Бронхиальная астма у беременных


Бронхиальная астма при беременности - причины, симптомы, диагностика и лечение

Бронхиальная астма при беременности — это атопическое бронхоспастическое заболевание органов дыхания, возникшее во время гестации или существовавшее ранее и способное оказать влияние на ее течение. Проявляется приступами характерного удушья, малопродуктивным кашлем, одышкой, шумным свистящим дыханием. Диагностируется с помощью физикальных методов обследования, лабораторного определения маркеров аллергических реакций, спирографии, пикфлоуметрии. Для базисного лечения используют комбинации ингаляционных глюкокортикоидов, антилейкотриенов, бета-агонистов, для купирования приступов — бронходилататоры короткого действия.

Общие сведения

Бронхиальная астма (БА) — наиболее распространенная патология дыхательной системы при беременности, встречается у 2-9% пациенток. По наблюдениям акушеров-гинекологов и пульмонологов, прогрессирование болезни отмечается у 33-69% беременных. При этом у части женщин состояние остается стабильным и даже улучшается. Легкие формы БА диагностируют у 62% женщин, среднетяжелые — у 30%, тяжелые — у 8%. Хотя обострение заболевания возможно на любом сроке беременности, чаще оно возникает во II триместре, а в течение 4 последних недель обычно наступает спонтанное улучшение, обусловленное увеличением содержания свободного кортизола. Актуальность своевременной диагностики БА связана с практически полным отсутствием осложнений при правильном медикаментозном контроле.

Бронхиальная астма при беременности

Причины

Возникновение заболевания у беременной женщины провоцируется теми же факторами, что у небеременных пациенток. Значительную роль в развитии бронхиальной астмы играет атопия — наследственная предрасположенность к аллергическим болезням за счет гиперсенсибилизации организма с усиленным синтезом иммуноглобулина (IgE). Пусковым моментом бронхоспастических состояний в этих случаях становится действие внешних триггеров — домашних аллергенов (пыли, паров ЛКМ, стройматериалов), пыльцы растений, шерсти животных, пищевых продуктов, фармацевтических препаратов, табачного дыма, профессиональных вредностей и др. Появление симптомов у предрасположенных беременных может быть спровоцировано респираторными вирусными инфекциями, хламидиями, микобактериями туберкулеза, кишечными и другими паразитами.

Тема влияния изменений при гестации на возникновение и течение БА пока считается недостаточно изученной. По данным разных авторов в сфере акушерства, в ряде случаев дебют заболевания связан именно с беременностью, а его симптоматика может сохраниться или полностью исчезнуть после родов. Выявлен ряд нейроэндокринных, иммунных и механических факторов, способствующих развитию бронхоспазма при гестации. Они же вызывают обострение болезни и утяжеление его симптоматики у беременных женщин с бронхиальной астмой:

  • Усиленная секреция эндогенных бронхоконстрикторов. Материнская часть плаценты и ткани матки синтезируют простагландин F2α, стимулирующий сокращение гладкой мускулатуры. Его концентрация повышается к концу гестации, обеспечивая своевременное начало родов. Вещество также провоцирует дыхательную обструкцию за счет спазма гладкомышечных волокон бронхов.
  • Повышение концентрации иммуноглобулина Е. Высокий уровень IgE — важное звено патогенеза атопической реакции на действие сенсибилизирующих факторов. Иммунная перестройка в ответ на постоянное воздействие антигенов плода приводит к увеличению содержания этого иммуноглобулина в крови беременной женщины и повышает вероятность развития бронхоспазма и астмы.
  • Увеличение количества α-адренорецепторов. Гормональные сдвиги, возникающие к концу беременности, направлены на обеспечение адекватной родовой деятельности. Стимуляция α-адренорецепторов сопровождается усилением сократительной активности миометрия. Количество таких рецепторов также увеличивается в бронхах, что облегчает и ускоряет возникновение бронхоспазма.
  • Снижение чувствительности к кортизолу. Глюкокортикоиды оказывают комплексный противоастматический эффект, влияющий на разные звенья патогенеза заболевания. При беременности из-за конкуренции с другими гормонами легочные рецепторы становятся менее чувствительными к кортизолу. В результате повышается вероятность спазмирования бронхов.
  • Изменение механики дыхания. Стимулирующее действие прогестерона способствует возникновению гипервентиляции и повышению парциального давления углекислого газа в I триместре. Давление растущей матки во II-III триместрах и усиление сопротивления сосудов малого круга кровообращения потенцируют появление одышки. В таких условиях легче развивается бронхоспазм.

Дополнительным фактором, повышающим вероятность возникновения БА в период гестации, является вызванная прогестероном отечность слизистых оболочек, в том числе выстилающих дыхательные пути. Кроме того, в связи с расслаблением гладкой мускулатуры пищеводно-желудочного сфинктера у беременных чаще формируется гастроэзофагеальный рефлюкс, служащий триггером для развития бронхоспазма. Обострение заболевания у пациентки с проявлениями бронхиальной астмы также может наступить при отказе от поддерживающего лечения глюкокортикоидными препаратами из-за боязни причинить вред ребенку.

