Диф диагностика одышки


Дифференциальный диагноз одышки в клинической практике | Долецкий А.А., Щекочихин Д.Ю., Максимов М.Л.

Одышка – субъективное ощущение нехватки воздуха, является одной из самых частых жалоб у пациентов на приеме у терапевта или врача общей практики [1, 2]. Спектр заболеваний и состояний, которые сопровождаются одышкой, достаточно широк, включая такие угрожающие жизни патологии, как инфаркт миокарда или ТЭЛА, с одной стороны, и достаточно «безобидные» с прогностической точки зрения расстройства, такие как гипервентиляционный синдром и детренированность, с другой. Таким образом, в клинической практике требуется своевременное распознавание причины одышки у каждого конкретного пациента. В нашей статье мы попытаемся представить возможные подходы к дифференциальному диагнозу одышки.

Механизмы возникновения одышки

Одышка является проявлением несоответствия между повышенными потребностями газообмена и нагрузкой, которую выполняет дыхательная мускулатура. Одышка может возникать и при нормальном газообмене, но также при наличии патологии дыхательной мускулатуры [3]. Одышка является субъективным ощущением, которое сложно измерить объективными методами. Вместе с тем, возможно определить косвенные признаки одышки: изменение частоты (тахипноэ), зависимость от положения (ортопноэ, платипноэ) и нарушение дыхательного цикла (патологические типы дыхания). Существуют также способы объективизировать ощущения пациента – различные шкалы и вопросники, которые предоставляются пациенту для оценки выраженности одышки. Однако такие инструменты используются скорее в научных исследованиях, чем в клинической практике.

Система регуляции дыхания состоит из эфферентного (направляющего импульсы к дыхательной мускулатуре), афферентного (направляющего импульсы от рецепторов к мозгу) звена и собственно центра дыхания, перерабатывающего информацию. Нарушение в каждом из этих звеньев может привести к возникновению одышки. Так, при нарушении внешнего дыхания увеличивается работа дыхательных мышц, а при патологии дыхательной мускулатуры необходимы большие их усилия. Считается, что импульсы моторных эфферентных нейронов, параллельно с дыхательной мускулатурой, направляются в чувствительную кору, что приводит к возникновению ощущения одышки. Сенсорная афферентная импульсация усиливается под влиянием активации хеморецепторов гипоксией, гиперкапнией и ацидозом. В результате также возникает чувство одышки. Этот же механизм активируется в ответ на бронхоспазм, повышение давления в легочной артерии и даже гиперинфляцию. Наконец, при выраженном тревожном расстройстве одышка является следствием неверной интерпретации сигналов от афферентного звена, а также учащения дыхания, превышающего физиологические потребности [4–6].

Патофизиологические причины одышки принято разделять на легочные и внелегочные. К первым относится возникновение одышки при обструктивных заболеваниях (бронхообструкция, стеноз верхних дыхательных путей), рестриктивной патологии легких (инфильтративные процессы, легочный фиброз, после резекции доли легкого) и сосудистых заболеваниях легких (ТЭЛА, легочная гипертензия, внутрилегочные шунты). К внелегочным механизмам относится внелегочная рестрикция (морбидное ожирение, паралич диафрагмы, нейромышечные заболевания, тяжелый кифосколиоз), сердечно-сосудистые заболевания (систолическая и диастолическая дисфункция миокарда, клапанные пороки) и другие причины, в числе которых анемия, выраженный ацидоз любого генеза, третий триместр беременности и нарушения регуляции дыхания (паническая атака с гипервентиляционным синдромом, альвеолярная гипервентиляция) (табл. 1, 2).

Одышка при болезнях легких

В клинической практике одышка наиболее часто встречается при заболеваниях с развитием обструктивных нарушений функции внешнего дыхания, т. е. при повышении сопротивления потоку вдоха или выдоха. При рестриктивных нарушениях внешнего дыхания из-за инфильтрации, фиброза или отека уменьшается податливость легких. Выявление выраженного бронхообструктивного синдрома обычно не вызывает значительных сложностей за счет типичного анамнеза и характерной аускультативной картины (сухие хрипы, в т. ч. при форсированном выдохе). В то же время, при сочетании обструктивного и рестриктивного поражения легких, аускультативная картина может быть достаточно скудной. То же самое характерно и для нетяжелой персистирующей бронхиальной астмы у тренированных лиц. Ключевым моментом для выявления бронхообструкции как причины одышки у таких больных является проведение исследования функции внешнего дыхания (обязательно с использованием бронходилататора) и бодиплетизмографии в неясных случаях.

Для одышки в связи с хронической легочной патологией характерно усиление при нагрузках, а также отсутствие связи между одышкой и положением тела. Исключением является ортопноэ у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), платипноэ (усиление одышки в вертикальном положении из-за развития гипоксемии) у пациентов с наличием внутрилегочных шунтов со сбросом крови справа налево (при сосудистых мальформациях, портопульмональной гипертензии), а также после пульмон­эктомии. Считается, что развитие платипноэ может быть связано с открытием овального окна после пульмонэктомии. В положении стоя увеличивается сброс крови справа налево, что и приводит к возникновению одышки [7].

Одышка при болезнях сердца

Одышка является одним из основных проявлений левожелудочковой недостаточности, как систолической, так и диастолической. Одышка связана с повышением давления в камерах сердца и, как следствие, с легочной венозной гипертензией. Значительную роль в повышении давления в камерах играет гиперволемия – еще одно проявление сердечной недостаточности. Одышка при сердечной недостаточности усиливается при нагрузке, а в случае декомпенсации – и в покое. В последнем случае одышка усиливается в положении на спине (ортопноэ), в т. ч. после засыпания (сердечная астма). Для декомпенсированной левосторонней сердечной недостаточности характерны признаки гиперволемии (влажные хрипы в легких, плевральные выпоты, выбухание наружной яремной вены, отеки). В ряде случаев при декомпенсации за счет отека стенки бронхов возможно развитие бронхообструкции с характерными проявлениями (свистящие сухие хрипы, изменения показателей исследования функции внешнего дыхания). Наличие признаков перегрузки жидкостью и известная патология сердца (инфаркт миокарда в анамнезе, клапанные пороки, длительный анамнез артериальной гипертензии, фибрилляция предсердий) позволяют диагностировать сердечную недостаточность как причину одышки без особого труда. Намного сложнее выявить сердечную недостаточность как причину одышки в отсутствие признаков перегрузки объемом, что особенно характерно для диастолической сердечной недостаточности. В этой ситуации полезным может оказаться определение уровня натрийуретического пептида «мозгового» типа (МНУП).

Концентрация МНУП повышается параллельно увеличению перегрузки миокарда желудочков (правого или левого) объемом или давлением, т. е. давление заполнения камер. Значения МНУП (BNP) более 400 пг/мл, а его н-терминального предшественника (NT-proBNP) – более 1600 мг/дл – указывают на сердечную причину одышки. Значения BNP менее 100 пг/мл, а NT-proBNP – менее 300 пг/мл с большой вероятностью ее исключают. С другой стороны, МНУП отображает повышение давления и в правых камерах, таким образом, его содержание в крови может повышаться при легочной гипертензии, ТЭЛА и легочном сердце. У больных с морбидным ожирением, особенно у женщин, уровни МНУП могут быть, наоборот, значительно сниженными даже при наличии сердечной недостаточности [8].

Сложной клинической задачей является дифференциальный диагноз между одышкой при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, еще без признаков выраженной перегрузки жидкостью, и одышкой как эквивалентом стенокардии. Складывается впечатление о гипердиагностике последнего в отечественной клинической практике. Ключом к дифференциальному диагнозу в этом случае являются характеристики одышки (более длительная при сердечной недостаточности), результаты нагрузочных проб и ответ на терапию петлевыми диуретиками. Необходимо отметить, что нитраты уменьшают одышку в обоих случаях. Следовательно, у этих больных положительный ответ на прием нитроглицерина не может рассматриваться как дифференциально-диагностический признак.

Еще одной причиной возникновения коротких приступов одышки могут быть нарушения сердечного ритма, например частая желудочковая экстрасистолия, особенно по типу бигеминии или тригеминии, при исходно редком пульсе и короткие пароксизмы фибрилляции предсердий. Нарушения ритма не всегда выявляются при регистрации стандартной 12-канальной ЭКГ. Может потребоваться суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру для уточнения характера нарушений ритма и их соответствия по времени симптомам.

Другой причиной недолговременных эпизодов одышки может быть легочная артериальная гипертензия (первичная, в рамках системных заболеваний соединительной ткани), для которой характерны «кризы» – повышения давления в легочных сосудах, сопровождаемые одышкой.

Несмотря на это в большинстве случаев дифференциальный диагноз «сердечной» и «легочной» одышки не вызывает больших сложностей. Исключение составляют больные с сопутствующими заболеваниями сердца и легких, у которых необходимо выделить превалирующий механизм.

Другие причины одышки

Одышка при умеренных нагрузках достаточно часто встречается при анемии и тиреотоксикозе, состояниях с высоким сердечным выбросом. При этом выраженность одышки зависит от исходного состояния сердечно-сосудистой системы.

Одышка и тахипноэ, даже в покое, сопровождают метаболический ацидоз любого генеза. В клинической практике чаще всего это диабетический кетоацидоз, ацидоз при почечной недостаточности (в т. ч. почечный канальцевый ацидоз с гиперкалиемией у больных с диабетической нефропатией и умеренным снижением фильтрации при терапии спиронолактоном), а также ацидоз при отравлениях салицилатами и антифризом. Повышение концентрации прогестеронов, характерное для третьего триместра беременности, также способствует развитию одышки при небольших нагрузках.

К возникновению одышки при нагрузках также приводят заболевания, вызывающие внелегочные рестриктивные нарушения, в т. ч. выраженный кифосколиоз, плевральный выпот, значительное утолщение плевры и патологию диафрагмы.

Наконец, одышка в рамках гипервентиляционного синдрома – частое проявление тревожных расстройств и целого ряда неврозов и неврозоподобных состояний, при которых клинические проявления могут быть выражены достаточно сильно.

Клинический подход к больному с жалобами на одышку

При анализе жалоб и анамнеза особое внимание необходимо уделить описанию ощущения одышки самим пациентом, скорости ее развития и влиянию на выраженность одышки изменения положения тела, присоединения инфекций и изменения внешних факторов, например температуры и влажности. Спектр заболеваний, приводящих к резкому возникновению одышки и постепенному ее развитию, различается. Более того, резкое усиление длительно существующей одышки может говорить как о прогрессировании основного процесса, так и о присоединении второго заболевания. Среди заболеваний, приводящих к резкому развитию выраженной одышки, в клинической практике чаще всего встречаются пневмонии, декомпенсированная или острая сердечная недостаточность (в т. ч. при развитии безболевого инфаркта миокарда по типу status asthmaticus), ТЭЛА, бронхообструктивный синдром (обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ), пневмоторакс (в т. ч. спонтанный), аспирация инородного тела, гипервентиляционный синдром и метаболический ацидоз (наиболее часто – кетоацидоз) [9]. Большинство из этих заболеваний при типичной клинической картине не вызывают значительных сложностей для диагностики, за исключением ТЭЛА, при которой чаще всего единственными симптомами являются одышка, тахикардия, боль в грудной клетке и снижение сатурации кислорода в покое. Необходимо отметить, что цианоз и кровохарканье встречаются у меньшинства больных с ТЭЛА [10]. То же касается и классического изменения на ЭКГ Q1S3T3 (наиболее частым изменением на ЭКГ при ТЭЛА являются неспецифические изменения ST–T по передней стенке левого желудочка) [11]. Большинство заболеваний, приводящих к развитию резкой одышки, требуют госпитализации и стационарного лечения.

В амбулаторной практике чаще приходится сталкиваться со случаями хронической одышки, когда дифференциальный диагноз проводится между сердечными, легочными, сердечно-легочными и «несердечными и нелегочными» причинами одышки. Возникновение одышки в горизонтальном положении наиболее характерно для сердечной недостаточности, но также встречается при бронхиальной астме, ассоциированной с гастроэзофагеальным рефлюксом и морбидным ожирением. Ночные приступы одышки и удушья позволяют предположить наличие сердечной недостаточности или бронхиальной астмы. При сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание на факторы сердечно-сосудистого риска и профессиональный путь больного (рис. 1).

Одышка при разговоре указывает на значительное снижение жизненной емкости легких (при отеке легких, поздних стадиях интерстициальных заболеваний) или гиперстимуляции дыхательного центра (паническая атака, ацидоз). Участие вспомогательной мускулатуры при дыхании указывает на выраженную бронхообструкцию и/или значительное снижение эластичности легких. При тщательном осмотре можно выявить признаки определенных заболеваний, ассоциированных с одышкой. Так, набухание шейных вен в положении сидя указывает на повышение давления в правом предсердии, т. е. на наличие правожелудочковой сердечной недостаточности. Утолщение ногтевых фаланг по типу пальцев Гиппократа может говорить о наличии интерстициальных болезней легких как причины одышки, синдром Рейно ассоциирован с легочной гипертензией при системной склеродермии и других системных заболеваниях соединительной ткани. Парадоксальное движение брюшной стенки (движение «вовнутрь» на вдохе в положении лежа) указывает на поражение диафрагмы, обычно двустороннее.

Во многих случаях для постановки диагноза достаточно тщательного анализа жалоб, анамнеза и осмотра больного. Если причина одышки не ясна, следующим шагом является рентгенография органов грудной клетки (ОГК), позволяющая выявить кардиомегалию как частое проявление сердечной недостаточности, а также инфильтративные изменения легких, гиперинфляцию как проявление бронхообструктивных заболеваний и плевральный выпот. Большинству больных также необходимо выполнить электрокардиографию и исследование функции внешнего дыхания при подозрении на вентиляционные нарушения. Во многих случаях значительную помощь оказывает определение МНУП, о чем сказано выше. Среди других причин хронической одышки в клинической практике наиболее часто встречаются анемия, тиреотоксикоз, ожирение или натренированность, патология грудной клетки и нейромышечные заболевания [9]. Следовательно, проведение клинического анализа крови, а также ТТГ может дать информацию, необходимую для постановки диагноза.

При отсутствии четкой клинической картины, а также наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких необходимо проведение нагрузочной пробы с газовым анализом, спироэргометрии. Эта методика позволяет определить показатели легочного газообмена при нагрузке: потребление кислорода, продукцию углекислого газа, а также минутную легочную вентиляцию. Т. к. при заболеваниях легких толерантность к нагрузке лимитируют нарушения дыхательной механики (обструктивные или рестриктивные), одышка возникает в результате достижения максимальной произвольной вентиляции (MVV). Разница между МVV и измеренной на пике нагрузки VEmax называется дыхательным резервом и составляет в норме 50–80% MVV. У пациентов с хроническими заболеваниями легких VEmax при нагрузке приближается к MVV в значительно большей степени. Это означает, что толерантность к нагрузке у таких пациентов имеет «легочные границы», дыхательный резерв < 50%.

При заболеваниях сердца одышка возникает вследствие пониженного сократительного резерва, поэтому ограничение пикового потребления кислорода (VO2peak) и вентиляционный порог (VT) обусловлены неадекватной транспортировкой кислорода на периферию, а вентиляционный резерв остается нормальным (> 50%). Существуют и другие респираторные параметры для дифференцирования одышки, каждый из которых обладает в большей или меньшей степени хорошей чувствительностью и специфичностью. Посредством комплексного анализа этих параметров спироэргометрия позволяет делать заключения о факторах, лимитирующих физическую работоспособность [12, 13].

Одышка является частой жалобой, заставляющей обратиться за медицинской помощью. Использование ступенчатого подхода, основанного на анализе жалоб, клинической картины и использовании дополнительных методов в отдельных случаях, позволяет идентифицировать причину одышки у большинства пациентов на амбулаторном уровне.

Литература

  1. Elliott M.W., Adams L., Cockcroft A. et al. The language of breathlessness. Use of verbal descriptors by patients with cardiopulmonary disease // Am. Rev. Respirat. Disease. 1991. Vol. 144. P. 826–832.
  2. Чучалин А.Г. Одышка: патофизиологические и клинические аспекты // Пульмонология: научно-практический журнал. 2004. № 5. С. 6–16.
  3. Tobin M.J. Dyspnea. Pathophysiologic basis, clinical presentation, and management // Arch. Intern. Med. 1990. Vol. 150. P. 1604–1613.
  4. Banzett R.B., Pedersen S.H., Schwartzstein R.M., Lansing R.W. The affective dimension of laboratory dyspnea: air hunger is more unpleasant than work/effort // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. Vol. 177(12). P. 1384–1390.
  5. American thoracic society consensus. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. Vol. 159(1). P. 321–340.
  6. Mahler D.A., Harver A., Lentine T. et al. Descriptors of breathlessness in cardiorespiratory diseases // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. Vol. 154(5). P. 1357–1363.
  7. Amao E., Val E., Michel F. Platypnea-orthodeoxia syndrome // Rev. Clin. Esp. 2013. Vol. 213(2). P. 120–121.
  8. Morrison L.K., Harrison A., Krishnaswamy P. et al. Utility of a rapid B-natriuretic peptide assay in differentiating congestive heart failure from lung disease in patients presenting with dyspnea // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 39(2). P. 202–209.
  9. Ponka D., Kirlew M. Top 10 differential diagnoses in family medicine: Dyspnea // Can. Fam. Physician. 2007. Vol. 53(8). P.1333.
  10. Worsley D.F., Alavi A. Comprehensive analysis of the results of the PIOPED Study. Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis Study // J. Nucl. Med. 1995. Vol. 36(12). P. 2380–2387.
  11. Rodger M., Makropoulos D., Turek M. et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism // Am. J. Cardiol. 2000. Vol. 86(7). P. 807–9. A10
  12. Toma N., Bicescu G., Dragoi R. et al. Cardiopulmonary exercise testing in differential diagnosis of dyspnea // Maedica (Buchar). 2010. Vol. 5(3). P. 214–218.
  13. Arena R., Sietsema K.E. Cardiopulmonary Exercise Testing in the Clinical Evaluation of Patients With Heart and Lung Disease // Circulation. 2011. Vol.123. P. 668–680.

