Бронхиальная астма у пожилых


Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте | Емельянов А.В.

В статье освещены особенности течения бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте

    Введение
    В различных странах мира около 300 млн людей страдают бронхиальной астмой (БА) [1]. Ее распространенность в пожилом (65–74 года) и старческом (75 лет и старше) возрасте составляет от 1,8 до 14,5% в популяции [2–5]. По нашим данным, в Санкт-Петербурге этим заболеванием страдают 4,2% мужчин и 7,8% женщин старше 60 лет [6]. В большинстве случаев БА начинается в детском или молодом возрасте (ранняя астма). Ее проявления могут сохраняться у пожилых или исчезать. У меньшего числа больных симптомы болезни появляются в пожилом (~3% ) и старческом (~1%) возрасте (поздняя астма) [7, 8].
    Риск смерти у пожилых пациентов с астмой выше, чем у молодых [2, 3]. Среди 250 тыс. больных, умирающих ежегодно в мире от БА, преобладают люди старше 65 лет. Как правило, большая часть смертей обусловлена неадекватным длительным лечением астмы и ошибками оказания неотложной помощи при развитии обострений [9]. 

    Диагностика бронхиальной астмы
    Диагностика БА, возникшей в пожилом и старческом возрасте, часто затруднена. Более чем у половины пациентов это заболевание диагностируется поздно или не диагностируется вовсе [10]. Возможные причины этого приведены в таблице 1.
    Восприятие симптомов БА у пациентов пожилого возраста часто снижено [12]. Вероятно, это связано со снижением у них чувствительности инспираторных (главным образом, диафрагмальных) проприорецепторов к изменениям объема легких, хеморецепторов к гипоксии, а также нарушением ощущения увеличенной респираторной нагрузки [8, 13]. Пароксизмальная одышка, приступообразный кашель, стеснение в грудной клетке, свистящее дыхание нередко воспринимаются самим больным и лечащим врачом как признаки старения или других заболеваний (табл. 2). Более чем у 60% пациентов отсутствуют классические приступы экспираторного удушья [14]. 


     Показано, что почти 75% больных БА пожилого возраста имеют хотя бы одно сопутствующее хроническое заболевание [15]. Наиболее часто встречаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, катаракта, остеопороз, респираторные инфекции [16, 17]. Сопутствующие болезни часто видоизменяют клиническую картину астмы.
    Большое значение для постановки правильного диагноза имеет тщательно собранный анамнез болезни и жизни пациента. Следует обращать внимание на возраст начала заболевания, причину появления его первых симптомов, характер течения, отягощенную наследственность, профессиональный и аллергологический анамнез, наличие курения, прием лекарственных препаратов по поводу сопутствующих болезней (табл. 3). 

    В связи с трудностью интерпретации клинических симптомов при постановке диагноза большое значение имеют результаты объективного обследования, позволяющие установить наличие признаков бронхиальной обструкции, гиперинфляции легких, сопутствующие заболевания и оценить их выраженность. 
    К обязательным методам исследования относится спирография с тестом на обратимость обструкции. Признаками нарушения бронхиальной проходимости служит снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным [18, 19]. 
    Показано, что пожилые больные по сравнению с пациентами молодого возраста нередко имеют более выраженную бронхиальную обструкцию, меньшую ее обратимость после ингаляции бронхолитика и нарушения на уровне дистальных бронхов [2, 20]. В ряде случаев это затрудняет дифференциальный диагноз БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). 
    Для оценки вариабельности нарушений бронхиальной проходимости используется пикфлоуметрия. Из-за снижения остроты зрения и нарушений памяти ее выполнение пациентами пожилого и старческого возраста может быть затруднено. 
    Кроме обратимости бронхиальной обструкции к дополнительным тестам при дифференциальном диагнозе БА и ХОБЛ относится определение диффузионной способности легких. Показано, что у больных ХОБЛ, в отличие от пациентов с БА, наблюдается ее снижение [7, 21].
    У больных с характерными клиническими симптомами и нормальной функцией легких выявление неспецифической гиперреактивности бронхов (к метахолину, гистамину, дозированной физической нагрузке и др.) позволяет подтвердить диагноз БА. Вместе с тем наряду с высокой чувствительностью эти тесты имеют среднюю специфичность. Показано, что гиперреактивность бронхов встречается не только у пациентов с БА, но и у здоровых людей в пожилом возрасте, курильщиков, больных ХОБЛ и аллергическим ринитом [8, 19]. Иными словами, ее наличие не всегда позволяет дифференцировать астму и другие заболевания органов дыхания.
    В популяционном исследовании показано, что объективная оценка функции легких при постановке диагноза астмы выполняется менее чем у 50% пациентов пожилого и старческого возраста. Частота ее использования снижается до 42,0, 29,0 и 9,5% у больных в возрасте 70–79, 80–89 и 90–99 лет соответственно [22]. Вместе с тем в нескольких исследованиях показано, что подавляющее большинство пациентов преклонного возраста под руководством опытного медицинского персонала могут выполнять качественные и воспроизводимые маневры при спирографии и оценке диффузионной способности легких [23, 24].
    Для подтверждения диагноза БА в ряде случаев используют цитологический анализ мокроты и концентрацию неинвазивных маркеров воспаления в выдыхаемом воздухе (оксида азота и др.). Установлено, что эозинофилия мокроты (>2%) и уровень FeNO как маркера эозинофильного воспаления дыхательных путей имеют высокую чувствительность, но среднюю специфичность [18]. Их повышение может наблюдаться не только при астме, но и при других заболеваниях (например, при аллергическом рините). Напротив, нормальные значения этих показателей могут наблюдаться у курильщиков, а также пациентов с неэозинофильной астмой [25]. 
    Таким образом, результаты исследований маркеров воспаления дыхательных путей при диагностике БА должны обязательно сопоставляться с клиническими данными. 
    Показано, что выраженность бронхиальной гиперреактивности к метахолину, уровень FeNO, эозинофилов и нейтрофилов мокроты и крови у пациентов с БА старше и моложе 65 лет существенно не различаются. Больные пожилого возраста характеризовались более выраженными признаками ремоделирования стенки бронхов (по данным компьютерной томографии) и признаками нарушения функции дистальных бронхов (по результатам импульсной осциллометрии и величине FEF 25–75) [20]. Предполагается, что эти изменения связаны как со старением легких, так и с морфологическими нарушениями, обусловленными астмой. 
    Аллергологическое обследование пациентов важно для оценки роли экзогенных аллергенов в развитии астмы. Показано, что атопическая БА у пожилых встречается реже, чем у молодых [20]. Это отражает возрастную инволюцию иммунной системы.
    Вместе с тем показано, что у 50–75% больных старше 65 лет имеется гиперчувствительность как минимум к одному аллергену [26, 27]. Наиболее часто выявляется сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли, шерсти кошек, плесневых грибов и тараканов [27–29]. Эти данные свидетельствуют о важной роли аллергологического обследования (анамнез, кожные пробы, определение аллерген-специфического иммуноглобулина E в крови, провокационные тесты) больных пожилого возраста для выявления возможных триггеров обострений астмы и их элиминации.
    Для диагностики сопутствующих заболеваний (см. табл. 2) у больных пожилого и старческого возраста должны выполняться клинический анализ крови, рентгенологическое исследование органов грудной полости в 2-х проекциях и придаточных пазух носа, электрокардиограмма (ЭКГ), по показаниям – эхокардиография [7].
Основные факторы, затрудняющие диагностику БА в пожилом и старческом возрасте, указаны в таблице 4.

