Бронхиальная астма лечение при беременности


Бронхиальная астма при беременности - Лечение

Лечение бронхиальной астмы у женщин в период беременности

К главным задачам лечения бронхиальной астмы у беременных относят нормализацию ФВД, предотвращение обострений бронхиальной астмы, исключение побочных эффектов противоастматических средств, купирования приступов бронхиальной астмы, что считают залогом правильного неосложненного течения беременности и рождения здорового ребенка.

Терапию БА у беременных проводят по тем же правилам, что и у небеременных. Основные принципы - увеличение или уменьшение интенсивности терапии по мере изменения тяжести заболевания, учет особенностей течения беременности, обязательный контроль за течением болезни и эффективностью назначенного лечения методом пикфлоуметрии, предпочтительное использование ингаляционного пути введения медикаментозных препаратов.

Лекарственные препараты, назначаемые при бронхиальной астме, подразделяют на:

  • базисные - контролирующие течение заболевания (системные и ингаляционные глюкокортикоиды, кромоны, метилксантины длительного действия, β2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты), их принимают ежедневно, длительно;
  • симптоматические, или препараты неотложной помощи (ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, антихолинергические препараты, метилксантины, системные глюкокортикоиды) - быстро устраняющие бронхоспазм и сопровождающие его симптомы: свистящие хрипы, чувство «стеснения» в грудной клетке, кашель.

Лечение выбирают исходя из тяжести течения бронхиальной астмы, доступности противоастматических препаратов и индивидуальных условий жизни больного.

Среди β2-адреномиметиков во время беременности возможно использовать сальбутамол, тербуталин, фенотерол. К холинолитикам, используемым при лечении бронхиальной астмы у беременных, относят ипратропия бромид в форме ингалятора или комбинированного препарата «Ипратропия бромид + фенотерол». Препараты этих групп (как бета2-миметики, так и холинолитики) достаточно часто применяют в акушерской практике с целью лечения угрозы прерывания беременности. Метилксантины, к которым относят аминофиллин, эуфиллин, также применяют в акушерской практике при лечении беременных, в частности при терапии гестозов. Кромоны - кромоглициевая кислота, применяемые при лечении бронхиальной астмы в качестве базисного противовоспалительного средства при легком течении бронхиальной астмы, в связи с их малой эффективностью, с одной стороны, и необходимостью получения быстрого терапевтического эффекта - с другой (учитывая наличие беременности и риск развития либо нарастания явлений фетоплацентарной недостаточности в условиях нестабильного течения болезни), имеют ограниченное применение при беременности. Их можно использовать у пациенток, применявших эти препараты с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение заболевания. При необходимости назначения базисной противовоспалительной терапии в период беременности следует отдать предпочтение ингаляционным глюкокортикоидам (будесонид).

  • При интермиттирующей бронхиальной астме большинству больных не рекомендовано ежедневное применение лекарственных средств. Лечение обострений зависит от степени тяжести. При необходимости для устранения симптомов бронхиальной астмы назначают ингаляционный бета2-агонист быстрого действия. Если при интермиттирующей бронхиальной астме наблюдают тяжелые обострения, то таких больных следует лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.
  • Больным с легкой персистирующей бронхиальной астмой для поддержания контроля заболевания необходимо ежедневное применение препаратов. Предпочтительно лечение ингаляционными глюкокортикоидами (будесонид 200–400 мкг/сут или
  • При персистирующей бронхиальной астме средней степени тяжести назначают комбинации ингаляционных глюкокортикоидов (будесонид 400–800 мкг/сут, или 500–1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) и ингаляционные бета2-агонисты длительного действия 2 раза в сутки. Альтернатива бета2-агонисту в рамках этой комбинированной терапии - метилксантин длительного действия.
  • Терапия тяжелой персистирующей бронхиальной астмы включает ингаляционные глюкокортикоиды в больших дозах (будесонид > 800 мкг/сут или > 1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) в сочетании с ингаляционными (З2-агонистами длительного действия 2 раза в сутки. Альтернативой ингаляционным β2-агонистам длительного действия является пероральный β2-агонист или метилксантин длительного действия. Возможно назначение глюкокортикоидов внутрь.
  • После достижения контроля бронхиальной астмы и его поддержания не менее 3 мес проводят постепенное уменьшение объема поддерживающей терапии, а затем определение минимальной концентрации, необходимой для контроля заболевания.

Наряду с прямым воздействием на астму такое лечение оказывает влияние и на течение беременности и развитие плода. В первую очередь это спазмолитический и антиагрегационный эффект, получаемые при применении метилксантинов, токолитический эффект (снижение тонуса, расслабление матки) при применении β2-агонистов, имунносупрессивный и противовоспалительный эффекты при проведении терапии глюкортикоидами.

При проведении бронхолитической терапии больным с угрозой прерывания беременности следует отдать предпочтение таблетированным β2-миметикам, которые наряду с бронхолитическим будут оказывать и токолитическое действие. При наличии гестоза в качестве бронхолитического средства целесообразно использовать метилксантины - эуфиллин. При необходимости системного применения гормонов следует предпочесть преднизолон либо метилпреднизолон.

При назначении фармакотерапии беременным, больным бронхиальной астмой, следует учитывать, что для большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время лекарств с доказанной безопасностью у беременных в настоящее время не существует, потому что контролируемых клинических испытаний на беременных не проводят. Главная задача лечения состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов для восстановления и поддержания оптимальной и стабильной проходимости бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения болезни и дыхательной недостаточности, развивающейся при этом, для матери и плода несоизмеримо выше возможных побочных влияний лекарств. Быстрое купирование обострения бронхиальной астмы, даже с использованием системных глюкокортикоидов, предпочтительнее, чем длительно неконтролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизменно повышает риск осложнений как для матери, так и для плода.

Во время родов лечение бронхиальной астмы не нужно прекращать. Терапию ингаляционными препаратами следует продолжать. Роженицам, получавшим таблетированные гормоны в период беременности, преднизолон вводят парентерально.

