Дифференциальная диагностика тонзиллита


Дифференциальная диагностика острого тонзиллита - Диагностер

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

В отечественной медицине термином «острый тонзиллит» обозначают воспаление небных миндалин при наличии более или менее выраженных воспалительных изменений слизистой ротоглотки. Воспаление последней без преимущественного поражения миндалин обозначают как «фарингит». В зарубежной литературе применяют термин «фаринготонзиллит», по нашему мнению, неопределенный.

Острое воспаление небных миндалин чаще всего возникает при вирусных инфекциях (аденовирус, вирусы Эпштейна-Бара), особенно у детей первых лет жизни. Основной бактериальный возбудитель — БГСА, иногда стрептококки групп G и С, чаще вызывают тонзиллит у детей после 5 лет. Редкие возбудители — Neisseria gonorrhoeae, анаэробы, Franciscella tularensis, микоплазмы и хламидии.

Признаки острого тонзиллита

Острое начало, температура 39°С и выше, озноб, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия, отечность миндалин, часто также язычка и слизистой глотки, гнойный детрит в лакунах, рыхлые налеты — не позволяют надежно дифференцировать вирусные и бактериальные тонзиллиты. Общие нарушения (артро- и миалгии, рвота, боли в животе), увеличение и болезненность лимфоузлов также не имеют специфичности. Отличительные признаки — см. ниже и в Табл. 2.4.

Стрептококковый тонзиллит

Стрептококковый тонзиллит (J03.3) отличается от вирусного отсутствием кашля и катарального синдрома, болезненностью лимфоузлов и падением температуры через 24-48 ч после назначения антибиотика (Рис. 2.1). Появление мелкоточечной сыпи при остром тонзиллите — скарлатина, делает диагноз БГСА-инфекции бесспорным.

Аденовирусный тонзиллит

Аденовирусный тонзиллит обычно сопровождается катаром — кашлем, ринитом, ринофарингитом со слизью на задней стенке глотки, покраснением конъюнктивы; последние 2 признака наиболее весомы в диагностике. Характерна высокая температура в течение 5-7 дней, после чего наступает выздоровление. Осложнения редки.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (В27) по клиническим данным дифференцировать трудно; лимфаденопатия, гепатоспленомегалия наблюдаются далеко не всегда. Смотри Мононуклеоз — ангина, температура, отек лица, заложен нос, большие лимфоузлы, слабость.

Дифтерия зева

Дифтерия зева — Раздел 2.1. Анаэробная ангина протекает чаще с односторонней некротической язвой миндалины, иногда также неба и слизистой рта; облегчает диагноз гнилостный запах. Чаще наблюдается у лиц с иммунными дефектами. Подробнее смотри Дифтерийная палочка.

Герпангина

Герпангина — энтеровирусная инфекция, протекает при высокой температуре с характерными высыпаниями мелких (просовидных) пузырьков на передних дужках, больше в верхней их части, на границе с язычком. Гнойный выпот на миндалинах не характерен. Окончание инфекции на 3-5-й день иногда сопровождается высыпанием необильной сыпи.

Рисунок 2.1. Длительность лихорадки при бактериальных, аденовирусных тонзиллитах и инфекционном мононуклеозе

Синдром Маршалла

Синдром Маршалла — предположительно иммунопатологическое заболевание — сопровождается периодической высокой лихорадкой, тонзиллитом (часто с лакунарным выпотом), увеличением безболезненных шейных лимфоузлов (до 4-6 см), реже — появлением афт на слизистой рта. Начинается на 2-3-м году жизни и дает рецидивы с периодичностью 3-4 недели, реже 1-2 месяца. Большинству детей ставится диагноз хронического тонзиллита и проводятся повторные курсы антибиотиков, не оказывающих влияния ни на клинические проявления, ни на частоту рецидивирования. Подробнее смотри Синдром Маршала — это частые ангины у детей.

Обострение хронического тонзиллита

Обострение хронического тонзиллита (J35.0) могут быть связаны как с активацией микробной флоры (стрептококки групп А, С, G), так и с вирусной инфекцией, они обычно урежаются через год-два, особенно в пубертатном возрасте. Диагноз хронического тонзиллита оправдан лишь при наличии 3 из следующих 4 симптомов:

  • гнойные фолликулы или детрит в ретротонзиллярных карманах вне обострения;
  • рубцовое изменение миндалин, их сращение с дужками;
  • стойкое увеличение регионарного лимфоузла вне обострения;
  • частые обострения.

