Что такое туберкулезный менингит


Туберкулезный менингит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Туберкулезный менингит — воспаление мозговых оболочек, вызванное проникшими в них микобактериями туберкулеза. Проявляется резко наступающим после продромальных явлений ухудшением самочувствия больного с гипертермией, головной болью, рвотой, нарушениями со стороны черепно-мозговых нервов, расстройством сознания, менингеальным симптомокомплексом. Туберкулезный менингит диагностируется преимущественно при сопоставлении клинических данных с результатами исследования ликвора. Проводится длительное и комплексное лечение, состоящее из противотуберкулезной, дегидратационной, дезинтоксикационной, витаминной и симптоматической терапии.

Общие сведения

Туберкулезный менингит как отдельная нозология существует с 1893 г., когда впервые микобактерии туберкулеза были выявлены в цереброспинальной жидкости пациентов с менингитом. В конце ХХ века туберкулезный менингит считался заболеванием преимущественно детского и подросткового возраста. Однако последнее время разница между заболеваемостью детей и взрослых значительно уменьшилась.

В 90% случаев туберкулезный менингит имеет вторичный характер, т. е. развивается на фоне активного тубпроцесса в других органах или признаков перенесенного раньше туберкулеза. В 80% первичный туберкулезный очаг локализуется в легких. Если первичный очаг не удается выявить, то такой туберкулезный менингит обозначается как изолированный.

Туберкулезный менингит

Причины

Туберкулезный менингит развивается при проникновении микобактерий туберкулеза в мозговые оболочки. Источником туберкулезной инфекции может выступать:

В редких случаях инфицирование происходит контактным путем: при наличии туберкулеза костей черепа возбудитель попадает в церебральные оболочки, при туберкулезе позвоночника — в оболочки спинного мозга. По некоторым данным примерно в 17% случаев туберкулезный менингит обусловлен лимфогенным инфицированием. Наиболее подвержены менингиту туберкулезной этиологии оказались пациенты со сниженным иммунитетом вследствие ВИЧ, гипотрофии, алкоголизма, наркомании, пожилого возраста.

Патогенез

Основной способ инфицирования мозговых оболочек — гематогенный, при котором микобактерии разносятся с током крови. При этом их проникновение в церебральные оболочки связано с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Первоначально поражаются сосудистые сплетения мягкой оболочки, затем микобактерии проникают в цереброспинальную жидкость и инициируют воспаление в паутинной и мягкой оболочках — лептоменингит. В большинстве случаев поражаются оболочки основания головного мозга, возникает так называемый базилярный менингит. Специфическое воспаление может распространяться дальше на оболочки полушарий, а с них — на вещество головного мозга с развитием туберкулезного менингоэнцефалита.

Морфологически наблюдается серозно-фибринозное воспаление оболочек с наличием бугорков. Изменения в сосудах оболочек (некроз, тромбоз) могут стать причиной расстройства кровообращения отдельной области мозгового вещества. У пациентов, проходивших лечение, воспаление оболочек носит локальный характер, отмечается формирование сращений и рубцов. У детей часто возникает гидроцефалия.

Симптомы туберкулезного менингита

Периоды течения

Продромальный период занимает в среднем 1-2 недели. Его наличие отличает туберкулезный менингит от других менингитов. Характеризуется появлением цефалгии (головной боли) по вечерам, субъективного ухудшения самочувствия, раздражительности или апатии. Затем цефалгия усиливается, возникает тошнота, может наблюдаться рвота. Зачастую отмечается субфебрилитет. При обращении к врачу в этом периоде заподозрить туберкулезный менингит не удается в виду неспецифичности указанной симптоматики.

Период раздражения манифестирует резким нарастанием симптомов с подъемом температуры тела до 39 °С. Головная боль носит интенсивный характер, сопровождается повышенной чувствительностью к свету (светобоязнь), звукам (гиперакузия), прикосновениям (кожная гиперестезия). Усугубляется вялость и сонливость. Отмечается появление и исчезновение красных пятен в различных участках кожного покрова, что связано с расстройством вегетативной сосудистой иннервации. Возникают менингеальные симптомы: ригидность (напряженность) мышц затылка, симптомы Брудзинского и Кернига. Изначально они носят нечеткий характер, затем постепенно усиливаются. К концу второго периода (спустя 8-14 дней) пациент заторможен, сознание спутано, характерна типичная менингеальная поза «легавой собаки».

Период парезов и параличей (терминальный) сопровождается полной утратой сознания, появлением центральных параличей и сенсорных расстройств. Нарушается дыхательный и сердечный ритм, возможны судороги, гипертермия до 41 °С или пониженная температура тела. При отсутствии лечения в этом периоде туберкулезный менингит в течение недели приводит к смертельному исходу, причиной которого является паралич сосудистого и дыхательного центров мозгового ствола.

Клинические формы

Базилярный туберкулезный менингит в 70% случаев имеет постепенное развитие с наличием продромального периода, длительность которого варьирует в пределах 1-4 недель. В периоде раздражения нарастает цефалгия, возникает анорексия, типична рвота «фонтаном», усиливается сонливость и вялость. Прогрессирующий менингеальный синдром сопровождается присоединением нарушений со стороны черепно-мозговых нервов (ЧМН): косоглазия, анизокории, ухудшения зрения, опущения верхнего века, тугоухости. В 40% случаев при офтальмоскопии определяется застой диска зрительного нерва. Возможно поражение лицевого нерва (асимметрия лица). Прогрессирование менингита приводит к возникновению бульбарных симптомов (дизартрии и дисфонии, поперхивания), свидетельствующих о поражении IX, Х и XII пар ЧМН. При отсутствии адекватной терапии базилярный менингит переходит в терминальный период.

Туберкулезный менингоэнцефалит обычно соответствует третьему периоду течения менингита. Типично преобладание симптомов энцефалита: парезов или параличей спастического типа, выпадений чувствительности, двух- или односторонних гиперкинезов. Сознание утрачено. Отмечается тахикардия, аритмия, расстройства дыхания вплоть до дыхания Чейна—Стокса, образуются пролежни. Дальнейшее прогрессирование менингоэнцефалита оканчивается летальным исходом.

Спинальный туберкулезный менингит наблюдается редко. Как правило, манифестирует с признаков поражения церебральных оболочек. Затем во 2-3 периодах присоединяются боли опоясывающего типа, обусловленные распространением туберкулеза на спинальные корешки. При блокаде ликворных путей корешковые боли носят такой интенсивный характер, что не снимаются даже при помощи наркотических анальгетиков. Дальнейшее прогрессирование сопровождается тазовыми расстройствами: вначале задержкой, а затем недержанием мочи и кала. Наблюдаются периферические вялые параличи, моно- и парапарезы.

Диагностика

Туберкулезный менингит диагностируется фтизиатром совместно со специалистами в области неврологии. Первостепенное значение в диагностике имеет исследование цереброспинальной жидкости, взятой путем люмбальной пункции. Изменения могут быть выявлены уже в продроме. Бесцветная прозрачная цереброспинальная жидкость вытекает с повышенным давлением 300—500 мм вод. ст., иногда струей. Отмечается цитоз — повышение клеточных элементов до 600 в 1 мм3 (при норме — 3-5 в 1 мм3). В начале заболевания он носит нейтрофильно-лимфоцитарный характер, затем становится лимфоцитарным. Снижается концентрация хлоридов и глюкозы. Особое внимание уделяют показателю уровня глюкозы: чем он ниже, тем более серьезен прогноз.

Типичным признаком является выпадение паутинообразной фибринозной пленки, образующейся при стоянии цереброспинальной жидкости в пробирке в течение 12-24 ч. Положительны реакции Панди и Нонне—Aпельта. Наличие белково-клеточной диссоциации (относительно небольшой цитоз при высокой концентрации белка) характерно для блока в циркуляции цереброспинальной жидкости. Обнаружение микобактерий туберкулеза в цереброспинальной жидкости в настоящее время происходит лишь в 5-10% случаев, хотя ранее оно составляло от 40% до 60%. Увеличить выявляемость микобактерий позволяет центрифугирование ликвора.

Туберкулезный менингоэнцефалит отличается от базилярного менингита более выраженным подъемом уровня белка (4-5 г/л в сравнении с 1,5-2 г/л при базилярной форме), не очень большим цитозом (до 100 клеток в 1 мм3), большим снижением концентрации глюкозы. Спинальный туберкулезный менингит обычно сопровождается желтой окраской цереброспинальной жидкости (ксантохромией), незначительным повышением ее давления, цитозом до 80 клеток в 1 мм3, выраженным уменьшением концентрации глюкозы.

В ходе диагностического поиска туберкулезный менингит дифференцируют от серозного и гнойного менингита, клещевого энцефалита, менингизма, сопутствующего некоторым острым инфекциям (гриппу, дизентерии, пневмонии и т. п.). С целью дифференциальной диагностики с другими церебральными поражениями может проводиться КТ или МРТ головного мозга.

Лечение туберкулезного менингита

Специфическое противотуберкулезное лечение начинают при малейшем подозрении на туберкулезную этиологию менингита, поскольку прогноз напрямую зависит от своевременности терапии. Наиболее оптимальной считается схема лечения, включающая изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Вначале препараты вводятся парентерально, затем внутрь. При улучшении состояния спустя 2-3 мес. отменяют этамбутол и пиразинамид, снижают дозу изониазида. Прием последнего в сочетании с рифампицином продолжают не менее 9 мес.

Параллельно проводят лечение, назначенное неврологом. Оно состоит из дегидратационной (гидрохлоротиазид, фуросемид, ацетазоламид, маннитол) и дезинтоксикационной (инфузии декстрана, солевых р-ров) терапии, глютаминовой кислоты, витаминов (С, В1 и B6). В тяжелых случаях показана глюкокортикоидная терапия; спинальный туберкулезный менингит является показанием для введения препаратов непосредственно в субарахноидальное пространство. При наличии парезов в схему лечения включают неосмтигмин, АТФ; при развитии атрофии зрительного нерва — никотиновую кислоту, папаверин, гепарин, пирогенал.

В течение 1-2 мес. пациент должен придерживаться постельного режима. Затем постепенно расширяют режим и в конце 3-его месяца пациенту разрешают ходить. Результативность лечения оценивают по изменениям в цереброспинальной жидкости. В день проведения контрольной люмбальной пункции необходим постельный режим. ЛФК и массаж рекомендуют не ранее 4-5 мес. заболевания. В течение 2-3 лет после окончания терапии пациентам, перенесшим туберкулезный менингит, следует 2 раза в год проходить 2-месячные противорецидивные курсы лечения.

Прогноз и профилактика

Без специфической терапии туберкулезный менингит оканчивается летальным исходом на 20-25 день. При своевременно начатой и длительной терапии благоприятный исход отмечается у 90-95% пациентов. Неблагоприятен прогноз при запоздалой установке диагноза и поздно начатой терапии. Возможны осложнения в виде возникновения рецидивов, формирования эпилепсии и развития нейроэндокринных расстройств.

К профилактическим мерам относятся все известные способы предупреждения туберкулеза: профилактические прививки вакциной БЦЖ, туберкулинодиагностика, ежегодное прохождение флюорографии, специфические анализы крови (квантифероновый и T-spot тесты), раннее выявление заболевших, обследование контактной группы лиц и т. п.

www.krasotaimedicina.ru

Туберкулёзный менингит - характеристика и лечение заболевания

Туберкулезный менингит — что это

Туберкулёзный менингит — это внелегочная форма туберкулёза, при которой мозговые оболочки поражаются микобактериями туберкулёза. Иными словами, это менингитный туберкулез. При осложнении менингита диагностируется туберкулезный менингоэнцефалит, который часто сопровождается ВИЧ-инфекцией.

Примечание! Подобный диагноз впервые был поставлен в 1893 году.

Ранее болезнь чаще выявлялась у детей до 5 лет и подростков. В настоящее время патология обнаруживается в равной степени как у взрослых, так и у детей. Риск развития заболевания особенно высок у следующих групп людей:

  • дети с ослабленным иммунным статусом, у которых фиксируется задержка психофизического развития;
  • люди с зависимостью от алкоголя, наркотиков;
  • пожилые люди;
  • взрослые с ослабленной иммунной защитой организма.

Самой распространённой причиной патологии является ослабление иммунной системы. На развитие нарушения влияет туберкулёз в любой форме, травмы головы, инфекции, интоксикация организма.

Возбудителем патологии являются штаммы туберкулёзной палочки, которые обладают высокой устойчивостью к воздействию окружающей среды – палочка Коха, которая обладает устойчивостью к кислой среде.

Заболевание сопровождается менингеальным синдромом – ригидностью затылочных мышц, провоцирующих невыносимые головные боли. Мышечная ригидность проявляется на начальном этапе заболевания, при этом пациент постоянно запрокидывает голову назад, только тогда утихает боль. Больной также не имеет возможности наклонить голову вперёд, не может разогнуть ногу, согнутую в коленном суставе.

Механизм передачи

Туберкулёзный менингит передаётся воздушно-капельным способом при поцелуе, чихании, кашле. Существует и гематогенный путь распространения: от очага инфицирования через кровь.

Микобактерии попадают в клетки нервной системы и мозговые ткани посредством крови. Вначале бактерии поражают капилляры мягкой оболочки, затем спинальную жидкость, где формируются очаги воспаления. В последнюю очередь поражается вещество головного мозга.

Проникая в организм, штаммы провоцируют воспаление фиброзных и серозных тканевых структур, при котором формируются наросты, атрофируются капилляры головного мозга. Фиксируется рубцевание серого вещества, у детей происходит застой жидкости. Если клетки крови, фагоциты, не могут поглотить возбудителя, то начинается стремительное прогрессирование менингита. Поражаются сосуды и тканевые структуры головного мозга.

У детей заболевание обычно образуется первично либо на фоне проникновения инфекции. У малышей до года патология протекает в тяжёлой форме и может привести к летальному исходу. Это объясняется не полной сформированностью иммунного ответа и ненадёжным барьером между тканями и клетками крови. Именно поэтому педиатры рекомендуют проводить вакцинацию, которая формирует устойчивость к штаммам туберкулёза (БЦЖ), на первом месяце жизни новорождённого.

У взрослых патология развивается вторично, на фоне туберкулёза, протекает плавно. Обычно туберкулёзные штаммы первично локализуются в лёгких. При неустановленном расположении болезни диагностируется изолированный менингит. Чаще всего туберкулёзная форма развивается вследствие поражения микобактериями туберкулёза лёгких, костей, гениталий, почек, молочных желез.

Классификация

В зависимости от локализации процесса и степени его развития менингит делится на базальный, серозный и цереброспинальный. При базальной форме заболевания поражаются нервы черепа. Проявляется менингеальный синдром, протекающий в тяжёлой форме. Прогноз лечения благоприятный.

Серозный менингит вызывает скопление жидкости в основании головного мозга. Симптомы патологии слабо выражены. Эта форма поддаётся лечению, не вызывая осложнений.