В связи с тем что применение в родах β-миметиков связано с риском ослабления родовой деятельности, при проведении бронхолитической терапии в этот период следует отдавать предпочтение эпидуральной анестезии на грудном уровне. С этой целью проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVII–ThVIII с введением 8–10 мл 0,125% раствора бупивакаина. Эпидуральная анестезия позволяет добиться выраженного бронхолитического эффекта, создать своего рода гемодинамическую защиту. Ухудшения плодово-плацентарного кровотока на фоне введения местного анестетика не наблюдают. При этом создают условия для самопроизвольного родоразрешения без исключения потуг во втором периоде родов, даже при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток.

Обострение бронхиальной астмы в период беременности является неотложным состоянием, угрожающим не только жизни беременной, но и развитием внутриутробной гипоксии плода вплоть до его гибели. В связи с этим лечение таких пациенток должно проводиться в условиях стационара с обязательным контролем за состоянием функции фетоплацентарного комплекса. Основой лечения обострений является введение β2-агонистов (сальбутамол) или их комбинации с антихолинергическим препаратом (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид - 1000 мкг) через небулайзер является эффективным компонентом комбинированной терапии. Системные глюкокортикостероиды должны включаться в лечение, если после первого небулайзерного введения β2-агонистов стойкого улучшения не получено либо обострение развилось на фоне приема пероральных глюкокортикостероидов. В связи с особенностями, происходящими в системе пищеварения при беременности (более длительное опорожнение желудка), парентеральное введение глюкокортикостероидов является предпочтительным по сравнению с приемом препаратов per os.

Бронхиальная астма не является показанием для прерывания беременности. В случае нестабильного течения болезни, тяжелого обострения прерывание беременности сопряжено с высоким риском для жизни больной, а после купирования обострения и стабилизации состояния больной вопрос о необходимости прерывания беременности вообще отпадает.

Родоразрешение беременных женщин с бронхиальной астмой

Родоразрешение беременных с легким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не ухудшает состояния больных.

У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно (83%). Среди осложнений родов наиболее часто встречаются быстрое течение родов (24%), дородовое излитие околоплодных вод (13%). В первом периоде родов - аномалии родовой деятельности (9%). Течение второго и третьего периодов родов определяется наличием дополнительной экстрагенитальной, акушерской патологии, особенностями акушерско-гинекологического анамнеза. В связи с имеющимися данными о возможном бронхоспастическом действии метилэргометрина, при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. Роды, как правило, не ухудшают состояния больных. При адекватном лечении основного заболевания, бережном ведении родов, тщательном наблюдении, обезболивании и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний осложнений в послеродовом периоде у этих пациенток не наблюдается.

Однако при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток, высоком риске развития или с наличием дыхательной недостаточности родоразрешение становится серьезной проблемой.

У беременных с тяжелой бронхиальной астмой или неконтролируемом течении бронхиальной астмы средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности, обострением заболевания в конце III триместра родоразрешение является серьезной проблемой в связи со значительными нарушениями функции внешнего дыхания и гемодинамики, высоким риском возникновения внутриутробного страдания плода. Данный контингент больных угрожаем по развитию тяжелого обострения болезни, острой дыхательной и сердечной недостаточности при родоразрешении.

Учитывая высокую степень инфекционного риска, а также риск осложнений, связанных с операционной травмой при тяжелом заболевании с признаками дыхательной недостаточности, методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути.

При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением производится пункция и катетеризация эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора маркаина, обеспечивающего выраженный бронхолитический эффект. Затем производится родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное.

С началом регулярной родовой деятельности начинается обезболивание родов путем эпидуральной анестезии на уровне L1–L2.

Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность женщины, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженный бронхолитический эффект (увеличение форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. Происходит увеличение ударного выброса левого и правого желудочков. Отмечаются изменения плодового кровотока - снижение резистентности кровотоку в сосудах пуповины и аорте плода.

На этом фоне становится возможным самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями. С целью укорочения второго периода родов производится эпизиотомия. При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путем кесарева сечения. В связи с тем, что эндотрахеальный наркоз представляет наибольший риск, методом выбора обезболивания операции кесарева сечения является эпидуральная анестезия.

Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой являются:

  • наличие признаков сердечно-легочной недостаточности после купирования длительного тяжелого обострения или астматического статуса;
  • наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе;
  • также кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (таким, как наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, узкий таз и т.д.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Бронхиальная астма при беременности - Лечение

Лечение бронхиальной астмы у женщин при беременности

К основным задачам лечения бронхиальной астмы у беременных относятся нормализация ФЖЗ, профилактика обострений бронхиальной астмы, устранение побочных эффектов противоастматических средств, купирование приступов астмы, что считается залогом правильного неосложненного течения беременности. и рождение здорового ребенка.

Терапия астмы у беременных проводится по тем же правилам, что и у небеременных.Основные принципы - увеличение или уменьшение интенсивности терапии по мере изменения тяжести заболевания с учетом особенностей течения беременности, обязательное наблюдение за течением заболевания и эффективности назначенного лечения с помощью пикфлоуметрии, предпочтительно использование ингаляционного пути введения лекарств.

Лекарства, назначаемые при бронхиальной астме, делятся на:

  • базовый - контролирующий течение заболевания (системные и ингаляционные глюкокортикоиды, кромоны, метилксантины длительного действия, β2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты), принимаются ежедневно, длительно;
  • симптоматические или препараты первой помощи (ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, холинолитики, метилксантины, системные глюкокортикоиды) - быстро устраняют бронхоспазм и сопутствующие симптомы: хрипы, стеснение в груди, кашель.

Лечение выбирается исходя из тяжести течения бронхиальной астмы, наличия противоастматических средств и индивидуальных условий жизни пациента.

