Бронхиальная астма проблемы пациента


Бронхиальная астма - воспаление бронхов.: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Воспалительное поражение дыхательных путей, характеризующееся сужением просвета бронхов, проявляется периодическими приступами кашля, одышки, свистящих хрипов.

Дыхательная система человека устроена подобно дереву: воздух проходит из трахеи бронхи, сначала в крупные, а затем во все более мелкие (мелкие бронхи называются бронхиолами) и потом уже попадают в альвеолы, откуда кислород уже и всасывается в кровь. 

Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит повышенная чувствительность бронхов к различным раздражителям (в частности, аллергенам). В ответ на действие этих раздражителей развивается сужение (обструкция) бронхов. Этот процесс обусловлен несколькими причинами: повышением тонуса бронхов, избыточного отделяемого в просвет бронхов и их воспаления. При астме приступы чаще всего возникают эпизодически, например после контакта с раздражителем. При тяжелой астме обструкция бронхов часто сохраняется и между приступами. 

Одно из наиболее опасных осложнений бронхиальной астмы — астматический статус — угрожающий жизни приступ, не поддающийся обычному лечению. Такие пациенты нуждаются в немедленной госпитализации в отделение реанимации. 

Бронхиальная астма — очень распространенное заболевание, ею страдает примерно 5% населения. Среди детей распространенность астмы еще выше, во многих случаях у детей она проходит. Бронхиальная астма у взрослых — это хроническое заболевание, требующее постоянного лечения под руководством специалиста. 

Большую роль в возникновении астмы играет наследственность: если один из родителей страдает астмой, то вероятность того, что она возникнет у ребенка составляет почти 50%, а если оба — 65%.

Виды астмы

У многих больных бронхиальной астмой вырабатываются антитела к одному или нескольким аллергенам. Эта форма получила название аллергической бронхиальной астмы. Она нередко сочетается с кожными болезнями (нейродермитом) и аллергическим ринитом (насморком). Аллергическую бронхиальную астму называют еще экзогенной, в противоположность эндогенной бронхиальной астме, в развитии которой не играют роль ни предрасположенность к аллергии, ни аллергены из окружающей среды. 

Аллергическая бронхиальная астма обычно развивается в детском и молодом возрасте. К самым частым аллергенам относятся пыльца, плесневые грибы, тараканы, домашняя пыль и эпидермис (внешний слой кожи) животных, особенно кошек. 

Пищевые аллергены бывают причиной астмы гораздо реже, чем воздушные, но некоторые продукты и пищевые добавки могут провоцировать тяжелые приступы. Нередко у больных бронхиальной астмой обнаруживают рефлюкс-эзофагит (заброс кислого содержимого желудочка обратно в пищевод), и его лечение может уменьшить тяжесть бронхиальной астмы.

При бронхиальной астме повышена чувствительность дыхательных путей к целому ряду раздражителей, в том числе к холодному воздуху, парфюмерии, дыму. Приступ удушья могут спровоцировать тяжелая физическая нагрузка и учащенное, избыточное дыхание (вызванное смехом или плачем). 

Лекарственные средства служат причиной примерно 10% приступов бронхиальной астмы. Самый частый вид лекарственной астмы — аспириновая астма. Непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств обычно развивается в 20—30 лет.

Приступ бронхиальной астмы могут спровоцировать бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, тимолол), в том числе те, которые входят в состав глазных капель.

Жалобы

Основные жалобы — одышка (ощущение удушья, нехватки воздуха), кашель, свистящее дыхание. 

Одышку периодически то нарастает, то уменьшается. Нередко она усиливается ночью, и может выясниться, что появилась она после острого респираторного заболевания (простуды) или вдыхания какого-либо раздражающего вещества. Хотя при обструкции бронхов сопротивление воздушному потоку усиливается на выдохе, больные обычно жалуются на затруднение вдоха (что вызвано усталостью дыхательных мышц). 

Кашель иногда бывает единственной жалобой, тогда подтвердить диагноз помогает исчезновение или ослабление его после назначения бронходилататоров (средств, расширяющих бронхи). Появление кашля с мокротой во время приступа предвещает его окончание. Приступ астмы обычно развивается в течение 10—30 минут после контакта с аллергеном или раздражающим веществом. 

Диагностика

Основной метод диагностики бронхиальной астмы — спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Спирометрия заключается в том, что пациент совершает форсированный (усиленный) выдох в аппарат, и тот рассчитывает основные параметры дыхания. К главным из них относятся объем форсированного выдоха за 1-ю секунду и пиковая объемная скорость. Спирометрия почти обязательно включает в себя и исследование реакции на бронходилататоры: для этого пациенту дают сделать несколько (обычно четыре) вдоха сальбутамола или иного бронходилататора быстрого действия и проводят спирометрию повторно.

Спирометрию необходимо проводить и для контроля за ходом лечения астмы: необходимо ориентироваться не только на наличие или отсутствие жалоб на фоне лечения, но и на объективные показатели, которые дает спирометрия. Существуют несложные приборы (пикфлуометры) для самостоятельного использования больными астмой.

В межприступный период функция легких может быть нормальной; иногда в этих случаях проводят провокационные пробы, обычно с метахолином. Отрицательная проба с метахолином исключает бронхиальную астму, но положительная — еще не подтверждает этот диагноз. Проба с метахолином положительна у многих здоровых людей; она может быть положительной, например, в течение нескольких месяцев после респираторной вирусной инфекции.

Рентгенография грудной клетки обязательна при тяжелых приступах, так как позволяет выявить скрытые осложнения, требующие немедленного лечения. 

Лечение

Лечение назначают в соответствии с тяжестью и длительностью заболевания. Течение бронхиальной астмы предсказать невозможно, и ее лечение требует от врача индивидуального подхода к каждому больному. Показано, что частота госпитализаций ниже среди тех больных, за которыми тщательно наблюдают и которых обучают правильно применять лекарственные средства.