    Течение бронхиальной астмы
    Особенность течения БА у пожилых заключается в том, что она труднее контролируется. Больные чаще обращаются за медицинской помощью и имеют более высокий риск госпитализации по сравнению с пациентами молодого возраста (в 2 и более раз). Заболевание значительно снижает качество жизни и может явиться причиной летального исхода. Известно, что около 50% смертей при астме наблюдаются у пациентов пожилого и старческого возраста [11, 30, 31]. Одной из причин неблагоприятного течения БА в этой группе выступает депрессия [32].
    Примерно у половины пожилых с БА, как правило имеющих в анамнезе курение, отмечается сопутствующая ХОБЛ [33]. По данным компьютероной томографии грудной клетки у них выявляется эмфизема легких и в отличие от больных с изолированной ХОБЛ чаще (52%) отмечается гиперчувствительность к ингаляционным аллергенам и высокий уровень FeNO [33, 34].

    Лечение бронхиальной астмы
    Целью лечения астмы в пожилом возрасте является достижение и поддержание контроля симптомов, нормального уровня активности (включая физическую нагрузку), показателей функции легких, предупреждение обострений и побочных эффектов лекарственных препаратов и летальности [19]. 
    Большое значение имеет обучение больных и членов их семей. Каждый пациент должен иметь письменный план лечения. При встрече с больным необходимо оценивать выраженность симптомов его болезни, контроль астмы, используемые лекарственные препараты, выполнение рекомендаций по элиминации триггеров обострений. В нескольких исследованиях показано, что с возрастом увеличивается число ошибок при использовании ингаляторов и снижается восприятие правильности их применения [35, 36]. В связи с этим оценка ингаляционной техники и, при необходимости, ее коррекция должны проводиться во время каждого визита пожилых пациентов к врачу. 
    Фармакотерапия предусматривает использование лекарственных средств для длительного контроля астмы и быстрого купирования ее симптомов. Ступенчатое лечение БА в пожилом и страческом возрасте не отличается от такового у молодых [19]. Особенностью пожилых являются сопутствующие заболевания, необходимость одновременного приема нескольких препаратов и снижение когнитивной функции, уменьшающее приверженность лечению и увеличивающее число ошибок при использовании ингаляторов.
    При лечении пожилых пациентов с БА ведущее место отводится ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС), чувствительность к которым c возрастом не снижается. Эти препараты показаны, если больной использует бронхолитики быстрого действия 2 и более раз в неделю [19]. 
    ИГКС уменьшают выраженность симптомов БА, повышают качество жизни больных, улучшают бронхиальную проходимость и гиперреактивность бронхов, предупреждают развитие обострений, снижают частоту госпитализаций и летальность [37, 38]. Наиболее частыми побочными эффектами у больных пожилого возраста являются осиплость голоса, кандидоз полости рта, реже – пищевода. Высокие дозы ИГКС могут способствовать прогрессированию имеющегося в пожилом возрасте остеопороза. Для профилактики больной должен полоскать рот водой и принимать пищу после каждой ингаляции.
    Предупреждают развитие побочных эффектов использование спейсеров большого объема и порошковых ингаляторов. Больным, получающим высокие дозы ИГКС, рекомендуется принимать препараты кальция, витамин D3 и биcфосфонаты для профилактики и лечения остеопороза [19].
    Важным методом предупреждения побочных эффектов служит также использование минимально возможной дозы ИГКС. Уменьшить дозу ИГКС позволяет их комбинация с β2-агонистами длительного действия (ДДБА): формотеролом, сальметеролом и вилантеролом. Совместное применение этих средств у пожилых больных БА обеспечивает эффективный контроль астмы, снижает частоту госпитализаций и летальных исходов в большей степени, чем монотерапия каждым из этих препаратов в отдельности [39]. В последние годы созданы фиксированные комбинации (табл. 5). Они более удобны, улучшают приверженность больных лечению, гарантируют прием ИГКС вместе с бронхолитиками [19]. В клинических исследованиях, в которые включались и пациенты пожилого возраста, показана возможность использования комбинации ИГКС/Формотерол как для поддерживающей терапии (1–2 ингаляции 1–2 раза в день), так и для купирования симптомов БА по требованию [40–42]. Такой режим дозирования предупреждает развитие обострений, позволяет уменьшить суммарную дозу ИГКС и снижает стоимость лечения [43, 44]. 

    Необходима осторожность при использовании β2-агонистов больными пожилого и старческого возраста, имеющими сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Эти препараты необходимо назначать под контролем уровня артериального давления, частоты пульса, ЭКГ (интервал Q-T) и концентрации калия в сыворотке крови, которая может снижаться [45]. 
    В последние годы получены убедительные доказательства, что ДДБА (сальметерол, формотерол и др.) должны использоваться у больных БА только в сочетании с ИГКС [19].
    Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст и монтелукаст) обладают противовоспалительной активностью. По влиянию на симптомы астмы, частоту обострений и функцию легких они уступают ИГКС. В некоторых исследованиях показано, что терапевтическая эффективность зафирлукаста с возрастом снижается [46, 47].
    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, хотя и в меньшей степени, чем ДДБА, усиливают действие ИГКС [48]. Показано, что монтелукаст, назначаемый вместе с ИГКС, улучшает результаты лечения пожилых с БА [49, 50]. Отличительной особенностью антилейкотриеновых препаратов является хороший профиль безопасности и высокая приверженность лечению.
    Комбинация ИГКС/антагонисты антилейкотриеновых рецепторов может быть альтернативой ИГКС/ДДБА у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и высокий риск развития побочных эффектов при назначении ДДБА (нарушения сердечного ритма, гипокалиемия, удлинение интервала Q–T на ЭКГ и др.).
    Единственным длительно действующим холинолитиком для лечения тяжелой БА, зарегистрированным в настоящее время в РФ, является тиотропия бромид. Показано, что его назначение в дополнение к ИГКС/ДДБА увеличивает время до первого обострения и оказывает умеренное бронхолитическое действие [51]. Показано, что тиотропия бромид улучшает показатели функции легких и сокращает потребность в сальбутамоле у пациентов с ХОБЛ в сочетании с БА, получающих ИГКС [52].
    В регистрационные клинические исследования включались пациенты 12 лет и старше, в т. ч. и пожилые, имеющие сопутствующие заболевания. Хороший профиль безопасности препарата [51, 53] свидетельствует о возможности его использования для лечения астмы у людей преклонного возраста.
    Омализумаб – гуманизированное моноклональное антитело против иммуноглобулина E, зарегистрированное для лечения тяжелой атопической БА. Назначаемый в дополнение к ИГКС/ДДБА и другой терапии, этот препарат снижает частоту обострений, госпитализаций и обращений за неотложной помощью, уменьшает потребность в ИГКС и пероральных глюкокортикоидах. Эффективность и безопасность омализумаба у людей моложе и старше 50 лет была одинаковой [54, 55], что свидетельствует о возможности его применения у пациентов пожилого возраста.
    Зарегистрированные недавно моноклональные антитела против интерлейкина (ИЛ) 5 (меполизумаб и реслизумаб) показаны при лечении тяжелой эозинофильной БА [56, 57]. Эффективность и безопасность этих средств у больных старше и моложе 65 лет была сходной. Полученные данные свидетельствуют о потенциальной возможности их применения у пациентов пожилого и старческого возраста без дополнительной коррекции дозы. 
    Среди лекарственных средств для купирования симптомов астмы у пожилых основное место занимают ингаляционные бронхолитики (β2-агонисты и холинолитики короткого действия). Прием таблетированных теофиллинов и пероральных β2-агонистов (сальбутамол и др.) может приводить к развитию побочных эффектов (табл. 6). Из-за потенциальной токсичности они не должны назначаться больным пожилого и старческого возраста [8, 11]. 