Среди β2-адреномиметиков при беременности можно использовать сальбутамол, тербуталин, фенотерол. Холинолитики, применяемые при лечении бронхиальной астмы у беременных, включают ипратропия бромид в форме ингалятора или комбинированного препарата «Ипратропия бромид + фенотерол». Препараты этих групп (как бета2-миметики, так и холинолитики) часто используются в акушерской практике для лечения угрозы прерывания беременности.Метилксантины, в состав которых входят аминофиллин, эуфиллин, также используются в акушерской практике при лечении беременных женщин, особенно при лечении гестоза. Кромоны - кромоглициевая кислота, применяемая при лечении бронхиальной астмы как основное противовоспалительное средство при бронхиальной астме, в связи с их низкой эффективностью, с одной стороны, и необходимостью получения быстрого терапевтического эффекта - с другой. (с учетом наличия беременности и риска развития или роста явлений фетоплацентарной недостаточности в условиях нестабильного течения заболевания) имеют ограниченное применение при беременности.Их можно применять у пациенток, которые до беременности принимали эти препараты с достаточным эффектом, при условии сохранения стабильного течения заболевания в период беременности. При необходимости назначения базовой противовоспалительной терапии при беременности следует предпочесть ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид).

  • При перемежающейся бронхиальной астме большинству пациентов не рекомендуется ежедневное употребление лекарственных средств. Лечение обострений зависит от степени тяжести. При необходимости для купирования симптомов бронхиальной астмы назначают ингаляционный бета2-агонист быстрого действия.Если при перемежающейся бронхиальной астме наблюдаются тяжелые обострения, то таких пациентов следует лечить как пациентов со стойкой астмой средней степени тяжести.
  • Пациентам с устойчивой бронхиальной астмой легкой степени требуется ежедневный прием лекарственных препаратов для поддержания контроля над болезнью. Предпочтительно лечение ингаляционными глюкокортикоидами (будесонид 200-400 мкг / день или
  • . В случае персистирующей астмы средней степени тяжести комбинации ингаляционных глюкокортикоидов (будесонид 400-800 мкг / день или 500-1000 мкг / день беклометазон или его эквивалент) и Назначают ингаляционные бета2-агонисты длительного действия 2 раза в сутки.Альтернативой бета2-агонистам в этой комбинированной терапии является метилксантин длительного действия.
  • Терапия тяжелой персистирующей бронхиальной астмы включает ингаляционные глюкокортикоиды в больших дозах (будесонид> 800 мкг / день или> 1000 мкг / день беклометазон или его эквивалент) в сочетании с ингаляциями (2-агонисты длительного действия 2 раза в день). Альтернатива. К ингаляционным β2-агонистам длительного действия относится пероральный β2-агонист или метилксантин длительного действия. Возможно введение глюкокортикоидов внутрь.
  • После достижения контроля бронхиальной астмы и поддержания его не менее 3 месяцев, проводится постепенное уменьшение количества поддерживающей терапии, а затем определяется минимальная концентрация, необходимая для контроля заболевания.

Наряду с прямым воздействием астмы, это лечение влияет на течение беременности и развитие плода. Прежде всего, это спазмолитический и антиагрегационный эффект, полученный при применении метилксантинов, токолитический эффект (снижение тонуса, расслабление матки) при применении β2-агонистов, иммуносупрессивный и противовоспалительный эффекты при лечении глюкокортикоидами.

При проведении терапии бронходилататорами пациенткам с угрозой прерывания беременности следует отдавать предпочтение таблетированным β2-миметикам, которые наряду с бронходилататорами будут также оказывать токолитическое действие. При наличии гестоза в качестве бронходилататора целесообразно использовать метилксантины - эуфиллин. Если необходимо системное гормональное применение, следует предпочесть преднизолон или метилпреднизолон.

При назначении медикаментозного лечения беременным, страдающим бронхиальной астмой, следует учитывать, что у большинства противоастматических препаратов не наблюдалось неблагоприятного воздействия на течение беременности.В то же время препаратов с доказанной безопасностью для беременных в настоящее время не существует, потому что нет контролируемых клинических испытаний для беременных. Основная цель лечения - подбор минимально необходимой дозировки препаратов для восстановления и поддержания оптимальной и стабильной проходимости бронхов. При этом следует помнить, что вред от нестабильного течения болезни и одновременно развивающейся дыхательной недостаточности для матери и плода несоизмеримо выше, чем возможные побочные эффекты лекарств.Быстрое купирование обострения бронхиальной астмы даже при применении системных глюкокортикоидов предпочтительнее длительного неконтролируемого или плохо контролируемого течения болезни. Отказ от активного лечения неизменно увеличивает риск осложнений как для матери, так и для плода.

Во время родов лечение бронхиальной астмы прекращать нельзя. Следует продолжить терапию ингаляционными препаратами. Женщинам, которые во время беременности получали таблетированные гормоны, преднизолон вводят парентерально.

Поскольку использование β-миметиков в родах связано с риском ослабления родов, бронхолитическая терапия в этот период должна быть предпочтительнее эпидуральной торакальной анестезии. Для этого проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVII-ThVIII введением 8-10 мл 0,125% раствора бупивакаина. Эпидуральная анестезия позволяет добиться выраженного бронхолитического эффекта, создать своеобразную гемодинамическую защиту.Ухудшения фетоплацентарного кровотока на фоне введения местного анестетика не наблюдается. При этом создаются условия для без исключения самопроизвольных родов, во втором периоде родов, даже при тяжелом течении болезни, выводящей больных из строя.

Обострение бронхиальной астмы при беременности - неотложное состояние, которое угрожает не только жизни беременной женщины, но и развитием внутриутробной гипоксии плода вплоть до его смерти.В связи с этим лечение таких пациентов следует проводить в условиях стационара с обязательным контролем состояния функции фетоплацентарного комплекса. В основе лечения обострений лежит введение β2-агонистов (сальбутамол) или их комбинации с антихолинергическим препаратом (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид - 1000 мкг) через небулайзер является эффективным компонентом комбинированной терапии. Системные глюкокортикостероиды следует включать в лечение, если после первого введения β2-агонистов небулайзером стойкого улучшения не наблюдается или развилось обострение при приеме пероральных глюкокортикостероидов.В связи с особенностями, возникающими в пищеварительной системе во время беременности (более длительное опорожнение желудка), парентеральное введение глюкокортикостероидов предпочтительнее по сравнению с приемом лекарств per os.