Форма назначения противоастматических препаратов бывает разной: широко используют ингаляторы (индивидуальные и компрессорные — так называемые небулайзеры) и турбухалеры (для вдыхания порошкообразных препаратов). Преимущество ингаляционного введения в сравнении с пероральным (внутрь) и парентеральным (внутривенно) путями введения состоит в том, что в легких достигается более высокая концентрация препарата, а число побочных эффектов минимально. Иногда целесообразно назначить лекарственное средство именно внутрь или реже парентерально, так как эти пути введения позволяют препарату достичь тех участков легких, в которые не может проникнуть аэрозоль из-за тяжелого бронхоспазма и закупорки бронхов мокротой.

Широко применяют ингаляционные бета-адреностимуляторы, в том числе сальбутамол, тербуталин, битолтерол и пирбутерол. Эти препараты действуют дольше, чем их предшественники, и реже вызывают сердечно-сосудистые осложнения. Самым продолжительным действием обладает сальметерол. Его можно использовать для профилактики ночных приступов. Однако эффект сальметерола развивается медленно, и препарат не подходит для лечения приступов. 

Есть опасение, что к адреностимуляторам развивается привыкание. И хотя этот процесс воспроизводится в эксперименте на лабораторных животных, клиническое значение привыкания пока не ясно. В любом случае возникшая у больного потребность в более частом применении препарата должна побудить пациента немедленно обратиться к своему врачу, так как может быть признаком перехода астмы в более тяжелую форму и необходимости в дополнительном лечении. Раньше ингаляционные адреностимуляторы рекомендовали применять регулярно (например, по 2 вдоха 4 раза в сутки), но ввиду частых сердечно-сосудистых осложнений и привыкания в настоящее время при легком течении бронхиальной астмы допускается более редкое применение, а также применение по необходимости. 

Ингаляционные глюкокортикоиды широко применяют при бронхиальной астме. Они предназначены для достижения максимального местного эффекта при минимальном всасывании и наименьших осложнениях. Их можно использовать для отмены глюкокортикоидов после длительного приема, для ослабления зависимости от адреностимуляторов и уменьшения частоты приступов при физической нагрузке. Кандидозный стоматит можно устранить или предупредить, если тщательно полоскать рот после вдыхания препарата. Следует иметь в виду, что ингаляционные глюкокортикоиды не дают быстрого эффекта. Для того чтобы состояние стало улучшаться, их надо регулярно применять в течение нескольких недель, а чтобы добиться максимального эффекта — в течение нескольких месяцев.

Метилксантины (теофиллин, эуфиллин) для лечения бронхиальной астмы в настоящее время почти не используют.

Антагонисты лейкотриенов — препараты, блокирующие лейкотриеновые рецепторы (зафирлукаст, монтелукаст), как правило, применяют при легком или среднетяжелом течении астмы, обычно в комбинации с другими препаратами. 

Ингаляционные M-холиноблокаторы (например, ипратропия бромид) применяют главным образом при хроническом обструктивном бронхите, но в ряде случаев — и при бронхиальной астме. 

При бронхиальной астме, обусловленной аллергией на клещей и отдельные виды пыльцы, в отсутствие помощи от обычного медикаментозного лечения может помочь десенсибилизация, хотя наиболее эффективна она все-таки при аллергическом рините. 

Астма

Астма - серьезное неинфекционное заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами одышки и хрипов, которые различаются по степени тяжести и частоте от человека к человеку. У пораженных людей симптомы могут возникать несколько раз в день или неделю, а у некоторых людей они могут усиливаться во время физической активности или ночью. Во время приступа астмы слизистая оболочка бронхов набухает, вызывая сужение дыхательных путей и уменьшая поток воздуха в легкие и из них. Рецидивирующие симптомы астмы часто вызывают бессонницу, утомляемость в дневное время, снижение активности и пропуски занятий в школе и на работе.Летальность от астмы относительно низкая по сравнению с другими хроническими заболеваниями.

Факты об астме

  • По оценкам, более 339 миллионов человек страдают астмой. 1 Астма - самое распространенное неинфекционное заболевание среди детей. Большинство смертей происходит среди пожилых людей.
  • Астма - проблема общественного здравоохранения не только для стран с высоким уровнем доходов; это происходит во всех странах независимо от уровня развития. Большинство смертей, связанных с астмой, происходит в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего.
  • Астма недооценивается и плохо лечится. Это создает серьезное бремя для отдельных лиц и семей и часто ограничивает их деятельность на всю жизнь.

Причины

Самыми сильными факторами риска развития астмы являются сочетание генетической предрасположенности с воздействием вдыхаемых веществ и частиц окружающей среды, которые могут вызывать аллергические реакции или раздражать дыхательные пути, например:

  • аллергенов в помещении (например, клещи домашней пыли в постельном белье, коврах и мягкой мебели, загрязнения и перхоти домашних животных)
  • наружных аллергенов (таких как пыльца и плесень)
  • табачный дым
  • химические раздражители на рабочем месте
  • загрязнение воздуха.

Другие триггеры могут включать холодный воздух, сильное эмоциональное возбуждение, такое как гнев или страх, и физические упражнения. Даже некоторые лекарства могут вызывать астму: аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, а также бета-блокаторы (которые используются для лечения высокого кровяного давления, сердечных заболеваний и мигрени).

Урбанизация связана с увеличением распространенности астмы. Но точная природа этих отношений неясна.

Снижение бремени астмы

Хотя астму нельзя вылечить, надлежащее лечение может контролировать заболевание и дать людям возможность наслаждаться хорошим качеством жизни.Кратковременные лекарства используются для облегчения симптомов. Лекарства, такие как ингаляционные кортикостероиды, необходимы для контроля прогрессирования тяжелой астмы и уменьшения ее обострений и смертности.

Люди со стойкими симптомами должны ежедневно принимать долгосрочные лекарства для контроля основного воспаления и предотвращения симптомов и обострений. Недостаточный доступ к лекарствам и медицинским услугам - одна из важных причин плохого контроля над астмой во многих местах.

Лекарства - не единственный способ контролировать астму.Также важно избегать триггеров астмы - раздражителей, которые раздражают и воспаляют дыхательные пути. При медицинской поддержке каждый пациент с астмой должен узнать, каких триггеров ему следует избегать.

