Атопическая бронхиальная астма и неатопическая


Атопическая бронхиальная астма - причины, симптомы, диагностика и лечение

Атопическая бронхиальная астма - это хроническое неинфекционно-аллергическое поражение дыхательных путей, развивающееся под воздействием внешних аллергенов на фоне генетически обусловленной склонности к атопии. Проявляется эпизодами внезапного приступообразного удушья, кашлем со скудной вязкой мокротой. При диагностике атопической бронхиальной астмы оценивается анамнез, данные аллергопроб, клинического и иммунологического исследования крови и бронхоальвеолярного лаважа. При атопической бронхиальной астме назначается диета, противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия, бронхолитические и отхаркивающие средства, специфическая гипосенсибилизация.

Общие сведения

Атопическая бронхиальная астма – аллергическая бронхообструктивная патология с хроническим течением и наличием наследственной предрасположенности к сенсибилизации. В ее основе лежит повышенная чувствительность бронхов к различным неинфекционным экзоаллергенам, попадающим в организм с вдыхаемым воздухом и пищей. Атопическая бронхиальная астма относится к весьма тяжелым проявлениям аллергии, ее распространенность составляет 4-8% (5% среди взрослого населения и 10-15% среди детей). В последние годы в практической пульмонологии наблюдается прогрессирующий рост заболеваемости этим вариантом астмы. Атопическая бронхиальная астма более чем у половины больных манифестирует уже в детском возрасте (до 10 лет), еще в трети случаев в период до 40 лет. Астма у детей носит преимущественно атопический характер, чаще поражает мальчиков.

Атопическая бронхиальная астма

Причины

Атопическая бронхиальная астма является полиэтиологической патологией, развивающейся при стечении определенных внутренних и внешних причин. Большое значение отводится наследственной склонности к аллергическим проявлениям (повышенной выработке IgE) и гиперреактивности бронхов. Более чем в 40 % случаев заболевание фиксируется как семейное, причем склонность к атопии в 5 раз чаще передается по материнской линии. При атопической астме в 3-4 раза выше встречаемость других семейных форм аллергии. Присутствие у пациента гаплотипа А10 В27 и группы крови 0 (I) являются факторами риска развития атопической формы астмы.

Главными внешними факторами, ответственными за реализацию предрасположенности к атопической бронхиальной астме, выступают неинфекционные экзоаллергены (вещества растительного и животного происхождения, бытовые, пищевые аллергены). Наиболее выраженным сенсибилизирующим потенциалом обладают домашняя и библиотечная пыль; шерсть и продукты жизнедеятельности домашних животных; перо домашних птиц; корм для рыб; пыльца растений; пищевые продукты (цитрусы, клубника, шоколад). В зависимости от ведущей причины выделяют различные типы аллергической бронхиальной астмы: пылевая (бытовая), пыльцевая (сезонная), эпидермальная, грибковая, пищевая (нутритивная). В начальной стадии астмы имеет место один патогенетический вариант, но в последующем могут присоединиться и другие.

Факторы риска:

Обострению астмы способствуют:

  • ОРВИ
  • курение, дым, выбросы промышленных предприятий,
  • резкие химические запахи
  • значительный перепад температур
  • прием медикаментов

Развитие ранней сенсибилизации у ребенка провоцируют:

Первой обычно возникает пищевая сенсибилизация, затем кожная и дыхательная.

Патогенез

В формировании астматических реакций задействованы иммунные и неиммунные механизмы, в которых участвуют различные клеточные элементы: эозинофильные лейкоциты, тучные клетки, базофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, фибробласты, клетки эпителия и эндотелия и др. Атопической форме астмы свойственны аллергические реакции I типа (анафилактические).

В иммунологическую фазу происходит развитие сенсибилизации организма к впервые поступившему аллергену за счет синтеза IgE и IgG4 и их фиксации на наружной мембране клеток-мишеней. В патохимическую фазу повторный контакт аллергена с клетками-мишенями запускает резкий выброс различных медиаторов воспаления - гистамина, цитокинов, хемокинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др. Развивается ранняя астматическая реакция (в период от 1-2 мин. до 2 ч после воздействия аллергена) в виде бронхообструктивного синдрома с отеком слизистой бронхов, спазмом гладкой мускулатуры, повышенной секрецией вязкой слизи (патофизиологическая фаза). Бронхоспазм приводит к ограничению поступления воздушного потока в нижние отделы дыхательного тракта и временному ухудшению вентиляции легких.

Поздняя астматическая реакция сопровождается воспалительными изменениями бронхиальной стенки - эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки и подслизистого слоя, десквамацией клеток мерцательного эпителия, гиперплазией бокаловидных клеток, разрастанием и гиалинизацией базальной мембраны. Даже при стойкой ремиссии астмы в стенке бронхов поддерживается хроническое воспаление. При длительном течении атопической бронхиальной астмы формируется необратимость изменений со склерозированием бронхиальной стенки. Вне приступа и при неосложненном течении изменения в легких не отмечаются.

Симптомы атопической астмы

У детей первые респираторные проявления аллергии, относящиеся к предастме, могут наблюдаться уже на втором-третьем году жизни. Типич­ные астматические симптомы появляются позже, в возрасте 3-5 лет. Патогномоничными симптомами атопической бронхиальной астмы служат внезапные приступы обструктивного удушья, быстро развивающиеся на фоне хорошего самочувствия. Астматическому приступу может предшествовать заложенность и зуд в носу, чихание, жидкие назальные выделения, саднение в горле, сухой кашель. Приступ достаточно быстро обрывается спонтанно или после лекарственного воздействия, завершаясь отхождением скудной вязкой мокроты слизистого характера. В межприступный период клинические проявления заболевания обычно минимальные.