Цереброспинальный вид, или менингоэнцефалит, приводит к размягчению тканевой структуры мозга, кровоизлияниям. Эта форма болезни характеризуется тяжёлым течением, вызывает рецидивы. Лечение помогает лишь в 50% случаев. У тех людей, которые побороли заболевание, неизлечимыми остаются двигательные нарушения, процессы гидроцефалии, психические расстройства.

Туберкулезный менингит — симптомы

Признаки менингита проявляются по-разному, исходя из степени прогрессирования болезни:

  1. Продромальный этап. Длится в течение недели или двух. Человек становится раздражительным, вялым, появляется головная боль, общее недомогание. У больного незначительно повышается температура тела, развивается рвота. Поскольку симптомы общие, невозможно заподозрить туберкулёзный менингит.
  2. Раздражение. Продолжительность периода составляет 2 недели. Фиксируется стремительное развитие признаков болезни. Появляется высокая чувствительность к внешним раздражителям. Из-за дисфункции вегетативной системы проявляются высыпания на коже. Нарушается сознание, возникает болезненность в затылке. Состояние человека резко ухудшается.
  3. Терминальный период. Из-за нарушения функционирования нервных процессов появляется судорожный синдром, паралич. Нарушается сенсорная, сердечная и дыхательная деятельность. Температура тела может резко повыситься либо стать ниже нормы. При отсутствии терапии больной умирает вследствие паралича мозгового ствола.

Описанные симптомы проявляются постепенно из-за медленного повышения внутричерепного давления. Поскольку воспалительные явления возникают не сразу, менингеальный синдром развивается по прошествии недели после инфицирования.

Синдром также проявляется чрезмерным потоотделением, слюнотечением, трудностями с дыханием, скачками артериального давления. Если врач выявит менингеальный синдром, значительно облегчится постановка диагноза.

Диагностические методы

При менингите нужно обращаться к фтизиатру, неврологу, пульмонологу. Совместную диагностику проводят неврологи и фтизиатры. Врачам необходимо дифференцировать туберкулёзный менингит от обычного. Сложность в выявлении патологии заключается в отсутствии специфичных характерных симптомов.

Своевременная диагностика повышает шансы на полное излечение – выявление менингита в первые 15 дней после инфицирования.

Для постановки диагноза необходимо обследовать весь организм. Чтобы составить полную клиническую картину, врачам могут понадобиться данные флюорографии, пробы на туберкулёз, МРТ. Также оценивается состояние лимфатических узлов, проводится ультразвуковое сканирование селезёнки, печени. Люмбальная пункция является доминирующим диагностическим методом. Для исследования производится забор спинальной жидкости, которая показывает точный результат даже на начальном этапе болезни.

Туберкулезный менингит — лечение

Курс лечения туберкулезного менингита проводится в отделениях интенсивной терапии в противотуберкулёзных диспансерах. Важно постоянно отслеживать уровень артериальных показателей и частоту сокращений сердца. Также врачи оценивают концентрацию кислорода в крови. Кислородное насыщение производится с помощью маски.

Для терапии патологии назначают приём противотуберкулёзных средств: Пиразинамид, Изониазид, Этамбутол. Изначально необходимо внутривенное введение медикаментов, затем пероральное.

Лечение дополняется употреблением препаратов неврологического характера: Декстран, Фуросемид. При наличии нарушений в функционировании зрительного нерва требуется приём Пирогенала, Папаверина. На последних стадиях болезни требуется гормональная терапия.

Туберкулёзный менингит у детей лечится с помощью Преднизолона, который оказывает противовоспалительное действие. Также необходимо введение витаминных и иммуномодулирующих средств. Чтобы снизить степень интоксикации организма, показан приём диуретиков.

Важно! Врачи контролируют терапевтическую эффективность посредством забора и исследования спинальной жидкости.

В первые месяцы лечения больной должен соблюдать постельный режим, со временем разрешается ходить. После 5-го месяца терапии назначается массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры.

Также важно скорректировать рацион питания. Меню не должно содержать жирную пищу. Рекомендуется питаться дробно, должны преобладать свежие овощи, белое мясо, морепродукты.

После излечения пациента направляют в санаторий, после пребывания в котором больного наблюдают в течение нескольких лет, регулярно проводя плановую диагностику. Также требуется реабилитация у невролога, офтальмолога, логопеда.

Последствия и прогноз

До изобретения препаратов против туберкулёза люди с менингитом умирали на 3-й неделе течения болезни. В настоящее время терапевтический эффект наблюдается у 90% пациентов при условии ранней диагностики. Туберкулёзный менингит при несвоевременном выявлении способен привести к:

  • гидроцефалии;
  • инфекционно-токсическому шоку;
  • энцефалиту;
  • рецидивам;
  • эпилептическим припадкам;
  • сепсису;
  • сбоям в нейроэндокринной системе;
  • нарушениям зрения и слуха;
  • смерти.

При грамотно подобранной терапии положительный эффект наступает практически у всех пациентов.

Профилактические меры

Для недопущения развития менингита требуется ежегодно проходить профилактические обследования, такие как флюорография, рентген, сдавать анализы крови, делать пробы Манту. Детей важно вовремя вакцинировать от туберкулёза. Немаловажно придерживаться санитарно-гигиенических правил. Врачи должны отслеживать группы риска и изолировать инфицированных.

Туберкулёзный менингит – это серьёзное заболевание, требующее своевременного выявления. Чем раньше диагностируется болезнь, тем больше шансов на успешное выздоровление без рецидивов.

neuromed.online

Туберкулезный менингит, менингоэнцефалит у детей и подростков с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) > Клинические протоколы МЗ РК

- невропатолог - для динамической оценки поражения ЦНС,

- нейрохирург- при гидроцефалии, нарушение ликвородинамики,

- окулист – определение и наблюдение за изменениями на глазном дне,

- инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита.

Перечень основных мероприятий, во время поддерживающей фазы проводится в РТД или ПМСП, если больной выписан с клиническим улучшением:

٭ По клиническим показаниям, м.б. чаще


Жалобы и анамнез: на головную боль, повышение температуры, рвота. Возможны снижение аппетита и массы тела. Начало постепенное с нарастанием симптомов интоксикации и нарушения самочувствия. Наличие контакта с больным туберкулезом, МЛУ ТБ.

Симптомы туберкулезного менингита: характерна триада симптомов - головная боль постепенно усиливающаяся постоянного характера, повышение температуры, рвота–центрального происхождения и без предварительной тошноты, после которого не наступает облегчение. Наличие менингеальных симптомов – ригидность мышц затылка, симптом Кернига и Брудзинского. Расстройство ЦНС, в виде вегетативных нарушений, нарушение сознания, наличие патологических рефлексов. Постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне температуры.

Физикальное обследование
Обследование больного туберкулезным менингитом начинают с наружного осмотра и положения больного в постели. Больной лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (на спине – голова вдавлена в подушку), при поздней диагностике – в позе децеребрационной ригидности: лежит на спине, ноги вытянутые в положении экстензорной ригидности, руки – флексорной ригидности, живот втянут, ладьевидный, брюшные мышцы напряжены.
Опрос больного (попросить выполнение несложных задач) позволяет судить степень пораженности психики больного. Если больной в сознании, возможна загруженность, заторможенность, негативное отношение к осмотру.
Неврологическое исследование начинается с осмотра лица (VII пара – симметричность, слабость нижнелицевой мускулатуры) и обследования 12 пар черепно-мозговых нервов. Исследования глазных щелей и зрачков (III, IV, VI пары – положение, реакция на свет, аккомодация и конвергенция, нистагм). Проверяются менингеальные знаки, брюшные рефлексы, наличие патологических рефлексов (нарушение пирамидных путей), чувствительность кожи, дермографизм, сухожильные рефлексы и сила мышц конечностей, клонус стоп.

Клинические проявления
Симптомы заболевания развиваются постепенно. В клинической картине туберкулезного менингита выделяют 3 периода.


I продромальный период  - период предвестников ТМ  проявляется неспецифическими симптомами: повышением температуры, недомоганием различной степени, различной степени, характеризуется поражением вегетативной нервной системы, чувствительно-двигательными расстройствами,  нарушениями со стороны ЧМН.  
На первой стадии заболевания появляются апатия, ухудшение настроения, снижение интереса к окружающим, потеря аппетита, тошнота, рвота и незначительный подъем температуры тела, сонливость, загруженность, заторможенность.

Изменение психики и оглушенность: дезориентация в месте и времени. К концу второй недели нарастают вялость, сонливость, адинамия. Больные с трудом вступают в контакт с окружающими, на вопросы отвечают скупо, односложно. Далее постепенно переход в сопор и кому.

Вегетососудистые реакции: тахикардия, сменяющиеся брадикардием, лабильность пульса при малейшем движении, подъем АД, потливость, яркий красный дермографизм, нарушение сна.

Менингеальные симптомы: в начальных стадиях обычно минимальные - легкая РМЗ, слабо положительный симптом Кернига, крайне редко положительный симптом Брудзинского.

II период раздражения ЦНС - появляются симптомы поражения ЧМН (8 -14 день), положительные менингеальные знаки - симптом Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка более выраженные. Общемозговая симптоматика проявляется более ярко: усиливается раздражительность, головная боль, которая носит постоянный характер; рвота без  предшествующей тошноты, часто возникающая по утрам, не связанная с приемом пищи; повышение температуры до фебрильных цифр и зависит от остроты процесса. Общая вялость, нарушение психики. Присоединяется базальная неврологическая симптоматика, интенсивность которой зависит от степени распространения процесса.

Чаще при туберкулезном менингите поражаются глазодвигательный и отводящий нерв (III -VI пара), которая пара), которая проявляется в виде патологической реакции зрачка, косоглазии, нарушения движения глазных яблок. Присоединяется поражение лицевого нерва по центральному типу, в виде асимметрии лица, слабости нижнелицевой мускулатуры, опущение угла рта, лагофтальма. 
Появляются дополнительные симптомы: гиперестезия, светобоязнь, негативизм, анорексия, задержка стула, (атоническая форма центрального генеза без признаков метеоризма). Выраженный стойкий красный дермографизм, пятна Труссо - проявление нарушение вегетативного характера. Наблюдается различной степени нарушение от сонливости (ритма сна) и оглушенности, спутанности до ступора. 
При распространении процесса на область мозжечка и продолговатого мозга вовлекаются бульбарные нервы (языкоглоточный, блуждающий и подъязычный –IX ,X,XIIXII пары). В связи с нарастанием внутричерепного давления на глазном дне появляются застойные явления - в виде расширения и извитости вен, сужения артерий, нечеткости контуров диска и бледности зрительного нерва. Вследствие поражения головного проявляются симптомы нарушения движения конечностей, чаще односторонние гемипарезы, непроизвольные движения конечностей, судорожные подергивание конечностей с переходом в судороги.

III терминальный период - период парезов и параличей (15 -21 -24 день болезни) сопровождающийся глубоким нарушением сознания и комой различной степени. Вегетативные расстройства и очаговые симптомы резко выражены, нарушения речи (гнусавость голоса, нечеткость артикуляции), глотания (поперхивание при еде), отклонение языка в сторону, поражение II и VIII пары ЧМН, нарушение функции тазовых органов, частичный или полный блок ликворных путей. На первый план выступает нарушение пирамидных путей, патологические рефлексы (Оппенгейма, Шеффера, Бабинского, Россолимо, Гордона), спонтанный клонус стоп. Появляются гиперкинезы, судороги, нарушение ритма дыхания и пульса. К началу четвертой недели от начала заболевания может наступить летальный исход.

Туберкулиновая чувствительность: нормергическая или слабоположительная, иногда наблюдается отрицательная анергия при милиарном процессе.

Инструментальные исследования

Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, вторичная гидроцефалия, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга.


Показания для консультации специалистов:

- невропатолог - для динамической оценки поражения ЦНС;
- нейрохирург- при гидроцефалии, нарушение ликвородинамики;
- окулист – определение и наблюдение за изменениями на глазном дне;
- инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита.

diseases.medelement.com

Туберкулезный менингит: причины, симптомы, лечение, осложнения

Туберкулезный менингит – это острое заболевание, при котором оболочки головного мозга поражаются туберкулезной палочкой и воспаляются. Он является осложнением легочной формы туберкулеза. В этой статье будут рассказаны причины и механизмы его возникновения, главные симптомы, принципы диагностики и лечения.

Причины и механизмы развития

Туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит развивается у людей, которые уже болеют легочной формой туберкулеза. Возбудителем является туберкулезная палочка Коха.

Mycobacterium tuberculosis – это кислотостойкая бактерия. Заражается ею человек воздушно-капельным путем. Источник заражения – больной человек. В наше время наблюдается существенное увеличение случаев туберкулеза. Врачи отмечают, что показатели заболеваемости приближаются к эпидемическим.

В оболочки головного мозга бактерии попадают через кровяное русло, гематогенным путем. Сначала они оседают на сосудах головного мозга, а затем проникают в его оболочки, и вызывают там острое воспаление. Выделяют группы людей, у которых риск развития этого заболевания повышен. К ним относятся:

  • люди, которые болеют туберкулезом, или те, кто уже прошел курс терапии;
  • люди, с иммунодефицитом – ВИЧ, СПИД;
  • люди, у которых ослаблена иммунная система;
  • люди, которые недавно пребывали в контакте с больными на открытую форму туберкулеза.

Клиническая картина

В отличие от бактериального или вирусного воспаления оболочек головного мозга, туберкулезный менингит развивается не молниеносно, а постепенно. Для этой формы менингита характерно наличие проднормального периода заболевание, при котором могут наблюдаться такие симптомы:

  • Появление головной боли. Сначала голова болит вечером, или же во время сна, а потом становится практически постоянной. Эта головная боль почти не снижается обезболивающими препаратами.
  • Слабость, апатия, повышенная сонливость.
  • Существенное снижение аппетита, вплоть до анорексии.
  • Раздражительность и чрезмерная нервозность.

Все эти симптомы развиваются из-за постепенно повышающегося внутричерепного давления. Так как воспалительный процесс развивается постепенно, менингиальный синдром начинаем появляться только через 7-10 дней, после начала проднормального периода. Основные симптомы менингеального синдрома представлены в таблице:

Основные симптомы туберкулезного менингита
Название симптома Общая характеристика симптома
Ригидность затылочных и шейных мышц Мышцы шеи и затылочной области стают твердыми, не эластичными. У них наблюдается повышенный тонус. Пациенту сложно согнуть или разогнуть шею. Врач, пытаясь ее пассивно согнуть, чувствует сопротивление мышц.
Поза «легавой» собаки Пациент лежит на боку с запрокинутой головой, прижимая ноги к живота. Так он подсознательно немного снижает внутричерепное давление.
Головная боль Головная боль распирающего характера, может быть больше выраженной в области лба или висков. Не понижается обезболивающими препаратами.
Реакция на звук и на свет Больные очень болезненно реагируют на все звуки и на яркий свет, и просят задернуть шторы, и не шуметь.
Рвота Рвота случается на вершине головной боли. Перед ней нет тошноты. Такая рвота не приносит облегчения. Рвота появляется из-за повышенного внутричерепного давления.
Симптом Кернига Больной лежит на спине, врач сгибает ему одну ногу в тазобедренном суставе и коленке. А вот разогнуть колено он не может. Это происходи из-за высокого напряжения бедренных задних мышц, которые вызывают сгибательную контрактуру.
Симптом Брудзинского
  • Верхний – врач пассивно сгибает пациенту шею, и у него рефлекторно сгибаются в суставах нижние конечности.
  • Средний – если надавить больному на лобок, у него согнутся ноги в коленях.
  • Нижний – если согнуть одну ногу, вторая тоже согнется.