Бронхиальная астма не является показанием для прерывания беременности. При нестабильном течении болезни, тяжелом обострении прерывание беременности связано с высоким риском для жизни пациентки, а после купирования обострения и стабилизации состояния пациентки встает вопрос о необходимости прерывания беременности. вообще пропадает.

Роды беременных с бронхиальной астмой

Роды беременных с легким течением заболевания при адекватной анестезии и корригирующей медикаментозной терапии не представляют затруднений и не ухудшают состояние пациентов.

У большинства пациентов роды заканчиваются спонтанно (83%). Среди осложнений родов наиболее частое возникновение родов (24%), наиболее часто встречается внутриутробный отток околоплодных вод (13%). В первом периоде родов - аномалии родов (9%).Течение второго и третьего периодов родов определяется наличием дополнительной экстрагенитальной, акушерской патологии и особенностями акушерско-гинекологического анамнеза. В связи с имеющимися данными о возможном бронхоспастическом эффекте метилэргометрина при профилактике кровотечений во втором периоде родов следует отдавать предпочтение внутривенному введению окситоцина. Роды, как правило, не ухудшают состояние больных. При адекватном лечении основного заболевания, тщательном ведении родов, тщательном наблюдении, обезболивании и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний осложнений в послеродовом периоде у таких пациентов не наблюдается.

Однако при тяжелом течении болезни, у людей с ограниченными возможностями, высокого риска развития или при наличии дыхательной недостаточности роды становятся серьезной проблемой.

У беременных с тяжелой бронхиальной астмой или неконтролируемым течением бронхиальной астмы средней степени тяжести, астматическим статусом при этой беременности, обострении заболевания в конце третьего триместра родоразрешение является серьезной проблемой из-за значительных нарушений функции внешнего дыхание и гемодинамика, высокий риск внутриутробных страданий плода.Этому контингенту больных грозит развитие тяжелого обострения заболевания, острой дыхательной и сердечной недостаточности во время родов.

Учитывая высокую степень инфекционного риска, а также риск осложнений, связанных с операционной травмой при тяжелом заболевании с признаками дыхательной недостаточности, методом выбора являются плановые роды через естественные родовые пути.

При родах перед индукцией проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII-ThIX с введением 0.125% раствор маркаина, обеспечивающий выраженный бронхолитический эффект. Затем проводится индукция методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное.

С началом регулярных родов анестезия начинается с эпидуральной анестезии на уровне L1-L2.

Введение анестетика пролонгированного действия в низкой концентрации не ограничивает подвижность женщины, не ослабляет попыток во втором периоде родов, обладает выраженным бронхолитическим действием (повышение форсированной жизненной емкости легких - FVC, FEV1, PIC) и обеспечивает своего рода гемодинамическую защиту.Увеличивается выброс шока левого и правого желудочков. Наблюдаются изменения кровотока плода - снижение сопротивления кровотоку в сосудах пуповины и аорты плода.

На этом фоне без исключения возможны самопроизвольные роды у пациентов с обструктивными нарушениями. Чтобы сократить второй период родов, проводится эпизиотомия. Если недостаточно опыта или технических возможностей для проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне, следует выполнить кесарево сечение.В связи с тем, что эндотрахеальная анестезия представляет наибольший риск, методом выбора анестезии при кесаревом сечении является эпидуральная анестезия.

Показания к хирургическим родам у беременных с бронхиальной астмой:

  • наличие признаков сердечно-легочной недостаточности после купирования затяжного тяжелого обострения или астматического статуса;
  • наличие в анамнезе спонтанного пневмоторакса;
  • Также кесарево сечение может быть выполнено по акушерским показаниям (например, наличие непоследовательного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, узкий таз и т. Д.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

.

астма во время беременности | AAFA.org

Астма во время беременности

Астма - одна из самых распространенных медицинских проблем, возникающих во время беременности. Это может быть серьезно. Некоторые исследования показали, что астма осложняет до 7% всех беременностей. Около 30% всех женщин, страдающих астмой, сообщают, что их астма обострилась во время беременности. Но при правильном лечении и уходе вы и ваш ребенок можете добиться хорошего результата.

Вызывает ли астма осложнения во время беременности?

Возможные осложнения

Беременные женщины, страдающие астмой, могут иметь немного больший риск преждевременных родов.Или у младенца может быть низкий вес при рождении. Высокое кровяное давление и связанное с ним состояние, известное как преэклампсия, также чаще встречаются у беременных женщин с более тяжелой астмой.

Неизвестно, вызывает ли неконтролируемая астма эти проблемы напрямую или виноваты другие причины.

Однако оптимальный контроль астмы во время беременности - лучший способ снизить риск этих осложнений.

Изменение степени тяжести астмы

Примерно у одной трети беременных женщин, страдающих астмой, симптомы астмы ухудшаются.Еще треть останется прежней. У последней трети из них улучшатся симптомы астмы.

Большинство женщин, страдающих астмой, симптомы которых каким-либо образом изменились во время беременности, вернутся к состоянию до беременности в течение трех месяцев после родов.

Существует тенденция к тому, чтобы женщины, у которых симптомы астмы усиливались или уменьшались во время одной беременности, испытывали то же самое при последующих беременностях. Трудно предсказать, как изменится астма во время беременности.

Из-за этой неопределенности следует внимательно следить за астмой. Таким образом, любое изменение может быть быстро согласовано с соответствующим изменением лечения. Это требует хорошей командной работы между акушером, терапевтом и специалистом по астме.

Как неконтролируемая астма влияет на плод?