    При недостаточной бронхолитической активности β2–адреномиметиков быстрого действия (сальбутамола и др.) их сочетают с холинолитиками.
    Большое значение у пациентов пожилого и старческого возраста имеет выбор ингаляционного дозирующего устройства. Установлено, что вероятность ошибок при использовании ингаляторов увеличивается с возрастом пациента, при недостаточном его обучения и невыполнении инструкций по применению [35, 59].
    Нередко из-за артрита, тремора и других неврологических расстройств у пожилых возникают нарушения координации движений, и они не могут правильно применять обычные дозированные аэрозольные ингаляторы. В этом случае предпочтительны устройства, активируемые вдохом (например, турбухалер и др.). При неспособности больного пользоваться ими возможно применение небулайзеров для длительного лечения астмы и ее обострений в домашних условиях. Важно, чтобы сам пациент и члены его семьи умели с ними правильно обращаться. 
    Для профилактики респираторных инфекций и снижения летальности от них рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа [19].
    К сожалению, неправильное лечение БА является частой проблемой у больных пожилого и старческого возраста. В нескольких исследованиях показано, что 39% пациентов не получают никакой терапии и лишь 21–22% используют ИГКС [7, 60]. Чаще всего препараты не назначались в группе больных, которые наблюдались врачами общей практики и семейными врачами, в отличие от тех, кто лечился у пульмонологов и аллергологов [61]. Многие пациенты пожилого и старческого возраста сообщали о проблемах общения с врачами [11].
    Таким образом, БА часто встречается у больных пожилого возраста и имеет важные особенности течения, связанные с инволютивными изменениями органов дыхания и морфологическими особенностями самого заболевания. Пожилые пациенты имеют низкое качество жизни, чаще госпитализируются и умирают, чем люди молодого возраста. Трудности выявления БА обусловлены мультиморбидностью и снижением восприятия больными симптомов болезни. В связи с этим важное значение имеет исследование функции легких с тестом на обратимость обструкции. Гиподиагностика БА является одной из причин неадекватного лечения. При ведении больных большую роль играют их обучение, учет сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и побочных эффектов препаратов.

.

Бронхиальная астма у пожилых людей

Как лечится бронхиальная астма у пожилых людей?

Для снятия бронхоспазма как во время приступа, так и в межприступный период внимания заслуживают пурины (эуфиллин, диафиллин, дипрофилпин и др.), Которые можно вводить не только парентерально, но и в виде аэрозолей. Преимущество назначения этих препаратов перед адреналином в том, что их прием не противопоказан при гипертонической болезни, сердечной астме, ишемической болезни сердца, атеросклерозе мозговых артерий.Кроме того, эуфиллин и другие препараты из этой группы улучшают коронарное, почечное кровообращение. Все это и обуславливает их широкое применение в гериатрической практике.

Несмотря на то, что адреналин обычно обеспечивает быстрое снятие бронхоспазма и, тем самым, купирование приступа, назначать его пожилым и пожилым людям необходимо с осторожностью из-за их повышенной чувствительности к гормональным препаратам. Прибегать к подкожному или внутримышечному введению адреналина можно только в том случае, если приступ невозможно купировать никакими лекарствами.Доза препарата не должна превышать 0,2-0,3 мл 0,1% раствора. При отсутствии эффекта введение адреналина можно повторить в той же дозе только через 4 часа. Применение эфедрина дает менее быстрый, но более продолжительный эффект. Следует отметить, что эфедрин противопоказан при аденоме простаты.

Бронхолитическими свойствами обладают препараты изопропилнорадреналина (изадрин, орципреналин сульфат, новринин и др.).

При использовании в аэрозолях трипсина, химотрипсина и других средств для улучшения отхождения мокроты возможны аллергические реакции, в основном связанные с абсорбцией продуктов протеолиза.Перед их введением и во время терапии следует назначить антигистаминные препараты. Для улучшения проходимости бронхов используются бронходилататоры.

Лекарства выбора - холинолитики. При непереносимости адреномиметиков (изадрин, эфедрин), обильном отхождении мокроты и сочетании с ИБС, протекающей с брадикардией, нарушением атриовентрикулярной проводимости, назначают холинолитики (атровент, тровентол, трувент, беродуал).

В комплексную терапию бронхиальной астмы входят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин, диазолин, тавегил и др.)).

У некоторых пациентов новокаин оказывает благоприятное действие: внутривенно 5-10 мл 0,25-0,5% раствора или внутримышечно 5 мл 2% раствора. Чтобы купировать приступ успешно, можно использовать одностороннюю новокаиновую вагосимпатическую блокаду. Вишневский. Двусторонняя блокада не рекомендуется, так как у таких пациентов часто вызывает побочные эффекты (мозговое кровообращение, дыхание и т. Д.).

Блокаторы ганглиев пожилым людям не рекомендуются в связи с возникновением гипотензивной реакции.

Если бронхиальная астма у пожилых людей сочетается со стенокардией, показана ингаляция закиси азота (70-75%) с кислородом (25-30%) со скоростью введения 8-12 л / мин.

Наряду с бронходилататорами при приступе всегда следует применять сердечно-сосудистые препараты, так как приступ позволяет быстро вывести из состояния относительной компенсации сердечно-сосудистую систему пожилого человека.

Гормональная терапия (кортизон, гидрокортизон и их производные) дает хороший эффект, купируя острый приступ и предупреждая его.Однако введение глюкокортикостероидов в пожилом и старческом возрасте должно быть в дозах в 2–3 раза меньших, чем для молодых людей. При лечении важно установить минимально эффективную дозу. Гормональная терапия более 3 недель нежелательна из-за возможных побочных эффектов. Применение глюкокортикостероидов не исключает одновременного применения бронходилататоров, количество которых в некоторых случаях может быть уменьшено. Доза гормональных препаратов. При вторичной инфекции показаны антибиотики вместе с кортикостероидами.При лечении даже небольшими дозами кортикостероидов у пожилых людей часто возникают побочные эффекты. В связи с этим глюкокортикостероиды применяют только при следующих условиях:

  1. тяжелое течение, не леченное другими средствами;
  2. астматическое состояние;
  3. резкое ухудшение состояния больного на фоне интеркуррентного заболевания.

Очень перспективным является введение глюкокортикостероидов в форме аэрозолей, так как более низкая доза препарата позволяет достичь клинического эффекта и тем самым снизить частоту возникновения побочных эффектов.В день купирования острого приступа гормональные препараты можно вводить и внутривенно.

Широкое применение при бронхиальной астме нашел кромолин-натрий (интал). Он подавляет дегрануляцию тучных клеток и замедляет высвобождение медиаторных веществ (брадикинин, гистамин и так называемые медленно реагирующие вещества), которые способствуют бронхоспазму и воспалению. Препарат оказывает профилактическое действие до развития приступа астмы. Интал применяют в ингаляциях по 0,02 г 4 раза в сутки.После улучшения количество ингаляций сокращают подбором поддерживающей дозы. Эффект наступает через 2-4 недели. Лечение должно быть длительным.

При бронхиальной астме, в случае аллергена, вызывающего заболевание, необходимо исключить его и по возможности провести специфическую десенсибилизацию к этому веществу. Пациенты пожилого возраста менее чувствительны к аллергенам, поэтому правильно их идентифицировать очень сложно. Кроме того, они поливалентно сенсибилизированы.

При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, диуретики.

Для очень тревожных пациентов можно использовать транквилизаторы (триоксазин), производные бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам), карбаминовые эфиры пропандиола (мепробамат, изопротан), производные дифенилметана (аминил, метамизил).