Таблица 2.4. Сравнительная частота симптомов при острых тонзиллитах разной этиологии

БГСА Аденовирус Эпштейн-Бар Дифтерия Анаэробная ангина Энтеровирус Маршалла синдром
Возраст, иммунитет >5 лет >6 мес >1 года Непривитые Иммунный дефект >6 мес >1,5 лет
Налеты +++ +++ +++ +/- язва +++
Гиперемия зева +++ +++ +++ тусклая + ++ ++
Назофарингит +++ ++
Конъюнктивит +++ +
Увеличение лимфоузла +++ Болезн. ++ +++ ++ + +++
Спленомегалия +/- ++
Лейкоцитоз выше 15?109 +++ ++ ++ +++
СРБ +++ ++ ++ +++
Прокальцитонин +++ + +  — +
Другие признаки Посев+ АСЛО Аденовирус РНИФ+ Антитела IgM + Посев + Гнилостный запах Герпангина Рецидивы, афты
БГСА Аденовирус Эпштейн-Бар Дифтерия Анаэробная ангина Энтеровирус Маршалла синдром

Дополнительные исследования при остром тонзиллите

Без лабораторного уточнения во всем мире врачи имеют тенденцию к перестраховке, так что процент необоснованного применения антибиотиков при тонзиллитах весьма значителен (50-80%).

Посевы мазка из зева на БГСА

Посевы мазка из зева на БГСА является наиболее важным методом. К сожалению, далеко не везде производятся посевы на БГСА, а экспресс-тесты на стрептококковый антиген имеют чувствительность всего около 60-70%. Хотя выявление в посеве БГСА не всегда говорит о его этиологической роли — посев будет положительным у носителя БГСА и в случае его заболевания вирусной ангиной — лечение подобных случаев не сильно повысит процент необоснованного применения антибиотиков.

Выделение аденовируса с помощью РНИФ

Выделение аденовируса с помощью РНИФ имеет диагностическое значение при наличии соответствующей клинической картины, выделение вируса Эпштейна-Бара с помощью ПЦР малонадежно ввиду частоты его носительства.

Серологические пробы

Антистрептолизин О (АСЛ-О) обычно повышается при БГСА — тонзиллите и ревматизме, так что 4-кратное повышение его титра в течение болезни делает диагноз стрептококкового тонзиллита бесспорным, -хотя и ретроспективным. Диагностическое значение имеет и выявление тигра ACЛ-O выше 166-250 Ед в остром периоде, однако, это наблюдается редко. Для диагностики инфекционного мононуклеоза тест Поля-Буннеля часто бывает отрицательным у детей 0-5 лет. Более надежно выявление антител против вирусного капсида (VCA) класса IgM, появляющихся рано, оно более специфично при отсутствии нуклеарных антител (EBNA) (Табл. 2.2).

Общий анализ крови

Картина крови специфична для инфекционного мононуклеоза при обнаружении более 10% атипичных лимфомоноцитов, что выявляется далеко не у всех больных.

Лейкоцитоз в пределах 10-15  х 109/л, часто с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево наблюдается у 1/2 детей с бактериальным тонзиллитом, еще у 1/3 больных находят цифры 15-20 х 109/л. Но и при аденовирусном тонзиллите цифры 10-15 х 109/л наблюдаются у 40%, а 15-20 х 109/л — у 23% больных, также нередко с нейтрофилезом и сдвигом влево. При инфекции вирусом Эпштейна-Бара число лейкоцитов поднимается выше 15 х 109/л в половине случаев, обычно за счет лимфомоноцитов. При синдроме Маршалла лейкоцитоз выше 15 х 109/л  (до 30 х 109/л) наблюдается постоянно.

Острофазные белки

Уровень СРБ при бактериальных тонзиллитах в 1/4 случаев находится в пределах 30-70 мг/л, в половине — выше 70 мг/л. При вирусных тонзиллитах в половине случаев уровень СРБ остается ниже 20 мг/л, а у 1/3 он превосходит 70 мг/л, так что положительное прогностическое значение уровня СРБ выше 30 и 70 мг/л для выявления бактериального тонзиллита не превышает 45%. При синдроме Маршалла уровень СРБ повышается практически во всех случаях, в половине до очень высоких цифр — параллельно с уровнем лейкоцитоза.