Наиболее распространенная - бытовая форма атопической бронхиальной астмы ярко проявляется в отопительный период в связи с повышением запыленности помещений и характеризуется эффектом элиминации – купированием приступов при уходе из дома и возобновлением при возвращении. Эпидермальная форма астмы проявляется при контакте с животными, начинаясь с аллергического риноконъюнктивального синдрома. Сезонная астма протекает с обострениями в период цветения трав, кустарников и деревьев (весна-лето), грибковая – в период спорообразования грибов (сезонно или круглогодично) с временным облегчением после выпадения снега и непереносимостью дрожжесодержащих продуктов.

Обострение аллергической бронхиальной астмы проявляется приступами различной интенсивности. При длительном контакте с большой концентрацией аллергена может развиться астматический статус с чередованием тяжелых приступов удушья на протяжении суток и более, с мучительной одышкой, усиливающейся при любых движениях. Больной возбужден, вынужден принимать положение сидя или полусидя. Дыхание происходит за счет всей вспомогательной мускулатуры, отмечаются цианоз слизистых оболочек, акроцианоз. Может отмечаться резистентность к противоастматическим средствам.

Осложнения

Развивающиеся во время тяжелых приступов функцио­нальные изменения (гипоксемия, гиперкапния, гиповолемия, артериальная гипотония, декомпенсированный респираторный ацидоз и др.) несут угрозу жизни больного в связи с риском возникновения асфиксии, тяжелой аритмии, комы, остановки дыхания и кровообращения. Легочными осложнениями атопической бронхиальной астмы могут становиться бактериальные инфекции дыхательных путей, эмфизема и ателектаз легких, пневмоторакс, дыхательная недостаточность; внелегочными - сердечная недостаточность, легочное сердце.

Диагностика

Диагностика атопической формы астмы включает осмотр, оценку аллергологического анамнеза (сезонность заболевания, характер приступов), результатов диагностических аллергопроб (кожных скарификационных и ингаляционных провокационных), клинического и иммунологического исследований крови, анализа мокроты и промывных вод бронхов. У больных атопической бронхиальной астмой имеется наследственная отягощенность по атопии и/или внелегочные проявления аллергии (экссудативный диатез, экзема, аллергиче­ский ринит и др.).

Кожные пробы позволяют установить потенциальные аллергены; ингаляционные тесты с гистамином, метахолином, ацетилхолином - приступообразную гиперреактивность бронхов. Аллергический характер бронхиальной астмы подтверждают эозинофилия и высокий титр общего и специфических IgE в сыворотке крови. Данные бронхоальвеолярного лаважа определяют изменение клеточного состава мокроты (эозинофилию, присутствие специфичных элементов - спиралей Куршмана, кристаллов Шарко–Лейдена).

Диагностика пищевой сенсибилизации при атопической бронхиальной астме включает ведение пищевого дневника, проведение элиминационных диет и дифференциально-диагностического лечебного голодания; провокационных тестов с продуктами; кожных проб с пищевыми аллергенами; определение специфических Ig в сыворотке крови. Трудности в уточнении пылевой природы аллергии связаны со сложным антигенным составом пыли. Атопическую бронхиальную астму важно отличать от обструктивного бронхита, других вариантов астмы.

Лечение атопической астмы

Ведение больных с атопической бронхиальной астмой осуществляется специалистом-пульмонологом и аллергологом-иммунологом. Необходимым условием лечения служит устранение или ограничение экзоаллергенов (отказ от ковров, мягкой мебели и пухо-перьевых постельных принадлежностей, содержания домашних питомцев, курения), частая влажная уборка, соблюдение гипоаллергенной диеты и т. д., а также самоконтроль со стороны пациента.

Медикаментозная терапия атопической астмы включает десенсибилизирующие и противовоспалительные препараты (кромолин-натрий, кортикостероиды). Для купирования острых приступов удушья применяются бронходилататоры. При бронхиальной астме предпочтение отдается ингаляционным формам стероидов, применяемым в виде дозированных аэрозольных ингаляторов или небулайзерной терапии. Для улучшения проходимости бронхов показаны отхаркивающие средства.

При легкой форме астмы достаточно симптоматического приема бронхолитиков короткого действия (перорально или ингаляционно), при тяжелом - показано ежедневное применение противовоспалительных средств или ингаляционных кортикостероидов; пролонгированных бронходилататоров. При астматическом статусе назначают регидратационную терапию, коррекцию микроциркуляторных сдвигов и ацидоза, оксигенотерапию, при необходимости – ИВЛ, бронхоальвеолярный лаваж, длительную эпидуральную аналгезию. При атопической бронхиальной астме могут использоваться плазмаферез, гемосорбция; вне обострения - проводиться специфическая гипосенсибилизация, иммунокоррекция, ЛФК, иглорефлексотерапия, физиопроцедуры, спелеотерапия, санаторно-курортное лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз атопической астмы зависит от тяжести обструкции и развития осложнений; в тяжелых случаях возможен летальный исход от остановки дыхания и кровообращения. Профилактика данного варианта астмы заключается в устранении профвредностей, домашних источников аллергии, просушивании и фунгицидной обработке сырых помещений, соблюдении гипоаллергенной диеты, смене климатической зоны в период цветения растений.