В качестве отхаркивающих и секретолитических средств чаще всего используются бромгексин, ацетилцистеин и физиотерапия.

Назначение горчичников, горячих ванн для ног приносит определенный эффект при остром приступе. Бронхиальную астму у пожилых людей также следует лечить с помощью лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики.Вид и объем физических упражнений определяется индивидуально.

.

Бронхиальная астма у детей | Грамотно о здоровье на iLive

Лечение бронхиальной астмы

Показания для приема в реанимацию:

  • Затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия и одышка.
  • Наличие громких хрипов.
  • ЧСС более 120-160 в минуту.
  • Отсутствие быстрой и явной реакции на бронходилататор.
  • Отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикоидами в течение 2-6 часов.
  • Дальнейшее ухудшение состояния.

Лечение бронхиальной астмы у детей

Препараты для лечения бронхиальной астмы принимают внутрь, парентерально и ингаляционно.

Препараты для стабилизации мембраны

Кромонес

  • кромоглициевая кислота,
  • недокус

Кромоглициевая кислота и недокромил используются для лечения легкой, перемежающейся и стойкой бронхиальной астмы.Недокромил может уменьшить тяжесть и продолжительность бронхоспазма.

Терапевтический эффект кромоглициевой кислоты связан со способностью предотвращать развитие ранней фазы аллергического ответа путем блокирования высвобождения аллергических медиаторов из тучных клеток и базофилов. Кромоглициевая кислота снижает проницаемость слизистых оболочек и снижает гиперреактивность бронхов. Препарат назначают при легкой и средней формах бронхиальной астмы по 1-2 ингаляции в сутки не менее 1.5-2 месяца. Длительный прием кромоглициевой кислоты обеспечивает стойкую ремиссию.

Nedocromilus подавляет как раннюю, так и позднюю фазы аллергического воспаления, ингибируя высвобождение гистамина из дыхательных путей, лейкотриена C4, простагландина B, хемотаксических факторов из клеток слизистой оболочки. Обладает в 6-8 раз более выраженной, по сравнению с кромоглициевой кислотой, противовоспалительным действием. Назначают по 2 ингаляции 2 раза в день, курс лечения не менее 2 месяцев.

Среди препаратов, способных подавлять высвобождение медиаторов аллергического воспаления и вызывать блокаду h2-рецепторов гистамина, следует отметить кетотифен, который применяют преимущественно у детей раннего возраста.В настоящее время изучается новый класс противоастматических средств - антилейкотриеновые препараты монтелукоста и зафирлукаста.

Глюкокортикоиды вдыхаемые

Наиболее эффективные препараты, доступные в настоящее время для борьбы с бронхиальной астмой. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ингаляционными глюкокортикоидами позволяет снизить частоту обострений и количество госпитализаций, улучшить качество жизни, улучшить функцию внешнего дыхания, снизить гиперреактивность бронхов и уменьшить бронхоспазм при физических нагрузках.Ингаляционные глюкокортикоиды хорошо действуют на детей дошкольного возраста. Ингаляционные глюкокортикоиды - единственные препараты базисной терапии для детей до 3 лет. В педиатрической практике используются следующие ингаляционные глюкокортикоиды: беклометазон, флутиказон, будесонид. Использование ингаляционных глюкокортикоидов в дозе 100-200 мкг / день не имеет клинически значимых побочных эффектов, но использование высоких доз (800 мкг / день) приводит к ингибированию образования и деградации костей. Лечение ингаляционными глюкокортикоидами в дозе менее 400 мкг / сут обычно не сопровождается значительным угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и не увеличивает частоту развития катаракты.

Предпочтение отдается ингаляционному способу введения. Его основные преимущества:

  • прямой ввод лекарственных средств в дыхательные пути,
  • быстрое начало действия,
  • снижение системной биодоступности, что сводит к минимуму побочные эффекты.

В случае недостаточной эффективности ингаляционных глюкокортикоидов глюкокортикоиды вводят перорально или парентерально. По продолжительности действия глюкокортикоиды делятся на короткое (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон), среднее (триамцинолон) и пролонгированное (бетаметазон, дексаметазон) действия.Эффект от препаратов короткого действия продолжается 24-36 часов, среднего - 36-48 часов, длительного - более 48 часов. Бронходилататоры.

Бета2-адреномиметики

По длительности действия симпатомиметики подразделяются на препараты короткого и пролонгированного действия. Бета2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол, кленбутерол) используются в неотложной помощи. Среди бета2-адреномиметиков пролонгированного действия выделяют два типа препаратов:

  1. 12-часовые формы на основе соли сальметерола гидроксинафтойной кислоты (сертида),
  2. препаратов с контролируемым высвобождением лекарственного вещества на основе сальбутамола сульфата (сальто).

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Метилксантины

Теофиллин улучшает функцию легких даже при дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона. Фармакологическое действие теофиллинов основано на угнетении фосфодиэстеразы и повышении содержания циклического аденозинмонофосфата, который обладает способностью снижать сократительную активность гладких мышц бронхов, сосудов головного мозга, кожи и почек. Выделяют препараты короткого и пролонгированного действия.Теофиллин короткого действия (аминофиллин) применяется для купирования острых приступов бронхоспазма. При тяжелых приступах аминофиллин применяют внутривенно в суточной дозе 5-10 мг / кг детям до 3 лет и 10-15 мг / кг детям от 3 до 15 лет.

Аминофиллин - препарат пролонгированного действия, вводится из расчета 5-6 мг / кг в течение 20 минут (при необходимости прием можно повторить через 6 часов). Максимальная суточная доза - 20 мг / кг.

Неотложная помощь при бронхиальной астме

Препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма являются бета2-адреномиметики быстрого действия (сальбутомол, фенотерол), аминофиллин.

Важное место в лечении приступа бронхиальной непроходимости занимает внутривенное введение глюкокортикоидов (1-2 мг / кг преднизолоном), восстанавливающих чувствительность бета2-адренорецепторов к адреномиметикам.

При отсутствии эффекта вводят 0,1% раствор адреналина (не более 0,015 мг / кг). Использование малых доз адреналина оправдано избирательной чувствительностью к нему бета2-адренорецепторов бронхов и позволяет рассчитывать на терапевтический эффект с минимальным риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.После купирования приступа продолжить внутривенное капельное введение адреналина из расчета 0,5–1 мкг / (кг · ч).

Пациенты поступают в отделение интенсивной терапии с тяжелыми признаками дыхательной недостаточности. Клинический опыт показывает, что пациенты чаще страдают гиперкапнией, чем гипоксемией.

В последние годы изменилось отношение к раннему переводу пациентов на ИВЛ. Это связано с использованием тяжелых условий вентиляции, которые приводят к тяжелым осложнениям. Улучшение оксигенации достигается за счет неинвазивной вентиляции легких с поддержкой давлением.Хороший эффект купирования астматического статуса дают ингаляционные анестетики, есть сообщения об успешном применении кетамина в дозе 1-2 мг / кг.

Лечение бронхиальной астмы

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

.

Можно ли отличить это от ХОБЛ?