Принципы диагностики заболевания

Туберкулезный менингит — симптомы

В первую очередь доктор осматривает больного, собирает анамнез, историю болезни. Затем проводит его осмотр, и проверяет менингеальные симптомы. Уже на этом этапе диагностики, доктор подозревает развитие менингита. Но для назначения лечения и постановки точного диагноза без лабораторной и инструментальной диагностики не обойтись.

Главный метод исследования – люмбальная пункция. С ее помощью производится забор спинномозговой жидкости, ликвора, для анализа. Основные характеристики ликвора при туберкулезном менингите:

  1. Повышение давление ликвора при самой пункции. При туберкулезном менингите спинномозговая жидкость вытекает струей, или же частыми каплями.
  2. Если поставить ликвор на свет, на подоконник, к примеру, через час в нем выпадет пленка, которая будет светиться под лучами солнца.
  3. Повышенное количество клеток в ликворе. В норме из 3-5 в поле зрения, а при туберкулезном менингите 200-600.
  4. Уровень белка в ликворе поднимается до 1,5-2 грамм на литр. Норма – 0,1-0,2.
  5. Снижение уровня глюкозы в ликворе наблюдается только у пациентов, не зараженных дополнительно вирусом ВИЧ.
  6. В 10% в ликворе можно выделить туберкулезную палочку Коха.

Кроме любмальной пункции проводятся такие обследования:

  1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Она нужна для выявления первичного туберкулезного очага.
  2. Общий анализ крови. Он нужен для оценки остроты воспалительного процесса в организме, а так же для определения кровяного клеточного состава. При сниженном цветовом показателе, эритроцитах гемоглобине у пациента будет анемия.
  3. Компьютерная томография головного мозга проводится при острых формах менингита, нужна для оценки объема пораженной воспалительным процессом тканей.
  4. Микроскопия мокроты – проводится для выявления кислотостойких бактерий туберкулеза в мокроте.

Основные принципы лечения туберкулезного менингита

Пункция

Лечение туберкулезного менингита проводится в отделениях интенсивной терапии при туберкулезных диспансерах. Терапия туберкулезного менингита включает:

  • Строгий постельный режим.
  • Постоянный контроль над уровнем артериального кровяного давления, частоты сердечных сокращений, уровня кислорода и углекислого газа в крови.
  • Кислородная поддержка осуществляется через маску.
  • Прием противотуберкулезных препаратов. Схему этих лекарств разрабатывает лечащий врач. В стандартную схему входит Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид. Перед назначением этих препаратов проводится анализ на чувствительность к ним. В последнее время участились случаи стойкости бактерий туберкулеза к стандартным схемам лечения.
  • Дезинтоксикационная терапия. Включает в себя внутривенный ввод больному таких растворов, как раствор Рингера, Трисоль, Дисоль, Реосорбилакт, Полиглюкин. Эти препараты вводятся вместе с мочегонными (Фуросемид, Лазикс) для профилактики развития отека мозга.
  • Гепатопротекторы – назначаются для защиты печени от гепатотоксического действия противотуберкулезных препаратов. К ним относятся Гептрал, Расторопша, Карсил.
  • Кортикостероиды назначаются при инфекционно-токсическом шоке.

Осложнения туберкулезного менингита

Течение туберкулезного менингита может осложняться такими состояниями:

  • Отек головного мозга;
  • Инфекционно-токсический шок;
  • Энцефалит – вовлечение в воспалительный процесс тканей самого головного мозга;
  • Сепсис;
  • Частичные параличи или парезы;
  • Вклинение головного мозга;
  • Нарушение слуха, зрения, речи.

Туберкулезный менингит является осложнением первичного менингита. В отличие от других разновидностей воспаления оболочек головного мозга, заболевание развивается не быстро, а постепенно, на протяжении 1-2 недель. Лечение такие больные проходят в туберкулезных диспансерах, в отделениях интенсивной терапии, под постоянным контролем медицинского персонала.




headcure.ru

Туберкулезный менингит, менингоэнцефалит, БК- БК+, 1 и 2 категории. Новый случай, рецидив > Клинические протоколы МЗ РК


Цели лечения:
Химиотерапия по 1 или 2 категории. Снятие симптомов туберкулезной интоксикации, нормализация гемограммы и ликворограммы, купирование менингиальных симптомов и симптомов поражения ЦНС.

Тактика лечения:

Лечение больных ТБ мозговых оболочек и ЦНС комплексное и проводится в условиях специализированных учреждений. Лечение в интенсивной фазе поводится в условиях стационара и в поддерживающей - амбулаторно.

Контроль лечения:
Во время интенсивной фазы микроскопическое и культуральное исследование мокроты на МБТ(2х кратно), общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови - ежемесячно, рентгено-томографическое исследование ОГК при сочетании с легочным процессом 1 раз в 2-3 месяца, на поддерживающей фазе - ежеквартально. КТ головного мозга по показаниям и согласно рекомендации невропатолога и нейрохирурга. При сохранении культуральным методом МБТ на 4-5 месяце лечения повторная постановка ТЛЧ на ПВР.

Режим:

Одни из главных компонентов лечения является строгий постельный режим до санации ликвора и исчезновения менингеальных знаков, с постепенным поэтапным расширением режима: перевод на положение сидя, перевод на полупостельный режим. Каждый этап должен начинается с минимальной нагрузки и времени с постепенным увеличением. Перевод больного одного этапа на следующий этап расширения режима осуществляется с разрешения невропатолога, окулиста.

Медикаментозное лечение

Туберкулезный менингит представляет собой одно из тяжелых осложнений туберкулезного процесса, поэтому больные с данной патологией госпитализируются в ОАиР.

Препараты первого ряда назначают строго в зависимости от веса, из расчета мг/кг/сутки.


Интенсивная фаза лечения в режиме 1 категории проводится 5 АБП в течение 4 месяцев (изониазид 300, рифампицин 600, пиразинамид 2000, этамбутол 1200 - 4 месяца, и стрептомицин 1,0 - 2 месяца). В конце 2, 3, 4 месяцев лечении в интенсивной фазе проводятся контрольные исследования: бактериоскопия ликвора на МБТ; ликворограмма. При положительной клинико-бактериологической динамике процесса больной переводится на поддерживающую фазу лечения сроком 8 месяцев 2 или 3 препаратами (изониазид 300 + рифампицин 600 или изониазид 300 + рифампицин 600 +этамбутол-1200) в ежедневном режиме.


Интенсивная фаз лечения в режиме 2 категории проводится также 5 АБП в течение 5 месяцев (изониазид 300, рифампицин 600, пиразинамид 2000, этамбутол 1200 - 5 месяцев, стрептомицин 1,0 - 2 месяца). В конце 2,3,4,5 месяцев лечения в интенсивной фазе проводятся контрольные исследования: бактериоскопия ликвора на МБТ; ликворограмма. При положительной клинико-бактериологической динамике процесса больной переводится на поддерживающую фазу лечения сроком 7 месяцев 3 препаратами (изониазид 300 + рифампицин 600 + этамбутол 1200) в ежедневном режиме. При лечении противотуберкулезными препаратами часто развиваются аллергические реакции, токсический гепатит, разрушающее действие на витамины, в связи, с чем требуется назначение патогенетической, симптоматической терапии: витамины; гепатотропные; антигистаминные; гипотензивные средства.

Симптоматическое и патогенетическое лечение:

Важным аспектом неспецифической терапии при менингитах различной этиологии, является дезинтоксикация, и поддержание водно солевого баланса организма. Для этой цели используют коллоидные и кристаллоидные растворы. Следует с особой осторожностью производить внутривенные вливания жидкостей, в связи с опасностью развития отѐка мозга.
Состав инфузионной терапии определяется показателями коллоидно-осмотического давления (КОД).

Основные параметры КОД должны поддерживаться на следующем уровне:
- альбумин 48-52 г/л;
- уровень ионов натрия 140—145 ммоль/л.

Базовым раствором является 5 % декстрозы на 0,9 % натрия хлорид.
Уровень глюкозы в крови поддерживается в границах 3,5-7,0 ммоль/л.
При гипоальбуминемии используют 10 % альбумин или свежезамороженную плазму - 10 мл/кг, для улучшения микроциркуляции -Декстран - 10 мл/кг, HAES-стерил Гидроксиэтилкрахмал 200/0.56-10 % - 5-10 мл/кг.
Стартовым раствором является 20 % раствор маннитола из расчѐта 0,25-1,0 г/кг в течение 10-30 мин. Через час после введения маннитола вводят фуросемид 1-2 мг/кг массы тела.
Больным с признаками инфекционно-токсического шока назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.), сердечные средства (строфантин, Никетамид), адреномиметики (Фенилэфрин, эфедрин). Также при инфекционно-токсическом шоке с явлениями острой надпочечниковой недостаточности производят внутривенное вливание жидкостей. В первую порцию жидкости добавляют 125—500 мг гидрокортизона или 30-50 мг преднизолона, а также 500—1000 мг аскорбиновой кислоты, Никетамид, строфантин.
Препараты нативной и свежезамороженной плазмы, донорский человеческий альбумин 5 и 10 % концентрации применяют для коррекции гипопротеинемии и для борьбы с гиповолемией в объѐме от 5 до 15 мл/кг/сут в зависимости от ситуации; для борьбы с бактериально-токсическим шоком — в сочетании с прессорными аминами (Допамин, добутамин).
Для нормализации кислотно-основного состояния вводится раствор гидрокарбоната натрия 4 % по показателю дефицита оснований. Суточный объем вводимой парентерально жидкости определяется из расчета 8-140 мг/кг/сутки. Необходимо измерение количества вводимой жидкости и выделенной жидкости.

Профилактика и лечение побочных реакций:

Для устранения и профилактики побочных эффектов противотуберкулезных препаратов используются:
- витамины групп А, В, С (пиридоксин в дозе 200 мг в сутки и др. витамины),
- трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.),
- нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен и др.),
- ингибитор ксантиноксидазы (аллопуринол),
- Н2 блокаторы (ранитидин, фамотидин и др.),
- ингибиторы "протонной помпы"(рабепразол, омепразол, лансопразрол и др.),
- антациды (Алюминия оксид, магния оксид, Кальция карбонат, магния карбонат основной, лактулоза и др.),

- гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, адеметионин, карнитин оротат, Дымянки лекарственной травы экстракт сухой, расторопши пятнистой плодов экстракт сухой,
- противорвотные (Метоклопрамид, лоперамид и др.), 
- коррекция электролитов (Калия и магния аспарагинат, препараты кальция, калия и др.).

Купирование аллергических реакций (антигистаминные препараты, кортикостероиды).

Возможно использование других альтернативных и доступных лекарственных средств аналогичного действия, для устранения или облегчения побочного эффекта ПТП.

Профилактика осложнений ТБ менингита:

Лечение больного ТБ менингитом с первых дней направлена на профилактику осложнений и назначается с первых дней лечения. Профилактика осложнений включает симптоматическую, патогенетическую, дегидратационную, гормональную терапию.
Дегидратационная терапия направлена на уменьшение гипертензии, гидроцефалии и отека головного мозга.
Сосудистая и нейротропная терапия направлена на улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна. Рассасывающая терапия направлена на профилактику окклюзионной гидроцефалии. Больным с гемипарезами по мере улучшения состояния и санации ликвора включается физиопроцедуры, начиная с легкого массажа в постели больного до ЛФК.

Отек и набухание головного мозга:
Дегидратационная терапия направлена на уменьшение гипертензии, гидроцефалии и отека головного мозга. Фуросемид вводится внутривенно в дозе 0,3-1,4 мг/кг в сутки. Применение салуретиков может сочетаться с введением в желудочный зонд Сорбитола в дозе 1г/кг в сутки. Маннитол – вводят внутривенно капельно в дозе 0,25-1г/кг в сутки. (требуется постоянный контроль осмотических показателей крови и при осмолярности выше 310 мосм/кг препарат не применяется. При гиперосмолярности обусловленной гипернатриемией (более 155 ммоль/л) предпочительнее использовать фуросемид.

Альбумин 10% раствор – вводят внутривенно капельно в дозе 3-6 мл/кг в сутки.

Профилактика трофических расстройств: не реже одного раза в 1-2 часа изменение положения тела больного, проведение перкуссионного массажа, применение противопролежневых матрасов или мешочков с просом, простыни должны быть хорошо расправлены. Ежедневная обработка кожи, полости рта.

Профилактиктическая защита глаз: для исключения возникновения эрозий роговицы, у которых глаза в коме открыты, используют глазную мазь и пассивно закрывают их лентой, для профилактики вторичной инфекции прикладываются салфетки смоченные раствором Нитрофурала.

Лечение вторичного или сопутствующего неспецифического воспаления

Для лечения неспецифических воспалительных заболеваний, протекающих на фоне туберкулезного менингита, антибактериальные препараты отбираются в соответствии с чувствительности микрофлоры к ним.

Перечень основных и дополнительных медикаментов:


Перечень основных медикаментов:

Противотуберкулезные препараты первого ряда٭

Изониазид, таб.300мг

Рифампицин, капс.150мг

Пиразинамид, таб. 500мг

Этамбутол, таб. 400мг

Стрептомицин, флак.1000мг


Перечень дополнительных медикаментов٭

Гормональные препараты٭

Преднизолон, табл. 5 мг

Преднизолон, р-р для инъекций 30 мг/мл


Диуретики ٭

Фуросемид, амп.

Маннитол, фл. 200мл 15%


Растворы, применяющие для коррекции водного, электролитного обмена٭

Калия и магния аспарагинат, р-р для в/венного введения.


Лекарственные средства, влияющие на коагуляцию٭

Гепарин натрия, амп.


Препараты, улучшающие мозговое кровообращение и восстановления энергетического дефицита нейромедиаторного обмена٭

Церебролизин концентрат (комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи) 1мл

Ницерголин таб. 4мг., 5 мг., 10 мг., 30 мг.

Ницерголин амп. 4 мл., флакон 4 мг.

Винпоцетин раствор для инъекций в ампуле 2 мл, 5 мл

Депротеинизорованный гемодериват крови телят раствор для инъекций в ампуле 2 мл, 5 мл

Цитиколин 30,0 мл р-р для приема внутрь

Цитиколин, амп., 500мг. 4 мл.

Инозин, таб. 0,2, раствор для инъекций 2% 10мл

Пиритинол таб. 100мг., суспензия для приема внутрь80,5мг\5мл 200мл

Глицин, таб. 100мг.

Винпоцетин раствор для инъекций 5мг\мл 2мл. Кавинтекс таб. 0,05г.

