Бронхиальная астма у пожилых людей


Бронхиальная астма у пожилых людей

Как лечится бронхиальная астма у пожилых людей?

Для снятия бронхоспазма как во время приступа, так и в межприступном периоде заслуживают внимания пурины (эуфиллин, диафиллин, дипрофилпин и др.), которые можно вводить не только парентерально, но и в виде аэрозолей. Преимущество назначения этих препаратов перед адреналином состоит в том, что их введение не противопоказано при гипертонической болезни, сердечной астме, ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга. К тому же эуфиллин и другие препараты из этой группы улучшают коронарное, почечное кровообращение. Все это и обусловливает широкое их применение в гериатрической практике.

Несмотря на то, что адреналин обычно обеспечивает быстрое снятие бронхоспазма и, тем самым, купирование приступа, назначать его пожилым и старым людям необходимо осторожно в связи с их повышенной чувствительностью к гормональным препаратам. Прибегнуть к подкожному или внутримышечному введению адреналина можно лишь в том случае, если приступ не удается купировать никакими лекарственными средствами. Доза препарата не должна превышать 0,2-0,3 мл 0,1% раствора. При отсутствии эффекта введение адреналина можно повторить в той же дозе лишь через 4 ч. Назначение эфедрина обеспечивает менее быстрый, но более продолжительный эффект. Следует учесть, что эфедрин противопоказан при аденоме предстательной железы.

Бронхолитическим свойством обладают препараты изопропилнорадреналина (изадрин, орципреналина сульфат, новодрин и др.).

При применении в аэрозолях трипсина, химотрипсина и других средств для улучшения отхождения мокроты, возможны аллергические реакции, связанные, главным образом, с всасыванием продуктов протеолиза. Перед их введением и в процессе терапии следует назначать противогистаминные препараты. Для улучшения проходимости бронхов применяют бронхолитические средства.

Препаратами выбора являются холинолитики. При непереносимости адреномиметиков (изадрина, эфедрина), обильном отделении мокроты и сочетании с ИБС, протекающей с брадикардией, нарушением атриовентрикулярной проводимости, назначаются холинолитики (атровент, тровентол, трувент, беродуал).

В комплексную терапию при бронхиальной астме включают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин, диазолин, тавегил и др.).

У некоторых больных благоприятное действие оказывает новокаин: внутривенно 5-10 мл 0,25-0,5% раствора или внутримышечно 5 мл 2% раствора. Для купирования приступа с успехом может быть использована односторонняя новокаиновая вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Двусторонняя блокада нe рекомендуется, так как она часто вызывает у таких больных побочные явления (нарушение мозгового кровообращения, дыхания и др.).

Ганглиоблокаторы лицам пожилого возраста не рекомендуются в связи с возникновением гипотензивной реакции.

Если бронхиальная астма у пожилых людей сочетается со стенокардией показана ингаляция закиси азота (70-75%) с кислородом (25-30%)-со скоростью введения 8-12 л/мин.

Наряду с бронхолитическими средствами при приступе необходимо всегда применять сердечно-сосудистые препараты, так как приступ  может быстро вывести из состояния относительной компенсации сердечно-сосудистую систему пожилого человека.

Гормональная терапия (кортизон, гидрокортизон и их производные) дает хороший эффект, купируя острый приступ и предупреждая его. Однако вводить глюкокортикостероиды в пожилом и старческом возрасте следует в дозах, в 2-3 раза меньших по сравнению с применяемыми для молодых людей. При лечении важно установить минимально эффективную дозу. Гормональная терапия дольше 3 недель нежелательна из-за возможности побочных явлений. Применение глюкокортикостероидов отнюдь не исключает одновременного назначения бронхолитических средств, которые, в ряде случаев, позволяют снизить. дозу гормональных препаратов. При вторичной инфекции, показаны, наряду с кортикостероидами, антибиотики. При лечении даже малыми дозами кортикостероидов у пожилых людей часто наблюдаются побочные явления. В связи с этим глюкокортикостероиды применяют лишь при следующих состояниях:

  1. тяжелое течение, не подающееся лечению другими средствами;
  2. астматическое состояние;
  3. резкое ухудшение состояния больного на фоне интеркуррентного заболевания.

Весьма перспективно введение глюкокортикостероидов в виде аэрозолей, так как при меньшей дозе препарата достигается клинический эффект и тем самым уменьшается частота побочных явлений. Дня купирования острого приступа гормональные препараты можно вводить и внутривенно.

Широкое применение при бронхиальной астме нашел кромолин-натрий (интал). Он тормозит дегрануляцию лаброцитов (тучных клеток) и задерживает высвобождение из них медиаторных веществ (брадикинина, гистамина, и, так называемой, медленно реагируют субстанции), способствующих бронхоспазму и воспалению. Препарат оказывает предупреждающее действие до развития астматического приступа. Интал применяют в ингаляциях по 0,02 г 4 раза в сутки. После улучшения состояния количество ингаляций уменьшают, подбирая поддерживающую дозу. Эффект наступает через 2-4 недели. Лечение должна быть длительным.

При бронхиальной астме в случае выяснения аллергена, ответственного за заболевание, его необходим мо по возможности исключить и провести специфическую десенсибилизацию к этому веществу. Больные пожилого возраста менее чувствительны к аллергенам, поэтому правильная их идентификация встречает большие затруднения. Кроме того, они поливалентно сенсибилизированы.

При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, диуретики.

Для очень беспокойных больных возможно применение транквилизаторов (триоксазин), производных бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам), карбоминовых эфиров пропандиола (мепробамат, изопротан), производных дифенилметана (аминил, метамизил).

В качестве отхаркивающих и секретолитических средств чаще всего используют бромгексин, ацетилцистеин и физиотерапию.

Назначение горчичников, горячих ножных ванн приносит известный эффект при остром приступе. Бронхиальная астма у пожилых людей должна лечится также с помощью лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики. Тип и объем физических упражнений определяются индивидуально.