Патогенез

Ключевым звеном развития астмы при беременности является повышение реактивности бронхиального дерева, вызванное специфическими изменениями со стороны вегетативной нервной системы, угнетением циклических нуклеотидов (цАМФ), дегрануляцией тучных клеток, влиянием гистамина, лейкотриенов, цитокинов, хемокинов, других медиаторов воспаления. Действие триггерных аллергенов запускает обратимую обструкцию бронхов с повышением сопротивления дыхательных путей, перерастяжением альвеолярной ткани, несоответствием между вентиляцией легких и их перфузией. Конечным этапом респираторной недостаточности становятся гипоксемия, гипоксия, нарушения метаболизма.

Классификация

При ведении беременных, страдающих бронхиальной астмой, используют клиническую систематизацию форм заболевания с учетом степени тяжести. Критериями классификации при таком подходе служат частота возникновения приступов удушья, их длительность, изменение показателей внешнего дыхания. Существуют следующие варианты бронхиальной астмы при беременности:

  • Эпизодическая (интермиттирующая). Приступы удушья наблюдаются не чаще раза в неделю, ночью беспокоят пациентку не больше 2 раз в месяц. Периоды обострений длятся от нескольких часов до нескольких суток. Вне обострений функции внешнего дыхания не нарушены.
  • Легкая персистирующая. Характерные симптомы возникают в течение недели несколько раз, но не больше раза в день. При обострениях возможно нарушение сна и привычной активности. Пиковая скорость на выдохе и его секундный объем при форсированном дыхании в течение суток изменяются на 20-30%.
  • Персистирующая средней тяжести. Отмечаются ежедневные приступы. Удушье ночью развивается чаще, чем раз в неделю. Изменены физактивность и сон. Характерно снижение на 20-40% пиковой скорости выдоха и его секундного объема при форсировании с суточной вариативностью показателей более 30%.
  • Тяжелая персистирующая. Беременную беспокоят ежедневные приступы с частыми обострениями и появлением ночью. Существуют ограничения для физической активности. Базовые показатели оценки функций внешнего дыхания снижены более чем на 40%, а их суточные колебания превышают 30%.

Симптомы астмы при беременности

Клиническая картина заболевания представлена приступами удушья с коротким вдохом и длинным затрудненным выдохом. У части беременных классической симптоматике предшествует аура — заложенность носа, чихание, кашель, появление на коже сильно зудящей уртикарной сыпи. Для облегчения дыхания женщина принимает характерную позу ортопноэ: садится или становится, наклонившись вперед и приподняв плечи. При приступе отмечается прерывистая речь, возникает малопродуктивный кашель с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты, дистанционно слышны свистящие хрипы, учащается сердцебиение, наблюдается цианоз кожи и видимых слизистых.

В дыхании обычно участвует вспомогательная мускулатура — плечевой пояс, брюшной пресс. Межреберные промежутки расширяются и втягиваются, а грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. На вдохе раздуваются крылья носа. Удушье провоцируется действием определенного аэроаллергена, неспецифического ирританта (табачного дыма, газов, резких парфюмов), физической нагрузкой. Периодически симптоматика развивается ночью, нарушая сон. При затяжном течении возможно появление боли в нижних отделах грудной клетки, связанное с перенапряжением диафрагмы. Приступ завершается спонтанно или после использования бронходилататоров. В межприступном периоде клинические проявления обычно отсутствуют.

Осложнения

При отсутствии должного медикаментозного контроля у беременной с признаками бронхиальной астмы развиваются респираторная недостаточность, артериальная гипоксемия, нарушается периферическая микроциркуляция. В результате у 37% пациенток отмечается ранний токсикоз, у 43% — гестоз, у 26% — угроза прерывания беременности, а у 14,2% наступают преждевременные роды. Возникновение гипоксии на сроках, когда происходит закладка основных органов и систем ребенка, приводит к формированию врожденных аномалий развития. По результатам исследований, пороки сердца, нарушения развития ЖКТ, позвоночника, нервной системы наблюдаются почти у 13% детей, выношенных женщинами с обострениями и приступами удушья в 1 триместре.

Циркулирующие в крови иммунные комплексы повреждают эндотелий маточно-плацентарных сосудов, что приводит к фетоплацентарной недостаточности в 29% случаев беременности при БА. Задержка развития плода обнаруживается у 27% пациенток, гипотрофия — у 28%, гипоксия и асфиксия новорожденных — у 33%. Каждый третий ребенок, рожденный женщиной с клиникой бронхиальной астмы, имеет недостаточную массу тела. Этот показатель еще выше при стероидозависимой форме болезни. Постоянное взаимодействие с антигенами матери сенсибилизирует ребенка к аллергенам. В будущем 45-58% детей имеют повышенный риск развития аллергических заболеваний, чаще болеют ОРВИ, бронхитами, пневмониями.

Диагностика

Появление у беременной повторяющихся приступов удушья и внезапного малопродуктивного кашля является достаточным основанием для комплексного обследования, позволяющего подтвердить или опровергнуть диагноз бронхиальной астмы. В гестационном периоде существуют определенные ограничения по проведению диагностических тестов. Из-за возможной генерализации аллергической реакции беременным не назначают провокационные и скарификационные тесты с вероятными аллергенами, провокационные ингаляции гистамина, метахолина, ацетилхолина и других медиаторов. Наиболее информативными для постановки диагноза бронхиальной астмы при беременности являются:

  • Перкуссия и аускультация легких. Во время приступа над легочными полями отмечается коробочный звук. Нижние границы легких смещены вниз, их экскурсия практически не определяется. Выслушивается ослабленное дыхание с рассеянными сухими хрипами. После кашля преимущественно в задненижних отделах легких усиливаются свистящие хрипы, которые у части пациенток могут сохраняться между приступами.
  • Маркеры аллергических реакций. Для бронхиальной астмы характерно повышение уровней гистамина, иммуноглобулина E, эозинофильного катионного белка (ECP). Содержание гистамина и IgE обычно увеличено как в период обострения, так и между астматическими приступами. Нарастание концентрации ECP свидетельствует о специфическом иммунном ответе эозинофилов на комплекс «аллерген + иммуноглобулин E».
  • Спирография и пикфлоуметрия. Спирографическое исследование позволяет на основании данных о секундном объеме форсированного выдоха (ОВФ1) подтвердить функциональные нарушения внешнего дыхания по обструктивному или смешанному типу. В ходе пикфлоуметрии обнаруживается скрытый бронхоспазм, определяется степень его выраженности и суточная вариативность пиковой скорости на выдохе (ПСВ).

Дополнительными критериями диагностики служат повышение содержания эозинофилов в общем анализе крови, выявление эозинофильных клеток, кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана в анализе мокроты, наличие синусовой тахикардии и признаков перегрузки правого предсердия и желудочка на ЭКГ. Дифференциальная диагностика проводится с хроническими обструктивными заболеваниями легких, муковисцидозом, трахеобронхиальной дискинезией, констриктивным бронхиолитом, фиброзирующим и аллергическим альвеолитом, опухолями бронхов и легких, профессиональными болезнями респираторных органов, патологией сердечно-сосудистой системы с сердечной недостаточностью. По показаниям пациентку консультируют пульмонолог, аллерголог.

Лечение астмы при беременности

При ведении больных с БА важно обеспечить качественный мониторинг состояния беременной, плода и поддерживать на нормальном уровне респираторную функцию. При стабильном течении заболевания женщину трижды за беременность осматривает пульмонолог — на 18-20, 28-30 неделях гестации и перед родами. Функция внешнего дыхания контролируется при помощи пикфлоуметрии. С учетом высокого риска возникновения фетоплацентарной недостаточности регулярно выполняются фетометрия и допплерография плацентарного кровотока. При выборе схемы фармакотерапии учитывают тяжесть бронхиальной астмы:

  • При интермиттирующей форме БА базисное лекарственное средство не назначается. Перед вероятным контактом с аллергеном, при появлении первых признаков бронхоспазма и в момент приступа применяют ингаляционные короткодействующие бронходилататоры из группы β2-агонистов.
  • При персистирующих формах БА: рекомендована базисная терапия ингаляционными глюкокортикоидами категории В, которые в зависимости от тяжести астмы комбинируют с антилейкотриенами, β-агонистами короткого или долгого действия. Приступ купируется с помощью ингаляционных бронходилататоров.

Использование системных глюкокортикостероидов, повышающих риск развития гипергликемии, гестационного диабета, эклампсии, преэклампсии, рождения ребенка с малым весом, оправдано только при недостаточной эффективности базисной фармакотерапии. Не показаны триамцинолон, дексаметазон, депо-формы. Предпочтительны аналоги преднизолона. При обострении важно предупредить или уменьшить возможную гипоксию плода. Для этого дополнительно применяют ингаляции с четвертичными производными атропина, кислород для поддержания сатурации, в крайних случаях обеспечивают искусственную вентиляцию легких.

Хотя при спокойном течении бронхиальной астмы рекомендуется родоразрешение путем естественных родов, в 28% случаев при наличии акушерских показаний выполняется кесарево сечение. После начала родовой деятельности пациентка продолжает прием базисных препаратов в тех же дозировках, что и при гестации. При необходимости для стимуляции маточных сокращений назначают окситоцин. Использование в подобных случаях простагландинов может спровоцировать бронхоспазм. В период грудного вскармливания необходимо принимать базисные антиастматические средства в дозах, которые соответствуют клинической форме заболевания.

Прогноз и профилактика

Адекватная терапия бронхиальной астмы на этапе беременности позволяет полностью устранить опасность для плода и минимизировать угрозы для матери. Перинатальные прогнозы при контролируемом лечении не отличаются от прогнозов для детей, выношенных здоровыми женщинами. С профилактической целью пациенткам из группы риска, склонным к аллергическим реакциям или страдающим атопическими болезнями, рекомендован отказ от курения, ограничение контактов с бытовыми, производственными, пищевыми, растительными, животными экзоаллергенами. Беременным с БА для снижения частоты обострений показаны занятия ЛФК, лечебный массаж, специальные комплексы дыхательных упражнений, спелеотерапия.

Бронхиальная астма при беременности - Лечение

Лечение бронхиальной астмы у женщин при беременности

К основным задачам лечения бронхиальной астмы у беременных относятся нормализация ФЖЗ, профилактика обострений бронхиальной астмы, устранение побочных эффектов противоастматических средств, купирование приступов астмы, что считается залогом правильного неосложненного течения беременности. и рождение здорового ребенка.

Терапия астмы у беременных проводится по тем же правилам, что и у небеременных.Основные принципы - увеличение или уменьшение интенсивности терапии по мере изменения тяжести заболевания с учетом особенностей течения беременности, обязательный контроль за течением заболевания и эффективности назначенного лечения с помощью пикфлоуметрии, предпочтительный использование ингаляционного пути введения лекарств.