Циннаризин, таб. 25мг

Пирацетам таб. 200мг., раствор для инъекц.20% 5мл.

Глютаминовая кислота, таб. 250мг.

Холин альфосцерат капс. 400мг, раствор для инъекций 1000мг\4мл

Ипадакрин, раствор для инъекций 0,5% 1мл,1,5% 1,0

Пирацетам, циннаризин капсула.

 

Лекарственные средства с гепатопротекторным действием٭

Адеметионин ,таб. 400мг., лиофилизат для приготовления раствора дляв/венного введения с растворителем 5 мл 400 мг

Левокарнитин ампулы для инъекций 1г/5мл, для приема внутрь1г\10млКарнитина оротат, Dl-карнитина гидрохлорид (в т.ч. карнитина основания), антитоксическая фракция экстракта печени (в т. ч. цианкобаламин), аденозин, пиридоксина гидрохлорид, цианкобаламин порошок для приготовления раствора для инъекций1 г.капс. 50мг.

Дымянки лекарственной травы экстракт сухой, расторопши пятнистой плодов экстракт сухой, капсула

Эссенциальные фосфолипиды для в/венного введения 5мл

Эссенциальные фосфолипиды капс.

Урсодезоксихоливая кислотата, капсула 250мг

 

Витамины и минеральные вещества ٭

Витамины группы В

Пиридоксин, в ампулах 5% -1 мл

Тиамин, в ампулах 6%-1 мл

Витамины группы С

Аскорбиновая кислота, раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл.


Антибиотики группы карбапенемов:

Меропенемлиофилизированный пор.1,0 для приготовления в/в р-ра Имипенем+Циластатин, пор д/и в/в р-рафл 500мг

Дорипенем,лиофилизированный пор.1,0 для приготовления в/в р-ра


Антибиотики цефалоспоринового ряда:

Цефоперазон, пор.для приготовления инъекции, 500 мг.

Цефепим, пор.для инъекции 1,0; 0,5г.

Цефоперазон, сульбактам пор.для приготовления инъекции, 500 мг.

Тикарциллин, кислота клавулановая пор.для приготовления р-ра для инъекции 3,2


Парентеральные растворы٭

Аминокислоты, минеральные соли, р-р 500,0 для в/в введения

Сукцинилированный желатин,р-р 500,0 для в/в введения


Плазмозаменяющие средства и кровезаменяющиепрепараты٭

Декстран

Альбумин, раствор для инфузий 10% 100мл

Декстроза:

Декстроза раствор для инъекций 5% 400 мл,

Декстроза раствор для инъекций 5% 200 мл

Декстроза раствор для инъекций 40% 5,0

Декстроза раствор для инъекций 40% 10,0

Плазма свежезамороженная, одногруппная 0,1л.

Гидроксиэтилкрахмал:

Гидроксиэтилкрахмал, раствор для в/в введения 60 мг/мл 500мл

Гидроксиэтилкрахмал, раствор для инфузий 6% 500 мл

Декстран:

Декстран раствор для инфузий 10% 200,0


Противосудорожные и противоэпилептические средства:

Магния сульфат, р-р для инъекций 25% - 5 мл.

Диазепам, амп.10мг./2мл.

Диазепам,амп.р-р в/в кап.10мг/2,0 мл.

Диазепам,таб. 0,5 г.

Вальпроевая кислота, кап. 150 мг.

Карбамазепин, таб. 0,2


Антациды (Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния):

Алюминия оксид, магния оксид, суспензия для приема внутрь.

Рабепразол таб 20мг.

Эзомепразол таб 20мг.


Противорвотные средства:

Домперидон, таб. 10 мг.

Метоклопрамид, раствор для иньекций 10мг\2мл

Ондансетрон,раствор 8мг\4мл

Метоклопрамид таб. 10 мг;


Анксиолитики и снотворные лекарственные средства:

Тофизопам таб. 50 мг.

Мебикар таб. 300мг.

Экстракты растений, гвайфенезин, раствор для приема внутрь 100,0,


Ингибиторы "протонной помпы":

Омепразол, лиофилизат для приготовления раствора 40 мг.,

Омепразол, капс. 20 мг.

 

Антипсихотические лекарственные средства:

Галоперидол таб. 1,5мг, 5 мг.

Хлорпромазин, раствор для инъекций 2,5%, дражже 25мг,50мг,100мг.


Антидепрессанты:

Амитриптиллин , таб. 25мг.

Флувоксаминтаб. 25мг.


Неопиоидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС):

Лорноксикам таб. 8мг, раствор для инъекций 8мг.

Мелоксикам раствор 1% 1,5мл для инъекций.

Кетопрофен капсула 50мг.

Кетопрофенамп. 100мг/2мл .

Метамизол натрия, питофенона гидрохлорид, фенпивериния бромид раствор для инъекций в ампулах, раствор для инъекций 5мл, таб. 500мг.

Диклофенак таб. 50 мг., р-р для инъекций 75мг/3мг,

Дексаметазон,фенилбутазон,салициламидовый-о-уксусный натрий, лидокаина гидрохлорид, цианокобаламин,ибупрофен и т.д.

Ибупрофен, таб. 0,2г.

Ибупрофен,сусп. для приема внутрь, 100 мг/5 мл


Средства, способствующие восстановлению микроэкологического баланса кишечника:

Симетикон, капсула 40мг, эмульсия 100мл.

Симетикон, капли для приема внутрь 25мл.

Цианокобаламин, фолиевая кислота, споры лактобактерий, таблетка-капсула не менее 1,02*107.

Лиофилизированные дрожжи cахаромицетов буларди капсула 250мг.

Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры капли для приема внутрь 100мл.


Тиреоидные гормоны и антитиреоидные лекарственные средства:

Калия йодид, таб. 100мкг.

Левотироксин, таб. 50 мкг.


Спазмолитики:

Дротаверин амп., 2%- 2,0 мл.

Дротаверин, таб.40 мг; 80 мг.

Платифиллин, амп., 0,2% - 1 мл.

Папаверина гидрохлорид, амп. 2% -2,0 мл.


Амбулаторное лечение

Больные после стационарного этапа лечения могут продолжать лечение в амбулаторных условиях. При амбулаторном лечении необходимо организовать НКЛ на дому (стационар на дому), совместно ПТО и ПМСП. При появлении побочных реакции на ПВР лекарственные средства, необходимые для устранения ее, должны выделяться из фонда ПМСП на бесплатной основе.


Другие виды лечения: Лечебная физкультура, массаж (при режиме II).


Хирургическое лечение: отсутствуют.

При прогрессирующей гидроцефалии, блоке ликворных путей по рекомендации нейрохирурга – шунтирование ликворных путей в условиях нейрохирургического отделения.

Профилактические мероприятия

В целях профилактики туберкулезного менингита необходимо проведение следующих мероприятий:

- своевременное проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий по туберкулезу в очагах туберкулезной инфекции


Дальнейшее ве

diseases.medelement.com

Туберкулезный менингит: причины, симптомы и лечение | Лечение болезней

Туберкулезный менингит — это воспалительный процесс в оболочках головного и спинного мозга. Он не заразен, поэтому контакт с больным человеком не может спровоцировать развитие патологии. Первопричиной заболевания всегда является активный или перенесенный ранее туберкулез.

Еще недавно болезнь считалась смертельной, но в настоящее время в 15-25% случаев человека удается спасти. Однако положительный исход возможен только при условии незамедлительного начала лечения после того, как проявились первые симптомы.

Как передается и другие причины

Возбудитель туберкулезного менингита – патогенная микобактерия, устойчивая к кислоте. Она характеризуется вирулентностью, то есть способностью заражать организм. Степень поражения в каждом случае будет разной, все зависит от особенностей организма конкретного человека и внешних факторов.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Развитие туберкулеза, который и является опорной точкой для менингита, в большинстве случаев провоцируют человеческие или бычьи возбудители. Микобактерия M. Bovis чаще всего выделяется в селах и деревнях, где она передается алиментарным путем. У людей, страдающих болезнью иммунодефицита, также есть риск заражения птичьим туберкулезом.

Bovis и другие представители вида Mycobacterium являются прокариотами: их цитоплазма не содержит высокоорганизованных органелл аппарата Гольджи и лизосом. С другой стороны, в микобактериях отсутствуют и характерные для части прокариотов плазмиды, которые отвечают за динамику генома микроорганизмов.

По форме микобактерия напоминает прямую или немного изогнутую палочку со слегка закругленными концами. Большинство из этих микроорганизмов тонкие и длинные с размерами 1-10 мкм × 0,2-0,6 мкм. Однако бычий вид всегда толще и короче.

Микобактерии неподвижны, не образуют микроспор и капсул, а их строение выглядит следующим образом:

  • микрокапсула;
  • клеточная стенка;
  • гомогенная бактериальная цитоплазма;
  • цитоплазматическая мембрана;
  • ядерная субстанция.

Микрокапсула представляет собой стенку из 3-4 слоев толщиной 200-250 нм. Она состоит из полисахаридов и защищает микобактерию от воздействия внешней среды.

Микрокапсула надежно прикреплена к клеточной стенке, которая обеспечивает микроорганизму механическую, осмотическую и химическую защиту. В клеточной стенке содержатся липиды – именно их фосфатидная фракция обеспечивает вирулентность всего вида Mycobacterium.

Главные переносчики антигенных свойств микобактерий – белки, в том числе, туберкулин. По полисахаридам в кровяной сыворотке больных туберкулезом обнаруживают антитела. Липиды же отвечают за устойчивость микроорганизмов перед воздействием кислот и щелочей.

При туберкулезе страдают многие органы в теле человека: легкие, кости, почки, кожные покровы, кишечник, лимфоузлы. В результате возникает «холодное» воспаление, которое чаще всего имеет гранулематозный характер и провоцирует появление большого количества бугорков, склонных к распаду.

Течение болезни

Основным источником попадания микобактерий в оболочки мозга считается гематогенный. Весь патологический процесс развивается на протяжении двух этапов.

Вначале происходит сенсибилизация организма. Микобактерии прорываются через гематоэнцефалический барьер, инфицируя сосудистые сплетений мягкой оболочки мозга. После этого микроорганизмы продвигаются в ликвор, где провоцируют развитие бациллярного менингита — специфического воспаления оболочек основания мозга.

По мере продвижения микобактерий по организму, в тканях мозга и в его менингеальных оболочках образуются микроскопические туберкулы, которые могут появляться также в костях позвоночника и черепа. Еще одной причиной возникновения туберкул может стать милиарный туберкулез.

Именно туберкулы вызывают развитие трех патологических процессов, которые представляют собой клиническую картину туберкулезного менингита:

  • воспаление менингеальных оболочек;
  • формирования серой желейной массы в основании головного мозга;
  • воспаление и сужение артерий, ведущих к мозгу, с последующим местным мозговым нарушением.

По мере развития заболевания начинают страдать не только мозговые оболочки, но и стенки мозговых сосудов. Патологоанатомы относят эти патологические изменения к результатам гиперергических воспалений.

Паренхима мозга при туберкулезном менингите страдает меньше. Хотя в коре, подкорке и стволе обнаруживаются очаги воспаления, обычно они локализуются только вблизи пораженных сосудов.

Классификация

Всего выделяют три вида туберкулезного менингита, которые характеризуются степенью распространенности и конкретным местом локализации заболевания:

Базилярный
  • Характеризуется поражением нервов черепа. Расстройств интеллектуальной деятельности при этом не наблюдается, но менингеальный симптом выражен достаточно четко.
  • В целом заболевание протекает тяжело, и риск осложнений довольно высокий.
  • Однако если вовремя начать лечение, прогнозируется благоприятный исход.
Цереброспинальный менингоэнцефалит
  • К более серьезным последствиям приводит цереброспинальный менингоэнцефалит.
  • Он грозит кровоизлияниями и размягчением мозга.
  • Причем болезнь характеризуется не только тяжелой формой протекания, но и большой высокой степенью вероятности рецидивов.
  • Кроме того, больше 50% людей, которые смогли вылечиться, страдают психическими отклонениями и гидроцефалией.
Серозный туберкулезный менингит
  • Отличается скоплением экссудата в мозговом основании.
  • Это бесцветная жидкость с содержанием клеток серозных оболочек.

При менингеальной форме заболевания больного с большой долей вероятности ожидает благоприятный исход. Осложнения и рецидивы в таких случаях крайне редки.

Симптомы туберкулезного менингита

У маленьких детей, и особенно у новорожденных, симптомы туберкулезного менингита встречаются гораздо чаще, чем у взрослых.

Периодов развития заболевания различают три:

  • продромальный;
  • раздражения;
  • терминальный (парезы, раздражения).

Продромальный период длится от одной до восьми недель, при этом он характеризуется постепенным развитием. Первые признаки – головная боль и головокружения. Затем появляется тошнота, реже – лихорадка.

Больной жалуется на задержку стула и мочеиспускания, повышенную температуру тела. Однако науке известны случаи, когда заболевание протекало без изменений температуры.

Спустя 8-14 дней симптомы внезапно усиливаются. Температура тела резко повышается до критической отметки в 38-39 градусов, появляется боль во лбу и затылке. Больной чувствует сонливость, слабость во всем теле, помутнение сознания.

Чуть позже появляются запоры без вздутия живота, непереносимость света и шума, гиперестезия кожных покровов. Со стороны вегетососудистой системы наблюдается стойкий дермографизм. На лице и груди возникают красные пятна, которые исчезают так же неожиданно, как и появляются.

По истечении недели с момента появления симптомов у больных возникает слабо выраженный менингеальный синдром, он же симптом Кернига и Брудзинского, который сопровождается головной болью, тошнотой и ригидностью мышц затылка.

В случае, когда в организме превышено содержание серозного экссудата, в основании мозга возникает раздражение краниальных нервов.

Это состояние сопровождается рядом симптомов, среди которых выделяют:

  • проблемы со зрением;
  • косоглазие;
  • паралич век;
  • глухота;
  • по-разному расширенные зрачки;
  • отек глазного дна.

Симптомы серозного менингита у детей

Симптомы серозного менингита у детей не отличаются от общих менингиальных признаков, таких как головная боль, тошнота, лихорадка, напряжение мышц спины и шеи.

Последствия энцефалитного менингита читайте тут.

Если патология распространяется на артерии в мозге, это может привести к тяжелым последствиям, вплоть до потери речи и слабости в руках и ногах. Причем, не принципиально, какая именно область мозга была повреждена.

При наличии гидроцефалии степень выраженности заболевания не имеет значения: во всех случаях экссудат блокирует определенные цереброспинальные соединения с мозгом, что может стать причиной обморока. Если такие симптомы наблюдаются регулярно, они могут предвещать для больных неблагоприятный исход.

Если же экссудат блокирует спинной мозг, у больного может проявиться не только слабость двигательных нервов, но и паралич обеих ног.

На 15-24 день заболевания наступает терминальный период, который характеризуется симптомами энцефалита, среди которых наблюдается:

  • потеря сознания;
  • тахикардия;
  • дыхание Чейна-Стокса;
  • экстремально высокая температура – 40 градусов;
  • паралич нижних конечностей;
  • парезы.