Неконтролируемая астма снижает содержание кислорода в крови матери. Поскольку плод получает кислород из крови матери, это может привести к снижению содержания кислорода в крови плода.В результате может ухудшиться рост и выживание плода. Для нормального роста и развития плоду требуется постоянный приток кислорода. Имеются данные о том, что адекватный контроль астмы во время беременности снижает вероятность гибели плода или новорожденного и улучшает рост плода внутри матки. Нет никаких указаний на то, что астма матери способствует самопроизвольному аборту или врожденному пороку развития плода.

Что мне делать, чтобы избежать приступов астмы во время беременности?

Избегайте триггеров астмы

Всегда важно избегать триггеров астмы, но особенно это важно во время беременности.Беременным женщинам, страдающим астмой, следует усилить меры предосторожности, чтобы получить максимальный комфорт при минимальном количестве лекарств.

  • Держитесь подальше от людей, больных респираторными инфекциями.
  • Избегайте аллергенов, таких как пылевые клещи, шерсть животных, пыльца, плесень и тараканы.

Бросьте курить сигареты / табак

Отказ от курения важен для любой беременной женщины. Курение может усугубить астму, а также вредит здоровью растущего плода.

Упражнение

Регулярные упражнения важны для здоровья. Поговорите со своим акушером, чтобы получить лучший совет о тренировках во время беременности. Плавание - особенно хорошее упражнение для людей, страдающих астмой. Использование быстродействующих лекарств за 10 минут до тренировки может помочь вам перенести рекомендуемые упражнения.

Безопасны ли лекарства от астмы во время беременности?

Безопасно ли использовать ингаляторы от астмы или кортикостероиды во время беременности?

Ключевым моментом является контроль над астмой.Матерям рекомендуется проходить регулярные осмотры, чтобы контролировать их астму. Очень важно работать с врачом по астме. Лучше всего подходит режим лечения астмы, который лучше всего подходит для матери.

Некоторые лекарства от астмы считаются «более безопасными» во время беременности, потому что их риски ниже, чем риски неконтролируемой астмы. К ним относятся:

  • Ингаляционные бронходилататоры короткого действия
  • Антилейкотриеновые агенты, такие как монтелукаст (SINGULAIR®)
  • Некоторые ингаляционные кортикостероиды, например будесонид

В зависимости от степени тяжести астмы у матери врач может рассмотреть вопрос о переходе ее лечения на только ингаляционные кортикостероиды.

Бета-агонисты длительного действия (такие как SEREVENT®, Symbicort® и ADVAIR®) и теофиллин не считаются препаратами первой линии для беременных, страдающих астмой. Но врачи могут рассмотреть их, если астма матери не контролируется надлежащим образом с помощью вышеуказанных лекарств.

Если астма очень тяжелая, для здоровья матери и ребенка могут потребоваться пероральные стероиды, такие как преднизон.

Помните: для матери и ребенка лучше, если мать будет контролировать астму (используя любые одобренные лекарства от астмы).

Безопасны ли прививки от аллергии во время беременности?

Беременные женщины, страдающие астмой, уже получающие терапию уколами от аллергии, обычно могут продолжить лечение, если у них нет реакций.

Тем не менее, в качестве дополнительной меры предосторожности аллерголог может сократить дозировку экстракта от аллергии, чтобы снизить вероятность возникновения тяжелой аллергической реакции, или, как минимум, сохранить дозу такой же, но дозу не следует увеличивать во время беременности, поскольку это увеличивает шанс реакции.

Безопасны ли прививки от гриппа во время беременности?

Людям с астмой следует делать прививки от гриппа.Беременность не меняет эту рекомендацию. Фактически, грипп может быть особенно тяжелым у беременных женщин.

Приступы астмы во время родов

Когда астма находится под контролем, приступы астмы почти никогда не возникают во время схваток и родов. Кроме того, большинство женщин с хорошо контролируемой астмой могут без труда выполнять дыхательные техники во время родов.

Безопасно ли кормить грудью?

Врачи не считают, что лекарства от астмы вредны для грудного ребенка при использовании в обычных количествах.Перенос лекарств от астмы в грудное молоко полностью не изучен.

При грудном вскармливании также важно пить больше жидкости, чтобы избежать обезвоживания (как и для всех людей, страдающих астмой). Обсудите это с педиатром вашего ребенка.

Передам ли я астму своему ребенку?

Генетика играет роль в том, разовьется ли у ребенка астма. Другими словами, астма чаще встречается у ребенка, если она есть у его родственников. Окружающая среда также играет важную роль.

Могу ли я что-нибудь сделать, чтобы предотвратить астму у моего ребенка?

Одним из основных факторов пренатального риска развития астмы является курение матери. Бросить курить очень важно. Другие пренатальные факторы, которые могут повлиять на развитие астмы:

  • Материнский стресс
  • Диета
  • Уровни витамина D
  • Использование антибиотиков
  • Способ поставки

Поговорите со своими врачами о выявлении факторов риска и внесении безопасных изменений в подготовку к рождению ребенка.


Медицинское обозрение, ноябрь 2016 г. .

Каталожные номера

Суббарао, П., Мандхейн, П.Дж., Сирс, М. Р. (2009). «Астма: эпидемиология, этиология и факторы риска». CMAJ . http://www.cmaj.ca/content/181/9/E181.full.pdf+html

Willemsen, G., van Beijsterveldt, T.C .; van Baal, C.G .; и другие. (2008). «Наследственность самооценки астмы и аллергии: исследование взрослых голландских близнецов, братьев и сестер и родителей. Исследования близнецов и генетика человека . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18361713

Holberg, C.J., Elston, R.C., Halonen, M., et al. (1996). «Анализ сегрегации диагностированной врачом астмы в испаноязычных и неиспаноязычных белых семьях. Рецессивный компонент? » Американский журнал респираторной медицины и реанимации . 1996. 154: 144–50. [PubMed]

Лоуренс, С., Бизли, Р., Дулл, И. и др. (1994). «Генетический анализ атопии и астмы как количественных признаков и упорядоченных полихотомий. Анналы генетики человека . 1994. 58: 359–68. [PubMed]

Fraga, M.F., Ballestar, E., Paz, M.F., et al. (2005). «Эпигенетические различия возникают в течение жизни монозиготных близнецов». Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки . [Бесплатная статья PMC]

Цю, Джейн. (2006). «Эпигенетика: незаконченная симфония». Природа .