Лекарства, назначаемые при бронхиальной астме, делятся на:

  • базовый - контролирующий течение заболевания (системные и ингаляционные глюкокортикоиды, кромоны, метилксантины длительного действия, β2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты), принимаются ежедневно, длительно;
  • симптоматические или препараты первой помощи (ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, холинолитики, метилксантины, системные глюкокортикоиды) - быстро устраняют бронхоспазм и сопутствующие симптомы: хрипы, стеснение в груди, кашель.

Лечение выбирается исходя из тяжести течения бронхиальной астмы, наличия противоастматических средств и индивидуальных условий жизни пациента.

Среди β2-адреномиметиков при беременности можно использовать сальбутамол, тербуталин, фенотерол. Холинолитики, применяемые при лечении бронхиальной астмы у беременных, включают ипратропия бромид в форме ингалятора или комбинированного препарата «Ипратропия бромид + фенотерол». Препараты этих групп (как бета2-миметики, так и холинолитики) часто используются в акушерской практике для лечения угрозы прерывания беременности.Метилксантины, в состав которых входят аминофиллин, эуфиллин, также используются в акушерской практике при лечении беременных женщин, особенно при лечении гестоза. Кромоны - кромоглициевая кислота, применяемая при лечении бронхиальной астмы как основное противовоспалительное средство при бронхиальной астме, в связи с их низкой эффективностью, с одной стороны, и необходимостью получения быстрого терапевтического эффекта - с другой. (с учетом наличия беременности и риска развития или роста явлений фетоплацентарной недостаточности в условиях нестабильного течения заболевания) имеют ограниченное применение при беременности.Их можно применять у пациенток, которые до беременности принимали эти препараты с достаточным эффектом, при условии сохранения стабильного течения заболевания в период беременности. При необходимости назначения базовой противовоспалительной терапии при беременности следует предпочесть ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид).

  • При перемежающейся бронхиальной астме большинству пациентов не рекомендуется ежедневное употребление лекарственных средств. Лечение обострений зависит от степени тяжести. При необходимости для купирования симптомов бронхиальной астмы назначают ингаляционный бета2-агонист быстрого действия.Если при перемежающейся бронхиальной астме наблюдаются тяжелые обострения, то таких пациентов следует лечить как пациентов со стойкой астмой средней степени тяжести.
  • Пациентам с устойчивой бронхиальной астмой легкой степени требуется ежедневный прием лекарственных препаратов для поддержания контроля над болезнью. Предпочтительно лечение ингаляционными глюкокортикоидами (будесонид 200-400 мкг / день или
  • . В случае стойкой астмы средней степени тяжести комбинации ингаляционных глюкокортикоидов (будесонид 400-800 мкг / день или 500-1000 мкг / день беклометазон или его эквивалент) и Назначают ингаляционные бета2-агонисты длительного действия 2 раза в сутки.Альтернативой бета2-агонистам в этой комбинированной терапии является метилксантин длительного действия.
  • Терапия тяжелой персистирующей бронхиальной астмы включает ингаляционные глюкокортикоиды в больших дозах (будесонид> 800 мкг / день или> 1000 мкг / день беклометазон или его эквивалент) в сочетании с ингаляциями (2-агонисты длительного действия 2 раза в день). Альтернатива. К ингаляционным β2-агонистам длительного действия относится пероральный β2-агонист или метилксантин длительного действия. Возможно введение глюкокортикоидов внутрь.
  • После достижения контроля бронхиальной астмы и поддержания его не менее 3 месяцев, проводится постепенное уменьшение количества поддерживающей терапии, а затем определяется минимальная концентрация, необходимая для контроля заболевания.

Наряду с прямым воздействием астмы, это лечение влияет на течение беременности и развитие плода. Прежде всего, это спазмолитический и антиагрегационный эффект, полученный при применении метилксантинов, токолитический эффект (снижение тонуса, расслабление матки) при применении β2-агонистов, иммуносупрессивный и противовоспалительный эффекты при лечении глюкокортикоидами.

При проведении терапии бронходилататорами пациенткам с угрозой прерывания беременности следует отдавать предпочтение таблетированным β2-миметикам, которые наряду с бронходилататорами будут также оказывать токолитическое действие. При наличии гестоза в качестве бронходилататора целесообразно использовать метилксантины - эуфиллин. Если необходимо системное гормональное применение, следует предпочесть преднизолон или метилпреднизолон.

При назначении медикаментозного лечения беременным, страдающим бронхиальной астмой, следует учитывать, что у большинства противоастматических препаратов не наблюдалось неблагоприятного воздействия на течение беременности.В то же время препаратов с доказанной безопасностью для беременных в настоящее время не существует, потому что нет контролируемых клинических испытаний для беременных. Основная цель лечения - это подбор минимально необходимой дозировки препаратов для восстановления и поддержания оптимальной и стабильной проходимости бронхов. При этом следует помнить, что вред от нестабильного течения болезни и одновременно развивающейся дыхательной недостаточности для матери и плода несоизмеримо выше, чем возможные побочные эффекты лекарств.Быстрое купирование обострения бронхиальной астмы даже при применении системных глюкокортикоидов предпочтительнее длительного неконтролируемого или плохо контролируемого течения болезни. Отказ от активного лечения неизменно увеличивает риск осложнений как для матери, так и для плода.

Во время родов лечение бронхиальной астмы прекращать нельзя. Следует продолжить терапию ингаляционными препаратами. Женщинам, которые во время беременности получали таблетированные гормоны, преднизолон вводят парентерально.

