Дифференциальная диагностика астмы


Дифференциальная диагностика при бронхиальной астме: методы и критерии

Для того чтобы начать эффективное лечение заболевания, важно сначала поставить правильный диагноз. И в первую очередь требуется исключить болезни, которые имеют такую же симптоматику, как и бронхиальная астма.

Именно для этого и была разработана и успешно применяется дифференциальная диагностика. Подтверждение диагноза при бронхиальной астме – это важный этап, предшествующий лечению болезни.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание. Воспалительный процесс, протекающий в бронхах, вызывает увеличенное выделение густого, трудно выводящегося секрета. Кроме этого, возможен отек слизистой бронхов.

Пациент испытывает затруднения при дыхании, у него появляется сухой кашель, возможно развитие одышки. Дыхание становится свистящим, выдох значительно длиннее вдоха. Приступ бронхиальной астмы сопровождается удушьем.

Дифференциальная диагностика при бронхиальной астме позволяет исключить заболевания, проявляющиеся похожими симптомами, но требующие совершенно другого лечения.

Необходимость дифференциальной диагностики при бронхиальной астме

Бронхиальная астма  на ранних стадиях имеет слабовыраженную симптоматику. Приступы случаются редко. Одышка если и появляется, то только после физической нагрузки.

В этот период ее легко спутать с респираторными заболеваниями, вызывающими подобные симптомы.

Больной чаще всего не обращается к врачу, предпочитая справляться с недомоганием собственными силами.

Однако астма требует совершенно иного лечения, чем инфекционные заболевания. Так как чаще всего приступы развиваются на фоне аллергических реакций, в первую очередь необходимо бороться именно с этой проблемой.

Для того чтобы точно определить заболевание и подтвердить или опровергнуть диагноз «бронхиальная астма», необходима дифференциальная диагностика.

Только после этого врач может назначить правильное лечение и подобрать эффективные препараты.

В чем суть дифференциальной диагностики

Бронхиальная астма – заболевание, которое достаточно трудно диагностировать. Для подтверждения или опровержения диагноза врачу необходимо провести дифференциальную диагностика. Она состоит из следующих этапов:

  1. Сбор и систематизация жалоб пациента.
  2. Осмотр больного.
  3. Выяснение информации о наличии одышки, условиях ее появления.
  4. Изучение анамнеза пациента, выявление случаев аллергических реакций.
  5. Проведение клинических исследований крови и мочи, анализ их результатов.
  6. Оценка функции дыхания. Для этого применяют спирографию и другие методы.

Дифференциальная диагностика требует проведения комплексного обследования. Только опираясь на все собранные данные, можно утверждать, что пациент страдает бронхиальной астмой.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

Так как бронхиальная астма по своим симптомам очень похожа на некоторые другие заболевания, важно провести ряд исследований. На основании полученных данных можно поставить дифференциальный диагноз.

Симптомы при бронхиальной астме схожи с проявлениями бронхита, сердечной астмы и других патологий.

Кроме того, состояние удушья, например, может вызвать и перекрывание дыхательных путей инородным телом.

Особенности бронхиальной астмы

Для того чтобы поставить правильный диагноз, важно учитывать всю совокупность признаков. У пациента должны присутствовать характерные для БА симптомы. К ним относят:

  • приступы сухого кашля;
  • одышку, появляющуюся даже при незначительной физической активности;
  • состояние удушья, купирующееся только с помощью расширяющих бронхи лекарственных препаратов.

Все эти симптомы доставляют сильный дискомфорт пациенту и вынуждают обратиться его за врачебной помощью.

Для постановки диагноза врач использует методы дифференциальной диагностики. При этом он в первую очередь обращает внимание на симптомы, которые всегда связаны с бронхиальной астмой.

Бледность кожных покровов, увеличение частоты сердечных сокращений, изменение ритма дыхания – все это относят к типичным симптомам БА у взрослых и детей. Очень часто при аускультации врач может услышать хрипы (свистящие, слышимые с обеих сторон грудной клетки).

Однако важно помнить, что подобную симптоматику могут давать и другие болезни, не связанные с хроническим воспалительным процессом в бронхах. Из наиболее часто встречающихся патологий следует отметить:

  • сердечную астму;
  • ХОБЛ;
  • хронические неспецифические заболевания легких;
  • новообразования в легких.

Именно поэтому дифференциальная диагностика является важным инструментом для постановки правильного диагноза.

Отличие от хронического бронхита

Бронхиальная астма по своей симптоматике очень похожа на хронический бронхит. Но при этих патологиях используют совершенно разные схемы лечения.

Именно поэтому очень важно правильно дифференцировать заболевание и не только установить его первопричину, но и определить пути лечения.

При дифференциальной диагностике выявляется ряд принципиальных отличий бронхита от бронхиальной астмы:

  1. Появление одышки при бронхите не связано с наличием аллергена. Приступообразность проявлений отсутствует.
  2. Сухие хрипы появляются в первой фазе дыхания и слышны даже на расстоянии.
  3. При бронхите отсутствует обратимость симптомов.

Для окончательной постановки диагноза следует провести ряд лабораторных исследований. Врач назначает:

  1. исследование мокроты;
  2. рентгенографию легких;
  3. пикфлоуметрию;
  4. анализ крови и мочи.

На основании всех данных врач может отличить бронхиальную астму от хронического бронхита.

Отличие от сердечной астмы

Дифференциальная диагностика имеет большое значение и для различия сердечной и бронхиальной астмы. Установлено, что многие заболевания сердечно-сосудистой системы, например, левожелудочковая недостаточность, могут давать симптомы, схожие с приступом БА.

Такое состояние пациента называется сердечной астмой. При этом больной страдает от одышки, сильного кашля и учащенного сердцебиения. Могут наблюдаться и приступы удушья.

При развитии приступа сердечной астмы возможен отек легких и бронхов и выделение пенистой мокроты. В этом случае, в отличие от приступа бронхиальной астмы, больному труднее сделать вдох, чем выдох.

Также нет никакой связи между ухудшением состояния больного и воздействием аллергенов или других провоцирующих факторов.

Для снятия приступа зачастую достаточно принять препарат нитроглицеринового ряда.

Из-за схожести симптомов пациенту в обязательном порядке назначают ЭКГ, УЗИ сердца и рентгенографию. Это поможет подтвердить или исключить сердечную астму.

Отличие от ХОБЛ и других заболеваний легких

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – заболевание дыхательной системы, сопровождающееся не полностью обратимой обструкцией дыхательных путей. Для него характерен воспалительный процесс в тканях легких.

Данная болезнь неизлечима. По своим проявлениям она может быть похожа на ряд других не менее опасных заболеваний, таких как, например, бронхиальная астма.

Именно поэтому постановка дифдиагноза в этом случае является необходимым действием для назначения правильного лечения.

Проще всего проводить дифференциальную диагностику на ранних стадиях заболевания, до появления осложнений. Если у пациента подозревают ХОБЛ, обязательна проверка и на БА, так как симптомы этих болезней сходны.

Методы исследования врач выбирает, исходя из состояния больного. Однако в любом случае есть ряд анализов, проведение которых необходимо:

  • анализ крови;
  • рентгенография легких;
  • исследование мокроты;
  • оценка функции внешнего дыхания.

К основным отличиям ХОБЛ от БА следует отнести:

  1. Одышка при бронхиальной астме является приступообразной. При ХОБЛ она постоянная. При отсутствии лечения симптомы медленно нарастают.
  2. В развитии БА большую роль играет наследственная предрасположенность. ХОБЛ не связана с генетическими факторами.
  3. ХОБЛ часто развивается у курильщиков.
  4. БА чаще всего диагностируется в детстве, а ХОБЛ — после 40 лет.
  5. Астму могут сопровождать проявления аллергии.
  6. При ХОБЛ обструкция бронхов необратима.
  7. Тяжелая форма ХОБЛ вызывает поражения сердца.

Для диагностики часто назначают тест на диффузную емкость легких. При ХОБЛ она ниже нормы.

Кроме ХОБЛ, похожую симптоматику могут вызывать и другие заболевания легких. Чаще всего встречаются:

  • бронхоэктатическая болезнь;
  • пневмокониозы.

Дифференциальная диагностика позволяет точно определить заболевание. Это необходимо для назначения корректного лечения.

Методы дифдиагностики

Методы дифференциальной диагностики бронхиальной астмы достаточно разнообразны. Для уточнения диагноза врач использует не только изучение и сопоставление симптомов. Пациенту назначаются разнообразные анализы и обследования.

В обязательном порядке пациент сдает анализы крови и мочи. При этом при бронхиальной астме будет наблюдаться повышенный уровень иммуноглобулина Е, эозинофилов и СОЭ (в период обострения).

Важное значение для дифдиагностики имеет и анализ отделяемой мокроты. В ней также будет выявлен повышенный уровень эозинофилов.

Кроме этого, пациенту назначают:

  1. Кожные пробы для выявления провоцирующего заболевание аллергена.
  2. Пикфлоуметрию для оценки скорости выдоха.
  3. Спирометрию для исследования функции внешнего дыхания.
  4. Рентгенографию легких.

На основании всех полученных результатов врач ставит пациенту диагноз и назначает лечение.

Дифференциальная диагностика у детей

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей зачастую затруднена из-за того, что маленький пациент не всегда может точно описать свои симптомы.

Вероятность постановки точного диагноза увеличивается, если у пациента есть родственники, страдающие БА, или были документально зафиксированы:

  • случаи атопической формы дерматита;
  • проявления аллергического ринита, конъюнктивита.

Но даже если такие данные отсутствуют, а у ребенка наблюдается одышка, хрипящее дыхание, сухой кашель и ощущение заложенности грудной клетки, исследования для подтверждения или исключения БА необходимы.

При постановке диагноза следует исключить:

  • попадание инородного тела в дыхательные пули;
  • воспаление легких и другие инфекционные заболевания;
  • кистозный фиброз;
  • дисплазию легких и бронхов;
  • иммунную недостаточность.

После сбора всех данных, разговора с родителями и ребенком и проведенных исследования врач ставит диагноз.

Действия после подтверждения диагноза

Если с помощью дифференциальной диагностики врач установил диагноз «бронхиальная астма», назначается соответствующее лечение. В зависимости от тяжести заболевания и состояния пациента врач назначает лекарственную терапию, направленную на купирование симптомов.

Лечение бронхиальной астмы проводится в течение всей жизни пациента. Даже в состоянии ремиссии необходимо принимать меры по предотвращению приступов. Отказ от медикаментов может вызвать обострение болезни и развитие тяжелых осложнений.

Кроме этого, больному следует пересмотреть свой образ жизни, выделить время для полноценного сна и отдыха, отказаться от вредных привычек и начать укреплять иммунитет.

В заключение

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы – важнейший врачебный инструмент, позволяющий точно установить диагноз. Это необходимо для максимально эффективной помощи больному.

Так как многие заболевания разных органов и систем имеют похожую симптоматику, но требуют разного лечения, врач должен провести все этапы диагностики для постановки дифдиагноза.

Астма (J45) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement


Согласно GINA-2011, бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям.

 

1. Клетки воспаления в дыхательных путях при БА.


1.1 Тучные клетки. Под действием аллергенов при участии рецепторов к IgE с высокой аффинностью и под влиянием осмотических стимулов происходит активация тучных клеток слизистой. Активированные тучные клетки высвобождают медиаторы, которые вызывают бронхоспазм (гистамин, цистеиниловые лейкотриены, простагландин D2). Повышенное количество тучных клеток в гладкой мускулатуре дыхательных путей может быть связано с бронхиальной гиперреактивностью.


1.2 Эозинофилы. В дыхательных путях количество эозинофилов повышено. Данные клетки выделяют основные белки, которые могут повреждать эпителий бронхов. Также эозинофилы могут участвовать в высвобождении факторов роста и ремоделировании дыхательных путей.


1.3 T-лимфоциты. В дыхательных путях присутствует повышенное количество T-лимфоцитов, которые высвобождают специфические цитокины, регулирующие процесс эозинофильного воспаления и выработку IgE B-лимфоцитами. Повышение активности Th3-клеток отчасти может обуславливаться снижением числа регуляторных T-клеток, которые в норме угнетают Th3-лимфоциты. Также возможно увеличение числа inKT- клеток, которые выделяют Th2- и Th3-цитокины в большом количестве.


1.4 Дендритные клетки захватывают аллергены с поверхности слизистой бронхов и мигрируют в региональные лимфатические узлы, где взаимодействуют с регуляторными T-клетками и в конечном счете стимулируют превращение недифференцированных T-лимфоцитов в Th3-клетки.


1.5 Макрофаги. Количество макрофагов в дыхательных путях повышено. Их активация может быть связана с действием аллергенов при участии рецепторов к IgE с низкой аффинностью. Вследствие активации макрофагов происходит высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов, усиливающих воспалительную реакцию.


1.6 Нейтрофилы. В дыхательных путях и мокроте пациентов с тяжелой БА и курящих больных повышается количество нейтрофилов. Их патофизиологическая роль не выяснена. Предполагается, что повышение их количества может быть следствием терапии ГКСГКС (глюкокортикоиды, глюкокортикостероиды) - лекарственные препараты одно из ведущих свойств которых - угнетать ранние этапы синтеза основных участников формирования воспалительных процессов (простагландинов) в различных тканях и органах.
.


2. Медиаторы воспаления. В настоящее время известно более 100 различных медиаторов, которые участвуют в патогенезе БА и развитии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях.


3.Структурные изменения дыхательных путей - выявляются в дыхательных путях больных БА и часто рассматриваются как процесс ремоделирования бронхов. Структурные изменения могут быть результатом восстановительных процессов в ответ на хроническое воспаление. Вследствие отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз, отмечающийся у всех больных БА (в том числе у детей) даже до начала клинических проявлений заболевания. Выраженность фиброза может уменьшаться под действием лечения. Развитие фиброза наблюдается и в других слоях стенки бронха, в которых также откладываются коллаген и протеогликаны.