Хотя астма не убивает в масштабе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или других хронических заболеваний, отказ от приема соответствующих лекарств или соблюдения режима лечения может привести к смерти.

Стратегия ВОЗ по профилактике астмы и борьбе с ней

ВОЗ признает, что астма имеет большое значение для общественного здравоохранения.Организация играет роль в координации международных усилий по борьбе с болезнью. Целью его стратегии является поддержка государств-членов в их усилиях по сокращению инвалидности и преждевременной смерти, связанных с астмой.

Программные цели ВОЗ:

  • улучшение доступа к экономически эффективным вмешательствам, включая лекарственные средства, повышение стандартов и доступность помощи на различных уровнях системы здравоохранения; и
  • эпиднадзор для картирования масштабов астмы, анализа ее детерминант и мониторинга тенденций с упором на бедные и обездоленные слои населения; первичная профилактика для снижения уровня воздействия общих факторов риска, в частности табачного дыма, частых инфекций нижних дыхательных путей в детстве и загрязнения воздуха (внутри, вне помещений и на рабочем месте).

Глобальный альянс против хронических респираторных заболеваний

Глобальный альянс против хронических респираторных заболеваний (GARD) вносит вклад в работу ВОЗ по профилактике хронических респираторных заболеваний и борьбе с ними. Это добровольный союз национальных и международных организаций и агентств из многих стран. Он фокусируется на потребностях стран с низким и средним уровнем дохода и уязвимых групп населения и поддерживает инициативы, адаптированные к местным потребностям.

Ссылки

  1. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространенность и годы, прожитые с инвалидностью для 328 заболеваний и травм, для 195 стран, 1990–2016 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2016 г.Ланцет 2017; 390: 1211–59.
  2. Оценка состояния здоровья в мире, 2016 г .: Смертность по причинам, возрасту, полу, странам и регионам, 2000-2016 гг. Женева, Всемирная организация здравоохранения; 2018.
  3. Оценки состояния здоровья в мире, 2016 г .: Бремя болезней по причинам, возрасту, полу, странам и регионам, 2000–2016 гг. Женева, Всемирная организация здравоохранения; 2018.
.

Астма - знания для студентов-медиков и врачей

Астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, эпизодическими обострениями (приступами астмы) и обратимой обструкцией дыхательных путей. Аллергическая (внешняя) астма обычно развивается в детстве и вызывается аллергенами, такими как пыльца, пылевые клещи и некоторые продукты. Неаллергическая (экологическая или внутренняя) астма обычно развивается у пациентов старше сорока лет и может иметь различные триггеры, такие как холодный воздух, лекарства (например.g., аспирин), упражнения и вирусная инфекция. Кардинальными симптомами астмы являются перемежающаяся одышка, кашель и пронзительное хрипы на выдохе. Симптомы проходят в ответ на противоастматические препараты или исчезают спонтанно после удаления спускового механизма. Подтверждение диагноза включает функциональные пробы легких, тесты на аллергию и рентген грудной клетки. Лечение первой линии состоит из ингаляционных бронходилататоров (например, бета-2 агонистов короткого действия) при обострениях и ингаляционных кортикостероидов (например,g., будесонид) для длительного контроля астмы. Пациентов следует обучать правильному использованию ингаляторов для самолечения и измерения пикового выдоха (ПСВ) для самостоятельного мониторинга прогрессирования и тяжести заболевания. Тяжелое обострение астмы может быть опасным для жизни и может потребовать неотложной помощи и / или госпитализации.

.

Распространенная клиническая проблема у пожилых людей

Многим пациентам с одышкой и хроническим обструктивным заболеванием легких ставится диагноз астмы, ХОБЛ или - часто - смешанного заболевания. Чаще пациенты с нехарактерной одышкой лечатся терапией, направленной на астму и ХОБЛ, а не на одно из этих заболеваний. Эта обычная практика представляет собой трудность в различении этих заболеваний клинически, особенно у пациентов, в анамнезе которых сложно отличить астму от ХОБЛ.Типичным клиническим сценарием является бывший курильщик пожилого возраста с частично обратимой или фиксированной обструкцией воздушного потока и признаками атопии, демонстрирующими «перекрывающиеся» особенности астмы и ХОБЛ. Мы подчеркиваем, что синдром наложения астмы и ХОБЛ становится все более распространенным с возрастом, поскольку пациенты менее благоприятно реагируют на лекарственную терапию, рекомендованную руководством. Мы рассматриваем сходства и различия в клинических характеристиках этих расстройств, а также их физиологические и воспалительные профили в контексте стареющего пациента.Мы подчеркиваем трудности дифференциации астмы от ХОБЛ у нынешних или бывших курильщиков, делимся своим институциональным опытом с синдромом дублирования и подчеркиваем необходимость новых исследований для более точной характеристики и изучения этого важного клинического фенотипа.

1. Введение

Лечащий терапевт, аллерголог и пульмонолог обычно сталкиваются с взрослыми пациентами с клиническими признаками как астмы, так и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Выявление основной причины их симптомов становится трудным и часто приводит к общей терапии, направленной на гиперреактивность дыхательных путей (AHR), воспаление дыхательных путей, обструкцию дыхательных путей и аллергические заболевания.Ярким примером является пожилой пациент с историей сезонных аллергий и астмы, курением в настоящее время или в прошлом, а также прогрессирующими симптомами острой или хронической одышки. Они могут продемонстрировать фиксированную обструкцию воздушного потока или частичную обратимость при спирометрическом тестировании, повышенный общий IgE и слегка повышенный уровень оксида азота. Есть ли у такого пациента ХОБЛ с AHR, реконструированная астма, которая прогрессировала до частично обратимой или «фиксированной» обструкции дыхательных путей, или наложение ХОБЛ и астмы - так называемый синдром наложения астмы и ХОБЛ ? Связана ли некоторая степень обструкции воздушного потока с естественным старением легких (снижение ОФВ 1 , превышающее прогнозируемые 25–30 мл в год), и нужно ли это лечить? Эти вопросы порождают дополнительные вопросы относительно необходимости различать компоненты астмы и ХОБЛ и связанные с ними последствия лечения, включая побочные эффекты лекарств, комплаентность и вариабельность реакции на лекарственную терапию с возрастом.Это становится еще более актуальным для пожилого населения, где преобладает синдром перекрытия.