.

Одышка - причины, диагностика и лечение

Одышка (диспноэ) — это нарушение функции внешнего дыхания, сопровождаемое как объективными симптомами, так и субъективным ощущением нехватки воздуха. Развитие диспноэ вызвано патологиями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, анемией. Симптом может возникать вследствие органических поражений ЦНС, невротических расстройств, нарушений обмена веществ. Для выявления причины одышки выполняют спирометрию, рентгенографию, ЭКГ, УЗИ, лабораторные анализы. Для уменьшения симптоматики применяют немедикаментозные методы, проводят коррекцию основного заболевания.

Общая характеристика

Одышка воспринимается пациентами как субъективное ощущение нехватки воздуха, неэффективность совершаемых дыхательных движений, стеснение в груди. Симптом сопровождается характерными объективными признаками: учащением или замедлением вдохов-выдохов, побледнением или цианозом носогубного треугольника, судорожным громким вдыханием, удушьем. Зачастую для облегчения состояния человек с диспноэ прекращает движения, принимает вынужденное положение — садится на стул или кровать, немного наклоняется вперед, опираясь на прямые руки.

Чаще всего появление одышки связано с физическими нагрузками, причем в начале болезни расстройство провоцируется только значительной активностью, а при прогрессировании больные чувствуют нехватку воздуха после обычных действий. Кроме дыхательных нарушений возможна патологическая симптоматика: боли и дискомфорт в грудной клетке, головная боль, головокружение, снижение работоспособности. Если одышка отмечается при выполнении привычной работы или в покое, необходимо обратиться за консультацией к специалисту.

Механизм развития

Одышка обусловлена множеством сложнорефлекторных механизмов, протекающих с вовлечением высших нервных структур, поэтому существует несколько теорий ее развития. Непосредственной причиной нарушения частоты и качества дыхания многие врачи называют изменение содержания кислорода и двуокиси углерода в крови. Увеличение концентрации углекислого газа, приводящее к снижению рН, оказывает значительное стимулирующее воздействие на бульбарные центры, периферические хеморецепторные зоны артерий и центральные рецепторы, расположенные в области продолговатого мозга.

При этом включаются в работу защитные механизмы, дыхательный центр ствола мозга посылает к бронхолегочной системе активизирующие импульсы, вызывающие патологическое учащение дыхания. Появление одышки бывает связано с импульсацией от веретенообразных нервных окончаний дыхательных путей, активизирующихся вследствие различных патологических процессов. Иногда усиленная работа дыхательного центра наблюдается при нисходящих корковых влияниях, обусловленных истерическими или невротическими состояниями.

Доказана связь симптома с температурой внутренней среды организма. При гипертермии чувствительные зоны дыхательного центра омываются более теплой кровью, что вызывает их активизацию — возникает так называемая тепловая одышка. Снижение температуры тела, напротив, приводит к урежению дыхательных движений. На развитие диспноэ влияет величина мышечной нагрузки и уровень обмена веществ. Большинство исследователей считают, что этот механизм обусловлен двумя типами реакций — медленными гуморальными и быстрыми неврогенными.

Субъективные ощущения в виде нехватки воздуха и удушья, прежде всего, связаны с распространением чрезмерного возбуждения из центров продолговатого мозга на лимбические структуры и кору больших полушарий. Это обуславливает появление у больных с одышкой негативных эмоциональных реакций страха, тревоги. Иногда неприятные симптомы развиваются из-за несоответствия между потребностями организма в вентиляции и функциональными возможностями дыхательного аппарата по ее обеспечению.

Классификация

Одышкой может проявляться множество заболеваний и патологических состояний, поэтому для облегчения диагностического поиска необходимо точно определить ее вид. Классификация симптома основывается на механизме развития, степени изменения дыхательной функции, соотношении фаз вдоха-выдоха. Различают физиологическую одышку, когда частота вдохов и выдохов изменяется пропорционально физической нагрузке, и патологическую. Наиболее часто симптом классифицируется по отношению к дыхательным фазам:

  • Инспираторная одышка. Этот вид нарушений проявляется преимущественным затруднением фазы вдоха. Одышка выявляется при заболеваниях диафрагмы и плевры, сердечной недостаточности, фиброзе легких. Диспноэ в сочетании с шумным дыханием характерно для патологий трахеи, крупных бронхов.
  • Экспираторная одышка. Симптом обычно наблюдается при нарушении проходимости мелких бронхов и бронхиол, типичном для бронхиальной астмы. Одышка на выдохе также возникает при хроническом обструктивном бронхите, пневмосклерозе, снижении эластичности легочной ткани в результате эмфиземы.
  • Смешанная одышка. Нарушение дыхания в обеих фазах зачастую развивается при тяжелой стадии сердечной недостаточности, прогрессирующих заболеваниях дыхательной системы. Такой вид диспноэ может быть связан с лихорадочными состояниями, патологиями ЦНС с прямым раздражением дыхательного центра.

С учетом изменений дыхательной функции выделяют несколько разновидностей одышки: тахипноэ — повышение частоты вдохов более 40 в минуту, брадипноэ — урежение дыхательных движений менее 12 в минуту, апноэ — резкая остановка дыхания. Существует классификация симптома по основному механизму развития: центральная одышка наблюдается при органических или функциональных изменениях работы дыхательного центра в продолговатом мозге, неврогенный вариант связан с ослаблением тормозных влияний в коре головного мозга, гемическая форма развивается при анемии.

Причины одышки

Причины нехватки воздуха

Субъективное ощущение затруднения вдоха может наблюдаться у здоровых людей после интенсивных физических нагрузок, у беременных женщин. Патологические причины симптома – различные нарушения в работе дыхательной и других систем организма. Нехватку воздуха вызывают:

  • Заболевания легких: крупозные и интерстициальные пневмонии, туберкулез, склеротические процессы и первичный амилоидоз.
  • Плевриты: сухой, экссудативный, геморрагический.
  • Повреждения дыхательных путей: инородные тела трахеи, бронхов, торакальная травма, легочное кровотечение.
  • Причины со стороны гортани: ложный круп, ларингомаляция, нейропатический парез.
  • Опухоли: рак плевры, бронхиолоальвеолярный рак, инвазивный рак щитовидной железы.
  • Острые состояния: сердечная астма при инфарктах, пороках сердца, тромбоэмболия легочной артерии.
  • Неврозы: паническая атака, вегетососудистая дистония, кардионевроз.

Причины затруднения выдоха

Экспираторная одышка с судорожным коротким вдохом и удлиненным выдохом часто служит признаком различных заболеваний бронхолегочной системы. Симптом зачастую сопровождается чувством стеснения в груди. Затруднением выдоха проявляются следующие патологические состояния:

  • Бронхиальная астма: аллергическая, смешанная, профессиональная.
  • Обструктивное поражение дыхательных путей: бронхиты и ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, стенозы трахеи и бронхов.
  • Легочная патология: пневмосклероз, эмфизема, дефицит фермента альфа1-антитрипсина.
  • Профессиональные болезни: биссиноз, бензиновая пневмония.
  • Осложнения фармакотерапии: прием НПВС (особенно аспирина), инфузии крови или плазмы с высоким содержанием цитратов.
  • Редкие причины: синдром Вильямса-Кемпбелла, синдром Мендельсона, опухоли в области бифуркации трахеи.

Диагностика

Пациенты с жалобами на нехватку воздуха или затруднение выдоха обращаются за помощью к специалисту-пульмонологу или участковому терапевту. Диагностический поиск предполагает проведение лабораторных и инструментальных исследований дыхательной системы, функциональных тестов. Наиболее информативными для уточнения причины одышки являются:

  • Оценка внешнего дыхания. Спирометрия – неинвазивный и доступный способ исследования, во время которого фиксируются основные параметры работы дыхательной системы – жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду. Для дифференцировки между ХОБЛ и астмой показан бронходилатационный тест.
  • Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях позволяет обнаружить типичные патологические изменения (диффузный склероз, эмфизему, объемные образования), при которых обычно встречается одышка. Дальнейшее обследование предполагает применение компьютерной томографии, МРТ.
  • Ларингоскопия. Для выявления сужения просвета гортани, визуализации инородных тел слизистые осматриваются с помощью специального ларингоскопа. При отсутствии признаков поражения ларингоскопия дополняется трахеобронхоскопией для детального изучения структуры бронхиального дерева с забором материала для цитоморфологического исследования.
  • Электрокардиография. ЭКГ проводится, чтобы исключить кардиологические причины развития одышки. При сомнительных результатах в расширенном формате обследуется сердечно-сосудистая система: назначают фонокардиографию, УЗИ сердца с доплерографией. При вероятных периодических нарушениях применяют холтеровское мониторирование.
  • Лабораторные анализы. Оценка показателей насыщенности крови кислородом и уровня углекислого газа необходима для определения степени дыхательных расстройств. В общем анализе крови могут отмечаться признаки воспалительных процессов (повышение СОЭ, лейкоцитоз). Также рекомендовано биохимическое исследование крови.

Для выявления этиологического фактора одышки ставят аллергопробы, информативны результаты расширенной иммунограммы. При обнаружении на рентгенограммах подозрительных образований проводится трансбронхиальная биопсия легкого. Для диагностики редких врожденных пороков, как возможной причины диспноэ, привлекают профильных специалистов.

Ингаляционные бронходилататоры применяются для быстрого купирования одышки

Лечение

Помощь до постановки диагноза

При резком начале приступа одышки больного необходимо успокоить, усадить на стул либо кровать так, чтобы туловище находилось в возвышенном положении. Для облегчения дыхания желательно снять тесную одежду, ремень, расстегнуть воротник рубашки. Нужно обеспечить поступление свежего воздуха в помещение – открыть окно или дверь. Разрешен прием растительных седативных средств. Частое возникновение затруднений дыхания указывает на развитие заболевания или прогрессирование уже имеющихся болезней. В такой ситуации необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

Консервативная терапия

Схема лечения подбирается индивидуально с учетом причины диспноэ. Важное место в терапии хронических состояний, сопровождающихся одышкой, занимает коррекция образа жизни: отказ от курения, регулярное выполнение специального комплекса физических упражнений. При гипоксемии проводят сеансы оксигенотерапии. Показана этиотропная, патогенетическая и симптоматическая медикаментозная терапия препаратами следующих групп:

  • Бронходилататоры. Бета-адреномиметики короткого действия в виде ингаляторов применяются для быстрого купирования приступов одышки. Длительные β2-агонисты, метилксантины используют в качестве базисной терапии.
  • Отхаркивающие средства. Лекарства эффективны при хронических бронхитах, ХОЗЛ. Они стимулируют отхождение мокроты, улучшают проходимость бронхиального дерева. В некоторых случаях препараты для отхаркивания комбинируют с муколитиками.
  • Антибиотики. Противомикробные средства назначаются при остром и хроническом воспалительном поражении дыхательных путей, вызванном бактериальной микрофлорой. При выборе антибактериального препарата учитывают результаты посева мокроты.
  • Кардиотоники. Для уменьшения одышки у больных, страдающих заболеваниями сердца, используют сердечные гликозиды. Пред- и постнагрузка на миокард снижается с помощью периферических вазодилататоров и диуретиков.
  • Кортикостероиды. При тяжелой степени дыхательных нарушений показан прием гормональных препаратов на постоянной основе. У пациентов с бронхиальной астмой эффективны ингаляционные формы глюкокортикоидных гормонов.
  • Цитостатики. Курсы химиотерапии противоопухолевыми препаратами рекомендованы больным со злокачественными новообразованиями легких и бронхов. Для усиления эффекта медикаментозное лечение дополняют лучевой терапией.

Одышка у пациента на амбулаторном приеме | Вёрткин А.Л., Тополянский А.В., Кнорринг Г.Ю., Абдуллаева А.У.

Статье посвящена проблеме одышки у пациента на амбулаторном приеме

    Известно, что одышка – достаточно частый повод для обращения к врачу, она сопровождает многие заболевания как дыхательной, так и сердечно-сосудистой системы (ССС), по-разному беспокоя пациентов и, к сожалению, далеко не всегда имея благоприятный исход. 
    Великий русский клиницист Д.Д. Плетнев писал: «Дать точное определение понятию “одышка” затруднительно. Затруднительно потому, что здесь одновременно смешаны двоякого рода явления: объективные и субъективные. В одних случаях больной жалуется на одышку, между тем как врач не находит никаких симптомов ее, за исключением жалоб пациента, и обратно. Могут быть налицо объективные симптомы одышки (учащение или урежение и углубление дыхания, цианоз), в то время как больной не жалуется на одышку» [1]. 
«Жалобы больных с сердечно-сосудистыми нарушениями сводятся прежде всего к одышке. Одышка у сердечных больных обычно возникает при физических напряжениях (ходьбе, подъеме по лестнице, мышечной работе). У людей, привыкших к физическим напряжениям, одышка при нарушении со стороны сердечно-сосудистой системы возникает позже, у лиц же нетренированных одышка возникает раньше и от менее значительных нагрузок. В покое одышка сердечного происхождения появляется только у тяжелобольных. От одышки отличают приступы удушья, которые развиваются чаще всего внезапно, в состоянии покоя или через некоторое время после физического (или душевного) напряжения; часто эти приступы появляются ночью, во время сна» [2].
    В современной клинической медицине под одышкой понимают субъективное восприятие дыхательного дискомфорта, которое включает в себя разнообразные по характеру и интенсивности ощущения и может сопровождаться или не сопровождаться объективными нарушениями дыхания (Американское торакальное общество, 1999). Она может сопутствовать гипер- и гипопное, тахи- и брадипное, гипер- и гиповентиляции, может быть субъективной, объективной или субъективной и объективной одновременно. Удушье – крайняя степень выраженности одышки, характеризующаяся обычно мучительным чувством недостатка воздуха.
    Типичным поводом обращения больного за медицинской помощью является желание облегчить симптомы и исключить наличие серьезной патологии. Одышка может возникнуть и у здорового человека при значительной физической нагрузке, однако расценивать ее как признак патологического состояния следует лишь в тех случаях, когда она возникает в покое или при незначительной нагрузке, ранее легко переносившейся пациентом. Задача врача – исключить жизнеугрожающую патологию, в т. ч. тяжелый приступ бронхиальной астмы (БА), тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт миокарда и др. (табл. 1).

    При дифференциальной диагностике одышки необходимо оценить факторы, способствующие ей или сопровождающие данное состояние (табл. 2).

    Тревожными симптомами при обращении больного с жалобами являются: тахипноэ, тахикардия, стридор, цианоз, гипотония, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в дыхании (так называемые «красные флаги»), что свидетельствует о тяжести состояния и требует немедленной помощи.
    Необходимо обращать внимание на субъективные проявления одышки: больные могут жаловаться на учащенное дыхание, нехватку воздуха, невозможность вдохнуть полной грудью, а иногда подразумевают под одышкой боль, ограничивающую дыхательные движения. Важно и то, что пациенту тяжелее – вдыхать или выдыхать? Экспираторная одышка чаще наблюдается при нарушениях бронхиальной проходимости (дополнительные дыхательные мышцы работают преимущественно на вдохе), инспираторная — при сердечной недостаточности (недостаточный кровоток вызывает стимуляцию дыхательного центра, который заставляет дышать чаще и глубже).
    Однако и выраженная бронхиальная обструкция может сопровождаться ощущением невозможности сделать полноценный вдох, при сердечной астме отечность бронхов способна вызывать бронхообструкцию, а пациенты с тревожными состояниями часто жалуются на невозможность глубоко вдохнуть. При БА после кашля с отхождением вязкой мокроты дыхание облегчается, при сердечной недостаточности выделение мокроты, обычно жидкой и пенящейся, облегчения не приносит.
    Одним из ключевых вопросов является связь одышки с физической нагрузкой. При заболеваниях ССС и органов дыхания одышка возникает или усиливается при физической нагрузке. Эпизодическое, не связанное с физической нагрузкой ощущение нехватки воздуха (неполного вдоха), периодическая потребность сделать глубокий вдох наблюдаются у пациентов с тревожными состояниями, вегетативной дистонией и гипервентиляцией. Переносимость физической нагрузки у пациента (одышка возникает в покое, при разговоре, при подъеме в гору или по лестнице, при прогулке по ровной поверхности) позволяет оценить тяжесть дыхательной или сердечной недостаточности. Удушье по ночам может наступать при БА, а у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) – свидетельствовать о развитии сердечной астмы. При сердечной и дыхательной недостаточности дышать всегда становится легче в положении сидя, при ТЭЛА одышка не зависит от положения тела, уменьшение одышки при ходьбе может быть признаком вегетативной дистонии.
    При осмотре больного необходимо акцентировать внимание на слышимых на расстоянии сухих хрипах, которые описывают пациенты с БА. Вместе с тем клокочущее дыхание возникает при острой левожелудочковой недостаточности. Одышка в некоторых случаях сочетается с болью в грудной клетке (при инфаркте миокарда, ТЭЛА, спонтанном пневмотораксе), продуктивным или непродуктивным кашлем (при ХОБЛ, сердечной астме, пневмонии), кровохарканьем (при бронхоэктазах, раке легкого, туберкулезе легких, ТЭЛА), с сердцебиением (при мерцательной аритмии), симметричными отеками (при сердечной, почечной недостаточности), обмороком (при ТЭЛА). Отек одной ноги может указывать на тромбоз ее глубоких вен (фактор риска развития ТЭЛА).
    Обращают внимание на общие симптомы: лихорадку (обычно это признак обострения ХОБЛ или пневмонии), отсутствие аппетита и прогрессирующее похудание (подозрительны в плане онкопатологии). Пациенты с паническими атаками описывают приступообразные состояния с массой неприятных симптомов, включающих, помимо тревоги и нехватки воздуха, боль или неприятные ощущения в левой половине грудной клетки, сердцебиение, мышечную дрожь, головокружение, парестезии и др. 
    Особое место при опросе пациента с одышкой занимает сбор анамнеза (табл. 3). Играет роль возраст, в котором появилась одышка: ССЗ чаще дебютируют в пожилом и старческом возрасте, бронхообструктивные – в молодом, тревожные расстройства – в пубертатном или климактерическом. 