3.1 Гладкая мускулатура стенки бронха. Вследствие гипертрофииГипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
и гиперплазииГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
происходит увеличение толщины гладкомышечного слоя, что способствует общему утолщению стенки бронха. Этот процесс может зависеть от степени тяжести заболевания.
3.2 Кровеносные сосуды. Под действием факторов роста, например фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), отмечается пролиферацияПролиферация - увеличение числа клеток какой-либо ткани вследствие их размножения
сосудов бронхиальной стенки, способствующая утолщению стенки бронха.


3.3 Гиперсекреция слизи наблюдается в результате повышения количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличения размеров подслизистых желез. 


4. Сужение дыхательных путей -  универсальный заключительный этап патогенеза БА, которые приводит к возникновению симптомов заболевания и типичным физиологическим изменениям.

Факторы, обуславливающие сужение дыхательных путей:

4.1 Сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров - главный механизм сужения дыхательных путей; практически полностью обратимо под действием бронхолитиков.

4.2 Отек дыхательных путей, возникающий вследствие повышенной проницаемости микрососудистого русла, которая вызвана действием медиаторов воспаления. Отек может играть особенно важную роль при обострениях.

4.3 Утолщение стенки бронха в результате структурных изменений. Данный фактор может иметь большое значение при тяжелой БА. Утолщение стенки бронха не полностью обратимо под действием существующих препаратов.

4.4 Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзииОкклюзия - нарушение проходимости некоторых полых образований в организме (кровеносных и лимфатических сосудов, подпаутинных пространств и цистерн), обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.
просвета бронхов ("слизистые пробки") и является результатом повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.

Особенности патогенза описаны для следующих форм БА:
- обострение БА;
- ночная БА;
- необратимая бронхиальная обструкция;
- БА, трудно поддающаяся лечению;
- БА у курильщиков;
- аспириновая триада.

Бронхиальная астма дифференциальная диагностика

Для того чтобы начать эффективное лечение заболевания, важно сначала поставить правильный диагноз. И в первую очередь требуется исключить болезни, которые имеют такую же симптоматику, как и бронхиальная астма.

Именно для этого и была разработана и успешно применяется дифференциальная диагностика. Подтверждение диагноза при бронхиальной астме – это важный этап, предшествующий лечению болезни.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание. Воспалительный процесс, протекающий в бронхах, вызывает увеличенное выделение густого, трудно выводящегося секрета. Кроме этого, возможен отек слизистой бронхов.

Пациент испытывает затруднения при дыхании, у него появляется сухой кашель, возможно развитие одышки. Дыхание становится свистящим, выдох значительно длиннее вдоха. Приступ бронхиальной астмы сопровождается удушьем.

Дифференциальная диагностика при бронхиальной астме позволяет исключить заболевания, проявляющиеся похожими симптомами, но требующие совершенно другого лечения.

Необходимость дифференциальной диагностики при бронхиальной астме

Бронхиальная астма  на ранних стадиях имеет слабовыраженную симптоматику. Приступы случаются редко. Одышка если и появляется, то только после физической нагрузки.

В этот период ее легко спутать с респираторными заболеваниями, вызывающими подобные симптомы.

Больной чаще всего не обращается к врачу, предпочитая справляться с недомоганием собственными силами.

Однако астма требует совершенно иного лечения, чем инфекционные заболевания. Так как чаще всего приступы развиваются на фоне аллергических реакций, в первую очередь необходимо бороться именно с этой проблемой.

Для того чтобы точно определить заболевание и подтвердить или опровергнуть диагноз «бронхиальная астма», необходима дифференциальная диагностика.

Только после этого врач может назначить правильное лечение и подобрать эффективные препараты.

В чем суть дифференциальной диагностики

Бронхиальная астма – заболевание, которое достаточно трудно диагностировать. Для подтверждения или опровержения диагноза врачу необходимо провести дифференциальную диагностика. Она состоит из следующих этапов:

  1. Сбор и систематизация жалоб пациента.
  2. Осмотр больного.
  3. Выяснение информации о наличии одышки, условиях ее появления.
  4. Изучение анамнеза пациента, выявление случаев аллергических реакций.
  5. Проведение клинических исследований крови и мочи, анализ их результатов.
  6. Оценка функции дыхания. Для этого применяют спирографию и другие методы.

Дифференциальная диагностика требует проведения комплексного обследования. Только опираясь на все собранные данные, можно утверждать, что пациент страдает бронхиальной астмой.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

Так как бронхиальная астма по своим симптомам очень похожа на некоторые другие заболевания, важно провести ряд исследований. На основании полученных данных можно поставить дифференциальный диагноз.

Симптомы при бронхиальной астме схожи с проявлениями бронхита, сердечной астмы и других патологий.

Кроме того, состояние удушья, например, может вызвать и перекрывание дыхательных путей инородным телом.

Особенности бронхиальной астмы

Для того чтобы поставить правильный диагноз, важно учитывать всю совокупность признаков. У пациента должны присутствовать характерные для БА симптомы. К ним относят:

  • приступы сухого кашля;
  • одышку, появляющуюся даже при незначительной физической активности;
  • состояние удушья, купирующееся только с помощью расширяющих бронхи лекарственных препаратов.

Все эти симптомы доставляют сильный дискомфорт пациенту и вынуждают обратиться его за врачебной помощью.

Для постановки диагноза врач использует методы дифференциальной диагностики. При этом он в первую очередь обращает внимание на симптомы, которые всегда связаны с бронхиальной астмой.

Бледность кожных покровов, увеличение частоты сердечных сокращений, изменение ритма дыхания – все это относят к типичным симптомам БА у взрослых и детей. Очень часто при аускультации врач может услышать хрипы (свистящие, слышимые с обеих сторон грудной клетки).

Однако важно помнить, что подобную симптоматику могут давать и другие болезни, не связанные с хроническим воспалительным процессом в бронхах. Из наиболее часто встречающихся патологий следует отметить:

  • сердечную астму;
  • ХОБЛ;
  • хронические неспецифические заболевания легких;
  • новообразования в легких.

Именно поэтому дифференциальная диагностика является важным инструментом для постановки правильного диагноза.

Отличие от хронического бронхита

Бронхиальная астма по своей симптоматике очень похожа на хронический бронхит. Но при этих патологиях используют совершенно разные схемы лечения.

Именно поэтому очень важно правильно дифференцировать заболевание и не только установить его первопричину, но и определить пути лечения.

При дифференциальной диагностике выявляется ряд принципиальных отличий бронхита от бронхиальной астмы:

  1. Появление одышки при бронхите не связано с наличием аллергена. Приступообразность проявлений отсутствует.
  2. Сухие хрипы появляются в первой фазе дыхания и слышны даже на расстоянии.
  3. При бронхите отсутствует обратимость симптомов.

Для окончательной постановки диагноза следует провести ряд лабораторных исследований. Врач назначает:

  1. исследование мокроты;
  2. рентгенографию легких;
  3. пикфлоуметрию;
  4. анализ крови и мочи.

На основании всех данных врач может отличить бронхиальную астму от хронического бронхита.

Отличие от сердечной астмы

Дифференциальная диагностика имеет большое значение и для различия сердечной и бронхиальной астмы. Установлено, что многие заболевания сердечно-сосудистой системы, например, левожелудочковая недостаточность, могут давать симптомы, схожие с приступом БА.

Такое состояние пациента называется сердечной астмой. При этом больной страдает от одышки, сильного кашля и учащенного сердцебиения. Могут наблюдаться и приступы удушья.

При развитии приступа сердечной астмы возможен отек легких и бронхов и выделение пенистой мокроты. В этом случае, в отличие от приступа бронхиальной астмы, больному труднее сделать вдох, чем выдох.

Также нет никакой связи между ухудшением состояния больного и воздействием аллергенов или других провоцирующих факторов.

Для снятия приступа зачастую достаточно принять препарат нитроглицеринового ряда.

Из-за схожести симптомов пациенту в обязательном порядке назначают ЭКГ, УЗИ сердца и рентгенографию. Это поможет подтвердить или исключить сердечную астму.

Отличие от ХОБЛ и других заболеваний легких

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – заболевание дыхательной системы, сопровождающееся не полностью обратимой обструкцией дыхательных путей. Для него характерен воспалительный процесс в тканях легких.

Данная болезнь неизлечима. По своим проявлениям она может быть похожа на ряд других не менее опасных заболеваний, таких как, например, бронхиальная астма.

Именно поэтому постановка дифдиагноза в этом случае является необходимым действием для назначения правильного лечения.

Проще всего проводить дифференциальную диагностику на ранних стадиях заболевания, до появления осложнений. Если у пациента подозревают ХОБЛ, обязательна проверка и на БА, так как симптомы этих болезней сходны.

Методы исследования врач выбирает, исходя из состояния больного. Однако в любом случае есть ряд анализов, проведение которых необходимо:

  • анализ крови;
  • рентгенография легких;
  • исследование мокроты;
  • оценка функции внешнего дыхания.

К основным отличиям ХОБЛ от БА следует отнести:

  1. Одышка при бронхиальной астме является приступообразной. При ХОБЛ она постоянная. При отсутствии лечения симптомы медленно нарастают.
  2. В развитии БА большую роль играет наследственная предрасположенность. ХОБЛ не связана с генетическими факторами.
  3. ХОБЛ часто развивается у курильщиков.
  4. БА чаще всего диагностируется в детстве, а ХОБЛ — после 40 лет.
  5. Астму могут сопровождать проявления аллергии.
  6. При ХОБЛ обструкция бронхов необратима.
  7. Тяжелая форма ХОБЛ вызывает поражения сердца.

Для диагностики часто назначают тест на диффузную емкость легких. При ХОБЛ она ниже нормы.

Кроме ХОБЛ, похожую симптоматику могут вызывать и другие заболевания легких. Чаще всего встречаются:

  • бронхоэктатическая болезнь;
  • пневмокониозы.

Дифференциальная диагностика позволяет точно определить заболевание. Это необходимо для назначения корректного лечения.

Методы дифдиагностики

Методы дифференциальной диагностики бронхиальной астмы достаточно разнообразны. Для уточнения диагноза врач использует не только изучение и сопоставление симптомов. Пациенту назначаются разнообразные анализы и обследования.

В обязательном порядке пациент сдает анализы крови и мочи. При этом при бронхиальной астме будет наблюдаться повышенный уровень иммуноглобулина Е, эозинофилов и СОЭ (в период обострения).

Важное значение для дифдиагностики имеет и анализ отделяемой мокроты. В ней также будет выявлен повышенный уровень эозинофилов.

Кроме этого, пациенту назначают:

  1. Кожные пробы для выявления провоцирующего заболевание аллергена.
  2. Пикфлоуметрию для оценки скорости выдоха.
  3. Спирометрию для исследования функции внешнего дыхания.
  4. Рентгенографию легких.

На основании всех полученных результатов врач ставит пациенту диагноз и назначает лечение.

Дифференциальная диагностика у детей

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей зачастую затруднена из-за того, что маленький пациент не всегда может точно описать свои симптомы.

Вероятность постановки точного диагноза увеличивается, если у пациента есть родственники, страдающие БА, или были документально зафиксированы:

  • случаи атопической формы дерматита;
  • проявления аллергического ринита, конъюнктивита.

Но даже если такие данные отсутствуют, а у ребенка наблюдается одышка, хрипящее дыхание, сухой кашель и ощущение заложенности грудной клетки, исследования для подтверждения или исключения БА необходимы.

При постановке диагноза следует исключить:

  • попадание инородного тела в дыхательные пули;
  • воспаление легких и другие инфекционные заболевания;
  • кистозный фиброз;
  • дисплазию легких и бронхов;
  • иммунную недостаточность.

После сбора всех данных, разговора с родителями и ребенком и проведенных исследования врач ставит диагноз.

Действия после подтверждения диагноза

Если с помощью дифференциальной диагностики врач установил диагноз «бронхиальная астма», назначается соответствующее лечение. В зависимости от тяжести заболевания и состояния пациента врач назначает лекарственную терапию, направленную на купирование симптомов.

Лечение бронхиальной астмы проводится в течение всей жизни пациента. Даже в состоянии ремиссии необходимо принимать меры по предотвращению приступов. Отказ от медикаментов может вызвать обострение болезни и развитие тяжелых осложнений.

Кроме этого, больному следует пересмотреть свой образ жизни, выделить время для полноценного сна и отдыха, отказаться от вредных привычек и начать укреплять иммунитет.

В заключение

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы – важнейший врачебный инструмент, позволяющий точно установить диагноз. Это необходимо для максимально эффективной помощи больному.

Так как многие заболевания разных органов и систем имеют похожую симптоматику, но требуют разного лечения, врач должен провести все этапы диагностики для постановки дифдиагноза.

Бронхиальная астма и астмаподобные состояния | Чучалин А.Г.

Бронхиальная астма (БА) относится к болезням, которые порой диагностируются на поздних стадиях. Одна из причин поздней диагностики – многообразие клинических проявлений БА и астмаподобных состояний.

Современная концепция БА исходит из постулата, что в основе ее возникновения и развития лежит хронический воспалительный процесс в слизистой дыхательных путей. Особенности воспалительного процесса связаны с характером клеток, мигрирующих в слизистую бронхов, и их биологической активностью. Продуктами эозинофилов, характерными для воспалительного процесса при БА, являются кристаллы Шарко–Лейдена; с их воспалительной активностью связано также повышение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе. Не ставя под сомнение воспалительную природу БА, следует подчеркнуть, что для повседневной практической работы врача воспалительная теория болезни пока не дала надежных и не обременительных методов диагностики. Основным методом остается исследование объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и его прироста после ингаляции сальбутамола. Таким образом, диагноз БА основан на доказательстве обструкции дыхательных путей (снижение ОФВ1) и ее обратимости под воздействием бронхорасширяющего лекарственного средства (феномен обратимой обструкции и гиперреактивности дыхательных путей).

