Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хобл


ХОБЛ и бронхиальная астма: дифференциальная диагностика

К самым часто встречающимся болезням дыхательной системы человека, относятся хроническая обструктивная болезнь легких и астма. Успешное лечение этих болезней и прогноз зависит от правильной диагностики, используя которую, можно сделать верное медицинское заключение об имеющемся заболевании.

Для распознавания ХОБЛ и бронхиальной астмы врачи прибегают к дифференциальной диагностике. Дифференциальная диагностика — это способ распознания болезней, применяя который, можно исключить похожие заболевания, учитывая их отличительные черты, и поставить единственно верный диагноз.

Основные признаки ХОБЛ и бронхиальной астмы

Астма и ХОБЛ обладают некоторыми схожими признаками, но отличительные черты тоже присутствуют. Хроническая обструктивная болезнь легких — это общий термин, который обозначает различные воспалительные процессы, развивающиеся в органах дыхания и возникающие из-за воздействия определенных неблагоприятных факторов. Чаще всего поражаются бронхи, и возникает непроходимость дыхательных путей, от которой невозможно избавиться.

Также для этого заболевания характерно развитие дыхательной недостаточности и ее дальнейшее прогрессирование. Заболевание разделяется на четыре формы по тяжести: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. К возникновению данного заболевания может привести курение, как пассивное, так и активное, на протяжении длительного времени.

Дым, который вдыхается человеком, способствует раздражению легочной ткани, что ведет в дальнейшем к воспалительным процессам в ней и последующему ее разрушению. К развитию ХОБЛ приводит и вдыхание определенных химических соединений, газов, мелких твердых частиц органического или минерального происхождения и так далее. К основным симптомам заболевания относятся:

  • кашель на протяжении длинного промежутка времени с выделением слизи и вязкой мокроты;
  • диспноэ, которое усиливается после спортивных упражнений и активной деятельности.

С годами заболевание прогрессирует, и симптомы становятся более ярко выраженными. Пациенты, страдающие этим заболеванием, теряют вес, ухудшается их общее состояние.

В некоторых случаях болезнь сопровождается неожиданно возникающими обострениями, которые ведут к ухудшению общего самочувствия. Симптомы ухудшения также могут быть как легкими, так и очень опасными.

При этом, могут привести к летальному исходу, если своевременно не принять необходимые меры!

Отдельные особенности астмы

Под медицинским термином «астма» подразумевается хроническое заболевание, для которого характерны воспалительные процессы в бронхах. Из-за этих воспалительных процессов повышается чувствительность органов дыхания к различным аллергенам, например, пыльце, резким ароматам.

В этом случае мускулатура бронхов отвечает резким судорожным сокращением, слизистая оболочка отекает, и образовывается слизь, из-за которой затрудняется процесс дыхания. У пациента появляется одышка, которая с легкостью может перерасти в удушье.

Заболевание классифицируется по типам в зависимости от причин возникновения. Выделяется аллергическая, неаллергическая и смешанная форма астмы. Зачастую болезнь все-таки имеет аллергическую природу, и приступы возникают, когда организм сталкивается с аллергенами.

Например: шерстью животных, какими-то определенными косметическими средствами и прочим. В таком случае возникает приступ астмы, который сопровождается одышкой, проблемами с дыханием, а перед ним появляется заложенность носа и кожная сыпь.

При неаллергической форме органы дыхания реагируют на любой внешний раздражитель, то есть это может быть даже холодный воздух, чрезмерная спортивная нагрузка, стрессовая ситуация и многое другое. Гораздо реже встречается смешанная форма астмы, точные причины ее возникновения достоверно не известны.

Пациенты, страдающие астмой, жалуются на мучительный кашель, затрудненный процесс дыхания, появляется одышка, свистящее дыхание, которое можно услышать, даже находясь на достаточно большом расстоянии от пациента. При первых признаках начинающего приступа больному необходимо принять вертикальное и дышать исключительно ртом.

Чем отличается астма от ХОБЛ?

Так как эти две болезни очень похожи по симптоматике, то для постановки диагноза необходимо знать отличия между ХОБЛ и бронхиальной астмой.

Известно несколько факторов, с помощью которых можно правильно определить заболевание:

  1. Чаще всего ХОБЛ неаллергической природы.
  2. Астма может передаваться по наследству и связана с аллергией. Организм реагирует на определенные аллергены.
  3. С ХОБЛ чаще всего сталкиваются пожилые люди, а также пациенты, которые на протяжении долгого времени злоупотребляли никотином. Чем дольше курил пациент, тем тяжелее течение заболевания. Часто прогноз лечения этой болезни определяется по особой формуле: количество сигарет, которые пациент выкуривал в течение дня, умножается на длительность курения в годах. И чем больше полученный результат, тем хуже прогноз результатов терапии заболевания.
  4. Астма часто встречается у маленьких и юных пациентов, а симптоматика хронической обструктивной болезни легких характерна для лиц, достигших 45 лет.
  5. Важные факторы риска: при бронхиальной астме это наследственная предрасположенность, а в случае с ХОБЛ — табакокурение, неблагоприятная экологческая ситуация и условия труда (например, химическое производство).
  6. При астме кашель возникает приступами, появляется после контакта с веществами, которые вызывают аллергическую реакцию. При ХОБЛ симптоматика прогрессирует постепенно, с годами.
  7. Для астмы также характерно и воспаление слизистой оболочки полоса носа, конъюнктивит, синдром атопической экземы, астматический статус, ХОБЛ сопровождается заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
  8. При лечении астмы отлично действуют кортикостероиды, при ХОБЛ эти медикаменты не приносят никакого облегчения.

Сочетание ХОБЛ и астмы

У некоторых пациентов наблюдается и два заболевания одновременно. Тогда принято в большинстве случаев говорить о бронхиальной астме при ХОБЛ.

Приступы и обострения возникают при совокупности этих болезней гораздо чаще, и специалисту намного тяжелее подобрать подходящее лечение. Цель терапевтических мер заключается в смягчении симптоматики, повышении уровня физической активности и качества жизни пациентов и замедлении развития заболевания.

Часто назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды, длительно воздействующие бета2-адреномиметики. При надобности прописываются и антибактериальные препараты. Лечение назначается индивидуально после досконального обследования больного, изучения его анамнеза и особенностей организма.

Дифференциальная диагностика ХОБЛ и астмы

Для постановки верного диагноза, чтобы отличить ХОБЛ и бронхиальную астму, используется дифференциальная диагностика. Чтобы разобраться, чем же болен пациент — астмой или ХОБЛ — врачи применяют следующие методы:

  • сбор семейного анамнеза и анамнеза жизни: врач расспрашивает больного о генетической предрасположенности, трудовой деятельности, вредных привычках;
  • получение сведений о заболевании: врач задает вопросы о длительности и интенсивности симптоматики, консистенции слизи;
  • общий осмотр: прослушивание легких, сердца, осмотр кожного покрова;
  • анализ мокроты, крови;
  • проба с сальбутамолом: в этом случае сначала измеряется объем выдыхаемого воздуха без лекарства, и второе измерение проходит через четверть часа после его применения. Если полученный результат улучшается меньше, чем на 15%, то это говорит о ХОБЛ, так как в этом случае стеноз, возникший в бронхах, считается необратимыми, и его невозможно устранить с помощью медикаментозных препаратов.

Лечение ХОБЛ и бронхиальной астмы

При лечении ХОБЛ в основном пациенты получают медикаментозные препараты на протяжении длительного времени. Главная цель терапии — купирование процесса воспаления, который ведет к застойным явлениям и приводит к уменьшению просвета бронхов.

Рекомендуется при необходимости сменить место жительства, поменять рабочее место, бросить курить. Назначаются:

  • бета-адреноблокаторы, обладающие продолжительным действием. Их прием ведет к рефлекторному расширению просвета бронхов и снятию спазма гладких мышц;
  • глюкокортикостероиды;
  • муколитики (бронхосекретолитические препараты).

При развитии бактериальной инфекции назначаются антибактериальные средства.

Целью терапии астмы является сведение к минимуму выброса медиаторов воспаления. При внезапно возникших опасных приступах назначаются:

  • 2-адреномиметики;
  • атропиноподобные медикаменты;
  • препараты, способствующие расширению бронхов;
  • стабилизаторы мембран тучных клеток;
  • глюкокортикостероиды и прочее.

Профилактика заболеваний дыхательной системы

Чтобы избежать возникновения ХОБЛ и бронхиальной астмы, настоятельно рекомендуется:

  • исключить вредные факторы на рабочем месте (при необходимости — смена вида деятельности) и поменять место жительства при плохой экологической обстановке;
  • вести здоровый образ жизни: избавиться от пагубных привычек, заниматься спортом и т. д.;
  • при астме рекомендуется избегать контакта с веществами, которые способствуют появлению аллергической реакции;
  • ежедневно делать влажную уборку в помещении, как на работе, так и в доме/квартире;
  • рекомендуется постепенно увеличивать физическую нагрузку;
  • вовремя лечиться от простудных и инфекционных заболеваний органов дыхательной системы;
  • следить за состоянием здоровья: посещать санатории, физиотерапевтические процедуры, проходить профосмотры у врача.

Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) диагностируется при выявлении параллельного развития двух сложных патологий в дыхательной системе. К ним относят эмфизему легких и бронхит, на фоне которого происходит стремительное увеличение слизи в легких. Данное заболевание неизлечимо. ХОБЛ и бронхиальная астма определяются с помощь дифференциальной диагностики, по назначению лечащего врача.

Дифференциальная диагностика – это метод обследования, который определяет диагноз больного методом исключения диагнозов, не подходящих по каким-либо признакам. В итоге возможный диагноз сводится к единственно вероятно болезни.

Клинические симптомы ХОБЛ

На первом этапе развития хронической обструктивной болезни легких, образуется эпизодический кашель. Когда заболевание начинает прогрессировать, этот симптом сопровождается мокротой и повторяется ежедневно. Кашель вызывает сильнейший дискомфорт для человека, поэтому оставить без внимания столь неприятный и болезненный симптом, практически невозможно.

На фоне развивающейся болезни, мокрота приобретает гнойно-слизистый характер. Самым главным клиническим симптомом ХОБЛ, является диспноэ, проявляющееся сильной отдышкой, с определенной выраженностью, что зависит от стадии заболевания.

Диспноэ (одышка) имеет характерные особенности:

  • не наблюдаются развернутые приступы удушья;
  • с каждым месяцем, отдышка нарастает, что в скором времени заставляет человека отказаться от всевозможных физических нагрузок, по причине непереносимости;
  • на тяжелой стадии болезни, во время сильной отдышки, человек ощущает неприятное удушье;
  • данная симптоматика сочетается с болезненным кашлем с мокротой.

Симптомы хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы имеют идентичные признаки, однако методы лечения совершенно разные, поэтому очень важно установить правильный диагноз больному пациенту.

Отличительные признаки бронхиальной астмы и ХОБЛ

  1. Астма в большинстве случаев передается по наследству, обструктивная болезнь легких приобретается с годами, что часто зависит от некоторых факторов: курение, работа на вредном производстве, загрязненная экология и т.д.
  2. ХОБЛ в основном диагностируется у людей зрелого возраста. Астма чаще выявляется на более ранних этапах, в том числе у маленьких детей.
  3. Симптомы ХОБЛ постоянные, но медленно прогрессирующие. При бронхиальной астме больного беспокоят периодические приступы, они имеют более критичную выраженность и усиленную симптоматику.
  4. Астмой могут заболеть люди, соблюдающие здоровый рацион и правильный образ жизни. ХОБЛ чаще выявляется у заядлых курильщиков.
  5. Проявления обструктивного заболевания, исключительно легочные. При астме, у больного могут наблюдаться периодические высыпания на кожных покровах, дерматит, ринит и другая симптоматика аллергического характера.
  6. ХОБЛ способствует увеличению предсердечной области, желудочка и стенок органа. При астме, патологические изменения такой степени отсутствуют.
  7. При болезни легких необратима обструкция бронхов.

Для определения воспалительного процесса в органах дыхания, проводится цитологическое исследование.

Цитологическое исследование — это исследование котелок человека, с целью определения диагноза больного. По его результатам можно определить предварительный диагноз. При астме, в исследуемой жидкости и мокроте обнаруживается преобладание эозинофилов (антипаразитарный подвид лейкоцитов крови, отвечающих за очистку крови от таксинов), а при ХОБЛ – нейтрофилов(подвид лейкоцитов крови, помогают иммунной системе, отвечают за уничтожение бактерий).

Признаки и диагностика ХОБЛ

Человек может жить полноценной жизнью, ежедневно выкуривать приличное количество сигарет, а после, заметить характерное покашливание, проявляющееся в дневное время или в утренние часы. Как правило, этот признак чаще выявляется у людей 35-40 лет. Респираторные симптомы медленно нарастают, появляется слизь и вязкая мокрота при отхаркивании. Она может быть желтого или зеленоватого оттенка.

Больного начинает беспокоить отдышка. Изначально, она проявляется в результате быстрой ходьбы и при физической нагрузке. В скором времени, человеку становится сложно выполнять то или иное действие, он старательно избегает сложных дел и занятий спортивного характера. Кроме отдышки, для ХОБЛ характерны признаки правожелудочковой недостаточности, потеря веса и цианоз. К обязательному признаку болезни легких также относят формирование легочного сердца.

Такие симптомы провоцируют стремительное ухудшение общего состояния. Чтобы не допустить критичных осложнений, необходимо обращаться к специалистам при выявлении первых признаков ХОБЛ. В комплекс диагностических мероприятий, позволяющих доктору подтвердить или исключить предполагаемый диагноз, входят такие процедуры исследования:

  • отрицательный бронходилатационный тест;
  • рентгенологическое исследование органов дыхания;
  • трансбронхиальная биопсия;
  • бронхоскопия;
  • исследование функции внешнего дыхания;
  • цитологическое исследование.

Признаки и диагностика бронхиальной астмы

Анамнез бронхиальной астмы (совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса, самого обследуемого и/или знающих его лиц):

  1. часто имеет связь с наследственностью;
  2. первые признаки заболевания проявляются в раннем детстве;
  3. кашель носит приступообразный характер, чаще появляется утром и в вечерние часы;
  4. выделяемая мокрота скудная, стекловидной структуры;
  5. у астматика также возникает отдышка, но это случается спонтанно, в процессе приступа. Для ее устранения эффективно применяется бронхолитики.

При астме, физическая активность снижается только во время приступов. В остальное время, человек ощущает достаточную физическую силу для преодоления различных нагрузок.

Астма атопической формы, как правило, сопровождается внелегочными признаками, в виде аллергической сыпи на теле.
Диагностировать бронхиальную астму у человека, имеющего симптомы, характерные для данного заболевания, можно с помощью таких методов исследования:

  • лабораторный анализ крови и мокроты;
  • аллергологическое тестирование;
  • рентген органов дыхания;
  • функциональные легочные тесты.

Для определения точного диагноза, также используется бронхо-провокационная проба, необходимая для сравнения значений ОФВ-1 (Объём форсированного выдоха) на фоне воздействия определенного фактора, выступающего агрессором. Этим провокатором часто выступает определенная физическая нагрузка, после которой, специалист определяет ОФВ-1. При снижении этого параметра на 20% и более, диагностируется положительная проба.

По результатам комплексного исследования, врач определяет точный диагноз. Если бронхиальная астма подтверждается, специалист устанавливает степень тяжести протекающей болезни.

Астма в интермиттирующей легкой форме практически не беспокоит больного. Симптомы проявляются не чаще одного раза в неделю, в дневное время. Признаки заболевания в ночные часы случаются не больше двух раз в месяц. При такой форме болезни, отсутствуют ограничения физической активности.

Признаки с подобной периодичностью наблюдаются и при астме легкой формы. Симптомы могут возникать чаще, чем один раз в неделю, но не каждый день.

Если характерные признаки проявляются каждый день, а в ночное время чаще одного раза в неделю, устанавливается средняя степень тяжести болезни. Ограничение физической активности наблюдается только в период обострения.
Постоянные симптомы днем и их регулярное возникновение в ночное время, наблюдаются при тяжелой форме заболевания. При таком диагнозе, больному требуется экстренное медикаментозное лечение и полное исключение физических нагрузок.