    Во время физикального осмотра важно выявить перечисленные ниже симптомы.
    1. Лихорадка может свидетельствовать об инфекции, а незначительное повышение температуры бывает при ТЭЛА, онкозаболеваниях. 
    2. Цианоз указывает на наличие серьезной патологии сердца или легких. В некоторых случаях он не выражен при анемии, для которой характерен бледный цвет кожи и видимых слизистых оболочек. При отравлении угарным газом кожа приобретает вишневый цвет.
    3. Гипергидроз может быть признаком инфекции или инфаркта миокарда.
    4. «Часовые стекла» и «барабанные палочки» говорят о наличии хронического легочного заболевания, чаще наблюдаются при формировании бронхоэктазов. 
    5. Больные ХОБЛ – нередко тучные, с бочкообразной грудной клеткой и цианозом или, напротив, худые люди. 
    6. Отеки ног обычно свидетельствуют о сердечной недостаточности; односторонний отек ноги может быть проявлением тромбоза глубоких вен ног (возможный источник ТЭЛА). 
    7. Выдох через сомкнутые губы – характерный признак эмфиземы легких. Жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы выявляются при бронхиальной обструкции, незвонкие мелкопузырчатые хрипы ниже лопаток – при застойной сердечной недостаточности. Физикальные изменения при пневмонии включают локальное укорочение легочного звука, крепитирующие или звонкие мелкопузырчатые хрипы, жесткое или бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание может выслушиваться также при раке легкого. При пневмотораксе на стороне поражения выявляют тимпанит, дыхание резко ослаблено или не проводится. Тупой перкуторный звук наблюдается при выпоте в плевральную полость.
   8. Смещение верхушечного толчка вниз и влево свидетельствует о кардиомегалии (и, соответственно, говорит в пользу сердечной природы одышки). Анализ сердечных тонов и наличие сердечных шумов позволяют обнаружить аортальные и митральные пороки сердца. Характерные признаки сердечной недостаточности – появление III тона и ритм галопа. Наличие аритмии указывает на сердечную недостаточность, в то же время мерцательная аритмия – фактор риска ТЭЛА. АД чаще всего бывает нормальным, повышается при тревожном состоянии, падение его – возможный признак развития шока.
    Анализ данных лабораторных исследований также может сориентировать врача – например, выявление анемии, которая может провоцировать нарастание сердечной недостаточности или вызывать одышку сама по себе. Эритроцитоз нередко сопровождает течение ХОБЛ, а лейкоцитоз указывает на инфекции нижних дыхательных путей (гнойный бронхит, пневмонию). Эозинофилия наблюдается при БА, аллергии. Повышение СОЭ может свидетельствовать об инфекции или опухолевом процессе.
    При ЭхоКГ у больных с левожелудочковой сердечной недостаточностью иногда выявляют признаки перегрузки ЛЖ, рубцовые изменения миокарда, нарушения сердечного ритма, у пациентов с ХОБЛ, ТЭЛА, первичной легочной гипертензией – признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгеновском исследовании органов грудной клетки при левожелудочковой недостаточности обнаруживают кардиомегалию, признаки застоя в малом круге кровообращения, выпот в плевральной полости; при ХОБЛ – признаки пневмосклероза, эмфиземы легких.
    При спирографии снижение ОФВ1 (ПСВ) менее 80% от должного значения говорит о наличии бронхообструкции, прирост этого показателя на 20% и более от исходной величины в пробе с короткодействующими бронходилататорами свидетельствует об обратимой бронхообструкции (БА), менее чем на 12% – о необратимой (ХОБЛ).
    Одышка является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и главным проявлением ХСН, которая остается одной из ведущих мировых проблем медицины [3, 4]. У значительного числа кардиологических больных острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН) становится причиной смерти. По данным 2014 г., представленным в последнем пересмотре Европейских рекомендаций по лечению и диагностике ХСН и ОДСН, ХСН страдают 10 млн пациентов. По прогнозам экспертов Европейского общества кардиологов, процент больных ХСН в ближайшие годы достигнет 3% от всей популяции [3]. Именно декомпенсация ХСН является причиной 5% всех неотложных госпитализаций в Европе и встречается у 10% всех находящихся в стационарах пациентов. 
    Течение декомпенсации может быть различным: от быстрого начала и прогрессирования типичных симптомов в течение нескольких часов до постепенного развития клинической картины в течение нескольких недель (рис. 1). 
     На определенном этапе прогрессирующая ХСН начинает представлять угрозу для жизни и требует немедленной госпитализации; при таком развитии событий предложен термин ОДСН, который включает: быстрое прогрессирование собственно ХСН; развитие тех же острых состояний, приводящих к новой острой сердечной недостаточности (ОСН) (острый инфаркт, ТЭЛА, острые клапанные поражения и т. д., см. рис. 1).

    К ОДСН приводят и ХСН, и ОСН. Однако необходимо четко представлять себе различия в их клинической картине (табл. 4). 

    При этом врач поликлиники должен, используя известные диагностические приемы (табл. 5), правильно оценить состояние больного, корригировать терапию, определить показания для стационарного наблюдения.

    Ежегодно возрастает количество пациентов, госпитализированных в кардиореанимационное отделение (КРО) с декомпенсированной ХСН. За 2014 г. из 3325 больных, госпитализированных в КРО, 2250 (67,7%) оказались с ОДСН: ОСН развилась на фоне ХСН в 80% случаев, а у 20% пациентов возникла впервые (рис. 2) [5].

    В связи с тем, что большое количество пациентов переживают раз за разом эпизоды острой декомпенсации ХСН, все старания врачей направлены на снижение риска декомпенсации ХСН и внезапной смерти, а также удержание пациента в рамках имеющегося ФК. Однако у современных больных все чаще отмечаются рецидивирующие эпизоды декомпенсаций ХСН, коморбидная патология, дисфункция почек, резистентность к диуретикам, склонность к АГ, предрасположенность к аритмии [7, 8]. 
    Декомпенсация сердечной недостаточности – прежде всего переизбыток жидкости в организме, что, естественно, требует усиления диуретической терапии. Однако появляется все больше пациентов с резистентностью к диуретикам. По данным регистра ADHERE, количество таких больных превышает 20% от всех страдающих ХСН. Очевидно, что декомпенсированные пациенты требуют не только усиления проводимой терапии (путем повышения доз или изменения путей введения, например, инфузии петлевых диуретиков), но и назначения новых лекарственных препаратов [6]. 
    Торасемид — первый диуретик, способный влиять не только на симптоматику больных ХСН, но и на прогрессирование болезни и течение патологических процессов в сердечной мышце (табл. 6).

    По диуретическому эффекту торасемид в дозе 5 мг соответствует 25 мг гидрохлортиазида, а в дозе 10 мг — 40 мг фуросемида. Однако, в отличие от фуросемида, всасывание торасемида не зависит от тяжести сердечной недостаточности. Исследование TORIC Study, включавшее 1377 пациентов, показало, что торасемид значительно лучше влияет на основные конечные точки, включая как общую, так и сердечную смертность, чем фуросемид [9] (рис. 3).

    В другом рандомизированном открытом 6-месячном исследовании [10] сопоставили эффективность торасемида и фуросемида у 50 больных с ХСН II–III ФК, которые не ответили на лечение фуросемидом в низкой дозе и ингибиторами АПФ. Пациентов основной группы переводили на торасемид в дозе 4–8 мг/сут, в то время как больные группы сравнения продолжали прием фуросемида в прежней дозе (20–40 мг/сут). Терапия торасемидом в течение 6 мес. способствовала статистически значимому уменьшению конечного диастолического размера, индекса массы миокарда, диастолической дисфункции ЛЖ и концентрации натрийуретического пептида. В группе фуросемида сходные изменения отсутствовали. По мнению авторов, они могли объясняться блокадой рецепторов альдостерона под действием торасемида.
    Накопленный опыт применения данного препарата позволил определить ему место в алгоритме применения диуретиков при ХСН (табл. 7).

    В России успешно применяется дженерик торасемида – препарат Тригрим. Благодаря своей клинической и фармакоэкономической эффективности он заслуживает более широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике при ведении больных с ХСН. Хотя все петлевые диуретики способствуют увеличению диуреза в эквивалентных дозах, тем не менее их эффективность может ухудшиться при нарушении функции почек или всасывания в ЖКТ (в результате отека слизистой оболочки). Поэтому при выборе препарата необходимо учитывать особенности его фармакокинетики и фармакодинамики. Торасемид по сравнению с фуросемидом обладает более высокой и предсказуемой биодоступностью, более длительным периодом полувыведения и оказывает стабильное диуретическое действие. Эти свойства определяют его повышенную эффективность у больных с сердечной недостаточностью, которая продемонстрирована в ряде контролируемых клинических исследований.
    Немаловажным преимуществом торасемида является пониженный риск гипокалиемии. Предполагают, что он не только имеет калийсберегающий эффект, но и блокирует альдостероновые рецепторы на мембранах клеток эпителия почечных канальцев, тем самым тормозит действие альдостерона на сердце, оказывая положительное влияние на процессы его ремоделирования у больных с АГ и ХСН [9, 11].
    Тригрим не действует отрицательно на метаболические показатели: не вызывает существенной гипокалиемии, гипомагниемии, гиперурикемии, нарушения липидного и углеводного обмена, обладает хорошей переносимостью, улучшает прогноз и качество жизни пациентов.
    Заключение
    Торасемид является эффективным с клинической и фармакоэкономической точки зрения препаратом, он обладает высокой и предсказуемой биодоступностью, длительным периодом полувыведения и оказывает стабильное диуретическое действие. Благодаря этим свойствам торасемид может быть рекомендован для широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике при ведении больных с сердечной недостаточностью.

.

Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких неопухолевой природы | Шмелев Е.И.

Диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) – гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Сегодня можно назвать около 200 заболеваний, подходящих под рубрику ДЗЛ. Каково же место ДЗЛ среди всех болезней легких?

Около 20% болезней легких составляют так называемые ДЗЛ, причем половина из них – неясной природы. Поэтому относить их к группе редких болезней никак нельзя. Диагностические ошибки у этих больных составляют 75–80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно через 1,5–2 года после возникновения первых признаков заболевания, что отрицательно влияет на эффективность лечения и прогноз (М.М. Илькович, 1998). Следствием диагностических ошибок является неправильное лечение, причем с использованием достаточно агрессивных методов: глюкокортикоиды, цитостатики, антибиотики. Известно, что у большинства больных ДЗЛ даже адекватный набор лекарственных препаратов не всегда дает быстрый положительный эффект. Поэтому отсутствие лечебного эффекта через 1–2 недели после начала ошибочно назначенной терапии может расцениваться как проявление недостаточной дозы препаратов, и вести к наращиванию доз назначаемых средств. В этих условиях нередко развиваются «вторые» – ятрогенные болезни, существенно изменяющие клинику заболевания, значительно осложняющие диагностический поиск и нередко ухудшающие прогноз. Летальность при ДЗЛ значительно выше, чем при большинстве других заболеваний легких. Причины высокой летальности определяются малой осведомленностью врачей, недостаточной технической оснащенностью медицинских центров, трудностями дифференциальной диагностики в связи с отсутствием патогномоничных признаков, фатальным характером некоторых ДЗЛ. Все это определяет необходимость оптимизации диагностической работы с этим контингентом больных, начиная с терминологических аспектов.

 

Диссеминированные заболевания легких - гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации.
Терминология и классификация

Наиболее распространенными терминами для обозначения этой группы болезней являются «диссеминированные заболевания легких», «гранулематозные болезни легких», «интерстициальные болезни легких», «диффузные паренхиматозные болезни легких». Понятие «диссеминированные заболевания легких» – учитывает лишь один, хотя и очень важный признак болезни – рентгенологический синдром легочной диссеминации, не указывая на существо процесса. Термин «гранулематозные болезни легких» основан на формировании гранулем при этих заболеваниях, в то время как одно из самых грозных заболеваний этой группы – идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) вообще не образует гранулемы. «Диффузные паренхиматозные болезни легких» – акцент делается на паренхиматозном поражении – альвеолите, который является стержнем и главной ареной развертывания драматических событий. «Интерстициальные болезни легких» – на сегодняшний день наиболее распространенный в мире термин для обозначения этой группы болезней. Однако это понятие предполагает поражение (ограниченное) интерстиция, в то время как самые серьезные по своим исходам процессы происходят в паренхиме легких и с нередким вовлечением воздухоносных путей.

Наиболее распространенными терминами для обозначения этой группы болезней являются «диссеминированные заболевания легких», «гранулематозные болезни легких», «интерстициальные болезни легких», «диффузные паренхиматозные болезни легких». Понятие «диссеминированные заболевания легких» – учитывает лишь один, хотя и очень важный признак болезни – рентгенологический синдром легочной диссеминации, не указывая на существо процесса. Термин «гранулематозные болезни легких» основан на формировании гранулем при этих заболеваниях, в то время как одно из самых грозных заболеваний этой группы – идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) вообще не образует гранулемы. «Диффузные паренхиматозные болезни легких» – акцент делается на паренхиматозном поражении – альвеолите, который является стержнем и главной ареной развертывания драматических событий. «Интерстициальные болезни легких» – на сегодняшний день наиболее распространенный в мире термин для обозначения этой группы болезней. Однако это понятие предполагает поражение (ограниченное) интерстиция, в то время как самые серьезные по своим исходам процессы происходят в паренхиме легких и с нередким вовлечением воздухоносных путей.

Главная общая черта этих болезней – альвеолит, причем в большинстве случаев иммунной природы. Основные отличительные признаки – степень и уровень вовлечения в патологический процесс основных структур легкого, а также выраженность и характер прогрессирования дыхательной недостаточности. Так, при саркоидозе, экзогенном аллергическом альвеолите (ЭАА), альвеолярном протеинозе поражаются в первую очередь строма легкого и дольковые структуры. При туберкулезе легких и пневмокониозах – дольковые структуры; при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и ревматических болезнях – внутридольковые структуры.

Все ДЗЛ по этиологическому признаку можно разделить на заболевания с известной этиологией, неустановленной природы и вторичные (при системных заболеваниях).

Наиболее распространенные ДЗЛ известной этиологии:

1. Инфекционные

• Диссеминированный туберкулез легких

• Легочные микозы

• Паразитарные ДЗЛ

• Респираторный дистресс–синдром

• ДЗЛ при ВИЧ–инфицировании

2. Неинфекционные

• Пневмокониозы

• Экзогенные аллергические альвеолиты

• Лекарственные

• Радиационные

• Посттрансплантационные.

Среди инфекционных ДЗЛ первое место по значимости принадлежит туберкулезу. Не всегда легко отличить его от других форм ДЗЛ, особенно у пожилых ослабленных больных. Легочные микозы чаще всего бывают вторичными, и их появлению обычно предшествует формирование иммунодефицита. В диагностике паразитарного поражения легких важное значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез. Для респираторного дистресс–синдрома характерно наличие септицемии, тяжелой травмы или интоксикации. Для больных СПИД характерен распространенный инфекционный процесс, вызываемый атипичными микроорганизмами – пневмоцистами, легионеллами, микобактериями, и пр.

В диагностике неинфекционных ДЗЛ важен профанамнез, знание факторов экологической агрессии, а также сведения об употреблении лекарств (амиодарон, нитрофураны, метотрексат, циклофосфамид, блеомицин, препараты золота нередко являются причиной ДЗЛ). В неосложненных случаях диагностика заболеваний этой группы не представляет больших затруднений.

Около половины всех ДЗЛ относятся к категории заболеваний с неустановленной этиологией. Наиболее распространенные ДЗЛ неустановленной природы:

• идиопатический фиброзирующий альвеолит

• саркоидоз

• гистиоцитоз Х

• альвеолярный протеиноз

• идиопатический легочный гемосидероз

• некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Churg–Strauss

• синдром Гудпасчера.

Каждое из этих заболеваний имеет свои наиболее характерные клинические признаки, позволяющие приблизиться к диагнозу. Так, ИФА обычно начинается с тяжелой прогрессирующей одышки, приносящей максимальные неудобства больному. При саркоидозе диагностика легочного поражения нередко является случайной находкой при рентгенологическом исследовании грудной клетки. У больных гистиоцитозом X умеренная одышка сочетается с рецидивирующими пневмотораксами. Альвеолярный протеиноз характеризуется накоплением в альвеолах белковолипидного вещества, что и определяет клиническую картину. Для легочного гемосидероза характерно кровохарканье. У больных некротизирующими васкулитами кровохаркание обычно сочетается с лихорадкой и присоединением вторичной инфекции. Для синдрома Гудпасчера основными признаками являются кровохарканье в сочетании с признаками гломерулонефрита.

Благодаря морфофункциональным особенностям легких, патологические состояния практически любой локализации находят свое отражение в респираторной системе, выраженность и обратимость которого зависит от особенностей основного патологического процесса. Ниже приведены заболевания, при которых нередко развивается ДЗЛ, с прогрессированием и формированием диффузного легочного фиброза с дыхательной недостаточностью и другими признаками ДЗЛ.

Системные заболевания, при которых возникают ДЗЛ:

• Ревматические болезни – ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Шегрена

• Болезни печени – хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз

• Болезни крови – аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хронический лимфолейкоз, эссенциальная криоглобулинемия

• Тиреоидит Хашимото

• Miastenia gravis

• Болезни кишечника – болезнь Уиппла, язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Вебера–Кристиана.

• Хронические болезни сердца – с левожелудочковой недостаточностью, с шунтированием слева направо

• Хроническая почечная недостаточность

• Системные васкулиты.

Этот перечень не исчерпывает абсолютно все заболевания, которые могут вести к ДЗЛ, но приводит наиболее часто встречающиеся. Возможность существования так называемых «вторичных» ДЗЛ предполагает в процессе диагностики уделять внимание внелегочной симптоматике, как проявлению основного заболевания, что требует знания этих заболеваний.