В практике английских врачей для диагностики и динамического наблюдения больных БА широко используются функциональные методы. Так, если на прием приходит больной с жалобами на кашель и признаками обструкции дыхательных путей, то ему предлагают в течение нескольких дней исследовать утром и вечером пиковую скорость выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра. При повторной встрече анализируется график ПСВ, составленный пациентом. У больных БА разница между утренними и вечерними показателями ПСВ превышает 15–20%. Пикфлоуметрия относится к числу недорогих и доступных методов; в последующем врачом использует ее для оценки эффективности проводимой терапии, а больной – для самоконтроля за своим состоянием.

Возможно, в основе ранней диагностики БА лежат объективные трудности. Современные эпидемиологические исследования выявляют высокий уровень распространенности БА, которая, варьируя в зависимости от географической зоны, в общей популяции превышает 5%, а среди детей – более 10%. Организованных эпидемиологических исследований по гетерогенной группе астмаподобных заболеваний не проводилось. Можно предположить, что они встречаются в несколько раз чаще, чем БА.

Астмаподобные заболевания

Данная работа преследует цель провести анализ современных рекомендаций по дифференциальной диагностике БА и астмаподобных заболеваний. Наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз с хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой легких в стадиях развития дыхательной недостаточности, а также с большой группой заболеваний, которые можно объединить на основе хронического кашля.

Термином астмаподобные заболевания обозначена разнообразная группа заболеваний, имеющих разный патогенез, однако для клинической картины которых характерно развитие удушья. Оно подвергается обратному развитию или спонтанно, или же под воздействием противоастматических лекарственных средств. С практической точки зрения, термин астмаподобные состояния используется для того, чтобы провести более тщательную дифференциальную диагностику среди значительной группы заболеваний.

ХОБЛ

Определенные сложности в дифференциальной диагностике вызывает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В международных рекомендациях на первое место ставится характер обструкции: для ХОБЛ ведущим признаком являются нарастающие расстройства дыхания по обструктивному типу, которые только частично обратимы под действием проводимого лечения. У больных ХОБЛ при проведении диагностической пробы с бронхорасширяющими препаратами (сальбутамол) прирост ОФВ1 не превышает 12%. Другой клинической особенностью этой группы больных является низкий эффект от терапии системными глюкокортикостероидами. Таким образом, дифференциальная диагностика между БА и ХОБЛ требует непременного проведения исследования вентиляционной функции легких с ингаляционной пробой с симпатомиметиками, результаты которого следует обязательно оценивать в динамике.

Следует подчеркнуть, что необходимо проводить полное клиническое обследование подобной категории больных, включая исследование маркеров аллергического воспаления. Наиболее чувствительными тестами для постановки диагноза БА является повышенный уровень иммуноглобулина IgE, а также возрастающая концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе. Эозинофилы не являются именно тем лабораторным тестом, с помощью которого можно решить данную клиническую проблему, так как их количество может повышаться и у больных с ХОБЛ. Однако при дополнительном исследовании медиаторов эозинофилов (эозинофильный катионный протеин и другие) их диагностическая значимость ощутимо возрастает. Актуальной научной задачей является поиск маркеров ХОБЛ. Из существующих методов значение придается исследованию перекиси водорода в выдыхаемом воздухе. Таким образом, решающее значение придается исследованию функциональных параметров вентиляционной функции легких, изменения которых констатируются при динамическом наблюдении больных ХОБЛ.

Хронический кашель

Хронический кашель является другой клинической проблемой, с которой врач встречается, можно сказать, ежедневно. Эпидемиологические исследования распространенности кашля свидетельствуют о том, что более чем у трети опрошенных респондентов были жалобы на кашель. Хронический кашель возникает при большой группе заболеваний. Его могут провоцировать определенные лекарственные средства: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, блокаторы b-адренергических рецепторов и другие. Наиболее частые причины, с которыми связывают возникновение кашля – это табакокурение, вирусные заболевания дыхательных путей, скопление носового секрета и его аспирация в нижние отделы дыхательных путей, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Табакокурение очень распространено в России. Это утверждение основано на данных эпидемиологических исследованияй, свидетельствующих о том, что более чем у 70% взрослого населения табакокурение является фактором риска возникновения патологических процессов в сердечно–сосудистой и дыхательной системе. Согласно определению ВОЗ, если человека беспокоит кашель на протяжении трех месяцев в году в течение последних двух и более лет, это говорит о наличии у него хронического бронхита. В практической деятельности наших врачей часто встречаются больные с кашлем, вызванным длительным табакокурением.

В отечественной медицинской литературе нет аналога синдрому, который в англоязычной литературе получил название post – nasal drip syndrome. Эта категория больных также часто обращается за врачебной помощью, так как их беспокоит скопление секрета в носовых ходах и его проникновение в область глотки и гортани, что вызывает кашель. При длительном процессе кашель начинает доминировать и становится основной жалобой больного. Врачам рекомендуется при жалобах на кашель обязательно обратить внимание на возможность его возникновения вследствие воспалительного процесса в слизистой носа, что и приводит к развитию post–nasal drip syndrome.

Гастроэзофагеальный рефлюкс особенно часто встречается у детей и пожилых. В тяжелых случаях даже говорят о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Необходимо помнить, что прием определенных лекарственных средств может вызывать рефлюкс–эзофагит. При подозрении на рефлюксную болезнь рекомендуется проведение pH–метрии.

Вирусные заболевания дыхательных путей часто провоцируют развитие кашля, который в последующем трансформируется в хронический процесс. Обострение хронического воспалительного процесса в дыхательных путях нередко возникает и после острого вирусного заболевания. В последние годы внимание привлекает и активно изучается природа хронической персистенции вирусов в эпителиальном покрове слизистой дыхательных путей.

Бронхиальная астма может проявить себя, особенно на ранних стадиях, симптомами мучительного кашля. Диагностический признак того, что кашель возникает, как проявление БА – его развитие в ночные часы и пробуждение больного человека из–за возникающего пароксизма кашля. На астматическую природу кашля указывает и его возникновение после физической нагрузки (быстрая ходьба, бег), эмоционального стресса, смеха, плача. Диагностическими критериями БА являются установление феномена гиперреактивности дыхательных путей (мониторирование в течение нескольких дней пиковой скорости выдоха, положительный ингаляционный тест с гистамином или ацетилхолином), а также повышение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе, наконец, положительный эффект от назначения бронхорасширяющих лекарственных средств.

Гипервентиляционный синдром

Гипервентиляционный синдром проявляется развитием целого ряда вегетативных признаков, среди которых наиболее драматично воспринимаются такие, как головокружение и ощущение приближающего обморока; болезненное ощущение сердцебиения и страх смерти; затруднение дыхания и страх удушья. Гипервентиляционный синдром всегда протекает с ярко выраженной эмоциональной окрашенностью. В острые негативные переживания больного человека вовлекаются окружающие люди, что часто усугубляет проявления гипервентиляционного синдрома. Диагностическое значение приобретает факт, что этот синдром может быть воспроизведен или в развернутой клинической картине, или же частично при проведении произвольного теста на гипервентиляцию. Основным критерием постановки диагноза является установление самого факта гипервентиляции, что возможно осуществить при исследовании функции внешнего дыхания.

Второй классический признак гипервентиляционного синдрома – пониженная концентрация углекислоты в крови, т.е. феномен гипокапнии. Этому признаку придавалось решающее значение в установлении диагноза гипервентиляционного синдрома. Однако, как показали исследования по физиологии дыхания, гиперкапния выявляется не всегда при развитии клинической картины гипервентиляционного синдрома. Внимание было уделено исследованиям по уровню выдыхаемого СО2 в конечную фазу выдоха, которые также продемонстрировали, что прямой зависимости между гипокапнией и клиническими проявлениями синдрома установить не удается. Различная степень чувствительности к нарушениям газообменой функции легких является сегодня предметом специальных исследований по физиологии дыхания.

Таким образом, несмотря на продолжительный срок исследования гипервентиляционного синдрома остается много вопросов для дебатов о природе его возникновения и диагностических критериях. Определяющие проявления синдрома – установление факта гипервентиляции и яркая эмоциональная окраска при его клинических проявлениях. В практической деятельности врачей, которые ведут больных с БА, необходимо учитывать роль и клиническое значение гипервентиляционного синдрома, так как от этого во многом зависит тактика проводимой антиастматической терапии. Бесконтрольное назначение бронхорасширяющих лекарственных средств класса симпатомиметиков может негативно влиять на характер и остроту гипервентиляционных расстройств. В течение многих лет в России распространяются рекомендации доктора Бутейко, которые направлены на устранение проявлений гипервентиляционного синдрома, но не могут рассматриваться, как метод базисной терапии БА. Следует подчеркнуть, что патогенетическая и клиническая стороны этой проблемы нуждаются в дальнейшей разработке.

Синдром дисфункции голосовых связок

Расстройство дыхания у этой категории больных характеризуется остро возникающими эпизодами нарушения дыхания, порой протекающими по типу удушья, что напоминает удушье при БА. Их отличительная особенность – отсутствие в базальных отделах легких рассеянных сухих хрипов, характерных для БА. Дистанционно слышны хрипы, которые более характерны для стридора, возникающего при большой группе заболеваний (преимущественно при острых вирусных заболеваниях у детей).

Дифференциально–диагностическое значение имеет соотношение фазы вдоха и выдоха. При БА фаза выдоха доминирует. Если стетоскоп расположить на шее, то при БА можно зафиксировать короткий вдох и продолжительный выдох, а при синдроме дисфункции голосовых связок, напротив, выслушивается продолжительный вдох и короткий выдох. Вдох сопровождается появлением грубого дыхательного шума, а выдох свободен от спастических шумов. При внешнем осмотре больных в период кризисного ухудшения следует обратить внимание на западение в области югулярной ямки, которое появляется на высоте вдоха. Этот признак характерен только для больных с дисфункцией голосовых связок.

Бронхорасширяющие лекарственные средства мало эффективны в лечении этой категории больных, чем они также существенно отличаются от больных БА. Практическим врачам рекомендуется консультировать этих больных у ЛОР-врачей с тем, чтобы подтвердить факт дисфункции голосовых связок. Массивная ингаляционная терапия (особенно глюкокортикостероидами), которая проводится при БА, обострила эту проблему. Гормональные препараты способны влиять на функцию голосовых связок, вызывая миопатический эффект или грибковое поражение слизистой верхнего отдела дыхательных путей, включая и голосовые связки. Порой больные бывают очень чувствительными к этим нежелательным побочным действиям глюкокортикостероидов, и не без оснований, так как они теряют силу голоса. Для представителей многих профессий (учителя, певцы, политические деятели...) возникает серьезная проблема – назначение ингаляционных стероидных препаратов приводит к развитию слабости голосовых связок или же к более серьезным процессам (таким как грибковая обсемененность слизистых дыхательных путей).

Расстройства дыхания у спортсменов

В отечественной медицинской литературе не обсуждается тема расстройств дыхания у спортсменов элитных категорий. Астмаподобные состояния распространены в основном среди лыжников, но они встречаются и у спортсменов, занимающихся другими видами спорта (бегуны, легкоатлеты). Главный патогенетический механизм, который лежит в основе возникновения дыхательных расстройств, связывают с повышенной чувствительностью дыхательных путей к воздействию на них холодного воздуха. Исследование особенностей астмы спортсменов не выявило таких характерных для БА признаков, как инфильтрация слизистой дыхательных путей эозинофилами и увеличение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе. Гистологические исследования биоптатов слизистых, полученных у спортсменов с симптомами астмаподобных расстройств дыхания, выявили инфильтрацию преимущественно лимфоцитами. После провокационной ингаляционной пробы с холодным воздухом в слизистой дыхательных путей возрастало число гранулоцитов и макрофагов, что было особенно заметно в дистальных отделах бронхиального дерева. Необходимо учитывать, что показатели функции внешнего дыхания у спортсменов превышают должные величины. Однако выявляется высокая степень гиперреактивности дыхательных путей, что можно выявить при проведении провокационных тестов с гистамином или ацетилхолином. Мониторирование пиковой скорости выдоха – достаточно чувствительный метод для оценки гиперреактивности дыхательных путей. При исследовании функции внешнего дыхания у спортсменов необходимо учитывать возможности этого недорогого и необременительного метода исследования.

Синдромы RADS, SBS, MCSS

Особую группу астмаподобных состояний представляют собой синдром дисфункции дыхательных путей (reactive airway dysfunction syndrome – RADS), синдром повышенной чувствительности к химическим соединениям (multiple chemical sensitivity syndrome – MCSS) и болезнь, возникшая от нахождения внутри помещения (sick building syndrome – SBS).

SBS – особый синдромокомплекс, возникающий у человека от нахождения в помещениях. Он проявляется в ощущениях сухости кожи лица, раздражении глаз (синдром красных глаз), отмечаются ринит, сухость полости рта и голосовых связок, охриплость голоса и кашель. Обычно такие клинические проявления развиваются у людей в помещениях, построенных из бетона и стекла и несущих высокую электростатическую энергию.

RADS как синдромокомплекс был выделен в 1985 г. у лиц, которые были подвергнуты массивному ингаляционному воздействию токсических субстанций на дыхательные пути. Классическим примером такого воздействия явилось развитие кашля у лиц, которые находились на загрязненных территориях после аварии на Чернобыльской атомной электростанции. Кашель был самым распространенным явлением среди лиц, подвергшихся воздействию чернобыльской пыли. Канадские исследователи, которые первыми выделили RADS, описывают клеточные реакции слизистой дыхательных путей: в слизистую бронхов мигрируют в основном нейтрофилы и лимфоциты. Однако практическая медицина нуждается в проведении дальнейших исследований с тем, чтобы установить более четкие критерии для постановки диагноза RADS.