Дифференциальная диагностика легочных заболеваний

Дифференциальная диагностика и установка диагноза ХОБЛ – самая важная задача профильного специалиста. Астма характеризуется спонтанной обструкцией дыхательных путей, с полной обратимостью функциональных, а также морфологических проявлений под воздействием определенных веществ.

Хронический воспалительный процесс в органах дыхания, провоцирующий грубые морфологические изменения легочной ткани, развивает обструктивную болезнь легких. Длительное течение данного заболевания чревато необратимой обструкцией дыхательных путей и гипертензией (стойкое повышение артериального давления).

При диагностировании ХОБЛ, очень важно определить хроническое ограничение воздушного потока. Если в показателе ОФВ-1 наблюдается резкое падение исходной величины, регистрируется наличие обструкции.

Грамотные специалисты, проводящие обследование пациента с предварительным диагнозом ХОБЛ, учитывают возможность обратимости обструкции в разные периоды течения болезни.

Мониторинг ОФВ-1 при ХОБЛ

Мониторирование ОФВ-1 позволяет определить выраженность обструкции. Для этой цели, практично используется индивидуальный прибор – пикфлоуметр, определяющий показатель ПСВ (пиковая скорость выдоха). Людям, имеющим диагноз хроническую обструктивную болезнь легких, необходимо проводить данный мониторинг регулярно. Делать это можно в домашних условиях, используя практичный прибор компактных размеров.

Данный метод диагностирования позволяет определять изменчивость выраженности обструкции в течение суток. Многолетние исследования подтверждают значительное снижение ОФВ-1 у больных ХОБЛ на более чем 50 мл в год. У людей зрелого возраста, не имеющих существенных проблем с органами дыхания, параметр ОФВ-1 также снижается в течение года, но не более чем на 30 мл.

Для дифференциации бронхиальной астмы и ХОБЛ очень необходимо измерение ПСВ-показателей. При течении астмы неосложненной формы, изменчивость данного параметра за сутки не превышает 15%. Регулярное измерение ПСВ – доступный способ исследования, позволяющий объективно оценивать эффективность медикаментозной терапии, основанной на ежедневном самоконтроле для достижения наилучших результатов выздоровления.

Полученные результаты комплексного исследования пациента позволяют специалистам установить точный диагноз, для назначения эффективного курса лечения. Если болезнь прогрессирует, больного направляют в стационар. Своевременно принятые меры помогут устранить риски опасных осложнений, не допуская критичных последствий.

Различия ХОБЛ и других заболеваний дыхательных органов

Симптоматика хронической обструктивной болезни легких имеет идентичность не только с бронхиальной астмой, но и другими заболеваниями дыхательных органов. Наиболее часто, выявляются подозрения на такие диагнозы:

  • туберкулез — для точного определения или исключения, пациенту назначается комплексная диагностика, включающая посев мокроты, микроскопию, томографию легких и пробу Манту;
  • облитерирующий бронхит, определяется с привлечением КТ;
  • также не исключается сердечная недостаточность, так как симптомы данного недуга имеют аналогичность с признаками ХОБЛ на прогрессирующем этапе;
  • бронхоэкстазы, характеризуются гнойной мокротой, определяется с помощью компьютерной томографии дыхательных органов и рентгена;
  • рак легких – смертельно опасное заболевание, сопровождающееся болезненными признаками прогрессирующего действия.

Комплексная диагностика больного, по состоянию которого определяется подозрение на бронхиальную астму или ХОБЛ, позволит лечащему доктору подобрать оптимальный курс медикаментозного лечения, основанного на индивидуальном анамнезе.

Please follow and like us:

Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы

ХОЛБ и бронхиальная астма – самые распространенные из патологий дыхательных путей. Успешность терапии напрямую зависит от диагностики и верно поставленного диагноза. Чтобы распознать ХОБЛ и астму применяют дифференциальную диагностику. Дифференциальный диагноз – метод распознавания заболеваний, позволяющий исключить схожие между собой диагнозы, с помощью отличительных признаков.

Симптомы ХОБЛ и бронхиальной астмы

Астма и ХОБЛ имеют общие черты, но и во многом отличаются. Хронический обструктивный бронхит — термин, обозначающий, развитие воспалительных процессов в системе органов дыхания, как реакция на неблагоприятные факторы. Наиболее уязвимы бронхи, в результате их поражения возникает неизлечимая непроходимость дыхательных путей.

Возникает прогрессирующая дыхательная недостаточность. ХОБЛ разделяется на четыре фазы, от легкой и средней, до тяжелой и крайне тяжелой. Спровоцировать патологию может как активная, так и пассивная форма курения. Вдыхаемый дым раздражает ткань легких, разрушая ее и запуская воспалительный процесс. Также провокаторами заболевания являются: химические соединения, газы, твердые или мелкие частицы органической и минеральной природы.

Среди симптомов ХОБЛ:

  • Длительный кашель, в результате которого выделяется слизь и мокрота
  • Одышка, усиленная после физической нагрузки

Прогрессирование заболевания делает симптомы более выраженными, происходит потеря веса и ухудшение общего состояния пациентов. Заболевание сопровождается внезапными обострениями, которые, в случае отсутствия медицинской помощи могут привести к смерти больного.

Особенности астмы

Бронхиальная астма – хронический воспалительный процесс в бронхах. Дыхательные органы становятся чувствительными к воздействию аллергенов. В ответ на контакт с раздражающим фактором мускулатура резко сокращается, возникает отек слизистой оболочки, пациенту становится трудно дышать. Возникает одышка, перерастающая в удушье.

Астму разделяют на три формы возникновения:

  • Аллергическую
  • Не аллергическую
  • Смешанную

Заболевание возникает как реакция на аллерген. В качестве аллергена может выступать шерсть животных, средства бытовой химии и парфюмерии и так далее. При аллергической форме возникает приступ, сопровождаемый одышкой и затрудненным дыханием. Незадолго до его появления у пациента возникает заложенность носа и проступает сыпь на коже.

При неаллергической форме спровоцировать приступ может любой фактор внешней среды: физическая нагрузка, быстрая ходьба, холодный или сухой воздух, стресс. Смешанная форма встречается редко и причины ее проявления не изучены до конца.

Среди симптомов бронхиальной астмы:

При проявлении первых признаков начинающегося приступа, астматику нужно сесть, наклоняясь корпусом вперед и опираясь руками на вертикальную поверхность, или встать, дышать ртом.

Отличия астмы от ХОБЛ

Рассмотрим, как отличить астму от ХОБЛ в таблице:

ХОБЛАстма
Неаллергическая природа заболеванияРазвивается чаще на фоне аллергической реакции
ХОБЛ — заболевание зрелых,  пожилых людей и курильщиков. Фаза напрямую зависит от стажа курения. Рассчитывается специальный индекс курения: Количество сигарет, выкуриваемых в течение дня умножается на годы злоупотребления и делится на двадцать. Чем итоговая цифра выше, тем более неблагоприятным считается прогноз. Чаще встречается в детском и подростковом возрасте.
В группе риска – курильщики и жители районов с неблагоприятной экологической обстановкой.В группе риска пациенты, с наследственной предрасположенностью к заболеванию.
Развитие кашля происходит постепенно в течение нескольких лет.Приступообразный кашель, возникающий в результате контакта пациента с аллергеном.
При ХОБЛ возникают заболевания сердечно-сосудистой системы.Воспаляется слизистая оболочка носа, возникает конъюнктивит , атопическая экзема и астматический статус.
Еще одно отличие ХОБЛ от бронхиальной астмы — Лечение глюкокортикостеиродами неэффективно.Глюкокортикостероиды снижают выраженность симптомов, облегчают состояние пациента.

Сочетание заболеваний вместе

Иногда возникновение бронхиальной астмы и ХОБЛ происходит одновременно. Лечить такие приступы тяжелее. Терапевтические меры направлены на снижение симптомов и повышение физической активности пациента. Лечение проходит с:

  • Ингаляционными глюкокортикостероидами
  • Бета-2 адреномиметиками
  • Антибактериальными препаратами

Лечение назначается индивидуально, исходя из особенностей организма пациента.

Методы дифференциальной диагностики ХОЛБ и астмы

Чтобы определить диагноз врач проводит дифференциальную диагностику ХОБЛ и бронхиальной астмы. Она проходит с использованием следующих методов:

  • Сбора информации – врач проводит беседу, выясняя подробности образа жизни, условий работы, пациента, есть ли наследственный фактор и вредные привычки
  • Лечащий врач интересуется, насколько выражены симптомы по интенсивности и длительности, уточняет, какой консистенции слизь
  • Проводится визуальный осмотр кожи больного, врач прослушивает легкие и сердце
  • Проводится взятие анализа крови и мокроты
  • Пробы с сальбутамолом. Проводятся в два этапа: первоначально измеряют объем выдыхаемого воздуха без лекарства. Спустя пятнадцать минут после приема лекарства проводится вторая проба. При условии улучшения результата менее чем на пятнадцать процентов, ставится диагноз хронического обструктивного заболевания легких. Возникающий бронхиальный стеноз считается необратимым и неустранимым с помощью лекарственных средств.

Дифференциальный диагноз ХОБЛ и астмы:

ХОБЛАстма
Возраст старше тридцати пяти.Первые проявления возникают в раннем возрасте
Респираторные симптомы характеризуются поздним проявлением и медленным прогрессом.Выраженность симптомов изменяется
Проявление симптомов возникает после куренияСимптомы проявляются в ночное время и утром
Одышка, возникающая при физической нагрузкеВне легочные проявления аллергической реакции
Ограничения воздушного потока необратимого характераОграничения воздушного потока обратимы

Лечение

Лечение ХОБЛ проходит с длительным приемом лекарственных препаратов. Терапия направлена на купирование воспалительного процесса, приводящего к сужению бронхиального просвета. Лечение проходит с назначением:

  • Бета-адреноблокаторов длительного действия – рефлекторно расширяют бронхиальный просвет, снимают спазм гладких мышц
  • Глюкокортикостероидов
  • бронхосекретолитических препаратов
  • Если развилась бактериальная инфекция – антибактериальные препараты

Цель базисной терапии астмы – минимизировать выбросы медиаторов воспаления с использованием:

  • Глюкокортикостероидов
  • 2-адреномиметиков
  • Бронхорасширяющих препаратов
  • Стабилизаторов мембран тучных клеток

Профилактика

К профилактическим мерам от астмы и ХОБЛ относят:

  • Переезд в район с благоприятной экологической обстановкой, смену места работы, для исключения контакта с раздражающими веществами
  • Ведение здорового образа жизни
  • Правильное питание
  • Отказ от сигарет и спиртного
  • Устранение контакта с другим аллергенами, не относящимися к химическому производству
  • Ежедневная влажная уборка
  • Постепенное увеличение физической нагрузки
  • Своевременное лечение заболеваний инфекционной природы

Соблюдение профилактических мероприятий, регулярные осмотры у лечащего врача и применение физиотерапевтических процедур снижают риск возникновения осложнений. Хотя заболевания не поддаются полному излечению, терапия снижает выраженность симптомов.

Предыдущая

АстмаСтупенчатая терапия бронхиальной астмы

Следующая

АстмаКлассификация бронхиальной астмы


Бронхиальная астма и астмаподобные состояния | Чучалин А.Г.

Бронхиальная астма (БА) относится к болезням, которые порой диагностируются на поздних стадиях. Одна из причин поздней диагностики – многообразие клинических проявлений БА и астмаподобных состояний.

Современная концепция БА исходит из постулата, что в основе ее возникновения и развития лежит хронический воспалительный процесс в слизистой дыхательных путей. Особенности воспалительного процесса связаны с характером клеток, мигрирующих в слизистую бронхов, и их биологической активностью. Продуктами эозинофилов, характерными для воспалительного процесса при БА, являются кристаллы Шарко–Лейдена; с их воспалительной активностью связано также повышение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе. Не ставя под сомнение воспалительную природу БА, следует подчеркнуть, что для повседневной практической работы врача воспалительная теория болезни пока не дала надежных и не обременительных методов диагностики. Основным методом остается исследование объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и его прироста после ингаляции сальбутамола. Таким образом, диагноз БА основан на доказательстве обструкции дыхательных путей (снижение ОФВ1) и ее обратимости под воздействием бронхорасширяющего лекарственного средства (феномен обратимой обструкции и гиперреактивности дыхательных путей).

В практике английских врачей для диагностики и динамического наблюдения больных БА широко используются функциональные методы. Так, если на прием приходит больной с жалобами на кашель и признаками обструкции дыхательных путей, то ему предлагают в течение нескольких дней исследовать утром и вечером пиковую скорость выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра. При повторной встрече анализируется график ПСВ, составленный пациентом. У больных БА разница между утренними и вечерними показателями ПСВ превышает 15–20%. Пикфлоуметрия относится к числу недорогих и доступных методов; в последующем врачом использует ее для оценки эффективности проводимой терапии, а больной – для самоконтроля за своим состоянием.

Возможно, в основе ранней диагностики БА лежат объективные трудности. Современные эпидемиологические исследования выявляют высокий уровень распространенности БА, которая, варьируя в зависимости от географической зоны, в общей популяции превышает 5%, а среди детей – более 10%. Организованных эпидемиологических исследований по гетерогенной группе астмаподобных заболеваний не проводилось. Можно предположить, что они встречаются в несколько раз чаще, чем БА.

Астмаподобные заболевания

Данная работа преследует цель провести анализ современных рекомендаций по дифференциальной диагностике БА и астмаподобных заболеваний. Наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз с хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой легких в стадиях развития дыхательной недостаточности, а также с большой группой заболеваний, которые можно объединить на основе хронического кашля.

Термином астмаподобные заболевания обозначена разнообразная группа заболеваний, имеющих разный патогенез, однако для клинической картины которых характерно развитие удушья. Оно подвергается обратному развитию или спонтанно, или же под воздействием противоастматических лекарственных средств. С практической точки зрения, термин астмаподобные состояния используется для того, чтобы провести более тщательную дифференциальную диагностику среди значительной группы заболеваний.

ХОБЛ

Определенные сложности в дифференциальной диагностике вызывает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В международных рекомендациях на первое место ставится характер обструкции: для ХОБЛ ведущим признаком являются нарастающие расстройства дыхания по обструктивному типу, которые только частично обратимы под действием проводимого лечения. У больных ХОБЛ при проведении диагностической пробы с бронхорасширяющими препаратами (сальбутамол) прирост ОФВ1 не превышает 12%. Другой клинической особенностью этой группы больных является низкий эффект от терапии системными глюкокортикостероидами. Таким образом, дифференциальная диагностика между БА и ХОБЛ требует непременного проведения исследования вентиляционной функции легких с ингаляционной пробой с симпатомиметиками, результаты которого следует обязательно оценивать в динамике.

Следует подчеркнуть, что необходимо проводить полное клиническое обследование подобной категории больных, включая исследование маркеров аллергического воспаления. Наиболее чувствительными тестами для постановки диагноза БА является повышенный уровень иммуноглобулина IgE, а также возрастающая концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе. Эозинофилы не являются именно тем лабораторным тестом, с помощью которого можно решить данную клиническую проблему, так как их количество может повышаться и у больных с ХОБЛ. Однако при дополнительном исследовании медиаторов эозинофилов (эозинофильный катионный протеин и другие) их диагностическая значимость ощутимо возрастает. Актуальной научной задачей является поиск маркеров ХОБЛ. Из существующих методов значение придается исследованию перекиси водорода в выдыхаемом воздухе. Таким образом, решающее значение придается исследованию функциональных параметров вентиляционной функции легких, изменения которых констатируются при динамическом наблюдении больных ХОБЛ.