Уровень прокальцитонина выше 2 нг/мл наблюдается у 2/3 детей с бактериальным тонзиллитом и лишь у 1/4 детей с вирусными тонзиллитами и синдромом Маршалла. Этот уровень прокальцитонина имеет 67%-ное положительное и 84%-ное отрицательное предсказательное значение в отношении бактериального тонзиллита.

Когда надо назначить антибиотики при остром тонзиллите

Поскольку антибактериальная терапия показана, в основном, при стрептококковой этиологии, решение о ее проведении при острым тонзиллите следует базировать на следующих правилах:

  1. Стрептококковый тонзиллит вероятен у ребенка старше 4-5 лет, без катара и кашля, с увеличенным болезненным лимфоузлом, особенно в весенне-летний сезон — назначение антибиотика до получения результатов посева и АСЛ-О оправдано.
  2. Стрептококковый тонзиллит возможен у ребенка старше 4-5 лет, с незначительными катаральными явлениями, увеличенным безболезненным подчелюстным лимфоузлом — антибиотик может быть назначен при наличии в крови нейтрофильного лейкоцитоза выше 10 х 109/л и отсутствии атипичных лимфоцитов. Если результаты посева и АСЛ-О отрицательные — антибиотик отменяют.
  3. Аденовирусный тонзиллит вероятен у ребенка 0-5 лет с катаром (кашель, назофарингит, слизь на задней стенке глотки, конъюнктивит), в т.ч. при высоком лейкоцитозе — антибиотик не назначают, если только не получат в посеве БГСА и/или высокие цифры АСЛО.
  4. Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барра) возможен у ребенка с лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. Назначение антибиотика не оправдано. Диагноз подтверждают характерная формула крови и/или данные серологии, при выявлении БГСА и/или повышенном АСЛО проводят антибактериальное лечение.
  5. Энтеровирусная инфекция вероятна у ребенка с картиной герпангины — антибиотик не назначают. Появление сыпи на 3-5 день при падении температуры наблюдается часто и подтверждает диагноз.
  6. Анаэробная ангина вероятна у ребенка с картиной язвенного тонзиллита, особенно с дефектами иммунитета — показаны антибиотики.
  7. Синдром Маршалла вероятен у больного с регулярно рецидивирующими эпизодами высокой лихорадки с картиной тонзиллита, особенно с афтами и резким увеличением регионарного лимфоузла — антибиотик не показан, уместно провести пробу с кортикостероидами (см. ниже).
  8. Дифтерия возможна у ребенка с пленчатыми серыми налетами — взять мазок на BL. При наличии контакта с дифтерией, не полностью проведенными прививками, признаков токсичности вводят противодифтерийную сыворотку до получения результатов посева.

В случае назначения антибиотика с последующим снятием диагноза БГСА-тонзиллита антибиотик отменяют.

Выбор антибиотика при БГСА-тонзиллите

Выбор антибактериального препарата при БГСА-тонзиллите имеет целью снятие острых проявлений, предотвращение нагноений и эрадикацию БГСА как условие профилактики ревматизма. Последнее достигается при начале лечения в первые 5 и даже 7 дней от начала болезни, так что ожидание результатов посева на БГСА до начала лечения риска развития ревматизма не увеличивает. Основу составляют пенициллины (Табл. 2.5), длительность лечения — 10 дней, 5-дневные курсы эффективны для азитромицина и цефуроксима аксетила. Амоксициллин в сомнительных случаях БГСА-тонзиллита не желателен из-за риска сыпи, если это окажется инфекционный мононуклеоз. Скарлатину лечат по тем же правилам. Биопарокс не заменяют антибиотики.

При рецидивирующем БГСА-тонзиллите (при высеве БГСА и нарастании АСЛ-О при рецидивах после отрицательных посевов в ремиссии) используют защищенные пенициллины (преодоление ко-резистентности), макролиды, клиндамицин.

Носительство БГСА лечения не требует, кроме групповых, в т.ч. семейных вспышек ревматизма, гломерулонефрита или БГСА-тонзиллита, ревматизме в семейном анамнез.