Поскольку использование β-миметиков в родах связано с риском ослабления родов, бронхолитическая терапия в этот период должна быть предпочтительнее эпидуральной торакальной анестезии. Для этого проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVII-ThVIII с введением 8-10 мл 0,125% раствора бупивакаина. Эпидуральная анестезия позволяет добиться выраженного бронхолитического эффекта, создать своеобразную гемодинамическую защиту.Ухудшения фетоплацентарного кровотока на фоне введения местного анестетика не наблюдается. При этом создаются условия для без исключения самопроизвольных родов, во втором периоде родов, даже при тяжелом течении болезни, выводящей больных из строя.

Обострение бронхиальной астмы при беременности - неотложное состояние, которое угрожает не только жизни беременной женщины, но и развитием внутриутробной гипоксии плода вплоть до его смерти.В связи с этим лечение таких пациентов следует проводить в стационаре с обязательным контролем состояния функции фетоплацентарного комплекса. В основе лечения обострений лежит введение β2-агонистов (сальбутамол) или их комбинации с антихолинергическим препаратом (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид - 1000 мкг) через небулайзер является эффективным компонентом комбинированной терапии. Системные глюкокортикостероиды следует включать в лечение, если после первого введения β2-агонистов небулайзером стойкого улучшения не наблюдается или развилось обострение после приема пероральных глюкокортикостероидов.В связи с особенностями, возникающими в пищеварительной системе во время беременности (более длительное опорожнение желудка), парентеральное введение глюкокортикостероидов предпочтительнее, чем прием препаратов per os.

Бронхиальная астма не является показанием для прерывания беременности. При нестабильном течении болезни, тяжелом обострении прерывание беременности связано с высоким риском для жизни пациентки, а после купирования обострения и стабилизации состояния пациентки встает вопрос о необходимости прерывания беременности. вообще пропадает.

Роды беременных с бронхиальной астмой

Роды беременных с легким течением заболевания при адекватной анестезии и корригирующей медикаментозной терапии не представляют затруднений и не ухудшают состояние больных.

У большинства пациентов роды заканчиваются спонтанно (83%). Среди осложнений родов наиболее частое возникновение родов (24%), наиболее часто встречается внутриутробный отток околоплодных вод (13%). В первом периоде родов - аномалии родов (9%).Течение второго и третьего периодов родов определяется наличием дополнительной экстрагенитальной, акушерской патологии и особенностями акушерско-гинекологического анамнеза. В связи с имеющимися данными о возможном бронхоспастическом эффекте метилэргометрина при профилактике кровотечений во втором периоде родов следует отдавать предпочтение внутривенному введению окситоцина. Роды, как правило, не ухудшают состояние больных. При адекватном лечении основного заболевания, тщательном ведении родов, тщательном наблюдении, обезболивании и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний осложнений в послеродовом периоде у таких пациентов не наблюдается.

Однако при тяжелом течении болезни, у людей с ограниченными возможностями, высокого риска развития или при наличии дыхательной недостаточности роды становятся серьезной проблемой.

У беременных с тяжелой бронхиальной астмой или неконтролируемым течением бронхиальной астмы средней степени тяжести, астматическим статусом при этой беременности, обострении заболевания в конце третьего триместра, родоразрешение представляет серьезную проблему из-за значительных нарушений функции внешнего дыхание и гемодинамика, высокий риск внутриутробных страданий плода.Этому контингенту пациентов грозит развитие тяжелого обострения заболевания, острой дыхательной и сердечной недостаточности во время родов.

Учитывая высокую степень инфекционного риска, а также риск осложнений, связанных с операционной травмой при тяжелом заболевании с признаками дыхательной недостаточности, методом выбора являются плановые роды через естественные родовые пути.

При родах перед индукцией проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII-ThIX с введением 0.125% раствор маркаина, обеспечивающий выраженный бронхолитический эффект. Затем проводится индукция методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное.

С началом регулярных родов анестезия начинается с эпидуральной анестезии на уровне L1-L2.

Введение анестетика пролонгированного действия в низкой концентрации не ограничивает подвижность женщины, не ослабляет попытки во втором периоде родов, обладает выраженным бронхолитическим действием (повышение форсированной жизненной емкости легких - FVC, FEV1, PIC) и обеспечивает своего рода гемодинамическую защиту.Увеличивается выброс шока левого и правого желудочков. Наблюдаются изменения кровотока плода - снижение сопротивления кровотоку в сосудах пуповины и аорты плода.

На этом фоне без исключения возможны самопроизвольные роды у пациентов с обструктивными нарушениями. Чтобы сократить второй период родов, проводится эпизиотомия. Если недостаточно опыта или технических возможностей для проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне, следует провести кесарево сечение.В связи с тем, что эндотрахеальная анестезия представляет наибольший риск, методом выбора анестезии при кесаревом сечении является эпидуральная анестезия.

Показания к хирургическим родам у беременных с бронхиальной астмой:

  • наличие признаков сердечно-легочной недостаточности после купирования затяжного тяжелого обострения или астматического статуса;
  • наличие в анамнезе спонтанного пневмоторакса;
  • Также кесарево сечение может быть выполнено по акушерским показаниям (например, наличие непоследовательного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, узкий таз и т. Д.)).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

.

Бронхиальная астма у беременных | Obgyn Key

Большинство женщин с астмой имеют нормальную беременность, и риск осложнений невелик у женщин с хорошо контролируемой астмой.