Бронхиальная астма у пожилых людей

Как лечится бронхиальная астма у пожилых людей?

Для снятия бронхоспазма как во время приступа, так и в межприступный период внимания заслуживают пурины (эуфиллин, диафиллин, дипрофилпин и др.), Которые можно вводить не только парентерально, но и в виде аэрозолей. Преимущество назначения этих препаратов перед адреналином в том, что их прием не противопоказан при гипертонической болезни, сердечной астме, ишемической болезни сердца, атеросклерозе мозговых артерий.Кроме того, эуфиллин и другие препараты из этой группы улучшают коронарное, почечное кровообращение. Все это и обуславливает их широкое применение в гериатрической практике.

Несмотря на то, что адреналин обычно обеспечивает быстрое снятие бронхоспазма и, тем самым, купирование приступа, назначать его пожилым и пожилым людям необходимо с осторожностью из-за их повышенной чувствительности к гормональным препаратам. Прибегать к подкожному или внутримышечному введению адреналина можно только в том случае, если приступ невозможно купировать никакими лекарствами.Доза препарата не должна превышать 0,2-0,3 мл 0,1% раствора. При отсутствии эффекта введение адреналина можно повторить в той же дозе только через 4 часа. Применение эфедрина дает менее быстрый, но более продолжительный эффект. Следует отметить, что эфедрин противопоказан при аденоме простаты.

Бронхолитическими свойствами обладают препараты изопропилнорадреналина (изадрин, орципреналин сульфат, новринин и др.).

При использовании в аэрозолях трипсина, химотрипсина и других средств для улучшения отхождения мокроты возможны аллергические реакции, в основном связанные с абсорбцией продуктов протеолиза.Перед их введением и во время терапии следует назначить антигистаминные препараты. Для улучшения проходимости бронхов используются бронходилататоры.

Лекарства выбора - холинолитики. При непереносимости адреномиметиков (изадрин, эфедрин), обильном отхождении мокроты и сочетании с ИБС, протекающей с брадикардией, нарушением атриовентрикулярной проводимости, назначают холинолитики (атровент, тровентол, трувент, беродуал).

В комплексную терапию бронхиальной астмы входят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин, диазолин, тавегил и др.)).

У некоторых пациентов новокаин оказывает благоприятное действие: внутривенно 5-10 мл 0,25-0,5% раствора или внутримышечно 5 мл 2% раствора. Чтобы купировать приступ успешно, можно использовать одностороннюю новокаиновую вагосимпатическую блокаду. Вишневский. Двусторонняя блокада не рекомендуется, так как у таких пациентов часто вызывает побочные эффекты (мозговое кровообращение, дыхание и т. Д.).

Блокаторы ганглиев пожилым людям не рекомендуются в связи с возникновением гипотензивной реакции.

Если бронхиальная астма у пожилых людей сочетается со стенокардией, показана ингаляция закиси азота (70-75%) с кислородом (25-30%) со скоростью введения 8-12 л / мин.

Наряду с бронходилататорами при приступе всегда следует применять сердечно-сосудистые препараты, так как приступ позволяет быстро вывести из состояния относительной компенсации сердечно-сосудистую систему пожилого человека.

Гормональная терапия (кортизон, гидрокортизон и их производные) дает хороший эффект, купируя острый приступ и предупреждая его.Однако введение глюкокортикостероидов в пожилом и старческом возрасте должно быть в дозах в 2–3 раза меньших, чем для молодых людей. При лечении важно установить минимально эффективную дозу. Гормональная терапия более 3 недель нежелательна из-за возможных побочных эффектов. Применение глюкокортикостероидов не исключает одновременного применения бронходилататоров, количество которых в некоторых случаях может быть уменьшено. Доза гормональных препаратов. При вторичной инфекции показаны антибиотики вместе с кортикостероидами.При лечении даже небольшими дозами кортикостероидов у пожилых людей часто возникают побочные эффекты. В связи с этим глюкокортикостероиды применяют только при следующих условиях:

  1. тяжелое течение, не леченное другими средствами;
  2. астматическое состояние;
  3. резкое ухудшение состояния больного на фоне интеркуррентного заболевания.

Очень перспективным является введение глюкокортикостероидов в форме аэрозолей, так как более низкая доза препарата позволяет достичь клинического эффекта и тем самым снизить частоту возникновения побочных эффектов.В день купирования острого приступа гормональные препараты можно вводить и внутривенно.

Широкое применение при бронхиальной астме нашел кромолин-натрий (интал). Он подавляет дегрануляцию тучных клеток и замедляет высвобождение медиаторных веществ (брадикинин, гистамин и так называемые медленно реагирующие вещества), которые способствуют бронхоспазму и воспалению. Препарат оказывает профилактическое действие до развития приступа астмы. Интал применяют в ингаляциях по 0,02 г 4 раза в сутки.После улучшения количество ингаляций сокращают подбором поддерживающей дозы. Эффект наступает через 2-4 недели. Лечение должно быть длительным.

При бронхиальной астме, в случае аллергена, вызывающего заболевание, необходимо исключить его и по возможности провести специфическую десенсибилизацию к этому веществу. Пациенты пожилого возраста менее чувствительны к аллергенам, поэтому правильно их идентифицировать очень сложно. Кроме того, они поливалентно сенсибилизированы.

При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, диуретики.

Для очень тревожных пациентов можно использовать транквилизаторы (триоксазин), производные бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам), карбаминовые эфиры пропандиола (мепробамат, изопротан), производные дифенилметана (аминил, метамизил).

В качестве отхаркивающих и секретолитических средств чаще всего используются бромгексин, ацетилцистеин и физиотерапия.

Назначение горчичников, горячих ванн для ног приносит определенный эффект при остром приступе. Бронхиальную астму у пожилых людей также следует лечить с помощью лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики.Вид и объем физических упражнений определяется индивидуально.