Характеристики атопической бронхиальной астмы у пожилых людей старше 80 лет

Общие сведения . Астма у пожилых людей - важная проблема общественного здравоохранения. Целью этого исследования было оценить распространенность и характеристики астмы у пожилых людей. Материалы и методы . В исследовании приняли участие 105 человек в возрасте не менее 80 лет (средний возраст 84,1 ± 3,9 года), отобранных из группы из 1860 человек. Были выполнены спирометрия, тест на метахолин, диагностика аллергии, измерение выдыхаемого оксида азота и введение опросника качества жизни при астме (AQLQ). Результаты . Средняя заболеваемость астмой в исследуемой популяции пожилых людей (не менее 80 лет) составляла 5,6% (105 человек) доверительного интервала (95% ДИ: 5,1–6,0). В исследуемой группе 34% пожилых астматиков страдали неконтролируемой астмой, 47% имели частично контролируемую астму и только 24% имели полностью контролируемую астму. Преобладала аллергия на клещей домашней пыли. Средний общий балл по AQLQ составил 4,12 ± 0,72 (среднее арифметическое ± стандартное отклонение) для пожилых людей, что было значительно ниже, чем балл для молодых. Заключение . Патогенез, естественное течение и ценность основных методов диагностики астмы у пожилых людей аналогичны тем, которые наблюдаются в более молодых возрастных группах.

1. Общие сведения

Бронхиальная астма становится все более серьезной проблемой во всех возрастных группах. Однако информации о естественном течении и клинических особенностях астмы у пожилых людей все еще недостаточно. Кроме того, точный диагноз астмы у пациентов старше 80 лет затруднен [1, 2]. Сходство между ХОБЛ и астмой, синдром совпадения и наличие других заболеваний затрудняют диагностику астмы у пожилых пациентов.Многим пожилым пациентам все еще не удается поставить диагноз [1–4]. Это явление приводит к недостаточному лечению астмы и ухудшению качества жизни [4]. У этой группы пациентов часто ошибочно диагностируется ХОБЛ, а пожилые люди не хотят проходить диагностические тесты на аллергию [3, 5].

Целью исследования было оценить различия между клиническими признаками астмы у пациентов старше 80 лет и молодежи. Это исследование могло успешно привлечь необходимое внимание к особым потребностям этих пациентов.

2. Материалы и методы

В основную группу вошли 105 пациентов в возрасте не менее 80 лет с предварительным диагнозом астма. Набор респондентов проводился в восьми центрах, репрезентативных для польского населения. Стратификационная выборка проводилась среди 1860 пациентов ключевой возрастной группы старше 80 лет. Контрольную группу составили молодые пациенты с диагнозом астма, выбранные из клиник общей практики в тех же районах проживания, что и группа пожилых пациентов.Также была проведена стратификационная выборка с ключевой возрастной группой 18–30 лет. Астма была диагностирована на основании опросника ECRHS II [6], физического осмотра и спирометрии с положительным результатом теста на обратимость (Lungtest 1000, MES, Краков, Польша) или положительным результатом теста на метахолин. Для положительного результата теста необходимо было увеличение объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) на ≥12% или на 200 мл в соответствии с критериями ATS и ERS [7].Перед тестированием пациенты не использовали агонист бета2 короткого действия в течение 8 часов, ипратропий и производные теофиллина в течение 24 часов, агонист бета2 длительного действия в течение 48 часов или тиотропий в течение 72 часов. Текущие курильщики воздерживались от курения в течение 1 часа до тестирования. В случае инфекций дыхательных путей обследование было отложено на 4 недели. Тест на метахолин проводился в соответствии со стандартами Польского общества аллергологов [8]. Положительный результат теста соответствовал снижению ОФВ1 на 20% и РС20 <8 мг / мл.Испытуемые прошли контрольный тест на астму (ACT) [9]. Тяжесть астмы и контроль над заболеванием определялись на основе интервью и спирометрического теста и оценивались в соответствии с критериями Глобальной инициативы по астме (GINA) [10]. Пациенты с отрицательным тестом на обратимость и с клиническими проявлениями ХОБЛ или синдромом наложения астмы / ХОБЛ были исключены из исследования. Все субъекты подписали форму согласия, давая согласие на участие в исследовании.

3. Тестирование аллергии
3.1. Концентрация IgE

Измерение концентрации общего IgE и аллерген-специфического IgE (sIgE) было выполнено с использованием системы FEIA Pharmacia CAP (Pharmacia AB, Упсала, Швеция), и показаны значения в кЕд / л [11]. Исследования проводились на следующие специфические IgE-аллергены: Dermatophagoides pteronyssinus , Dermatophagoides farinae , Aspergillus fumigatus , Alternaria Tennis , Cladosporium herbarum, микс, перхоть собак, перхоть кошек, перхоть кошек . и полынь.Значения IgE выше 0,35 кЕд / л считались положительным результатом [11].

3.2. Тесты с кожными уколами (SPT)

В исследовании были получены SPT от Allergopharma (Райнбек, Германия), соответствующие набору аллерген-специфических IgE. Тесты проводились в соответствии с инструкциями [12].