Синдром повышенной чувствительности к химическим соединениям (или синдром идиопатической интолерантности к факторам внешней среды – multiple chemical sensitivity/idiopathic environmental intolerance). При этом синдроме в патологический процесс вовлекаются несколько органов и систем. Так, больных часто беспокоит головная боль, ухудшение памяти и внимания, сухость в горле, першение и чувство нехватки воздуха. Описанные клинические проявления связывают с воздействием химических субстанций, которые могут обнаруживаться в предельно низких концентрациях. Картина усугубляется появлением чувства сдавленной грудной клетки и других астмаподобных симптомов. Такие больные относительно часто встречаются в практической деятельности врачей, и чаще всего им рекомендуют обращаться за психологической поддержкой к психиатрам, невропатологам и психологам. Между тем завершенной трактовки этот синдром до сих пор не получил – остаются неясными патогенетические механизмы его развития.

В специализированных клиниках, куда поступают больные для экспертизы БА, стали выделять астмаподобные состояния у больных с такими проявлениями, как тяжелое дыхание, кашель, увеличение продукции бронхиального и носового секрета, чувство давления на грудную клетку. Триггерными факторами чаще всего являются воздействие на дыхательные пути ирритантов (табачный дым), физическая нагрузка и т.д. Некоторые больные наблюдаются у врачей по поводу тяжелой БА. В основе описываемых астмаподобных проявлений лежит повышенная чувствительность нервных сенсорных окончаний к воздействию различных факторов окружающей среды. Синдром повышенной чувствительности (sensor hyperreactivity) очень близок по своим проявлениям к синдрому гипервентиляции. Однако современные методы респираторной физиологии разграничивают эти два близких по своим проявлениям состояния. Так, одним из критериев гиперчувствительного синдрома являются трудности при выполнении необходимых маневров дыхательного цикла при исследовании функции внешнего дыхания. Другая особенность, которая отличает эту категорию от больных с гипервентиляционным синдромом, – нормальная концентрация СО2 в конечной фазе выдоха. Исследования последних лет позволяют сделать заключение о том, что тест с капсаицином является специфичным для больных с проявлениями повышенной чувствительности автономной нервной системы органов дыхания. Однако практическая пульмонология нуждается в более детальной разработке обозначенной проблемы.

Синдром Чардж–Стросса

Другой темой в дифференциальной диагностике БА и астмаподобных состояний могут служить системные легочные васкулиты с преимущественным поражением сосудов малого круга кровообращения (синдром Чардж–Стросса). Диагностическими критериями синдрома Чардж–Стросса являются аллергический ринит, БА и гиперэозинофилия. В течении болезни выделяют три фазы. Начало заболевания обычно проявляется аллергическим ринитом и БА. На этом этапе обращает на себя внимание прогредиентное течение болезни, и по поводу тяжело протекающей БА врачи относительно рано назначают системные глюкокортикостероиды. Обычно эта фаза болезни протекает несколько лет, но постепенно нарастает тяжесть клинических проявлений, при обследовании этой категории больных выявляется стойкая гиперэозинофилия. Проявления болезни бурно нарастают и с гиперэозинофилией появляются признаки поражения других органов: сердца, почек, кожных покровов, центральной нервной системы, возможны и другие формы патологического процесса. В клинической картине превалируют симптомы системного васкулита с преимущественным поражением сосудов малого круга кровообращения. В диагностике синдрома Чардж–Стросса большое значение имеет выявление антител к цитоплазме нейтрофилов.

.

Методы диагностики и дифференциальный диагноз бронхиальной астмы

Диагностика бронхиальной астмы должна проводиться только опытным специалистом. Бронхиальная астма (БА) представляет собой хроническое воспаление дыхательных путей. Спровоцировать появление неприятных симптомов может пыльца растений, шерсть животных, погодные факторы, различные пищевые продукты, бактериальные и вирусные заболевания нижних и верхних дыхательных путей и некоторые лекарственные средства.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>

Диагностировать бронхиальную астму может врач-пульмонолог. В первую очередь врач выслушивает жалобы пациента и собирает анамнез. Для этих целей специалист спрашивает, нет ли у больного одышкаи или приступов удушья, возникающих после контакта с какими-либо аллергенами. Для прекращения таких приступов используются бронхолитики.

Постановка диагноза напрямую зависит от наличия или отсутствия у больного одышкаи по ночам. Для определения тяжести недуга учитывается частота ночных и дневных приступов. Врач обязательно узнает, были ли в роду у пациента родственники, которые страдали приступами бронхиальной астмы.

Врачом также учитывается сезонность заболевания. Дело в том, что астма зачастую дает о себе знать в определенное время года. Чаще всего приступы учащаются весной и летом, когда цветут растения.

Осмотр, пальпация, перкуссия

После сбора анамнеза и выслушивания жалоб пульмонолог проводит общий осмотр. Специалист обращает внимание на кожные покровы больного. Как определить бронхиальную астму по кожным покровам — достаточно распространенный вопрос. При данном заболевании на коже зачастую появляются аллергические высыпания в виде покраснений и бугорков.

После этого происходит выслушивание легких на наличие хрипов. При бронхиальной астме больной жалуется на громкие хрипы, удлиненный выдох и свистящее дыхание. Иногда наблюдается чувство страха, беспокойное поведение и побледнение кожных покровов лица.

Какие анализы обычно назначаются?

Как определить астму с помощью аллергической пробы, анализа крови и мокроты? Врачом проводятся аллергические пробы, которые подразумевают нанесение на кожные покровы небольшого количества экстрактов различных аллергенов. После этого медики наблюдают за реакцией кожи на эти аллергены. Если на ней появляются покраснения, то речь идет об аллергии.

Далее обязательно проводится анализ крови. Если в ходе исследования в крови обнаруживается очень много эозинофилов, то это указывает на появление аллергии. Еще врачами проводится определение антител в крови. При наличии вышеописанного заболевания чаще всего наблюдается повышенный уровень антител.

Диагностика астмы подразумевает исследование газового состава крови. При болезни (вне зависимости от ее тяжести) наблюдается уменьшение концентрации кислорода в крови и увеличение углекислого газа. Такие показатели явно указывают на развитие астмы.

При обследовании мокроты могут быть обнаружены особые элементы, в состав которых входит слизь и продукты распада эозинофилов. Выявить их можно с помощью микроскопа. Также при вышеописанном недуге увеличивается содержание эозинофилов в мокроте.

Другие методы диагностики

Как диагностировать астму с помощью рентгенографии грудной клетки — часто задаваемый вопрос. Врачи отмечают, что только с помощью рентгенографии грудной клетки определить наличие вышеописанного заболевания нельзя.

Такое исследование, как правило, проводится только для исключения других серьезных недугов, поражающих легкие.

Врачами проводится пикфлоуметрия, которая оценивает пиковую скорость выдоха. Если у пациента развилась бронхиальная астма, то данный показатель будет занижен. Для проведения такого исследования используется специальный препарат — пикфлоуметр. После глубокого вдоха пациент должен с силой выдохнуть в данный прибор. Скорость выдоха рассчитывается автоматически.

Методы диагностики бронхиальной астмы подразумевают спирометрию. Данный способ диагностики используется для определения скорости выдоха и объемов легких. Как и в предыдущем случае, для такого исследования применяется специально предназначенный для этих целей препарат.

Если диагноз бронхиальная астма сомнителен или нужно идентифицировать вещество, которое стало причиной появления неприятных симптомов, то врачами проводится провокационная ингаляционная проба. Для начала пульмонолог с помощью спирометрии измеряет объем воздуха, выдыхаемый с силой за 1 секунду. Как только данная величина будет измерена, больной вдыхает взвесь аллергена очень низкой концентрации. Примерно через четверть часа спирометрия повторяется (все результаты позже можно увидеть у доктора в таблице). Если объем форсированного воздуха после вдыхания провоцирующей смеси значительно снижен (более чем на 20%), то, скорее всего, астма вызвана именно этим аллергеном.

Нередко причиной появления приступов являются усиленные физические нагрузки. В этом случае диагностика астмы проводится следующим образом: специалисты измеряют объем форсированного воздуха за 1 секунду (ОФВ) до и после физической нагрузки. Для этих целей используется велоэргометр или беговая дорожка. Если ОФВ снижается более чем на 25%, то недуг, скорее всего, провоцируется именно усиленными физическими нагрузками.

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы

Какова при бронхиальной астме дифференциальная диагностика? Для постановки окончательного диагноза надо обязательно исключить недуги, которые могут сопровождаться теми же симптомами, что и астма. Так, постоянный кашель является одним из главных симптомов хронического бронхита. Исключить хронический бронхит можно аллергенами, которые наносятся на кожные покровы. В отличие от бронхиальной астмы, при бронхите кожа никак не реагирует на воздействие используемых аллергенных веществ. Еще одно отличие данных заболеваний заключается в том, что при болезни наблюдаются приступы кашля, которые могут то появляться, то пропадать, а при окончании приступа выделяется мокрота. При хроническом бронхите кашель вообще не пропадает и сопровождается слизистыми и гнойными выделениями.

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы должен исключать трахеобронхиальную дискинезию. При данном заболевании приступы сильного кашля и удушья появляются после физической активности или во время смеха (при этом не наблюдается выделения мокроты). Хрип при трахеобронхиальной дискинезии не такой сильный, как при бронхиальной астме. Последней свойственны бронхоспазмы и бронхиальная обструкция, а трахеобронхиальной дискинезии — провисание главных бронхов и задней стенки трахеи.

Если подозревается такое заболевание, то дифференциальная диагностика бронхиальной астмы должна исключить опухоль легкого. Такие симптомы, как одышкаа и кашель, нередко сопровождают опухоли легких. С помощью кашлевого рефлекса больной организм пытается избавить дыхательные пути от мокроты. При данном заболевании одышкаа появляется как на выдохе, так и на вдохе. Хрипы присутствуют, но их нельзя услышать на расстоянии. Для их прослушивания врачом используется специальный прибор — фонендоскоп. Для подтверждения наличия опухоли в легких специалистами проводится бронхоскопическое исследование и рентгенография.

Диагноз бронхиальная астма ставится только после того, как будет исключена сердечная астма. Эти заболевания имеют несколько значимых отличий. Во-первых, сердечная астма развивается только как следствие заболеваний сердца. Бронхиальной астме предшествует аллергия или какие-либо болезни легких. Во-вторых, сердечная астма чаще всего поражает пожилых, а бронхиальная — молодых людей. В-третьих, сердечной астме свойственны влажные и «булькающие» хрипы, а бронхиальной — сухие и свистящие.

В настоящее время врачи знают, как диагностировать астму у больного в короткие сроки, чтобы не допустить осложнений и обеспечить своевременное начало лечения.

Лечение заболевания

Если ответ на вопрос, как определить бронхиальную астму, найден, то врачи приступают к лечению тяжелого недуга. Полностью избавиться от данного заболевания, к сожалению, в настоящее время нельзя.

Бронхиальная астма лечится базисными и симптоматическими препаратами. Действие базисных средств направлено на устранение аллергического воспаления в бронхах. Речь идет о глюкокортикоидных гормонах и кромонах. Базисные препараты назначаются для длительного приема, так как они не оказывают быстрого действия.

Симптоматические средства выписываются для восстановления бронхиальной проходимости и снятия брохоспазмов. Врачами назначаются бронходилататоры и бронхолитики. Такие лекарства приносят быстрый положительный эффект. Приступ удушья пропадает уже через несколько минут. Использовать симптоматические лекарства надо по потребности.

Каждый человек должен знать, как распознать астму. Несмотря на такие знания, ни в коем случае нельзя медлить с походом к врачу и заниматься самолечением. В некоторых случаях несерьезное отношение к своему здоровью может привести к очень печальным последствиям. Будьте здоровы!

Загрузка...

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей | #08/03

Под бронхообструктивным синдромом (БС) понимают совокупность клинических симптомов, отражающих нарушение проходимости бронхов вследствие сужения их просвета. БС нередко встречается у детей раннего возраста. От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома, вследствие чего проблемы дифференциальной диагностики этого состояния крайне важны.

БС — это ведущий признак, который объединяет группу острых, рецидивирующих и хронических заболеваний легких, но он не является самостоятельной нозологической формой и не может фигурировать в качестве диагноза. Следует отметить, что БС не синоним бронхоспазма, хотя во многих случаях бронхоспазм играет важную, а иногда ведущую роль в генезе заболевания. Обычно БС выявляется у детей первых четырех лет жизни, но может диагностироваться и в более старшем возрасте.

В таблице 1 указаны основные причины возникновения БС у детей.

Наиболее важное значение имеют возрастные особенности респираторной системы ребенка. Бронхи у маленьких детей имеют меньший диаметр, чем у взрослых. Слизистая трахеи и бронхов быстро реагирует отеком и гиперсекрецией слизи в ответ на развитие вирусной инфекции. Узость бронхов и всего дыхательного аппарата значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление. Так, отек слизистой бронхов всего на 1 мм вызывает повышение сопротивления току воздуха в трахее более чем на 50% [1].

Для детей раннего возраста характерны податливость хрящей бронхиального тракта, недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, а также ряд особенностей положения и строения диафрагмы. Несомненное влияние на функциональные нарушения органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное положение лежа на спине в первые месяцы жизни.

Важную роль играет респираторная вирусная инфекция. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих БС, относят респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже — вирусы гриппа и аденовирус.

Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома, особо важное значение придается пассивному курению в семье. Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение провоцирует деструкцию эпителия бронхов. Особенно ранимыми в этом плане считаются дети первого года жизни.

Другим важным неблагоприятным фактором является загрязнение окружающей атмосферы индустриальными газами, а также органической и неорганической пылью.