В этой статье мы рассматриваем данные, касающиеся биологических, клинических и диагностических различий между астмой и ХОБЛ. Мы также выделим несколько областей пересечения между этими расстройствами, что подтверждает необходимость клинического определения этой подгруппы пациентов с обструктивным заболеванием легких. Кроме того, мы стремимся определить синдром перекрытия на основе текущего понимания в литературе и нашего клинического опыта и практики, подчеркивая при этом проблемы, которые остаются в понимании этого важного объекта.В конечном итоге мы предлагаем алгоритм обследования и лечения, который подходит для нашей популяции пациентов, и мы поднимаем важные вопросы для будущих исследований, необходимых для улучшения распознавания и лечения дублирования астмы и ХОБЛ.

2. Астма в сравнении с ХОБЛ
2.1. Принятые различия

Теоретически астма и ХОБЛ - это разные заболевания, каждое из которых имеет уникальное естественное течение и патофизиологию. Британская гипотеза утверждает, что астма и ХОБЛ - разные заболевания, которые развиваются с помощью уникальных механизмов [1].Широко признано, что астма обычно проявляется в виде прерывистой и обратимой обструкции дыхательных путей , тогда как ХОБЛ - прогрессирующей и необратимой [2–4]. Основываясь на текущих рекомендациях, постбронходилататорный ответ при астме показывает полную обратимость обструкции дыхательных путей. При ХОБЛ либо нет обратимости (т.е. фиксированная обструкция), либо имеется частичная обратимость обструкции дыхательных путей после бронходилататора, описываемого как «ХОБЛ с частичной обратимостью» [5].В этом последнем случае можно продемонстрировать обратимость в виде улучшения функции легких, но пациенту по-прежнему мешают спирометрические измерения (отсюда и обозначение «ХОБЛ», а не «астма»). Сохраненная способность к диффузии монооксида углерода (DL CO ) при PFT и более высокое соотношение паренхиматозных аномалий дыхательных путей и легких (при визуализации легких с помощью томографии грудной клетки высокого разрешения) также могут отличать астму от ХОБЛ [6].

Клинически разница между астмой и ХОБЛ наиболее очевидна в крайнем возрасте [7], когда у более молодых пациентов обычно больше симптомов астмы, а у пожилых пациентов (возраст> 60) - симптомы ХОБЛ.Наличие в анамнезе курения сигарет и свидетельств эмфиземы у пожилого пациента со спирометрической обструкцией воздушного потока может способствовать ХОБЛ. Некурящий более молодой пациент с астмой или хрипом в анамнезе и атопией с обратимой обструкцией воздушного потока будет предпочитать астму. Хотя симптомы часто могут совпадать, Бих и его коллеги разработали анкету для дифференциации астмы и ХОБЛ [8]. По шкале от 1 до 15, опросник показал наилучшие результаты при пороговом значении 7 с чувствительностью 87,6% для ХОБЛ, хотя у ~ 20% пациентов были общие черты (баллы 6-8).Практически для клинициста различие между астмой и ХОБЛ в значительной степени основано на клинических данных.

Существуют серьезные различия в структурных и воспалительных признаках астмы и ХОБЛ при исследовании в изолированных, четко определенных группах населения [9–12]. К ним относятся повышенный уровень IgE, индукция клеток, эозинофильная инфильтрация, утолщение ретикулярной базальной мембраны и гиперплазия гладких мышц при астме. Напротив, увеличение количества нейтрофилов, индукции и клеток, индуцированный TGF β фиброз мелких дыхательных путей, гиперплазия бокаловидных клеток и разрушение эластической ткани ММП обычно обнаруживаются при ХОБЛ [13, 14].Бронхоскопическая эндобронхиальная биопсия показала гипертрофию гладкомышечных клеток и хроническое воспаление при астме [10, 15, 16]. Эндобронхиальная биопсия также позволила выделить два воспалительных подтипа тяжелой астмы [17]. Хотя между астмой и ХОБЛ существуют серьезные гистологические различия, эндобронхиальная биопсия не широко используется при обследовании и лечении обструктивного заболевания легких [18], так как соотношение риска и пользы часто неблагоприятно. Исследования на животных и людях показывают, что цитокиновые профили можно использовать, чтобы помочь отличить астму от ХОБЛ.Однако эти данные также указывают на то, что у некоторых пациентов с элементами обоих заболеваний существует континуум заболевания [1]. Текущие исследования с использованием выдыхаемого оксида азота и других выдыхаемых биомаркеров могут обеспечить надежные биологические параметры, которые помогут в диагностике [19–22].

Существующие варианты лечения астмы и ХОБЛ подчеркивают некоторые важные различия [23, 24]. Например, ХОБЛ с пониженным DL CO может соответствовать требованиям для дополнительной кислородной терапии [25] и направления на программу легочной реабилитации [26, 27].Тяжелая аллергическая астма с соответствующим высоким уровнем сывороточного IgE может подходить для лечения омализумабом [28, 29], а у пациентов с аллергической астмой, недостаточно контролируемой с помощью ICS, антагонисты лейкотриеновых рецепторов [30] или ингибиторы 5-липоксигеназы могут улучшить симптомы. . Бронхиальная термопластика, новая терапия, при которой используется эндобронхиальная радиочастотная абляция для уменьшения массы гладких мышц дыхательных путей, уменьшает симптомы астмы и частоту обострений [31]. Однако связь между клинической классификацией или диагнозом, патофизиологией и лечением на основе рекомендаций может быть непонятной на практике из-за отсутствия простых тестов, которые могут надежно различить эти два заболевания.Следовательно, клиницисты объединяют астму и ХОБЛ, рассматривая их как одно заболевание.