.

Бронхиальная астма у детей | Грамотно о здоровье на iLive

Лечение бронхиальной астмы

Показания для приема в реанимацию:

  • Затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия и одышка.
  • Наличие громких хрипов.
  • ЧСС более 120-160 в минуту.
  • Отсутствие быстрой и явной реакции на бронходилататор.
  • Отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикоидами в течение 2-6 часов.
  • Дальнейшее ухудшение состояния.

Лечение бронхиальной астмы у детей

Препараты для лечения бронхиальной астмы принимают внутрь, парентерально и ингаляционно.

Препараты для стабилизации мембраны

Кромонес

  • кромоглициевая кислота,
  • недокус

Кромоглициевая кислота и недокромил используются для лечения легкой, перемежающейся и стойкой бронхиальной астмы.Недокромил может уменьшить тяжесть и продолжительность бронхоспазма.

Терапевтический эффект кромоглициевой кислоты связан со способностью предотвращать развитие ранней фазы аллергического ответа путем блокирования высвобождения аллергических медиаторов из тучных клеток и базофилов. Кромоглициевая кислота снижает проницаемость слизистых оболочек и снижает гиперреактивность бронхов. Препарат назначают при легкой и средней формах бронхиальной астмы по 1-2 ингаляции в сутки не менее 1.5-2 месяца. Длительный прием кромоглициевой кислоты обеспечивает стойкую ремиссию.

Nedocromilus подавляет как раннюю, так и позднюю фазы аллергического воспаления, ингибируя высвобождение гистамина из дыхательных путей, лейкотриена C4, простагландина B, хемотаксических факторов из клеток слизистой оболочки. Обладает в 6-8 раз более выраженной, по сравнению с кромоглициевой кислотой, противовоспалительным действием. Назначают по 2 ингаляции 2 раза в день, курс лечения не менее 2 месяцев.

Среди препаратов, способных подавлять высвобождение медиаторов аллергического воспаления и вызывать блокаду h2-рецепторов гистамина, следует отметить кетотифен, который применяют преимущественно у детей раннего возраста.В настоящее время изучается новый класс противоастматических средств - антилейкотриеновые препараты монтелукоста и зафирлукаста.

Глюкокортикоиды вдыхаемые

Наиболее эффективные препараты, доступные в настоящее время для борьбы с бронхиальной астмой. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ингаляционными глюкокортикоидами позволяет снизить частоту обострений и количество госпитализаций, улучшить качество жизни, улучшить функцию внешнего дыхания, снизить гиперреактивность бронхов и уменьшить бронхоспазм при физических нагрузках.Ингаляционные глюкокортикоиды хорошо действуют на детей дошкольного возраста. Ингаляционные глюкокортикоиды - единственные препараты базисной терапии для детей до 3 лет. В педиатрической практике используются следующие ингаляционные глюкокортикоиды: беклометазон, флутиказон, будесонид. Использование ингаляционных глюкокортикоидов в дозе 100-200 мкг / день не имеет клинически значимых побочных эффектов, но использование высоких доз (800 мкг / день) приводит к ингибированию образования и деградации костей. Лечение ингаляционными глюкокортикоидами в дозе менее 400 мкг / сут обычно не сопровождается значительным угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и не увеличивает частоту развития катаракты.

Предпочтение отдается ингаляционному способу введения. Его основные преимущества:

  • прямой ввод лекарственных средств в дыхательные пути,
  • быстрое начало действия,
  • снижение системной биодоступности, что сводит к минимуму побочные эффекты.

В случае недостаточной эффективности ингаляционных глюкокортикоидов глюкокортикоиды вводят перорально или парентерально. По продолжительности действия глюкокортикоиды делятся на короткое (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон), среднее (триамцинолон) и пролонгированное (бетаметазон, дексаметазон) действия.Эффект от препаратов короткого действия продолжается 24-36 часов, среднего - 36-48 часов, длительного - более 48 часов. Бронходилататоры.

Бета2-адреномиметики

По длительности действия симпатомиметики подразделяются на препараты короткого и пролонгированного действия. Бета2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол, кленбутерол) используются в неотложной помощи. Среди бета2-адреномиметиков пролонгированного действия выделяют два типа препаратов:

  1. 12-часовые формы на основе соли сальметерола гидроксинафтойной кислоты (сертида),
  2. препаратов с контролируемым высвобождением лекарственного вещества на основе сальбутамола сульфата (сальто).

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Метилксантины

Теофиллин улучшает функцию легких даже при дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона. Фармакологическое действие теофиллинов основано на угнетении фосфодиэстеразы и повышении содержания циклического аденозинмонофосфата, который обладает способностью снижать сократительную активность гладких мышц бронхов, сосудов головного мозга, кожи и почек. Выделяют препараты короткого и пролонгированного действия.Теофиллин короткого действия (аминофиллин) применяется для купирования острых приступов бронхоспазма. При тяжелых приступах аминофиллин применяют внутривенно в суточной дозе 5-10 мг / кг детям до 3 лет и 10-15 мг / кг детям от 3 до 15 лет.

Аминофиллин - препарат пролонгированного действия, вводится из расчета 5-6 мг / кг в течение 20 минут (при необходимости прием можно повторить через 6 часов). Максимальная суточная доза - 20 мг / кг.

Неотложная помощь при бронхиальной астме

Препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма являются бета2-адреномиметики быстрого действия (сальбутомол, фенотерол), аминофиллин.

Важное место в лечении приступа бронхиальной непроходимости занимает внутривенное введение глюкокортикоидов (1-2 мг / кг преднизолоном), восстанавливающих чувствительность бета2-адренорецепторов к адреномиметикам.