Спинальная форма на втором и третьем периодах характеризуется сильными опоясывающими болями, параличами обеих ног и пролежнями.

Диагностика

В идеале диагноз «туберкулезный менингит» должен быть поставлен по прошествии десяти дней с момента появления симптомов. В таком случае шансы на благоприятный исход лечения будут максимальными. Постановка диагноза по прошествии 15 дней считается поздней.

Диагноз туберкулезного менингита поставить непросто.

Тревожным сигналом должно выступать наличие всех признаков болезни сразу:

  • продром;
  • интоксикация;
  • запоры, затруднение мочеиспускания;
  • ладьевидный живот;
  • симптомы черепно-мозговой травмы;
  • определенный характер спинномозговая жидкость;
  • клиническая динамика.

Место локализации туберкулезной инфекции в организме может быть любым.

Поэтому врачи при осмотре больного обращают внимание на присутствие:

  • туберкулеза лимфоузлов;
  • результатов рентгена, показавших признаки туберкулеза;
  • увеличения печени и/или селезенки;
  • хориоидального туберкулеза.

Коварство болезни в том, что даже при тяжелой стадии тест на туберкулин может оказаться отрицательным.

К счастью, есть другие признаки, которые помогают распознать заболевание при диагностике:

  • высокое давление в спинном мозге;
  • прозрачная спинномозговая жидкость;
  • формирование сеточки фибрина;
  • повышенное содержание белка — 0,8-1,5-2,0 г/л при норме 0,15-0,45 г/л.
  • пониженное содержание сахара в крови.

Как вирусный, так и бактериальный менингит характеризуются внезапным и острым началом. Туберкулезный менингит у ВИЧ-инфицированных прогрессирует медленнее, но протекают не менее тяжело. Радостным фактом может служить только то, что микобактерии выявляются лишь у 1 человека из 10-ти.

Высокую вероятность развития заболевания демонстрирует туберкулезное поражение органов либо наличие родственников, которые перенесли туберкулез. При этом самый надежный способ подтвердить или опровергнуть диагноз – получить цереброспинальную жидкость при проведении спинальной пункции.

Лечение

При первых же подозрениях на туберкулезный менингит человеку требуется срочная госпитализация в больницу. В условиях медучреждения врачи смогут сделать рентген, выполнить лабораторное обследование, провести спинальную функцию. Точный диагноз поможет подобрать грамотно лечение.

Если никак не лечить туберкулезный менингит, все может закончиться летальным исходом.

Терапия осложнений

Самый страшный диагноз, который может услышать больной туберкулезом, — «окклюзионная гидроцефалия».

Таким требуется энергичная дегидратационная терапия:

  • инъекции глюкозы;
  • сульфат магния внутримышечно;
  • массажи;
  • утренняя зарядка;
  • лечебная гимнастика.

Конкретные методы лечения туберкулеза зависят от локализации поражения – легочной, костной или другой. Серьезные хирургическое вмешательства возможны только через год после окончательного выздоровления и выписки из стационара.

Однако само лечение на этом не заканчивается. После завершения стационарного лечения пациенту рекомендуется отправиться в санаторий, где в течение 4-5 месяцев будет продолжаться специфическая терапия.

Вернувшись домой, больной должен проводить специфическую терапию следующие 18 месяцев уже самостоятельно. После окончания лечения следующие 2 года рекомендуется проводить антибактериальное лечение: весной и осенью по 2-3 месяца.

Профилактика

В основном, туберкулез распространен среди социально неблагополучных слоев населения.

Выделяют пять главных факторов, которые провоцируют развитие заболевания:

  • плохие социально-экономические условия;
  • низкий уровень жизни;
  • большое количество лиц без определенного места жительства;
  • высокий уровень безработицы;
  • увеличение числа нелегальных мигрантов.

По данным статистики, мужчины страдают от туберкулеза в 3,3 раза чаще, чем женщины, причем частотность случаев заражения не зависит от региона проживания. Заболеванию более подвержены граждане в возрасте от 20 до 39 лет.

Еще один статистический факт: туберкулез среди заключенных в исправительных учреждениях России встречается в 42 раза чаще, чем в среднем по стране.

Для профилактики заболевания проводят следующие методы:

  • профилактические и противоэпидемические мероприятия;
  • выявление больных на ранних стадиях;
  • выделение средств на лекарства;
  • организация обязательных медицинских осмотров при принятии на работу на фермы, где зафиксированы случаи туберкулеза КРС;
  • переселение в изолированную жилплощадь больных туберкулезом, которые проживают в коммуналках;
  • организация первичной вакцинации.

Диспансерное наблюдение

После стационарного лечения от туберкулезного менингита больной должен наблюдаться у врача еще 2-3 года, чтобы исключить риски рецидивов заболевания.

Поскольку последствия туберкулезного менингита могут быть довольно серьезными, вопрос о трудоспособности или продолжении образования может ставиться минимум через 1 год после выписки из стационара. Однако даже по прошествии этого времени больным не рекомендуют возвращаться к физическому труду. Также им противопоказаны резкие перепады температур.

Во время стационарного лечения больному показан строгий постельный режим в течение 1-2 месяцев. После этого ему назначают более щадящий режим, в ходе которого разрешается сидячий прим пищи, прогулки по палате, пользование туалетом. Затем больного переводят на режим тренировок, в течение которого он ходит в столовую, прогуливается по территории медучреждения и принимает участие в трудовых процессах.

После полного излечения пациента переводят из противотуберкулезного диспансера в медучреждение по месту жительства, где больному причисляют 1 диспансерную группу.

Когда больной не посещает стационар для исследований, работники медучреждения должны регулярно его наблюдать. Первый год после выписки врачам следует посещать пациента на дому.

Важно, чтобы на бывшего больного не влияли факторы, которые могут спровоцировать рецидив:

  • переохлаждение;
  • чрезмерные физические нагрузки:
  • перегревание;
  • преждевременно возвращение к работе.

Гнойный менингит

Гнойный менингит появляется в результате серозного, и может быть вызван бактериями или вирусами.

Нужна ли прививка от менингита детям — ответ здесь.

Симптомы менингита у детей перечислены в другой статье.

В течение первого года после излечения недавнему больному придется проходить контрольное исследование раз в 3-4 месяца, во второй год – раз в полгода, а далее – 1 раз в год.

Если в первый год присутствуют выраженные признаки остаточных явлений, человеку присваивается 1 группа инвалидности, он считается нетрудоспособным и нуждается в постоянном уходе. При удовлетворительном состоянии человек признается профессионально нетрудоспособным, но не нуждающимся в уходе. Через год после полного выздоровления бывший больной может вернуться к работе.

Несмотря на то, что туберкулезный менингит – очень тяжелое заболевание, оно поддается лечению с помощью современных методов. До 80% излечившихся успешно возвращаются в профессию или продолжают учиться.

Предыдущая статья: Что такое серозный менингит

Следующая статья: Что такое менингококковая инфекция у детей

Лечебная физкультура при туберкулезе

При лечении туберкулеза лечебная физкультура применяется очень широко.

Лечебная физкультура ставит Своими целями не только повышение адаптационных возможностей организма и сопротивляемости инфекции, но и тренировку тех функций, которые оказались нарушенными заболеванием.

В настоящее время установлено, что постельный и вообще щадящий режим показан больным только в период активации процесса и развития угрожающих осложнений. В остальное время пациентам следует сохранять физическую активность, что в условиях стационара или санатория замечательно достигается занятиями лечебной физкультурой. Особенно полезен этот метод детям, которые обычно с трудом переносят ограничения двигательного режима.

Должны сочетаться физические упражнения с аэротерапией, закаливанием, климатическим лечением, а при необходимости и с противотуберкулезными препаратами. Комплекс упражнений должен подбираться в каждом случае индивидуально с учетом всех особенностей течения заболевания и организма ребенка.

Дети в дошкольном возрасте (3-6 лет) предпочитают игру всему остальному, поэтому и лечебная физкультура для них должна проводиться в игровой форме. В этот период можно начинать обучение ходьбе на лыжах, катанию на коньках, плаванию, желательно использовать танцевальные элементы и несложные гимнастические упражнения под музыку. Для профилактики искривлений позвоночника необходимы упражнения для мышц спины и брюшного пресса при разгрузке позвоночника, для чего идеально подходят ползание на четвереньках, упражнения в исходном положении лежа — на спине и животе.

Но и в младшем школьном возрасте (7-10 лет), когда двигательный режим ребенка резко ограничивается вследствие начала обучения в школе, необходимо выделять больше времени на занятия физкультурой. Этот возраст характеризуется частым развитием «школьных» сколиозов и у здоровых детей, а при туберкулезной интоксикации тонус мышц, как правило, сильно снижается. Поэтому больным необходимо большое внимание уделять упражнениям на укрепление мышц спины и формирование правильной осанки. Младшие школьники хорошо усваивают сложные гимнастические упражнения спортивно-прикладного типа, спортивные игры и танцы.

Средний школьный возраст (11-14 лет) характеризуется началом полового созревания и усилением ростовых процессов. В связи с этим нередко встречается дистония вегетативной нервной системы, приводящая к различным функциональным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. В результате больным детям требуется индивидуально дозировать физические нагрузки. Лечебная физкультура для школьников среднего возраста отличается большим разнообразием форм, причем дети также с большим удовольствием принимают участие в спортивных играх.

В выборе средств и методов лечебной физкультуры важное значение имеет и форма течения туберкулеза. При таких формах, как первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, лечебная физкультура преимущественно решает задачу общей тренировки организма. В зависимости от возраста ребенка следует проводить занятия утренней гигиенической гимнастикой, уроки гимнастических упражнений, подвижные и спортивные игры, спортивно-прикладные упражнения, дозированные прогулки.

При осложнениях первичного туберкулеза, после перенесенного туберкулезного менингита или костно-суставного туберкулеза детям необходимы специальные упражнения, восстанавливающие поврежденные функции, а также упражнения, направленные на исправление дефектов осанки. Их обязательно сочетают с общетренирующими и дыхательными упражнениями. В общем комплексе специальные упражнения должны занимать от 30 до 70-80%, их проводят индивидуально.

Контроль за адаптацией организма к физическим нагрузкам должен выполнять врач или методист ЛФК путем измерения частоты пульса и дыхания, артериального давления перед нагрузкой, непосредственно после нее и 5-7 минут спустя.

Причины и механизмы развития

Туберкулезный менингит развивается у людей, которые уже болеют легочной формой туберкулеза. Возбудителем является туберкулезная палочка Коха.

Mycobacterium tuberculosis – это кислотостойкая бактерия. Заражается ею человек воздушно-капельным путем. Источник заражения – больной человек. В наше время наблюдается существенное увеличение случаев туберкулеза. Врачи отмечают, что показатели заболеваемости приближаются к эпидемическим.

В оболочки головного мозга бактерии попадают через кровяное русло, гематогенным путем. Сначала они оседают на сосудах головного мозга, а затем проникают в его оболочки, и вызывают там острое воспаление. Выделяют группы людей, у которых риск развития этого заболевания повышен. К ним относятся:

  • люди, которые болеют туберкулезом, или те, кто уже прошел курс терапии;
  • люди, с иммунодефицитом – ВИЧ, СПИД;
  • люди, у которых ослаблена иммунная система;
  • люди, которые недавно пребывали в контакте с больными на открытую форму туберкулеза.

Клиническая картина

В отличие от бактериального или вирусного воспаления оболочек головного мозга, туберкулезный менингит развивается не молниеносно, а постепенно. Для этой формы менингита характерно наличие проднормального периода заболевание, при котором могут наблюдаться такие симптомы:

  • Появление головной боли. Сначала голова болит вечером, или же во время сна, а потом становится практически постоянной. Эта головная боль почти не снижается обезболивающими препаратами.
  • Слабость, апатия, повышенная сонливость.
  • Существенное снижение аппетита, вплоть до анорексии.
  • Раздражительность и чрезмерная нервозность.

Все эти симптомы развиваются из-за постепенно повышающегося внутричерепного давления. Так как воспалительный процесс развивается постепенно, менингиальный синдром начинаем появляться только через 7-10 дней, после начала проднормального периода. Основные симптомы менингеального синдрома представлены в таблице:

Основные симптомы туберкулезного менингита
Название симптома Общая характеристика симптома
Ригидность затылочных и шейных мышц Мышцы шеи и затылочной области стают твердыми, не эластичными. У них наблюдается повышенный тонус. Пациенту сложно согнуть или разогнуть шею. Врач, пытаясь ее пассивно согнуть, чувствует сопротивление мышц.
Поза «легавой» собаки Пациент лежит на боку с запрокинутой головой, прижимая ноги к живота. Так он подсознательно немного снижает внутричерепное давление.
Головная боль Головная боль распирающего характера, может быть больше выраженной в области лба или висков. Не понижается обезболивающими препаратами.
Реакция на звук и на свет Больные очень болезненно реагируют на все звуки и на яркий свет, и просят задернуть шторы, и не шуметь.
Рвота Рвота случается на вершине головной боли. Перед ней нет тошноты. Такая рвота не приносит облегчения. Рвота появляется из-за повышенного внутричерепного давления.
Симптом Кернига Больной лежит на спине, врач сгибает ему одну ногу в тазобедренном суставе и коленке. А вот разогнуть колено он не может. Это происходи из-за высокого напряжения бедренных задних мышц, которые вызывают сгибательную контрактуру.
Симптом Брудзинского
  • Верхний – врач пассивно сгибает пациенту шею, и у него рефлекторно сгибаются в суставах нижние конечности.
  • Средний – если надавить больному на лобок, у него согнутся ноги в коленях.
  • Нижний – если согнуть одну ногу, вторая тоже согнется.

Принципы диагностики заболевания

В первую очередь доктор осматривает больного, собирает анамнез, историю болезни. Затем проводит его осмотр, и проверяет менингеальные симптомы. Уже на этом этапе диагностики, доктор подозревает развитие менингита. Но для назначения лечения и постановки точного диагноза без лабораторной и инструментальной диагностики не обойтись.

Главный метод исследования – люмбальная пункция. С ее помощью производится забор спинномозговой жидкости, ликвора, для анализа. Основные характеристики ликвора при туберкулезном менингите:

  1. Повышение давление ликвора при самой пункции. При туберкулезном менингите спинномозговая жидкость вытекает струей, или же частыми каплями.
  2. Если поставить ликвор на свет, на подоконник, к примеру, через час в нем выпадет пленка, которая будет светиться под лучами солнца.
  3. Повышенное количество клеток в ликворе. В норме из 3-5 в поле зрения, а при туберкулезном менингите 200-600.
  4. Уровень белка в ликворе поднимается до 1,5-2 грамм на литр. Норма – 0,1-0,2.
  5. Снижение уровня глюкозы в ликворе наблюдается только у пациентов, не зараженных дополнительно вирусом ВИЧ.
  6. В 10% в ликворе можно выделить туберкулезную палочку Коха.