2.2. Трудное разделение, поддерживающее синдром перекрытия

Многие врачи признают, что астма и ХОБЛ могут казаться больше похожими, чем несходными клинически. Типичные симптомы одышки, хрипов или кашля не обладают чувствительностью или специфичностью, чтобы различать эти два расстройства среди пожилых людей после исключения сопутствующих состояний, таких как сердечная недостаточность, диастолическая дисфункция, аспирация, ГЭРБ или дисфункция голосовых связок.Согласно Сориано и др., Астму и ХОБЛ сложно дифференцировать, потому что (1) эти состояния рассматриваются как часть континуума болезни; (2) у них есть сильные перекрывающиеся черты; (3) нет стимула различать, одинаковы ли их лечение и прогноз; (4) отсутствуют четкие указания относительно того, как проводить различие в клинической практике; (5) врачи используют неопределенные критерии для классификации пациентов с астмой или ХОБЛ [7]. Несмотря на годы исследований и обширное распространение руководств как европейского, так и американского респираторного общества, различение этих двух общих заболеваний остается сложной задачей.

Недавние обзоры подчеркивают подводные камни в диагностике, ведении и лечении синдрома наложения, астмы и ХОБЛ [32–35]. Голландская гипотеза утверждает, что астма и AHR предрасполагают пациентов к развитию ХОБЛ в более позднем возрасте [36] и что астма и ХОБЛ представляют собой разные проявления одного заболевания (основанные на времени воздействия окружающей среды и эпигенетических факторов на общем генетическом фоне). Некоторые специалисты утверждают, что обструктивная болезнь легких - это прогрессирующее заболевание, которое начинается в раннем детстве, когда ХОБЛ является последним проявлением.Недавние эпидемиологические данные долгосрочного когортного исследования в США указывают на астму как на значительный фактор риска для будущего развития ХОБЛ [37]. При отсутствии явных воздействий, таких как длительное курение у человека с тяжелой эмфиземой, клиницисты признают, что значительная фенотипическая гетерогенность делает четкие различия между обструктивными заболеваниями легких проблематичными [38, 39]. Эти проблемы хорошо демонстрируются серией споров в поддержку довода между Крафтом и Барнсом [40, 41].

Не все сравнения между астмой и патологией ХОБЛ показывают уникальные структурные различия. У 100 отобранных пациентов с клинически установленной астмой и ХОБЛ, которым была выполнена эндобронхиальная биопсия, не было статистически значимых различий по ключевым патологическим признакам [18]. Хотя эозинофильная инфильтрация и утолщение базальной мембраны были связаны с астмой, общие различия в этих характеристиках, метаплазии и эпителиальном воспалении не позволяли провести патологическую дифференциацию.Ремоделирование дыхательных путей и специфические реакции восстановления легких могут объяснять некоторые патологические сходства, описанные при астме и ХОБЛ [42, 43]. Эти структурные сходства в небольших дыхательных путях могут способствовать наблюдаемому клиническому совпадению. До 50% пациентов с ХОБЛ могут иметь AHR из-за сужения их дистальных дыхательных путей и предрасположенности к бронхоспазму [3]. Однако Fabbri et al. показали, что, несмотря на одинаковую степень непроходимости дыхательных путей, воспаление дыхательных путей при астме и ХОБЛ и структурные изменения не выглядят одинаково [12].Но по мере совершенствования методов визуализации и оценки сопротивления воздушному потоку небольшие изменения дыхательных путей, связанные с астмой и ХОБЛ, которые кажутся несходными, могут привести к фенотипически сходному результату [44]. Ограничения, присущие различным изученным когортам пациентов и используемым методологиям исследования, могут затруднить и ограничить окончательные выводы относительно четкой гистопатолого-физиологической связи.

Астма и ХОБЛ могут частично совпадать в профилях воспалительной мокроты и функции легких. Тяжелая бронхиальная астма с фиксированной обструкцией имеет повышенное количество нейтрофилов, как при ХОБЛ [45].Эозинофильное воспаление при ХОБЛ может играть существенную роль и быть связано с большей обратимостью постбронходилататора [46]. Пациенты с хроническим бронхитом или эмфиземой с эозинофилией дыхательных путей демонстрируют повышенную обратимость проходимости дыхательных путей и легче реагируют на терапию кортикостероидами [47–49]. У курильщиков с тяжелым обструктивным бронхитом эозинофилия мокроты предсказывает положительный ответ на лечение преднизоном [50]. Доказательства бронходилататорного ответа (т.е. обратимости) или AHR могут быть важным показателем не только для диагностики, но и для прогноза в отношении скорости снижения функции легких и смертности от астмы [51, 52].Однако не все исследования согласны с тем, что реакции бронходилататоров коррелируют с последующей скоростью снижения функции легких [53]. Некоторые авторы обнаружили, что прогноз смертности от всех причин сильно коррелирует с возрастом, курением и максимально достижимым ОФВ 1 независимо от обратимости [54]. Учитывая, что совпадающие черты становятся преобладающими с возрастом и курением в анамнезе, есть важные последствия для прогноза этого синдрома.

По данным Diaz-Guzman et al., лечение астмы и ХОБЛ у пожилых людей не отличается от доступных руководств, но может быть осложнено наличием сопутствующих заболеваний [32]. Однако эта позиция не учитывает очень вариабельный ответ на противовоспалительную терапию ICS при ХОБЛ и астме, когда до 46% пожилых пациентов с умеренным заболеванием вообще не реагируют на беклометазон [55]. Долгосрочные последствия у неответливых астматиков, хронически леченных ИКС, в значительной степени неизвестны, но могут предрасполагать эту когорту к более частым обострениям и ухудшению функции легких с течением времени.Это сложно у пожилых людей, которые могут иметь частично совпадающие черты и не поддаются лечению.