Астма у пожилых людей влияет на качество жизни и приводит к более высокому уровню госпитализации и смертности. В обычной клинической практике астма у пожилых людей недооценивается и недооценивается или слишком часто диагностируется и плохо лечатся. Снижение восприятия одышки с возрастом и высокая частота сопутствующих заболеваний затрудняют диагностику и лечение для врачей. Хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) обычно легко отличить от астмы, но иногда отличить от астмы с поздним началом у пожилых пациентов, особенно у курильщиков сигарет, сложно и может быть невозможно.Оба заболевания характеризуются наличием обструкции дыхательных путей, но имеют различный патогенез, воспалительный процесс и прогноз. Различить астму и ХОБЛ просто на основании спирометрических параметров трудно, особенно у пожилых астматиков. Комбинация тестирования функции легких, гиперчувствительности бронхов (BHR) и атопического статуса, сканирования HRCT и недавно разработанных биологических методов, позволяющих оценивать профили биомаркеров, может облегчить различие между этими заболеваниями.

1. Введение

Растущее бремя обструктивных заболеваний легких, таких как астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), по-видимому, вызвано, по крайней мере частично, старением населения мира [1]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в период с 2000 по 2050 год ожидается, что доля лиц старше 65 лет составит до 17% от общей численности населения мира [1]. В случае астмы распространенность астмы также высока, поражая> 10% пациентов старше 60 лет, в то время как предполагаемая распространенность ХОБЛ составляет от 20% до 30% у пациентов старше 70 лет [2, 3].

Хотя считалось, что астма является преимущественно детской болезнью [4, 5], астма у пожилых людей не является редким заболеванием [6]. Более того, ее часто недооценивают или неправильно [4, 5] из-за атипичных проявлений, возрастного снижения восприятия одышки и сопутствующих сопутствующих заболеваний [6, 7].

В частности, астма и ХОБЛ могут совпадать и сходиться у пожилых людей [6, 8]. Старение связано с уникальными проблемами, которые влияют на проявление, распознавание и лечение заболевания [6, 7].Многие пожилые люди, страдающие астмой, имеют стойкую обструкцию дыхательных путей при тестировании функции легких, что затрудняет дифференцирование астмы от ХОБЛ [8–11]. Оба заболевания связаны с похожими симптомами, такими как одышка, хрипы и кашель с выделением мокроты или без него [6, 8]. Более того, отличить ХОБЛ от астмы с поздним началом, особенно у пожилых курильщиков, часто остается сложной задачей для клинициста [6, 8]. Например, продольное исследование показало, что у 16% пациентов с астмой развились признаки, соответствующие необратимой обструкции дыхательных путей после 20–30 лет наблюдения [9].

Тем не менее, астма и ХОБЛ - это два совершенно разных и независимых заболевания с разным патогенезом, разной патологией, разным типом воспаления и разным прогнозом [8] (Таблица 1). Астма, традиционно характеризующаяся эозинофильным воспалением, поражает все дыхательные пути, но не паренхиму легких, и связана с гиперреактивностью дыхательных путей [4, 5]. Обструкция воздушного потока при астме часто обратима спонтанно или после лечения [4, 5]. С другой стороны, ХОБЛ относится к заболеванию, при котором ограничение воздушного потока не является полностью обратимым [12].Обструкция дыхательных путей вызывается повреждением мелких дыхательных путей в результате воспаления дыхательных путей (преимущественно нейтрофильным), структурных изменений в малых и крупных дыхательных путях (ремоделирование) и деструкции паренхимы в результате потери альвеолярных прикреплений и уменьшения упругой отдачи ( эмфизема) [8, 12]. Хотя клинические особенности этих заболеваний помогают нам различать их у большинства пациентов, спектр обструктивных заболеваний легких, наблюдаемых в клинической практике, более сложен, особенно среди пожилых людей, у которых могут быть компоненты обоих заболеваний [8].

9002 2 +/−

ХОБЛ Астма

Начало Средний возраст Раннее или позднее начало
Факторы риска Курение Атопия, раздражающее воздействие, курение
Симптомы Медленно нарастающие Прерывистые
(i) Одышка При умеренных / минимальных усилиях При обострениях
(ii) Кашель Регулярно При обострениях
Семейный анамнез Может присутствовать Может присутствовать
Соотношение ОФВ1 / ФЖЕЛ <70% <70%
ОФВ1% прогнозируемый <80% <80%
Реакция на бронходилататор Отсутствует / присутствует Присутствует
Воспалительные клетки Нейтрофилы Эозинофилы
Макрофаги Нейтрофилы
MCD8 + 21 клетки
CD4 + клеток (Th3)
Структурные изменения Гладкие мышцы дыхательных путей + Гладкие мышцы дыхательных путей +++
Периферические дыхательные пути Все дыхательные пути
Паренхиматозная деструкция Паренхиматозное вовлечение отсутствует
Эпителиальная метаплазия Эпителиальное шеддинг
Фиброз ++ (перибронхиолярный) Фиброз + (субэпителиальный)
Секреция слизи +++ Секреция слизи +++ Секреция слизи + +++

Цель данной статьи - выделить основные и более полезные «инструменты» для дифференциации астмы и ХОБЛ у пожилых людей.

2. Обращение к пожилым астматикам: распознавание симптомов

Пожилым пациентам с подозрением на астму требуется систематический подход к постановке диагноза [13, 14]. Пожилые пациенты с астмой недооценивают серьезность или значимость своих симптомов, связывают симптомы с другими причинами, такими как старение, ХОБЛ или сердечная недостаточность, или полностью игнорируют симптомы. Например, одышка, распространенный симптом, которым страдают до трети пожилых людей, часто воспринимается как часть нормального процесса старения [13–15].Самоограничение активности, социальная изоляция и депрессия также способствуют занижению диагноза астмы у пожилых людей [15]. Состояние, которое представляет наибольшую путаницу при диагностике астмы у пожилых людей, - это ХОБЛ [13, 14].

Хотя астма и ХОБЛ имеют общие симптомы, их проявления обычно различаются [4, 5, 12]. Следует тщательно оценивать такие симптомы, как одышка, одышка, стеснение в груди и кашель. Пожилые люди с ХОБЛ часто испытывают одышку при умеренных или даже минимальных физических усилиях.Напротив, одышка при астме обычно возникает в обострениях [11, 13]. Кашель, который может быть единственным симптомом у пожилых людей, страдающих астмой, также связан с обострением, хотя он регулярно возникает при ХОБЛ [11, 13].

И наоборот, дифференцировать симптомы не всегда так просто, как в приведенных выше примерах. Свистящее дыхание, наиболее частый симптом астмы у пожилых людей [13, 14], также можно отнести к другим патологическим состояниям, таким как ХОБЛ, сердечная недостаточность, острый бронхит, бронхоэктатическая болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирация или вдыхание инородного тела и трахеобронхиальные опухоли. [10, 11, 16].Одышка обычно воспринимается как часть нормального процесса старения. Клиницисты должны исключить другие заболевания, такие как ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, гипервентиляция / паническое расстройство, синдром Чарджа-Стросса и другие васкулиты [10, 11].

3. Спирометрия, легочные функциональные тесты и бронхиальная гиперреактивность (BHR)

Легочные тесты с бронходилататорами использовались для дифференциации астмы от ХОБЛ, при этом ХОБЛ давала меньший ответ [4, 5, 12].Окончательный диагноз астмы устанавливается, когда клиническая спирометрия или легочные функциональные тесты демонстрируют обструкцию воздушного потока, которая значительно улучшается, что определяется как улучшение объема форсированного выдоха на 12% и 200 мл за одну секунду (ОФВ1) в ответ на вдыхание бронхолитика [4, 5]. Однако предыдущие исследования показали, что увеличение ≥10% от прогнозируемого ОФВ1 после ингаляции бронходилататора короткого действия может иметь более высокую вероятность отличить астматиков от пациентов с ХОБЛ [17].Чтобы еще больше запутать различие между астмой и ХОБЛ, недавнее исследование с участием более 5000 пациентов с ХОБЛ показало, что более двух третей продемонстрировали значительное улучшение функции легких после приема бронходилататоров [18].