Кроме любмальной пункции проводятся такие обследования:

  1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Она нужна для выявления первичного туберкулезного очага.
  2. Общий анализ крови. Он нужен для оценки остроты воспалительного процесса в организме, а так же для определения кровяного клеточного состава. При сниженном цветовом показателе, эритроцитах гемоглобине у пациента будет анемия.
  3. Компьютерная томография головного мозга проводится при острых формах менингита, нужна для оценки объема пораженной воспалительным процессом тканей.
  4. Микроскопия мокроты – проводится для выявления кислотостойких бактерий туберкулеза в мокроте.

Основные принципы лечения туберкулезного менингита

Лечение туберкулезного менингита проводится в отделениях интенсивной терапии при туберкулезных диспансерах. Терапия туберкулезного менингита включает:

  • Строгий постельный режим.
  • Постоянный контроль над уровнем артериального кровяного давления, частоты сердечных сокращений, уровня кислорода и углекислого газа в крови.
  • Кислородная поддержка осуществляется через маску.
  • Прием противотуберкулезных препаратов. Схему этих лекарств разрабатывает лечащий врач. В стандартную схему входит Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид. Перед назначением этих препаратов проводится анализ на чувствительность к ним. В последнее время участились случаи стойкости бактерий туберкулеза к стандартным схемам лечения.
  • Дезинтоксикационная терапия. Включает в себя внутривенный ввод больному таких растворов, как раствор Рингера, Трисоль, Дисоль, Реосорбилакт, Полиглюкин. Эти препараты вводятся вместе с мочегонными (Фуросемид, Лазикс) для профилактики развития отека мозга.
  • Гепатопротекторы – назначаются для защиты печени от гепатотоксического действия противотуберкулезных препаратов. К ним относятся Гептрал, Расторопша, Карсил.
  • Кортикостероиды назначаются при инфекционно-токсическом шоке.

healthage.ru

Туберкулезный менингит - симптоматика и лечение

Туберкулёзный менингит – это патология, при которой возникает воспаление мозговой оболочки у больных туберкулёзом. В группу риска входят дети до 5 лет, подростки и пожилые люди. Воспалительный процесс часто начинается у людей с дефицитом иммунной системы. Наибольшая вероятность столкнуться с патологией в зимнее и весеннее время, при этом риск заражения остаётся на протяжении всего года. При отсутствии своевременного лечения часто наступает летальный исход.

Основные характеристики

Как уже говорилось, туберкулёзный менингит – это воспаление мозга, при котором патологический процесс начинается из-за микобактерий. Симптомы возникают резко, у человека сразу ухудшается самочувствие, появляется рвота, расстройство сознания и другие симптомы. Данная патология считается внелёгочной формой туберкулёза, которая затрагивает головной мозг. Впервые она была выявлена в 1893 году, диагностируется у людей разного возраста, в особенности у ослабленных пациентов.

Если у человека есть вредные привычки, такие как алкоголизм и наркомания, тогда есть большой шанс заражения. То же самое можно сказать про слабых детей, которые отстают в развитии. Взрослые с гипотонией и с ослабленным иммунитетом, к примеру, из-за ВИЧ, тоже могут столкнуться с туберкулёзным менингитом.

Примерно в 90% случаев патология имеет вторичный характер, поэтому очаг туберкулёза сначала возникает в лёгких, а потом уже заражается мозг. Когда первопричину установить не удаётся, ставится диагноз изолированный менингит.

Схема заражения выглядит следующим образом: микобактерии попадают через кровь в нервную систему, а затем в окружающие структуры мозга. Возбудителем выступают штаммы туберкулёзных палочек. Вредоносные микроорганизмы обладают высокой устойчивостью к внешним явлениям, а также имеют способность трансформироваться.

Передаться болезнь может алиментарным и воздушно-капельным путём. Человеческому штамму подвержен каждый гражданин, птичий вирус поражает пациентов с дефицитом иммунитета, а бычий вид туберкулёза часто диагностируется у жителей села и фермеров.

Как только туберкулёзная палочка проникает в организм, она вызывает холодный воспалительный процесс. Развитие патологии продолжается, когда фагоциты не справляются с инфекцией. У детей болезнь имеет в основном первичный характер, в редких случаях она является осложнением туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов. У малышей недуг проходит тяжело, потому как иммунитет недостаточно сильный, и отмечается низкий барьер между органами и кровью.

Учитывая тот факт, что туберкулёз у детей часто приводит к летальному исходу, врачи рекомендуют делать вакцинацию в течение первого месяца жизни.

Во взрослом возрасте воспалительный процесс начинается плавно. У здоровых людей данная патология редко диагностируется и, как правило, носит вторичный характер. Без правильного лечения туберкулезный менингит приведёт к различным осложнениям вплоть до летального исхода.

Причины появления

Менингитный туберкулёз головногомозга возникает из-за поражения палочкой Коха структур черепно-мозговой коробки. Воспалительный процесс развиваться по разным причинам, многое зависит от пути заражения.

Что вызывает менингит:

  • Имеющиеся у больного типы туберкулёза. Речь идёт о патологии костей, почек, гениталий, гортани и других органов.
  • Контактный путь. Заражение переходит от черепных костей к церебральной оболочке.
  • Через лимфу. Подобное наблюдается примерно в 17% случаев.
  • Через кровоток. Инфекция попадает в организм из-за низкого гематоэнфецалитного барьера. Данный вариант наблюдается наиболее часто.

Практически 90% пациентов, у которых был диагностирован туберкулёзный менингит, страдают от активной формы заражения палочкой Коха, либо в прошлом вылечили туберкулёз. Патология берёт своё начало в очаге инфекции, а затем вместе с кровью попадает в мозговые сосуды, а также в спинномозговую жидкость. Далее заражение затрагивает основание черепно-мозговой коробки, распространяется на полушария и на серое вещество.

Независимо от причины появления болезни необходимо пройти диагностику. Правильное лечение позволит избежать осложнений, что особенно важно для детей и ослабленных взрослых пациентов. Самолечение не даст нужных результатов и может лишь усугубить ситуацию.

Основные симптомы

При туберкулёзном менингите наблюдаются характерные симптомы. Конкретные признаки зависят от стадии заболевания. Патология может иметь как плавное лечение, так и стремительное. Всё зависит от возраста пациента и индивидуальных особенностей организма.

Первая стадия продолжается от одной до двух недель. Сначала человек становится раздражительным и апатичным, в вечернее время его терзает головная боль. Пациенты жалуются, что ощущают себя непривычно, но не знают, что с ними происходит.

Появляется рвота и тошнота, температура тела доходит до 37-38 градусов. Диагностика болезни на этом этапе затруднительна, потому как симптомы могут говорить о разных патологиях.

Вторая стадия продолжается ещё две недели. Симптомы внезапно усиливаются, и температура тела достигает 39 градусов. Наблюдается повышенная реакция на свет, звук и прикосновения. Временами на коже можно наблюдать сыпь, которая то появляется, то пропадает. Сознание ослабевает, возникает его помутнение.

Симптомы со временем значительно усиливаются, пациент часто находится в лежачем положении, при этом запрокидывает голову назад, а руки поджимает к груди.

Третья стадия начинается примерно через месяц. У больного начинаются судороги, наблюдается паралич, нарушения дыхательной и сердечной системы. Температура может достигать 41 градуса, либо наоборот значительно понижена. При отсутствии лечения наступает смертельный исход, потому как возникает паралич мозгового ствола.

Также стоит отметить, что туберкулёзный менингит бывает разных видов. Отмечают три варианта заболевания: базилярный, спинальный и менингоэнцфалит. В первом случае симптомы развиваются постепенно, первая стадия может продолжаться около месяца. При прогрессировании человек резко худеет, постоянно страдает от рвоты. Может появиться косоглазие, нарушение симметрии лица. Под конец болезни происходят бульбарные отклонения.

Поражение спинного мозга происходит редко. Для данного вида характерна боль, которая по типу напоминает опоясывающую. На поздней стадии болезненные ощущения уже нельзя обезболить с помощью наркотических веществ. Человек страдает от проблем с мочеиспусканием и опорожнением кишечника.

При менингоэнцефалите стремительно нарушаются все функции организма. Как правило, он появляется на последней стадии болезни. У человека бывают спазмы, нарушение сердцебиения, параличи, наблюдаются пролежни. Только правильно подобранная схема терапии позволит остановить развитие болезни и улучшить самочувствие человека. Ждать, пока самочувствие усугубится, недопустимо, потому как лечение туберкулезного менингита лучше всего помогает на ранних этапах.

Методы диагностики

Для того чтобы определить туберкулезный менингит, потребуется провести профессиональную диагностику. Сделать это можно только в больнице, потому как недостаточно ориентироваться только на симптомы для определения болезни. Крайне важно правильно поставить диагноз и узнать стадию, чтобы можно было назначить лечение. Заболевание крайне опасно, потому как длится недолго и может привести к смерти.

Обращаться следует к неврологу и фтизиатру для того, чтобы выявить конкретную патологию. В больницу нужно идти сразу же после появления первых симптомов. Для начала врачи выслушают жалобы, после чего смогут предположить возможные заболевания.

Непосредственно туберкулёз проще всего выявить при помощи люмбальной пункции. Будет выполнен прокол в области поясницы для того, чтобы можно было получить жидкость на анализ. Вероятность туберкулёзного менингита будет высока, если спинномозговая жидкость прозрачная и её давление повышено. При этом белок содержится в большем количестве, чем положено, а глюкозы наоборот меньше. Показатели крови при данной патологии не меняются.

Врачи должны будут обязательно провести туберкулиновую пробу, чтобы можно было подтвердить наличие инфекции. Также выполнят рентгенографию грудной клетки. Дополнительно назначают КТ или МРТ, чтобы выявить гидроцефалию, туберкулемы и инфаркт.

Способы терапии

После постановки диагноза будет назначено точное лечение. Оно зависит от того, на какой стадии заболевание, а также от индивидуальных особенностей человека. Врач назначит противотуберкулёзные средства, первые два месяца потребуется использовать Изониазид, Этамбутол, Рифампицин и Пиразинамид. Потребуется выявить чувствительность к данным препаратам, а затем скорректировать лечение.

Спустя 2 месяца после начала терапии доктор оставляет два препарата: Изониазид и Рифампицин. Сам курс лечение составляет не меньше 6 месяцев, при этом он может длиться значительно дольше. Как правило, необходимо пролечиться около года или полутора лет, чтобы улучшить состояние здоровья.

Врач может принять решение прописать средства, которые будут укреплять иммунную систему. Во время терапии пациент должен вовремя питаться, в рационе необходимо больше присутствие витаминов и минералов. Схему терапии придётся корректировать по ходу лечения, потому как многое зависит от того, как организм реагирует на лекарства. Именно первые два месяца считаются наиболее важными, потому как от них зависит дальнейшее выздоровление.

Народные средства нередко используются для терапии туберкулёзного менингита. Они служат дополнением к основному лечению, потому как самостоятельно не способны справиться с болезнью. Нередко специалисты рекомендуется использовать фитосредства из медуницы, алтея и корня девясила. Их можно использовать в качестве отваров, а также настоек. Обязательно нужно проконсультироваться с врачом по поводу народных средств, если не хочется получить осложнения.

При своевременной терапии шанс на выздоровление есть у 90% пациентов. Хороший прогноз можно сделать для тех людей, которые начали лечение на первой или второй недели после появления туберкулёзного менингита.

Если же пациент обратился после 18 дня, тогда есть большая вероятность осложнений. Например, может быть гидроцефалия, спаечный процесс, склеротические изменения. Именно поэтому важно своевременно обращаться к врачу, когда есть подозрения на менингит, туберкулёз.

Профилактика

Туберкулёзный менингит считается опасным заболеванием, которое особенно негативно сказывается на состоянии детей. Соблюдая профилактические меры, можно снизить вероятность возникновения патологии. Прежде всего, нужно своевременно выполнять вакцинацию. Новорожденным она делается в первый месяц после появления на свет.

Если в семье имеется человек, больной туберкулёзом, тогда ему следует предоставить отдельную комнату. Тем более, следует избегать контакта с посторонними людьми, которым был поставлен данный диагноз. Дома обязательно нужно чаще проветривать комнаты и делать влажную уборку, также не стоит пренебрегать правилами личной гигиены.

Следует проходить профилактическое обследование у врача и делать флюорографию. В случае появления патологии её удастся своевременно диагностировать и осуществить лечение. Как уже говорилось, менингит чаще всего имеет вторичный характер. Он возникает в том случае, когда не был долечен туберкулёз лёгких или другого органа. При появлении подозрительных симптомов нужно сразу обратиться к врачу, чтобы не запустить заболевание.

nevrology.net

Туберкулезный менингит: как передается, симптомы, лечение

Менингит у детей и взрослых — очень серьезное заболевание, часто имеющее плохой прогноз. Его симптомы спровоцированы вирусной или бактериальной инфекцией, а воспалительный процесс локализуется в тканях мозговых оболочек. Но если менингит вызван специфической инфекцией, он легко передается от больного человека, может плохо реагировать на лечение, а, значит, еще более опасен.

Туберкулезный менингит у взрослых и детей — это воспаление оболочек головного мозга, протекающее как вторичное заболевание на фоне имеющегося туберкулеза легких или других органов. Подавляющее количество больных переносило туберкулез ранее или в текущий момент имеет активный инфекционный процесс. Возбудитель болезни попадает в ликвор, а оттуда — в мягкую, паутинную или даже в твердую мозговые оболочки, вызывая их воспаление.

Туберкулезный менингит можно назвать осложнением первичного туберкулеза. Вначале инфекционные частицы вызывают повышение чувствительности нервных клеток к их токсинам, в результате будет нарушен гематоэнцефалический барьер, а сосуды мозговых оболочек инфицируются. После внедрения инфекции из сосудов в ликвор воспаляются сами ткани оболочек мозга. Кроме того, заболевание приводит к формированию мелких туберкул в мозге и оболочках, которые способны прорастать в кости черепа и распространяться через ликвор на позвоночник. У больных диагностика нередко также показывает наличие серой, похожей на желе массы у основания мозга, сужение и закупорку артерий и множество других тяжелых нарушений.

Причины и пути передачи заболевания

Возбудитель патологии — микобактерии туберкулеза. Данные бактерии очень патогенны, но далеко не у каждого человека при попадании в организм они вызовут инфекционное заболевание. Их вирулентность — способность инфицировать — сильно зависит от условий внешней среды, а также от иммунитета и общего здоровья человека. Вначале у больного развивается туберкулез таких локализаций:

  • Легких
  • Лимфоузлов
  • Почек
  • Костей
  • Кишечника

Со временем у детей или взрослых возникает специфическое воспаление, которое сводится к появлению скоплений микобактерий в виде гранул, склонных к распаду и к проникновению инфекции в отдаленные органы. У больного туберкулезный менингит может возникать на любом сроке течения туберкулеза либо после того, как было проведено его неэффективное лечение.

Симптомы этой патологии способны появиться, если здоровый человек заразился от больного открытой формой туберкулеза воздушно-капельным путем, через пищу, поцелуи. В сельской местности распространен алиментарный путь передачи туберкулеза. К факторам риска по развитию болезни относятся все виды иммунодефицитов. Особенно часто развивается менингит у детей с соматическими болезнями, у перенесших рахит, оперированных. У взрослых заболевание чаще наблюдается при ВИЧ-инфекции и наркомании, недостаточности питания, алкоголизме, после черепно-мозговой травмы, при общей истощенности, в пожилом возрасте. В некоторых случаях установить источник инфекции, причину болезни и место расположения первичного очага так и не удается.