Частичное совпадение астмы и ХОБЛ может иметь происхождение в детстве, например, инфекции, атопия и воздействие табакокурения (рис. 6), но избежать ранней диагностики из-за текущих определений и подходов к лечению хронических обструктивных заболеваний легких, основанных на рекомендациях. Это может привести к эвристической предвзятости, потенциально упускающей из виду пациентов в возрасте от 40 до 50 с синдромом перекрытия, называя их одиноким «ХОБЛ» или частично обратимой «астмой».Это становится еще более актуальным для пожилого населения (возраст ≥ 65 лет), где синдром перекрытия все чаще признается из-за различной реакции на лекарственную терапию, более частого использования ресурсов здравоохранения [32–35, 56] и множественных сопутствующих состояний [ 32].

3. Синдром перекрытия астма-ХОБЛ

Синдром перекрытия астма-ХОБЛ четко не определен. Это синдром, при котором пожилые люди [7], много курившие в анамнезе, имеют астматические особенности или хроническую обструктивную болезнь дыхательных путей.Люди могут иметь в анамнезе детскую астму или астму в молодом возрасте. Существует много случаев патологического и функционального совпадения между астмой и ХОБЛ [11], но власти спорят, представляет ли этот синдром совпадения сосуществование двух общих заболеваний дыхательных путей или существуют общие лежащие в основе патогенные механизмы, приводящие к этому общему фенотипу [15]. Синдром перекрытия, по-видимому, имеет многие из тех же факторов риска заболеваний, что и астма и ХОБЛ (рис. 6). Это серьезная проблема для нашего понимания патогенеза; однако это наблюдение может служить ориентиром для будущих фундаментальных исследований и разработки новых методов лечения.

Точное определение этого синдрома постоянно развивается. Например, Гибсон и Симпсон определили синдром перекрытия как астму и ХОБЛ, то есть «симптомы повышенной вариабельности воздушного потока и не полностью обратимой обструкции воздушного потока» [34], но это довольно ограничено, если основано исключительно на FEV 1 и реакции бронходилататоров. . Например, пациенты с ХОБЛ могут продемонстрировать переменную и значительную степень обратимости обструкции воздушного потока после введения бронходилататора.Почти 66% пациентов с ХОБЛ в исследовании UPLIFT улучшили свой FEV 1 более чем на 15% после приема 80 μ г ипратропия и 400 μ г сальбутамола, однако у них не считалось, что у них синдром перекрытия или сопутствующая астма [57]. Таким образом, четкое определение синдрома перекрытия остается неясным, поскольку в литературе нет единого мнения. Более того, наличие непереносимости физических упражнений и статической или динамической гиперинфляции, а также показатели эмфиземы легких у стареющего пациента могут быть важными факторами, которые следует учитывать при рассмотрении синдрома перекрытия - сложный вопрос, требующий дальнейших исследований.

Несколько исследований специально изучали синдром перекрытия астмы и ХОБЛ [3, 7]. Эпидемиологические исследования сообщают о предполагаемой распространенности в 20% [7, 8]. Пациенты с сопутствующей астмой и ХОБЛ проявляют симптомы астмы или ХОБЛ, проявляя признаки и симптомы обструктивной физиологии легких. Однако пациенты с синдромом перекрытия имеют худшую функцию легких, большее количество респираторных симптомов и более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, чем любое заболевание в отдельности [58, 59]. Они также потребляют больше медицинских ресурсов по сравнению с одной только астмой или ХОБЛ, в 2-6 раз больше [3].С точки зрения затрат (помимо важности правильного диагноза и лечения) есть веские причины для увеличения наших исследовательских усилий в этой области.

Исследования генетической связи и исследования полногеномной ассоциации (GWA) имеют ограниченную ценность для характеристики связи между астмой и ХОБЛ. Согласно Postma et al., Недостаточное количество исследований GWA, оценивающих синдром перекрытия и акцент на четко определенных результатах, которые не включают перекрытие, затрудняет текущее понимание генетических исследований [60].В соответствии с голландской гипотезой, возможно, изучение генов, связанных с развитием дыхательных путей (например, путь Wnt) и то, как эти гены изменяются у субъектов с астмой [61] и ХОБЛ [62], может дать ключ к разгадке связи. Одной примечательной особенностью многих генетических и клинических исследований является то, что точных определений астмы и ХОБЛ просто не существует. Чтобы понять точную природу (генетическую или иную) перекрывающегося синдрома астмы и ХОБЛ, мы должны иметь возможность лучше определить сущность.

Курение сигарет взаимодействует с воспалением и ремоделированием, которые происходят при астме и ХОБЛ [11].Заболевания самых разных , когда сравниваются некурящие астматики с AHR и курильщики с ХОБЛ, но без AHR. Курение влияет на характер воспаления и реакцию на стероиды [63, 64]. У курящих астматиков больше нейтрофилов в дыхательных путях, чем эозинофилов, что напоминает ХОБЛ [63]. Курение способствует нейтрофильному воспалению как при астме, так и при ХОБЛ, что приводит к повышению устойчивости к стероидам [65, 66]. Тяжесть заболевания увеличивается по мере того, как паттерны воспаления становятся более похожими, а устойчивость к стероидам возрастает.Точно так же эозинофилы слизистой оболочки увеличиваются при обострении ХОБЛ легкой степени, что обычно наблюдается при астме [11]. Это сходство воспалительных реакций может быть одной из патофизиологической связи с клиническим фенотипом астмы и ХОБЛ. Несмотря на опубликованные определения астмы и ХОБЛ международными респираторными обществами, такими как ATS / ERS [4], и глобальными инициативами, такими как GINA [67] и GOLD [2], между этими двумя расстройствами остается значительное клиническое и патологическое совпадение, которое не поддается таким ограниченным определениям. [35].

Синдром перекрытия чаще встречается у стареющего населения. В целом функция легких естественным образом ухудшается с возрастом. У пожилых пациентов с астмой больше признаков фиксированной обструкции, чем у их более молодых коллег, и у них, как правило, наблюдаются более серьезные симптомы [42, 68]. Их астма может проявляться как хроническая постоянная обструкция дыхательных путей, имитирующая ХОБЛ [69]. AHR также увеличивается с возрастом, где он в три раза выше у пожилых людей по сравнению с взрослыми не пожилого возраста [42].Возраст - очень важная переменная при оценке обструктивных заболеваний легких, учитывая известные изменения функции легких, которые происходят с возрастом [70], и возможную роль генов старения, особенно при ХОБЛ [71]. Из-за этого эффекта возраста следует проводить соответствующие сравнения между астмой и ХОБЛ в когортах пациентов с одинаковым или близким возрастом, ингаляционным воздействием и тяжестью заболевания. Действительно, увеличение возраста может быть мощным фактором, «стирающим грань», отделяющую астму от ХОБЛ, тем самым способствуя проявлению синдрома перекрытия.