Дифференциальная диагностика ДЗЛ

Итак, основными компонентами дифференциальной диагностики ДЗЛ являются изучение анамнеза, оценка клинической симптоматики, рентгенологическое, функциональное и лабораторное исследование и, наконец, биопсийное исследование. Каждый из этих основных компонентов вносит свой вклад в диагностический процесс, при этом не следует игнорировать или гипертрофировать значимость каждого из них.

Анамнез

Ниже приведен перечень основных вопросов, изучение которых имеет диагностическое значение:

• Факторы экологической агрессии

• Курение

• Наследственность

• Сосуществующие болезни

• Употребление лекарств в связи с сопутствующими болезнями

• Оценка последовательности, скорости появления и развития симптомов

• Установление времени начала болезни – архивные рентгенограммы

• Ответ на начальную терапию ДЗЛ.

Изучение влияния факторов экологической агрессии позволяет облегчить диагностику пневмокониозов, экзогенных аллергических альвеолитов и радиационных поражений легких. Особое внимание следует уделять фактору курения. Более 90% больных гистиоцитозом Х (Лангергансо–клеточным гистиоцитозом) – курильщики. С другой стороны, курение, как главный этиологический фактор хронического обструктивного бронхита, может изменять классическую симптоматику ДЗЛ при сочетании двух болезней.

Учет наличия сосуществующих болезней дает возможность диагностики «вторичных» ДЗЛ, например, при ревматических болезнях. Кроме того, наличие сосуществующей хронической болезни предполагает систематическое применение лекарств, некоторые из которых могут вести к формированию легочного фиброза как аллергической, так и токсической природы. Классическим примером является амиодароновый фиброзирующий альвеолит, нередко возникающий при длительном применении известного антиаритмического препарата.

Оценка последовательности, скорости появления и развития признаков заболевания может иметь решающее значение в диагностике. Так, первым признаком ИФА чаще всего является быстро нарастающая одышка без признаков обструкции. У больных саркоидозом – напротив, одышка развивается в поздних стадиях болезни. У больных экзогенным альвеолитом одышка носит смешанный характер (сочетание обструкции с рестрикцией) и нередко зависит от контакта с этиологическим фактором (легкое фермера, птицевода и пр.). Важным в диагностике является анализ архивных рентгенограмм, позволяющий объективно установить истинное начало заболевания и определить характер его прогрессирования, а также проведение клинико–рентгенологических параллелей.

Поскольку подавляющее большинство больных еще до верификации диагноза подвергаются медикаментозной терапии, важным является оценка ответа на антибактериальные средства и кортикостероиды. Очень демонстративным в этом отношении является экзогенный аллергический альвеолит, особенно его пневмоническая форма. Назначение таким больным антибиотиков обычно не дает выраженного лечебного эффекта, а некоторое смягчение симптоматики, связанное с прекращением контакта с бытовыми или профессиональными аллергенами в связи с госпитализацией, расценивается врачом, как недостаточная эффективность антибиотиков. Происходит наращивание интенсивности антибактериальной терапии, что непременно должно усугубить состояние больного. Подобные ситуации наблюдаются и при ошибочном назначении глюкокортикостероидов в виде монотерапии больным диссеминированным туберкулезом, который был принят за саркоидоз легких. Напротив, эффективность глюкокортикоидов обычно предполагает иммунопатологический патогенез заболевания.

Клиника

Набор основных клинических симптомов ДЗЛ весьма ограничен: одышка, кашель, кровохаркание, поражение плевры и внелегочные симптомы. В связи с этим диагностическое значение имеют не только наличие или отсутствие признака, но и его выраженность, изменчивость, а также сочетание с другими, в том числе и внелегочными симптомами.

Одышка – главный симптом ДЗЛ. При ИФА появляется рано (нередко еще до возникновения рентгенологических признаков болезни), носит инспираторный характер и неуклонно прогрессирует. У больных саркоидозом одышка – поздний признак. Нередко у больных саркоидозом наблюдается несоответствие выраженности рентгенологической диссеминации полному отсутствию одышки. У больных ЭАА одышка обычно носит смешанный характер, возникает в связи с причинным фактором (аллергеном) и протекает волнообразно.

Кашель наблюдается при многих ДЗЛ. Однако изолированное поражение альвеол не сопровождается кашлем из–за отсутствия в них соответствующих нервных окончаний, и поэтому кашель в большинстве случаев является признаком раздражения воздухоносных путей. При ЭАА и саркоидозе кашель – проявление бронхоцентрического процесса. При ИФА кашель – поздний признак, он может быть результатом инфицирования (бактерии, грибы, вирусы), либо формирования тракционных бронхоэктазов.

Кровохарканье – признак деструкции легочной ткани. Наиболее характерно кровохарканье для туберкулеза легких, гранулематоза Вегенера, синдрома Гудпасчера, легочного гемосидероза, фиброзирующих альвеолитов при ревматических болезнях. При ИФА – поздний признак, проявляющийся в 13% случаев.

Плевральный выпот наиболее часто наблюдается при ревматических болезнях, лекарственном поражении легких, асбестозе, лейомиоматозе. Пневмоторакс характерен для гистиоцитоза X и лейомиоматоза.

Рентгенодиагностика

Обзорная рентгенограмма – основная методика при подозрении на заболевание органов дыхания – дает до 50% ошибок при ДЗЛ. Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения – главная рентгенологическая методика при ДЗЛ, которая позволяет оценить не только распространенность процесса, но и проследить за его динамикой. В зависимости от диагностических возможностей КТ все ДЗЛ делятся на 3 категории (табл. 1). Приведенные данные характеризуют разрешающие возможности КТ и подчеркивают значимость интегрального подхода в диагностике ДЗЛ с привлечением клинических, морфологических и других данных.

 

Функциональное исследование

Функциональное исследование легких вносит свой вклад в диагностический процесс в основном путем оценки стадии болезни и характера ее прогрессирования.

Функциональное исследование легких вносит свой вклад в диагностический процесс в основном путем оценки стадии болезни и характера ее прогрессирования.

Основные функциональные признаки ДЗЛ:

• Уменьшение статических легочных объемов

• Снижение растяжимости легких

• Увеличение частоты дыхания

• Альвеолярная гиповентиляция

• Нарушение вентиляционно–перфузионных отношений

• Снижение диффузионной способности легких

• Гипоксемия, нарастающая при физической нагрузке.

При этом следует учитывать, что наличие сопутствующих легочных заболеваний (например, хронического бронхита курильщика) нередко вносит свои коррективы в результаты функционального исследования легких, искажая «классическую» картину. Кроме того, для некоторых ДЗЛ характерно сочетание рестрикции с обструкцией. Это относится к ЭАА, гистиоцитозу Х, саркоидозу, наблюдается при сочетании фиброзирующих альвеолитов с эмфиземой, у больных вторичными ДЗЛ при ревматических болезнях, при лейомиоматозе.

Иммунологические методы диагностики ДЗЛ способствуют установлению этиологии при определении циркулирующих антигенов или антител к ним, позволяют качественно и количественно характеризовать иммунодефицит. Наконец, они полезны для выявления активности иммунопатологического процесса путем определения маркеров активации на иммунокомпетентных клетках, а также для определения циркулирующих иммуноглобулинов и иммунных комплексов.

Микробиологические методы способствуют установлению этиологического диагноза инфекционных ДЗЛ путем культуральных исследований и в полимеразно–цепной реакции. Помимо этого возможна оценка микробной колонизации респираторной системы и определение характера вторичной флоры в стадии сотового легкого.

Бронхологические методы позволяют провести осмотр бронхиального дерева, произвести лаваж с подсчетом клеточных элементов, а также различные виды биопсий, в том числе и трансбронхиальную биопсию легких. Исследование клеточного состава бронхоальвеолярного содержимого дает возможность оценить активность альвеолита при относительно свежем патологическом процессе без грубых фиброзных изменений, искажающих результаты исследования. То же относится к трансбронхиальной биопсии, которая наиболее информативна при отсутствии выраженного фиброза.

Исследования биопсийного материала

Ранняя и точная диагностика большинства ДЗЛ невозможна без исследования биопсийного материала. Из 4 наиболее распространенных методов получения биопсийного материала (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная, видеоторакоскопическая и открытая биопсия легкого) выбор метода биопсии должен быть мультидисциплинарным: с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога и торакального хирурга для того, чтобы при минимальной травматизации больного получить максимальную информацию о процессе в легких. На этом этапе диагностики возникает много вопросов деонтологического характера, касающихся оправданности применения инвазивного метода исследования. В этом случае всегда надо сравнивать размер ущерба, наносимого больному методом исследования, и ущерба, вследствие неточности диагностики и ошибок в лечении.

Показаниями к инвазивным методам исследования являются:

• невозможность установления диагноза без инвазивных методов,

• необходимость выбора терапии,

• отсутствие признаков сотового легкого – конечной фазы большинства ДЗЛ.

Так, в США диагностическим стандартом для больных ДЗЛ является клиновидная резекция легких. Выбор оптимальных размеров биоптатов и числа долей легких, подлежащих биопсии, проводится при участии пульмонолога, рентгенолога, патолога и хирурга.

Таким образом, дифференциальная диагностика ДЗЛ является ответственным этапом работы пульмонолога, от эффективности которой зависит жизнь больного.

При проведении диагностики ДЗЛ целесообразно придерживаться следующих принципов:

 

  • Ранняя диагностика повышает эффективность лечения и предохраняет от большого числа ятрогенных болезней.
  • Диагностика ДЗЛ должна проводиться до получения доказательства принадлежности болезни к определенной нозологической форме.
  • Диагностика ДЗЛ должна проводиться в специализированных центрах, располагающих соответствующими техническими возможностями.
  • Мультидисциплинарный подход к верификации диагноза ДЗЛ с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога, торакального хирурга – оптимальный способ повысить эффективность инвазивных методов диагностики.

Диагностический алгоритм при работе с больными ДЗЛ должен состоять из 3 обязательных компонентов:

1. Тщательное исследование анамнеза и клинической симптоматики заболевания.

2. Проведение КТ.

3. Исследование биопсийного материала.

Все остальные методы исследования вносят свой определенный вклад в диагностический процесс и должны использоваться в качестве дополнительных для более детальной, индивидуальной характеристики каждого больного.

 

 

Литература:
Рекомендуемая литература

1. М.М. Илькович. Интерстициальные болезни легких. В кн. Заболевания органов дыхания. С.–Петербург,1998, с.109–318.

2. Interstitial lung diseases. Ed. D.Oliveri, R.M.du Bois. Eur.Resp.Monograph., vol.5, Mon.14, august 2000.

3. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International Consensus Statement.// Am J Respir Crit Care Med, 2000; 161: 646–64.

.

Дифференциальный диагноз внезапной одышки. Дифференциальная диагностика хронической сердечной недостаточности

Внезапная одышка – серьезниы симптом, требующий повышенного врачебного внимания. Иногда причина ее очевидна (например, аспирация инородного тела), но чаще приходится оценивать дополнительные симптомы, прежде всего боль в грудной клетке. Например, наличие выраженной односторонней боли в грудной клетке может указывать на пневмоторакс; отсутствие проведения дыхательных шумов и отклонение трахеи в интактную сторону свидетельствуют о плевральном выпоте, а внезапная боль в предсердечной области и гипотензия - о массивной тромбоэмболии.

Внезапная одышка , длящаяся более 1-2 ч с преимущественным затруднением выдоха и свистящим дыханием, чаще означает развитие острого приступа БА, но может быть признаком острой левожелудочковой недостаточности (особенно если это инспираторная одышка). У пожилых людей бывает трудно дифференцировать эти два состояния; необходимо оценить анамнез заболевания: сходные эпизоды в прошлом свидетельствуют об астме, а наличие признаков сердечного заболевания (инфаркта миокарда - ИМ, поражения клапанного аппарата) - о кардиогенном происхождении одышки.

Одышка, развивающаяся в течение нескольких часов или дней , подчас указывает на острое бронхолегочное заболевание. Так, сопутствующие лихорадка, плеврит, отделение мокроты свидетельствуют о пневмонии, а появление или усиление свистящего дыхания у пациента-курильщика - об обострении хронического бронхита (ХОБЛ).

При некоторых видах отравлений (салицилаты, метиловый спирт, этиленгликоль) или состояниях, сопровождающихся метаболическим ацидозом (почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз), гипервентиляция может развиваться вторично для достижения компенсаторного респираторного алкалоза.

Постоянная неизменяющаяся или медленно прогрессирующая одышка бывает признаком целого ряда хронических бронхолегочных заболеваний. Для установления возможной причины одышки необходимо оценить дополнительные симптомы. Так, наличие свистящего дыхания указывает на поражение дыхательных путей, а не на изменения паренхимы или сосудов легких. Плевральная боль свидетельствует о возможности плеврального выпота, коллапса доли легкого, пневмоторакса, пневмонии или ТЭЛА.

Обильная гнойная мокрота привычно ассоциируется с бронхоэктазами, а отделяемая в небольших количествах - с хроническим бронхитом, БА и пневмонией. Большое количество розовой пенистой мокроты может свидетельствовать о левожелудочковой недостаточности, а иногда является признаком бронхиолоальвеолярного рака.

У пациентов с одышкой и кровохарканьем при рентгенографии легких в ряде случаев определяется центральный рак легкого. Нормальная рентгенограмма в подобной ситуации может свидетельствовать о ТЭЛА, а в редких наблюдениях - о легочном васкулите (синдром Гудпасчера, полиартериит). Одышка в сочетании с общей слабостью встречается при нейромышечных заболеваниях (миастения беременных, заболевание двигательных нейронов).

Дифференциальная диагностика одышки при разных нозологических формах БА.

Наиболее ярким клиническим проявлением БА является приступ экспираторной одышки (удушья), возникающий при воздействии аллергенов или раздражении ирритантных рецепторов проксимальных бронхов различными факторами (холодный воздух, табачный дым и др.). Приступ удушья возникает, как правило, внезапно. В части случаев астматическому приступу предшествуют заложенность в груди, першение по ходу трахеи, сухой кашель. Приступ характеризуется быстрым прерывистым вдохом, за которым следует затрудненный выдох. В этот период в легких выслушиваются разнотембровые сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного дыхания. После купирования приступа начинает отходить вязкая скудная мокрота.

Тяжелым

Дифференциальный диагноз при одышке - презентация, доклад, проект

Описание слайда:

Учащение числа дыхательных движений (тахипноэ) встречается при различных состояниях (как физиологических, так и патологических), но тахипноэ только тогда перерастает в одышку, когда учащенное дыхание не удовлетворяет потребности организма и возникает чувство нехватки воздуха. Например, учащение дыхания у спортсмена во время аэробной тренировки является абсолютно нормальным явлением. Учащение числа дыхательных движений (тахипноэ) встречается при различных состояниях (как физиологических, так и патологических), но тахипноэ только тогда перерастает в одышку, когда учащенное дыхание не удовлетворяет потребности организма и возникает чувство нехватки воздуха. Например, учащение дыхания у спортсмена во время аэробной тренировки является абсолютно нормальным явлением. Жалобы на одышку вообще всегда следует соотносить с возрастом и физическими кондициями человека. Например, у практически здоровых, но нетренированных лиц, в отличие от спортсменов, при физической нагрузке (бег, быстрый подъём по лестнице) развивается именно одышка. Но в данном случае она не свидетельствует о каком-либо заболевании, а является признаком детренированности.

Острая одышка в офисе

На затруднение дыхания часто обращаются в амбулаторном учреждении первичной медико-санитарной помощи. Поскольку пациенты могут сначала обратиться за помощью, позвонив в офис своего врача, сортировка по телефону играет роль в раннем лечении одышки. Когда пациент находится в офисе, первоначальная цель оценки - определить степень одышки с точки зрения потребности в оксигенации и интубации. У нестабильных пациентов обычно наблюдаются аномальные жизненно важные функции, измененное психическое состояние, гипоксия или нестабильная аритмия, и им требуется дополнительный кислород, внутривенный доступ и, возможно, интубация.Последующее ведение зависит от дифференциального диагноза, установленного на основе надлежащего анамнеза, физического осмотра и дополнительных исследований. Одышка чаще всего вызывается респираторными и сердечными заболеваниями. Другими причинами могут быть обструкция верхних дыхательных путей, метаболический ацидоз, психогенное расстройство или нервно-мышечное состояние. Дифференциальный диагноз у детей включает бронхиолит, круп, эпиглоттит и аспирацию инородного тела. Соответствующие данные в анамнезе включают кашель, боль в горле, боль в груди, отек и ортопноэ.При физикальном обследовании следует сосредоточить внимание на жизненно важных функциях сердца, легких, шеи и нижних конечностей. Важными физическими признаками являются лихорадка, хрипы, хрипы, цианоз, стридор или отсутствие звуков дыхания. Диагностическое обследование включает пульсоксиметрию, общий анализ крови, электрокардиографию и рентгенографию грудной клетки. Если пациент поступает в отделение неотложной помощи или больницу, анализ газов крови, вентиляция-перфузионное сканирование, тесты на D-димер и спиральная компьютерная томография могут помочь уточнить диагноз. У стабильного пациента лечение зависит от основной этиологии одышки.

Одышка или одышка - распространенная проблема в амбулаторных условиях первичной медико-санитарной помощи. Установление диагноза может быть сложной задачей, потому что одышка встречается в нескольких диагностических категориях. Основные расстройства варьируются от относительно простых до более серьезных, с которыми лучше всего справиться в отделении неотложной помощи. Своевременная оценка, диагностика и начало соответствующей терапии играют важную роль в контроле обычно ассоциированной тревоги. Семейные врачи должны быть подготовлены и оснащены для сортировки, ведения и стабилизации пациентов с острой одышкой.