Как проявляется туберкулёзный менингит?

У детей любые виды менингита встречаются чаще, чем у взрослых. Если мать болеет туберкулезом, ребенок грудного возраста тоже может перенести это заболевание, причем — с тяжелыми последствиями для жизни и здоровья. Симптомы такой патологии, как туберкулезный менингит, начинают проявляться после попадания инфекции в ликвор — цереброспинальную жидкость. Они развиваются стадийно, согласно трем периодам (продромальный, период раздражения, терминальный).

В большинстве случаев болезнь и у детей, и у взрослых начинается медленно и развивается до 6-7 недель, но у сильно ослабленных людей возможно резкое, острое начало. Признаки первого периода менингита таковы:

  • Апатия, плохое настроение, вялость
  • Плаксивость, отказ от груди (у маленьких детей)
  • Головная боль
  • Субфебрильная температура тела
  • Головокружение
  • Тошнота, рвота
  • Запоры
  • Задержка мочи

Симптомы следующей стадии туберкулеза обусловлены тем, что ликвор переносит инфекцию непосредственно в мозговые оболочки (примерно к концу 2-й недели).

Они бывают такими:

  • Дальнейшее повышение температуры (до 39-40 градусов)
  • Резкая боль в области затылка или лба
  • Шумы в голове, головокружения
  • Фотофобия
  • Угнетенность сознания, обмороки
  • Прекращение отхождения кала
  • Повышение чувствительности кожи
  • Появление пятен ярко-красного цвета на груди, лице
  • Напряжение мышц затылка
  • Глухота, падение зрения, косоглазие и т.д.

Терминальная стадия вызвана тем, что воспалительный процесс повреждает участки мозга. Возникает отек — гидроцефалия, так как в тканях скапливается и не оттекает ликвор и воспалительный транссудат. Нередко возникает блокада спинного мозга, парезы и параличи, тахикардия, нарушения сознания и дыхания. К 15-24 дню туберкулезный менингит у детей и взрослых, если не было проведено лечение, приводит к смерти от центральных параличей — поражения сосудистого и дыхательного центра.

Диагностика

Для того чтобы лечение могло спасти человека, важна ранняя диагностика этой патологии. Считается, что период относительно безопасного состояния составляет не более 7-8 дней. Навести на мысль о развитии менингита должно наличие основного заболевания — туберкулеза, а также имеющаяся симптоматика.

Диагностика болезни у детей и взрослых должна включать ряд физикальных, лабораторных, инструментальных обследований:

  1. Осмотр, пальпация лимфатических узлов;
  2. Рентгенография легких;
  3. УЗИ печени и селезенки;
  4. Осмотр глазного дна;
  5. Туберкулиновые пробы;
  6. Общий анализ крови;
  7. Анализ крови методом ИФА на туберкулез;
  8. КТ головного мозга.

Основной же источник для нахождения инфекции при диагнозе «туберкулезный менингит» — ликвор. У больного ликвор берут на анализ во время спинномозговой пункции. Как правило, давление цереброспинальной жидкости при менингите высокое, поэтому она может вытекать струйкой. Подтверждает диагноз ликвор, в котором повышена концентрация белка, лимфоцитов, высокий клеточный состав, слишком низкий показатель глюкозы.

К сожалению, ликвор не всегда содержит микобактерии туберкулеза, которые могли бы обнаружиться после бакпосева, но во время анализа методом флотации они, как правило, выявляются, а диагноз подтверждается. Дифференциальная диагностика при такой патологии, как туберкулезный менингит, должна быть проведена с вирусным менингитом, бактериальным менингитом.

Как лечить туберкулёзный менингит

При данном заболевании необходима срочная госпитализация и стационарное лечение. Детей и взрослых помещают в специализированное отделение либо вначале — в палату интенсивной терапии (в зависимости от состояния). Сроки терапии чаще всего составляют не менее 6-12 месяцев. По большей части лечение сводится к применению специальных препаратов — Пиразинамида, Рифампицина, Изониазида и других лекарств из раздела фтизиатрии.

Дополнительно лечение включает препараты для улучшения микроциркуляции крови, нормализации мозгового кровообращения, антиоксиданты, лекарства против гипоксии мозговых тканей.

Чтобы не возникало отека мозга, лечение такой болезни, как туберкулезный менингит, часто основывается и на приеме противоотечных средств, мочегонных лекарств. Для уменьшения явлений интоксикации больному вливают физиологический раствор, глюкозу. Необходимо помнить, что при туберкулезе даже после успешного выздоровления человек ослаблен и нуждается в реабилитационных мероприятиях. Большинству людей рекомендуется посещение специализированных санаториев, домашнее выполнение ЛФК, массажа. Очень важно правильное питание — диета с обилием белковой пищи, растительных и животных жиров.

Профилактика туберкулеза очень важна, ведь эта болезнь — одна из самых серьезных среди инфекционных патологий и чревата летальным исходом или инвалидностью. Нужно сделать все, чтобы оградить детей и всех близких от инфицирования, вовремя проводить вакцинацию и не допускать ослабления иммунной системы.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

headexpert.ru

Лекция: Туберкулезный менингит.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии

План:

  1. Введение

  2. Патогенез и патоморфология

  3. Клинические проявления

  4. Диагностика, дифференциальная диагностика

  5. Лечение и реабилитация

Туберкулёз мозговых оболочек, или туберкулёзный менингит, является наиболее тяжёлой формой туберкулёза. Замечательным достижением медицины ХХ в. стало успешное лечение туберкулёзного менингита, до применения стрептомицина бывшего абсолютно смертельным заболеванием.

В доантибактериальный период туберкулёзный менингит был преимущественно заболеванием детского возраста. Удельный вес его среди впервые заболевших туберкулёзом детей достигал 26–37%. В настоящее время у детей с вновь выявленным туберкулёзом он составляет 0,86%, у взрослых — 0,13%, а общая заболеваемость туберкулёзным менингитом в 1997–2001 гг. составила 0,05–0,02 на 100 тыс. населения.

Снижение заболеваемости туберкулёзным менингитом в нашей стране достигнуто благодаря применению вакцинации и ревакцинации БЦЖ у детей и подростков, проведению химиопрофилактики у лиц из групп риска заболевания туберкулёзом и успехам химиотерапии всех форм туберкулёза у детей и взрослых.

В настоящее время заболевают туберкулёзным менингитом главным образом непривитые БЦЖ дети раннего возраста, из семейного контакта, из асоциальных семей. У взрослых чаще всего заболевают туберкулёзным менингитом ведущие асоциальный образ жизни, мигранты, больные с прогрессирующими формами лёгочного и внелёгочного туберкулёза. У этих же категорий больных отмечают наиболее тяжёлое его течение и худшие исходы.

Туберкуле6зный менингит сегодня, как и в прошлые времена, является одним из наиболее труднодиагностируемых заболеваний. Своевременное выявление его (в срок до 10 дней) наблюдается лишь у 25 - 30% больных. Нередко туберкулёзный менингит представляет большие трудности в диагностике, особенно у лиц с невыясненной локализацией туберкулёза в других органах. Кроме того, позднее обращение к врачу, атипичное течение менингита, сочетание его с прогрессирующими формами лёгочного и внелёгочного туберкулёза, наличие лекарственной устойчивости микобактерий приводит к снижению эффективности лечения. Поэтому совершенствование методов диагностики и лечения туберкулёзного менингита, улучшение противотуберкулёзной работы в целом остаются актуальными задачами фтизиатрии.

Патогенез

Туберкулёзный менингит — преимущественно вторичное туберкулёзное поражение (воспаление) оболочек (мягкой, паутинной и меньше твёрдой), возникающее у больных с различными, чаще активными и распространёнными, формами туберкулёза. Туберкулёз этой локализации протекает наиболее тяжело. У взрослых туберкулёзный менингит часто служит проявлением обострения туберкулёза и может быть его единственной установленной локализацией.

Локализация и характер основного туберкулёзного процесса влияют на патогенез туберкулёзного менингита. При первичном, диссеминированном туберкулёзе лёгких микобактерии туберкулёза проникают в центральную нервную систему лимфогематогенным путём, так как лимфатическая система связана с кровяным руслом. Туберкулёзное воспаление мозговых оболочек возникает при непосредственном проникновении микобактерий в нервную систему вследствие нарушения сосудистого барьера. Это происходит при гиперергическом состоянии сосудов мозга, оболочек, сосудистых сплетений, вызванном неспецифической и специфической (микобактериальной) сенсибилизацией. Морфологически это выражается фибриноидным некрозом стенки сосудов, а также их повышенной проницаемостью. Разрешающим фактором являются туберкулёзные микобактерии, которые, существуя в очаге поражения, обусловливают повышенную чувствительность организма к туберкулёзной инфекции и, проникая через изменённые сосуды сосудистых сплетений желудочков мозга, приводят к их специфическому поражению. Инфицируются главным образом мягкие мозговые оболочки основания мозга, где развивается туберкулёзное воспаление. Отсюда процесс по сильвиевой цистерне распространяется на оболочки полушарий мозга, оболочки продолговатого и спинного мозга.

При локализации туберкулёзного процесса в позвоночнике, костях черепа, внутреннем ухе перенос инфекции на мозговые оболочки происходит ликворогенным и контактным путём. Мозговые оболочки могут инфицироваться также из ранее существовавших туберкулёзных очагов (туберкулём) в мозге вследствие активации в них туберкулёза.

Лимфогенный путь инфицирования мозговых оболочек встречают у 17,4% больных. При этом микобактерии туберкулёза из поражённого туберкулёзом верхнешейного фрагмента ярёмной цепочки лимфатических узлов по периваскулярным и периневральным лимфатическим сосудам попадают на мозговые оболочки.

В патогенезе туберкулёзного менингита имеют значение климатические, метеорологические факторы, время года, перенесённые инфекции, физическая и психическая травмы, инсоляция, тесный и длительный контакт с больным туберкулёзом. Эти факторы вызывают сенсибилизацию организма и снижение иммунитета.

studfile.net

симптомы у взрослых, менингоэнцефалит, как передается, диагностика

Туберкулезный менингит — патология, которая характеризуется развитием воспаления в оболочке головного мозга. Источником болезни является микобактерия.

Особенности заболевания

Туберкулез головного мозга — это еще одно наименование данного заболевания. Болезнь проявляется внезапно. У взрослых и детей резко ухудшается самочувствие, возникает гипертермия, головная боль, чувство тошноты, позывы к рвоте, нарушается работа черепно-мозговых нервов, появляется расстройство сознания, менингеальный симптомокомплекс.

Точный диагноз ставится на основе сравнения клинических данных и результатов исследования спинномозговой жидкости. Больного ждет долгая и сложная терапия, которая включает в себя противотуберкулезные, дегидратационные, дезинтоксикационные лечебные предприятия. Кроме того, осуществляется и симптоматическое лечение.

В группу риска в основном входят люди, иммунитет которых ослаблен ВИЧ, гипотрофией, алкоголизмом, наркоманией.

Заболеванию подвержены люди преклонного возраста. В 9 из 10 случаев туберкулез мозговых оболочек является вторичной болезнью. Он возникает на фоне развития заболевания в других органах человека. Более чем в 75% случаев патология изначально локализируется в легких.

Если расположение первоисточника заболевания определить не удалось, менингит туберкулезный называется изолированным.

Как передается болезнь: туберкулез мозга развивается в результате проникновения в мозговые оболочки палочки Коха. В некоторых случаях есть вероятность заразиться контактным путем. В случае заражения туберкулезом костей черепа возбудитель заболевания попадает в церебральные оболочки. При туберкулезе позвоночника бактерия проникает в оболочку спинного мозга. По статистике, около 15% случаев туберкулезного менингита возникают по причине лимфогенного инфицирования.

Основной путь распространения палочки Коха к оболочкам мозга — гематогенный. Это путь, при котором патогенные микроорганизмы разносятся кровеносной системой по всему организму. Проникновение вредоносной бактерии в церебральную оболочку обусловлено повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Изначально происходит поражение сосудистой сетки мягкой оболочки, после чего патогенные микроорганизмы попадают в спинномозговую жидкость, чем провоцируют развитие воспаления паутинной и мягкой оболочек.

Преимущественно происходит поражение оболочек основания мозга, что приводит к развитию базилярного менингита. Воспаление постепенно предается и на оболочки полушарий. Далее воспалительный процесс поражает вещество головного мозга, возникает заболевание, известное как менингоэнцефалит туберкулезный.

Морфологически происходит серозно-фиброзный воспалительный процесс оболочки с присутствием характерных бугорков. Патологическое изменение кровеносных сосудов (фиброз или тромбоз) может привести к расстройствам кровообращения определенного участка мозгового вещества. После прохождения курса лечения воспалительный процесс удается локализовать, в результате формируются сращения и рубцы. У больных детей часто возникает гидроцефалия.

Периоды протекания

Существует несколько периодов протекания туберкулезного менингита:

  • продромальный;
  • раздражение:
  • парезы и параличи.

Продромальный период длится от одной до двух недель. Именно наличие этой фазы болезни отличает туберкулезную форму менингита от обычной. Продромальный этап развития болезни характеризуется появлением головной боли вечером или ночью. Ухудшается общее самочувствие пациента. Он становится раздражительным или апатичным. Постепенно головная боль усиливается, больного начинает тошнить. Происходит устойчивое повышение температуры тела. Из-за столь специфической симптоматики поставить точный диагноз на данном этапе весьма сложно.

Период раздражения начинается с обострения симптоматики с резким повышением температуры тела до 39°С. Головные боли становятся более интенсивными, возникает чрезмерная восприимчивость к свету (светобоязнь), звуку, обостряются тактильные ощущения. У больного наблюдается постоянная вялость и чувство сонливости. На коже в разных областях тела появляются и исчезают красные пятна. Последний симптом можно объяснить нарушением иннервации сосудов.

На этой стадии у туберкулезного менингита симптомы приобретают менингеальный характер. Возникает напряженность затылочных мышц, наблюдаются проявления симптомов Брудзинского и Кернига. Сначала данные признаки выражены нечетко, но со времен они усиливаются. По окончании данного периода (через 1-2 недели после его начала) у больного наблюдается заторможенность, спутанность сознания, человек непроизвольно принимает характерную менингеальную позу.

В период парезов и параличей пациент полностью теряет сознание, возникают центральные параличи и сенсорные расстройства. Происходят сбои дыхательного и сердечного ритма. Могут появиться судороги конечностей, температура тела поднимается вплоть до 41°С или, наоборот, понижается до аномально низких показателей. Если человеку не назначить эффективное лечение, то он умрет в течение недели.

Причиной смерти чаще всего становится паралич участка головного мозга, отвечающего за регуляцию дыхания и сердцебиение.

Выделяют несколько клинических форм данной патологии.