Camargo Jr, C.A., Rifas-Shiman, S.Л., Литонжуа А.А. и др. (2007). «Потребление матери витамина D во время беременности и риск рецидива хрипов у детей в возрасте 3 лет». Американский журнал клинического питания . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17344501

.

Бронхит во время беременности: причины, профилактика и лечение

Бронхит во время беременности может вызывать дискомфорт, в основном из-за чрезмерного кашля. Хотя бронхит не может причинить серьезного вреда плоду, рекомендуется обратиться к врачу, если у вас есть бронхит во время беременности, чтобы убедиться, что вы и ваш ребенок в безопасности.

Прочтите этот пост MomJunction, чтобы узнать больше о причинах, симптомах, диагностике и лечении бронхита у беременных. Мы также обсудим несколько эффективных домашних средств для облегчения симптомов и профилактики бронхита во время беременности.

Что такое бронхит?

Бронхит - это воспаление двух крупнейших дыхательных путей, по которым воздух от дыхательного горла (трахеи) попадает в легкие. Это может быть из-за инфекций или раздражителей. Раздражение и воспаление дыхательных путей может привести к затруднению дыхания и избыточному выделению слизи. У вас может развиться сильный кашель, который является механизмом организма, чтобы удалить лишнюю слизь из дыхательных путей.

Обычно существует две формы бронхита - острый и хронический - с разными симптомами и характеристиками.Бактерии или вирусы вызывают острый бронхит, также называемый насморком. Это обычное явление в зимние месяцы, обычно возникает после простуды, гриппа или боли в горле и продолжается до трех недель. Хотя это не вредно и не передает микробы от матери к плоду, вам может потребоваться лечение для облегчения симптомов и предотвращения осложнений.

Хронический бронхит длится дольше. Обычно это вызвано сигаретным дымом или другими раздражителями. Он может быть рецидивирующим и вызывать осложнения из-за повреждения легких.Вам могут потребоваться лекарства для удаления слизи. Хронический бронхит может осложниться, если есть инфекция, вызванная бактериями или вирусами. Инфекция может привести к образованию желтой или темно-зеленой слизи, лихорадке и одышке (1).

Причины бронхита во время беременности

1. Вирусы и бактерии

Примерно 90% бронхитов вызывается вирусами, такими как грипп A и B, коронавирусы, вирусы парагриппа и риновирусы, которые также вызывают простуду и грипп (2 ).Скопление слизи в результате простуды или гриппа также может привести к бронхиту.

Бактерии могут вызывать бронхит, хотя и нечасто. Это может быть начальная инфекция или суперинфекция, возникшая на фоне уже существующей вирусной инфекции. Это может быть вызвано такими бактериями, как Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Bordetella pertussis (3).

Острый бронхит, вызванный вирусами и бактериями, заразен, и инфицированный человек может передать его другим людям, чихая или кашляя.Вирусный бронхит может быть заразным от нескольких дней до недели. Бактериальный бронхит может не быть заразным через 24 часа после начала приема антибиотиков. Однако хронический бронхит из-за раздражения дыхательных путей не заразен (4).

2. Раздражители дыхания

Сигаретный дым, табачный дым, смог, химические вещества, химические пары и частицы пыли - все это может привести к бронхиту. Вдыхание паров и курение во время беременности может усугубить имеющееся воспаление и привести к хроническому бронхиту.Он также может вызывать респираторные заболевания у детей в результате врожденного эффекта (5).

3. Продолжительное воздействие

Непрерывное воздействие ингалянтов, таких как зерновая пыль, сильные кислоты, аммиак, хлор и т. Д., Может вызвать бронхит (6).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), астма и аллергия, а также положительный семейный анамнез также могут повышать риск бронхита (4).

Симптомы бронхита во время беременности

Начальные симптомы бронхита включают (7) (8):

  • Кашель (наиболее частый, сухой или продуктивный)
  • Производство мокроты (прозрачная, желтая, зеленая или с оттенком крови)
  • Одышка
  • Насморк или заложенность носа
  • Боль в горле
  • Легкая температура и озноб
  • Сонливость, слабость, раздражительность и утомляемость
  • Потеря аппетита
  • Боль в груди и ломота в теле

Кашель является преобладающим симптомом острый бронхит, может быть как со слизью, так и без нее.Обычно в начале бронхита у вас может быть сухой кашель, а позже - продуктивный кашель. У людей с бронхитом может быть постоянный кашель, чтобы очистить слизь. Эти симптомы можно лечить дома.

Обычно острый бронхит может длиться от 10 до 14 дней или до трех недель (4). Часто кашель может сохраняться до 10-20 дней после течения болезни. В редких случаях это может длиться до четырех недель и более (9).

[Прочитано: Сухой кашель во время беременности ]

Риск бронхита во время беременности

У большинства женщин развитие серьезных осложнений маловероятно.К основным рискам относятся:

  • Затруднение дыхания и гипоксия : Бронхит вызывает затруднения в движении воздуха в дыхательные пути и из них из-за воспаления стенок бронхов. Наряду с этим может возникнуть затруднение дыхания из-за вздутого живота беременной. Это может лишить ваше тело кислорода, заставляя вас дышать меньше оптимального уровня и уменьшая количество кислорода, необходимого для плода.
  • Пневмония : при отсутствии лечения бронхит иногда может привести к вирусной или бактериальной пневмонии.Пневмония во время беременности может привести к таким осложнениям у плода, как низкий вес при рождении и повышенный риск преждевременных родов. Это также может привести к дыхательной недостаточности у матери (10). Высокая температура - частый симптом пневмонии. В течение первого триместра это может вызвать врожденные дефекты, особенно у женщин, которые не употребляли 400 мкг фолиевой кислоты каждый день (11).