Патофизиология

Одышка описывается как учащенное дыхание, сопровождающееся ощущением нехватки воздуха и невозможности дышать достаточно быстро или глубоко. Ощущения подобны ощущениям жажды или голода (т. Е. Непреодолимого чувства нужды в чем-то). Одышка возникает в результате множественного взаимодействия сигналов и рецепторов вегетативной нервной системы, моторной коры и периферических рецепторов в верхних дыхательных путях, легких и грудной стенке.1 Различные болезненные состояния могут вызывать одышку несколько разными способами, в зависимости от взаимодействия эфферентов. сигналы с рецепторов центральной нервной системы, вегетативной системы и периферических нервов.Фактическое ощущение мышечного усилия и одышки является результатом одновременной активации сенсорной коры в то время, когда мышцы грудной клетки получают сигнал о сокращении.2 Хорошие доказательства демонстрируют, что повышенный уровень парциального давления углекислого газа (Pco 2 ) стимулирует чувство одышки. независимо от воздействия вентиляции или уровня парциального давления кислорода (Po 2 ) 2

Клиническая картина и сортировка

При обращении взрослый пациент обычно описывает ощущение затрудненного или дискомфортного дыхания.Сортировка начинается с определения степени срочности, оценивая продолжительность состояния, будь то острое или хроническое, а также тяжесть симптомов. Исследования показали, что тип и тяжесть основного заболевания легких или сердца хорошо коррелируют с тем, как пациент описывает одышку.3 Первое общение с врачом, особенно для постоянных пациентов, может осуществляться по телефону. Сортировка по телефону - важный начальный шаг в управлении. Для обеспечения надлежащего ухода и минимизации рисков рекомендуется использовать протоколы и четко написанные офисные процедуры для персонала.4 Алгоритм сортировки (рис. 1) может использоваться офисными медсестрами.

Просмотреть / распечатать Рисунок

Телефонная сортировка при острой одышке

РИСУНОК 1.

Сортировка по телефону при острой одышке в кабинете врача. (ХСН = застойная сердечная недостаточность; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких; ED = отделение неотложной помощи)

Сортировка по телефону при острой одышке

РИСУНОК 1.

Сортировка по телефону при острой одышке в кабинете врача.(ХСН = застойная сердечная недостаточность; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких; ED = отделение неотложной помощи)

Распознавание и ведение нестабильных пациентов

Окончательное лечение, которое должно сопровождаться стабилизацией, зависит от конкретного диагноза. Первоначальная быстрая оценка поможет врачу определить, нестабилен ли пациент (таблица 1).

Нестабильные пациенты обычно имеют один или несколько типов симптомов:

  • Гипотония, измененное психическое состояние, гипоксия или нестабильная аритмия.

  • Стридор и дыхательное усилие без движения воздуха (подозрение на обструкцию верхних дыхательных путей).

  • Одностороннее отклонение трахеи, гипотензия и односторонние звуки дыхания (подозрение на напряженный пневмоторакс)

  • Частота дыхания более 40 вдохов в минуту, втягивание, цианоз, низкое насыщение кислородом.

Тот же самый процесс начального лечения следует применять для любого из этих типов симптомов. Сначала введите кислород.Рассмотрите возможность интубации, если пациент работает, чтобы дышать (задыхается), страдает апноэ или не отвечает, в соответствии с рекомендациями по усовершенствованной поддержке сердечной жизни (ACLS) 5. Пациентам с напряженным пневмотораксом проводят игольчатый плевроцентез. При обструктивной болезни легких назначьте небулайзерный бронходилататор. При отеке легких введите фуросемид внутривенно или внутримышечно.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Первоначальная оценка пациентов с одышкой

Оцените проходимость дыхательных путей и послушайте легкие.

Наблюдайте за характером дыхания, включая задействование дополнительных мышц.

Монитор сердечного ритма.

Измерение показателей жизнедеятельности и пульсоксиметрии.

Получите в анамнезе какие-либо сердечные или легочные заболевания или травмы.

Оцените психическое состояние.

ТАБЛИЦА 1
Первоначальная оценка пациентов с одышкой

Оцените проходимость дыхательных путей и послушайте легкие.

Наблюдайте за характером дыхания, включая задействование дополнительных мышц.

Монитор сердечного ритма.

Измерение показателей жизнедеятельности и пульсоксиметрии.

Получите в анамнезе какие-либо сердечные или легочные заболевания или травмы.

Оцените психическое состояние.

Расположение и перевод пациента зависит от диагноза или дифференциального диагноза.Пациенты с нестабильностью должны быть доставлены в ближайшее отделение неотложной помощи для дальнейшего обследования и лечения. Обученный медицинский персонал должен сопровождать пациента в машине скорой помощи и продолжать лечение до тех пор, пока наблюдение не будет передано бригаде отделения неотложной помощи.

Дальнейшая оценка стабильных пациентов

После исключения неотложной ситуации получите анамнез для определения уровня остроты зрения. Пересмотрите дыхательные пути пациента, психическое состояние, способность говорить и дыхательные усилия.Проверьте жизненно важные признаки и расспросите пациента (или члена семьи) о продолжительности одышки и любых основных сердечных или легочных заболеваниях. Включите подробный анамнез использования лекарств, кашля, лихорадки и боли в груди. Спросите о травмах в анамнезе и продолжайте целенаправленное физическое обследование, прислушиваясь к звукам дыхания и наблюдая за цветом кожи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для постановки правильного диагноза необходимо получить расширенный анамнез, провести комплексное физическое обследование и соответствующее первоначальное обследование.Дифференциальный диагноз острой одышки у взрослого пациента представлен в таблице 2.1,6,7

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Дифференциальная диагностика острой одышки у взрослых

Сердце: застойная сердечная недостаточность, коронарная недостаточность болезнь артерий, аритмия, перикардит, острый инфаркт миокарда, анемия

Легочные: хроническая обструктивная болезнь легких, астма, пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, плевральный выпот, метастатическая болезнь, отек легких, гастроэзофагеальная болезнь Заболевания легких

Психогенные: панические атаки, гипервентиляция, боль, беспокойство

Обструкция верхних дыхательных путей: эпиглоттит, инородное тело, круп, вирус Эпштейна-Барра

Эндокринный ацидоз: метаболический ацидоз медикаменты

Центральный: нейром расстройства уха, боль, передозировка аспирином

Педиатрия: бронхиолит, круп, эпиглоттит, аспирация инородного тела, миокардит

ТАБЛИЦА 2
Дифференциальный диагноз острой одышки у взрослых

Застойная сердечная недостаточность , ишемическая болезнь сердца, аритмия, перикардит, острый инфаркт миокарда, анемия

Легочные: хроническая обструктивная болезнь легких, астма, пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, плевральный выпот, метастатическая болезнь, отек легких с отеком легких с рефлюксом рефлюксной болезни , рестриктивное заболевание легких

Психогенное: панические атаки, гипервентиляция, боль, беспокойство

Обструкция верхних дыхательных путей: эпиглоттит, инородное тело, круп, вирус Эпштейна-Барра

Эндокринная система: метаболизм ацидоз, лекарства

Центральный: нервно-мышечные расстройства, боль, передозировка аспирином

Педиатрия: бронхиолит, круп, эпиглоттит, аспирация инородного тела, миокардит

У детей наиболее частыми причинами острой одышки являются астма, легочные инфекции и обструкция верхних дыхательных путей.Некоторые состояния, связанные с одышкой, такие как эпиглоттит, круп, миокардит, астма и диабетический кетоацидоз, являются серьезными и могут быть смертельными. У детей всегда учитывайте аспирацию инородного тела, круп и бронхиолит, вызванные респираторно-синцитиальным вирусом. 8,9

ИСТОРИЯ

Полный анамнез должен подчеркивать любые сосуществующие сердечные и легочные симптомы. Сердечные и легочные проблемы - самые частые причины одышки. Определите начало, продолжительность и возникновение в состоянии покоя или при нагрузке.Наличие кашля может указывать на астму или пневмонию; кашель в сочетании с изменением характера мокроты может быть вызван обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). У взрослых следует исключить эпиглоттит, если сильная боль в горле связана с острой одышкой.10 У детей лихорадка, связанная с одышкой, обычно подразумевает инфекционную причину, такую ​​как пневмония, круп или бронхиолит.10

Боль в груди во время одышки может быть вызвано ишемической болезнью сердца или плевры, в зависимости от качества и описания боли.Плевритная боль в груди может быть вызвана перикардитом, пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии, пневмотораксом или плевритом. Одышка или тахипноэ с плевритическими болями в грудной клетке встречается у 97 процентов пациентов с клинически выраженной тромбоэмболией легочной артерии, хотя некоторые исследователи подвергли сомнению клинические проявления как точный индикатор тромбоэмболии легочной артерии11.

Внезапная одышка в состоянии покоя свидетельствует о легочной эмболии. эмболия или пневмоторакс. Тяжелая респираторная недостаточность, продолжающаяся более одного-двух часов, предполагает застойную сердечную недостаточность или астму.Рассмотрите недыхательные причины одышки (например, анемия, ацидоз, отравление лекарствами).

Боль в груди почти универсальна при спонтанном пневмотораксе, в то время как одышка является вторым наиболее частым симптомом.12 Ангинозная боль в груди, сопровождающаяся одышкой, может указывать на ишемию, связанную с дисфункцией левого желудочка. Пароксизмальная одышка или отек легких могут быть единственными клиническими проявлениями у 10 процентов пациентов с инфарктом миокарда.13

Рассмотрите возможность спонтанного пневмоторакса у пациентов с ХОБЛ, кистозным фиброзом или синдромом приобретенного иммунодефицита.14 Спонтанный рецидивирующий или нерецидивный пневмоторакс у молодых женщин в сочетании с менструацией - это необычное состояние, называемое менструальным пневмотораксом. 15 Погружение с аквалангом в анамнезе может указывать на баротравму. Сообщается, что травма автомобильной подушки безопасности вызывает пневмоторакс; отметьте любую проникающую или непроникающую травму в анамнезе.16

Узнайте о несварении или дисфагии, которые могут указывать на гастроэзофагеальный рефлюкс или аспирацию.17 Симптомы тревоги могут указывать на психогенные причины одышки, но в первую очередь всегда следует рассматривать органическую этиологию.Диагноз синдрома гипервентиляции не может быть поставлен до того, как будет исключено органическое заболевание.18 При получении анамнеза отметьте привычки курения, пассивное курение и соответствующее использование лекарств (уделяйте особое внимание агентам, которые могут иметь потенциально неблагоприятные сердечно-легочные эффекты, например, бета-блокаторам). , офтальмологические капли). Ортопноэ, отек стопы или ночная пароксизмальная одышка в анамнезе наводят на мысль о застойной сердечной недостаточности19. В таблице 3 собраны сведения из анамнеза, которые помогают в диагностике одышки.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3
Ключи к диагностике одышки
ys. сердечная недостаточность

0076
Симптомы или особенности в анамнезе Возможный диагноз

Кашель

Астма, пневмония

Сильная ангина

Эпиглоттит

Плевритная боль в груди

Перикардит, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, пневмония

дыхательное горло

Употребление табака

Хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии

Несварение желудка, дисфагия

02 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Лающий кашель

Круп

ТАБЛИЦА 3
Ключи к диагностике одышки
900ma

03 Astma

, пневмония

a

пароксноэпноэ

02 dys

Симптомы или особенности в анамнезе Возможный диагноз

Тяжелая ангина

Эпиглоттит

Плевритная боль в груди

Перикардит, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, пневмония

Застойная сердечная недостаточность

Употребление табака

Хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии

Расстройство желудка, дисфагия

заболевание, аспирация

Лающий кашель

Круп

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общий вид и жизненно важные признаки

Чтобы определить тяжесть одышки, внимательно наблюдайте за дыхательными мышцами, умственными усилиями статус и способность говорить.Парадоксальный пульс может иметь место при ХОБЛ, астме или тампонаде сердца. Стридор указывает на обструкцию верхних дыхательных путей10. Для определения лихорадки может потребоваться измерение ректальной температуры, поскольку поток воздуха через ротовую полость может снизить температуру полости рта.

Обследование шеи

Расширение шейных вен может указывать на легочное сердце, вызванное тяжелой формой ХОБЛ, застойной сердечной недостаточностью или тампонадой сердца. Проверьте щитовидную железу на предмет увеличения, поскольку застойная сердечная недостаточность может быть следствием гипертиреоза или гипотиреоза.Убедитесь, что трахея находится по средней линии. Выслушайте стридор.

Обследование сердца и легких

Прощупайте грудную клетку на предмет подкожной эмфиземы и крепитации, а также потрогайте ее на тупость, указание на уплотнения или излияния. Гиперрезонанс при перкуссии предполагает пневмоторакс или буллезную эмфизему.

Аускультация сердца и легких на предмет шумов или лишних тонов сердца; отсутствие звуков дыхания может быть связано с пневмотораксом или плевральным выпотом. Свистящее дыхание обычно связано с обструктивным заболеванием легких, но может быть вызвано отеком легких или тромбоэмболией легочной артерии.Хрипы присутствуют при отеке легких и пневмонии.20

Быстрый или нерегулярный пульс может указывать на нарушение ритма. Галоп S 3 указывает на систолическую дисфункцию левого желудочка при застойной сердечной недостаточности. Галоп S 4 указывает на дисфункцию левого желудочка или ишемию. Громкий P 2 может быть слышен у пациентов с легочной гипертензией или легочным сердцем. Шумы могут быть косвенным признаком застойной сердечной недостаточности, а отдаленные звуки сердца могут указывать на тампонаду сердца.21

Абдоминальное обследование

Обратите внимание на гепатомегалию и асцит. Обследование на предмет гепато-яремного рефлюкса является действенным прикроватным маневром при диагностике застойной сердечной недостаточности у пациентов с острой одышкой.

Конечности

Проверьте нижние конечности на наличие отеков и каких-либо признаков, указывающих на тромбоз глубоких вен. 22 Проверьте пальцы на наличие булавы или цианоза.

В таблице 4 обобщены физические данные при диагностике одышки.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 4
Результаты физикального обследования при диагностике острой одышки
астма, обострение ХОБЛ

900 81

0

Стридор

Стридор,

Стридор, слюнотечение

Результаты Возможный диагноз

Хрипы, парадоксальный пульс, использование дополнительных мышц

Свистящее дыхание, удары дубинками, бочкообразная грудная клетка, снижение шума дыхания

Обострение ХОБЛ

Лихорадка, хрипы, усиление фермита

Пневмония

900 , вздутие шейных вен, S 3 или S 4 гепато-яремный рефлюкс, шумы, хрипы, гипертензия, хрипы

Застойная сердечная недостаточность, отек легких

Хрипы, трение, отек нижней конечности

Тромбоэмболия легочной артерии

Отсутствие звуков дыхания, гиперрезонанс

Пневмоторакс

Стридор на вдохе, хрипы, ретракции

Круп

Стридор, хрипы, персистирующая пневмония

Аспирация инородного тела

Хрипы, разрастание, межреберные ретракции, апноэ

Бронхиолит

Гипертиолит

Sventiling

0

ТАБЛИЦА 4
Результаты физикального обследования при диагностике острой одышки
эмболия

Стридор Стридор Стридор
Результаты Возможный диагноз

Хрипы, парадоксальный пульс, использование дополнительных мышц

Острая астма, ХОБЛ эрбация

Свистящее дыхание, удары дубинками, бочкообразная грудная клетка, снижение шума дыхания

Обострение ХОБЛ

Лихорадка, потрескивание, усиление фримита

Пневмония

0

вздутие живота, S 3 или S 4 гепато-яремный рефлюкс, шумы, хрипы, гипертония, хрипы

Застойная сердечная недостаточность, отек легких

Хрипы, шум трения, отек нижних конечностей

Отсутствие звуков дыхания, гиперрезонанс

Пневмоторакс

Инспираторный стридор, хрящи, ретракции

Круп

03

Круп

Круп

Стридор, хрипы, персистирующая пневмония

Аспирация инородного тела

Хрипы, разрастание, межреберные ретракции, апноэ

Бронхиолит

Гипертиолит

Sventiling

0

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Обследование в офисе зависит от доступных диагностических методов.Таблица 5 и Рисунок 2 обобщают диагностический подход к острой одышке.

Пульсоксиметрия определяет уровень оксигенации пациента. При оценке острой одышки сделайте рентгенограммы грудной клетки, чтобы исключить такие состояния, как пневмоторакс, пневмония, ХОБЛ, отек легких или застойная сердечная недостаточность.23 Получите боковые рентгенограммы шеи при наличии стридора или обструкции верхних дыхательных путей, например при аспирации инородного тела , подозревается эпиглоттит или круп. Подсвязочный отек (проявляющийся на рентгенограмме как суженный переднезадний столб воздуха в трахее) свидетельствует о крупе, тогда как рентгенологическое увеличение надгортанника является патогномоничным для эпиглоттита.24

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 5
Диагностическое обследование при острой одышке

Острая астма, обострение хронической обструктивной болезни легких

Переносная компьютерная томография
Тестирование
Возможный диагноз Рентгенография Пульсоксиметрия / спирометрия

Гиперинфляция легких

Снижение сатурации кислорода, снижение пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за 1 секунду

-

Пневмония

Инфильтраты, выпот, уплотнение

Пониженное или нормальное насыщение кислородом

Нормальное или высокое количество лейкоцитов

Застойная сердечная недостаточность

Интерстициальный отек, выпот, кардиомегалия

Пониженное насыщение кислородом

Гипертрофия левого желудочка, ишемия или аритмия на ЭКГ; низкий гемоглобин

Тромбоэмболия легочной артерии

Нормальная, ателектаз, плевральный выпот, клиновидная плотность

Пониженная сатурация кислорода

Блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ; тахикардия

Пневмоторакс

Коллапс легкого, смещение средостения

Снижение сатурации кислородом

-

Компьютерный томограф

Пониженная или нормальная сатурация кислорода

-

Надгортанник

Увеличенный надгортанник

Пониженная или нормальная сатурация кислорода

76 Высокое количество лейкоцитов

76 Аспирация инородного тела

Визуализированное инородное тело, задержка воздуха, гиперинфляция

Пониженное или нормальное насыщение кислородом

Нормальное или высокое количество лейкоцитов

Бронхиолит

9 0080

Гиперинфляция, ателектаз

Пониженное или нормальное насыщение кислородом

Нормальное количество лейкоцитов; Мазок RSV

Гипервентиляция

Нормальный

Нормальный

-

ТАБЛИЦА 5
Диагностическая оценка при острой одышке
0 Диагностика возможного диагноза

Сужение крупа

Рентгенография Пульсоксиметрия / спирометрия Другие тесты

Острая астма, обострение хронической обструктивной болезни легких

Гиперинфляция легких

Пиковые легкие

Снижение объема выдоха кислородом, снижение объема сатурации кислорода за 1 секунду

-

Пневмония

Инфильтраты, выпот, уплотнение

Пониженное или нормальное сатурация кислорода

Нормальное или высокое количество лейкоцитов

Застойная сердечная недостаточность

Интерстициальный отек, выпот, кардиомегалия

Пониженная сатурация кислорода

Гипертрофия левого желудочка, ишемия или аритмия на ЭКГ; низкий гемоглобин

Тромбоэмболия легочной артерии

Нормальная, ателектаз, плевральный выпот, клиновидная плотность

Пониженная сатурация кислорода

Блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ; тахикардия

Пневмоторакс

Коллапс легкого, смещение средостения

Пониженная сатурация кислорода

-

Компьютерная томография

Пониженная или нормальная сатурация кислорода

-

Надгортанник

Увеличенный надгортанник

Пониженная или нормальная сатурация кислорода

76 Высокое количество лейкоцитов

76 Аспирация инородного тела

Визуализированное инородное тело, задержка воздуха, гиперинфляция

Пониженное или нормальное насыщение кислородом

Нормальное или высокое количество лейкоцитов

Бронхиолит

9 0080

Гиперинфляция, ателектаз

Пониженное или нормальное насыщение кислородом

Нормальное количество лейкоцитов в крови; Мазок RSV

Гипервентиляция

Нормальный

Нормальный

-

Просмотр / печать Рис.