Большинство исследователей признают влияние факторов преморбидного фона на развитие БС. Это — токсикозы беременных, осложненные роды, гипоксия в родах, недоношенность, отягощенный аллергологический анамнез, гиперреактивность бронхов, рахит, дистрофия, гиперплазия тимуса, перинатальная энцефалопатия, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6—12 месяцев.

В таблице 2 представлены основные нозологические формы, при которых бронхообструктивный синдром может иметь место и в значительной степени определять клиническую симптоматику болезни.

Бронхиальная астма представляет собой заболевание, проявляющееся обратимой (полностью или частично) обструкцией бронхов, патогенетическую основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и, в большинстве случаев, гиперреактивность бронхов. Оно характеризуется в типичных случаях периодическим возникновением приступов нарушения проходимости бронхов в результате их спазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи.

Бронхиальная астма может протекать также в виде астматического бронхита без типичных приступов, спастического кашля (в том числе ночного), астмы физического напряжения.

Критерии диагностики: приступы удушья, астматический статус, астматический бронхит, приступы спастического кашля, сопровождающиеся острым вздутием легких и затруднением выдоха. Рентгенологически во время приступа обычно определяется вздутие легких, на фоне которого нередко выявляется усиление бронхососудистого рисунка.

Под обструктивным бронхитом понимают острое поражение бронхов, сопровождающееся клиническими признаками бронхиальной обструкции. Термин «бронхиолит» используется для обозначения тех форм обструктивного бронхита, которые сопровождаются большим количеством рассеянных мелкопузырчатых хрипов, что нередко наблюдается у детей первых месяцев жизни при первом эпизоде обструктивного заболевания.

Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

До 70-х г. прошлого века термин «обструктивный бронхит» и его аналоги (астматический бронхит, спастический бронхит и др.) широко использовались педиатрами. Однако в начале 70-х гг. была проведена серия эпидемиологических исследований, которые показали, что отличить обструктивный бронхит и бронхиальную астму в широкой педиатрической практике почти невозможно. Таким образом, был поставлен знак равенства между этими состояниями. Данный подход у детей старшего возраста в значительной степени себя оправдал, так как позволил избавить многих больных от антибактериальной терапии. Но у детей младшего возраста проблема стоит сложнее. Выяснилось, что кромогликат у этих больных недостаточно эффективен или неэффективен вовсе. Ингаляционные бронходилятаторы, такие, как сальбутамол, малоэффективны или не эффективны при свистящем дыхании у детей первых трех лет жизни. Сведения относительно действенности применения ингаляционных стероидов при остром или хроническом бронхиолите оказались противоречивыми.

К тому же многочисленные исследования в нашей стране и за рубежом показали, что исходы обструктивного бронхита в целом благоприятны. 54% детей с повторными эпизодами обструктивного бронхита перестают болеть после четырех лет, а еще 37% — в более позднем возрасте; таким образом, выздоравливают более 90% пациентов. Кроме того, наличие обструктивного синдрома в первые три года жизни не может рассматриваться как фактор, предрасполагающий к возникновению астмы в дальнейшем. Т. е. выяснилось, что механизм развития свистящего дыхания у детей раннего возраста другой, чем у более старших детей, и основную роль здесь играют не гиперреактивность слизистой бронхов и спазм мышц, а тонус бронхиальной стенки и отек слизистой бронхов. Это отражало тот факт, что «свистящее дыхание» у маленьких детей является следствием различных причин, в том числе аномалий респираторной системы и воспалительных процессов иной этиологии.

Значит ли это, что у малышей не бывает астмы? По-видимому, нет, так как примерно у 10% больных, у которых на фоне вирусной инфекции отмечался БС, в дальнейшем могли развиваться симптомы астмы. Рецидивы обструкции обусловлены наследственной отягощенностью по аллергии и аллергическими реакциями у ребенка и не связаны с кожными тестами и уровнем IgE. Таким образом, можно утверждать, что обструктивный бронхит, как нозологическая форма, существует. Его основные отличия от астмы представлены в таблице 3.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и обструктивного бронхита.

Дифференциальную диагностику обструктивного бронхита и острой пневмонии облегчает тот факт, что при пневмонии, вызванной основными возбудителями, как правило, не наблюдается обструкции. Сопровождаться обструкцией могут, в основном, внутрибольничные пневмонии, обусловленные некоторыми грамотрицательными возбудителями кишечной группы (см. таблицу 4).

Таблица 4. Дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и острой пневмонии.

Аспирационный синдром

Одна из наиболее распространенных причин развития БС у грудных детей — синдром привычной микроаспирации жидкой пищи, связанный с дисфагией, часто в сочетании с желудочно-пищеводным рефлюксом. До 30% всех случаев рецидивирующего кашля у детей раннего возраста связаны с аспирационным синдромом. Выяснить причину бывает сложно. В диагностике аспирации помогают данные анамнеза, обычно у этих детей имеется отягощенный неврологический анамнез и такие признаки, как приступообразный кашель, развивающийся у ребенка во время кормления, появление сухих или влажных хрипов в легких после еды. Подтверждается диагноз при обследовании в стационаре.

Аспирация инородных тел

До 50% всех аспираций инородных тел вовремя не выявляется. Поздняя диагностика связана с тем, что после аспирации у ребенка на фоне полного здоровья, без катаральных явлений, возникает острый приступ кашля, затем, если инородное тело проникает глубже, через несколько дней появляются симптомы обструктивного бронхита или пневмонии с обструктивным синдромом, имеющих затяжное, трудно поддающееся терапии течение.

В диагностике помогают анамнез, рентгенологическое исследование и бронхоскопия.

Хронический бронхит

Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии двух-трех обострений заболеваний в год на протяжении двух лет.

У взрослых основные причины ХБ — это курение и профессиональные вредности. Причем у половины больных это заболевание протекает с признаками бронхообструктивного синдрома. В детском возрасте первичный хронический бронхит — большая редкость. В большинстве случаев он является следствием других причин (пороков развития легких, иммунодефицитных состояний и др.), т. е. является «вторичным». Поэтому диагноз «первичный хронический бронхит» может ставиться только после тщательной дифференциальной диагностики.

Хроническая пневмония

Хроническая пневмония представляет собой хронический воспалительный неспецифический процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани. Хроническая пневмония чаще всего развивается как результат неполного излечения острой пневмонии, ателектаза, а также вследствие попадания инородного тела в бронхи.

Особенностью этого заболевания в настоящее время является его благоприятное течение и высокая частота сопутствующего бронхообструктивного синдрома (30—35%). Диагностика этой болезни основывается на клинической симптоматике, рентгенологических и бронхологических данных и осуществляется в специализированном стационаре.

Хронический бронхиолит с облитерацией

Заболевание, развивающееся вследствие острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром МакЛеода) представляет собой частный случай данного заболевания.

Клинически проявляется одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности разной степени выраженности, локальными физикальными данными в виде стойкой крепитации и мелкопузырчатых хрипов. У детей старшего возраста может сопровождаться бронхообструктивным синдромом, имеющим торпидное, плохо поддающееся лечению бронходилятаторами течение.

При наличии клинических данных и рентгенологических признаков сверхпрозрачности сцинтиграфически определяется резкое снижение легочного кровотока в пораженных отделах легких.

Синдром цилиарной дискинезии

Заболевание проявляется рецидивирующими синуситами и отитами и хроническим поражением легких — это хронический бронхит с образованием бронхоэктазов. Типичное проявление этой болезни — синдром Картагенера, когда у пациента имеет место еще и обратное расположение внутренних органов. В основе синдрома лежит врожденный дефект цилиарного эпителия, приводящий к дисфункции мукоцилиарного транспорта и застою секрета в бронхах. Почти у всех больных могут отмечаться эпизоды приступообразного кашля, одышки.

Дифференциальная диагностика основывается на обратном расположении внутренних органов, рентгенологических данных и исследовании функции цилиарного эпителия.

Врожденные пороки развития бронхов

Рисунок 1. Бронхограмма левого легкого ребенка с синдромом Вильямса-Кемпбелла.

Из этой многочисленной группы заболеваний наибольший интерес представляют пороки развития трахеи и бронхов. Недоразвитие хрящей трахеи и \или бронхов приводит к тому, что бронхи спадаются на выдохе, обуславливая поведение симптоматики БС. Первые клинические проявления заболевания возникают на первом году жизни — это либо повторные обструктивные бронхиты, либо пневмонии. В дальнейшем формируется деформация грудной клетки, появляется влажный постоянный кашель, выслушиваются влажные и сухие хрипы в легких. Диагноз обычно ставится в младшем или старшем школьном возрасте, когда клиническая симптоматика ярко выражена. В дифференциальной диагностике, наряду с клинической симптоматикой, важны рентгенологическое исследование и бронхоскопия, а также резистентность к бронходилятаторам и высокая эффективность антибактериальной терапии. На рисунке показана бронхограмма больного с недоразвитием хрящей бронхов 3—8 генерации (синдром Вильямса-Кемпбелла). Хорошо видно чрезмерное расширение бронхов в зоне поражения.

Стенозы трахеи и бронхов — это состояние, встречающееся достаточно редко. Их отличает постоянное шумное дыхание у ребенка и на вдохе и на выдохе, усиливающееся при присоединении ОРВИ. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.

Опухоли трахеи и бронхов у детей также диагностируются нечасто. Опухоли могут приводить к сужению просвета дыхательных путей как при сдавлении извне, так и при прорастании внутрь просвета. Помочь в диагностике может постепенное нарастание синдрома «шумного дыхания», которое вначале появляется при ОРВИ, а затем и в состоянии покоя.

Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.

Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ) — генетическое, аутосомно-рецессивное моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора МВ (МВТР). Характеризуется нарушением секреции экзокринных желез жизненно важных органов с поражением, прежде всего, дыхательного и желудочно-кишечного трактов, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Особенность клинических проявлений болезни заключается в приступообразном коклюшеподобном кашле с вязкой мокротой, вследствие чего иногда путают с бронхиальной астмой.

Дифференциальная диагностика: наличие кишечного синдрома (нейтральный жир в стуле), прогрессирующая дыхательная недостаточность, изменения на рентгенограммах и положительный потовый тест.

Бронхолегочная дисплазия

Хроническое заболевание, развивающееся вследствие поражения легких при проведении жестких режимов искусственной вентиляции легких с высокими концентрациями кислорода, главным образом у недоношенных детей. В основе заболевания лежат нарушение архитектоники легочной ткани и, часто, бронхиальная гиперреактивность. Клинически проявляется гипоксемией, дыхательной недостаточностью, симптомами бронхиальной обструкции; рентгенологически обычно выявляются грубые изменения в виде фиброза, кист, изменений прозрачности легочной ткани, деформаций бронхов. Диагностика осуществляется на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных.

Внелегочные причины БС диагностируются при обследовании больного в стационаре.

Таким образом, БС нередко сопровождает легочные и внелегочные патологические процессы. Дифференциальная диагностика при этих состояниях включает ряд нозологических форм. При затяжном течении БС, а также при повторных эпизодах обструкции больной должен быть обследован в специализированном пульмонологическом стационаре и наблюдаться там в дальнейшем.


Обратите внимание!
  • От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома.
  • числу вирусов, наиболее часто вызывающих БС, относят респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже — вирусы гриппа и аденовирус.
  • Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

И. К. Волков, доктор медицинских наук
Отд. пульмонологии НИИ педиатрии, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Астма - знания для студентов-медиков и врачей

Астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, эпизодическими обострениями (приступами астмы) и обратимой обструкцией дыхательных путей. Аллергическая (внешняя) астма обычно развивается в детстве и вызывается такими аллергенами, как пыльца, пылевые клещи и некоторые продукты. Неаллергическая (экологическая или внутренняя) астма обычно развивается у пациентов старше сорока лет и может иметь различные триггеры, такие как холодный воздух, лекарства (например.g., аспирин), упражнения и вирусная инфекция. Кардинальными симптомами астмы являются перемежающаяся одышка, кашель и пронзительное хрипы на выдохе. Симптомы проходят в ответ на прием противоастматических препаратов или исчезают спонтанно после удаления спускового механизма. Подтверждение диагноза включает функциональные пробы легких, тесты на аллергию и рентген грудной клетки. Лечение первой линии состоит из ингаляционных бронходилататоров (например, бета-2-агонистов короткого действия) при обострениях и ингаляционных кортикостероидов (например,g., будесонид) для длительного контроля астмы. Пациентов следует обучать правильному использованию ингаляторов для самолечения и измерения пикового потока выдоха (ПСВ) для самостоятельного мониторинга прогрессирования и тяжести заболевания. Тяжелое обострение астмы может быть опасным для жизни и может потребовать неотложной помощи и / или госпитализации.

.

Диагностика астмы | AAFA.org

Диагноз астмы

Для диагностики астмы ваш врач обсудит с вами вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр. Вам может потребоваться функциональный тест легких и, возможно, другие тесты, такие как рентген грудной клетки или пазухи. Если у вас или вашего ребенка регулярно возникают проблемы с дыханием, не ждите! Немедленно обратитесь к врачу. Может помочь знание того, чего ожидать во время диагностического процесса.

Каковы общие способы диагностики астмы?

Личный и медицинский анамнез. Ваш врач задаст вам вопросы, чтобы понять ваши симптомы и их причины. Берите с собой заметки, чтобы улучшить память. Будьте готовы ответить на вопросы о вашей семейной истории, лекарствах, которые вы принимаете, и вашем образе жизни. Это включает любые текущие физические проблемы. Одышка, хрипы, кашель и стеснение в груди могут указывать на астму. Это также включает все предыдущие заболевания. Наличие в анамнезе аллергии или экземы увеличивает вероятность астмы. Семейная история астмы, аллергии или экземы также увеличивает ваши шансы на астму.Расскажите своему врачу о любом воздействии факторов окружающей среды дома или на работе, которые могут усугубить астму. Например, это могут быть перхоть домашних животных, пыльца, пылевые клещи и табачный дым. Врач также может спросить, проявляются ли у вас симптомы со стороны грудной клетки при простуде.