Тем не менее, спирометрия до и после бронходилатации должна быть выполнена, хотя у пожилых людей она может вызвать дополнительные трудности. В нескольких исследованиях сообщалось, что спирометрия может быть адекватно проведена у большинства пожилых пациентов, если персонал должным образом обучен и с соответствующим применением контрольных значений в этой возрастной группе [16, 17].Руководства по интерпретации тестов легочной функции Американского торакального общества / Европейского респираторного общества рекомендуют использовать нижний предел нормального диапазона для отношения ОФВ1 / ФЖЕЛ, основанный на пятом процентиле с поправкой на возраст, пол, рост и расу, для обнаружения обструкции дыхательных путей. [17].

Фиксированное ограничение воздушного потока у большинства пациентов можно определить как постбронходилататорный ОФВ1 <80% от предела (при наличии сниженного ОФВ1 / ФЖЕЛ) после 7-14-дневного курса пероральных кортикостероидов (40 мг в день для взрослые) [19].Отрицательный ответ может указывать на ХОБЛ или редко рефрактерную астму (резистентность к кортикостероидам) [20, 21]. Популяционные исследования показали, что до 30% пациентов с фиксированной обструкцией дыхательных путей в анамнезе болели астмой [22].

Часто возникает необходимость в дополнительных тестах, таких как объем легких (общая емкость легких (TLC), функциональная остаточная емкость (FRC), остаточный объем (RV), RV / TLC%) или диффузионная способность (DLCO) легкое. Объем легких увеличивается при ХОБЛ [12]. Наличие нормальной способности к диффузии монооксида углерода (DLCO) может быть полезно для дифференциации пациентов с астмой от пациентов с ХОБЛ; тем не менее, пациенты с астмой и курением в анамнезе также могут иметь сниженный DLCO [16, 21].Как правило, снижение DLCO может быть напрямую связано с потерей площади альвеолярно-капиллярной поверхности, связанной с эмфиземой [12, 17, 21].

Бронхиальная гиперреактивность (BHR) долгое время считалась отличительным признаком астмы [4, 5]. Роль BHR у пожилых людей является предметом дискуссий. Scichilone et al. обзор восемнадцати исследований показал положительную связь между возрастом и гиперреактивностью дыхательных путей, распространенность которой, по-видимому, увеличивается у пожилых людей [23].Наиболее важными детерминантами были снижение функции легких, вероятно, из-за геометрических факторов, а также курение в анамнезе. Атопия, женский пол, воспалительные и нейронные механизмы также следует рассматривать как факторы, определяющие гиперреактивность дыхательных путей у пожилых [23].

Аналогичным образом, раннее обнаружение гиперреактивности дыхательных путей у этих людей может позволить выявить пожилых астматиков на более ранней стадии, чтобы оптимизировать лечение этого заболевания [23, 24]. Тем не менее, врач должен быть внимателен во время тестов BHR, поскольку дыхательные пути пожилых пациентов с астмой более реактивны, чем дыхательные пути молодых астматиков, когда чувствительность дыхательных путей выражается в показателях индуцированных метахолином изменений FVC [25].Это означает, что у пожилых пациентов с астмой повышен риск закрытия дыхательных путей. Кроме того, пожилые люди меньше осознают бронхоспазм во время бронхопровокации метахолином, несмотря на аналогичную степень бронхоспазма. Наличие одного или нескольких сопутствующих заболеваний, которые становятся обычным явлением у пожилых людей, значительно ухудшают восприятие сужения бронхов, а состояние нераспознанной гиперчувствительности дыхательных путей может привести к возникновению серьезного сужения дыхательных путей [14–16].

Роль BHR как фактора риска обструктивных заболеваний легких у пожилых людей не была хорошо изучена, хотя отчеты показали, что гиперчувствительность дыхательных путей может быть более распространенным, чем считалось ранее, среди пожилых людей [26, 27]. У пациентов с ХОБЛ исследование здоровья легких обнаружило BHR по отношению к метахолину у 63% мужчин и 87% женщин [26]. Авторы высказали гипотезу, что важным фактором, определяющим ЧСС, являются гендерные различия в размере дыхательных путей и курение. В заключение, измерение BHR может быть полезно также у пациентов с ХОБЛ.Однако для внедрения этих методов в повседневную клиническую практику у пациентов с ХОБЛ явно необходимы дополнительные данные [27].

4. Структурные изменения

Астма у пожилых людей возникает в результате хронической детской астмы или заболевания с поздним началом [28]. Возрастные изменения приводят к увеличению захвата воздуха и снижению эластичности грудной клетки. Дегенеративные изменения в мышцах вызывают снижение способности дыхательных мышц генерировать силу и повышенную работу дыхания [6, 10, 11, 29].

В целом, астма у пожилых людей характеризуется меньшим количеством IgE-опосредованных процессов и более часто необратимой обструкцией дыхательных путей. У пожилых астматиков происходит ускоренное снижение функции легких, в основном из-за ремоделирования дыхательных путей, особенно в мелких дыхательных путях из-за воспаления, которое характерно для астмы [28, 29]. По сравнению с населением в целом пожилые астматики с большей вероятностью умирают от болезней легких, предположительно из-за инфекций дыхательных путей, особенно у лиц с низким социально-экономическим статусом [29, 30].

В частности, обструкция воздушного потока при астме является результатом серии структурных изменений просвета дыхательных путей, а не изменений паренхимы легких [31–33]. Лимфоциты CD4 + Th3 могут играть важную роль в поддержании этого специфического каскада воспаления дыхательных путей при астме [31–33]. Хроническое воспаление при астме приводит к ремоделированию бронхов, характеризующемуся утолщением базальной мембраны, пролиферацией кровеносных сосудов слизистых оболочек, отложением белков внеклеточного матрикса, стимуляцией слизистых желез, пролиферацией гладкомышечных клеток и миофибробластов и, наконец, нарушением регенерации и атрофии эпителия [31–33].Хотя некоторые из этих изменений могут быть обратимы при лечении, в какой-то момент они могут стать постоянными, вызывая непроходимость дыхательных путей. У пожилых астматиков наличие эмфиземы минимально, и ремоделирование дыхательных путей считается основной причиной фиксированной обструкции дыхательных путей [31–33].

Напротив, при ХОБЛ, по-видимому, фиксированная обструкция дыхательных путей является конечным результатом структурных изменений периферических дыхательных путей и паренхимы легких [31–33]. Инфильтрация дыхательных путей нейтрофилами и лимфоцитами CD8 ( + ) при ХОБЛ связана с ремоделированием дыхательных путей, закупоркой слизистой, гипертрофией гладких мышц и фиброзом стенки дыхательных путей [31–33] (Таблица 1).При ХОБЛ ремоделирование мелких дыхательных путей и паренхимы легких является основным коррелятом ограничения потока воздуха на выдохе [32–35]. Утолщение стенки дыхательных путей, гиперплазия бокаловидных клеток, гипертрофия слизистых желез и непроходимость просвета, вызванная воспалительным экссудатом и слизистыми оболочками, являются признаками ХОБЛ. Метаплазия плоского эпителия и фиброз стенки дыхательных путей обычно наблюдаются при ХОБЛ [32–35]. Разрушение и фиброз альвеолярной стенки возникают при ХОБЛ, но не при астме [32–35].