Диагностический подход к одышке

Диагностический подход к одышке. (CXR = рентгеновский снимок грудной клетки; ABG = газы артериальной крови; CNS = центральная нервная система; Pao 2 = парциальное давление кислорода; O 2 = кислород; HCT = гематокрит; PFT = легочные функциональные пробы)

Перепечатано с разрешения Healey PM, Jacobson EJ. Общие медицинские диагнозы: алгоритмический подход. 3-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2000: 15.

Диагностический подход к одышке

РИСУНОК 2.

Диагностический подход к одышке. (CXR = рентгеновский снимок грудной клетки; ABG = газы артериальной крови; CNS = центральная нервная система; Pao 2 = парциальное давление кислорода; O 2 = кислород; HCT = гематокрит; PFT = легочные функциональные пробы)

Перепечатано с разрешения Healey PM, Jacobson EJ. Общие медицинские диагнозы: алгоритмический подход. 3-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2000: 15.

Электрокардиография определяет ишемию, гипертрофию левого желудочка20 и аритмию.Выполните прикроватную спирометрию и получите максимальную скорость выдоха у пациентов с подозрением на обострение астмы или ХОБЛ.6 Полный анализ крови полезен при подозрении на инфекцию или анемию.

Анализ d-димера, хотя и не является офисной процедурой, может быть полезен в условиях больницы для выявления подозрения на тромбоэмболию легочной артерии. Отрицательный быстрый и стандартный иммуноферментный анализ (ELISA) на d-димер может помочь исключить тромбоэмболию легочной артерии, независимо от того, проводится ли она отдельно или в сочетании с нормальной фракцией мертвого пространства альвеол.7,25 Спиральная компьютерная томография (КТ) также играет важную роль в диагностике тромбоэмболии легочной артерии у госпитализированного пациента, особенно когда вентиляция-перфузионное сканирование не является диагностическим. Спиральная КТ может в конечном итоге заменить легочную ангиографию.26 Двусторонняя венозная допплерография должна быть заказана одновременно со спиральной КТ, и, если результаты указывают на тромбоз глубоких вен, следует начать лечение тромбоэмболии легочной артерии. Картина деформации правых отделов сердца на эхокардиограмме может быть обнаружена у пациента с острой тромбоэмболией легочной артерии.

.

Дифференциальная диагностика одышки - Медицина A100

Резюме дифференциального диагноза, которое пригодится при клиническом осмотре ISCE на четвертом году обучения.

Комментарии

  • Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь, чтобы оставлять комментарии.

Предварительный текст

Одышка при вдыхании Травма аспирином легкого Митральная зона левой аорты Тяжелая тревога, БЕЗДЫХАТЕЛЬНОСТЬ (SOB) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ВДОХНОВЕНИЕ ЛЕГКИХ вздутие, сильная лихорадка, кашель в дыхательных путях Sx болит потрескивание при потере напряжения, гипоксия, CRP, тахикардия резкая линия легких, воздух Обод воздуха нет SOB В противном случае O2 или все еще SOB грудная клетка Допустить в течение как минимум 24 часов, аспирация, если не удается воздух SOB грудь Декомпрессия иглой большой ICS, Кислород, если гипоксия, вентиляция, если жидкости Анальгетики PCM, НПВП, грудь JVP Trachea ON CHRONIC SOB COCP (мочевина), пульс FBC, гиперинфляция, другой RVH, респираторный внутривенный доступ, закрытие или фондапаринукс (продолжайте как минимум 5 дней или МНО 2.0 массивный тромболизис ПЭ с антагонистом калия (варфарин) при гипоксии Доза Вентури SABA nebs или преднизолон 30 мг, если гнойный при незначительных результатах посева Ответ SABA - внутривенное введение стойкой гиперкапнической вентиляции интубировать с использованием масок давления (PEP) очистить Срок продолжаться 3 м при провокации, 6 мин если НМГ 6 мес. если активен Оценить риск (хирургическое вмешательство), прекратить Компрессию Раннее ВТЭ Первичное курение до дальнейшего Вторичное постоянно избегать, если грудная клетка не перенесена и не нормальная Открытая Амоксициллин низкой степени тяжести, степень тяжести 5 Двойной ABx амоксициллин макролид Изменения образа жизни курение Грипп и пневмококк Образование, образ жизни Курение, грипп и пневмококковая профилактика ABx Физиотерапия, советы путешественникам Бронходилататор SABA или LABA или (комбинированный) или Если вы принимаете LABA, переходите на LAMA PO Муколитики Долгосрочная терапия O2 Снижение объема легких на ИБС, АГ, чтобы снизить риск Сердечный перикард базальный, если клапан быть SOB, впавшие капли) Лекарства аспирин Травма FBC, LFT, свертывание крови, ЭКГ, выпот, Керли B, увеличение ангиографии raph BM dip гликозурия глюкоза, обусловленная, но общая концентрация мочевины и Cr, метаболические CK, головной фокус при подозрении на понижение PT в вертикальном положении, сублингвальный прием с высокой скоростью потока или канюля для фуросемида при одышке рассмотреть вопрос о внутривенной профилактике нитратами (прекратить, если дигоксин, если с NIV O2, нитраты если у вас есть PCI 90m без разрешения по ЭКГ Диета, бросьте курить, GTN, аспирин, клопидогрель (первая коронарная ангиография АКШ Информирование пациентов об информационных факторах DKA и о том, как проводить BM и кетоны Структурированные образовательные программы без инсулина, увеличения Изменение образа жизни факторов риска, психосоциальные Подрезка инсулина, мониторинг АД, ЧСС, центральный канал IV для восполнения жидкости с замещением кристаллоидов (KCl) наибольшее количество NaCl 1 л вместо 1-го NaCl 1 л KCl в течение следующих 2 часов NaCl 1 л KCl в течение следующих 4 часов NaCl 1 л KCl в течение следующей медленной инфузии для предотвращения инфузия (подавить BM, исправить электролиты) скорость 0.1 раз начать инфузию катетеризации, преципитирующей и панической БЕЗДЫХАТЕЛЬНОСТЬ (ВДД) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ВДЫХА, кашель и простуда тяжелой грудной клетки CF, профессиональное сухое недомогание, похожее на тяжесть, с бороздами или потрескиванием, невысоким, как у дыхательных путей. грудная клетка выдыхает FEV1 тяжелый FBC (исключая антитрипсиновый гиперинфлат, диафрагму, обучение пациентов, регулярный обзор, образ жизни, отказ от курения, избегайте плана действий по борьбе с астмой, хороший подход к технике ингаляции на медицинском новичке, если симптоматический или ночное пробуждение продолжить LTRA, если хороший SABA LTRA, и перейти на низкий MART (лучше SABA LTRA средний SABA LTRA один из следующих на высокую (фиксированная доза, не MART), испытание обратиться за советом в SABA или образование, образ жизни, курение, совет (буллы), профилактический ABx использовать 2.LABA или пневмококковая вакцина против гриппа. Если вы принимаете LABA, переключитесь на муколитики, дайте LAMA Долгосрочная терапия O2 PO кПа или pO2 с одной пробой в легких, помутнение, (GOLD) дилатация, FBC, функция Обучение, диета, упражнения, отказ от курения, вакцинация, распознавать физиотерапевтические методы очистки дыхательных путей и ABx при обострениях Амоксициллин 500 мг 500 мг Долгосрочные ABx Бронходилататоры теофиллин (стероиды, муколитики, но не кислородные НИВЛ улучшают резекцию легких, эмболизацию бронхиальной артерии (кровохарканье), FBC, СОЭ, контроль веса пациента с помощью ретикулярных газов, регулярные упражнения , прекратить Вакцинацию против пневмококка, гриппа, физиотерапии, легочной оксигенотерапии, значительная гипоксемия в покое, кортикостероиды, если рассмотрите возможность применения ИПП (стабилизация функции легких), опиатов (чрезмерный кашель и пирфенидон, FVC, нинтеданиб (тирозинкиназа, трансплантация легких в селективном порядке). .

Одышка: причины, диагностика и лечение

Одышка - это медицинский термин для обозначения одышки, иногда описываемой как «голод по воздуху». Это неприятное чувство.

Одышка может варьироваться от легкой и временной до серьезной и продолжительной. Иногда трудно диагностировать и лечить одышку, потому что может быть много разных причин.

Это обычная проблема. По данным Кливлендского клинического центра непрерывного образования, каждый четвертый человек, посещающий врача, страдает одышкой.


Проблемы с дыханием могут возникнуть в результате перенапряжения у здоровых людей.

Одышка может возникнуть в результате перенапряжения, пребывания на большой высоте или как симптом ряда состояний.

Признаки того, что человек испытывает одышку, включают:

Если одышка возникает внезапно или если симптомы серьезны, это может быть признаком серьезного заболевания.

Эпизод одышки не всегда напрямую связан со здоровьем человека.Человек может чувствовать одышку после интенсивных упражнений, во время путешествия на большую высоту или при резких перепадах температуры.

Однако одышка обычно связана с проблемами со здоровьем. Иногда это просто потеря формы, и упражнения могут улучшить симптомы. Но одышка может быть признаком серьезной проблемы со здоровьем.

По словам доктора Стивена Уолса, наиболее частыми причинами одышки являются астма, сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), интерстициальная болезнь легких, пневмония и психогенные проблемы, которые обычно связаны с тревогой.

Если одышка начинается внезапно, это называется острым случаем одышки.

Острая одышка может быть вызвана:

  • астмой
  • беспокойством
  • пневмонией
  • удушьем или вдыханием чего-то, что блокирует дыхательные пути
  • аллергических реакций
  • анемии
  • серьезной потери крови, приводящей к анемии
  • контакт до опасного уровня окиси углерода
  • сердечная недостаточность
  • гипотония, то есть низкое артериальное давление
  • тромбоэмболия легочной артерии, представляющая собой сгусток крови в артерии, ведущей к легкому
  • коллапс легкого
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Также часто встречается одышка среди людей с неизлечимой болезнью.

Если человек испытывает одышку более месяца, это состояние называется хронической одышкой.

Хроническая одышка может быть вызвана:

  • астмой
  • ХОБЛ
  • проблемами сердца
  • ожирением
  • интерстициальным легочным фиброзом, заболеванием, которое вызывает рубцевание легочной ткани

Некоторые дополнительные легочные состояния могут также вызывать одышку дыхание.

Примеры:

Одышка также связана со следующими проблемами с сердцем:

  • кардиомиопатия, ряд заболеваний, поражающих сердечную мышцу
  • проблемы сердечного ритма
  • сердечная недостаточность
  • перикардит, когда ткань, которая окружает сердце воспаляется

Триггеры


Одышка - симптом астмы.

Загрязняющие окружающую среду вещества, такие как химические вещества, пары, пыль и дым, могут затруднять дыхание людей с одышкой.

Люди с астмой могут обнаружить, что воздействие аллергенов, таких как пыльца или плесень, может вызывать приступы одышки.

Некоторые загрязнители, такие как курение табака, вводятся самостоятельно, и их можно предотвратить.

ХОБЛ относится к различным обструктивным заболеваниям легких. К ним относятся эмфизема и хронический бронхит.

Все эти условия значительно затрудняют дыхание.

Не у всех с одышкой есть ХОБЛ, но 90 процентов людей с ХОБЛ когда-то курили табак, согласно данным Фонда ХОБЛ.

Одышка может быть связана с гипоксией или гипоксемией, то есть низким уровнем кислорода в крови. Это может привести к снижению уровня сознания и другим серьезным симптомам.

Если одышка сильная и продолжается в течение некоторого времени, существует риск временного или постоянного когнитивного нарушения.

Это также может быть признаком начала или ухудшения других заболеваний.

Иногда одышка может быть признаком опасного для жизни состояния.

Неотложная медицинская помощь необходима, если у человека есть какие-либо из следующих симптомов:

  • внезапное начало тяжелой одышки
  • потеря способности функционировать из-за одышки
  • боль в груди
  • тошнота

Не все случаи одышка требует немедленной медицинской помощи, но одышка может указывать на серьезные проблемы со здоровьем.

Медицинский совет необходим, если человек испытывает:

  • изменение способности дышать
  • увеличение ограничений их деятельности из-за проблем с дыханием
  • затрудненное дыхание в положении лежа
  • отек ступней и лодыжек
  • лихорадка, озноб и кашель
  • свистящее дыхание

Врач обычно может диагностировать одышку на основе полного физического осмотра человека вместе с полным описанием его переживаний.Вальс.

Человеку нужно будет объяснить, как и когда у них начались приступы одышки, как долго они продолжаются, как часто возникают и насколько серьезны.

Врачи могут использовать рентген грудной клетки и изображения компьютерной томографии (КТ) для более точной диагностики одышки и оценки здоровья сердца, легких и связанных с ними систем.

Электрокардиограмма (ЭКГ) может помочь выявить любые признаки сердечного приступа или других электрических проблем в сердце.

Спирометрические тесты для измерения потока воздуха и объема легких пациента.Это может помочь определить тип и степень проблем с дыханием у человека. Дополнительные тесты могут проверить уровень кислорода в крови пациента и способность крови переносить кислород.


В некоторых случаях может потребоваться кислородная терапия.

Лечение будет зависеть от причины проблемы.

Человек, у которого одышка из-за перенапряжения, вероятно, вернется к дыханию, как только он остановится и расслабится.

В более тяжелых случаях потребуется дополнительный кислород.Пациентам с астмой или ХОБЛ можно при необходимости использовать ингаляционный бронходилататор.

Для людей с хроническими заболеваниями, такими как ХОБЛ, врач будет работать с пациентом, чтобы помочь им легче дышать.

Это будет включать разработку плана лечения, который поможет предотвратить острые приступы и замедлить прогрессирование заболевания в целом.

Если одышка связана с астмой, она обычно хорошо поддается лечению такими лекарствами, как бронходилататоры и стероиды.

Когда это вызвано инфекцией, например, бактериальной пневмонией, антибиотики могут принести облегчение.

Другие лекарства, такие как опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и успокаивающие препараты, также могут быть эффективными.

Проблемы с дыханием, вызванные ХОБЛ, можно улучшить с помощью специальных дыхательных техник, таких как дыхание поджатыми губами и упражнения для укрепления дыхательных мышц.

Люди могут научиться делать это в программах легочной реабилитации.

The Dyspnea Lab, исследовательский центр, специализирующийся на одышке, сообщает, что люди считают эти программы полезными, даже если коренные причины проблемы остаются.

Если тесты показывают низкий уровень кислорода в крови, может быть предоставлен дополнительный кислород. Однако не у всех с одышкой будет низкий уровень кислорода в крови.

Согласно данным лаборатории одышки, многие люди с одышкой обнаруживают, что легкий поток прохладного воздуха вокруг головы и лица помогает улучшить их симптомы.


Отказ от курения или отказ от курения важен для предотвращения респираторных заболеваний.

Люди с одышкой могут принять меры, чтобы улучшить свое общее состояние здоровья и дать себе больше места для передышки.

К ним относятся:

  • отказ от курения
  • отказ от вторичного табачного дыма, где это возможно
  • отказ от других факторов окружающей среды, таких как химические испарения и древесный дым
  • снижение веса, так как это может снизить нагрузку на сердце и легкие и вызвать ее легче выполнять упражнения, оба из которых могут укрепить сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
  • Требуется время, чтобы приспособиться к более высоким высотам, постепенно переходить к занятиям и снижать уровни упражнений на высоте более 5000 футов.

Одышка может влиять на определенные группы людей по-разному :

Беременность

По данным Кливлендского клинического центра непрерывного образования, легкие симптомы одышки часто встречаются во время беременности.

Это связано с тем, что беременность изменяет дыхательную способность женщины.

Дыхательная способность увеличивается во время беременности, но также происходит уменьшение объема легких до 20 процентов в конце выдоха.

Число вдохов, которые делает женщина в минуту, или частота дыхания обычно не меняется во время беременности.

Пожилые люди и люди с серьезными заболеваниями

Одышка может развиться, когда люди находятся на поздней стадии определенных заболеваний.

На этом этапе одышку можно лечить как часть пакета лечения в конце жизни, поскольку лечение одышки определенными препаратами может вызвать у человека ненужные проблемы.

Младенцы

Заболевания верхних дыхательных путей, вызывающие острую одышку, являются относительно частой неотложной медицинской помощью в педиатрии. Они являются одной из наиболее частых причин одышки у младенцев.

Круп, вдыхание постороннего предмета и воспаление надгортанника - частые причины одышки у младенцев.