Хронический кашель

Хронический кашель является другой клинической проблемой, с которой врач встречается, можно сказать, ежедневно. Эпидемиологические исследования распространенности кашля свидетельствуют о том, что более чем у трети опрошенных респондентов были жалобы на кашель. Хронический кашель возникает при большой группе заболеваний. Его могут провоцировать определенные лекарственные средства: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, блокаторы b-адренергических рецепторов и другие. Наиболее частые причины, с которыми связывают возникновение кашля – это табакокурение, вирусные заболевания дыхательных путей, скопление носового секрета и его аспирация в нижние отделы дыхательных путей, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Табакокурение очень распространено в России. Это утверждение основано на данных эпидемиологических исследованияй, свидетельствующих о том, что более чем у 70% взрослого населения табакокурение является фактором риска возникновения патологических процессов в сердечно–сосудистой и дыхательной системе. Согласно определению ВОЗ, если человека беспокоит кашель на протяжении трех месяцев в году в течение последних двух и более лет, это говорит о наличии у него хронического бронхита. В практической деятельности наших врачей часто встречаются больные с кашлем, вызванным длительным табакокурением.

В отечественной медицинской литературе нет аналога синдрому, который в англоязычной литературе получил название post – nasal drip syndrome. Эта категория больных также часто обращается за врачебной помощью, так как их беспокоит скопление секрета в носовых ходах и его проникновение в область глотки и гортани, что вызывает кашель. При длительном процессе кашель начинает доминировать и становится основной жалобой больного. Врачам рекомендуется при жалобах на кашель обязательно обратить внимание на возможность его возникновения вследствие воспалительного процесса в слизистой носа, что и приводит к развитию post–nasal drip syndrome.

Гастроэзофагеальный рефлюкс особенно часто встречается у детей и пожилых. В тяжелых случаях даже говорят о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Необходимо помнить, что прием определенных лекарственных средств может вызывать рефлюкс–эзофагит. При подозрении на рефлюксную болезнь рекомендуется проведение pH–метрии.

Вирусные заболевания дыхательных путей часто провоцируют развитие кашля, который в последующем трансформируется в хронический процесс. Обострение хронического воспалительного процесса в дыхательных путях нередко возникает и после острого вирусного заболевания. В последние годы внимание привлекает и активно изучается природа хронической персистенции вирусов в эпителиальном покрове слизистой дыхательных путей.

Бронхиальная астма может проявить себя, особенно на ранних стадиях, симптомами мучительного кашля. Диагностический признак того, что кашель возникает, как проявление БА – его развитие в ночные часы и пробуждение больного человека из–за возникающего пароксизма кашля. На астматическую природу кашля указывает и его возникновение после физической нагрузки (быстрая ходьба, бег), эмоционального стресса, смеха, плача. Диагностическими критериями БА являются установление феномена гиперреактивности дыхательных путей (мониторирование в течение нескольких дней пиковой скорости выдоха, положительный ингаляционный тест с гистамином или ацетилхолином), а также повышение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе, наконец, положительный эффект от назначения бронхорасширяющих лекарственных средств.

Гипервентиляционный синдром

Гипервентиляционный синдром проявляется развитием целого ряда вегетативных признаков, среди которых наиболее драматично воспринимаются такие, как головокружение и ощущение приближающего обморока; болезненное ощущение сердцебиения и страх смерти; затруднение дыхания и страх удушья. Гипервентиляционный синдром всегда протекает с ярко выраженной эмоциональной окрашенностью. В острые негативные переживания больного человека вовлекаются окружающие люди, что часто усугубляет проявления гипервентиляционного синдрома. Диагностическое значение приобретает факт, что этот синдром может быть воспроизведен или в развернутой клинической картине, или же частично при проведении произвольного теста на гипервентиляцию. Основным критерием постановки диагноза является установление самого факта гипервентиляции, что возможно осуществить при исследовании функции внешнего дыхания.

Второй классический признак гипервентиляционного синдрома – пониженная концентрация углекислоты в крови, т.е. феномен гипокапнии. Этому признаку придавалось решающее значение в установлении диагноза гипервентиляционного синдрома. Однако, как показали исследования по физиологии дыхания, гиперкапния выявляется не всегда при развитии клинической картины гипервентиляционного синдрома. Внимание было уделено исследованиям по уровню выдыхаемого СО2 в конечную фазу выдоха, которые также продемонстрировали, что прямой зависимости между гипокапнией и клиническими проявлениями синдрома установить не удается. Различная степень чувствительности к нарушениям газообменой функции легких является сегодня предметом специальных исследований по физиологии дыхания.

Таким образом, несмотря на продолжительный срок исследования гипервентиляционного синдрома остается много вопросов для дебатов о природе его возникновения и диагностических критериях. Определяющие проявления синдрома – установление факта гипервентиляции и яркая эмоциональная окраска при его клинических проявлениях. В практической деятельности врачей, которые ведут больных с БА, необходимо учитывать роль и клиническое значение гипервентиляционного синдрома, так как от этого во многом зависит тактика проводимой антиастматической терапии. Бесконтрольное назначение бронхорасширяющих лекарственных средств класса симпатомиметиков может негативно влиять на характер и остроту гипервентиляционных расстройств. В течение многих лет в России распространяются рекомендации доктора Бутейко, которые направлены на устранение проявлений гипервентиляционного синдрома, но не могут рассматриваться, как метод базисной терапии БА. Следует подчеркнуть, что патогенетическая и клиническая стороны этой проблемы нуждаются в дальнейшей разработке.

Синдром дисфункции голосовых связок

Расстройство дыхания у этой категории больных характеризуется остро возникающими эпизодами нарушения дыхания, порой протекающими по типу удушья, что напоминает удушье при БА. Их отличительная особенность – отсутствие в базальных отделах легких рассеянных сухих хрипов, характерных для БА. Дистанционно слышны хрипы, которые более характерны для стридора, возникающего при большой группе заболеваний (преимущественно при острых вирусных заболеваниях у детей).

Дифференциально–диагностическое значение имеет соотношение фазы вдоха и выдоха. При БА фаза выдоха доминирует. Если стетоскоп расположить на шее, то при БА можно зафиксировать короткий вдох и продолжительный выдох, а при синдроме дисфункции голосовых связок, напротив, выслушивается продолжительный вдох и короткий выдох. Вдох сопровождается появлением грубого дыхательного шума, а выдох свободен от спастических шумов. При внешнем осмотре больных в период кризисного ухудшения следует обратить внимание на западение в области югулярной ямки, которое появляется на высоте вдоха. Этот признак характерен только для больных с дисфункцией голосовых связок.

Бронхорасширяющие лекарственные средства мало эффективны в лечении этой категории больных, чем они также существенно отличаются от больных БА. Практическим врачам рекомендуется консультировать этих больных у ЛОР-врачей с тем, чтобы подтвердить факт дисфункции голосовых связок. Массивная ингаляционная терапия (особенно глюкокортикостероидами), которая проводится при БА, обострила эту проблему. Гормональные препараты способны влиять на функцию голосовых связок, вызывая миопатический эффект или грибковое поражение слизистой верхнего отдела дыхательных путей, включая и голосовые связки. Порой больные бывают очень чувствительными к этим нежелательным побочным действиям глюкокортикостероидов, и не без оснований, так как они теряют силу голоса. Для представителей многих профессий (учителя, певцы, политические деятели...) возникает серьезная проблема – назначение ингаляционных стероидных препаратов приводит к развитию слабости голосовых связок или же к более серьезным процессам (таким как грибковая обсемененность слизистых дыхательных путей).

Расстройства дыхания у спортсменов

В отечественной медицинской литературе не обсуждается тема расстройств дыхания у спортсменов элитных категорий. Астмаподобные состояния распространены в основном среди лыжников, но они встречаются и у спортсменов, занимающихся другими видами спорта (бегуны, легкоатлеты). Главный патогенетический механизм, который лежит в основе возникновения дыхательных расстройств, связывают с повышенной чувствительностью дыхательных путей к воздействию на них холодного воздуха. Исследование особенностей астмы спортсменов не выявило таких характерных для БА признаков, как инфильтрация слизистой дыхательных путей эозинофилами и увеличение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе. Гистологические исследования биоптатов слизистых, полученных у спортсменов с симптомами астмаподобных расстройств дыхания, выявили инфильтрацию преимущественно лимфоцитами. После провокационной ингаляционной пробы с холодным воздухом в слизистой дыхательных путей возрастало число гранулоцитов и макрофагов, что было особенно заметно в дистальных отделах бронхиального дерева. Необходимо учитывать, что показатели функции внешнего дыхания у спортсменов превышают должные величины. Однако выявляется высокая степень гиперреактивности дыхательных путей, что можно выявить при проведении провокационных тестов с гистамином или ацетилхолином. Мониторирование пиковой скорости выдоха – достаточно чувствительный метод для оценки гиперреактивности дыхательных путей. При исследовании функции внешнего дыхания у спортсменов необходимо учитывать возможности этого недорогого и необременительного метода исследования.

Синдромы RADS, SBS, MCSS

Особую группу астмаподобных состояний представляют собой синдром дисфункции дыхательных путей (reactive airway dysfunction syndrome – RADS), синдром повышенной чувствительности к химическим соединениям (multiple chemical sensitivity syndrome – MCSS) и болезнь, возникшая от нахождения внутри помещения (sick building syndrome – SBS).

SBS – особый синдромокомплекс, возникающий у человека от нахождения в помещениях. Он проявляется в ощущениях сухости кожи лица, раздражении глаз (синдром красных глаз), отмечаются ринит, сухость полости рта и голосовых связок, охриплость голоса и кашель. Обычно такие клинические проявления развиваются у людей в помещениях, построенных из бетона и стекла и несущих высокую электростатическую энергию.

RADS как синдромокомплекс был выделен в 1985 г. у лиц, которые были подвергнуты массивному ингаляционному воздействию токсических субстанций на дыхательные пути. Классическим примером такого воздействия явилось развитие кашля у лиц, которые находились на загрязненных территориях после аварии на Чернобыльской атомной электростанции. Кашель был самым распространенным явлением среди лиц, подвергшихся воздействию чернобыльской пыли. Канадские исследователи, которые первыми выделили RADS, описывают клеточные реакции слизистой дыхательных путей: в слизистую бронхов мигрируют в основном нейтрофилы и лимфоциты. Однако практическая медицина нуждается в проведении дальнейших исследований с тем, чтобы установить более четкие критерии для постановки диагноза RADS.

Синдром повышенной чувствительности к химическим соединениям (или синдром идиопатической интолерантности к факторам внешней среды – multiple chemical sensitivity/idiopathic environmental intolerance). При этом синдроме в патологический процесс вовлекаются несколько органов и систем. Так, больных часто беспокоит головная боль, ухудшение памяти и внимания, сухость в горле, першение и чувство нехватки воздуха. Описанные клинические проявления связывают с воздействием химических субстанций, которые могут обнаруживаться в предельно низких концентрациях. Картина усугубляется появлением чувства сдавленной грудной клетки и других астмаподобных симптомов. Такие больные относительно часто встречаются в практической деятельности врачей, и чаще всего им рекомендуют обращаться за психологической поддержкой к психиатрам, невропатологам и психологам. Между тем завершенной трактовки этот синдром до сих пор не получил – остаются неясными патогенетические механизмы его развития.

В специализированных клиниках, куда поступают больные для экспертизы БА, стали выделять астмаподобные состояния у больных с такими проявлениями, как тяжелое дыхание, кашель, увеличение продукции бронхиального и носового секрета, чувство давления на грудную клетку. Триггерными факторами чаще всего являются воздействие на дыхательные пути ирритантов (табачный дым), физическая нагрузка и т.д. Некоторые больные наблюдаются у врачей по поводу тяжелой БА. В основе описываемых астмаподобных проявлений лежит повышенная чувствительность нервных сенсорных окончаний к воздействию различных факторов окружающей среды. Синдром повышенной чувствительности (sensor hyperreactivity) очень близок по своим проявлениям к синдрому гипервентиляции. Однако современные методы респираторной физиологии разграничивают эти два близких по своим проявлениям состояния. Так, одним из критериев гиперчувствительного синдрома являются трудности при выполнении необходимых маневров дыхательного цикла при исследовании функции внешнего дыхания. Другая особенность, которая отличает эту категорию от больных с гипервентиляционным синдромом, – нормальная концентрация СО2 в конечной фазе выдоха. Исследования последних лет позволяют сделать заключение о том, что тест с капсаицином является специфичным для больных с проявлениями повышенной чувствительности автономной нервной системы органов дыхания. Однако практическая пульмонология нуждается в более детальной разработке обозначенной проблемы.

Синдром Чардж–Стросса

Другой темой в дифференциальной диагностике БА и астмаподобных состояний могут служить системные легочные васкулиты с преимущественным поражением сосудов малого круга кровообращения (синдром Чардж–Стросса). Диагностическими критериями синдрома Чардж–Стросса являются аллергический ринит, БА и гиперэозинофилия. В течении болезни выделяют три фазы. Начало заболевания обычно проявляется аллергическим ринитом и БА. На этом этапе обращает на себя внимание прогредиентное течение болезни, и по поводу тяжело протекающей БА врачи относительно рано назначают системные глюкокортикостероиды. Обычно эта фаза болезни протекает несколько лет, но постепенно нарастает тяжесть клинических проявлений, при обследовании этой категории больных выявляется стойкая гиперэозинофилия. Проявления болезни бурно нарастают и с гиперэозинофилией появляются признаки поражения других органов: сердца, почек, кожных покровов, центральной нервной системы, возможны и другие формы патологического процесса. В клинической картине превалируют симптомы системного васкулита с преимущественным поражением сосудов малого круга кровообращения. В диагностике синдрома Чардж–Стросса большое значение имеет выявление антител к цитоплазме нейтрофилов.

.

причины, симптомы, диагностика и лечение

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – бронхолегочное прогрессирующее заболевание, при котором происходит ограничение воздушного потока, который циркулирует через дыхательные пути. В результате все системы организма человека страдают от нехватки кислорода и избытка углекислого газа.

Болезнь развивается из-за повреждающих факторов, которые длительно воздействуют на дыхательную систему: хронические воспаления нижних дыхательных путей, постоянное вдыхание воздуха с вредными компонентами (сажа, химические вещества). На первом месте среди неблагоприятных факторов, вызывающих развитие этого тяжелого заболевания, стоит курение.

Как устроена дыхательная система

Дыхательная система состоит из дыхательных путей и легких. Поступление кислорода к клеткам организма происходит путем его переноса в альвеолы легких, а потом в кровь.

Альвеолы – структурная часть легких. Они представляют собой тонкостенные пузырьки диаметром 0,2мм, оплетенные сетью капилляров. В легких содержится около 500 миллионов альвеол. Через капилляры кислород попадает в кровь и разносится по всем системам организма. И так же через капилляры продукт жизнедеятельности – углекислый газ, доставляется из организма в альвеолы.

Нижние дыхательные пути – это трахея и бронхи. На вдохе по ним в легкие с воздухом транспортируется кислород, а на выдохе выводится углекислый газ.

Бронхи – парный орган, который ответвляется от трахеи к правому и левому легкому. Они представляют собой разветвленную сеть трубочек, которые заполняют весь объем легких. Тоненькие кончики бронхов заканчиваются множеством альвеол.

Кроме транспортной функции у бронхов есть еще одна важная – защитная. Воздух, проходя по ним, согревается, обеззараживается и фильтруется.

Защитная функция работает благодаря строению эпителия внутренних стенок бронхов и бактерицидному слизистому секрету, который продуцируется в бронхах. 

ХОБЛ – что это за болезнь?

По различным причинам защитный барьер организма срабатывает не всегда. Слизистые оболочки повреждаются, и тогда в тканях возникает иммунный ответ – воспаление. Это может случиться из-за аллергенов, вдыхания вредных веществ, болезнетворных бактерий и вирусов.

При воспалении бронхов (бронхите) ткани отекают, краснеют, количество слизи резко возрастает, она становится вязкой. Если при этом диаметр бронхов сужается, их способность проводить воздух соответственно ухудшается. Это явление называется обструкцией. При обструкции пациент испытывает затруднение при дыхании, одышку, возможен спазм. Если воспаление затрагивает альвеолы – возникает воспаление легких.

Обструкция характерна для бронхиальной астмы, осложненной формы острых и хронических бронхитов (обструктивные бронхиты).

Но что такое ХОБЛ и чем она отличается от этих заболеваний? Дело в том, что обструкция бывает обратимой. При астме причиной обструкции бывает бронхоспазм, когда бронхиальные мышцы сокращаются, приводя к сужению просвета бронхов. Применение спазмолитиков и бронхолитиков снимает приступ. 