При отсутствии эффекта вводят 0,1% раствор адреналина (не более 0,015 мг / кг). Использование малых доз адреналина оправдано избирательной чувствительностью к нему бета2-адренорецепторов бронхов и позволяет рассчитывать на терапевтический эффект с минимальным риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.После купирования приступа продолжить внутривенное капельное введение адреналина из расчета 0,5–1 мкг / (кг · ч).

Пациенты поступают в отделение интенсивной терапии с тяжелыми признаками дыхательной недостаточности. Клинический опыт показывает, что пациенты чаще страдают гиперкапнией, чем гипоксемией.

В последние годы изменилось отношение к раннему переводу пациентов на ИВЛ. Это связано с использованием тяжелых условий вентиляции, которые приводят к тяжелым осложнениям. Улучшение оксигенации достигается за счет неинвазивной вентиляции легких с поддержкой давлением.Хороший эффект купирования астматического статуса дают ингаляционные анестетики, есть сообщения об успешном применении кетамина в дозе 1-2 мг / кг.

Лечение бронхиальной астмы

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

.

PPT - Бронхиальная астма у пожилых людей PowerPoint Presentation, скачать бесплатно

  • Бронхиальная астма у пожилых людей Представлено: доктором Наиф Шрооф FRCP, FACCP, FACP Профессор медицины Больница Иорданского университета

  • Бронхиальная астма

  • Бронхиальная астма хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление связано с повышенной реактивностью дыхательных путей, что приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром.Эти эпизоды обычно связаны с широко распространенной, но непостоянной обструкцией воздушного потока в легких, которая часто обратима спонтанно или после лечения.

  • Сравнение диагностических признаков пациента с астмой с пациентами с ХОБЛ

  • Бронхиальная астма у пожилых • О естественном течении астмы у пожилых пациентов известно немного, • Однако в литературе есть доказательства что у пожилого пациента с астмой недооценен диагноз, недостаточно лечения, повышен риск госпитализации, у него более низкое качество жизни и повышенная заболеваемость и смертность.

  • Причины недостаточного диагноза астмы • Одышка вызвана старением • Снижение восприятия одышки • Самостоятельное ограничение деятельности • Социальная изоляция • Депрессия • Заблуждение о том, что астма у взрослых встречается редко • Коморбидные состояния

  • Физиологические изменения у пожилых людей • Снижение упругой отдачи легких • Снижение силы дыхательных мышц • Снижение эластичности грудной стенки • Нарушение дыхательных рефлексов (реакция на B-агонисты) • Снижение мукоцилиарного клиренса

  • Факторы, способствующие возникновению такого риска : • Задержка в диагностике и лечении • Плохой сердечно-сосудистый резерв • Нарушение восприятия обструкции дыхательных путей • Затупление гипоксической вентиляции легких • Психосоциальные проблемы • Когнитивные проблемы

  • Заболевания, похожие на астму • Хроническая обструктивная болезнь легких • Застойная сердечная недостаточность • • Верхний эфир y обструкция • Аспирация или вдыхание инородного тела • Гипервентиляция / паническое расстройство • Синдром Чарджа-Стросса и другие васкулиты

  • Диагностика бронхиальной астмы у пожилых людей • Симптомы: у пожилых часто встречаются атипичные проявления; высокий индекс подозрительности для диагностики необходим при изолированной одышке, кашле или хрипах.• Спирометрия (золотой стандарт): показывает обратимость не менее 12% ОФВ1 и 200 мл.

  • Могут потребоваться другие исследования • Спирометрия • Газы артериальной крови • Рентген грудной клетки • Фракционный выдох оксида азота • ЭКГ • Сканирование HRCT • Кожная аллергическая проба • DLCO (диффузионная способность) • Альвеолярный лаваж Брохо

  • Классификация степени тяжести астмы по клиническим признакам • Перемежающийся • Симптомы реже одного раза в неделю • Кратковременные обострения • Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц • ОФВ1 или PEF> 80% прогнозируемый • Изменчивость PEF или FEV1 <20% • Легкая стойкость • Симптомы более одного раза в неделю, но менее одного раза в день • Обострения могут влиять на активность и сон • Ночные симптомы чаще двух раз в месяц • ОФВ1 или PEF> прогнозируемый • PEF или FEV1 изменчивость <20% –30%

  • Классификация степени тяжести астмы по клиническим характеристикам … продолжение • Умеренно стойкое • Симптомы ежедневно • Обострения могут влиять на активность и сон • Ночные симптомы более чем один раз в неделю • ОФВ1 или PEF 60% –80% прогноз • Изменчивость PEF или FEV1> 30% • Тяжелая стойкая • Симптомы ежедневно • Частые обострения • Частые симптомы ночной астмы • ОФВ1 или PEF <60% прогноз • Изменчивость PEF или FEV1> 30 %

  • Особенности астмы у взрослых Продолжение следует…

  • Особенности астмы у взрослых… продолжение

  • Цели успешного лечения астмы • Достичь и поддерживать контроль над симптомами.• Предотвратить обострения астмы. • Поддерживайте P.F.T. как можно ближе к норме. • Поддерживайте нормальный уровень активности. • Избегайте побочных эффектов от лекарств от астмы. • Предотвратить смертность от астмы.

  • Рекомендуемые лекарства в зависимости от степени тяжести

  • Лекарства от астмы, ухудшающие сопутствующие заболевания • Агонист 𝛽 • Арритмии • Тремор • Гипертензия • Гипокалиемия • Теофиллин • Экзортоксостерозоэзофагеальные препараты • Гастроэзофагеальный рефлекс

  • Лекарства, усугубляющие астму • Гипертония • Блокаторы 𝛽 и ингибиторы АПФ • Глаукома • Местные 𝛽 блокаторы • Артрит • Ацетилсалициловая кислота (АСК) / Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

  • 90410

    • Заключение Хотя распространенность астмы у пожилых и молодых людей одинакова; У пожилых астма недостаточно диагностируется и недостаточно лечится.• Более высокая частота сопутствующих заболеваний затрудняет диагностику и лечение. • Несмотря на доступность эффективных лекарств, многие астматики в целом остаются неконтролируемыми.