3.3. Оксид азота в выдыхаемом воздухе

Уровень фракционного оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) оценивался в старшей группе пациентов и в контрольной группе молодых астматиков.Определение FENO проводили с помощью ручного анализатора MINO Airway Inflampting Niox Monitor (Aerocrine AB, Solna, Швеция), измеряя выдыхаемую фракцию оксида азота электрохимическим методом [13]. Пациенты выполнили три повторных попытки выдохнуть через мундштук, поддерживая постоянное положительное давление от 12 до 18 см водяного столба для поддержания потока воздуха 50 ± 5 мл / с, в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества [ 14].Пациенты не курили сигареты в течение 20 минут перед тестом, не ели продукты, богатые азотом, в течение одного дня перед тестом и не принимали ингаляционные препараты (бета2-агонисты и ингаляционные стероиды) в течение 6 часов перед тестом. В исследование были исключены пациенты с симптомами респираторной инфекции. Значения FaENO составляли в частях на миллиард (ppb). Значение варьировалось от 5 до 300 частей на миллиард. Для этого анализа использовалось среднее трех воспроизводимых результатов.

Оценка качества жизни пациентов проводилась с использованием вопросника качества жизни при астме (AQLQ), разработанного Juniper, приложение которого было одобрено.Анкета включала вопросы о группе: воздействие окружающей среды на пациентов, снижение физической активности в результате болезни, эмоциональная оценка пациента в контексте заболевания и симптомы самой болезни. На каждый из 32 вопросов пациент ответил по шкале от 1 до 9 баллов, где от самого низкого до самого высокого значения соответствует оценка от худшего до лучшего. Подробности анкеты можно найти в литературе [15].

3.4.Статистический анализ

Для сравнения данные, отвечающие критерию нормального распределения, такие как возраст участников, продолжительность заболевания и результаты спирометрических тестов, были проанализированы с использованием теста Стьюдента t для независимых образцы. Для оценки корреляции результатов кожных проб и измерений IgE использовали тест Спирмена. Кроме того, логарифмы значений IgE соответствовали критерию нормального распределения, поэтому был использован тест корреляции Пирсона.Отношения шансов были рассчитаны для оценки вероятности астмы при наличии определенного признака у субъектов. Множественный линейный регрессионный анализ использовался для зависимой переменной, которой являлась продолжительность астмы, и для независимых переменных, таких как курение, значение IgE, контроль астмы, оценка ACT, тяжесть астмы и наличие аллергического ринита. В статистическом анализе использовалась поправка Бонферрони. Значение <0,05 считалось значимым.

Исследование было одобрено Биоэтическим комитетом Медицинской школы Силезского университета в Катовице, Польша.

4. Результаты

По данным 1860 обследованных лиц, распространенность астмы, связанной с возрастом и полом, в исследуемой популяции пожилых людей (не менее 80 лет) составила 5,6% (105 человек) доверительного интервала. (95% ДИ: 5,1–6,0). Было 63 женщины и 42 мужчины, средний возраст 84,1 ± 3,9 года (диапазон от 80 до 97 лет). В контрольную группу вошли 102 пациента молодого возраста, средний возраст 22,1 ± 5,2 года (от 18 до 32 лет), в том числе 45 женщин и 67 мужчин.

Демографические данные пациентов и степень контроля астмы приведены в таблице 1.


Характеристики Пожилые люди
Молодежь
P

Средний возраст <0,05
Женщины (%) 63 (60) 45 (44) <0.05
Курильщики (%) 7 (6,7) 9 (8,2) NS
Бывшие курильщики (%) 13 (12,4) 6 (5,9) NS
Продолжительность астмы <0,05
Позднее начало астмы (после 65 лет;%) 68 (17,6) - -
Средний результат АКТ NS
Тяжелая астма (%) 32 (8.4) 23 (5,7)
.

Атопическая астма | определение атопической астмы в Медицинском словаре

- состояние, характеризующееся повторяющимися приступами одышки, воспалением дыхательных путей и хрипом из-за спазматического сужения бронхов; это также известно как бронхиальная астма . Приступы сильно различаются от периодических периодов хрипов и легкой одышки до тяжелых приступов, которые почти вызывают удушье. Острый приступ, продолжающийся несколько дней, называется астматическим статусом ; - это неотложная медицинская помощь, которая может быть фатальной.прил., прил. астмат. Причины. Астму можно разделить на три типа в зависимости от причинных факторов. Аллергическая или атопическая астма (иногда называемая внешней астмой ) возникает из-за аллергии на антигены; Обычно вызывающие раздражение аллергены взвешиваются в воздухе в виде пыльцы, пыли, дыма, автомобильных выхлопов или шерсти животных. Более половины случаев астмы у детей и молодых людей относятся к этому типу. Внутренняя астма обычно является вторичной по отношению к хроническим или рецидивирующим инфекциям бронхов, носовых пазух или миндалин и аденоидов.Есть свидетельства того, что этот тип развивается из-за гиперчувствительности к бактериям или, чаще, вирусам, вызывающим инфекцию. Приступы могут быть спровоцированы инфекциями, эмоциональными факторами и воздействием неспецифических раздражителей. Третий тип астмы, , смешанный, , возникает из-за сочетания внешних и внутренних факторов.

Существует унаследованная тенденция к развитию астмы. Это связано с реакцией гиперчувствительности иммунного ответа. Пациент часто приводит семейный анамнез, который включает аллергии того или иного типа и личный анамнез аллергических заболеваний.Вторичные факторы, влияющие на тяжесть приступа или провоцирующие его начало, включают события, вызывающие эмоциональный стресс, изменения влажности и температуры окружающей среды, а также воздействие ядовитых паров или других аллергенов в воздухе.