При остром бронхите после выздоровления ткань заживает и восстанавливает свои функции.

Хроническая обструктивная болезнь характерна необратимыми процессами в тканях бронхов и альвеол. В этом случае возникают изменения на органическом уровне, и обструкция плохо поддается устранению препаратами. В результате дыхательная система уже не справляется со своими задачами, и человек испытывает хроническую дыхательную недостаточность.

Ткани организма хронически недополучают кислород, а углекислый газ не выводится как следует. К тому же измененная слизистая оболочка не может справляться с микробами и вирусами, и больной начинает страдать инфекционными заболеваниями. Хроническая обструкция имеет склонность к прогрессированию.

Заболевание захватывает бронхи и легкие, и включает в себя хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких. Большинство пациентов имеют признаки обеих болезней.

Как развивается ХОБЛ

Болезнь формируется постепенно. Запуском ее механизма является неблагоприятные внешние воздействия, провоцирующие воспалительный процесс в органах дыхательной системы. Также важным фактором является генетическая предрасположенность, из-за которой происходит нарушение баланса разрушения и синтеза здоровой ткани.

При воспалении высвобождаются легочные протеазы – ферменты, которые расщепляют молекулы слизистой ткани бронхов и легких. В норме этот процесс сбалансирован работой антипротеаз, которые «отвечают» за восстановление молекул. Одной из протеаз является альфа-1-антитрипсин. В ряде случаев у людей больных ХОБЛ наблюдается недостаток альфа-1-антитрипсина. Это значит, что активность антипротеаз снижена, и процесс разрушения ткани преобладает над процессом восстановления.

Если здоровая структура слизистой оболочки бронхов не успевает восстанавливаться, она замещается фиброзной соединительной тканью по типу рубцовой. Если вредные воздействия не прекращаются, эта грубая ткань, постепенно нарастает, утолщая стенки бронхов и сужая их диаметр. Также при воспалительном процессе возникает гиперсекреция слизи, которая забивает проход бронхов. Через какое-то время процесс становится необратимым и начинает прогрессировать даже если вредные факторы будут устранены.

Если бронхи при повреждении утолщаются, то стенки альвеол наоборот – разрушаются. В результате происходит патологическое расширение воздушных пространств, паренхима оказывается более слабо прикрепленной к дыхательным путям, что ведет к затруднению выхода воздуха на выдохе. Разрушенные альвеолы могут образовывать буллы (воздушные кисты) диаметром более 1 см. Такие патологии приводят к утрате эластической силы легких и их гипервоздушности.

Какие факторы ведут к развитию заболевания

Курение

По статистике около 75% случаев ХОБЛ вызваны злостным курением. Выкуривание 20 сигарет в день более в течении 20 лет и дольше, с большой вероятностью приводит к клинически установленному диагнозу. При пассивном курении регулярно около 20 часов в неделю риск заболеть удваивается.

Неблагоприятные профессиональные воздействия

Работа в условиях повышенной загазованности, запыленности и химической загрязненности – то есть при вдыхании веществ, повреждающих слизистую оболочку дыхательных путей, например, на асбестовых, гипсовых предприятиях, шахтах.

Риск заболевания повышается, если работа или бытовые условия связаны с вдыханием смол, возникающих при сжигании дров, угля и другого биотоплива, при недостаточной вентиляции помещения.

Тяжелое течение бронхиальной астмы

Если астма протекает длительное время с тяжелыми приступами, обструкция бронхов постепенно перестает быть обратимой, и переходит в хроническую форму. Это особенно вероятно, если диагноз был установлен с детства.

Хронические инфекции

Рецидивирующие инфекционные заболевания нижних дыхательных путей могут приводить к хронизации и развитию обструкции. В свою очередь, люди больные ХОБЛ, часто страдают инфекциями дыхательных путей. Хроническая обструкция приводит к застою мокроты в нижних дыхательных путях, что способствует размножение бактерий. Это в свою очередь усиливает воспаление и дальнейшее поражение бронхолегочной ткани. А значит ведет к скорейшему прогрессированию заболевания.

Симптомы ХОБЛ

Кашель – самый ранний признак заболевания. Сначала он имеет эпизодический характер, затем становится ежедневным. Кашель курильщика можно считать ранним симптомом развивающейся обструктивной болезни.

Отделение мокроты. Относительно ранний симптом. В период ремиссий мокроты может не быть.

Одышка. Появляется примерно через 10 лет после начала заболевания. На поздней стадии одышка появляется даже при незначительных физических нагрузках, вплоть до тяжелой дыхательной недостаточности.

Дыхание. Ослабленное, свистящее, на выдохе укороченное. Дыхание через сжатые зубы.

Потеря веса.

Бочкообразная грудная клетка.

При развитии дыхательной недостаточности кожа больного приобретает синюшный оттенок, возникает отечность, одутловатость лица. Концы фаланг пальцев утолщаются.

При запущенных формах болезни у человека могут развиваться признаки отравления углекислым газом (чаще в ночное время).

Диагностика

Заболевание формируется задолго до возникновения функциональных нарушений, которые можно зафиксировать инструментально. Поэтому, к сожалению, ранняя диагностика ХОБЛ практически невозможна.

При диагностировании применяют такие методы:

  • рентгенографию и КТ (компьютерную томографию) грудной клетки;
  • исследование функции дыхательной системы при помощи спирометрии и других тестов;
  • посевы мокроты на микрофлору;
  • определение уровня альфа-1-антитрипсина;
  • ЭКГ и эхокардиография для исключения сердечных причин одышки и выявления осложнений на сердце.

При диагностике важно дифференцировать ХОБЛ от заболеваний со сходной клинической картиной – астмой, сердечной недостаточностью.

Лечение

Стратегической задачей при лечении стабильно протекающей обструктивной болезни является предупреждение обострений и повышение функциональности дыхательной системы.

Для этой цели применяется комплекс мер:

  • Отказ от табакокурения. Имеет решающее значение в терапии.
  • Ингаляционные бронходилататоры – препараты, расширяющие бронхи.
  • Ингаляционные кортикостероиды – снижают воспаление и облегчают симптомы.
  • Препараты ингибиторы фосфодиэстеразы-4 – обладают противовоспалительным и бронхорасширяющим воздействием.
  • Оксигенотерапия – лечение кислородом.
  • Нормализация питания.
  • Лечебная физкультура.
  • В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство.

Пациентам с ХОБЛ показана вакцинация против гриппа во избежание осложнений и резкого прогрессирования болезни.

Осложнения

Течение ХОБЛ характерно следующими осложнениями:

  • Дыхательная недостаточность.
  • Рецидивирующие инфекции дыхательных путей.
  • Легочная гипертензия (повышенное давление в малом круге кровообращения).
  • Недостаточность правого желудочка сердца (легочное сердце).
  • Пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости).
  • Рак легких.
  • Ишемическая болезнь сердца.
  • Тревожные и депрессивные расстройства.
  • Потеря веса.

Осложненное течение заболевания заканчивается летальным исходом в 50% случаев в течение 10 лет после установления диагноза. Прогноз во многом зависит от того, удалось ли пациенту отказаться от курения и каков стаж курильщика у него был до этого.

Сочетание ХОБЛ и астмы. Особенности диагностики и лечения в амбулаторных условиях | #09/10

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ в механизмах развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения, эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача.

Эпидемиология этой микст-патологии практически не изучена. Однако если обратиться к данным по частоте обнаружения тяжелой астмы, с резистентностью к стандартным средствам базисной терапии (глюкокортикостероиды), нарастающими признаками дыхательной недостаточности и формированием легочного сердца, то это будет близко к числу лиц, сочетающих БА и ХОБЛ (от 10% до 25% больных БА). Эта проблема особенно актуальна для врачей, работающих в поликлиниках, поскольку именно на амбулаторном уровне осуществляется многолетний контроль за состоянием больных, проводятся диагностические и лечебные мероприятия, в то время как пребывание в стационаре (даже в идеальном) — всего лишь эпизод в истории болезни каждого больного.

Целью настоящей работы являлось представление собственных результатов исследования распространенности сочетания ХОБЛ и БА, особенностей клинических проявлений, возможностей диагностики и лечения больных этой микст-патологией в амбулаторных условиях.

Присоединением ХОБЛ к БА считали ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ)) сохраняется сниженный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1)), даже если есть высокий прирост в пробе с бета-2?агонистом. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее бывших высокоэффективными.

Работа состояла из нескольких этапов:

  • На базе респираторно-восстанови­тельного центра городской поликлиники № 7 Центрального административного округа Москвы (ЦАО) методом случайной выборки взято под наблюдение 250 человек с диагнозом БА. Помимо детального клинического, инструментального и лабораторного дообследования, уточнения диагноза, наряду с лекарственной терапией проведено реабилитационное лечение.
  • Наряду с этим проведена экспертная работа по оценке качества оказания медицинской помощи больным наиболее распространенными болезнями органов дыхания: БА и ХОБЛ путем выборочной оценки амбулаторных карт 22 поликлиник Северного административного округа Москвы (САО). Исследовано 960 историй болезней, из них 521 карта больных ХОБЛ, 439 карт БА. Проведен анализ врачебных ошибок на амбулаторном этапе и разработаны методы их устранения. Проведены образовательные программы для врачей общей практики САО, с последующей оценкой их деятельности.
  • Использованы результаты диспансеризации населения САО (9320 чел.), состоящей из анкетирования всех лиц, обратившихся в поликлиники САО (независимо от повода обращения) и проведения им спирометрии с последующим анализом результатов и формированием групп наблюдения.

Результаты исследования

На базе респираторно-восстанови­тельного центра городской поликлиники № 7 ЦАО при тщательном анализе 250 амбулаторных больных установлено, что более 20% больных, наблюдавшихся с диагнозом БА, имели признаки сочетанной патологии: БА + ХОБЛ. Были сформированы разные группы больных в зависимости от сочетания ХОБЛ 2–3 стадии в стабильном состоянии с БА легкой и среднетяжелой степенью, подвергнутых динамическому наблюдению в течение двух лет.

Ретроспективный анализ течения заболевания у этих больных выявил следующие особенности. При сочетании БА легкой степени с ХОБЛ 2?й стадии у 2/3 у больных дебютировала БА, а у 1/3 — ХОБЛ. При этом средняя продолжительность БА, протекающая изолированно, составляла 18 лет. Средняя продолжительность изолированно протекавшей ХОБЛ, к которой впоследствии присоединилась БА, составила 6 лет, т. е. была в три раза короче. В группе больных бронхиальной астмой средней степени тяжести и ХОБЛ 2?й стадии дебют БА или ХОБЛ происходил примерно у одинакового количества больных. Причем половина из них не могла анамнестически четко указать на наличие в дебюте того или иного заболевания. Как БА, так и ХОБЛ диагностированы у этих больных после 35 лет, а присоединение «второй болезни» происходило после достижения ими 50?летнего возраста. При этом у большинства больных этой группы базисную терапию БА больные стали получать в среднем через 10–15 лет после появления клинической симптоматики БА. Другими словами, присоединение ХОБЛ к среднетяжелой БА у большинства больных происходило при неадекватной терапии дебюта БА. Анализ факторов риска у этих больных установил, что сочетание БА и ХОБЛ чаще всего происходит при суммации нескольких факторов риска. Наиболее частым сочетанием явилось курение, частые «простудные заболевания» и наследственная предрасположенность (для больных БА).

Симптоматика при сочетании БА и ХОБЛ модифицировалась различно в зависимости от тяжести сочетающихся болезней. Так, у больных легкой БА при присоединении ХОБЛ 2?й стадии в четыре раза усилился кашель, в три раза возросла одышка, которая приобрела постоянный характер, в то же время интенсивность приступов удушья не изменилась. Увеличилось выделение мокроты, увеличилась интенсивность хрипов при сохраняющейся на прежнем уровне потребности в бета-2?агонистах. При присоединении БА к ХОБЛ появились приступы удушья, скуднее стала аускультативная симптоматика, меньше стало отделяться мокроты и повысилась потребность в бронходилятаторах. Выраженность клинических симптомов в группе больных среднетяжелой БА + ХОБЛ 2?й стадии были следующими. При присоединении ХОБЛ к БА усилился кашель, наросла одышка, интенсивнее стали приступы удушья, увеличилось количество отделяемой мокроты, возросла интенсивность хрипов, увеличилась потребность в бета-2?агонистах. При присоединении БА к ХОБЛ — возникли приступы удушья, снизилась интенсивность хрипов и выделения мокроты, но возросла потребность в бронходилятаторах.

У больных со среднетяжелой формой БА при сочетании с ХОБЛ 3?й стадии возросла интенсивность всех клинических признаков (кашель, одышка, удушье, выделение мокроты, хрипы, потребность в бета-2?агонистах). При присоединении к ХОБЛ БА наросла приступообразная одышка, снизилось выделение мокроты, уменьшилась интенсивность хрипов. У всех больных БА при присоединении ХОБЛ отмечено снижение эффективности ингаляционных кортикостероидов и возрастание потребности в бета-2?агонистах.

Сочетание БА и ХОБЛ функционально характеризовалось снижением ОФВ1. Причем при сравнении этого показателя у больных изолированной БА и БА + ХОБЛ отмечены меньшие цифры при микст-патологии. При этом, если у больных легкой и среднетяжелой БА, сочетающейся с ХОБЛ 2?й стадии, различия составляют около 10%, то при сочетании с ХОБЛ 3?й стадии — различия достигают 30%. Т. е. именно ХОБЛ, присоединяясь к БА, ведет к депрессии ОФВ1. При сравнении результатов бронходилятационного теста с бета-2?агонистами установлена закономерность, заключающаяся в снижении индекса прироста в зависимости от стадии ХОБЛ, сочетающейся с БА. При наличии 2?й стадии ХОБЛ, сочетающейся с БА разных степеней тяжести, происходило уменьшение среднего индекса прироста на 5–6%, а при сочетании ХОБЛ 3?й стадии — индекс прироста был меньше на 10% в сравнении с аналогичным показателем у больных изолированной БА.

При применении комплексной реабилитационной терапии в группе больных с сочетанием БА легкого течения и ХОБЛ легкого течения уменьшается выраженность клинических симптомов более чем в 2,5 раза в сравнении с больными, не применявшими комплекс реабилитации. Улучшаются показатели функции внешнего дыхания (ФВД) ко второму году наблюдения, при этом степени падения ОФВ1 более чем на 50 мл в этой группе не отмечено, увеличивается группа пациентов с положительным бронходилятационным ответом. В этой группе больных улучшаются показатели болезненности (увеличилось число больных, не имевших госпитализаций).

В группе больных с сочетанием БА среднетяжелого течения и ХОБЛ средней степени тяжести уменьшается степень выраженности клинических симптомов (кашель в 2,9 раза; уменьшилось отхождение мокроты в 2,3; удушье в 3,2, снизилась потребность в бронхолитиках в 2 раза; увеличилась группа больных с транзиторными изменениями ЭКГ. При оценке функциональных показателей достоверных изменений ОФВ1 не выявлено, но при этом увеличивается группа пациентов с положительным бронходилятационным тестом в 4,2 раза. Уменьшается число больных с гипоксией в 4 раза. Улучшаются показатели болезненности: увеличивается группа больных, не имевших госпитализаций в течение года, в 3,2 раза, в 8 раз увеличивается число больных, не имевших обращений по скорой помощи.