4. Диагностическая дилемма: наш опыт

В наших академических пульмонологических клиниках при Медицинском центре Дэвиса Калифорнийского университета (UCDMC) мы наблюдали значительную долю пациентов, у которых астма и ХОБЛ совпадали. Мы определили синдром перекрытия как один из двух клинических фенотипов: (1) аллергическое заболевание, соответствующее астме, то есть переменная обструкция воздушного потока или не полностью обратимая AHR (с или без эмфиземы или сниженной способности к диффузии окиси углерода (DL CO )) или (2) ХОБЛ с эмфиземой, сопровождающейся обратимой или частично обратимой обструкцией воздушного потока (с аллергическим синдромом или без него или сниженным DL CO ).Пациенты должны продемонстрировать одно из этих признаков, чтобы у них был диагностирован «синдром перекрытия». Обратимая обструкция воздушного потока традиционно определяется как увеличение ОФВ 1 или ФЖЕЛ на ≥200 мл и 12% после провокации бронходилататором, а AHR определяется положительным тестом на провокацию метахолином. Для пациентов с клиническими данными, соответствующими диагнозу астмы или ХОБЛ, мы следовали международно согласованным определениям. Астма была определена с помощью сводных критериев GINA [67] как клинический синдром с «непостоянной обструкцией воздушного потока в легком, которая часто обратима либо спонтанно, либо с помощью лечения.«И ХОБЛ была определена совместной рабочей группой ATS / ERS [4] как« предотвратимое и излечимое болезненное состояние, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое не является полностью обратимым ». Мы использовали рекомендованный ATS / ERS нижний предел нормального диапазона для отношения FEV1 / FVC (на основе 5-го процентиля с поправкой на возраст, пол, рост и этническую принадлежность) для выявления аномальной обструкции воздушного потока на выдохе во избежание гипердиагностики ХОБЛ.

Следующие данные не отражают всю популяцию пациентов в наших академических общих клиниках по лечению легких или астмы, а представляют собой меньшую, но репрезентативную подгруппу, выбранную для анализа.В общей когорте легочной клиники (рис. 1) распространенность синдрома перекрытия вдвое меньше, чем у астмы (15,8% против 34,2%) и чуть более одной трети распространенности ХОБЛ / эмфиземы (15,8% против 43,4%), что составляет значительное количество пациентов. Точно так же в наших клиниках тяжелой астмы (клиники сети астмы Калифорнийского университета в Дэвисе (UCAN), рис. 2) распространенность синдрома перекрытия примерно вдвое меньше, чем у астмы (24,3% против 52,9%), что опять же составляет значительную долю пациентов со смешанным диагнозом. болезнь или «перекрытие.«Хотя астма является наиболее распространенным типом заболевания дыхательных путей (43,1%), когда эти данные оцениваются в совокупности (рис. 3), количество субъектов с синдромом перекрытия приближается к количеству пациентов с ХОБЛ / эмфиземой (19,9% против 23,3%). Это простое наблюдение подчеркивает распространенный диагноз синдрома перекрытия в узкоспециализированных пульмонологических клиниках UCDMC.




.

PPT - Пример пациента с бронхиальной астмой Презентация в формате PowerPoint

  • Пример пациента с бронхиальной астмой Подготовил: Airen L. Jamago LTI - мужское отделение

  • I. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: Пациент X Возраст: 47 лет Пол: Мужской Гражданство: Саудовская Аравия Дата госпитализации: 7 декабря 2011 г.

  • II. ФИЗИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА • КОЖА - теплая, слегка сухая, волосы равномерно распределены • ГОЛОВА - симметричный череп, без шелушения кожи головы, без повреждений и болезненности • ГЛАЗА - без покраснений и выделений, склера белая и прозрачная, зрачки реагируют на свет и аккомодацию • НОС И СИНУСЫ - носовая перегородка прямая, без перфорации, без выделений, NGT присутствует

  • РОТ - сухие губы, без кровоточивости десен, язык и язычок в положении по средней линии, полость рта слегка бледная, без язв, отеков и пальпируемых масс ШЕЯ - лимфатические узлы не пальпируются, трахея на средней линии, трахеостомическая трубка присутствует. ГРУДЬ - соски на одном уровне, нет пальпируемых масс и выделений

  • ТОРАК И ЛЕГКИЕ - грудная клетка симметрична, расширение грудной клетки на уменьшается из-за мышечной слабости , обозначены костные выпуклости, потеря подкожной клетчатки, болезненности нет, хрипы слышны при аускультации • ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ - декортикальное положение, руки не могут t o отведение и приведение • НОГТИ - выпуклые по кривизне, шершавые, с капиллярным наполнением с небольшой задержкой

  • ЖИВОТ - не растянутый, (+) звуки кишечника НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ - не могут сгибаться, отводить и приводить ГЕНИТАЛИИ - кожа головки полового члена половой член гладкий, без изъязвлений, уретральный проход расположен вентрально на конце полового члена, выделений и пальпируемых образований нет

  • III.ИСТОРИЯ ПАЦИЕНТА

  • A. Прошлая история болезни

  • B. Настоящая история болезни

  • IV. ТЕМА ПРЕЗЕНТАЦИЯ

  • V. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

  • V. ЭТИОЛОГИЯ воспаление Симптомы астмы

  • VI. ЭТИОЛОГИЯ

  • VII. Признаки и симптомы Общие симптомы: кашель, особенно ночью. Свистящее дыхание. Одышка. Сжатие, боль или давление в груди.