Недавно, КТ высокого разрешения (HRCT) была предложена в качестве дополнительного инструмента для оценки легочных структурных изменений при длительных заболеваниях, таких как астма и ХОБЛ. Более того, дифференцируя ремоделирование дыхательных путей от паренхиматозных изменений, КТВР может способствовать различению астмы и ХОБЛ [36, 37]. Анатомические изменения в легких, включая утолщение бронхиальной стенки, эмфизему и бронхоэктазы, были продемонстрированы с помощью КТВР в некоторых исследованиях [36–38].HRCT сканирование ранее использовалось для количественной оценки аномалий дыхательных путей из-за ремоделирования дыхательных путей, и было обнаружено, что оценка сканирования HRCT коррелировала с тяжестью астмы и обструкции дыхательных путей [36–38]. Тем не менее, до сих пор нет исследований, конкретно посвященных аномалиям КТ легких у пожилых астматиков. В недавнем исследовании [39] было оценено, ограничено ли ремоделирование дыхательных путей определенными субфенотипами тяжелой астмы. Включенные пациенты были в возрасте от 43 до 54 лет, и результаты показали, что степень ремоделирования стенки дыхательных путей, оцененная с помощью компьютерной томографии, была сходной для всех тяжелых субфенотипов астмы и была связана с ограничением воздушного потока и нейтрофильным воспалением [39].Подводя итог, вышеуказанные исследования продемонстрировали тесную взаимосвязь между изменениями сканирования HRCT и степенью ремоделирования in vivo, происходящего в дыхательных путях пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей. Использование компьютерной томографии с высоким разрешением может способствовать дифференциальной диагностике астмы и ХОБЛ.

В последнее время высокоразмерные биологические методы (например, геномика, метаболомика) позволяют оценивать профили биомаркеров заболевания [40]. Это дает возможность различать сущности болезни на основе составных молекулярных сигнатур.Это может быть применимо не только к сыворотке или жидкости бронхоальвеолярного лаважа, но и к неинвазивным альтернативам, таким как выдыхаемый воздух и мокрота [40, 41]. Известно, что выдыхаемый воздух содержит тысячи летучих органических соединений (ЛОС), которые образуются в легких в результате различных метаболических и воспалительных процессов [41]. Fens et al. [41] показали, что «отпечатки дыхания» пациентов с астмой отличались от пациентов с ХОБЛ (точность 96%), от некурящих контрольных субъектов и от курящих контрольных субъектов [41].

Кроме того, индуцированная мокрота - это широко используемый неинвазивный метод, который может служить окном для оценки микросреды легких. Первые исследования, выявившие соматические мутации в виде нестабильности микросателлитной ДНК (МИ) в клетках мокроты, были при ХОБЛ [42, 43], а затем и при астме [44]. Однако в сравнительном исследовании ХОБЛ и астмы на уровне микросателлитной ДНК пациенты с ХОБЛ выявили более высокую частоту соматических мутаций по сравнению с астматиками [45].В том же исследовании были идентифицированы микросателлитные сайты, специфичные для ХОБЛ, рядом с генами, связанными с патогенезом ХОБЛ (например, сурфактант А, перфорин, CD8, фактор некроза опухоли (TNF)). В недавнем исследовании Dima et al. [46] обнаружили, что пациенты с ХОБЛ имели повышенные уровни нейтрофилов мокроты, интерлейкина-8 и TNF- α по сравнению с курящими астматиками [46]. Нейтрофилия мокроты обратно коррелировала с изменением FEV1 у курящих пациентов с астмой, в то время как корреляции между BHR и воспалением у пациентов с астмой не было обнаружено, независимо от курения.Обратимость не коррелировала с воспалением у пациентов с ХОБЛ. Однако ответ на провокацию аденозин-5'монофосфатом (АМФ) коррелировал с нейтрофилами мокроты, в результате чего был сделан вывод о том, что комбинация исследования функции легких, индукции мокроты и ЧСС выявляет информацию, которая облегчает различение этих заболеваний [46].

5. Иммунное старение и обструктивные заболевания легких

Процесс старения влияет на врожденные и адаптивные иммунные процессы, независимо от наличия заболевания, посредством феномена, известного как иммунное старение.Нейтрофильное воспаление, подобное тому, которое отмечается при ХОБЛ и тяжелой неозинофильной астме, присутствует в дыхательных путях пожилых людей в результате пожизненного воздействия антигена и окружающей среды, а также возрастных изменений врожденного иммунитета [47].

Исследования у пожилых астматиков показали возрастные изменения врожденного иммунитета, включая старение эпителиальных клеток легких, усиление нейтрофилов дыхательных путей, снижение функции эозинофилов, снижение уровня цитотоксических естественных киллеров (NK) клеток и макрофагов [48, 49].Возрастные изменения адаптивного иммунитета включают снижение функции дендритных клеток и хроническое провоспалительное состояние, характеризующееся повышенными уровнями Интелейкина-1, Интерлейкина-6 и TNF- α [48, 49]. Исследования, показывающие снижение уровней интерферона-g / интерлейкина-4 и интерферона-g / интерлейкина-10 после стимуляции NK-Т-клеток у пожилых астматиков, подтверждают идею перехода к более выраженным ответам Т-хелперов типа 2 (Th3) с возрастом [ 48–50].

С другой стороны, старение и ХОБЛ характеризуются увеличением провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин Интерлейкин-6 и TNF- α , которые участвуют в связанных со старением воспалительных заболеваниях и коррелируют со степенью обструкции при ХОБЛ [51] .Наблюдается возрастное снижение количества наивных Т-клеток с олигоклональной экспансией CD8 ( + ) CD28null Т-клеток в результате хронической антигенной стимуляции, что приводит к снижению адаптивного иммунного ответа. Чтобы компенсировать это снижение, происходит парадоксальная активация врожденной иммунной системы, приводящая к провоспалительному состоянию [51]. Нарушение регуляции иммунной системы, связанное со старением, приводит к привлечению и удержанию нейтрофилов, макрофагов и Т-клеток CD4 ( + ) и CD8 ( + ) в легких курильщиков с ХОБЛ [51, 52].Такие изменения могут привести к стойкому присутствию нейтрофилов в легких, что, в свою очередь, может вызвать эмфизематозное разрушение из-за чрезмерного высвобождения эластазы нейтрофилов. Сигаретный дым может дополнительно способствовать повреждению эпителия, вызывая рекрутирование нейтрофилов и макрофагов в легкие, и такие клетки у пожилых людей, по-видимому, активируются неконтролируемым и патологическим образом, высвобождая больше провоспалительных цитокинов и усиливая каскад продолжающегося воспаления и повреждения паренхимы легких. [51–53].

Наконец, изменения в легких, возникающие с возрастом, часто имитируют изменения, наблюдаемые при ХОБЛ. Кроме того, иммунное старение тесно связано с постоянно активированным врожденным иммунитетом и, возможно, неконтролируемым адаптивным иммунитетом, поэтому дифференцировать астму от ХОБЛ у пожилых людей становится еще труднее.

6. Аллергия и атопия

Воздействие аллергенов в помещении и сенсибилизация очень распространены при детской астме. Считается, что атопия редко встречается у пожилых людей с астмой [54].Недавние исследования показывают, что, хотя распространенность атопии у пожилых людей может быть ниже, чем у молодого населения, у пожилых людей может быть более высокая частота аллергической сенсибилизации, чем считалось ранее [54].