Физический экзамен. Если ваш врач считает, что у вас астма, он проведет медицинский осмотр. Они будут смотреть на ваши уши, глаза, нос, горло, кожу, грудь и легкие. Это обследование может включать проверку функции легких, чтобы определить, насколько хорошо вы выдыхаете воздух из легких.Вам также может потребоваться рентген легких или носовых пазух. После этого медицинский осмотр позволит вашему врачу проверить ваше здоровье.

Функциональные тесты легких. Чтобы подтвердить астму, ваш врач может попросить вас пройти один или несколько тестов на дыхание, известных как тесты функции легких. Эти тесты измеряют ваше дыхание. Функциональные пробы легких часто проводятся до и после вдыхания лекарства, известного как бронходилататор (brahn-ko-DIE-ah-lay-tor), которое открывает дыхательные пути. Если ваша функция легких значительно улучшается при использовании бронходилататора, у вас, вероятно, астма.Ваш врач может также назначить пробу лекарства от астмы, чтобы узнать, помогает ли оно. Общие функциональные тесты легких, используемые для диагностики астмы, включают:

Будут ли они проверять другие условия?

Если ваш врач считает, что у вас что-то кроме астмы или помимо астмы, он может провести другие тесты. Они могут включать рентген грудной клетки, кислотный рефлюкс, рентген носовых пазух или другие специализированные тесты. Ваш врач может также провести тесты на аллергию. Тесты на аллергию не используются для определения того, есть ли у вас астма.Но если у вас есть аллергия, они могут быть причиной астмы.

Какие бывают типы астмы?

Существует четыре уровня астмы в зависимости от ее тяжести. От того, насколько часто у вас проявляются симптомы, и от того, насколько тяжелы ваши легкие, зависит степень тяжести астмы. Врач задаст вам вопросы о том, как часто у вас возникают симптомы и как часто вы просыпаетесь ночью от кашля или затрудненного дыхания. Они также могут спросить, как часто у вас возникают проблемы с повседневной деятельностью или с использованием ингалятора для экстренной помощи.

Посмотреть видео на YouTube

Прерывистая астма - у вас симптомы реже двух раз в неделю и вы просыпаетесь менее двух ночей в месяц.
Легкая стойкая астма - симптомы проявляются два или более дней в неделю, и вы просыпаетесь от трех до четырех ночей в месяц.
Умеренная персистирующая астма - У вас есть симптомы хотя бы каждый день, и вы просыпаетесь одну или несколько ночей в неделю.
Тяжелая стойкая астма - У вас есть симптомы в течение дня, и вы просыпаетесь каждую ночь из-за астмы.

Как диагностируют астму у детей?

Диагностика астмы у детей до 5 лет немного отличается.Детям этого возраста обычно не проводят дыхательный тест. Вместо этого врач спрашивает об определенных признаках и симптомах и назначает бронходилататор, если он думает, что это может быть астма. Если бронходилататор помогает уменьшить симптомы у вашего ребенка, это признак того, что у вашего ребенка может быть астма.

Медицинское обследование, сентябрь 2015 г.

.

Страница ошибки

Студент и резидент-медик
  • Студенты-медики
    • Группа по интересам семейной медицины
    • Учитывая медицинскую школу
    • Как попасть в медицинскую школу
    • Программы медицинских школ
    • Почему выбирают семейную медицину
    • Варианты карьеры
    • Образ жизни и доход
    • Требования к обучению
    • Ожидания в медицинской школе
    • Выбор специальности
    • Ротации и факультативы
    • В поисках наставника
    • Управление долгами медицинского вуза
    • Стань резидентом: матч
    • Выбор программы проживания
    • Подготовка заявления на проживание
    • Программы поиска места жительства
    • Инструмент для семейной медицины
  • резидентов
    • Подготовка к экзамену комиссии по семейной медицине
    • Выбор карьеры в семейной медицине
    • Найти стипендии
    • Заключительный контрольный список по месту жительства
    • Выборные курсы третьего года во время проживания
  • Директора и координаторы резиденций
    • Центральная программа резиденции
    • Ресурсы для программ резидентства
    • Решения для программы резидентства
    • Программа развития лидерских качеств для руководителей
    • Результаты совпадений для семейной медицины
  • Преподаватели для студентов-медиков и студентов-медиков
    • Pre-Med Advisors
    • Консультанты для студентов-медиков

Сезон матчей сложный, особенно в этом году.Найдите инструменты, советы и актуальную информацию, которые помогут вам пройти виртуальные собеседования и многое другое.

Матч семейная медицина .

Дифференциальная диагностика ХОБЛ и астмы

Ваш справочник по ХОБЛ

Ваше руководство по ХОБЛ Узнайте, как жить с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) Внутри вы узнаете: Факты о ХОБЛ Симптомы и триггеры ХОБЛ Как поговорить с врачом Различное лечение

Дополнительная информация

Лучшее дыхание при ХОБЛ

Улучшение дыхания при ХОБЛ Людям с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) часто полезно изучать различные техники дыхания.Дыхание через сжатые губы Дыхание через сжатые губы (PLB) может быть очень

Дополнительная информация

ПРОТОКОЛ ХОБЛ CELLO. Лейден

ПРОТОКОЛ ХОБЛ CELLO Leiden Май 2011 г. 1 Введение Этот протокол включает объяснение клинической картины, диагноза, целей и лекарств от ХОБЛ. Как работает виолончель можно посмотреть на

. Дополнительная информация

Исходная информация

Общая информация Астма Астма - это сложное заболевание, поражающее легкие, которое поддается лечению, но не поддается лечению.1 У большинства людей астму можно хорошо контролировать в большинстве случаев, хотя некоторые люди

Дополнительная информация

Дышите легко: астма и FMLA

Эта статья была опубликована в информационном бюллетене FMLA Policy, Practice and Legal Update, изданном Business & Legal Reports, Inc. (BLR). BLR является национально признанным издателем нормативных и правовых норм

Дополнительная информация

ПРИ ХОБЛ * СИМПТОМЫ УХУДШАЮТСЯ

КОГДА ХОБЛ * СИМПТОМЫ УХУДШАЮТСЯ * Включает хронический бронхит, эмфизему или и то, и другое.Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. не имеет доли участия в какой-либо другой организации, которая рекламирует или продает

. Дополнительная информация

Отделение хирургии

Что такое эмфизема? 2004 Регенты Мичиганского университета Эмфизема - хроническое заболевание легких, характеризующееся истончением и чрезмерным расширением легкоподобных пузырей (булл) в легочной ткани.

Дополнительная информация

Вмешательство ХОБЛ.Составные части:

Вмешательство при ХОБЛ 1. Обучение первичным болезням Участник будет лучше разбираться в хронической обструктивной болезни легких, причинах, рисках и осложнениях. Объясните ХОБЛ Объясните, почему ХОБЛ -

Дополнительная информация

Осведомленность об астме и ХОБЛ

Осведомленность об астме и ХОБЛ Molina Breathe with Ease sm и хроническая обструктивная болезнь легких Molina Healthcare, штат Мичиган, осень 2012 г. Важность контролирующих лекарств Астма - болезнь, вызывающая

Дополнительная информация

Мэрилин Боркгрен-Оконек, APN, CCNS, RN, MS Suburban Lung Associates, S.К. Элк Гроув Виллидж, штат Иллинойс

Мэрилин Боркгрен-Оконек, APN, CCNS, RN, MS Suburban Lung Associates, S.C. Elk Grove Village, IL www.goldcopd.com ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА ПО ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ, УПРАВЛЕНИЕ

Дополнительная информация

Что нужно знать об астме

Что следует знать об ASTHMA 200 Hospital Drive Galax, VA 24333 (276) 236-8181 www.tcrh.org ЧТО ТАКОЕ АСТМА? Это заболевание легких, затрудняющее дыхание. Причина астмы неизвестна.

Дополнительная информация

Тесты. Легочные функции

Тесты легочных функций Статические объемы функций легких Динамические объем и скорость функций легких Динамические тесты Скорость зависит от сопротивления дыхательных путей Сопротивление легочной ткани изменению формы Dynamic

Дополнительная информация

УХОД ЗА АСТМОЙ

УХОД ЗА АСТМОЙ ЧТО ТАКОЕ АСТМА? Астма - это заболевание, поражающее легкие.Если у вас астма, она у вас постоянно, но приступ астмы будет только тогда, когда что-то, известное как триггер,

Дополнительная информация

Ежегодная прямая помощь при астме

Ежегодное прямое лечение астмы Ежегодные прямые расходы на лечение астмы в Соединенных Штатах составляют приблизительно 11,5 миллиардов долларов; косвенные затраты (например, потеря производительности) добавляют еще 4,6 млрд долларов к

Дополнительная информация

Путь к диагностике ХОБЛ

Путь для диагностического визита 1 Клиенты из реестра группы риска У пациента наблюдаются симптомы, указывающие на одышку при физической нагрузке. Хронический кашель. Регулярное выделение мокроты. Частый бронхит; хрип на рабочем месте

Дополнительная информация

Детская астма / хрипы

Детская астма / симптомы хрипов Астма вызывает ряд проблем с дыханием.К ним относятся хрипы, ощущение стеснения в легких / груди и кашель (часто ночью или рано утром). Самый

Дополнительная информация

Рекомендации по назначению ХОБЛ

Группа назначения лекарств Южного Стаффордшира Рекомендации по назначению ХОБЛ Выбор ингаляторов в этом руководстве отличается от предыдущих версий, выпущенных APG. Не ожидается пациентов под контролем

Дополнительная информация .

Астма: диагностика и лечение - Европейский медицинский журнал

ИСТОРИЯ

Астма - неоднородное заболевание, поражающее многих людей. Во всем мире около 235 миллионов человек страдают астмой, –1, а в 2015 году было около 383000 смертей, связанных с астмой. 1 В одних только США ежегодные расходы на астму составляют приблизительно 56 миллиардов долларов, значительная часть этой суммы приходится на косвенные затраты, такие как дни, потерянные на работе или в школе. 2 У большинства пациентов астму можно контролировать с помощью соответствующей ингаляторной терапии. Для многих пациентов с более тяжелой формой астмы значительный прогресс в области медицинской помощи снизил количество обострений и улучшил качество жизни. Соответствующий диагноз, распознавание различных фенотипов и понимание различных вариантов лечения имеют первостепенное значение при ведении астмы. Этот обзор будет посвящен диагностике и лечению астмы.

ДИАГНОСТИКА

Астма - заболевание нижних дыхательных путей, поражающее мужчин и женщин всех возрастов.Диагноз ставится клинически, но единого «золотого стандарта» не существует; патофизиология и клинические проявления астмы неоднородны, и может иметь место клинический гипердиагноз, особенно у больных без спирометрического подтверждения. 3 Следовательно, для диагностики астмы важны тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, а также спирометрия.

Клиническая презентация

Симптомы астмы могут быть неспецифическими и разнообразными, что затрудняет диагностику.Пациенты часто жалуются на хрипы, одышку и кашель, которые чаще возникают ночью и рано утром. 4 Симптомы часто носят эпизодический характер и могут быть вызваны различными триггерами, такими как раздражители, специфические аллергены и упражнения. Свистящее дыхание и ночная одышка сильно коррелируют с диагнозом астмы (относительный риск: 26% и 29%, соответственно), а хрипы являются наиболее чувствительным и распространенным симптомом для диагностики астмы. 5,6 Респираторные симптомы, которые меняются со временем и по интенсивности, усиливаются ночью или утром и имеют определенные триггеры, связаны с более высокой вероятностью диагноза астмы. 7 С другой стороны, наличие хронического выделения мокроты, боли в груди и изолированного кашля без других респираторных симптомов снижает вероятность астмы. 7 Подробный сбор анамнеза - важный шаг в диагностике астмы, и для подтверждения наличия заболевания необходимы доказательства переменного ограничения воздушного потока, подтвержденные врачом. 7

Дифференциальная диагностика

Астма может имитировать другие заболевания, поэтому важно учитывать различные дифференциальные диагнозы у пациентов с астматическими симптомами.Дифференциальный диагноз астмы включает заболевания верхних и нижних дыхательных путей, патологии сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем, а также психические заболевания (вставка 1). 8 Например, застойная сердечная недостаточность может вызывать хрипы и обструкцию воздушного потока из-за отека легких и закупорки легочных сосудов, имитируя астму. 9 Это состояние было названо «сердечной астмой», и лечение основной сердечной недостаточности часто приводит к улучшению симптомов. 10

Вставка 1: Дифференциальный диагноз астмы.

Дисфункция голосовых связок (VCD) - еще один распространенный дифференциальный диагноз астмы. У этих пациентов часто возникают рецидивирующие обострения астмы, которые не поддаются лечению кортикостероидами или бронходилататорами. VCD вызывается эпизодической обструкцией внешних дыхательных путей из-за парадоксального движения голосовых связок и тесно связан с гастроэзофагеальным рефлюксом, ларингофарингеальным рефлюксом, тревогой и депрессией. 11 Распознавание VCD важно для ограничения ненужного воздействия кортикостероидов и использования медицинских услуг. 11

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это прогрессирующая обструктивная болезнь легких, которая проявляется так же, как и астма. Оба заболевания поражают мелкие дыхательные пути и обнаруживают обструкцию дыхательных путей при спирометрии; однако пациенты с ХОБЛ имеют ограниченную гиперчувствительность дыхательных путей (улучшение форсированного выдоха <12% за 1 секунду [FEV 1 ] после ингаляции бронходилататора при тесте функции легких [PFT]) и часто имеют значительный анамнез курения.Астма и ХОБЛ могут существовать как спектр обструктивных заболеваний, и иногда их трудно отличить друг от друга, особенно у пациентов с хронической, плохо контролируемой астмой, которая приводит к постоянной обструкции дыхательных путей из-за хронического воспаления и ремоделирования дыхательных путей, поскольку это может вызвать различить эти два заболевания труднее. 4,12 У некоторых из этих пациентов может быть хроническая стойкая обструкция дыхательных путей с аспектами астмы, и они соответствуют диагнозу наложения синдрома астмы и ХОБЛ. 13 Понимание и распознавание этих двух болезненных процессов очень важно.