    .

    новых стратегий лечения астмы

    КАРЕН М. ГРОСС, доктор медицины, Школа медицины Университета Западной Вирджинии, Моргантаун, Западная Вирджиния

    ЧАРЛЬЗ Д. ПОНТЕ, PHARM.D., Школы фармацевтики и медицины Университета Западной Вирджинии Моргантаун, Западная Вирджиния

    Am Fam Physician. 1 июля 1998 г .; 58 (1): 89-100.

    См. Соответствующий информационный бюллетень для пациентов о лечении обострений астмы, написанный авторами этой статьи.

    Астма, распространенное хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, может быть классифицировано как легкое, прерывистое, легкое, умеренное или тяжелое стойкое. Пациентам с устойчивой астмой необходимы лекарства, обеспечивающие длительный контроль над их заболеванием, и лекарства, которые обеспечивают быстрое облегчение симптомов. Лекарства для длительного контроля астмы включают ингаляционные кортикостероиды, кромолин, недокромил, модификаторы лейкотриена и бронходилататоры длительного действия. Ингаляционные кортикостероиды остаются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами при лечении астмы.Лекарства быстрого облегчения включают бета- 2 агонисты короткого действия, холинолитики и системные кортикостероиды. Частое использование лекарств быстрого действия указывает на плохой контроль астмы и необходимость в больших дозах лекарств, которые обеспечивают долгосрочное лечение астмы. Новые рекомендации Группы экспертов II Национальной программы по обучению и профилактике астмы рекомендуют агрессивный «поэтапный» подход. При таком подходе терапия назначается на более высоком уровне, чем текущий уровень тяжести астмы у пациента, с постепенным «понижением» терапии после достижения контроля.

    Астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которым страдают от 14 до 15 миллионов человек в США. По оценкам, 4,8 миллиона детей страдают астмой, что делает ее наиболее распространенным хроническим заболеванием детского возраста1. Благодаря более глубокому пониманию роли воспаления в развитии астмы и добавлению новых фармакологических средств лечение этого заболевания улучшилось.

    Патофизиология

    Воспаление дыхательных путей является основной проблемой при астме.Первым событием при астме, по-видимому, является высвобождение медиаторов воспаления (например, гистамина, триптазы, лейкотриенов и простагландинов), вызванное воздействием аллергенов, раздражителей, холодного воздуха или физических упражнений. Медиаторы высвобождаются из бронхиальных тучных клеток, альвеолярных макрофагов, Т-лимфоцитов и эпителиальных клеток. Некоторые медиаторы напрямую вызывают острый бронхоспазм, называемый «астматический ответ на ранней стадии». Медиаторы воспаления также управляют активацией эозинофилов и нейтрофилов и их миграцией в дыхательные пути, где они вызывают повреждение.Эта так называемая «поздняя фаза астматической реакции» приводит к повреждению эпителия, отеку дыхательных путей, гиперсекреции слизи и гиперчувствительности гладких мышц бронхов (рис. 1). Изменяющаяся обструкция воздушного потока приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, стеснения в груди и кашля. 2–4

    Просмотр / печать Рисунок

    РИСУНОК 1.

    Патофизиология астмы. Согласно современным представлениям, несколько воспалительных клеток взаимодействуют сложным образом и высвобождают множество медиаторов воспаления, которые действуют на различные клетки-мишени в дыхательных путях, вызывая характерную патофизиологию астмы.


    РИСУНОК 1.

    Патофизиология астмы. Согласно современным представлениям, несколько воспалительных клеток взаимодействуют сложным образом и высвобождают множество медиаторов воспаления, которые действуют на различные клетки-мишени в дыхательных путях, вызывая характерную патофизиологию астмы.

    Диагноз

    Астму следует рассматривать у пациентов с повторяющимися хрипами, кашлем (особенно если кашель усиливается ночью), повторяющейся одышкой или стеснением в груди.Диагноз астмы также предлагается, если симптомы ухудшаются в результате физических упражнений, вирусных заболеваний, изменений погоды или воздействия переносимых по воздуху химических веществ, пыли, табачного дыма или других аллергенов, таких как перхоть животных, тараканы, клещи домашней пыли, плесень и пыльца (Таблица 1 ) .2

    Посмотреть / распечатать таблицу

    ТАБЛИЦА 1
    Триггеры окружающей среды при астме и меры борьбы
    Возможные триггеры Меры контроля

    Клещ домашней пыли

    Подушки, матрацы и коробчатые пружины с чехлами на молнии.Стирать все постельное белье в горячей воде (54,4 ° C [130 ° F]) каждые 10–14 дней. Используйте вакуумные пакеты с микрофильтрами. Уменьшите уровень влажности с помощью кондиционера и / или осушителя. Используйте устройства для фильтрации воздуха, особенно в спальне и семейной комнате. Уберите ковровое покрытие в спальнях и семейных комнатах (альтернативой являются небольшие моющиеся коврики).

    Аллерген тараканов

    Истребление тараканов, предпочтительно профессиональными истребителями.

    Аллергены животных

    Уберите животное из дома, если это возможно (кошачьи аллергены остаются в доме до шести месяцев после того, как животное было удалено).Если удаление невозможно, поместите животное в свободные от ковра участки за пределами спальни и используйте высокоэффективный воздушный фильтр.

    Кошачья слюна и перхоть

    Аллергены собак

    Моча грызунов

    Пыльца аллергенов

    Максимально возможное количество пыльцы в помещении во время повышенного уровня пыльцы.Используйте домашние и автомобильные кондиционеры (с закрытыми вентиляционными отверстиями) в сезон аллергии.

    Деревья

    Травы

    Сорняки

    Аллергены плесени

    Заплесневелые окна. Для удаления плесени в помещении используйте осушитель воздуха в подвале и кондиционеры, особенно в спальне и семейной комнате.Поддерживайте хорошую вентиляцию в ванной и кухне.