В группе больных с сочетанием ХОБЛ тяжелого течения и БА среднетяжелого течения отмечено уменьшение выраженности клинических симптомов в процессе 2?летнего наблюдения (кашель в 1,6 раз, одышка в 1,5 раза, отхождение мокроты в 1,8 раз, наличие хрипов в 1,7 раз, урежение удушья и снижение потребности в бронхолитиках в 1,6 раза). Но при этом степень выраженности всех клинических симптомов остается высокой. Увеличивается группа больных с функциональными изменениями ЭКГ. В группе больных, применяющих регулярное введение бронхолитиков, отмечается прирост показателей ФВД на 7,8%, но при этом показатели ОФВ1 соответствуют тяжелой обструкции. При этом положительной динамики в оценке бронходилятационного теста не отмечено, не увеличилось число больных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Улучшились показатели болезненности: увеличилась группа больных, имевших одну госпитализацию, в 5 раз, уменьшилась группа больных с частыми госпитализациями в 4 раза. Уменьшилась группа больных с частыми обращениями по скорой помощи в 2,3 раза. В другом административном округе Москвы — Северном (САО) проведена экспертная работа по оценке качества оказания медицинской помощи больным наиболее распространенными болезнями органов дыхания: БА и ХОБЛ путем выборочной оценки амбулаторных карт 22 поликлиник САО. Проведен анализ 960 историй болезней, из них 521 карта больных с диагнозом ХОБЛ, 439 карта больных с диагнозом БА.

Среди больных ХОБЛ БА выявлена в 12% (63 человека), среди больных с БА ХОБЛ выявлена в 28% (123 человека). В среднем получается сочетание БА и ХОБЛ в 19,4% случаев. Причем у больных с диагнозом БА это сочетание наблюдалось в два раза чаще.

Другой источник информации о распространенности обсуждаемой микст-патологии — диспансеризация населения, состоящая из анкетирования всех лиц, обратившихся в поликлиники САО, независимо от повода обращения и проведения им спирометрии с последующим анализом результатов и формированием групп наблюдения. Обследовано 9320 человек, из них у 39% (3635 человек) обнаружено наличие респираторных жалоб в анкете, а у 24% (2237 человек) — изменения на спирограмме. ХОБЛ впервые выявлена у 852 человек (9,14%). БА — у 96 человек (1,0%). При этом сочетание БА и ХОБЛ обнаружено у 85 человек (8,96% из 948 больных). Следовательно, сочетание ХОБЛ с БА при активной работе по диагностике болезней легких выявляется довольно часто (около 9% случаев). При этом следует подчеркнуть, что поводом для обращения в поликлинику у них были не заболевания органов дыхания. Возникает вопрос: «Что за причина такого отношения больных к этому сочетанию болезней?» Либо малосимптомное течение заболевания, не приносящее значительных неудобств больному, либо — снижение порога чувствительности больного к болезненным ощущениям. Анализ особенностей течения выявленной при диспансеризации микст-патологии (ХОБЛ + БА) установил основные закономерности: все больные были курильщиками, 69% из них — мужчины. У всех была ХОБЛ 2?й стации в сочетании с легкой астмой, симптомы которых больными расценивались как результат курения, от которого больные не хотели избавляться. В то же время поводами для обращения в поликлинику у них были: заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и ОРЗ.

Таким образом, проведенное исследование показало, что выявление сочетания БА + ХОБЛ зависит от метода выявления и частота встречаемости этой патологии колеблется от 9% до 28%.

Проведенная экспертная проверка состояния пульмонологической помощи населению САО с помощью двух взаимодополняющих методов: выборочной экспертизы 960 историй болезней больных ХОБЛ и БА и при помощи диспансеризации населения, выявила серьезные недостатки в оказании медицинской помощи больным двумя наиболее распространенными заболеваниями легких:

  • неполноту клинического и функционального обследования больных ХОБЛ и БА;
  • отсутствие у врачей современных знаний о стандартах диагностики и лечения БА и ХОБЛ.

Практически ни одному больному не проводится терапия в полном объеме в соответствии с формой и стадией БА и ХОБЛ.

У 5% населения САО не диагностируются хронические заболевания органов дыхания.

Основной причиной диагностических и лечебных неточностей явилась недостаточная осведомленность врачей-терапевтов с современными стандартами по БА и ХОБЛ.

Полученные при целенаправленном обследовании данные по эффективности пульмонологической помощи в САО явились основанием для проведения цикла образовательных программ с врачами САО, оказывающими помощь больным заболеваниями органов дыхания.

Для этой цели проведено три цикла лекций (цикл из 10 лекций) по ХОБЛ. Продолжительность каждого занятия составляла три часа. Занятия проводились еженедельно. Всего посетило занятия 63 врача.

Помимо этого проведено три цикла лекций по БА (цикл — 4 лекции) с семинарскими занятиями по разбору больных. Продолжительность каждого занятия — 2,5 часа.

Все слушатели проявили интерес к проводимым занятиям, что выразилось в большом числе вопросов и активном участии в заключительной части каждого занятия.

Для объективизации данных об эффективности проводимых образовательных программ проведена повторная экспертная оценка историй болезней больных БА и ХОБЛ после завершения образовательных циклов.

При повторной экспертизе обнаружены существенные изменения в качестве сбора анамнеза и регистрации в историях болезней после проведения образовательных программ и индивидуальной работы с врачами и заведующими терапевтических отделений поликлиник. Наименьшее количество ошибок через год зарегистрировано в выявлении осложнений и обострений, а также в характеристике прогрессирования заболеваний. Следует подчеркнуть, что и по двум остальным основным показателям произошли существенные изменения в положительную сторону.

Через год после начала проведения образовательных программ положение с полнотой обследования существенно изменилось: в два раза чаще стали проводить необходимый объем функционального исследования, в том числе и пробу с бета-2?агонистами. Часть лиц, которым не проведено спирометрии, не получили это обследование не по игнорированию врача, а по причине еще не полного обеспечения соответствующей аппаратурой поликлиник САО, которое компенсировано в процессе подготовки проведения диспансеризации (закуплено 14 спирометров). Принципиально по-другому врачи стали относиться к результатам спирометрии. Эти данные стали ориентиром по уточнению диагнозов, определению формы и стадии заболеваний, выборе объемов и направленности терапии БА и ХОБЛ. После проведения годовой работы по повышению «пульмонологической» образованности врачей в 564 из 960 историй болезни появились разделы с обоснованием установленного диагноза, т. е. более половины (58%) историй болезни заполнено с достаточным профессионализмом.

Из представленных фактических материалов следует, что проведение образовательных программ — эффективный инструмент устранения диагностических и лечебных погрешностей в ведении больных БА и ХОБЛ, что имеет прямое отношение к диагностике и назначению адекватной терапии больным микст-патологией БА + ХОБЛ.

Заключая изложение фактических результатов проведенной работы, можно констатировать:

  1. Сочетание БА и ХОБЛ у одного больного довольно частое явление, ведущее к снижению эффективности проводимой терапии.
  2. Частота диагностики сочетания БА + ХОБЛ в амбулаторных условиях зависит от методов выявления и «пульмонологической» подготовленности врачей поликлиник.
  3. Для повышения эффективности лечения микст-патологии БА + ХОБЛ помимо лекарственной терапии необходимо использовать комплекс реабилитационных мероприятий.
  4. Большое количество диагностических и лечебных ошибок при работе с больными БА и ХОБЛ, допускаемыми участковыми терапевтами, успешно нивелируются при целенаправленном проведении образовательных программ.

Литература

  1. Шмелева Н. М., Сидорова В. П., Воробьева Н. Н., Шмелев Е. И. Ошибки амбулаторной пульмонологии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008, № 10, с. 42–45.
  2. Шмелев Е. И. Сочетание хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.: Атмосфера. 2008, с. 466–479.
  3. Шмелев Е. И. Хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма // Consilium medicum. Экстравыпуск. 2008, с. 6–10.
  4. Шмелев Е. И. Амбулаторное лечение больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких: результаты Всероссийской программы СВОБОДА // Справочник поликлинического врача. 2007, № 11, с. 57–662.
  5. Шмелев Е. И. ХОБЛ и сопутствующие заболевания // Пульмонология. 2007, 2, с. 5–9.6.
  6. Пешкова О. А. Амбулаторное лечение больных с сочетанием ХОБЛ и БА различных степеней тяжести. Канд. диссерт. М., 2002.
  7. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. WHO, updated 2008.

Н. М. Шмелева, кандидат медицинских наук
О. А. Пешкова, кандидат медицинских наук
Е. И. Шмелев, доктор медицинских наук

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

 

Астма - знания для студентов-медиков и врачей

Астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, эпизодическими обострениями (приступами астмы) и обратимой обструкцией дыхательных путей. Аллергическая (внешняя) астма обычно развивается в детстве и вызывается такими аллергенами, как пыльца, пылевые клещи и определенные продукты. Неаллергическая (экологическая или внутренняя) астма обычно развивается у пациентов старше сорока лет и может иметь различные триггеры, такие как холодный воздух, лекарства (например.g., аспирин), упражнения и вирусная инфекция. Основными симптомами астмы являются перемежающаяся одышка, кашель и пронизывающее дыхание на выдохе. Симптомы проходят в ответ на прием противоастматических препаратов или исчезают спонтанно после удаления спускового механизма. Подтверждение диагноза включает функциональные пробы легких, тесты на аллергию и рентген грудной клетки. Лечение первой линии состоит из ингаляционных бронходилататоров (например, бета-2-агонистов короткого действия) при обострениях и ингаляционных кортикостероидов (например,g., будесонид) для длительного контроля астмы. Пациентов следует обучать правильному использованию ингаляторов для самолечения и измерения пикового потока выдоха (ПСВ) для самостоятельного мониторинга прогрессирования и тяжести заболевания. Тяжелое обострение астмы может быть опасным для жизни и может потребовать неотложной помощи и / или госпитализации.

.

Страница ошибки

Студент и резидент-медик
  • Студенты-медики
    • Группа по интересам семейной медицины
    • Учитывая медицинскую школу
    • Как попасть в медицинскую школу
    • Программы медицинских школ
    • Почему выбирают семейную медицину
    • Варианты карьеры
    • Образ жизни и доход
    • Требования к обучению
    • Ожидания в медицинской школе
    • Выбор специальности
    • Ротации и факультативы
    • В поисках наставника
    • Управление долгами медицинского вуза
    • Стань резидентом: матч
    • Выбор программы проживания
    • Подготовка заявления на проживание
    • Программы поиска места жительства
    • Инструмент для подбора семейной медицины
  • резидентов
    • Подготовка к экзамену комиссии по семейной медицине
    • Выбор карьеры в семейной медицине
    • Найти стипендии
    • Заключительный контрольный список по месту жительства
    • Выборные курсы третьего года во время проживания
  • Директора и координаторы резиденций
    • Центральная программа резиденции
    • Ресурсы для программ резидентства
    • Решения для программы резидентства
    • Программа развития лидерских качеств для руководителей
    • Результаты совпадений для семейной медицины
  • Преподаватели для студентов-медиков и студентов-медиков
    • Pre-Med Advisors
    • Консультанты для студентов-медиков

Сезон матчей сложный, особенно в этом году.Найдите инструменты, советы и актуальную информацию, которые помогут вам пройти виртуальные собеседования и многое другое.

Матч семейная медицина .

Диагностика астмы | AAFA.org

Диагноз астмы

Чтобы диагностировать астму, ваш врач обсудит с вами вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр. Вам может потребоваться функциональный тест легких и, возможно, другие тесты, такие как рентген грудной клетки или пазухи. Если у вас или вашего ребенка регулярно возникают проблемы с дыханием, не ждите! Немедленно обратитесь к врачу. Может помочь знание того, чего ожидать во время диагностического процесса.

Каковы общие способы диагностики астмы?

Личный и медицинский анамнез. Ваш врач задаст вам вопросы, чтобы понять ваши симптомы и их причины. Берите с собой заметки, чтобы улучшить память. Будьте готовы ответить на вопросы о вашей семейной истории, лекарствах, которые вы принимаете, и вашем образе жизни. Это включает любые текущие физические проблемы. Одышка, хрипы, кашель и стеснение в груди могут указывать на астму. Это также включает все предыдущие заболевания. Наличие в анамнезе аллергии или экземы увеличивает вероятность астмы. Семейный анамнез астмы, аллергии или экземы также увеличивает ваши шансы на астму.Расскажите своему врачу о любом воздействии факторов окружающей среды дома или на работе, которые могут усугубить астму. Например, это могут быть перхоть домашних животных, пыльца, пылевые клещи и табачный дым. Врач также может спросить, проявляются ли у вас симптомы со стороны грудной клетки при простуде.

Физический экзамен. Если ваш врач считает, что у вас астма, он проведет медицинский осмотр. Они будут смотреть на ваши уши, глаза, нос, горло, кожу, грудь и легкие. Это обследование может включать проверку функции легких, чтобы определить, насколько хорошо вы выдыхаете воздух из легких.Вам также может потребоваться рентген легких или носовых пазух. Затем медицинский осмотр позволит вашему врачу проверить ваше здоровье.

Функциональные тесты легких. Чтобы подтвердить астму, ваш врач может попросить вас пройти один или несколько тестов на дыхание, известных как тесты функции легких. Эти тесты измеряют ваше дыхание. Функциональные пробы легких часто проводятся до и после вдыхания лекарства, известного как бронходилататор (brahn-ko-DIE-ah-lay-tor), которое открывает дыхательные пути. Если ваша функция легких значительно улучшается при использовании бронходилататора, у вас, вероятно, астма.Ваш врач может также назначить пробу лекарства от астмы, чтобы узнать, помогает ли оно. Общие функциональные тесты легких, используемые для диагностики астмы, включают:

Будут ли они проверять другие условия?

Если ваш врач считает, что у вас что-то другое, кроме астмы или помимо астмы, он может провести другие тесты. Они могут включать рентген грудной клетки, кислотный рефлюкс, рентген носовых пазух или другие специализированные тесты. Ваш врач может также провести тесты на аллергию. Тесты на аллергию не используются для определения того, есть ли у вас астма.Но если у вас есть аллергия, они могут быть причиной астмы.

Какие бывают типы астмы?

Существует четыре уровня астмы в зависимости от степени ее тяжести. От того, насколько часто у вас проявляются симптомы, и от того, насколько тяжелы ваши легкие, зависит степень тяжести астмы. Врач задаст вам вопросы о том, как часто у вас возникают симптомы и как часто вы просыпаетесь ночью от кашля или затрудненного дыхания. Они также могут спросить, как часто у вас возникают проблемы с повседневной деятельностью или с использованием ингалятора для экстренной помощи.

Посмотреть видео на YouTube

Прерывистая астма - у вас симптомы реже двух раз в неделю и вы просыпаетесь менее двух ночей в месяц.
Стойкая астма легкой степени - симптомы проявляются два или более дней в неделю, и вы просыпаетесь от трех до четырех ночей в месяц.
Умеренная стойкая астма - симптомы проявляются не реже одного раза в день, и вы просыпаетесь одну или несколько ночей в неделю.
Тяжелая стойкая астма - У вас есть симптомы в течение дня, и вы просыпаетесь каждую ночь из-за астмы.

Как диагностируют астму у детей?

Диагностика астмы у детей до 5 лет немного отличается.Детям этого возраста обычно не проводят дыхательный тест. Вместо этого врач спрашивает об определенных признаках и симптомах и назначает бронходилататор, если он думает, что это может быть астма. Если бронходилататор помогает уменьшить симптомы у вашего ребенка, это признак того, что у вашего ребенка может быть астма.

Медицинское обследование, сентябрь 2015 г.

.

Астма: диагностика и лечение - Европейский медицинский журнал

ИСТОРИЯ

Астма - неоднородное заболевание, поражающее многих людей. Во всем мире около 235 миллионов человек страдают астмой, 1 , а в 2015 году было около 383 000 смертей, связанных с астмой. 1 В одних только США ежегодные расходы на астму составляют приблизительно 56 миллиардов долларов, значительная часть этой суммы приходится на косвенные затраты, такие как дни, потерянные на работе или в школе. 2 У большинства пациентов астму можно контролировать с помощью соответствующей ингаляторной терапии. Для многих пациентов с более тяжелой формой астмы значительный прогресс в области медицинской помощи позволил уменьшить количество обострений и улучшить качество жизни. Соответствующий диагноз, распознавание различных фенотипов и понимание различных вариантов лечения имеют первостепенное значение при ведении астмы. Этот обзор будет посвящен диагностике и лечению астмы.

ДИАГНОСТИКА

Астма - заболевание нижних дыхательных путей, поражающее мужчин и женщин всех возрастов.Диагноз ставится клинически, но единого «золотого стандарта» не существует; Патофизиология и клинические проявления астмы неоднородны, и возможен гипердиагностический клинический диагноз, особенно у пациентов без спирометрического подтверждения. 3 Следовательно, для диагностики астмы важны тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, а также спирометрия.