Симптомы. Обычно приступ астмы характеризуется одышкой и хрипящим типом дыхания. Пациент обычно принимает классическое сидячее положение, наклонившись вперед, чтобы задействовать все вспомогательные дыхательные мышцы. Кожа обычно бледная и влажная от пота, но при сильном приступе может возникнуть цианоз губ и ногтевого ложа.На ранних стадиях приступа кашель может быть сухим; но по мере прогрессирования приступа кашель становится более продуктивным, выделяя густую вязкую слизистую мокроту.

Приступ астмы с респираторной недостаточностью. Из Frazier et al., 2000.

Лечение. Лечение внешней астмы начинается с попыток определить аллергены, вызывающие приступы. Сотрудничество пациента необходимо, чтобы связать начало приступа с определенными веществами окружающей среды и эмоциональными факторами, которые вызывают или усиливают симптомы.Пациенту с неаллергической астмой следует избегать инфекций, неспецифических раздражителей, таких как сигаретный дым, и других факторов, провоцирующих приступы.

Лекарства, назначаемые для лечения астмы, в основном используются для облегчения симптомов. Лекарства от астмы нет, но болезнь можно контролировать с помощью индивидуального режима лекарственной терапии в сочетании с отдыхом, релаксацией и избеганием причинных факторов. Бронходилататоры, такие как адреналин и аминофиллин, могут использоваться для увеличения бронхиол, тем самым снимая затрудненное дыхание.Также могут быть назначены другие препараты, разжижающие выделения и способствующие их изгнанию (отхаркивающие средства).

Пациент с астматическим статусом очень серьезно болен и должен получать особое внимание и лекарства, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на сердце и серьезных респираторных заболеваний, которые могут быть фатальными.

Уход за пациентами. Поскольку астма является хроническим заболеванием с нерегулярной периодичностью ремиссий и обострений, для успешного лечения важно просвещение пациента. План ухода должен быть в высшей степени индивидуализированным, чтобы соответствовать потребностям пациента, и должен быть разработан таким образом, чтобы поощрять активное участие в предписанной программе и в уходе за собой.Большинство пациентов приветствуют возможность узнать больше о своем расстройстве и способах контроля над окружающими и эмоциональными событиями, которые могут спровоцировать приступ.

Упражнения, улучшающие осанку, помогают поддерживать хороший воздухообмен. Пациента можно научить специальным упражнениям на глубокое дыхание, чтобы сохранить эластичность и полное расширение тканей легких и бронхов. (См. Также легкие и хроническая обструктивная болезнь легких.) У некоторых пациентов с астмой выработался защитный паттерн дыхания, который является поверхностным и неэффективным из-за страха, что глубокое дыхание вызовет приступ кашля и хрипов.Им понадобится помощь, чтобы сломать этот шаблон и научиться глубоко дышать и полностью расширять бронхи и легкие.

Пациенту следует рекомендовать пить большое количество жидкости, если не противопоказано иное. Дополнительные жидкости необходимы для восполнения потери жидкости во время респираторной недостаточности. Повышенное потребление жидкости также может помочь разжижить бронхиальный секрет, так что он легче удаляется при кашле и глубоком дыхании.

Пациент должен быть предупрежден об опасностях крайностей в еде, физических упражнениях и эмоциональных событиях, таких как продолжительный смех или плач.Ключевые слова - модификация и умеренность, чтобы избежать перенапряжения и чрезмерной стимуляции систем организма. Техники релаксации могут быть очень полезными, особенно если пациент может найти метод, который эффективно снижает напряжение.

Пациентам с астмой становится лучше, если они чувствуют, что они в какой-то мере контролируют свою болезнь и не обязательно являются беспомощными жертвами изнурительной неизлечимой болезни. Лекарства от астмы нет, но есть способы приспособиться к болезни и минимизировать ее последствия.

сердечная астма термин, применяемый к затрудненному дыханию из-за отека легких при сердечных заболеваниях, таких как левожелудочковая недостаточность.

профессиональная астма внешняя астма, вызванная аллергеном, присутствующим на рабочем месте.

Энциклопедия и словарь Миллера-Кина по медицине, сестринскому делу и смежным вопросам здравоохранения, седьмое издание. © 2003 Saunders, принадлежность Elsevier, Inc. Все права защищены.

.

Использование омализумаба в качестве лечения пациентов с умеренной и тяжелой неатопической астмой, ассоциированной с синдромом наложения астмы и ХОБЛ (ACOS)

1. Введение

Тяжелая форма астмы - очень неоднородное и обременительное заболевание, которое требует индивидуальной оценки и лечения. Точная распространенность тяжелой астмы неизвестна, но сообщается, что ею страдают 5–10% населения, страдающего астмой. Хотя у некоторых пациентов астма остается плохо контролируемой, несмотря на высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (ИКС) с дополнительными контролируемыми методами лечения или без них, включая мускариновые антагонисты длительного действия и теофиллин.Неконтролируемая тяжелая астма значительно влияет на повседневную деятельность, заболеваемость, смертность, качество жизни (КЖ) и использование медицинских услуг. Действительно, на тяжелую астму приходится примерно 50% всех связанных с астмой затрат на медицинское обслуживание, прямых (посещения врача, госпитализация, интенсивная терапия и лекарства) и косвенных (пропущенные школьные дни и прогулы на работе). Безусловно, неконтролируемая и тяжелая астма остается бременем для здоровья и экономики во многих странах. В настоящее время у нас есть таргетная терапия для борьбы с бременем болезни с отличными результатами.В этой главе мы обсуждаем преимущества использования омализумаба (OmAb) у пациентов с неатопическим и астматическим фенотипом с синдромом перекрытия ХОБЛ (ACOS). [1] (Рисунок 1).