Спирометрия и бронхопровокационное тестирование

В настоящее время Глобальная инициатива по астме (GINA) и Национальная образовательная программа профилактики астмы (NAEPP) рекомендуют проводить спирометрическое тестирование у пациентов с подозрением на астму. 7,14,15 Астма характеризуется различной обструкцией дыхательных путей и гиперчувствительностью; обструкция воздушного потока с коэффициентом ОФВ 1 / принудительная жизненная емкость легких <0.7 или меньше нижнего предела нормы (LLN) и обратимости воздушного потока после ингаляции бета-2-агониста короткого действия (SABA), определяемого как улучшение FEV 1 не менее чем на 12% и 200 мл, указывает на диагноз астмы. Однако, учитывая переменный характер обструкции воздушного потока, пациенты с астмой могут иметь нормальные результаты спирометрии.

У таких пациентов с нормальными результатами спирометрии бронхопровокация метахолином или маннитом может быть полезна при диагностике астмы. В настоящее время используется и рекомендуется для диагностики провокационная доза> 20% снижения ОФВ 1 провокационной концентрации (PC 20 <16 мг / мл), а недавно и провокационной дозы (PD 20 ) <400 мкг.Метахолин является прямым стимулятором гладкой мускулатуры дыхательных путей, связываясь с рецепторами ацетилхолина, вызывая бронхоспазм и обструкцию дыхательных путей, и является чувствительным инструментом для диагностики астмы. У пациентов с астмой будет повышенная реакция на ингаляцию метахолина, и этот тест можно использовать для диагностики астмы, особенно у пациентов с активной астмой. 16 Сухой порошок маннита является непрямым стимулятором сужения бронхов, который является более специфическим, чем чувствительным диагностическим средством.Несколько исследований показали, что и метахолин, и маннит имеют схожую чувствительность и специфичность при диагностике астмы, особенно у пациентов без активных симптомов. 17,18 Таким образом, бронхопровокационное тестирование может быть полезным для исключения астмы, особенно у пациентов, которые в настоящее время не получают ингаляционные кортикостероиды (рис. 1).

Рисунок 1: Алгоритм диагностики астмы.
FEV 1 : объем форсированного выдоха за 1 секунду; ФЖЕЛ: функциональная жизненная емкость легких; PC 20 : провокационная концентрация, вызывающая снижение ОФВ на 20%. 1 ; PD 20 : провокационная доза, вызывающая снижение ОФВ на 20%. 1 ; PFT: исследование функции легких.

Фракционное выведение оксида азота

Оксид азота (NO), продуцируемый эпителием дыхательных путей, является косвенным маркером повышенного воспаления дыхательных путей. 19,20 Уровень NO в выдыхаемом воздухе можно легко измерить, и он используется для обнаружения воспаления дыхательных путей у пациентов с подозрением на астму и с диагнозом астмы. Однако фракционная экскреция NO (FeNO) более чувствительна к эозинофильному воспалению дыхательных путей и не так полезна при диагностике неэозинофильной астмы. 19 Американское торакальное общество (ATS) рекомендует использовать измерения FeNO <25 частей на миллиард у взрослых, чтобы указать на более низкую вероятность эозинофильного воспаления и чувствительности к кортикостероидам. 20

Существуют противоречивые данные относительно использования FeNO для мониторинга астмы. Исследования показали, что повышенный уровень FeNO тесно коррелирует с тяжестью астмы и что использование FeNO и количества эозинофилов в мокроте для мониторинга астмы может помочь снизить общее воздействие ингаляционных кортикостероидов (ICS). 21,22 Однако исследование Shaw et al. 23 показали, что не было значительного снижения количества обострений астмы или общего объема использования ICS у тех, кого наблюдали с использованием FeNO, по сравнению с теми, кто не контролировался. Кроме того, исследование Szefler et al. 24 показал повышенные дозы ICS без улучшения симптомов у тех, кого контролировали с помощью тестирования FeNO, чем у пациентов без мониторинга FeNO. Несмотря на эти результаты, рекомендации ATS продолжают рекомендовать использование измерений FeNO для мониторинга активности заболевания у пациентов с астмой. 20,25

Тестирование с упражнениями

У пациентов с бронхоспазмом, вызванным физической нагрузкой, для диагностики можно использовать тест с нагрузкой. 26 Во время этого теста пациенты быстро увеличивают интенсивность упражнений на велотренажере или беговой дорожке каждые 2–4 минуты, чтобы достичь высокого уровня вентиляции, по крайней мере в 17,5–21,0 раз превышающего исходный уровень ОФВ 1 . Снижение ОФВ 1 > на 10% соответствует диагнозу EIB, при этом уровни > 25% и <50% указывают на умеренный EIB, а > на 50% указывают на тяжелый EIB. 26 Пробу с физической нагрузкой следует рассмотреть у тех, у кого есть подозрение на ЕИБ и отрицательный результат обследования.

ТЯЖЕСТЬ АСТМЫ

Понимание тяжести заболевания важно для лечения. NAEPP определяет серьезность как внутреннюю интенсивность заболевания до лечения с помощью долгосрочной контрольной терапии; 15 Понимание серьезности заболевания для начала терапии и достижения контроля над заболеванием подчеркивается в рекомендациях NAEPP.По степени тяжести астма бывает перемежающейся, легкой, средней, тяжелой и стойкой. Частота ежедневных симптомов, ночные пробуждения, использование SABA, нарушение нормальной жизнедеятельности и функция легких - все это компоненты, используемые для определения тяжести заболевания у не лечившихся астматиков.

GINA определяет степень тяжести астмы на основе интенсивности активного лечения для достижения хорошего контроля над заболеванием. Пациенты должны принимать контролирующие лекарства в течение нескольких месяцев, чтобы установить степень тяжести, с целью титрования лечения до минимально эффективного уровня для поддержания контроля. 7 Большинство пациентов могут добиться хорошего контроля симптомов с помощью контролирующих препаратов длительного действия; однако у пациентов со стойкими симптомами необходимо оценивать правильный диагноз, комплаентность, технику ингаляции, сопутствующие заболевания и постоянное воздействие сенсибилизирующих агентов.

Поскольку астма является клиническим заболеванием и спирометрические измерения не всегда отражают тяжесть заболевания пациента, были разработаны анкеты для контроля симптомов, которые были утверждены для количественной оценки симптомов пациента.К ним относятся контрольный тест на астму (ACT), опросник качества жизни при астме (AQLQ) и контрольный опросник астмы (ACQ), и их можно использовать при каждом посещении врача, чтобы лучше оценить симптомы пациента. 27-29

Кроме того, измерения пиковой скорости выдоха (PEFR) являются важным объективным инструментом для мониторинга процесса болезни пациента и усиления режима контроля. Исследования Игнасио-Гарсиа и Гонсалес-Сантос 30 и Lahdensuo et al. 31 показали, что субъекты с ежедневным домашним мониторингом PEFR в рамках программы самоконтроля астмы улучшили использование медицинских услуг, снизили потребление дополнительных лекарств и улучшили функцию легких. Однако, учитывая значительный разброс в измерениях PEFR, который может составлять > 20% за сутки, GINA в настоящее время рекомендует использовать мониторинг PEFR только для пациентов с тяжелой астмой и пациентов с нарушенным восприятием значительного ограничения воздушного потока. 7

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АСТМЫ И ЕЕ ФЕНОТИПЫ

Астма - хроническое заболевание дыхательных путей различной патофизиологии, которое включает эозинофильный, нейтрофильный, смешанный гранулоцитарный и пауцигранулоцитарный пути. Классический путь развития астмы включает высвобождение стромального лимфопоэтина тимуса эпителиальными клетками при попадании аллергена или инфекционного агента в дыхательные пути. Затем это активирует клетки Th3, которые продуцируют различные цитокины, включая IL-4, IL-5 и IL-13. Эти цитокины затем приводят к образованию IgE и активации эозинофилов, ответственных за гиперчувствительность дыхательных путей (рис. 2). 25 Активация тучных клеток посредством присоединения IgE к высокоаффинным рецепторам IgE приводит к высвобождению гистамина, цистеиниллейкотриенов и простагландинов, которые также участвуют в бронхостенозе. 32

Рисунок 2: Th3-патогенез астмы.
ILC2: врожденные лимфоидные клетки 2 типа; TSLP: тимический стромальный лимфопоэтин.

Неэозинофильный путь астмы включает активацию эпителиальных клеток дыхательных путей и макрофагов с помощью TLR4 и CD14, что приводит к продукции NFκB и IL-8, которые дополнительно активируют нейтрофилы. 33,34 Существует множество фенотипов и эндотипов астмы, каждый из которых имеет свою клиническую картину и патофизиологию. В предыдущих крупных исследованиях использовались клинические данные, такие как пол, возраст начала, аллергический статус, функция легких и симптомы астмы, для классификации пациентов с астмой в кластеры. Было описано много различных фенотипов, но большинство из них можно отличить по раннему и позднему началу, наличию атопии и значительных аллергических симптомов, серьезности снижения функции легких и реакции на лечение. 32,35,36

К ранним аллергическим фенотипам относятся те, у кого в раннем детстве проявляются симптомы, которые сохраняются и во взрослом возрасте. У этих пациентов часто наблюдается повышение уровня IgE наряду с сопутствующими аллергическими и атопическими симптомами, и они хорошо реагируют на лечение, направленное на ответ Th3 и подавление IgE. У пациентов с поздним эозинофильным фенотипом, напротив, наблюдаются более тяжелые, стойкие симптомы, которые имеют менее аллергическое происхождение. Эти пациенты часто не реагируют на кортикостероиды, и их заболевание включает преимущественно активацию пути цистеинилового лейкотриена.Эозинофильный фенотип включает пациентов, у которых обнаруживается значительное количество эозинофилов в мокроте (> 2%) и которые имеют хороший ответ на кортикостероиды. Фенотип астмы, вызванной физической нагрузкой, включает активацию тучных клеток и цитокинов Th3, часто с легкими перемежающимися симптомами, которые возникают во время физических упражнений. Пациенты с фенотипом, связанным с ожирением, лишены биомаркеров Th3 и имеют менее четкий путь к гиперчувствительности дыхательных путей. Нейтрофильный фенотип включает пациентов со стойкой астмой, которые менее чувствительны к кортикостероидам.У этих пациентов часто повышается уровень нейтрофилов при обострениях, и они, как правило, лучше реагируют на биологические препараты и альтернативные методы лечения, включая терапию макролидами. Пациентам с чувствительностью к аспирину, астмой, вызванной физической нагрузкой, и бронхолегочным микозом потребуется дополнительное лечение, направленное на каждую неаллергическую причину. Таким образом, понимание различных фенотипов и эндотипов важно при выборе курса лечения.

По мере того, как мы лучше понимаем различные фенотипы астмы и биомаркеры, которые их идентифицируют, мы можем более точно нацелить медицинскую терапию и разработать новые агенты, нацеленные на определенные патологические пути астмы.

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения астмы является контроль симптомов и предотвращение будущих обострений. 7,8 Это включает понимание гетерогенной патофизиологии и фенотипов астмы и индивидуальный план лечения. Просвещение пациентов и письменный план действий при астме могут повысить осведомленность об ухудшении симптомов, надвигающихся обострениях и необходимости титрования терапии для лучшего контроля симптомов. 7,8,15 Самоконтроль и совместный уход также показали улучшение исходов астмы. 37,38 Кроме того, для всех пациентов с астмой критически важно обучение правильным методам использования ингаляторов, соблюдению режима приема лекарств и недопущению появления аллергенов и раздражителей.

Рекомендуется поэтапный подход к фармакологическому лечению. Первоначальный выбор лекарств определяется вышеупомянутой классификацией степени тяжести астмы по NAEPP (прерывистая, легкая, умеренная и тяжелая персистирующая). 15 В зависимости от контроля симптомов в соответствии с рекомендациями GINA рекомендуется повышающая или понижающая терапия. 7 В настоящее время всем больным астмой рекомендуется иметь ингаляторы SABA для неотложной терапии. Пациентам с персистирующей астмой рекомендуется добавление низких доз ИКС в титруемых дозах. Людям с устойчивой астмой средней и тяжелой степени тяжести в схему ИКС часто добавляют агонисты бета-2 длительного действия (LABA) или ингибиторы лейкотриенов. Для пациентов с более тяжелыми формами астмы, которые трудно поддаются контролю, можно рассмотреть возможность использования биологических агентов.

Агонисты бета-2

Агонисты бета-2 являются бронходилататорами, которые играют важную роль в контроле астмы и лечении обострений.Они связываются с бета-2-адренорецепторами на гладкомышечных клетках бронхов, вызывая расслабление гладких мышц и бронходилатацию. 39,40 SABA часто используются для лечения легкой перемежающейся астмы и острых обострений, но не должны рассматриваться как контролирующее лекарство; Увеличение использования SABA было связано с худшим контролем над астмой, и ICS иногда можно добавить к лечению пациентов с легкой перемежающейся астмой, чтобы ограничить использование SABA. 41 SABA наиболее эффективны при лечении острого бронхоспазма и имеют быстрое начало действия - 1–5 минут, с пиковым эффектом через 2 часа и средней продолжительностью действия 3 часа. 42-44 Примеры SABA включают альбутерол, левальбутерол, тербуталин, метапротеренол и пирбутерол.