    Наружные или «полевые» грибы

    Домашние или «складские» грибы

    Неаллергические раздражители, переносимые по воздуху

    Избегайте раздражителей.

    Табачный дым

    Дым от дровяных печей, каминов и других источников

    Дымы, сильные запахи

    ТАБЛИЦА 1
    Экологические факторы при астме и мерах борьбы
    Возможные триггеры Меры борьбы

    Клещ домашней пыли

    Покрытие подушек, матрасов и коробчатых пружин с чехлами на молнии.Стирать все постельное белье в горячей воде (54,4 ° C [130 ° F]) каждые 10–14 дней. Используйте вакуумные пакеты с микрофильтрами. Уменьшите уровень влажности с помощью кондиционера и / или осушителя. Используйте устройства для фильтрации воздуха, особенно в спальне и семейной комнате. Уберите ковровое покрытие в спальнях и семейных комнатах (альтернативой являются небольшие моющиеся коврики).

    Аллерген тараканов

    Истребление тараканов, предпочтительно профессиональными истребителями.

    Аллергены животных

    Уберите животное из дома, если это возможно (кошачьи аллергены остаются в доме до шести месяцев после того, как животное было удалено).Если удаление невозможно, поместите животное в свободные от ковра участки за пределами спальни и используйте высокоэффективный воздушный фильтр.

    Кошачья слюна и перхоть

    Аллергены собак

    Моча грызунов

    Пыльца аллергенов

    Максимально возможное количество пыльцы в помещении во время повышенного уровня пыльцы.Используйте домашние и автомобильные кондиционеры (с закрытыми вентиляционными отверстиями) в сезон аллергии.

    Деревья

    Травы

    Сорняки

    Аллергены плесени

    Заплесневелые окна. Для удаления плесени в помещении используйте осушитель воздуха в подвале и кондиционеры, особенно в спальне и семейной комнате.Поддерживайте хорошую вентиляцию в ванной и кухне.

    Наружные или «полевые» грибы

    Домашние или «складские» грибы

    Неаллергические раздражители, переносимые по воздуху

    Избегайте раздражителей.

    Табачный дым

    Дым от дровяных печей, каминов и других источников

    Дым, резкие запахи

    При диагностике считается астма, обратимая обструкция дыхательных путей должна быть подтверждена спирометрией, проводимой до и после введения бронходилататора короткого действия.На обструкцию дыхательных путей указывает объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ 1 ) и пониженное отношение ОФВ 1 к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) относительно прогнозируемых значений. На обратимость обструкции указывает повышение ОФВ 1 после лечения бронходилататорами (Таблица 2) .5 У пациентов с симптомами астмы и нормальной спирометрией оценка суточных колебаний пикового выдоха (PEF) полезна для установления диагноза. (Таблица 3).2

    Просмотр / печать таблицы

    ТАБЛИЦА 2
    Интерпретация спирометрии

    5

    Повторное

    Проблема FEV 1 FVC FEV 1 / FVC%

    Обструктивное заболевание

    Снижение

    Нормальное или снижение

    Снижение

    Ограничительное заболевание

    Пониженное или нормальное

    Сниженное

    Нормальное или усиленное

    Увеличивается на 12-15% после введения бронходилататора *

    ТАБЛИЦА 2
    Интерпретация спирометрии
    90 065

    Обструктивное заболевание

    Проблема FEV 1 FVC FEV 1 / FVC %

    Пониженное

    Нормальное или пониженное

    Пониженное

    Ограничительное заболевание

    Пониженное или нормальное

    Пониженное или нормальное

    Пониженное

    Нормальное

    Пониженное

    Нормальное

    Обратимое заболевание

    Увеличивается на 12-15% после введения бронходилататора *

    Просмотр / печать таблицы

    ТАБЛИЦА 3
    Оценка вариабельности пикового выдоха

    1.Обучите пациента методике измерения пикового выдоха (PEF).

    2. Назначьте ингаляционный бета-агонист короткого действия 2 и проинструктируйте пациента о правильном использовании лекарства.

    3. Попросите пациента получить и записать измерения PEF в течение одной-двух недель в следующее время:

    1. При первом пробуждении перед приемом ингаляционного бета-агониста короткого действия

    2. В полдень (между полуднем и 2 р.м.) после приема ингаляционного бета-агониста короткого действия

    4. 20-процентная разница между утренним PEF (обычно самым низким PEF дня) и полуденным PEF (обычно самым высоким PEF из день) предполагает, что у пациента астма.

    ТАБЛИЦА 3
    Оценка вариабельности пикового выдоха

    1. Проинструктируйте пациента о методике измерения пиковой скорости выдоха (PEF).

    2.Назначьте ингаляционный агонист бета 2 короткого действия и проинструктируйте пациента о правильном использовании лекарства.

    3. Попросите пациента получить и записать измерения PEF в течение одной-двух недель в следующее время:

    1. При первом пробуждении перед приемом ингаляционного бета-агониста короткого действия

    2. В полдень (между полуднем и 14:00) после приема ингаляционного бета-агониста короткого действия

    4.20-процентная разница между утренним PEF (как правило, самым низким PEF за день) и полуденным PEF (как правило, самым высоким PEF за день) предполагает, что у пациента астма.

    Классификация астмы

    Группа экспертов Национальной программы обучения и профилактики астмы (NAEPP) недавно выпустила новые рекомендации, в которых рекомендуется использовать пересмотренную систему классификации астмы. Основываясь на этих рекомендациях, астма классифицируется как легкая перемежающаяся, легкая персистирующая, умеренно стойкая и тяжелая стойкая (таблица 4).2 Важно отметить, что у пациентов любой степени тяжести могут возникнуть тяжелые, опасные для жизни обострения.