Рисунок 1.

Определения.

2. Неатопическая астма и IgE

В нашей практике астма представляет собой сложное заболевание. Атопия - это хорошо известное знание, но значение неатопии или неаллергии - это новое определение для лечения пациентов с астмой средней и тяжелой степени. Наличие отрицательного результата укола и наличие или отсутствие эозинофилии дает возможность использовать биопрепараты для улучшения симптомов и улучшения качества жизни [2, 3].Возможная связь уровней IgE в сыворотке с астмой, независимо от специфической аллергической сенсибилизации, изучается давно. Берроуз и др. показали, что IgE-опосредованные механизмы могут играть роль даже у неатопических астматиков, у которых не обнаруживается аллерген-специфический IgE. Некоторые исследования показали, что до 25% взрослых астматиков не страдают аллергией. Мы предложили лечить пациентов по разным типам [4, 5, 6] (рис. 1).

Однако меньшая часть астматиков не является явно атопической по общепринятым критериям, что привело к предположению, что астму можно клинически разделить на атопическую и неатопическую.В последнее время мы значительно продвинулись в понимании молекулярных механизмов неатопии. Действительно, механизмы этого варианта астмы, при котором аллергены не играют очевидной роли в развитии воспалительного процесса в дыхательных путях, остаются неясными. Этот тип исследований, безусловно, укажет на новые типы механизмов, которые позволят более индивидуально лечить астму [7].

3. Локальный и периферический синтез IgE при тяжелой астме

Пациенты с неатопической астмой, как правило, являются заболеванием с поздним началом, чаще встречаются у женщин и имеют тенденцию быть более тяжелым, чем атопическая форма, требуя более высоких доз кортикостероидов для адекватного лечения. контроль.Это часто начинается после тяжелой инфекции верхних или нижних дыхательных путей или во время беременности, но также указывает на то, что факторы окружающей среды могут быть более важными в возникновении неатопической астмы. Присутствие повышенного местного синтеза IgE также у неатопических астматиков было продемонстрировано в более поздних исследованиях. Ying et al. продемонстрировали локальную экспрессию тяжелой цепи эпсилон IgE в слизистой оболочке бронхов у пациентов с атопической и неатопической астмой. Mouthuy et al. подтвердили, что местная продукция IgE происходит в слизистой оболочке бронхов при атопической астме, и впервые показали, что эта часть IgE направлена ​​против аллергенов клещей домашней пыли.[8, 9, 10].

В 2015 году мы описали наличие неатопического фенотипа в популяции из 10 астматиков в когорте, получавшей лечение омализумабом в Университетской больнице Пуэблы, Мексика. С момента идентификации IgE в качестве основного стимула в каскаде воспаления, разработка агентов, нацеленных на IgE, стала успешной. [11] (Таблица 1).

Типы клеток эпителиальных компонентов Атопическая астма Неатопическая астма
Ресничный столбчатый Повреждение ++ Повреждение +
Десмосомы Разрушение Разрушение +
Глоблетные клетки Гиперплазия (+) Гиперплазия (-)
Базальные клетки Повреждение + Повреждение +
Базальная мембрана Утолщение ++ Утолщение +
Эозинофилы Инфильтрация +++ Инфильтрация +++
Нейтрофилы Инфляция + Инфляция ++
Тучные клетки Инфильтрация ++ Инфильтрация27 +
Лимфоциты Инфильтрация +++ Инфильтрация ration ++
Макрофаги Инфильтрация + Инфильтрация ++

Таблица 1.

Сравнение компонентов бронхиального эпителия при атопической и неатопической астме.

4. Препарат омализумаб против IgE: механизм действия

Омализумаб (OmAb) представляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, которое было разработано для связывания с IgE на участке Fc (константный фрагмент), локус С-эпсилон 3, в том же домене. где IgE связан с FcRI. Этот препарат был синтезирован с целью изолирования свободного IgE и уменьшения аллергического воспаления. Этот препарат вводится подкожно и медленно всасывается.Пик концентрации в сыворотке крови достигается через 7-8 дней, и он удаляется через ретикулоэндотелиальную систему, имеющую период полураспада около 26 дней. В течение длительного времени считалось, что OmAb действует на свободный IgE и отменяет связывание IgE с FcRI или FcRII, клетками CD23, B-клетками, дендритными клетками (DC), эозинофилами (Eo) и моноцитами. В нескольких реальных исследованиях использование OmAb было связано с отсутствием обострений и улучшением качества жизни, что отражалось в уменьшении количества госпитализаций и обращений за неотложной помощью, но не в функции легких.Стандартная продолжительность лечения OmAb на сегодняшний день не установлена. Последующее исследование показало, что после 6 лет лечения OmAb у большинства пациентов наблюдается легкая и стабильная астма в последующие 3 года после прекращения лечения, было высказано предположение, что стойкость эффектов OmAb может быть связана с его способностью сокращать ремоделирование дыхательных путей у больных астмой. Фактически, было обнаружено, что OmAb значительно уменьшил площадь стенки дыхательных путей. После 1 года лечения омализумабом было зарегистрировано значительное среднее снижение эозинофильной инфильтрации, а также уменьшение ретикулярной основной мембраны в биоптатах бронхов пациентов с тяжелой стойкой аллергической астмой.Эти данные указывают на то, что OmAb могут изменять течение заболевания из-за их возможного влияния, ограничивающего ремоделирование дыхательных путей [12].