LABA включает салметерол и формотерол и может оказывать бронходилатирующее действие продолжительностью более 12 часов. 44 Однако LABA следует назначать только в сочетании с ICS у пациентов с астмой. В крупном рандомизированном контрольном исследовании (SMART 45 ) было изучено более 26 000 пациентов с астмой и сравнили LABA (сальметерол) и плацебо при добавлении к обычному лечению астмы. Исследователи обнаружили, что у тех, кто получал LABA, было больше смертей, связанных с респираторными заболеваниями и астмой, и у тех, кто получал плацебо.

Однако безопасность и преимущества комбинации LABA / ICS были продемонстрированы в нескольких исследованиях. Исследования Peters et al. 46 и O’Byrne et al. 47 показали, что использование комбинации LABA / ICS было связано с более низким риском обострения астмы и улучшением функции легких по сравнению с одним ICS. Таким образом, использование комбинированного ингалятора LABA – ICS является безопасным и потенциальным средством повышения эффективности лечения пациентов с астмой.

Кортикостероиды

Кортикостероиды являются неотъемлемой частью лечения обострений астмы и контроля хронических заболеваний, поскольку значительная часть астматических пациентов имеет воспалительный фенотип.ICS - важная часть постоянного лечения астмы, особенно для пациентов с эозинофильным фенотипом. Препараты снижают гиперчувствительность дыхательных путей и воспалительную реакцию на аллергены за счет подавления активации эозинофилов и тучных клеток. 48 Исследования показали, что использование ИКС (будесонида) улучшило измерения пиковой скорости потока у пациентов с астмой по сравнению с пациентами, получающими только лечение бета-агонистами. 49,50 ICS также снижает частоту обострений и улучшает функцию легких. 51,52 Было обнаружено, что у пациентов с персистирующей астмой средней и тяжелой степени целесообразно добавление LABA к ICS. Исследования Kavuru et al. 53 и Шапиро и др. 54 показали, что комбинация салметерола и флутиказона приводила к улучшению PEFR, уменьшению количества симптомов, ночных симптомов и использованию альбутерола по сравнению с одним флутиказоном. Исследование O’Byrne et al. 47 показали, что только ICS снижает риск тяжелых обострений и плохо контролируемых дней симптомов, и что добавление LABA к ICS дополнительно улучшает общую функцию легких.Примеры доступных в настоящее время ICS включают беклометазон, триамцинолон, флунизолид, циклесонид, будесонид, флутиказон и мометазон.

Системные кортикостероиды особенно важны при лечении неконтролируемой астмы и обострений астмы. Кратковременное применение системных кортикостероидов может быть эффективным средством уменьшения системного воспаления и сужения бронхов. Однако длительное использование системных кортикостероидов не рекомендуется из-за их связи с многочисленными долгосрочными побочными эффектами, включая увеличение веса, гастрит, остеопороз, гипертензию, подавление надпочечников и психоз.Не существует стандартной рекомендованной продолжительности или дозировки кортикостероидов для лечения обострения астмы. 55 Пациенты, которые не могут быть отлучены от системных кортикостероидов для поддержания контроля над заболеванием, должны быть обследованы на предмет лечения биологическими препаратами и сопутствующих состояний и направлены к специалисту по астме.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов и ингибитор синтеза

Лейкотриены являются липидными медиаторами, участвующими в сужении бронхов и воспалении дыхательных путей.Лекарства, модифицирующие лейкотриены, включая зафирлукаст, монтелукаст и зилеутон, действуют путем ингибирования синтеза лейкотриенов или выступают в качестве конкурентных антагонистов рецепторов лейкотриена. 45 Цистинил лейкотриены высвобождаются из тучных клеток и эозинофилов и участвуют в сокращении гладких мышц бронхов и увеличении секреции слизи. 56 Действуя как антагонисты рецепторов и подавляя синтез лейкотриенов, эти препараты подавляют воспаление дыхательных путей; также было показано, что они улучшают симптомы астмы и функцию легких и служат в качестве дополнительной терапии к ICS.Текущие руководства рекомендуют использовать антагонисты лейкотриеновых рецепторов только в качестве альтернативного лечения ICS у пациентов с устойчивой астмой средней степени тяжести, которые не переносят ICS, и в качестве дополнительной терапии к тем, кто получает комбинированный LABA / ICS.

Антимускариновые препараты

Использование антимускариновых средств для облегчения бронхоспазма и одышки насчитывает сотни лет. 57 Парасимпатическая система, контролируемая ацетилхолином и активацией мускариновых рецепторов, способствует сокращению гладких мышц дыхательных путей и секреции слизи. 58 Антимускариновые средства используются для нарушения этой блуждающей активации мускариновых рецепторов, что приводит к последующей бронходилатации. Доступные в настоящее время мускариновые антагонисты короткого действия (SAMA) включают ипратропий, а мускариновые антагонисты длительного действия (LAMA) включают тиотропий, аклидиний, умеклидиний и гликопирроний.

И SAMA, и LAMA могут использоваться для лечения тяжелых, плохо контролируемых обострений астмы и в качестве дополнительной поддерживающей терапии к терапии LABA / ICS. 59 Peters et al. 60 изучали эффективность добавления тиотропия к беклометазону по сравнению с добавлением салметерола к беклометазону или удвоением дозы беклометазона у 210 пациентов с астмой. Результаты показали, что добавление тиотропия привело к большему улучшению PEFR, контрольных дней астмы, FEV 1 и ежедневных симптомов по сравнению с удвоением ICS или добавлением салметерола. 60 Кроме того, в двух повторных испытаниях, PrimoTinA-asthma 1 61 и PrimoTinA-asthma 2, 62 , изучалась эффективность тиотропия у пациентов с плохо контролируемой астмой, получающих лечение высокими дозами ICS / LABA.Это исследование показало, что те, кто получал дополнительный тиотропий, имели улучшенный ОФВ 1 и время до первого тяжелого обострения, а также снижение риска обострения на 21%. 63 LAMA остается потенциальным средством лечения для людей с плохо контролируемой астмой.

Биологическая терапия

Тем, кто страдает тяжелой астмой, следует тщательно рассмотреть возможность использования биологических агентов. Целенаправленное использование биологической терапии позволяет этим пациентам достичь контроля, ограничивая при этом пероральное воздействие кортикостероидов (таблица 1). 64-72 Омализумаб - первый одобренный биологический препарат для лечения астмы, который действует путем связывания с IgE и подавляет активацию воспаления дыхательных путей. В клинических испытаниях было показано, что омализумаб снижает общую частоту обострений астмы на 25% и тяжелых обострений на 50%, а также улучшает качество жизни пациентов с неконтролируемой астмой средней или тяжелой степени с постоянной чувствительностью к аэроаллергенам. 64

Таблица 1: Биопрепараты для лечения астмы.
FEV 1 : объем форсированного выдоха за 1 секунду; FeNO: фракционное выведение оксида азота; ИКС: ингаляционные кортикостероиды; LABA: агонисты бета-2 длительного действия.

Также доступны новые биологические агенты, нацеленные на пути IL-5. IL-5 является основным цитокином, ответственным за рост, дифференциацию и выживание эозинофилов, которые играют большую роль в воспалении дыхательных путей. Меполизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело против IL-5, следовательно, оно блокирует путь IL-5.Испытания меполизумаба показали снижение общей частоты обострений на> 50%, снижение частоты госпитализаций или обращений в отделение неотложной помощи на> 60%, улучшение показателей качества жизни и снижение дозы пероральных кортикостероидов на 50% для тех, кто постоянно принимает пероральные кортикостероиды . 65,66

Reslizumab - еще одно моноклональное антитело против IL-5, которое одобрено для использования у пациентов с плохо контролируемой астмой и с уровнем IgE ≥400 клеток / мкл. Клинические испытания показали улучшение частоты обострений более чем на 50%, повышение качества жизни при астме и улучшение функции легких на 90–160 мл по сравнению с плацебо, особенно у пациентов с более высокими уровнями периферических эозинофилов. 67 Бенрализумаб также является моноклональным антителом против рецептора ИЛ-5, которое заставляет собственные естественные клетки-киллеры организма нацеливаться и устранять эозинофилы. Было показано, что он снижает частоту обострений более чем на 50%, снижает дозу хронических пероральных кортикостероидов на 75% и улучшает функцию легких на 24%. 68,69

Другие биологические препараты включают дупилумаб, моноклональное антитело против рецептора IL-4, которое блокирует IL-4 и IL-13. По данным исследования фазы III, дупилумаб снижает частоту обострений, улучшает функцию легких и снижает хроническое употребление пероральных кортикостероидов. 70,71 Он особенно эффективен у пациентов с уровнем периферических эозинофилов> 300 клеток / мкл и уровнем FeNO ≥25 частей на миллиард. Тезепелумаб представляет собой моноклональное антитело, которое блокирует действие клеточного сигнального белка тимического стромального лимфопоэтина и подавляет воспалительный путь, ответственный за астму. Этот препарат в настоящее время проходит фазу III исследований, но в исследовании фазы II было показано значительное снижение частоты обострений астмы. 72 По мере появления большего количества биопрепаратов необходимо фенотипирование и эндотипирование каждого пациента, чтобы получить представление о наиболее подходящей долгосрочной терапии.

Бронхиальная термопластика

Бронхиальная термопластика (BT) предлагает немедикаментозную терапию для пациентов с астмой, не отвечающих на стандартное лечение ICS и бронходилататорами. BT использует тепловую энергию для бронхоскопической абляции гладких мышц дыхательных путей, чтобы уменьшить бронхоспазм и гиперплазию дыхательных путей. 73 Эффективность этого лечения была первоначально замечена в исследовании AIR в 2007 году, в котором пациенты с умеренной или тяжелой астмой были рандомизированы в группу BT или контрольную группу.У тех, кто получал BT, наблюдалось значительное улучшение утреннего PEFR, процента дней без симптомов и уменьшения количества симптомов. 74 Кроме того, в исследовании RISA было рандомизировано 32 плохо контролируемых пациента с астмой в группу BT или контрольную группу и сообщалось, что в группе BT увеличилась начальная краткосрочная заболеваемость, но значительно улучшились показатели FEV до приема бронходилататора 1 и оценка симптомов астмы. 75 За этими исследованиями последовало исследование AIR2, которое снова продемонстрировало значительное улучшение симптомов астмы и обострений у тех, кто был рандомизирован в группу BT. 74 BT, следовательно, может быть эффективным немедикаментозным лечением астмы у пациентов с тяжелым заболеванием, устойчивым к фармакотерапии; однако существуют серьезные побочные реакции, связанные с БТ, включая опасные для жизни тяжелые обострения и смерть. 74,75

КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Лечение коморбидных состояний и предотвращение воздействия окружающей среды и аллергических факторов имеют важное значение в ведении астмы. Например, ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, тревога и депрессия, ринит и синусит, а также сезонная и постоянная аллергия - все это связано с ухудшением симптомов астмы. 8,15,76-79 Дополнительные методы лечения, направленные на эти сопутствующие заболевания, могут значительно улучшить контроль над астмой, особенно у пациентов с тяжелой астмой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Астма - разнородное заболевание, от которого страдают миллионы людей во всем мире. Он характеризуется гиперчувствительностью дыхательных путей и воспалением дыхательных путей с различной обструкцией дыхательных путей. Понимание различных фенотипов и патофизиологий, а также предоставление индивидуального лечения, соответствующего сопутствующим заболеваниям и образу жизни пациента, имеет важное значение при лечении астмы.

.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (продолжение)

тяжесть астмы напрямую связана с соотношением плохо вентилируемых и хорошо вентилируемых альвеолярных групп.

Артериальная гипоксемия, первичный газовый дефект

обмен при астме, вызванный этим VA QC nonho-

могениты (табл. 4-21). Как популяция альвеолярных

единиц с низким коэффициентом контроля качества VA увеличивается (потому что

прогрессирующей непроходимости), степень артериальной гипоксии -

Эмиия также усиливается.

ВА

Нарушение контроля качества -

ударил, если некоторые дыхательные пути полностью заблокированы. Эффект внутрилегочного шунта справа налево приводит к артериальной гипоксемии.

Удаление углекислого газа не нарушается, когда

количество альвеолярно-капиллярных единиц с нормальной ВА QC

Коэффициент

остается большим по сравнению с числом тех, у кого

низкие коэффициенты контроля качества ВА.По мере прогрессирования обструкции дыхательных путей увеличивается количество гиповентилируемых альвеол. Одновременно происходит соответствующее увеличение дыхательной работы, частоты и глубины. Такой ответ первоначально сводит к минимуму увеличение физиологического мертвого пространства, но в конечном итоге становится ограниченным, и альвеолярная вентиляция, наконец, перестает поддерживать метаболические потребности организма. Задержка углекислого газа теперь происходит вместе с нарастающей гипоксемией. Это состояние дыхательной недостаточности, и обычно оно возникает, когда ОФВ1 ниже прогнозируемого 25%.

ПАТОГЕНЕЗ АСТМЫ

Генетика

Генетические факторы и факторы окружающей среды взаимодействуют сложным образом, вызывая как восприимчивость к астме, так и ее проявление. Некоторые гены на хромосоме 5q31-33 могут быть важны в развитии или прогрессировании воспаления, связанного с астмой и атопией, включая цитокины интерлейкин-3 (IL-3), IL-4, IL-5, IL-9, IL- 12, IL-13 и колониестимулирующий фактор гранулоцитемакрофагов (GM-CSF). Кроме того, ряд других генов могут играть роль в развитии астмы или ее патогенезе, включая рецептор кортикостероидов и β2-адренергический рецептор.Хромосома 5q32 содержит ген β2-адренорецептора, который является высокополиморфным, и было обнаружено несколько вариантов этого гена, которые изменяют функционирование рецептора и ответ на β-агонисты.

Другие области хромосомы, связанные с развитием аллергии или астмы, включают хромосому 11q,

.

Смотрите также