По оценкам, астма возникает примерно в 4% беременностей, как правило, как уже существующее сопутствующее заболевание, хотя некоторые случаи астмы могут первоначально проявляться во время беременности. Общими целями лечения астмы во время беременности являются эффективное лечение симптомов во избежание гипоксии плода и в то же время минимизация любых связанных с лекарствами рисков для плода [ 1 ].
Диагноз астмы основывается на анамнезе, физическом осмотре и тестах на функцию легких. Обычными симптомами являются эпизодическая одышка, хриплый кашель и стеснение в груди. Эпизодические симптомы после случайного воздействия аллергена, сезонная изменчивость симптомов и положительный семейный анамнез астмы также являются полезными диагностическими ориентирами. Самая обычная физическая находка - хрипы при аускультации. Легочные функциональные тесты, такие как измерение PEFR с помощью простого инструмента, называемого пиковым расходомером, также могут помочь в диагностике.Спирометрическая оценка астмы у беременных пациенток аналогична таковой у небеременных. ФЖЕЛ, объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), соотношение ОФВ1 / ФЖЕЛ и пиковая скорость выдоха стабильны или немного увеличиваются во время беременности [ 2 ].

Влияние беременности на астму


Гипервентиляция у матери возникает в результате повышения концентрации прогестерона без соответствующего изменения частоты дыхания. Беременность по-разному влияет на астму. Около 28% беременных астматиков улучшаются, 33% остаются без изменений, а у 35% состояние ухудшается, как правило, между 24 и 36 неделями беременности.Симптомы астмы улучшаются в течение последних 4 недель (37–40 недель) [ 3 ].

Во время схваток и родоразрешения только 10% астматиков сообщают о симптомах, и только половина из них требует лечения. В послеродовой период тяжесть астмы возвращается к уровню, существовавшему до беременности. Выводы метаанализа 14 исследований согласуются с широко цитируемым обобщением, согласно которому во время беременности около одной трети пациентов с астмой испытывают улучшение при астме, одна треть испытывает ухудшение симптомов и одна треть остается без изменений.Есть также некоторые свидетельства того, что течение астмы одинаково при последующих беременностях.

Исследования показывают, что 11–18% беременных женщин с астмой будут иметь по крайней мере одно посещение отделения неотложной помощи по поводу острой астмы, и из этих 62% потребуется госпитализация. Тяжелая форма астмы с большей вероятностью обострится во время беременности, чем легкая астма, но у некоторых пациентов с очень тяжелой астмой может наблюдаться улучшение, в то время как симптомы могут ухудшаться у некоторых пациентов с легкой астмой.


Систематический обзор пришел к выводу, что если симптомы действительно ухудшаются, то это наиболее вероятно во втором и третьем триместрах, с пиком на шестом месяце.В большом когортном исследовании наиболее тяжелые симптомы наблюдались у пациенток между 24 и 36 неделями беременности. После этого симптомы значительно уменьшились за последние 4 недели, и у 90% не было симптомов астмы во время родов или родоразрешения [ 4 ].

Во время беременности происходит несколько физиологических изменений, которые могут ухудшить или улучшить состояние астмы, но неясно, какие из них важны для определения течения астмы во время беременности.

Беременность может повлиять на течение астмы и астмы, а ее лечение может повлиять на исходы беременности.

Следующие особенности могут улучшить астму во время беременности:


Прогестерон-опосредованная бронходилатация


  • Эстроген- или прогестерон-опосредованное усиление бета-адренергической бронходилатации


  • Бронходилатация, опосредованная прогестероном

    Легочный эффект повышенного бессывороточного кортизола


  • Повышение бета-адренореактивности, опосредованное глюкокортикостероидами


  • Простагландин Е-опосредованное бронходилатация



  • 0

  • 0

    -жизненное или пониженное связывание с белками эндогенного или экзогенного бронходилататора


Факторы, которые могут ухудшить астму во время беременности:


  • Рефрактерность легких к эффектам кортизола из-за конкуренции Связывание с рецепторами глюкокортикоидов прогестероном, альдостероном или дезоксикортикостероном


  • Бронхоспазм, опосредованный простагландином F2a


  • Снижение функциональной остаточной емкости легких



  • 9000 Повышенная респираторная или вирусная инфекция. ]
  • Повышенная астма, вызванная гастроэзофагеальным рефлюксом


  • Повышенный стресс во время беременности

Большинство эффектов связано с изменением гормонального фона у беременной женщины.

Например, уровни свободного кортизола могут улучшить симптомы астмы, в то время как этот эффект может быть уравновешен повышением сывороточного прогестерона, альдостерона и дезоксикортикостерона, связанного с беременностью.

У астматиков с улучшенными симптомами во время беременности баланс между этими гормонами может быть изменен в сторону свободного кортизола, в то время как противоположное происходит у тех, у кого симптомы ухудшаются. Улучшение симптомов в течение последних 4 недель беременности и отсутствие симптомов во время родов совпадают с максимальным уровнем свободного кортизола.



Влияние астмы на исход беременности


У большинства женщин астма не влияет на исход беременности. Однако неконтролируемая астма может привести к увеличению преждевременных родов, низкой массе тела при рождении, судорогам у новорожденных, преходящему тахипноэ у новорожденных и гипогликемии новорожденных. Неконтролируемая астма также может привести к более высокому уровню индуцированной беременностью гипертензии или преэклампсии и кесарева сечения, гипергликемии, вагинального кровотечения и преждевременного разрыва плодных оболочек [ 6 ].