5. Антииммуноглобулин E при неатопической астме с омализумабом

В попытке выяснить механизм действия препарата OmAb негативно отрегулировал экспрессию FcRI на базофилах и плазмоцитоидных дендритных клетках и увеличил объем форсированного выдоха в первую минуту (FEV1 ) по сравнению с исходным уровнем через 16 недель у пациентов с тяжелой неатопической астмой продемонстрировали возможную роль IgE у неатопических астматиков [12, 13, 14].Концепция лечения омализумабом при неатопической астме является новой провокационной идеей, и первоначально некоторые сообщения о случаях и данные регистров тяжелой астмы дали пищу для размышлений и обсуждений [15, 16].

Мы пришли к выводу о функциональной роли местного поликлонального IgE в слизистой оболочке дыхательных путей также с учетом обнаружения эозинофильного воспаления в носовых полипах с повышенными локальными тканевыми уровнями IgE независимо от аллергического статуса пациентов. Мы представили тот же случай пациентке из Мексики в университетской больнице Пуэблы и показали преимущества омализумаба в отношении симптомов, качества жизни и острых обострений, а не функции легких [13, 17].

6. Эффекты омализумаба у пациентов, не страдающих атопической астмой.

Эозинофильная астма считается фенотипом тяжелой астмы. Аллергическая астма может проявляться нормальным или повышенным количеством эозинофилов. В руководствах обычно не проводится различий между путями, ответственными за эозинофилию (атопической или неатопической). Омализумаб может уменьшать количество эозинофилов в мокроте на слизистой оболочке бронхов и, в меньшей степени, в периферической крови, в некоторых случаях омализумаб не может лечить аллергическую астму, вероятно, из-за того, что преобладающая физиопатологическая дисрегуляция возникает изначально из-за адаптивного иммунитета. , вероятно, как следствие очень интенсивной активности аллергического каскада.[18, 19].

Было показано, что в результате всех этих различных способов действия омализумаб вмешивается на определенные стадии процесса ремоделирования. [20, 21, 22, 23]. Kutlu et al. описали случай с 34-летним пациентом мужского пола, использующим омализумаб с отрицательной кожной пробой и IgE в дозе 203 Е / л, они использовали омализумаб в дозе 225 мг каждые 2 недели, и через 6 месяцев пациент получил оценку от 7 до 25 баллов. при контрольном тесте на астму перед лечением анти-IgE. Мы описали и показали улучшение у пациентов без атопии, получавших омализумаб, и начали с 150 мг омализумаба в нашей клинике астмы в Пуэбле и увеличили дозы с отличными результатами [20, 21, 22, 23, 24].

7. Синдром наложения астмы и ХОБЛ

Астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - два распространенных респираторных заболевания, которые связаны с хроническим воспалением дыхательных путей. В учебниках эти два заболевания описаны как отдельные расстройства, однако растет понимание того, что в клинической практике у многих пациентов могут быть признаки обоих. ACOS - это группа пациентов со стойким ограничением воздушного потока, у которых есть клинические признаки как астмы, так и ХОБЛ. (25).

Пациенты с ACOS в значительной степени исключены из исследований, и, следовательно, информация об их эпидемиологии, патогенезе и лечении скудна. Мы описали когорту ХОБЛ из отделения пневмологии в нашей клинике астмы. Распространенность ХОБЛ в клинике была 10 и 25% в когорте астмы. В другом исследовании, описанном в когорте ХОБЛ, 15% из них соответствуют критериям ACOS. Другое исследование, проведенное среди курильщиков-астматиков, показало, что у 27% из них был ACOS. Однако другое проведенное исследование показало, что только 7% пациентов с астмой / ХОБЛ имели ACOS.Этот широкий разброс может частично объясняться различием критериев, используемых для диагностики ACOS в вышеупомянутых исследованиях. Отсутствие консенсуса по определению ACOS привело к широкому диапазону распространенности, варьирующему от 11 до 56% среди ХОБЛ, от 13 до 61% среди астмы и 2% среди населения в целом [25, 26, 27, 28, 29 , 30] (табл. 2 и 3).

Основные критерии Второстепенные критерии
1. Постоянное ограничение воздушного потока (соотношение ОФВ1 / ФЖЕЛ после бронходилататора <0.70 нижнего предела нормы) у лиц в возрасте 40 лет и старше. 1. Документированный анамнез атопии или аллергического ринита.
2. Курение табака не менее 10 лет на упаковку или эквивалентное воздействие внешних загрязнителей (биомассы) в помещении. 2. Ответ бронходилататора (BDR) с использованием 400 мкг альбутерола / сальбутамола> 200 мл и 12% от исходных значений на 2 или более посещениях.
3. Документированный анамнез астмы в возрасте до 40 лет или BDR> 400 мл в объеме форсированного выдоха за 1 с (FEV1).
FVC = Принудительная жизненная емкость легких
3. Количество эозинофилов в периферической крови> 300 клеток / мкл.

Таблица 2.

Основные и второстепенные критерии экспертного консенсуса для ACOS.