Туберкулезный базилярный менингит

Туберкулезный базилярный менингит более чем в 2/3 случаев развивается постепенно, имеет продромальный период длительностью до 1 месяца. Во время этапа раздражения проявляется нарастающая головня боль, наблюдаются признаки анорексии, больного постоянно тошнит, возникает сильная сонливость и вялость.

Проявление менингеального синдрома возникает вместе с расстройствами черепно-мозговых нервов. По этой причине у пациента может развиться косоглазие, ухудшение зрения, тугоухость, анизокория, опущение верхнего века. Менее чем в половине случаев офтальмоскопия определяет застой диска зрительного нерва. Может возникнуть расстройство лицевого нерва, что вызовет асимметрию лица.

При прогрессировании болезни появляется дизартрия, дисфония, поперхивания. Эти симптомы свидетельствуют о дальнейшем поражении черепно-мозговых нервов. В случае отсутствия действенного лечения болезнь переходит в период парезов и параличей.

Туберкулезный менингоэнцефалит

Возникновение туберкулезного менингоэнцефалита чаще всего приходится на третий период протекания менингита. Симптоматика сходна с проявлениями энцефалита. Появляются парезы и спастические параличи, развиваются одно- или двухсторонние гиперкинезы. В таком состоянии полностью отсутствует сознание у пациента.

При этом у него можно обнаружить аритмию, тахикардию, расстройство дыхания, в некоторых случаях отмечается дыхание Чейна-Стокса. При дальнейшем прогрессировании заболевание приводит к смерти пациента.

Спинальный менингит

Туберкулезный спинальный менингит наблюдают нечасто. Проявление этой формы заболевания начинается с симптомов поражения церебральных оболочек. Далее появляются опоясывающие болевые ощущения, которые обуславливаются распространением воспаления на спинальные корешки.

В некоторых случаях болевой синдром может быть таким сильным, что его не могут снять даже наркотические анальгетические препараты. При развитии болезни начинается расстройство стула и мочеиспускания. Наблюдается появление периферических вялых параличей, пара- или монопарезов.

Диагностика и лечение

Диагностические мероприятия проводятся совместными усилиями фтизиатров и неврологов. Главный этап в процессе диагностики — исследование жидкости спинного мозга, образец которой получают с помощью люмбальной пункции.

Ликвор при туберкулезном менингите выделяется с повышенным давлением до 500 мм вод. ст. Есть наличие цитоза, который на первых стадиях патологии имеет нейтрофильно-лимфоцитарный характер, но позже склоняется больше к лимфоцитарному. Понижаются количественные показатели хлоридов и глюкозы.

Чем ниже показатели концентрации глюкозы, тем сложнее предстоящее лечение. Исходя из этого, врачи выбирают соответствующую методику терапии. Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита проводится с применением КТ и МРТ головного мозга.

При малейшем подозрении на туберкулезное происхождение менингита медики прибегают к назначению специфической противотуберкулезной терапии.

Лечение туберкулезного менингита проводится с применением Изониазида, Рифампицина, Этамбутола и Пиразинамида. Если терапия дает положительные результаты, дозировки препаратов постепенно снижают. При успешном течении лечения через 3 месяца отказываются от Этамбутола и Пиразинамида. Прием остальных препаратов в сниженных дозах должен длиться не менее 9 месяцев.

Параллельно с противотуберкулезными средствами производится лечение дегидрационными и дезинтоксикационными препаратами. Назначается прием глютаминовой кислоты, витамина С, В1 и В6. В некоторых случаях прибегают к лечению глюкокортикостероидными средствами. При наличии судорог в терапию включат прием Неостигмина. В случае атрофии зрительного нерва назначается никотиновая кислота, Папаверин и Пирогенал.

tuberkulez.pro

Туберкулезный менингит: диагностика, симптомы и лечение

Туберкулезный менингит — наиболее частая форма поражения центральной нервной системы, на которую приходится 5% случаев от общего количества внелегочных заражений микобактериями. Чаще всего страдают дети до 4-х лет и взрослые-носители ВИЧ-инфекции.

Признаки болезни тяжело отличить от типичного менингоэнцефалита. Только при появлении коматозного состояния, судорог, нарастании внутричерепного давления и гемипарезе диагноз становится очевидным, но прогноз обычно плохой.

Особенности болезни у детей и взрослых

Симптомы детского туберкулезного менингита могут напоминать тяжелую интоксикацию с высокой температурой, кашлем, рвотой, недомоганием и потерей веса. Спустя 6 дней появляются неврологические признаки: апатия, раздражительность, нарушения сознания, выбухание переднего родничка у младенцев, паралич черепных нервов, атрофия зрительных нервов, патологические движения и очаговые неврологические знаки, например, гемиплегия. Судороги у детей возникают чаще, чем в позднем возрасте.

У взрослых продромальный период с субфебрилитетом, недомоганием, потерей веса с последующим постепенным усилением головных болей длится 1 – 2 недели. Затем боль прогрессирует, добавляются рвота, спутанность сознания и кома. Спустя 6 дней возникает ригидность затылочных мышц, парезы VI, III и IV черепных нервов. Очаговые неврологические поражения, такие как моноплегия, гемиплегия, параплегия, задержка мочеиспускания, выступают дополнительными клиническими признаками.

Туберкулезный менингит следует подозревать у всех детей с лихорадкой, раздражительностью, скованностью затылочных мышц, сонливостью и ночной потливостью, головными болями и рвотой. Судороги, спутанность сознания являются более точными симптомами. Недавний контакт с человеком, имеющим туберкулез или риск его развития, должен навести на мысли об инфекции.

Параличи черепных нервов, атрофия зрительного нерва, патологические экстрапирамидные расстройства характерны больше для туберкулезного менингита. Исследование показало, что именно изменения зрительного нерва являются независимыми предикторами патологии туберкулезной природы.

Сложности диагностики

Ряд исследований подтверждает, что 70 – 90% детей имели недавний контакт с инфицированным человеком. В продромальный период примерно 28% пациентов жаловались на головные боли, еще у 25% – наблюдалась рвота, а у 13% — лихорадка. Только 2% пациентов испытывали признаки менингита. Например, клиническим проявлением была светобоязнь.

Разнообразие осложнений можно заметить, исходя из понимания очагов поражения и патологии туберкулезного менингита. Спайки приводят к параличам черепных нервов (особенно II и III, IV и VI, VII и VIII), сужение внутренней сонной артерии провоцирует инсульты, а обструкция оттоков ликвора повышает внутричерепное давление. Инфаркты происходят в 30% случаев, но чаще наблюдаются гемипарезы с двигательными нарушениями. Судороги из-за неадекватной секреции антидиуретического гормона характерны для детей и пожилых людей. Спастический или вялый паралич, потеря контроля сфинктера указывают на менингит.

Туберкулезный менингит у больных старшего возраста проявляется нетипично и чаще характеризуется спонтанными приступами нарушения кровообращения или нервных функций.

Факторы заражения туберкулезом таковы:

Тесный контакт с инфицированным человеком на протяжении года.

Рождение в регионе с большой распространенностью инфекции. К таким районам относятся Африка, Юго-Восточная Азия, Восточное Средиземноморье, Западная часть Тихого океана.

Контакты с ВИЧ-инфицированными, бездомными, наркоманами или заключенными — людьми, имеющими высокий риск заражения.

Люди, работающие или путешествующие в страны с обширной распространенностью туберкулеза, должны обсудить с врачом необходимость вакцинации. В регионах с высоким эпидемиологическим риском туберкулезный менингит чаще встречается у детей до 5-ти лет. Если уровень заболеваемости низок, то поражение ЦНС чаще происходит у взрослых.

Механизм развития менингита

Бактерии туберкулеза попадают в организм воздушно-капельным путем: при дыхании, во время кашля или чихания инфицированного человека. Затем они размножаются в легких и, попадая в кровоток, «путешествуют» в другие участки тела. Бактерии проникают через гематоэнцефалический барьер и формируют в тканях мозга мелкие гнойнички. Абсцессы разрушаются, что приводит к развитию туберкулезного менингита. Это может произойти сразу или через несколько месяцев после начальной инфекции. Во время болезни внутричерепное давление растет, поэтому нервные поражения являются наиболее тяжелыми.

Туберкулезный менингит развивается соответственно трем стадиям:

  1. В продромальный период резко ухудшается самочувствие, беспокоят головные боли.
  2. На стадии возбуждения появляются ригидность затылочных мышц, рвота, спутанность сознания и галлюцинации, усиливаются головные и мышечные боли.
  3. На стадии угнетения появляются параличи и парезы, возможно наступление комы.

Лабораторные исследования

Анализ спинномозговой жидкости является «золотым стандартом» для обнаружения туберкулезного менингита. Отмечается повышение лимфоцитов (50 – 450 клеток на микролитр), белка (0,5 – 3 г/л) и понижение глюкозы (ЦСЖ/плазма < 0,5). Иногда развивается картина с нормальным цитозом, но увеличенными нейтрофилами. О туберкулезном менингите говорит количество клеточных элементов выше 900 – 1000 на мл, нейтрофилов – менее 30 – 75% и концентрация белка более 1 г/л.

Обнаружение кислотоустойчивых микобактерий требуется обязательно. Но микроскопия находит признаки только одной трети и половины пациентов. Потому чаще применяется ПЦР-диагностика и «Interferon Gamma Release Assay», или IGRA, для дифференциальной диагностики.

Необходимо выявить очаги микобактерий вне центральной нервной системы с помощью рентгенографии грудной клетки, УЗИ брюшной полости. Дополнительно исследуются желудочный секрет, содержимое лимфатических узлов, асцитическая жидкость, костный мозг, печень. Ко вспомогательным тестам относится положительная туберкулиновая проба.

Зачастую требуется установить стадию туберкулезного менингита диагностикой с использованием методов визуализации. КТ головного мозга или магнитно-резонансная томография помогают обнаружить гидроцефалию, которая наблюдается у 80% детей и редко у взрослых или подростков. Увеличение базальных мозговых оболочек происходит у 75% пациентов. Также диагностика показывает туберкулемы и инфаркты.

Сочетание гидроцефалии, расширения базальных мозговых оболочек, инфарктов является специфическим признаком туберкулезного менингита, а также уплотнения в базальных цистернах у детей. На фоне ВИЧ-инфекции чаще случаются инфаркты и массовые поражения мозга.

Основы терапии

На практике лечение туберкулезного менингита требуется до того, как достоверный диагноз будет установлен.

Применяются две стратегии терапии:

  1. Назначение стрептомицина в расчете 40 мг на килограмм массы тела на протяжении двух месяцев с последующим снижением дозы до 20 мг длительностью до года.
  2. Комбинированное применение трех или четырех антибиотиков. Если состояние пациента улучшается спустя три месяца, то один препарат отменяется.

В международной практике терапия лекарственно-чувствительного туберкулезного менингита предполагает интенсивную фазу с использованием четырех препаратов («Изониазид», «Рифампицин», «Пиразинамид» и «Этамбутол» или «Стрептомицин») на протяжении двух месяцев с последующим переходом на два препарата («Изониазид» и «Рифампицин»), которые принимаются короткими курсами весь год.

Подтверждена наибольшая безопасность «Этамбутола» для детей всех возрастов. «Пиридоксин» (витамин В6) помогает при устранении побочных эффектов лекарственной терапии.

После интенсивной фазы препараты принимаются дважды или трижды в неделю при амбулаторном лечении. Обычно пациентов изолируют. Практически у 10% больных туберкулезным менингитом симптомы парадоксально ухудшаются через несколько недель или месяцев после начала лечения, что вовсе не указывает на ошибочное предписание лекарств. Иногда дополнительно назначаются кортикостероиды.

Большая часть неврологических осложнений развивается из-за воспаления, вызванного повреждением и отеком головного мозга. Системные кортикостероиды помогают снизить заболеваемость и смертность. Микобактерии туберкулеза охотнее заражают макрофаги тканей на фоне повышенного уровня противовоспалительных цитокинов и хемокинов. Применение кортикостероидов подавляет выработку медиаторов воспаления. Рекомендовано назначать детям 12 мг в сутки «Дексаметазона» (8 мг при массе тела менее 25 кг).

На фоне болезни повышается выработка антидиуретического гормона, что приводит к развитию отека головного мозга. До сих пор ограничение потребления воды являлось основным методом лечения, хотя назначение антагонистов В2-рецепторов, наряду со снижением противовоспалительных молекул, способствует усилению диуреза.

Гидроцефалия является частым осложнением туберкулезного менингита. Хирургическое лечение при туберкулезном менингите вентрикулоперитонеальным шунтированием помогает снять повышенное внутричерепное давление.

Последствия заболевания

Наступление летального исхода и осложнения определяются неврологической стадией, на которой начато лечение. Терапия на поздних стадиях связана с 50%-ой смертностью. Однако время между первыми симптомами и постановкой диагноза может достигать от 2 до 365 дней. Но чаще всего, в 60%  случаев, болезнь определяется за три недели. Среднее время госпитализации составляет месяц.

После выписки примерно третья часть пациентов имеет неврологические симптомы и у 10% они сохраняются на протяжении полугода. Остается паралич черепных нервов, гемипарез и парапарез. Больным с гидроцефалией требуется нейрохирургическое вмешательство, но все признаки патологии исчезают за 4 – 5 месяцев. В более раннем возрасте поражения нервов и туберкулемы повышают риск неврологических осложнений. Например, они чреваты потерей слуха.

Почему развивается болезнь?

Менингит — это осложнение туберкулеза. Во время инфекции бактерии колонизируют макрофаги, чтобы рассредоточиться по лимфатической системе. Обширная бактериемия увеличивает вероятность поражения ЦНС. Бактерии сосредотачиваются в паренхиме и оболочках мозга во время первоначального системного распространения. Их разрыв приводит к окклюзии сосудов и ишемии головного мозга. Из-за непроходимости базальных цистерн формируется гидроцефалия.

У пациентов развиваются интракраниальные туберкуломы или гранулематозные массы, состоящие из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Некротические участки внутри узлов содержат микобактерии. При разжижении ядра туберкуломы развивается абсцесс.

Туберкулез является распространенным заболеванием, и ежегодно фиксируются 8,8 миллионов новых случаев. Эпидемия вспыхнула в развитых странах с новой силой из-за миграции на фоне ВИЧ-инфекции и множественной лекарственной устойчивости. Примерно 5 – 15% случаев внелегочного туберкулеза относятся к неврологическим патологиям, но чаще – у детей и пациентов с ВИЧ.

Новые разработки

Изучение генома микобактерий штамма h47Rv позволяет расширить исследования в области разработки вакцины, механизмов лекарственной резистентности, факторов вирулентности. Некоторые бактериологические вещества могут связываться со специфическими рецепторами, что упрощает поражение мозговых оболочек.

Вместо кожных тестов проводится анализ на цитокины в ответ на микобактерии туберкулеза, что позволяет не только выявить инфекции, но и предсказать реакцию на вакцинацию. Экспресс-тесты на чувствительность к препаратам с помощью бактериофагов решают проблему выбора эффективной терапии.

glmozg.ru


Смотрите также