Риск преждевременных родов и низкой массы тела при рождении был выше у женщин с более тяжелой астмой, требующей госпитализации. В большом когортном исследовании женщин, страдающих астмой, была выявлена ​​связь как среднего ОФВ1, так и среднего ОФВ1 <80% от прогнозируемой гестационной гипертензии, преждевременных родов <37 и <32 недель и низкой массы тела при рождении.


Напротив, если астма хорошо контролируется на протяжении всей беременности, риск неблагоприятных осложнений для матери или плода незначителен или отсутствует [ 7 ].Поэтому беременность должна быть показанием для оптимизации терапии и максимального улучшения функции легких, чтобы снизить риск острых приступов астмы и гипоксии.

Наблюдение за женщинами с астмой во время беременности


Внимательно следите за беременными женщинами с астмой средней / тяжелой степени, чтобы контролировать их астму. Женщин следует информировать о важности поддержания хорошего контроля над астмой во время беременности, чтобы избежать проблем как для матери, так и для ребенка
.

астма во время беременности | AAFA.org

Астма во время беременности

Астма - одна из самых распространенных медицинских проблем, возникающих во время беременности. Это может быть серьезно. Некоторые исследования показали, что астма осложняет до 7% всех беременностей. Около 30% всех женщин, страдающих астмой, сообщают, что их астма обострилась во время беременности. Но при правильном лечении и уходе вы и ваш ребенок можете добиться хорошего результата.

Вызывает ли астма осложнения во время беременности?

Возможные осложнения

Беременные женщины, страдающие астмой, могут иметь немного больший риск преждевременных родов.Или у младенца может быть низкий вес при рождении. Высокое кровяное давление и связанное с ним состояние, известное как преэклампсия, также чаще встречаются у беременных женщин с более тяжелой астмой.

Неизвестно, вызывает ли неконтролируемая астма эти проблемы напрямую или виноваты другие причины.

Однако оптимальный контроль астмы во время беременности - лучший способ снизить риск этих осложнений.

Изменение степени тяжести астмы

Примерно у одной трети беременных женщин, страдающих астмой, симптомы астмы ухудшаются.Еще треть останется прежней. У последней трети из них улучшатся симптомы астмы.

Большинство женщин, страдающих астмой, симптомы которых каким-либо образом изменились во время беременности, вернутся к состоянию до беременности в течение трех месяцев после родов.

Существует тенденция к тому, чтобы женщины, у которых симптомы астмы усиливались или уменьшались во время одной беременности, испытывали то же самое при последующих беременностях. Трудно предсказать, как изменится астма во время беременности.

Из-за этой неопределенности следует внимательно следить за астмой. Таким образом, любое изменение может быть быстро согласовано с соответствующим изменением лечения. Это требует хорошей командной работы между акушером, терапевтом и специалистом по астме.

Как неконтролируемая астма влияет на плод?

Неконтролируемая астма снижает содержание кислорода в крови матери. Поскольку плод получает кислород из крови матери, это может привести к снижению содержания кислорода в крови плода.В результате может ухудшиться рост и выживание плода. Для нормального роста и развития плоду требуется постоянный приток кислорода. Имеются данные о том, что адекватный контроль астмы во время беременности снижает вероятность гибели плода или новорожденного и улучшает рост плода внутри матки. Нет никаких указаний на то, что астма матери способствует самопроизвольному аборту или врожденному пороку развития плода.

Что мне делать, чтобы избежать приступов астмы во время беременности?

Избегайте триггеров астмы

Всегда важно избегать триггеров астмы, но особенно это важно во время беременности.Беременным женщинам, страдающим астмой, следует усилить меры предосторожности, чтобы получить максимальный комфорт при минимальном количестве лекарств.

  • Держитесь подальше от людей, больных респираторными инфекциями.
  • Избегайте аллергенов, таких как пылевые клещи, шерсть животных, пыльца, плесень и тараканы.

Бросьте курить сигареты / табак

Отказ от курения важен для любой беременной женщины. Курение может усугубить астму, а также вредит здоровью растущего плода.

Упражнение

Регулярные упражнения важны для здоровья. Поговорите со своим акушером, чтобы получить лучший совет о тренировках во время беременности. Плавание - особенно хорошее упражнение для людей, страдающих астмой. Использование быстродействующих лекарств за 10 минут до тренировки может помочь вам перенести рекомендуемые упражнения.

Безопасны ли лекарства от астмы во время беременности?

Безопасно ли использовать ингаляторы от астмы или кортикостероиды во время беременности?

Ключевым моментом является контроль над астмой.Матерям рекомендуется проходить регулярные осмотры, чтобы контролировать их астму. Очень важно работать с врачом по астме. Лучше всего подходит режим лечения астмы, который лучше всего подходит для матери.

Некоторые лекарства от астмы считаются «более безопасными» во время беременности, потому что их риски ниже, чем риски неконтролируемой астмы. К ним относятся:

  • Ингаляционные бронходилататоры короткого действия
  • Антилейкотриеновые агенты, такие как монтелукаст (SINGULAIR®)
  • Некоторые ингаляционные кортикостероиды, например будесонид

В зависимости от степени тяжести астмы у матери врач может рассмотреть вопрос о переходе ее лечения на только ингаляционные кортикостероиды.

Бета-агонисты длительного действия (такие как SEREVENT®, Symbicort® и ADVAIR®) и теофиллин не считаются препаратами первой линии для беременных, страдающих астмой. Но врачи могут рассмотреть их, если астма матери не контролируется надлежащим образом с помощью вышеуказанных лекарств.