[Читать: Пневмония во время беременности ]

  • Потеря аппетита : Бронхит также может повлиять на уровень аппетита.Когда вы едите меньше, ваш ребенок не получает достаточно питательных веществ. Следовательно, это мешает общему здоровью и развитию вашего растущего ребенка (9).

Иногда бывает трудно отличить признаки и симптомы бронхита от таких осложнений, как пневмония. При появлении симптомов бронхита во время беременности рекомендуется обратиться к врачу. Ваш врач порекомендует домашнее лечение или лекарства в зависимости от вашего клинического статуса.

Домашние средства от бронхита

Если симптомы легкие, вы можете воспользоваться некоторыми домашними средствами после обсуждения с вашим лечащим врачом.Следующие домашние средства могут помочь уменьшить симптомы бронхита.

  1. Пейте много жидкости (12), особенно горячих напитков. Вот несколько хороших вариантов, которые вы можете попробовать:
  • Чай с медом, малиной и лимоном. Несколько исследований показали, что употребление меда может помочь уменьшить тяжесть кашля (2).
  • Ежедневное потребление умеренного количества куркумы может помочь вам предотвратить респираторные инфекции (13).
  • Отвары из таких трав, как шалфей, тимьян, орегано и мать-и-мачеха, могут помочь облегчить симптомы бронхита.
  1. Больше отдыхайте, чтобы поддерживать свою иммунную систему, поскольку это помогает уничтожить вирус (12).
  1. Чеснок и сырой лук также могут облегчить симптомы. Вы можете глотать измельченный чеснок или лук, смешанные с сырым медом, два раза в день, чтобы облегчить симптомы (14).
  1. Имбирь помогает уменьшить респираторные инфекции. Вы можете добавить в свой ежедневный рацион сухой или свежий имбирь. Но не рекомендуется принимать его в качестве лекарства или добавки во время беременности (15).
  1. Увлажнители или паровые ингаляции справятся с затруднением дыхания. Он может разжижить слизь и облегчить кашель. Вы также можете дышать паром из душа или таза с горячей водой (12).
  1. Может помочь орошение носа. Вы можете приготовить физиологический раствор, используя теплую воду (8 унций), соль (половину чайной ложки) и пищевую соду (половина чайной ложки). Наклонитесь над раковиной, повернув голову под углом 45 градусов и ноздрями к раковине.

Налейте раствор в одну ноздрю, дыша через рот.Жидкость проходит через носовую полость и выходит через другую ноздрю. Таким образом, он смывает слизь и помогает вам чувствовать себя менее заложенным. Повторяйте одно и то же три-четыре раза каждый день (16).

Некоторые лекарства, отпускаемые без рецепта, также могут помочь вам облегчить симптомы. Однако рекомендуется проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться, что это безопасно для вас и вашего ребенка.

Когда встретиться с доктором?

Вам может потребоваться немедленная медицинская помощь, если вы испытываете следующие симптомы (12):

  • Температура выше 100.4 ° F или 38 ° C
  • Кашель с кровью или кровянистой мокротой
  • Постоянный кашель, сопровождающийся болью в груди
  • Повторный бронхит или тяжелые симптомы

Бронхит обычно не вызывает серьезных осложнений беременности или врожденных дефектов у ребенка. плод. Но перечисленные выше симптомы могут быть осложнением бронхита, например пневмонией, что делает раннюю диагностику и лечение необходимыми во избежание неблагоприятных исходов.

Диагностика бронхита

Диагноз острого бронхита обычно устанавливается на основании симптомов в анамнезе и тщательного медицинского осмотра беременной женщины.Следующие исследования и тесты могут быть выполнены для диагностики бронхита (2) (17):

  • Ваш врач может осмотреть гортань, чтобы заметить красноватый оттенок, ребра и припухлость, которые возникают во время вдоха и выдоха. Также проводится осмотр миндалин и пальпация лимфатических узлов.
  • Аускультация (прослушивание дыхания с помощью стетоскопа) может помочь выявить изменения в дыхании и дополнительные звуки дыхания, такие как хрипы.
  • Ваш врач может также оценить жизненно важные функции, такие как температура, частота дыхания, частота сердечных сокращений и артериальное давление.
  • Лабораторные тесты могут дать более точный диагноз. Анализ крови помогает определить маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок (СРБ) и уровень оседания эритроцитов (СОЭ). Подсчет клеток крови также помогает дифференцировать бактериальные и вирусные инфекции.
  • Повышенное количество гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht) наблюдается при хроническом бронхите. Анализ крови также покажет количество углекислого газа и кислорода в крови.
  • Посев мокроты или выделений из носа может помочь идентифицировать возбудитель. В некоторых случаях могут использоваться легочные функциональные пробы, такие как спирометрия.

Ваш врач может порекомендовать рентген грудной клетки, если есть признаки пневмонии, такие как одышка, кровь в мокроте, высокая температура и учащенное дыхание. Однако их в основном избегают, чтобы предотвратить радиационный риск для плода.

Ваш врач может назначить несколько дополнительных анализов, чтобы дифференцировать другие респираторные заболевания, такие как пневмония, туберкулез и коклюш, которые могут иметь схожие симптомы.

Лечение бронхита во время беременности

Ваш врач назначит вам лекарства, которые безопасны во время беременности, в зависимости от вашего триместра и клинического диагноза. Лечение острого бронхита - это в основном поддерживающая терапия и устранение симптомов. Если у вас бронхит из-за бактериальной инфекции, ваш врач назначит антибиотики после оценки потенциальных рисков и пользы лекарств для матери и плода.

Бронхит, вызванный вирусом, может исчезнуть за несколько дней.Вам может потребоваться домашнее лечение, чтобы облегчить симптомы, как посоветовал врач. Но если симптомы серьезны и сохраняются в течение более длительного времени, вам могут потребоваться лекарства. При вирусном заболевании во время беременности могут быть назначены противовирусные препараты, которые могут уменьшить продолжительность, тяжесть и осложнения заболевания.