  • Признаки приближающегося приступа астмы • Частый кашель, особенно ночью • Легкая задержка дыхания или одышка • Чувство сильной усталости или слабости при выполнении упражнений • Свистящее дыхание или кашель после тренировки • Чувство усталости, легкого расстройства, ворчания или капризности • Снижение или изменение функции легких по результатам измерения пикфлоуметром • Признаки простуды или аллергии (чихание, насморк нос, кашель, заложенность носа, боль в горле и головная боль) • Проблемы со сном

  • Симптомы приступа астмы • Сильное свистящее дыхание при вдохе и выдохе • Непрекращающийся кашель • Очень быстрое дыхание • Боль в груди или давление • Напряжение мышц шеи и груди, называемое втягиванием • Затруднение при разговоре • Чувство беспокойства или паники • Бледное потное лицо • Посинение губ или ногтей

  • 900 03 VIII.ВМЕШАТЕЛЬСТВА Четыре части постоянного лечения астмы: Выявление и минимизация контактов с триггерами астмы. Разбирайтесь и принимайте лекарства в соответствии с предписаниями. Следите за астмой, чтобы распознавать признаки ухудшения состояния. Знайте, что делать при обострении астмы.

  • Медсестринские вмешательства Поддерживает дыхательную функцию и снимает сужение бронхов, позволяя оттолкнуть слизистую пробку. Контролировать астму, вызванную физической нагрузкой, заставляя пациента сесть, отдохнуть и использовать диафрагмальное дыхание и дыхание с пульсирующими губами, пока одышка не исчезнет.Следите за режимом приема лекарств пациентом.

  • Продемонстрировать правильное использование дозированного ингалятора. Успокойте пациента во время приступа астмы и оставайтесь с ним. Поместите пациента в положение полузащитника и поощряйте диафрагмальное дыхание.

  • Помогите ему максимально расслабиться. • Подавать кислород через носовую канюлю для облегчения дыхания и увеличения насыщения артериальной крови кислородом во время острого приступа астмы. • Отрегулируйте уровень кислорода в соответствии с жизненно важными функциями пациента и измерениями артериального давления крови.• Принимайте лекарства и в / в. жидкости по заказу.

  • Борьба с обезвоживанием с помощью I.V. жидкости до тех пор, пока пациент не сможет перенести жидкости из ротовой полости, которые помогут ослабить секрецию. Поощряйте пациента выражать свои опасения и опасения по поводу его болезни. Поощряйте пациента определять и соблюдать меры ухода и действия, способствующие расслаблению.

  • IX. ЛЕЧЕНИЕ Хороший контроль над астмой: Предотвращает хронические и неприятные симптомы, такие как кашель и одышку, Уменьшает потребность в лекарствах быстрого действия. Помогает поддерживать хорошую функцию легких. Позволяет поддерживать нормальный уровень активности и спать всю ночь. Предотвращать приступы астмы, которые могут приведет к обращению в отделение неотложной помощи или пребыванию в больнице

  • Лекарства длительного контроля Ингаляционные кортикостероиды Кромолин Омализумаб Ингаляционные бета2 агонисты длительного действия Модификаторы лейкотриена Теофиллин

  • 46 Xentopentil X Provenopentilis Х.ОСЛОЖНЕНИЯ • Снижение способности выполнять упражнения и принимать участие в другой деятельности • Недостаток сна из-за ночных симптомов • Постоянные изменения функции легких • Постоянный кашель • Проблемы с дыханием, требующие помощи при дыхании (вентилятор) • СМЕРТЬ

  • XI. ПРИОРИТИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМ УХОДЯЩИХ ПРОБЛЕМ Неэффективное очищение дыхательных путей, связанное с накоплением слизи. Нарушение газообмена, связанное с нарушением подачи кислорода, закупоркой дыхательных путей секретами, бронхоспазмом.Неэффективное дыхание, связанное с уменьшением расширения легких. Гипертермия, связанная с основной инфекцией легких. Нарушение питания меньше, чем потребности организма, связанные с недостаточным потреблением.

  • ПЛАН УХОД ЗА СЕТЯМИ № 1

  • ПЛАН СЕТСТВЕННОГО УХОДА 2

  • ПЛАН УХОДА ЗА УХОДОМ 3

  • XIV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ • Астма - это хроническое воспаление бронхов (дыхательных путей), которое вызывает отек и сужение (сужение) дыхательных путей.• Сужение бронхов обычно полностью или хотя бы частично обратимо при лечении. • Наиболее распространенное хроническое заболевание у детей, поражающее каждого 15-го ребенка. • Оно затрагивает только бронхи и обычно не затрагивает воздушные мешочки или легочную ткань. • Сужение, возникающее при астме, вызвано тремя основными факторами: воспалением, бронхоспазмом и гиперреактивностью.

  • Аллергия может иметь значение у некоторых, но не у всех, пациентов с астмой .Многие факторы могут вызывать приступы астмы, и они классифицируются как аллергены или раздражители. • Симптомы включают одышку, хрипы, кашель и стеснение в груди. Обычно это диагностируется на основании наличия хрипов и подтверждается с помощью дыхательных тестов. • Рентген грудной клетки у пациентов с астмой обычно нормален. • При лечении астмы важно избегать провоцирующих факторов. • Лекарства могут быть использованы для устранения или предотвращения бронхоспазма у пациентов с астмой.

  • XV.БИБЛИОГРАФИЯ nursingfile.com/.../nursing-interventions-for-asthma.htm www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/nurs_gde.pdf www.webmd.com/asthma/guide/asthma- симптомы www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001196 www.medicinenet.com/asthma/article.htm Murray, J. и J. Nadel. Учебник респираторной медицины. Третье издание. Филадельфия: W.B. Saunders Company, 2000 г. Петерс и др. «Повышающая терапия тиотропия бромидом для взрослых с неконтролируемой астмой». NEJM363 (2010): 1715-1726. Медицинский осмотр: Эллен Райх, доктор медицины, сертифицированный совет по аллергии и иммунологии, сертифицированный совет по педиатрии

  • .

    Смотрите также