Если астма очень тяжелая, для здоровья матери и ребенка могут потребоваться пероральные стероиды, такие как преднизон.

Помните: для матери и ребенка лучше, если мать будет контролировать астму (используя любые одобренные лекарства от астмы).

Безопасны ли прививки от аллергии во время беременности?

Беременные женщины, страдающие астмой, уже получающие терапию уколами от аллергии, обычно могут продолжить лечение, если у них нет реакций.

Тем не менее, в качестве дополнительной меры предосторожности аллерголог может сократить дозировку экстракта от аллергии, чтобы снизить вероятность возникновения тяжелой аллергической реакции, или, как минимум, сохранить дозу такой же, но дозу не следует увеличивать во время беременности, поскольку это увеличивает шанс реакции.

Безопасны ли прививки от гриппа во время беременности?

Людям с астмой следует делать прививки от гриппа.Беременность не меняет эту рекомендацию. Фактически, грипп может быть особенно тяжелым у беременных женщин.

Приступы астмы во время родов

Когда астма находится под контролем, приступы астмы почти никогда не возникают во время схваток и родов. Кроме того, большинство женщин с хорошо контролируемой астмой могут без труда выполнять дыхательные техники во время родов.

Безопасно ли кормить грудью?

Врачи не считают, что лекарства от астмы вредны для грудного ребенка при использовании в обычных количествах.Перенос лекарств от астмы в грудное молоко полностью не изучен.

При грудном вскармливании также важно пить больше жидкости, чтобы избежать обезвоживания (как и для всех людей, страдающих астмой). Обсудите это с педиатром вашего ребенка.

Передам ли я астму своему ребенку?

Генетика играет роль в том, разовьется ли у ребенка астма. Другими словами, астма чаще встречается у ребенка, если она есть у его родственников. Окружающая среда также играет важную роль.

Могу ли я что-нибудь сделать, чтобы предотвратить астму у моего ребенка?

Одним из основных факторов пренатального риска развития астмы является курение матери. Бросить курить очень важно. Другие пренатальные факторы, которые могут повлиять на развитие астмы:

  • Материнский стресс
  • Диета
  • Уровни витамина D
  • Использование антибиотиков
  • Способ поставки

Поговорите со своими врачами о выявлении факторов риска и внесении безопасных изменений в подготовку к рождению ребенка.


Медицинское обозрение, ноябрь 2016 г. .

Каталожные номера

Суббарао, П., Мандхейн, П.Дж., Сирс, М. Р. (2009). «Астма: эпидемиология, этиология и факторы риска». CMAJ . http://www.cmaj.ca/content/181/9/E181.full.pdf+html

Willemsen, G., van Beijsterveldt, T.C .; van Baal, C.G .; и другие. (2008). «Наследственность самооценки астмы и аллергии: исследование взрослых голландских близнецов, братьев и сестер и родителей. Исследования близнецов и генетика человека . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18361713

Holberg, C.J., Elston, R.C., Halonen, M., et al. (1996). «Анализ сегрегации диагностированной врачом астмы в испаноязычных и неиспаноязычных белых семьях. Рецессивный компонент? » Американский журнал респираторной медицины и реанимации . 1996. 154: 144–50. [PubMed]

Лоуренс, С., Бизли, Р., Дулл, И. и др. (1994). «Генетический анализ атопии и астмы как количественных признаков и упорядоченных полихотомий. Анналы генетики человека . 1994. 58: 359–68. [PubMed]

Fraga, M.F., Ballestar, E., Paz, M.F., et al. (2005). «Эпигенетические различия возникают в течение жизни монозиготных близнецов». Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки . [Бесплатная статья PMC]

Цю, Джейн. (2006). «Эпигенетика: незаконченная симфония». Природа .

Camargo Jr, C.A., Rifas-Shiman, S.Л., Литонжуа А.А. и др. (2007). «Потребление матери витамина D во время беременности и риск рецидива хрипов у детей в возрасте 3 лет». Американский журнал клинического питания . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17344501

.

Астма - знания для студентов-медиков и врачей

Астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, эпизодическими обострениями (приступами астмы) и обратимой обструкцией дыхательных путей. Аллергическая (внешняя) астма обычно развивается в детстве и вызывается такими аллергенами, как пыльца, пылевые клещи и определенные продукты. Неаллергическая (экологическая или внутренняя) астма обычно развивается у пациентов старше сорока лет и может иметь различные триггеры, такие как холодный воздух, лекарства (например.g., аспирин), упражнения и вирусная инфекция. Основными симптомами астмы являются перемежающаяся одышка, кашель и пронизывающее дыхание на выдохе. Симптомы проходят в ответ на противоастматические препараты или исчезают спонтанно после удаления спускового механизма. Подтверждение диагноза включает функциональные пробы легких, тесты на аллергию и рентген грудной клетки. Лечение первой линии состоит из ингаляционных бронходилататоров (например, бета-2-агонистов короткого действия) при обострениях и ингаляционных кортикостероидов (например,g., будесонид) для длительного контроля астмы. Пациентов следует обучать правильному использованию ингаляторов для самолечения и измерения пикового потока выдоха (ПСВ) для самостоятельного мониторинга прогрессирования и тяжести заболевания. Тяжелое обострение астмы может быть опасным для жизни и может потребовать неотложной помощи и / или госпитализации.

.

Смотрите также