Тем не менее, остается спорным вопрос, играют ли воздействие аллергенов и сенсибилизация такую ​​же роль в развитии астмы у взрослых, как и у детей. Отчеты недавнего исследования Sin et al. [21] наблюдали более высокую распространенность атопии у пожилых астматических пациентов по сравнению с контрольной группой того же возраста без астмы.Так, положительный кожный тест был выявлен у 37% астматиков по сравнению с 8,3% пациентов с ХОБЛ, в то время как у астматиков также был более высокий уровень общего IgE в сыворотке по сравнению с пациентами с ХОБЛ [21]. Кроме того, в предыдущих исследованиях сообщалось о повышении частоты аллергических заболеваний в анамнезе у астматиков, начиная с 65 лет и старше [24]. Хотя средний размер обычных аллергенов был больше у астматиков, Sitkauskiene et al. [55] не обнаружили никакой разницы в положительном ответе на кожные пробы между астматиками и пациентами с ХОБЛ, но у пациентов с астмой был обнаружен значительно повышенный уровень общего IgE в сыворотке [55].В другом исследовании Huss et al. [54] показали положительную кожную пробу у 74,6% пожилых астматиков. Результаты другого исследования среди пожилых людей показали, что наличие специфического для тараканов сывороточного IgE было связано с более тяжелой астмой у пожилых пациентов, с повышенной обструкцией дыхательных путей и гиперинфляцией [56].

Хотя имеющиеся данные свидетельствуют в пользу снижения сенсибилизации к аллергенам с возрастом, распространенность аллергической сенсибилизации у пожилого населения с респираторными симптомами достаточно значительна, чтобы оправдать оценку атопического состояния.Такой подход улучшит диагностику и может позволить лучше управлять заболеванием, что приведет к значительному снижению заболеваемости астмой [24].

7. Выводы

В клинической практике часто бывает трудно провести различие между астмой и ХОБЛ. Обратимость обструкции дыхательных путей снижается, особенно у пожилых пациентов с длительной астмой, и может развиться картина заболевания, аналогичная ХОБЛ. Кроме того, курение и старение увеличивают BHR. Кроме того, нейтрофилы увеличиваются, что приводит к астматикам с фенотипом ХОБЛ.

С другой стороны, хотя известно, что ХОБЛ характеризуется хроническим ограничением воздушного потока, которое не является полностью обратимым, существует подгруппа пациентов с ХОБЛ с обратимостью, которая связана с повышенным уровнем оксида азота в выдыхаемом воздухе и эозинофилией мокроты. ХОБЛ часто сопровождается ЧСС, и курение, а также старение, по-видимому, являются факторами риска увеличения ЧСС, тогда как отказ от курения улучшает ЧСС как у пациентов с астмой, так и у пациентов с ХОБЛ.

Комбинация тестирования функции легких, ЧСС и атопического статуса, КТВР и недавно разработанных биологических методов, позволяющих оценивать профили биомаркеров, может облегчить различение этих заболеваний.

.

PPT - Бронхиальная астма у пожилых людей PowerPoint Presentation, скачать бесплатно

  • Бронхиальная астма у пожилых людей Представлено: доктором Наиф Шрооф FRCP, FACCP, FACP Профессор медицины Больница Иорданского университета

  • Бронхиальная астма

  • Бронхиальная астма хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление связано с повышенной реактивностью дыхательных путей, что приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром.Эти эпизоды обычно связаны с широко распространенной, но непостоянной обструкцией воздушного потока в легких, которая часто обратима спонтанно или после лечения.

  • Сравнение диагностических признаков пациента с астмой с пациентами с ХОБЛ

  • Бронхиальная астма у пожилых • О естественном течении астмы у пожилых пациентов известно немного, • Однако в литературе есть доказательства что у пожилого пациента с астмой недооценен диагноз, недостаточно лечения, повышен риск госпитализации, у него более низкое качество жизни и повышенная заболеваемость и смертность.

  • Причины недостаточного диагноза астмы • Одышка вызвана старением • Снижение восприятия одышки • Самостоятельное ограничение деятельности • Социальная изоляция • Депрессия • Заблуждение о том, что астма у взрослых встречается редко • Коморбидные состояния

  • Физиологические изменения у пожилых людей • Снижение упругой отдачи легких • Снижение силы дыхательных мышц • Снижение эластичности грудной стенки • Нарушение дыхательных рефлексов (реакция на B-агонисты) • Снижение мукоцилиарного клиренса

  • Факторы, способствующие возникновению такого риска : • Задержка в диагностике и лечении • Плохой сердечно-сосудистый резерв • Нарушение восприятия обструкции дыхательных путей • Затупление гипоксической вентиляции легких • Психосоциальные проблемы • Когнитивные проблемы

  • Заболевания, похожие на астму • Хроническая обструктивная болезнь легких • Застойная сердечная недостаточность • • Верхний эфир y обструкция • Аспирация или вдыхание инородного тела • Гипервентиляция / паническое расстройство • Синдром Чарджа-Стросса и другие васкулиты

  • Диагностика бронхиальной астмы у пожилых людей • Симптомы: у пожилых часто встречаются атипичные проявления; высокий индекс подозрительности для диагностики необходим при изолированной одышке, кашле или хрипах.• Спирометрия (золотой стандарт): показывает обратимость не менее 12% ОФВ1 и 200 мл.

  • Могут потребоваться другие исследования • Спирометрия • Газы артериальной крови • Рентген грудной клетки • Фракционный выдох оксида азота • ЭКГ • Сканирование HRCT • Кожная аллергическая проба • DLCO (диффузионная способность) • Альвеолярный лаваж Брохо

  • Классификация степени тяжести астмы по клиническим признакам • Перемежающийся • Симптомы реже одного раза в неделю • Кратковременные обострения • Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц • ОФВ1 или PEF> 80% прогнозируемый • Изменчивость PEF или FEV1 <20% • Легкая стойкость • Симптомы более одного раза в неделю, но менее одного раза в день • Обострения могут влиять на активность и сон • Ночные симптомы чаще двух раз в месяц • ОФВ1 или PEF> прогнозируемый • PEF или FEV1 изменчивость <20% –30%

  • Классификация степени тяжести астмы по клиническим характеристикам … продолжение • Умеренно стойкое • Симптомы ежедневно • Обострения могут влиять на активность и сон • Ночные симптомы более чем один раз в неделю • ОФВ1 или PEF 60% –80% прогноз • Изменчивость PEF или FEV1> 30% • Тяжелая стойкая • Симптомы ежедневно • Частые обострения • Частые симптомы ночной астмы • ОФВ1 или PEF <60% прогноз • Изменчивость PEF или FEV1> 30 %

  • Особенности астмы у взрослых Продолжение следует…

  • Особенности астмы у взрослых… продолжение

  • Цели успешного лечения астмы • Достичь и поддерживать контроль над симптомами.• Предотвратить обострения астмы. • Поддерживайте P.F.T. как можно ближе к норме. • Поддерживайте нормальный уровень активности. • Избегайте побочных эффектов от лекарств от астмы. • Предотвратить смертность от астмы.

  • Рекомендуемые лекарства в зависимости от степени тяжести

  • Лекарства от астмы, ухудшающие сопутствующие заболевания • Агонист 𝛽 • Арритмии • Тремор • Гипертензия • Гипокалиемия • Теофиллин • Экзортоксостерозоэзофагеальные препараты • Гастроэзофагеальный рефлекс

  • Лекарства, усугубляющие астму • Гипертония • Блокаторы 𝛽 и ингибиторы АПФ • Глаукома • Местные 𝛽 блокаторы • Артрит • Ацетилсалициловая кислота (АСК) / Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

  • 90410

    • Заключение Хотя распространенность астмы у пожилых и молодых людей одинакова; У пожилых астма недостаточно диагностируется и недостаточно лечится.• Более высокая частота сопутствующих заболеваний затрудняет диагностику и лечение. • Несмотря на доступность эффективных лекарств, многие астматики в целом остаются неконтролируемыми.

    .

    Смотрите также