Клиническая презентация

Симптомы астмы могут быть неспецифическими и разнообразными, что затрудняет диагностику.Пациенты часто жалуются на хрипы, одышку и кашель, которые чаще возникают ночью и рано утром. 4 Симптомы часто носят эпизодический характер и могут быть вызваны различными триггерами, такими как раздражители, специфические аллергены и упражнения. Свистящее дыхание и ночная одышка сильно коррелируют с диагнозом астмы (относительный риск: 26% и 29% соответственно), а хрипы являются наиболее чувствительным и распространенным симптомом при диагностике астмы. 5,6 Респираторные симптомы, которые меняются со временем и по интенсивности, усиливаются ночью или утром и имеют определенные триггеры, связаны с более высокой вероятностью диагноза астмы. 7 С другой стороны, наличие хронического выделения мокроты, боли в груди и изолированного кашля без других респираторных симптомов снижает вероятность астмы. 7 Подробный сбор анамнеза - важный шаг в диагностике астмы, и для подтверждения наличия заболевания необходимы доказательства переменного ограничения воздушного потока, подтвержденные врачом. 7

Дифференциальная диагностика

Астма может имитировать другие заболевания, поэтому важно учитывать различные дифференциальные диагнозы у пациентов с астматическими симптомами.Дифференциальный диагноз астмы включает заболевания верхних и нижних дыхательных путей, патологии сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем, а также психические заболевания (вставка 1). 8 Например, застойная сердечная недостаточность может вызывать хрипы и обструкцию воздушного потока из-за отека легких и закупорки легочных сосудов, имитируя астму. 9 Это состояние получило название «сердечная астма», и лечение основной сердечной недостаточности часто приводит к улучшению симптомов. 10

Вставка 1: Дифференциальный диагноз астмы.

Дисфункция голосовых связок (VCD) - еще один распространенный дифференциальный диагноз астмы. У этих пациентов часто возникают рецидивирующие обострения астмы, которые не поддаются лечению кортикостероидами или бронходилататорами. VCD вызывается эпизодической обструкцией внешних дыхательных путей из-за парадоксального движения голосовых связок и тесно связан с гастроэзофагеальным рефлюксом, ларингофарингеальным рефлюксом, тревогой и депрессией. 11 Распознавание VCD важно для ограничения ненужного воздействия кортикостероидов и использования медицинских услуг. 11

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это прогрессирующая обструктивная болезнь легких, которая проявляется так же, как и астма. Оба заболевания поражают мелкие дыхательные пути и обнаруживают обструкцию дыхательных путей при спирометрии; тем не менее, пациенты с ХОБЛ имеют ограниченную гиперчувствительность дыхательных путей (улучшение форсированного выдоха <12% за 1 секунду [FEV 1 ] после ингаляции бронходилататора при тесте функции легких [PFT]) и часто имеют значительный анамнез курения.Астма и ХОБЛ могут существовать как спектр обструктивных заболеваний, и иногда их бывает трудно отличить друг от друга, особенно у пациентов с хронической, плохо контролируемой астмой, которая приводит к постоянной обструкции дыхательных путей из-за хронического воспаления и ремоделирования дыхательных путей, поскольку это может вызвать различить эти два заболевания труднее. 4,12 У некоторых из этих пациентов может быть хроническая постоянная обструкция дыхательных путей с аспектами астмы, и они соответствуют диагнозу наложения синдрома астмы и ХОБЛ. 13 Понимание и распознавание этих двух болезненных процессов очень важно.

Спирометрия и бронхопровокационное тестирование

В настоящее время Глобальная инициатива по астме (GINA) и Национальная образовательная программа профилактики астмы (NAEPP) рекомендуют проводить спирометрическое тестирование у пациентов с подозрением на астму. 7,14,15 Астма характеризуется различной обструкцией дыхательных путей и гиперчувствительностью; обструкция воздушного потока с коэффициентом ОФВ 1 / принудительная жизненная емкость легких <0.7 или меньше нижнего предела нормы (LLN) и обратимости воздушного потока после ингаляции бета-2-агониста короткого действия (SABA), определяемого как улучшение FEV 1 не менее чем на 12% и 200 мл, указывает на диагноз астмы. Однако, учитывая переменный характер обструкции воздушного потока, пациенты с астмой могут иметь нормальные результаты спирометрии.

У таких пациентов с нормальными результатами спирометрии бронхопровокация метахолином или маннитом может быть полезна при диагностике астмы. В настоящее время используется и рекомендуется для диагностики провокационная доза> 20% снижения ОФВ 1 провокационной концентрации (PC 20 <16 мг / мл), а недавно и провокационной дозы (PD 20 ) <400 мкг.Метахолин является прямым стимулятором гладкой мускулатуры дыхательных путей, связываясь с рецепторами ацетилхолина, вызывая бронхоспазм и обструкцию дыхательных путей, и является чувствительным инструментом для диагностики астмы. У пациентов с астмой будет повышенная реакция на ингаляцию метахолина, и этот тест можно использовать для диагностики астмы, особенно у пациентов с активной астмой. 16 Сухой порошок маннита является непрямым стимулятором сужения бронхов, который является более специфическим, чем чувствительным диагностическим средством.Несколько исследований показали, что и метахолин, и маннит обладают сходной чувствительностью и специфичностью при диагностике астмы, особенно у пациентов без активных симптомов. 17,18 Таким образом, бронхопровокационное тестирование может быть полезным для исключения астмы, особенно у пациентов, которые в настоящее время не получают ингаляционные кортикостероиды (рис. 1).

Рисунок 1: Алгоритм диагностики астмы.
FEV 1 : объем форсированного выдоха за 1 секунду; ФЖЕЛ: функциональная жизненная емкость легких; PC 20 : провокационная концентрация, вызывающая снижение ОФВ на 20%. 1 ; PD 20 : провокационная доза, вызывающая снижение ОФВ на 20%. 1 ; PFT: исследование функции легких.

Фракционное выведение оксида азота

Оксид азота (NO), продуцируемый эпителием дыхательных путей, является косвенным маркером повышенного воспаления дыхательных путей. 19,20 Уровень NO в выдыхаемом воздухе можно легко измерить, и он используется для обнаружения воспаления дыхательных путей у пациентов с подозрением на астму и с диагнозом астмы. Однако фракционная экскреция NO (FeNO) более чувствительна к эозинофильному воспалению дыхательных путей и не так полезна при диагностике неэозинофильной астмы. 19 Американское торакальное общество (ATS) рекомендует использовать измерения FeNO <25 частей на миллиард у взрослых, чтобы указать на более низкую вероятность эозинофильного воспаления и чувствительности к кортикостероидам. 20

Существуют противоречивые данные относительно использования FeNO для мониторинга астмы. Исследования показали, что повышенный уровень FeNO тесно коррелирует с тяжестью астмы и что использование FeNO и количества эозинофилов в мокроте для мониторинга астмы может помочь снизить общее воздействие ингаляционных кортикостероидов (ICS). 21,22 Однако исследование Shaw et al. 23 показали, что не было значительного снижения количества обострений астмы или общего объема использования ICS у тех, за которыми наблюдали с использованием FeNO, по сравнению с теми, кто не контролировался. Кроме того, исследование Szefler et al. 24 показал повышенные дозы ICS без улучшения симптомов у тех, кого контролировали с помощью тестирования FeNO, чем у пациентов без мониторинга FeNO. Несмотря на эти результаты, рекомендации ATS продолжают рекомендовать использование измерений FeNO для мониторинга активности заболевания у пациентов с астмой. 20,25

Тестирование с упражнениями

У пациентов с бронхоспазмом, вызванным физической нагрузкой, для диагностики можно использовать тест с нагрузкой. 26 Во время этого теста пациенты быстро увеличивают интенсивность упражнений на велотренажере или беговой дорожке каждые 2–4 минуты, чтобы достичь высокого уровня вентиляции, по крайней мере в 17,5–21,0 раз превышающего исходный уровень ОФВ 1 . Снижение ОФВ 1 > на 10% соответствует диагнозу EIB, при этом уровни > 25% и <50% указывают на умеренный EIB, а > на 50% указывают на тяжелый EIB. 26 Пробу с физической нагрузкой следует рассмотреть у тех, у кого есть подозрение на ЕИБ и отрицательный результат обследования.

ТЯЖЕСТЬ АСТМЫ

Понимание тяжести заболевания важно для лечения. NAEPP определяет серьезность как внутреннюю интенсивность заболевания до лечения с помощью долгосрочной контрольной терапии; 15 Понимание серьезности заболевания для начала терапии и достижения контроля над заболеванием подчеркивается в руководствах NAEPP.По степени тяжести астма бывает перемежающейся, легкой, средней, тяжелой и стойкой. Частота ежедневных симптомов, ночные пробуждения, использование SABA, нарушение нормальной жизнедеятельности и функция легких - все это компоненты, используемые для определения тяжести заболевания у не лечившихся астматиков.

GINA определяет степень тяжести астмы на основе интенсивности активного лечения для достижения хорошего контроля над заболеванием. Пациенты должны принимать контролирующие лекарства в течение нескольких месяцев, чтобы установить степень тяжести, с целью титрования лечения до минимально эффективного уровня для поддержания контроля. 7 Большинство пациентов могут добиться хорошего контроля симптомов с помощью контролирующих препаратов длительного действия; однако у пациентов со стойкими симптомами необходимо оценить правильный диагноз, комплаентность, технику ингаляции, сопутствующие заболевания и постоянное воздействие сенсибилизирующих агентов.

Поскольку астма является клиническим заболеванием и спирометрические измерения не всегда отражают тяжесть заболевания пациента, были разработаны анкеты для контроля симптомов, которые были утверждены для количественной оценки симптомов пациента.К ним относятся контрольный тест на астму (ACT), опросник качества жизни при астме (AQLQ) и контрольный опросник астмы (ACQ), и их можно использовать при каждом посещении врача, чтобы лучше оценить симптомы пациента. 27-29

Кроме того, измерение пиковой скорости выдоха (PEFR) является важным объективным инструментом для мониторинга процесса болезни пациента и усиления режима контроля. Исследования Игнасио-Гарсия и Гонсалес-Сантос 30 и Lahdensuo et al. 31 показали, что субъекты с ежедневным домашним мониторингом PEFR в рамках программы самоконтроля астмы улучшили использование медицинских услуг, снизили потребление дополнительных лекарств и улучшили функцию легких. Однако, учитывая значительный разброс в измерениях PEFR, который может составлять > 20% за сутки, GINA в настоящее время рекомендует использовать мониторинг PEFR только для пациентов с тяжелой астмой и пациентов с нарушенным восприятием значительного ограничения воздушного потока. 7

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АСТМЫ И ЕЕ ФЕНОТИПЫ

Астма - хроническое заболевание дыхательных путей различной патофизиологии, которое включает эозинофильный, нейтрофильный, смешанный гранулоцитарный и пауцигранулоцитарный пути. Классический путь развития астмы включает высвобождение стромального лимфопоэтина тимуса эпителиальными клетками при попадании аллергена или инфекционного агента в дыхательные пути. Затем это активирует клетки Th3, которые продуцируют различные цитокины, включая IL-4, IL-5 и IL-13. Эти цитокины затем приводят к образованию IgE и активации эозинофилов, ответственных за гиперчувствительность дыхательных путей (рис. 2). 25 Активация тучных клеток посредством присоединения IgE к высокоаффинным рецепторам IgE приводит к высвобождению гистамина, цистеиниллейкотриенов и простагландинов, которые также участвуют в бронхостенозе. 32

Рисунок 2: Th3-патогенез астмы.
ILC2: врожденные лимфоидные клетки 2 типа; TSLP: тимический стромальный лимфопоэтин.

Неэозинофильный путь астмы включает активацию эпителиальных клеток дыхательных путей и макрофагов с помощью TLR4 и CD14, что приводит к продукции NFκB и IL-8, которые дополнительно активируют нейтрофилы. 33,34 Существует множество фенотипов и эндотипов астмы, каждый из которых имеет свою клиническую картину и патофизиологию. В предыдущих крупных исследованиях использовались клинические данные, такие как пол, возраст начала, аллергический статус, функция легких и симптомы астмы, для классификации пациентов с астмой в кластеры. Было описано много различных фенотипов, но большинство из них можно отличить по раннему и позднему началу, наличию атопии и значительных аллергических симптомов, серьезности снижения функции легких и реакции на лечение. 32,35,36

К ранним аллергическим фенотипам относятся те, у кого в раннем детстве проявляются симптомы, которые сохраняются и во взрослом возрасте. У этих пациентов часто наблюдается повышение уровня IgE вместе с ассоциированными аллергическими и атопическими симптомами, и они хорошо реагируют на лечение, направленное на ответ Th3 и подавление IgE. У пациентов с поздним эозинофильным фенотипом, напротив, наблюдаются более тяжелые, стойкие симптомы, которые имеют менее аллергическое происхождение. Эти пациенты часто не реагируют на кортикостероиды, и их заболевание включает преимущественно активацию пути цистеинилового лейкотриена.Эозинофильный фенотип включает пациентов, у которых обнаруживается значительное количество эозинофилов в мокроте (> 2%) и которые имеют хороший ответ на кортикостероиды. Фенотип астмы, вызванной физической нагрузкой, включает активацию тучных клеток и цитокинов Th3, часто с легкими перемежающимися симптомами, которые возникают во время физических упражнений. Пациенты с фенотипом, связанным с ожирением, лишены биомаркеров Th3 и имеют менее четкий путь к гиперчувствительности дыхательных путей. Нейтрофильный фенотип включает пациентов со стойкой астмой, которые менее чувствительны к кортикостероидам.У этих пациентов часто повышается уровень нейтрофилов при обострениях, и они, как правило, лучше реагируют на биопрепараты и альтернативные методы лечения, включая терапию макролидами. Пациентам с чувствительностью к аспирину, астмой, вызванной физической нагрузкой, и бронхолегочным микозом потребуется дополнительное лечение, направленное на каждую неаллергическую причину. Таким образом, понимание различных фенотипов и эндотипов важно при выборе курса лечения.

По мере того, как мы лучше понимаем различные фенотипы астмы и биомаркеры, которые их идентифицируют, мы можем более точно нацелить медицинскую терапию и разработать новые агенты, нацеленные на определенные патологические пути астмы.

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения астмы является контроль симптомов и предотвращение будущих обострений. 7,8 Это включает понимание гетерогенной патофизиологии и фенотипов астмы и индивидуальный план лечения. Обучение пациентов и письменный план действий при астме могут повысить осведомленность об ухудшении симптомов, надвигающихся обострениях и о необходимости титрования терапии для лучшего контроля симптомов. 7,8,15 Самоконтроль и совместный уход также показали улучшение исходов астмы. 37,38 Кроме того, для всех пациентов с астмой критически важно обучение правильным методам использования ингаляторов, соблюдению режима приема лекарств и недопущению появления аллергенов и раздражителей.

Рекомендуется поэтапный подход к фармакологическому лечению. Первоначальный выбор лекарств определяется вышеупомянутой классификацией степени тяжести астмы по NAEPP (прерывистая, легкая, умеренная и тяжелая персистирующая). 15 Рекомендуется повышающая или понижающая терапия в зависимости от контроля симптомов в соответствии с рекомендациями GINA. 7 В настоящее время всем больным астмой рекомендуется иметь ингаляторы SABA для неотложной терапии. Пациентам с персистирующей астмой рекомендуется добавление низких доз ИКС в титруемых дозах. Пациентам с хронической астмой средней и тяжелой степени тяжести в схему ИКС часто добавляют агонисты бета-2 длительного действия (LABA) или ингибиторы лейкотриена. Для пациентов с более тяжелыми формами астмы, которые трудно поддаются контролю, можно рассмотреть возможность использования биологических агентов.