Ваш врач может назначить вам сироп от кашля, противоотечные средства и другие лекарства для облегчения симптомов. Если у вас серьезные затруднения с дыханием, вам могут назначить бронходилататоры.

Хронический бронхит лечится на долгосрочной основе, и вам следует посетить врача, если вы испытываете усиление симптомов (2).

[Читать: 5 Безопасные антибиотики во время беременности ]

Профилактические меры при бронхите во время беременности

Хотя не всегда можно избежать бронхита, некоторые меры помогают свести его к минимуму (12).

  • Бросьте курить и избегайте воздействия вторичного табачного дыма.
  • Хранить вдали от людей с бронхитом.Если вы заметили, что кто-то из окружающих заболел простудой или гриппом, используйте маску для лица.
  • Часто мойте руки и используйте дезинфицирующее средство на спиртовой основе. Это снижает риск заражения вирусной инфекцией.
  • Ограничьте воздействие всех раздражителей, таких как пары химических веществ и бытовые чистящие средства, поскольку они ухудшают состояние слизистой оболочки бронхов и подвергают вас риску вирусной инфекции.
  • Своевременно сделайте рекомендованные вакцины против гриппа (18).

[Прочтите: 4 совета по гигиене во время беременности ]

Безопасны ли стероиды при бронхите во время беременности?

В тяжелых случаях бронхита врач может назначить стероидные препараты.Хотя они считаются сильнодействующими для беременных женщин, врачи обычно используют их для лечения различных ранее существовавших заболеваний.

Правильный домашний уход, наряду с лечением, может помочь облегчить симптомы бронхита. Лучше соблюдать меры предосторожности, чтобы предотвратить состояние, чтобы избежать дискомфорта, который оно вызывает, и держаться подальше от любых осложнений, к которым оно может привести.

Есть ли у вас какой-либо опыт или что вы знаете о домашних средствах от бронхита во время беременности? Делитесь в разделе комментариев.

Литература:
1. Бронхит; Национальный институт сердца, легких и крови; Национальный институт здоровья
2. Скотт Кинкейд и др .; Острый бронхит; Американская академия семейных врачей
3. Грэм Уорролл; Острый бронхит; Национальная медицинская библиотека США
4. Бронхит; Клиника Кливленда; Американский академический медицинский центр, Огайо,
5. Тейлор Б. и Уодсворт Дж. Курение матери во время беременности и заболевания нижних дыхательных путей в раннем возрасте.
6. Бронхит; Национальная служба здравоохранения Англии, NHS Шотландии, NHS Уэльса и Служба здравоохранения и социального обеспечения Северной Ирландии
7. Острый бронхит; Американская академия семейных врачей
8. Бронхит; Национальная служба здравоохранения
9. Анумеха Сингх и др .; Острый бронхит; Национальная медицинская библиотека США,
10. Goodnight WH и Soper DE; Пневмония при беременности; Отделение материнско-фетальной медицины; Медицинский университет Южной Каролины, Чарльстон, Южная Каролина, США.
11. Повышение температуры тела на ранних сроках беременности может быть связано с врожденными пороками; Центры по контролю и профилактике заболеваний
12. Профилактика и лечение бронхита; Центры по контролю и профилактике заболеваний
13. Venkatesan N, et al .; Куркумин защищает от острых и хронических заболеваний легких.
14. Mohajer Shojai T. et al .; Влияние экстракта Allium sativum (чеснок) на вирус инфекционного бронхита в эмбриональном яйце, свободном от специфических патогенов.
15. Подлогар JA и Verspohl EJ; Противовоспалительное действие имбиря и некоторых его компонентов на клетки бронхиального эпителия человека (BEAS-2B).
16. Пол Литтл и др .; Эффективность паровой ингаляции и орошения носа при хронических или рецидивирующих симптомах носовых пазух в первичной медико-санитарной помощи: прагматическое рандомизированное контролируемое исследование
17. Лечение бронхита у взрослых; Руководство по клинической практике; MedStar Health
18. Беременные женщины и грипп (грипп); Центры по контролю и профилактике заболеваний
Рекомендуемые статьи:
.

% PDF-1.5 % 68 0 obj> endobj xref 68 54 0000000016 00000 н. 0000001840 00000 н. 0000001376 00000 н. 0000001955 00000 н. 0000002079 00000 н. 0000002208 00000 н. 0000002435 00000 н. 0000002594 00000 н. 0000002638 00000 н. 0000002702 00000 н. 0000003761 00000 н. 0000004282 00000 п. 0000005143 00000 п. 0000005205 ​​00000 н. 0000005403 00000 п. 0000005584 00000 н. 0000006079 00000 п. 0000006593 00000 н. 0000007338 00000 н. 0000008040 00000 н. 0000008306 00000 н. 0000008490 00000 н. 0000008674 00000 н. 0000008866 00000 н. 0000069066 00000 н. 0000070058 00000 п. 0000070126 00000 п. 0000070203 00000 п. 0000070276 00000 п. 0000070414 00000 п. 0000070466 00000 п. 0000070633 00000 п. 0000070685 00000 п. 0000070839 00000 п. 0000070892 00000 п. 0000071047 00000 п. 0000071100 00000 п. 0000071253 00000 п. 0000071306 00000 п. 0000071459 00000 п. 0000071512 00000 п. 0000071680 00000 п. 0000071733 00000 п. 0000071833 00000 п. 0000071886 00000 п. 0000072005 00000 п. 0000072058 00000 п. 0000072170 00000 п. 0000072223 00000 п. 0000072337 00000 п. 0000072389 00000 п. 0000072500 00000 п. 0000072552 00000 п. 0000072604 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 70 0 obj> поток xb```f``Abl, 3B9zXWMd: wӅ5Ɣ \ L: 'v) i +> VLzUeyMbbd [Q س $ EG.ЙphѤê -j = A'l € ʊ2jX: rN [M5 & t "rғEm = kYM" RR6

.

Смотрите также