Перспективы людей с одышкой зависят от причины.

Если можно успешно вылечить и улучшить основное заболевание, такое как пневмония или нетяжелая астма, тогда проблемы с дыханием могут быть устранены или значительно уменьшены.

Однако, если одышка вызвана серьезными или хроническими заболеваниями, которые со временем обостряются, такими как хроническая сердечная недостаточность, тяжелая астма или ХОБЛ, улучшение может быть ограниченным.

Пациентам с одышкой необходимо работать со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы разработать комплексный план лечения и следовать ему.

Прочтите статью на испанском языке.

.

Диагностическая оценка одышки - американский семейный врач

УОЛТЕР К. МОРГАН, доктор медицины, Медицинский центр Кайзер Перманенте, Риверсайд, Калифорния

ХЕЙДИ Л. ХОДЖ, доктор медицины, Медицинские офисы Кайзер Перманенте, Лонгвью, Вашингтон

Am Famician. 15 февраля 1998; 57 (4): 711-716.

Одышка - распространенный симптом, и в большинстве случаев семейный врач может эффективно лечить его в офисе. Дифференциальный диагноз состоит из четырех основных категорий: сердечная, легочная, смешанная сердечная или легочная, а также внесердечная или нелегочная.Большинство случаев одышки вызваны сердечными или легочными заболеваниями, которые легко выявляются при тщательном анамнезе и физикальном обследовании. Рентгенограмма грудной клетки, электрокардиограф и скрининговая спирометрия - это простые диагностические тесты, которые могут предоставить ценную информацию. В отдельных случаях, когда результаты теста неубедительны или требуют уточнения, могут быть полезны полное исследование функции легких, измерение газов артериальной крови, эхокардиография и стандартные тесты на беговой дорожке с физической нагрузкой или полное тестирование сердечно-легочной нагрузки.Консультация пульмонолога или кардиолога может быть полезна при выборе и интерпретации результатов тестирования второй линии.

Одышка определяется как ненормальное или дискомфортное дыхание в контексте того, что является нормальным для человека в соответствии с его или ее уровнем физической подготовки и порог нагрузки для одышки.1–4 Одышка - распространенный симптом, который может быть вызван множеством различных состояний. Часто имеет несколько этиологий. Хотя другие причины могут вносить свой вклад, сердечная и легочная системы органов чаще всего участвуют в этиологии одышки.5

Патофизиология

Физиология нормального дыхания и газообмена сложна, а одышка еще более сложна. Вентиляция связана с метаболическими потребностями в потреблении кислорода и выведении углекислого газа, необходимыми для достижения определенного уровня активности.

Сонные и аортальные тела, а также центральные хеморецепторы реагируют на парциальное давление кислорода (PO 2 ), парциальное давление углекислого газа (PCO 2 ) и pH крови и спинномозговой жидкости.2 При стимуляции эти рецепторы вызывают изменение скорости вентиляции. На частоту и характер дыхания также влияют сигналы нервных рецепторов в паренхиме легких, больших и малых дыхательных путях, дыхательных мышцах и стенке грудной клетки.

Например, у пациента с отеком легких скопившаяся жидкость активирует нервные волокна в альвеолярном интерстиции и рефлекторно вызывает одышку.2 Вдыхаемые вещества, вызывающие раздражение, могут активировать рецепторы в эпителии дыхательных путей и вызывать учащенное поверхностное дыхание, кашель и бронхоспазм. .Центральная нервная система в ответ на тревогу также может увеличивать частоту дыхания. У пациента, страдающего гипервентиляцией, последующая коррекция сниженного PCO 2 сама по себе может не облегчить ощущение одышки. Это отражает взаимодействие между химическим и нервным влиянием на дыхание. 2,3

Этиология

Широкий дифференциальный диагноз одышки включает четыре основные категории: сердечная, легочная, смешанная сердечная или легочная, а также внесердечная или нелегочная (таблица 1).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Дифференциальная диагностика одышки
Ишемическая болезнь сердца

Сердечная

Застойная сердечная недостаточность (правая, левая или бивентрикулярная)

002

Инфаркт миокарда (недавний или прошлый анамнез)

Кардиомиопатия

Клапанная дисфункция

Гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка

Асимметричная гипертрофия

Перикардит

Аритмии

Легочные

ХОБЛ

Астма

Рестриктивные легочные нарушения

900 40

Наследственные заболевания легких

Пневмоторакс

Смешанная сердечная или легочная болезнь

ХОБЛ с легочной гипертензией и легочным легочным

эмболы

Травма

Внекардиальный или нелегочный

Метаболические состояния (например,g., ацидоз)

Боль

Нервно-мышечные расстройства

Оториноларингеальные расстройства

Функциональные

3

3

900

Панические расстройства

Гипервентиляция

ТАБЛИЦА 1
Дифференциальная диагностика одышки

Застойная сердечная недостаточность

Сердечная

002 Застойная сердечная недостаточность (правая, левая или b)

Заболевание коронарной артерии

Инфаркт миокарда (недавний или прошлый анамнез)

Кардиомиопатия

Клапанная дисфункция

Гиперкулярная болезнь левого желудочка трофей

Асимметричная гипертрофия перегородки

Перикардит

Аритмия

Легочная

Легочная

02 COPD

02

Рестриктивные заболевания легких

Наследственные заболевания легких

Пневмоторакс

Смешанные сердечные или легочные

ХОБЛ с легочной гипертензией

94043

Легочная гипертензия и легочная легочная болезнь

Хроническая тромбоэмболия легочной артерии

Травма

Внесердечный или нелегочный

Метаболические состояния (например,g., ацидоз)

Боль

Нервно-мышечные расстройства

Оториноларингеальные расстройства

Функциональные

3 90x2 900

Панические расстройства

Гипервентиляция

Сердечные причины одышки включают правую, левую или двухжелудочковую застойную сердечную недостаточность с вытекающей из нее систолической дисфункцией, ишемической болезнью сердца, недавней или отдаленной сердечной дисфункцией миокардиальная дисфункция , гипертрофия левого желудочка с результирующей диастолической дисфункцией, асимметричная гипертрофия перегородки, перикардит и аритмии.

Легочные причины включают обструктивные и рестриктивные процессы. Наиболее частыми обструктивными причинами являются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и астма. Ограничительные проблемы с легкими включают внелегочные причины, такие как ожирение, деформации позвоночника или грудной клетки, и внутреннюю легочную патологию, такую ​​как интерстициальный фиброз, пневмокониоз, гранулематозное заболевание или заболевание сосудов с коллагеном.

Смешанные сердечные и легочные расстройства также являются распространенными источниками одышки6,7 и включают ХОБЛ с легочной гипертензией и легочным сердцем, нарушение кондиционирования, легочную эмболию и травмы.

Несердечное или нелегочное заболевание следует рассматривать у пациентов с минимальными факторами риска легочных заболеваний и без клинических проявлений сердечных или легочных заболеваний. Эти расстройства включают метаболические состояния, такие как анемия, диабетический кетоацидоз и другие, менее распространенные причины метаболического ацидоза, боли в грудной стенке или других частях тела, а также нервно-мышечные расстройства, такие как рассеянный склероз и мышечная дистрофия. Проблемы с обструкцией риноларингеального канала включают обструкцию носа из-за полипов или отклонения перегородки, увеличенные миндалины и стриктуру надгортаных или подсвязочных дыхательных путей.

Одышка может также возникать как соматическое проявление психических расстройств, таких как тревожное расстройство, с последующей гипервентиляцией.

История болезни

Как и в случае со всеми недифференцированными симптомами, тщательно собранный анамнез важен, поскольку во многих случаях он дает подсказки, если не сам диагноз (Таблица 2).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Анамнез и признаки физического осмотра для определения состояний, вызывающих одышку

03

Астма,

отек легких

2 Хроническая тяжелая гипоксемия в анамнезе Причина Одышка
Выводы Состояние

История

при экстренном дыхании

Сердечное или легочное заболевание, нарушение кондиционирования

Одышка в покое

Тяжелое сердечно-легочное заболевание или некардиопульмональное заболевание (например,g., ацидоз)

Ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, отек

Застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких

Лекарства

Лекарственные препараты или блокаторы бронхов могут ограничивать толерантность к бета-блокаторам. . Легочный фиброз является редким побочным эффектом некоторых лекарств

Курение

Эмфизема, хронический бронхит, астма

Аллергия, свистящее дыхание, астма в семейном анамнезе

Ишемическая болезнь сердца

Одышка как эквивалент стенокардии

Высокое кровяное давление

Гипертрофия левого желудочка, застойная сердечная недостаточность

Гипертония

Гипертрофия поджелудочной железы

Головокружение, покалывание в пальцах и периоральной области

Гипервентиляция

Недавняя травма

Пневмоторакс, боль в груди, ограничивающая дыхание

Профессиональные
мочевая пыль, асбест или летучие химические вещества

Интерстициальное заболевание легких

Физикальное обследование

Беспокойство

Тревожное расстройство

Полип0002, носовое отклонение

Одышка из-за обструкции носа

Постназальные выделения

Аллергия / астма

Вздутие яремной вены

03 2

0 Застойная сердечная недостаточность

2

0 Застойная сердечная недостаточность

Заболевание периферических сосудов с сопутствующей ишемической болезнью сердца

Увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки

Эмфизема

Свистящее дыхание

Хрипы

Альвеолярная жидкость (отек, инфекция и др.)

Тахикардия

Анемия, гипоксия, сердечная недостаточность, гипертиреоз

S 3

Застойная сердечная недостаточность

2

9000 Mur3

9442 9002

Гепатомегалия, гепато-югулярный рефлюкс, отек

Застойная сердечная недостаточность

Цианоз, дубинка

Хроническая тяжелая гипоксемия

C и физическое состояние
Астма,

отек легких

944 может дать ценные диагностические данные . причина одышки.Такие факторы, как продолжительность одышки, провоцирующие обстоятельства, такие как физическая нагрузка, возникновение днем ​​или ночью, наличие боли в груди или учащенного сердцебиения, количество подушек, которые пациент использует во время сна, насколько хорошо пациент спит, сопутствующий кашель, переносимость физических нагрузок, и способность не отставать от сверстников могут помочь сузить дифференциальный диагноз. 8,9

Другие факторы, которые следует учитывать, включают в себя употребление табака в прошлом и настоящем, толерантность к физической нагрузке, экологические аллергии, профессиональный анамнез и наличие астмы, коронарной артерии болезнь, застойная сердечная недостаточность или проблемы с клапанами сердца.Также необходимо учитывать семейный анамнез астмы, проблем с легкими (например, хронического бронхита, бронхоэктазии, серьезных легочных инфекций), аллергии или сенной лихорадки.9

При обследовании пациента с возможным психиатрическим компонентом одышки полезно знать если чувство одышки и тревоги совпадают, если существуют связанные парестезии рта и пальцев, и если тревога предшествует или следует за одышкой.

Физикальное обследование

Полное медицинское обследование, как и тщательно собранный анамнез, может привести клинициста к правильному диагнозу и свести к минимуму ненужные лабораторные исследования (Таблица 2).

Патология ротоглотки или носоглотки может быть обнаружена путем выявления сильно обструктивной аномалии носовых ходов или глотки. При пальпации шеи могут быть обнаружены образования, например, при тиреомегалии, которые могут способствовать обструкции дыхательных путей. Ушиб шеи указывает на макрососудистое заболевание и указывает на сопутствующее заболевание коронарных артерий, особенно если у пациента в анамнезе есть диабет, гипертония или курение.

Осмотр грудной клетки может выявить увеличенный переднезадний диаметр, повышенную частоту дыхания, деформации позвоночника, такие как кифоз или сколиоз, признаки травмы и использование дополнительных мышц для дыхания.Кифоз и сколиоз могут вызвать ограничение легких. Аускультация легких дает информацию о характере и симметрии дыхательных звуков, таких как хрипы, хрипы, тупость или хрипы. Хрипы или хрипы могут указывать на застойную сердечную недостаточность, а только хрипы на выдохе могут указывать на обструктивную болезнь легких.

Обследование сердечно-сосудистой системы может выявить шумы, дополнительные тоны сердца, аномальное расположение точки максимального импульса или аномалию частоты сердечных сокращений или ритма.Систолический шум может указывать на стеноз аорты или митральную недостаточность; третий тон сердца может указывать на застойную сердечную недостаточность, а нерегулярный ритм может указывать на фибрилляцию предсердий. Периферическую перфузию конечностей следует оценивать путем оценки пульса, времени наполнения капилляров, отека и характера роста волос.

Психиатрическое обследование может выявить тревогу, сопровождающуюся тремором, потоотделением или гипервентиляцией.2,4,8

Диагностическое обследование

Многие методы диагностики, используемые для оценки одышки, могут быть выполнены в кабинете семейного врача.10 Основная оценка определяется вероятными причинами, указанными в анамнезе и физическом осмотре. Наиболее частыми органическими причинами одышки являются сердечные и легочные заболевания6.

Наиболее полезными методами оценки одышки являются электрокардиограмма и рентгенограммы грудной клетки. Эти начальные методы недорогие, безопасные и легко выполняемые. Они могут помочь подтвердить или исключить многие распространенные диагнозы.

Электрокардиограмма может показать отклонения частоты сердечных сокращений и ритма или признаки ишемии, травмы или инфаркта.Отклонение от нормы напряжения предполагает гипертрофию левого или правого желудочка, если напряжение чрезмерно, или перикардиальный выпот или обструктивное заболевание легких с увеличением диаметра грудной клетки, если напряжение уменьшается.

Рентгенограмма грудной клетки может выявить аномалии скелета, такие как сколиоз, остеопороз или переломы, или аномалии паренхимы, такие как гиперинфляция, массовые поражения, инфильтраты, ателектаз, плевральный выпот или пневмоторакс. Увеличение сердечного силуэта может быть вызвано увеличением размера перикарда или увеличением размера камеры.

Определение гемоглобина из пальца или общий анализ крови могут количественно определить тяжесть подозреваемой анемии. Нарушения щитовидной железы редко проявляются одышкой и могут быть оценены путем измерения уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови. 4,8

Анамнез, физикальное обследование и предварительные диагностические методы, такие как рентгенография грудной клетки и электрокардиография, обычно выявляют основную причину или причины одышки. , но в отдельных случаях может потребоваться дальнейшая диагностическая оценка.К полезным тестам второй линии относятся спирометрия, пульсоксиметрия и тестирование на беговой дорожке. Эти тесты могут уточнить диагноз, если первоначальные методы указывают на аномалию или неубедительны.

Спирометрия

Спирометрия зависит от усилий пациента; если пациент не может приложить максимальные усилия, тест имеет ограниченную ценность. Для выполнения теста большинству пациентов требуется конкретная демонстрация соответствующей техники и инструктаж во время теста, чтобы приложить максимальные усилия.Пациент полностью выдыхает, затем делает максимальный вдох и выдыхает как можно сильнее и быстрее, продолжая выдох как можно дольше, чтобы обеспечить измерение максимальных объемов. Тест можно повторять до тех пор, пока результаты не будут согласованы. Спирометрия чрезвычайно безопасна и практически не связана с риском серьезных осложнений.4,9 Наиболее распространенными техническими ошибками являются невыполнение как можно более быстрого выдоха и невыполнение выдоха как можно дольше.

Спирометрия может помочь дифференцировать обструктивную болезнь легких от рестриктивной болезни легких (таблица 3).ХОБЛ (хронический бронхит или эмфизема) и астма являются наиболее частыми причинами обструктивного характера спирометрии. Ограничительный паттерн может быть вызван внелегочными факторами, такими как ожирение; аномалиями скелета, такими как кифоз или сколиоз; при сжатии плеврального выпота и при нервно-мышечных расстройствах, таких как рассеянный склероз или мышечная дистрофия. Ряд системных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и саркоидоз, могут вызывать интерстициальное заболевание легких, что приводит к ограничительной картине на спирометрии.Другие причины интерстициального заболевания включают легкие фермера и другие пневмокониозы, инфильтрирующую злокачественную опухоль, фиброз из-за побочных эффектов некоторых лекарств (например, некоторых химиотерапевтических средств, амиодарона [кордарона]) и идиопатический интерстициальный фиброз, который составляет самую большую отдельную категорию интерстициальных заболеваний легких. .9

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3
Спирометрические параметры, используемые для отличия обструктивного от рестриктивного легочного заболевания
Результаты Состояние

Анамнез

Одышка при физической нагрузке

Сердечное или легочное заболевание, декондиционирование 00

43

43 покой

Тяжелое сердечно-легочное заболевание или некардиопульмональное заболевание (например,g., ацидоз)

Ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, отек

Застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких

Лекарства

Лекарственные препараты или блокаторы бронхов могут ограничивать толерантность к бета-блокаторам. . Легочный фиброз является редким побочным эффектом некоторых лекарств

Курение

Эмфизема, хронический бронхит, астма

Аллергия, свистящее дыхание, астма в семейном анамнезе

Ишемическая болезнь сердца

Одышка как эквивалент стенокардии

Высокое кровяное давление

Гипертрофия левого желудочка, застойная сердечная недостаточность

Гипертония

Гипертрофия поджелудочной железы

Головокружение, покалывание в пальцах и периоральной области

Гипервентиляция

Недавняя травма

Пневмоторакс, боль в груди, ограничивающая дыхание

Профессиональные
мочевая пыль, асбест или летучие химические вещества

Интерстициальное заболевание легких

Физикальное обследование

Беспокойство

Тревожное расстройство

Полип0002, носовое отклонение

Одышка из-за обструкции носа

Постназальные выделения

Аллергия / астма

Вздутие яремной вены

03 2

0 Застойная сердечная недостаточность

2

0 Застойная сердечная недостаточность

Заболевание периферических сосудов с сопутствующей ишемической болезнью сердца

Увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки

Эмфизема

Свистящее дыхание

Хрипы

Альвеолярная жидкость (отек, инфекция и др.)