Агонисты бета-2

Бета-2-агонисты - это бронходилататоры, которые играют важную роль в контроле астмы и лечении обострений.Они связываются с бета-2-адренорецепторами на гладкомышечных клетках бронхов, вызывая расслабление гладких мышц и расширение бронхов. 39,40 SABA часто используются для лечения легкой перемежающейся астмы и острых обострений, но не должны рассматриваться как контролирующее лекарство; более частое использование SABA было связано с худшим контролем над астмой, и ICS иногда может быть добавлен к лечению пациентов с легкой перемежающейся астмой, чтобы ограничить использование SABA. 41 SABA наиболее эффективны при лечении острого бронхоспазма и имеют быстрое начало действия - 1–5 минут, с максимальным эффектом - через 2 часа и средней продолжительностью действия 3 часа. 42-44 Примеры SABA включают альбутерол, левальбутерол, тербуталин, метапротеренол и пирбутерол.

LABA включает салметерол и формотерол и может оказывать бронходилатирующее действие продолжительностью более 12 часов. 44 Однако LABA следует назначать только в сочетании с ICS у пациентов с астмой. В крупном рандомизированном контрольном исследовании (SMART 45 ) было изучено более 26 000 пациентов с астмой и сравнили LABA (сальметерол) и плацебо при добавлении к обычному лечению астмы. Исследователи обнаружили, что у тех, кто получал LABA, было больше смертей, связанных с респираторными заболеваниями и астмой, и у тех, кто получал плацебо.

Однако безопасность и преимущества комбинации LABA / ICS были продемонстрированы в нескольких исследованиях. Исследования Peters et al. 46 и O’Byrne et al. 47 показали, что использование комбинации LABA / ICS было связано с более низким риском обострения астмы и улучшением функции легких по сравнению с использованием только ICS. Таким образом, использование комбинированного ингалятора LABA – ICS является безопасным и потенциальным средством повышения эффективности лечения пациентов с астмой.

Кортикостероиды

Кортикостероиды являются неотъемлемой частью лечения обострений астмы и контроля хронических заболеваний, поскольку значительная часть астматических пациентов имеет воспалительный фенотип.ICS - важная часть постоянного лечения астмы, особенно для пациентов с эозинофильным фенотипом. Препараты снижают гиперчувствительность дыхательных путей и воспалительную реакцию на аллергены за счет подавления активации эозинофилов и тучных клеток. 48 Исследования показали, что использование ICS (будесонида) улучшило измерения пиковой скорости потока у пациентов с астмой по сравнению с пациентами, получающими только лечение бета-агонистами. 49,50 ICS также снижает частоту обострений и улучшает функцию легких. 51,52 Было обнаружено, что у пациентов с персистирующей астмой от умеренной до тяжелой степени добавление LABA к ICS является полезным. Исследования Kavuru et al. 53 и Шапиро и др. 54 показали, что комбинация салметерола и флутиказона приводила к улучшению PEFR, уменьшению количества симптомов, ночных симптомов и использованию альбутерола по сравнению с одним флутиказоном. Исследование O’Byrne et al. 47 показали, что только ICS снижает риск тяжелых обострений и плохо контролируемых дней симптомов, и что добавление LABA к ICS дополнительно улучшает общую функцию легких.Примеры доступных в настоящее время ICS включают беклометазон, триамцинолон, флунизолид, циклесонид, будесонид, флутиказон и мометазон.

Системные кортикостероиды особенно важны при лечении неконтролируемой астмы и обострений астмы. Кратковременное применение системных кортикостероидов может быть эффективным средством уменьшения системного воспаления и сужения бронхов. Однако длительное использование системных кортикостероидов не рекомендуется из-за их связи с многочисленными долгосрочными побочными эффектами, включая увеличение веса, гастрит, остеопороз, гипертензию, подавление надпочечников и психоз.Не существует стандартной рекомендованной продолжительности или дозировки кортикостероидов для лечения обострения астмы. 55 Пациенты, которые не могут быть отлучены от системных кортикостероидов для поддержания контроля над заболеванием, должны быть обследованы на предмет лечения биологическими препаратами и сопутствующих состояний и направлены к специалисту по астме.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов и ингибитор синтеза

Лейкотриены являются липидными медиаторами, участвующими в сужении бронхов и воспалении дыхательных путей.Лекарства, модифицирующие лейкотриены, включая зафирлукаст, монтелукаст и зилеутон, действуют путем ингибирования синтеза лейкотриенов или выступают в качестве конкурентных антагонистов рецепторов лейкотриена. 45 Цистинил лейкотриены высвобождаются из тучных клеток и эозинофилов и участвуют в сокращении гладких мышц бронхов и повышении секреции слизи. 56 Действуя как антагонисты рецепторов и подавляя синтез лейкотриенов, эти препараты подавляют воспаление дыхательных путей; также было показано, что они улучшают симптомы астмы и функцию легких и служат в качестве дополнительной терапии к ICS.Текущие руководства рекомендуют использовать антагонисты лейкотриеновых рецепторов только в качестве альтернативного лечения ИГК у пациентов с умеренной персистирующей астмой, которые не переносят ИГК, и в качестве дополнительной терапии к тем, кто получает комбинированную ДДБА / ИКС.

Антимускариновые препараты

Использование антимускариновых средств для облегчения бронхоспазма и одышки насчитывает сотни лет. 57 Парасимпатическая система, контролируемая ацетилхолином и активацией мускариновых рецепторов, способствует сокращению гладких мышц дыхательных путей и секреции слизи. 58 Антимускариновые препараты используются для нарушения этой блуждающей активации мускариновых рецепторов, что приводит к последующей бронходилатации. Доступные в настоящее время мускариновые антагонисты короткого действия (SAMA) включают ипратропий, а мускариновые антагонисты длительного действия (LAMA) включают тиотропий, аклидиний, умеклидиний и гликопирроний.

И SAMA, и LAMA могут использоваться для лечения тяжелых, плохо контролируемых обострений астмы и в качестве дополнительной поддерживающей терапии к терапии LABA / ICS. 59 Peters et al. 60 изучали эффективность добавления тиотропия к беклометазону по сравнению с добавлением салметерола к беклометазону или удвоением дозы беклометазона у 210 пациентов с астмой. Результаты показали, что добавление тиотропия привело к большему улучшению PEFR, контрольных дней астмы, FEV 1 и ежедневных симптомов по сравнению с удвоением ICS или добавлением салметерола. 60 Кроме того, в двух повторных испытаниях, PrimoTinA-asthma 1 61 и PrimoTinA-asthma 2, 62 , изучалась эффективность тиотропия у пациентов с плохо контролируемой астмой, получающих лечение высокими дозами ICS / LABA.Это исследование показало, что те, кто получал дополнительный тиотропий, имели улучшенный ОФВ 1 и время до первого тяжелого обострения, а также снижение риска обострения на 21%. 63 LAMA остается потенциальным средством лечения для людей с плохо контролируемой астмой.

Биологическая терапия

Тем, кто страдает тяжелой астмой, следует тщательно рассмотреть возможность использования биологических агентов. Целенаправленное использование биологической терапии позволяет этим пациентам достичь контроля, ограничивая при этом пероральное воздействие кортикостероидов (таблица 1). 64-72 Омализумаб - первый одобренный биологический препарат для лечения астмы, который действует путем связывания с IgE и подавляет активацию воспаления дыхательных путей. В клинических испытаниях было показано, что омализумаб снижает общую частоту обострений астмы на 25% и тяжелых обострений на 50%, а также улучшает качество жизни пациентов с неконтролируемой астмой средней или тяжелой степени с постоянной чувствительностью к аэроаллергенам. 64

Таблица 1: Биопрепараты для лечения астмы.
FEV 1 : объем форсированного выдоха за 1 секунду; FeNO: фракционное выведение оксида азота; ИКС: ингаляционные кортикостероиды; LABA: агонисты бета-2 длительного действия.

Также доступны новые биологические агенты, нацеленные на пути IL-5. IL-5 является основным цитокином, ответственным за рост, дифференциацию и выживание эозинофилов, которые играют большую роль в воспалении дыхательных путей. Меполизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело против IL-5, следовательно, оно блокирует путь IL-5.Испытания меполизумаба показали снижение общей частоты обострений более чем на 50%, снижение частоты госпитализаций или обращений в отделение неотложной помощи на> 60%, улучшение показателей качества жизни и снижение дозы пероральных кортикостероидов на 50% для тех, кто постоянно принимает пероральные кортикостероиды. . 65,66

Reslizumab - еще одно моноклональное антитело против IL-5, которое одобрено для использования у пациентов с плохо контролируемой астмой и с уровнем IgE ≥400 клеток / мкл. Клинические испытания показали увеличение частоты обострений более чем на 50%, повышение качества жизни при астме и улучшение функции легких на 90–160 мл по сравнению с плацебо, особенно у пациентов с более высокими уровнями периферических эозинофилов. 67 Бенрализумаб также является моноклональным антителом против рецептора IL-5, которое заставляет собственные естественные клетки-киллеры организма нацеливаться на эозинофилы и выводить их из организма. Было показано, что он снижает частоту обострений более чем на 50%, снижает дозу хронических пероральных кортикостероидов на 75% и улучшает функцию легких на 24%. 68,69

Другие биологические препараты включают дупилумаб, моноклональное антитело против рецептора IL-4, которое блокирует IL-4 и IL-13. По данным исследования фазы III, дупилумаб снижает частоту обострений, улучшает функцию легких и снижает хроническое употребление пероральных кортикостероидов. 70,71 Он особенно эффективен у пациентов с уровнем периферических эозинофилов> 300 клеток / мкл и уровнем FeNO ≥25 частей на миллиард. Тезепелумаб представляет собой моноклональное антитело, которое блокирует действие клеточного сигнального белка тимического стромального лимфопоэтина и подавляет воспалительный путь, ответственный за астму. Этот препарат в настоящее время проходит фазу III исследований, но в исследовании фазы II было показано значительное снижение частоты обострений астмы. 72 По мере того, как становится доступным все больше биопрепаратов, фенотипирование и эндотипирование каждого пациента необходимо для получения информации о наиболее подходящей долгосрочной терапии.

Бронхиальная термопластика

Бронхиальная термопластика (BT) предлагает немедикаментозную терапию для пациентов с астмой, не поддающихся стандартному лечению ICS и бронходилататорами. BT использует тепловую энергию для бронхоскопической абляции гладких мышц дыхательных путей, чтобы уменьшить бронхоспазм и гиперплазию дыхательных путей. 73 Первоначально эффективность этого лечения была замечена в исследовании AIR в 2007 году, в котором пациенты с умеренной или тяжелой астмой были рандомизированы в группу BT или контрольную группу.У тех, кто получал BT, наблюдалось значительное улучшение утреннего PEFR, процента дней без симптомов и уменьшения количества симптомов. 74 Кроме того, исследование RISA рандомизировало 32 плохо контролируемых пациента с астмой в группу BT или контрольную группу и сообщило, что в группе BT увеличилась исходная краткосрочная заболеваемость, но значительно улучшились показатели FEV до приема бронходилататора 1 и оценка симптомов астмы. 75 За этими исследованиями последовало исследование AIR2, которое снова продемонстрировало значительное улучшение симптомов астмы и обострений у тех, кто был рандомизирован в группу BT. 74 BT, следовательно, может быть эффективным немедикаментозным лечением астмы у пациентов с тяжелым заболеванием, устойчивым к фармакотерапии; однако существуют серьезные побочные реакции, связанные с БТ, включая опасные для жизни тяжелые обострения и смерть. 74,75

КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Лечение коморбидных состояний и предотвращение воздействия окружающей среды и аллергических факторов имеют важное значение в ведении астмы. Например, ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, тревога и депрессия, ринит и синусит, а также сезонная и постоянная аллергия - все это связано с ухудшением симптомов астмы. 8,15,76-79 Дополнительные методы лечения, направленные на эти сопутствующие заболевания, могут значительно улучшить контроль над астмой, особенно у пациентов с тяжелой астмой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Астма - разнородное заболевание, от которого страдают миллионы людей во всем мире. Он характеризуется гиперчувствительностью дыхательных путей и воспалением дыхательных путей с различной обструкцией дыхательных путей. Понимание различных фенотипов и патофизиологий, а также предоставление индивидуального лечения, соответствующего сопутствующим заболеваниям и образу жизни пациента, имеет важное значение при лечении астмы.

.

Диагностика хрипов у детей

1. Мартинес Ф.Д., Райт А.Л., Тауссиг Л.М., Хольберг CJ, Халонен М, Морган WJ. Астма и хрипы в первые шесть лет жизни. Группа Health Medical Associates. N Engl J Med . 1995; 332 (3): 133–138 ....

2. Reisman JJ, Canny GJ, Levison H. Свистящее дыхание у младенцев и детей раннего возраста. В: Tinkelman DG, Naspitz CK. Детская астма: патофизиология и лечение. 2-е изд.Нью-Йорк, Нью-Йорк: Деккер; 1993: 255–282.

3. Мартинати LC, Boner AL. Клиническая диагностика хрипов в раннем детстве. Аллергия . 1995. 50 (9): 701–710.

4. Национальный институт сердца, легких и крови, Национальная программа обучения и профилактики астмы. Отчет группы экспертов 3: Рекомендации по диагностике и лечению астмы. Полный отчет 2007 г. Вашингтон, округ Колумбия: Департамент здравоохранения и социальных служб США, Национальные институты здравоохранения, Национальный институт сердца, легких и крови; 2007 г.http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. По состоянию на 16 ноября 2007 г.

5. Bastien N, Чуй Н, Робинсон JL, и другие. Обнаружение бокавируса человека у канадских детей в ходе однолетнего исследования. Дж. Клин Микробиол . 2007. 45 (2): 610–613.

6. Балбани А.П., Вебер С.А., Montovani JC. Обновление синдрома обструктивного апноэ во сне у детей. Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed) . 2005. 71 (1): 74–80.

7. Буш А. Диагностика астмы у детей до пяти лет. Prim Care Respir J . 2007. 16 (1): 7–15.

8. Зал CB. Респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа. N Engl J Med . 2001; 344 (25): 1917–1928.

9. Леунг А.К., Келлнер JD, Дэвис HD. Респираторно-синцитиальный вирусный бронхиолит. J Natl Med Assoc . 2005. 97 (12): 1708–1713.

10. СП "Уильямс", Харрис PA, Толлефсон SJ, и другие.Метапневмовирус человека и заболевания нижних дыхательных путей у здоровых младенцев и детей. N Engl J Med . 2004. 350 (5): 443–450.

11. Алландер Т, Джартти Т, Гупта С, и другие. Бокавирус человека и острые хрипы у детей. Clin Infect Dis . 2007. 44 (7): 904–910.

12. Wasowska-Królikowska K, Toporowska-Kowalska E, Крогульская А. Астма и гастроэзофагеальный рефлюкс у детей. Медицинский научный мониторинг . 2002; 8 (3): RA64 – RA71.

13. Стёрдал К., Йоханнесдоттир GB, Бентсен Б.С., и другие. Подавление кислоты не изменяет респираторные симптомы у детей с астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Арч Дис Детский . 2005. 90 (9): 956–960.

14. Holroyd HJ. Аспирация инородного тела: потенциальная причина кашля и хрипов. Педиатр Ред. . 1988. 10 (2): 59–63.

15.Boogaard R, Huijsmans SH, Пейненбург MW, Тидденс HA, де Йонгсте JC, Merkus PJ. Трахеомаляция и бронхомаляция у детей: частота и характеристика пациентов. Сундук . 2005. 128 (5): 3391–3397.

16. Finder JD. Понимание заболеваний дыхательных путей у младенцев. Curr Probl Pediatr . 1999. 29 (3): 65–81.

17. Вирант Ф.С., Шапиро Г.Г. Обследование ребенка с хроническим кашлем и / или хрипом.В: Tinkelman DG, Naspitz CK. Детская астма: патофизиология и лечение. 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Деккер; 1993: 303–327.

18. de Jongste JC, Шилдс МД. Кашель. 2: Хронический кашель у детей. Грудь . 2003. 58 (11): 998–1003.

19. Контакт I, Пиленко С, Бост М. Дифференциальный диагноз астмы у младенцев и детей раннего возраста [на французском языке]. Арх Педиатр . 2002; 9 (доп. 3): 361с – 364с.