Критерии диагностики ACOS состоят из 3 основных и 3 второстепенных критериев. Чтобы диагностировать ACOS, необходимо иметь 3 основных критерия и как минимум 1 второстепенный критерий.

Основные критерии Второстепенные критерии
1.Очень положительный бронходилататорный тест (увеличение ОФВ1> 15% и> 400 мл 1. Высокий уровень общего IgE
2. Эозинофилы мокроты 2. Атопия в личном анамнезе
3. История астмы 3. Позитивный бронходилататорный тест минимум 2 раза (увеличение ОФВ1> 12% и 200 мл).

Таблица 3.

Критерии SEPAR для смешанного фенотипа ХОБЛ / астмы при ХОБЛ.

Для диагностики как минимум 2 основных критерия, 1 основной критерий и 2 второстепенных критерия.

8. Недавнее использование биологических препаратов для ACOS

В последнее десятилетие возобновился интерес к клиническим характеристикам, значению и последствиям для пациентов с совпадающими признаками астмы и ХОБЛ. В своих чистых формах астма и ХОБЛ представляют собой отдельные и легко распознаваемые клинические проявления. Кроме того, рекомендации по лечению астмы и ХОБЛ хорошо разработаны и основаны на доказательствах.

Число неизвестных продолжает расти для пациентов из этой группы синдромов перекрытия, которые не реагируют на существующие методы лечения, но продолжают проявлять симптомы и имеют повышенный риск обострений.Отсутствие руководств по лечению становится особенно проблематичным, когда рассматривается возможность использования биологических препаратов. Опыт биологических исследований наиболее обширен при астме, но в исследованиях лечения астмы часто исключаются субъекты с историей курения. Кроме того, в исследованиях ХОБЛ критерием исключения обычно является наличие астмы в анамнезе. Таким образом, в большинстве случаев отсутствуют общепризнанные научно обоснованные рекомендации относительно того, какой терапевтический подход может быть наилучшим, какие характеристики пациента являются наиболее прогностическими при выборе конкретного следующего лечения и какие результаты с наибольшей вероятностью будут отражать реакцию на лечение.Поскольку многие пациенты с синдромом наложения астмы и ХОБЛ могут не достичь контроля болезни с помощью существующих методов лечения, рассмотрение и выбор биологического агента является важной неудовлетворенной клинической потребностью как для клинициста, так и для пострадавшего пациента [31].

Chest, Стивен Малтби и его коллеги из Университета Ньюкасла в Австралии начали решать этот в значительной степени открытый вопрос. Каковы эффекты омализумаба в этой группе пациентов? Австралийский реестр Xolair использовался для оценки реального использования омализумаба при тяжелой неконтролируемой аллергической астме.Всего было обследовано 177 участников, 17 из которых имели диагноз ХОБЛ. Было обнаружено, что омализумаб одинаково эффективен у пациентов с тяжелой аллергической астмой и диагнозом ХОБЛ, а также у пациентов с тяжелой астмой без ХОБЛ. При тяжелой астме и ХОБЛ контрольный опросник астмы (ACQ) улучшился с 3,68 до 1,69 при добавлении омализумаба [31].

Первоначальные исследования показали, что омализумаб может быть полезен у пациентов с ОКО. Было показано, что он улучшает симптомы, уменьшает количество обострений и госпитализаций, улучшает параметры функции легких и снижает потребность в стероидах у этих пациентов.Однако для дальнейшего подтверждения этого наблюдения требуется более крупное рандомизированное исследование. Мы представили эффекты омализумаба у пациентов с ACOS с отличным результатом в группе из 5 пациентов когортной клиники астмы и ХОБЛ в университетской больнице Пуэблы и показали улучшение функции легких и симптомов [31, 32, 33].

Nayci et al. опубликовали в 2016 году эффективность лечения омализумабом при синдроме наложения астмы и ХОБЛ и описали клиническое снижение обострений и потребности в стероидах, а также улучшение симптомов и параметров функции легких у 6 пациентов.Dammert et al. опубликовали использование омализумаба у пациентов с ХОБЛ и атопическим фенотипом в 7 когортных пациентах с положительным тестом на аллергию и показали, что омализумаб снижает количество обострений, госпитализаций и улучшает симптомы [34, 35].

9. Заключение

В заключение, в настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что омализумаб улучшает состояние пациентов с тяжелой неатопической астмой и ОКС. Поэтому важно тщательно и регулярно проверять каждого пациента и обеспечивать индивидуальное и целенаправленное лечение.В случае использования омализумаба для лечения тяжелой неатопической астмы данные об этих фенотипах неоспоримы. В эпоху персонализированной и целевой медицины важно полностью охарактеризовать наших пациентов и назначить лечение, направленное на лечение конкретного пациента, с учетом экономической эффективности. В этой главе мы описали, что омализумаб эффективен и безопасен для лечения, а также улучшает и повышает качество жизни.

Благодарности

Во-первых, я хочу поблагодарить своих родителей за поддержку меня в моей карьере, а также поблагодарить мою жену Эк, которая была моим компаньоном и доверенным лицом в этом способе исследования, моих сыновей Карла и Джосс за то, что они были моими двигателями в жизни и, наконец, Бог осуществил эту мечту о жизни.Спасибо. Я также хотел бы поблагодарить Университетскую больницу Пуэблы и Новартис за их поддержку в публикации.

Конфликт интересов

Нет.

.

Смотрите также