Тахикардия

Анемия, гипоксия, сердечная недостаточность, гипертиреоз

S 3

Застойная сердечная недостаточность

9000 Mur3

Гепатомегалия, гепато-югулярный рефлюкс, отек

Застойная сердечная недостаточность

Цианоз, дубление

Хроническая тяжелая гипоксемия

Хроническая тяжелая гипоксемия

902 02

Рестриктивное заболевание легких

Тип заболевания Скрининговая спирометрия Полный объем легких
FVC 1 FEV 1 / FVC TLC RV

Обструктивное заболевание легких

↓ или N

↓↓ ↑

3

↓↓000

3

↓↓000

3

N или ↓

↓ или ↓ ↓

↓ или ↓ ↓

N или ↑

Параметры TiroSupp. Обструктивная из-за рестриктивной болезни легких 4 904 904 904 4 Рестивное заболевание легких 9020 2

Тип заболевания Скрининговая спирометрия Полный объем легких
ФЖЕЛ ОФВ 1 ОФВ 1 / ФЖЕЛ 904

Обструктивное заболевание легких

↓ или N

↓ ↓

↓ ↓

↑ или N или ↓

2

↓ или ↓ ↓

↓ или ↓ ↓

N или ↑

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия использует источник инфракрасного света для определения насыщения гемоглобина кислородом.Однако процент насыщения кислородом не всегда соответствует парциальному давлению артериального кислорода (PaO 2 ). Кривая десатурации гемоглобина может быть смещена влево или вправо в зависимости от pH, температуры (например, оксиметра, используемого на прохладной конечности) или уровня артериального монооксида или диоксида углерода. Таким образом, погранично-нормальный процент насыщения кислородом может фактически отражать аномально низкий PaO 2 в некоторых случаях.10 Однако пульсоксиметрия является ценным быстрым, широко доступным и неинвазивным средством оценки и точна в большинстве клинических ситуаций.

Газы артериальной крови

Измерение газов артериальной крови может предоставить информацию об изменении pH, гиперкапнии, гипокапнии или гипоксемии. Это измерение чаще используется для оценки острой одышки, но его также можно использовать для оценки пациентов, у которых наблюдается постепенная одышка или хроническая одышка. Однако измерение газов артериальной крови может быть нормальным у пациентов с клинически значимым заболеванием легких. Нарушение показателей газов артериальной крови иногда может наблюдаться только во время упражнений, с быстрым возвращением к норме во время отдыха.Нормальные измерения газов артериальной крови не исключают сердечную или легочную болезнь как причину одышки.2

Полное исследование функции легких

Полное исследование функции легких может быть выполнено, если скрининговая спирометрия в офисе не дает результатов. Измерение всех типов объема легких, таких как общая емкость легких и остаточный объем, может показать комбинации обструктивного и рестриктивного заболевания (Таблица 3). Дифференцирующая способность легких по окиси углерода (DLCO) часто включается в полное исследование функции легких.DLCO используется для косвенного измерения газообмена кислорода и углекислого газа на альвеолярной поверхности. Снижение диффузионной способности может возникать при различных альвеолярных или интерстициальных аномалиях, таких как отек, воспаление, инфекция, инфильтрация и злокачественные новообразования. Снижение диффузии кислорода может заметно способствовать возникновению одышки; однако обычно это происходит с некоторыми спирометрическими отклонениями. 2,4,10

Тестирование на беговой дорожке с упражнением

Тестирование на беговой дорожке с упражнениями может быть нацелено на ишемию как причину одышки.11 Этот тест может быть выполнен, когда симптомы нетипичны для стенокардии напряжения или когда предполагается, что тихая ишемия является причиной одышки при нагрузке. Способность пациента выполнять тест на беговой дорожке может быть ограничена плохой аэробной подготовкой, патологией нижних конечностей, такой как артрит, хромота или отек, или случайным заболеванием легких. Тестирование на беговой дорожке относительно безопасно и сопряжено с небольшими рисками: только один из 10000 пациентов умирает от злокачественной аритмии или острого инфаркта миокарда, и только двое из 10000 имеют серьезную, но нефатальную аритмию или другое осложнение.11

Нормальной физиологической реакцией на тесты с физической нагрузкой является повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений. Для достижения максимального усилия частота пульса должна составлять не менее 85 процентов целевой частоты пульса для возраста пациента. Основное заболевание сердца может быть обозначено изменениями сегмента ST, аритмией или несоответствующими изменениями артериального давления во время упражнений. Однако существуют ограничения на чувствительность и специфичность тестирования беговой дорожки, и интерпретация результатов может отличаться.Отрицательные результаты теста с нагрузкой на беговой дорожке у пациента с одышкой, но без боли в груди или других сердечных факторов риска предполагают, что одышка вызвана чем-то другим, а не заболеванием коронарной артерии. Если результаты сомнительны или трудно интерпретировать, следует рассмотреть возможность дальнейшего диагностического тестирования или консультации.7,8

Эхокардиография

Эхокардиография может выявить клапанные аномалии и может быть диагностически полезной у пациентов с сомнительными шумами в контексте одышки.Также можно оценить размер камеры, гипертрофию и фракцию выброса левого желудочка. Для количественной оценки фракции выброса также можно использовать сканирование с множественным сканированием сердца (MUGA) или радионуклеотидную вентрикулографию.

Сердечно-легочные упражнения с нагрузкой

Сердечно-легочные тесты с нагрузкой позволяют количественно оценить сердечную функцию, легочный газообмен, вентиляцию и физическую форму. Сердечно-легочная нагрузка может использоваться в отдельных случаях, когда диагноз все еще неясен после первоначального обследования.Это может быть особенно полезно в случаях, когда ожирение, тревожность, нарушение физической формы, астма, вызванная физической нагрузкой, или другие проблемы препятствуют стандартному тестированию на беговой дорожке с физической нагрузкой.

Тест обычно выполняется на беговой дорожке или велоэргометре и требует, чтобы пациент дышал через мундштук во время тренировки. Пациент выполняет все более сложные упражнения до изнеможения. Во время упражнений оксигенацию измеряют с помощью пульсоксиметра или артериальной линии, а интерпретация полного теста требует анализа потребления кислорода, выработки углекислого газа, анаэробного порога, частоты и ритма сердечных сокращений, артериального давления, минутной вентиляции, непрерывного мониторинга газообмен, тяжесть ощущаемой нагрузки, одышка, боль в груди и дискомфорт в ногах.Кардио-легочная нагрузка может помочь определить, находится ли аномалия в легочной, сердечной или скелетной мышечной системе.2,4

Заключительный комментарий

У большинства пациентов причину или причины одышки можно определить простым способом, используя сбор анамнеза и физикальное обследование для выявления общей сердечной или легочной этиологии. В отдельных случаях может потребоваться специальное диагностическое обследование или консультация для подтверждения диагноза или оказания помощи в терапевтическом ведении.

.

Оценка одышки - Дифференциальная диагностика симптомов

Одышка, также известная как одышка или одышка, представляет собой субъективное ощущение дискомфорта при дыхании. Это частый симптом, присутствующий почти у половины пациентов, поступающих в больницы скорой помощи, больниц третичного уровня и у одной четверти амбулаторных больных. [1] Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al; Комитет Американского торакального общества по одышке. Официальное заявление Американского торакального общества: обновленная информация о механизмах, оценке и лечении одышки.Am J Respir Crit Care Med. 2012 15 февраля; 185 (4): 435-52. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201111-2042ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22336677?tool=bestpractice.com

Также есть множественные ощущения одышки; лучше всего описанные можно сгруппировать в: [1] Паршалл М.Б., Шварцштейн Р.М., Адамс Л. и др .; Комитет Американского торакального общества по одышке. Официальное заявление Американского торакального общества: обновленная информация о механизмах, оценке и лечении одышки.Am J Respir Crit Care Med. 2012 15 февраля; 185 (4): 435-52. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201111-2042ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22336677?tool=bestpractice.com

Этиология одышки охватывает широкий спектр патологий от легких, самоограничивающихся процессов до опасных для жизни состояний. Наиболее часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой, легочной и нервно-мышечной систем. Одышка может быть острой (например, обострение застойной сердечной недостаточности, острая тромбоэмболия легочной артерии, острая недостаточность сердечного клапана), подострой (например, острой сердечной недостаточностью).g., обострение астмы, обострение хронической обструктивной болезни легких [ХОБЛ]) или хроническое (например, стабильная ХОБЛ, стабильное интерстициальное заболевание легких).

Оценка и лечение одышки определяется клинической картиной, данными анамнеза и физического осмотра, а также результатами предварительного исследования. [2] Берлинер Д., Шнайдер Н., Велте Т. и др. Дифференциальный диагноз одышки. Dtsch Arztebl Int. 2016 9 декабря; 113 (49): 834-45. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5247680/ http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28098068?tool=bestpractice.com

.

Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии - wikidoc



Резидент
Выживание
Гид

Главный редактор: C. Майкл Гибсон, M.S., M.D. [1] Исследователи судебного разбирательства APEX; Заместитель главного редактора: Рим Халаби, М.Д. [2]

Обзор

Легочную эмболию следует отличать от других опасных для жизни причин боли в груди, включая острый инфаркт миокарда, расслоение аорты и тампонаду перикарда, а также от большого списка неопасных для жизни причин дискомфорта в груди и одышки.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика по симптомам

Легочную эмболию (ЛЭ) следует дифференцировать от других заболеваний, проявляющихся болью в груди, одышкой и тахипноэ.Дифференциалы включают следующие: [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]

Болезни Диагностические тесты Осмотр Симптомы История болезни Прочие результаты
Компьютерная томография и МРТ ЭКГ Рентген грудной клетки Тахипноэ Тахикардия Лихорадка Боль в груди Кровохарканье Одышка при физической нагрузке Свистящее дыхание Нежность груди Изъязвление носоглотки Каротидный шум
Тромбоэмболия легочной артерии
  • По КТ-ангиографии:
    • Дефект внутрипросветного наполнения
  • На МРТ:
    • Сужение задействованного судна
    • Контраст не виден дистальнее непроходимости
    • Знак Polo-Mint (дефект частичного наполнения в окружении контраста)
✔ (Низкая оценка) ✔ (В случае массивного ПЭ) - - - -
Застойная сердечная недостаточность
  • Критерии Голдберга могут помочь в диагностике дисфункции левого желудочка: (высокая специфичность)
    • SV1 или SV2 + RV5 или RV6 ≥3.5 мВ
    • Общая амплитуда QRS в каждом отведении от конечности ≤0,8 мВ
    • Соотношение R / S <1 в отведении V4
- - - - - -
Перкардит
  • ST подъем
  • PR депрессия
  • Большое скопление жидкости внутри перикардиального мешка (перикардиальный выпот)
  • Кальцификация перикардиального мешка
✔ (Низкая оценка) ✔ (облегчение от сидения и наклона вперед) - - - - -
  • Клинически классифицируется на:
    • Острая (<6 недель)
    • Подострый (6 недель - 6 месяцев)
    • Хроническая (> 6 месяцев)
Пневмония
  • На КТ: (обычно не указывается)
  • Не указано
- - - -
Васкулит

Однородное набухание периферической стенки сосуда

-
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
  • На КТ:
  • На МРТ:
    • Увеличенный диаметр легочных артерий
    • Аттенюация периферических легочных сосудов
    • Потеря загрудинного воздушного пространства из-за увеличения правого желудочка
    • МРТ с гиперполяризованным гелием может показать прогрессирующее ухудшение вентиляции и разрушение легких
- - - - - -

Угроза жизни Дифференциальный диагноз

Общий дифференциальный диагноз у амбулаторных больных

Среди амбулаторных пациентов с одышкой <4% диагностирована ТЭЛА. [21] Общие дифференциальные диагнозы включают: [21]

Полный список дифференциальных диагнозов

Ссылки

  1. Бренес-Салазар JA (2014). «Признаки Вестермарка и Паллы при острой и хронической тромбоэмболии легочной артерии: все еще актуальны в нынешнюю эпоху компьютерной томографии». J Шок для экстренной травмы . 7 (1): 57–8. DOI: 10.4103 / 0974-2700.125645. PMC 3912657. PMID 24550636.
  2. «КТ-ангиография легочной эмболии: диагностические критерии и причины ошибочного диагноза | Радиография».
  3. Bĕlohlávek J, Dytrych V, Linhart A (2013). «Легочная эмболия, часть I: Эпидемиология, факторы риска и стратификация риска, патофизиология, клинические проявления, диагностика и нетромботическая легочная эмболия». Exp Clin Cardiol . 18 (2): 129–38. PMC 3718593. PMID 23940438.
  4. «Легочная эмболия: симптомы - Национальная медицинская библиотека - PubMed Health».
  5. Ramani GV, Uber PA, Mehra MR (2010). «Хроническая сердечная недостаточность: современная диагностика и лечение». Mayo Clin. Proc . 85 (2): 180–95. DOI: 10.4065 / mcp.2009.0494. PMC 2813829. PMID 20118395.
  6. Blinderman CD, Homel P, Billings JA, Portenoy RK, Tennstedt SL (2008). «Симптоматика и качество жизни у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью». J Устранение болевых симптомов . 35 (6): 594–603.DOI: 10.1016 / j.jpainsymman.2007.06.007. PMC 2662445. PMID 18215495.
  7. Хокинс Н.М., Петри М.С., Джунд П.С., Чалмерс Г.В., Данн Ф.Г., МакМюррей Дж.Дж. (2009). «Сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких: подводные камни диагностики и эпидемиология». евро. Дж. Сердечная недостаточность . 11 (2): 130–9. DOI: 10.1093 / eurjhf / hfn013. PMC 2639415. PMID 19168510.
  8. Такасуги Дж. Э., Годвин Дж. Д. (1998). «Радиология хронической обструктивной болезни легких». Radiol. Clin. North Am . 36 (1): 29–55. PMID 9465867.
  9. Wedzicha JA, Donaldson GC (2003). «Обострения хронической обструктивной болезни легких». Respir Care . 48 (12): 1204–13, обсуждение 1213–5. PMID 14651761.
  10. Накава, Миссури, Хокинс К., Барбанди Ф (2013). «Астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и синдром перекрытия». J Am Board Fam Med . 26 (4): 470–7.DOI: 10.3122 / jabfm.2013.04.120256. PMID 23833163.
  11. Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA, Sinak LJ, Hayes SN, Melduni RM, Oh JK (2010). «Заболевания перикарда: диагностика и лечение». Mayo Clin. Proc . 85 (6): 572–93. DOI: 10.4065 / mcp.2010.0046. PMC 2878263. PMID 20511488.
  12. Bogaert J, Francone M (2013). «Заболевания перикарда: значение КТ и МРТ». Радиология . 267 (2): 340–56. DOI: 10.1148 / радиол.13121059. PMID 23610095.
  13. Гариб А.М., Стерн Э.Дж. (2001). «Радиология пневмонии». Med. Clin. North Am . 85 (6): 1461–91, х. PMID 11680112.
  14. Шмидт WA (2013). «Визуализация при васкулите». Best Practices Clin Rheumatol . 27 (1): 107–18. DOI: 10.1016 / j.berh.2013.01.001. PMID 23507061.
  15. Суреш Э. (2006). «Диагностический подход к пациентам с подозрением на васкулит». Постградская медицина J . 82 (970): 483–8. DOI: 10.1136 / pgmj.2005.042648. PMC 2585712. PMID 16891436.
  16. Штейн П.Д., Дален Дж. Э., Макинтайр К. М., Сасахара А. А., Венгер Н. К., Уиллис П. У. (1975). «Электрокардиограмма при острой тромбоэмболии легочной артерии». Программа Cardiovasc Dis . 17 (4): 247–57. PMID 123074.
  17. Warnier MJ, Rutten FH, Numans ME, Kors JA, Tan HL, de Boer A, Hoes AW, De Bruin ML (2013). «Электрокардиографические характеристики больных хронической обструктивной болезнью легких». ХОБЛ . 10 (1): 62–71. DOI: 10.3109 / 15412555.2012.727918. PMID 23413894.
  18. Штейн П.Д., Матта Ф., Экках М., Салех Т., Джанджуа М., Патель Ю.Р., Хадра Х. (2012). «Электрокардиограмма при пневмонии». Am. Дж. Кардиол . 110 (12): 1836–40. DOI: 10.1016 / j.amjcard.2012.08.019. PMID 23000104.
  19. Hazebroek MR, Kemna MJ, Schalla S, Sanders-van Wijk S, Gerretsen SC, Dennert R, Merken J, Kuznetsova T, Staessen JA, Brunner-La Rocca HP, van Paassen P, Cohen Tervaert JW, Heymans S ( 2015).«Распространенность и прогностическая значимость поражения сердца при ANCA-ассоциированном васкулите: эозинофильный гранулематоз с полиангиитом и гранулематоз с полиангиитом». Внутр. Дж. Кардиол . 199 : 170–9. DOI: 10.1016 / j.ijcard.2015.06.087. PMID 26209947.
  20. Деннерт Р.М., ван Паассен П., Шалла С., Кузнецова Т., Алзанд Б.С., Стаессен Дж. А., Велтуис С., Крайнс Х. Дж., Терверт Дж. В., Хейманс С. (2010). «Поражение сердца при синдроме Чарджа-Стросса». Rheum артрита . 62 (2): 627–34. DOI: 10.1002 / art.27263. PMID 20112390.
  21. 21,0 21,1 21,2 21,3 21,4 Сквиццато А., Лучани Д., Рубболи А., Ди Дженнаро Л., Дженнаро Л. Д., Ландольфи Р.; и другие. (2013). «Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии у амбулаторных больных с неспецифическими сердечно-легочными симптомами». Стажер Emerg Med . 8 (8): 695–702. DOI: 10.1007 / s11739-011-0725-1. PMID 22094406.
  22. Restrepo CS, Artunduaga M, Carrillo JA, Rivera AL, Ojeda P, Martinez-Jimenez S; и другие.(2009). «Силиконовая тромбоэмболия легочной артерии: отчет о 10 случаях и обзор литературы». J Comput Assist Tomogr . 33 (2): 233–7. DOI: 10.1097 / RCT.0b013e31817ecb4e. PMID 19346851.

Шаблон: WH Шаблон: WS

.

Смотрите также