    Просмотр / печать таблицы

    ТАБЛИЦА 4
    Национальная программа обучения и профилактики астмы: классификация степени тяжести астмы
    Классификация * Симптомы † Ночные симптомы Функция легких

    Шаг 1 : легкая интермиттирующая астма

    Симптомы, возникающие два раза в неделю или реже

    Симптомы, возникающие не чаще двух раз в месяц

    FEV 1 / FVC составляет 80% или более от прогнозируемой вариабельности PEF менее 20 %

    Отсутствие симптомов, нормальный PEF между обострениями

    Краткие обострения (продолжающиеся от нескольких часов до дней) с переменной интенсивностью

    Шаг 2: легкая стойкая астма

    Симптомы встречается более двух раз в неделю

    Симптомы возникают чаще более двух раз в месяц

    FEV 1 / FVC составляет 80% или более от прогнозируемой вариабельности PEF от 20 до 30%

    Обострения могут влиять на активность

    Шаг 3: умеренная стойкая астма

    Ежедневные симптомы Ежедневное применение ингаляционных бета-агонистов короткого действия Обострения влияют на активность Обострения возникают более двух раз в неделю и могут длиться несколько дней

    Симптомы, возникающие более одного раза в неделю

    FEV 1 / ФЖЕЛ составляет более 60%, но менее 80% от прогнозируемой вариабельности ПЭВ более 30%

    Шаг 4: тяжелая персистирующая астма

    Постоянные симптомы Ограниченная физическая активность Частые обострения

    Частые симптомы

    FEV 1 / FVC составляет 60% или меньше от прогнозируемой изменчивости PEF, превышающей 30%

    ТАБЛИЦА 4
    Национальная программа обучения и профилактики астмы: Классификация степени тяжести астмы
    9 0058
    Классификация * Симптомы † Ночные симптомы Функция легких

    Шаг 1: легкая прерывистая астма

    Симптомы, возникающие два раза в неделю или реже

    Симптомы, возникающие не более двух раз в месяц

    FEV 1 / FVC составляет 80% или более от прогнозируемой вариабельности PEF менее 20%

    Отсутствие симптомов, нормальный PEF между обострениями

    Краткие обострения (продолжительностью от нескольких часов до дней) с переменной интенсивностью

    Этап 2: легкая персистирующая астма

    Симптомы, встречающиеся более чем два раза в неделю

    Симптомы, возникающие более двух раз в месяц

    ОФВ 1 / ФЖЕЛ составляет 80% или более от прогнозируемой вариабельности ПЭВ от 20 до 30%

    Обострения могут влиять на активность

    Этап 3: персистирующая астма средней степени

    Ежедневные симптомы Ежедневное использование ингаляционных бета-агонистов короткого действия Обострения влияют на активность Обострения возникают более двух раз в неделю и могут длиться несколько дней

    Симптомы, возникающие более одного раза в неделю

    FEV 1 / FVC больше чем 60%, но менее 80% прогнозируемой вариабельности PEF более 30%

    Шаг 4: тяжелая персистирующая астма

    Постоянные симптомы Ограниченная физическая активность Частые обострения

    Частые симптомы

    FEV 1 / FVC составляет 60% или менее от прогнозируемой вариабельности PEF более 30%

    Фармакотерапия астмы

    Лекарства, используемые для лечения астмы, можно разделить на две категории: лекарства длительного контроля, которые принимаются регулярно, и лекарства быстрого действия, которые принимаются по мере необходимости для быстрого облегчения бронхоспазма.(Лекарства быстрого действия также известны как «спасательные».) Лекарства долгосрочного контроля включают противовоспалительные агенты (например, кортикостероиды, кромолин натрия [Интал], недокромил [Тиладе] и модификаторы лейкотриена) и бронходилататоры длительного действия. . Лекарства быстрого облегчения включают бета- 2 агонисты короткого действия, холинолитики и системные кортикостероиды. Любой пациент с устойчивой астмой требует лечения как долгосрочным контролем, так и лекарствами быстрого действия.

    Лекарства долгосрочного контроля

    Кортикостероиды

    Кортикостероиды остаются наиболее мощными и эффективными противовоспалительными средствами, доступными для лечения астмы.6 Они полезны при лечении всех типов стойкой астмы у пациентов любого возраста. При длительном применении ингаляционные стероиды обычно предпочтительнее пероральных, потому что ингаляционные агенты имеют меньше системных побочных эффектов. Пероральная стероидная терапия для долгосрочного контроля обычно используется только для лечения рефрактерной, тяжелой и стойкой астмы. (Кратковременное пероральное применение стероидов обсуждается далее в этой статье.)

    Дозы ингаляционных кортикостероидов зависят от тяжести заболевания (Таблица 5) .2 Большинство пациентов могут получать две ежедневные дозы имеющихся в настоящее время препаратов.

    Просмотреть / распечатать таблицу

    ТАБЛИЦА 5
    Рекомендации по ежедневному дозированию вдыхаемых противовоспалительных агентов
    Агент * Дозировка
    Низкая доза (в день) Средняя доза (в день) Высокая доза (в день) Стоимость †

    Кортикостероиды

    Беклометазон (Бекловент, Вансерил): 42 и 84 мкг на вдох

    Взрослые: от 4 до 12 затяжек по 42 мкг на затяжку или от 2 до 6 затяжек по 84 мкг на затяжку

    Взрослые: от 12 до 20 затяжек по 42 мкг на затяжку или от 6 до 10 затяжек по 84 мкг на затяжку

    Взрослые: более 20 затяжек по 42 мкг на затяжку или более 10 затяжек по 84 мкг на затяжку

    42 мкг: 34 доллара (200 затяжек)

    Дети: от 2 до 8 затяжек по 42 мкг на затяжку

    Дети: от 8 до 16 затяжки по 42 мкг на затяжку

    Дети: более 16 затяжек по 42 мкг на затяжку

    Будесонид (пульмикорт): 200 мкг на затяжку

    Взрослые: 1 или 2 затяжки

    Взрослые: 2 или 3 затяжки

    Взрослые: более 3 затяжек

    111 $ (200 затяжек)