20. Ким И.Г., Браммитт WM, Хамфри А, Сиомра SW, Уоллес WB.Инородное тело в дыхательных путях: обзор 202 случаев. Ларингоскоп . 1973; 83 (3): 347–354.

21. Swanson KL. Инородные тела в дыхательных путях: что нового? Semin Respir Crit Care Med . 2004. 25 (4): 405–411.

22. Серсар С.И., Ризк WH, Билал М, и другие. Вдыхаемые инородные тела: представление, лечение и значение анамнеза и простой рентгенографии грудной клетки при отсроченном представлении. Отоларингол Хирургия головы и шеи .2006. 134 (1): 92–99.

23. Четный L, Хено Н, Талмон Y, Самет Э, Зонис З, Кугельман А. Диагностическая оценка аспирации инородного тела у детей: проспективное исследование [опубликованная поправка опубликована в J Pediatr Surg. 2005; 40 (11): 1815]. Дж Педиатр Хирург . 2005. 40 (7): 1122–1127.

24. Панич HB. Хрипы и обструкция нижних дыхательных путей. В: Schidlow DV, Smith DS. Практическое руководство по детским респираторным заболеваниям.Филадельфия, Пенсильвания: Hanley & Belfus; 1994: 39–48.

25. Мур EH. Рентгенологическая оценка новообразований средостения. Chest Surg Clin North Am . 1992; 2 (1): 9.

26. Николай Т. Детская бронхоскопия. Педиатр Пульмонол . 2001. 31 (2): 150–164.

27. Piccioni P, Боррачино А, Forneris MP, и другие. Референтные значения объемов форсированного выдоха и легочного потока у детей 3–6 лет: кросс-секционное исследование. Respir Res . 2007; 8: 14–24.

28. Kercsmar CM. Современные тенденции в неонатальной и педиатрической респираторной помощи: итоги конференции. Respir Care . 2003. 48 (4): 459–464.

29. Мортимер К.М., Фалло А, Бальмес-младший, Тагер И.Б. Оценка использования портативного спирометра в исследовании детской астмы. Сундук . 2003. 123 (6): 1899–1907.

.

Применение метода принудительных колебаний в диагностике бронхиальной астмы у детей

Методика принудительных колебаний (FOT) требует минимального вмешательства пациента и полезна для детей. Однако исчерпывающие значения респираторного импеданса на исходном уровне и после теста на обратимость окончательно не подтверждены. Целью данного исследования была оценка основных параметров реактивного сопротивления FOT (Xrs) и сопротивления (Rrs) в группах здоровых детей и детей с контролируемой и неконтролируемой астмой.Второй целью была оценка обратимости бронхиальной пробы методом вынужденных колебаний у детей с бронхиальной астмой. Материалы и методы . В это одноцентровое проспективное рандомизированное исследование были включены сто шесть детей в возрасте от 2 до 6 лет с диагнозом контролируемая или неконтролируемая астма с ранним началом и здоровые люди из контрольной группы. Все пациенты с астмой и здоровые люди в контрольной группе прошли базовую FOT как одно измерение в соответствии с рекомендациями Resmon Pro FOT.Затем через 15 мин после введения 200 мкг сальбутамола с помощью ДИ всем пациентам был проведен тест на обратимость. Результаты . Базовый Rrs показал значительно более высокие средние значения у пациентов с неконтролируемой астмой по сравнению с пациентами с контролируемой астмой, которые, в свою очередь, были выше, чем значения для пациентов в контрольной группе (11,14 ± 1,29 против 15,71 ± 2,6 против 9,21 ± 0,98 соответственно;) . Анализ данных показал схожие отношения по Xrs между исследуемыми группами (−4.76 ± 1,19 против −7,31 ± 2,33 против −2,11 ± 0,48, соответственно; ). Согласно изменениям значений Rrs, 35 (66%) положительных тестов бронхиальной обратимости были получены у 53 пациентов с контролируемой астмой и у 39 (74%) пациентов с неконтролируемой астмой. Выводы . Rrs и Xrs, полученные с помощью FOT, позволяют отличить пациентов с астмой от здоровых детей. Тест бронхиальной обратимости с использованием FOT полезен для диагностики бронхиальной астмы.

1. Введение

Метод принудительных колебаний (FOT) - это современный инструмент для оценки механики дыхания, но его клиническое применение еще не установлено.FOT неинвазивен, прост в использовании и требует минимального взаимодействия со стороны пациентов для исследования механики легочной системы [1]. Этот метод особенно подходит для пациентов, которые плохо взаимодействуют во время спирометрических тестов. Имеются данные, показывающие, что этот метод может быть полезен для детей [2–5]. Оценка обструкции дыхательных путей очень важна в рутинной диагностике детей-астматиков или детей с синдромом свистящего дыхания [2, 6]. Астма характеризуется обратимым бронхоспазмом, и FOT также позволяет выполнять обратимый бронхиальный тест, который часто невозможно выполнить у детей из-за неэффективного взаимодействия для соответствия критериям ATS / ERS [2].

Сопротивление дыхания (Rrs) и реактивное сопротивление (Xrs) являются основными параметрами, которые оцениваются во время вдоха и выдоха в дыхательном цикле. Эти два параметра описывают состояние бронхиального кровотока во время измерений. Rrs очень чувствителен к степени обструкции основных центральных дыхательных путей, в то время как на небольшие дыхательные пути (<2 мм в диаметре) приходится только 10% общего сопротивления дыхательных путей. Резистентность у здоровых взрослых людей почти не зависит от частоты стимулирующего давления и становится аномально выше при более низких частотах во время тяжелой обструкции или положительного бронхиального поражения.Xrs - это мера упругой силы отдачи дыхательной системы. Этот параметр позволяет врачам определить, насколько эффективно вентилируется легкое в его дистальных областях или насколько хорошо воздух достигает периферических областей. Xrs падает ниже прогнозируемых значений при низких частотах колебаний в следующих условиях: периферическая обструкция, ограничение потока приливного выдоха, захват альвеолярного газа и / или закрытие альвеолярных единиц [7].

Различия в объеме Rrs и Xrs между исходным измерением и после введения сальбутамола полезны для тестов на бронхиальную обратимость [4].

Несмотря на доказательства того, что FOT полезен, он остается недооцененным в клинической практике. Отсутствуют установленные исходные значения в зависимости от возраста у здоровых пациентов, и в нескольких исследованиях изучалась полезность FOT в группе детей. Важно определить, может ли FOT отличить пациентов с астмой от здоровых людей.

Основными целями этого исследования были оценка основных параметров FOT Xrs и Rrs в группе здоровых детей и детей с контролируемой и неконтролируемой астмой с точки зрения их клинической полезности для различения детей с контролируемой и неконтролируемой астмой и здоровых людей .

Кроме того, была изучена возможность применения обратимого бронхиального теста с использованием метода принудительных колебаний у детей с бронхиальной астмой.

Вторичной целью было оценить влияние роста, веса тела и атопических особенностей на значения реактивного сопротивления и сопротивления.

Достижение этих целей может показать клиническую полезность FOT в качестве диагностического инструмента у детей-астматиков.

2. Материалы и методы
2.1. Субъекты исследования

Пациенты с диагнозом астма и здоровая контрольная группа были включены в исследование в амбулаторном медицинском центре в Польше.Пациенты, соответствующие критериям включения (см. Ниже), были отобраны и рандомизированы, и 106 детей в возрасте от 2 до 6 лет с диагнозом астма с ранним началом были отобраны из всех 351 предварительно отобранного участника. После оценки контроля над заболеванием эта группа была разделена на две подгруппы: полностью контролируемая астма (53 ребенка) и неконтролируемая астма (53 ребенка). Контрольную группу составили 45 здоровых детей, выбранных случайным образом из 155 предварительно обследованных пациентов.

Критерии включения в исследуемую группу были следующими: (1) Информированное согласие было предоставлено родителями или законными опекунами и пациентами (старше 5 лет), подписано и датировано.(2) Дети в возрасте от 2 до 6 лет с диагнозом хроническая бронхиальная астма с минимум 3-месячным анамнезом диагноза. Диагностика бронхиальной астмы на основе критериев Мартинеса и истории болезни (включая оценку индекса прогнозирования астмы = API), физикального обследования, дифференциальной диагностики бронхиальной обструкции и ответа на включенное противовоспалительное лечение. Для детей, которые «рано хрипели в течение первых 3 лет жизни», прогностическая ценность отрицательного результата по API варьировалась от 93.9% в 6 лет до 86,5% в 13 лет. Для детей, у которых были «ранние частые хрипы в течение первых 3 лет жизни», отрицательная прогностическая ценность составила 91,6% и 84,2% для 6 и 13 лет, соответственно. (3) Бронхиальная астма во время противовоспалительного лечения (ингаляционные глюкокортикостероиды) или ингаляционные глюкокортикостероиды + монтелукаст + и короткий бета-агонист) в течение минимум 3 месяцев.

2.2. Критерии исключения

Пациенты с текущей активной инфекцией дыхательной системы, инфекцией нижних дыхательных путей за 4 недели до исследования, хроническими заболеваниями, отличными от бронхиальной астмы, в анамнезе с аспирацией инородного тела в дыхательных путях у недоношенных детей и легочное воспаление или бронхиолит в течение первого года жизни были исключены из исследования.

Контрольную группу составили здоровые пациенты того же возраста. Критерии включения в контрольную группу были следующими: (1) Информированные согласия родителей или законных опекунов и пациентов (старше 5 лет) также были подписаны и датированы. (2) Дети в возрасте от 2 до 6 лет без медицинского осмотра. история или клинические доказательства бронхиальной астмы.

Критерии исключения были такими же, как и для исследуемой группы.

2.3. Дизайн исследования

Дизайн исследования был проспективным рандомизированным исследованием.Исследование было одобрено Местным биоэтическим комитетом в Ополе, Польша. Перед оценкой функции легких проводились сбор анамнеза, диагностика астмы и физикальное обследование.

Участники, включая всех пациентов с астмой и здоровых людей из контрольной группы, прошли одно базовое измерение FOT в соответствии с рекомендациями Resmon Pro FOT [8]. Затем после введения сальбутамола всем испытуемым был проведен тест на обратимость. Постсальбутамол FOT был проведен через 15 минут.

2.4. Оценка бронхиальной астмы

Оценка контролируемой астмы у детей в возрасте 2 и 3 лет включала анкету, касающуюся симптомов у детей, на основе рекомендаций экспертов GINA (валидированные инструменты для оценки контроля астмы у детей до 4 лет отсутствуют) . Анкета содержала четыре вопроса о появлении симптомов астмы за последние 4 недели [9].

Для оценки контролируемой астмы у детей от 4 до 6 лет воспитатели и дети провели тест на астму C-ACT (контроль детской астмы); этот тест включал семь вопросов о симптомах астмы у ребенка за последние 4 недели [9].В группу неконтролируемой астмы могут быть включены пациенты с суммой баллов C-ACT 19 или меньше (для детей от 4 лет и старше) и с оценкой экспертного опросника GINA 2 или более для детей до 4 лет.

Пациенты с показателем C-ACT 20 или выше (дети от 4 лет и старше) и пациенты с оценкой по анкете GINA ниже 2 баллов (дети до 4 лет) были включены в группу контролируемой астмы.

2,5. История атопических заболеваний

Атопия определялась как наличие у участников аллергического ринита и / или атопического дерматита.Аналогичный критерий использовался для распознавания атопии у родителей. Дополнительно были проанализированы результаты определения аллерген-специфического IgE в сыворотке (Polycheck, Biocheck, Германия) для 30 ингаляционных и пищевых аллергенов. Положительная концентрация IgE> 0,35 кЕд / л считалась положительной.

2.6. Осмотр

Во время визита был проведен общий осмотр, включая риноскопию и оценку роста и веса.

2.7. Тест на принудительные колебания (FOT)

Исследование проводилось с использованием устройства Resmon Pro (Restech SRL, Италия; продается MGCD Diagnostic USA) в соответствии с руководящими принципами и рекомендациями Американского торакального общества / Европейского респираторного общества (ATS / ERS) [2].Калибровку прибора проводили каждый день. В день исследования пациентов попросили не использовать бронходилататоры. Исследование проводилось с использованием одной волны с частотой 8 Гц, как рекомендовано для детей. Стандарты были приняты для кавказской расы [4]. Тест проводился в положении сидя с нейтральным положением головы или со слегка приподнятым подбородком. Воспитателям было предложено держать ребенка за щеки обеими руками. На нос надели зажим. Детей просили прикрывать одноразовый мундштук ртом, чтобы воздух не выходил, и дышать медленно и ровно.Программа проанализировала данные, записанные как минимум в течение 10 циклов спокойного дыхания. Для анализа данных использовались параметры общего значения Rrs и компонентов вдоха и выдоха, а также общего Xrs и его компонентов вдоха и выдоха. Достоверность измерения на частоте 8 Гц автоматически оценивалась программным обеспечением Resmon Pro с использованием функции когерентности, которая описывает статистическую взаимосвязь между входными и выходными сигналами. Функция когерентности> 0,95 считается допустимым пределом для измерений Rrs и Xrs.Измерения с функцией когерентности <0,95 автоматически исключались. Таким образом, было проанализировано как минимум три приемлемых измерения. Все обследованные пациенты достигли такого уровня согласованности.

2,8. Обратимость теста на обструкцию бронхов

После выполнения первоначального исследования FOT все участники вдохнули 200 мкг бета-2-агониста сальбутамола короткого действия MDI через ингаляционную камеру (Aerochamber Plus, Trudell Medical International, Лондон, Онтарио, Канада).Через 15 минут приема препарата обследование FOT было проведено повторно.

Были оценены значения Rrs и Xrs, включая их компоненты на вдохе и выдохе, до и после введения бронходилататора.

Для детей тест на обратимость бронхов можно считать положительным, если предварительное восстановление общих значений Rrs, измеренных при 8 Гц, составляет> 32% или 2,79 см H 2 O / (л / с) [10].

2.9. Статистический анализ

Statistica 8.2 компьютерная программа (SaftPol, Краков) использовалась для анализа результатов. Некоторые результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения или с доверительным интервалом 95%. В анализе использовались тесты Стьюдента t для связанных и несвязанных выборок, а также тесты хи-квадрат и ANOVA для параметров, которые не были нормально распределены. Кривые ROC были построены для определения значения отсечки, соответствующего наилучшему компромиссу между чувствительностью и специфичностью (определяемой как точка кривой, ближайшая к верхнему левому углу).Статистическая значимость была принята для.

3. Результаты

Характеристики групп представлены в таблице 1.


Характеристика AK () ANK () K ()

Возраст 4,2 ± 1,3 4,8 ± 2,1 3,9 ± 1,2 NS
Женщины (%) 52.6 48,9 56,1 NS
Высота (см) 105,8 ± 8,9 110,1 ± 10,2 102,8 ± 12,1 NS
BMI 15,21 13,96 16,21 NS
Атопия (%) 26 (49,1) 27 (50,9) 24 (46,6) NS
Время с момента установления диагноза астмы в месяцах (%) 19 .5 ± 2,8 17,4 ± 4,2 - NS
Атопия в семье (%) 36 (67,9) 35 (66) 29 (64,4) NS
AR (%) 25 (47,2) 21 (39,6) 20 (44,4) NS
AD (%) 24 (45,3) 26 (49,1) 21 (46,7) NS
Пищевая аллергия (%) 16 (30,2) 11 (20.8) 12 (26,7) NS

AK: пациенты с контролируемой астмой; АНК: пациенты с неконтролируемой астмой; К: контрольная группа; АР: аллергический ринит; АД: аллергический дерматит; Использовались тесты Стьюдента t для связанных выборок или критерий хи-квадрат.
3.1. Анализ сопротивления и реактивности в исследуемых группах
3.1.1. Анализ Rrs

Исходное среднее значение Rrs было значительно выше у пациентов с неконтролируемой астмой по сравнению с пациентами с контролируемой астмой и по сравнению с контрольной группой (здоровой), как показано в таблице 2. (95% ДИ: 11,13–14,82) (95% ДИ: 15,11–17,03) (95% ДИ: 7,64–11,15)


Δ Rrs 0,68 0,87 .

Смотрите также