    Дети: 1 затяжка

    Дети: 1 или 2 затяжки

    Дети: более 2 затяжек

    Флунизолид (AeroBid): 250 мкг на затяжку

    Взрослые: от 2 до 4 затяжек

    Взрослые: от 4 до 8 затяжек

    Взрослые: более 8 затяжек

    54 $ (100 затяжек)

    Дети: 2 или 3 затяжки

    Дети: 4 или 5 затяжек

    Дети: более 5 затяжек

    Флутиказон (Flovent): 44 мкг, 110 мкг и 220 мкг на затяжку

    Взрослые: от 2 до 6 затяжек по 44 мкг на затяжку или 2 затяжки по 110 мкг на затяжку

    Взрослые: от 2 до 6 затяжек по 110 мкг на затяжку

    Взрослые: более 6 затяжек по 110 мкг на затяжку или более 3 затяжек по 220 мкг на затяжку

    44 мкг: 44 доллара США (120 затяжек)

    Дети: от 4 до 10 затяжек по 44 мкг на затяжку или от 2 до 4 затяжек по 110 мкг на затяжку

    110 мкг: 50 долларов США (120 затяжек)

    Дети: от 2 до 4 затяжек по 44 мкг на затяжку

    Дети: более 4 затяжек по 110 мкг на затяжку

    220 мкг: 72 доллара США (120 затяжек)

    Триамцинолона ацетонид (азмакорт): 100 мкг на затяжку

    Взрослые: 4 до 10 затяжек

    Взрослые: от 10 до 20 затяжек

    Взрослые: более 20 затяжек

    45 $ (240 затяжек)

    Дети: от 4 до 8 затяжек

    Дети: от 8 до 12 затяжек

    Дети: более 12 затяжек

    Стабилизаторы тучных клеток

    Кромолин натрия MDI (Интал), 800 мг на затяжку; небулайзер, 20 мг на 2 мл ампулу

    Взрослые: 6 затяжек или 3 ампулы в три приема

    Взрослые: от 9 до 12 затяжек в три приема

    Взрослые: 16 затяжек в три приема или 4 ампулы в четыре приема

    $ 41 (112 спреев, 8.1 г)

    Дети: 3 вдоха или 3 ампулы в три приема

    Дети: 6 затяжек в три приема

    66 $ (200 спреев, 14,2 г)

    Дети: 8 затяжек или 4 ампулы в четыре приема

    51 доллар США (60 ампул)

    95 долларов США (120 ампул)

    Недокромил (тиладе), 1,75 мг на затяжку

    Взрослые: от 4 до 6 затяжек в два-три приема

    Взрослые: от 9 до 12 затяжек за два-три приема

    Взрослые: 16 затяжек в четыре приема

    28 $ (112 затяжек) )

    Дети: от 2 до 3 затяжек, разделенных на две-три дозы

    Дети: от 4 до 6 затяжек, разделенных на две-три дозы

    Дети: 8 затяжек в два-три приема разделенные дозы

    ТАБЛИЦА 5
    Рекомендации по суточному дозированию вдыхаемых противовоспалительных агентов
    900 54 $ (100 затяжек)

    9005 8
    Агент * Дозировка
    Низкая доза (в день) Средняя доза (в день) Высокая доза (в день) Стоимость †

    Кортикостероиды

    Беклометазон (Бекловент, Вансерил): 42 и 84 мкг на затяжку

    Взрослые: от 4 до 12 затяжек по 42 мкг на затяжку или от 2 до 6 затяжек по 84 мкг на затяжку

    Взрослые: от 12 до 20 затяжек по 42 мкг на затяжку или от 6 до 10 затяжек по 84 мкг на затяжку

    Взрослые: более 20 затяжек по 42 мкг на затяжку или более 10 затяжек по 84 мкг на затяжку

    42 мкг: 34 доллара США (200 затяжек)

    Дети: от 2 до 8 затяжек по 42 мкг на затяжку

    Дети: от 8 до 16 затяжек при 42 мкг на затяжку

    Дети: более 16 затяжек по 42 мкг на затяжку

    Будесонид (пульмикорт): 200 мкг на затяжку

    Взрослые: 1 или 2 затяжки

    Взрослые: 2 или 3 затяжки

    Взрослые: более 3 затяжек

    111 $ (200 затяжек)

    Дети: 1 затяжка

    Дети: 1 или 2 затяжки

    Дети: более 2 затяжек

    Флунизолид (AeroBid): 250 мкг на затяжку

    Взрослые: от 2 до 4 затяжек

    Взрослые: от 4 до 8 затяжек

    Взрослые: более 8 затяжек

    Дети: 2 или 3 затяжки

    Дети: 4 или 5 затяжек

    Дети: более 5 затяжек

    Флутиказон (Flovent): 44 мкг, 110 мкг и 220 мкг на затяжку

    Взрослые: от 2 до 6 затяжек по 44 мкг на затяжку или 2 затяжки по 110 мкг на затяжку

    Взрослые: от 2 до 6 затяжек по 110 мкг на затяжку

    Взрослые: более 6 затяжек по 110 мкг на затяжку или более 3 затяжек по 220 мкг на затяжку

    44 мкг: 44 доллара США (120 затяжек)

    Дети: от 4 до 10 затяжек по 44 мкг на затяжку или от 2 до 4 затяжек по 110 мкг на затяжку

    110 мкг: 50 долларов США (120 затяжек)

    Дети: от 2 до 4 затяжек по 44 мкг на затяжку

    Дети: более 4 затяжек по 110 мкг на затяжку

    220 мкг: 72 доллара США (120 затяжек)

    Триамцинолона ацетонид (азмакорт): 100 мкг на затяжку

    Взрослые: 4 до 10 затяжек

    .

    Смотрите также