Таблица 2.5. Антибактериальное лечение стрептококкового тонзиллита

Антибиотик Режим дозирования Курс Принимать
Феноксиметилпенициллин (Оспен) Вес менее 25 кг — 500 мг/сут, более 25 кг — 1 г/сут в 2 приёма 10 дней За 1 ч до еды 1
Бензатина бензилпенициллина В/м: вес до 25 кг — 600000 ЕД, более 25 кг —1200000 ЕД Одно­кратно
Цефалексин 45 мг/кг/сут в 3 приёма 10 дней Независимо от еды
Цефуроксим 30 мг/кг/сут в 2 приёма 5 дней Во время еды
Эритромицин 40 мг/кг/сут в 3 приёма 10 дней За 1 час до еды
Азитромицин 12 мг/кг/сут в 1 приём 5 дней За 1 час до еды
Кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приёма 10 дней Независимо от еды
Рокситромицин 5 мг/кг/сут в 2 приёма 10 дней До еды
Джозамицин 50 мг/кг/сут в 2-3 приема 10 дней Независимо от еды
Мидекамицин 50 мг/кг/сут в 2 приёма 10 дней За 15 мин до еды
Спирамицин 3 000 000 ЕД/сут в 2 приёма 10 дней Независимо от еды
Клиндамицин 20 мг/кг/сут в 3 приёма 10 дней Запивать водой

Лечение вирусных тонзиллитов

Аденовирусный тонзиллит, инфекционный мононуклеоз, герпангина не отвечают на антибактериальное лечение. Данных об эффективности интерферонов нет. Эффективность ацикловира при мононуклеозе не доказана, его используют у детей на фоне иммуносупрессии; в тяжелых случаях (резкие боли в горле, нарушение глотания и дыхания из-за увеличения миндалин) показан преднизолон (1 мг/кг/сут, макс. 30 мг/сут) 5-7 дней. Анаэробную ангину лечат защищенными пенициллинами, клиндамицином. Динамика лихорадки при вирусных тонзиллитах не зависит от назначения антибиотиков.

Лечение синдрома Маршалла

При синдроме Маршалла неэффективность антибиотика имеет диагностическое значение. Температуру обрывают системные стероиды (преднизолон 1 мг/кг 1-3 дозы), но они не предотвращают рецидивы в обычные сроки. Тонзиллэктомия, по данным ретроспективных наблюдений, в 75% прекращает приступы.

Лечение обострения хронического тонзиллита

Обострение хронического тонзиллита требуют повторных курсов антибиотиков (лучше по данным посева), полоскания содой, марганцевокислым калием 1:10000. Используют Имудон, пидотимод (Имунорикс). Тонзиллэктомию проводят, согласно международным стандартам, при минимум 7 острых эпизодах в течение 1 года, 5 эпизодах в год последние 2 года или 3 эпизодах в год последние 3 года, но не ранее, чем через 6-12 мес. энергичного лечения.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Дифференциальная диагностика хронического тонзиллита по степени выраженности тонзиллогенной интоксикации организма - Вестник оториноларингологии - 2015-05

Хронический тонзиллит (ХТ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в практике врача-оториноларинголога. Высокая распространенность ХТ заставляет искать новые, более совершенные методы диагностики и лечения, а также совершенствовать уже имеющиеся методы лечения данной патологии. Анализируя данные литературы, а также назначения отдельных специалистов, приходится констатировать, что зачастую небным миндалинам (НМ) совершенно необоснованно приписывается какая-то особая, уникальная роль в синтезе иммуноактивных веществ, которая осуществляется даже в условиях развития в организме пациента токсико-аллергических реакций при Х.Т. Все это ошибочно убеждает многих врачей, в том числе и оториноларингологов, в необходимости сохранять НМ с очагом инфекции и проводить консервативное лечение у пациентов такого рода [1]. Подобные представления о терапии ХТ, а также патоморфоз биологических свойств основного возбудителя ХТ — β-гемолитического стрептококка (БГСА) в современных условиях явились причиной роста как местных, так и системных осложнений, развивающихся при данном заболевании. Благодаря обширным анатомо-топографическим и гуморальным связям НМ, патогенез ХТ как постоянно действующей хронической инфекции характеризуется влиянием тонзиллярной интоксикации на жизненно важные органы. При этом функция НМ как иммунного органа полностью прекращается, однако появляется способность к выработке иммунопатологических антител [2].

По результатам большинства современных исследований [3—5], системные осложнения ХТ в настоящее время часто протекают латентно, что во многих случаях является причиной поздней диагностики этих состояний. Стоит отметить, что основными мишенями иммунокомплексного воспаления, сформировавшегося в НМ, являются органы сердечно-сосудистой, выделительной и костно-мышечной систем, при этом патологические изменения в вышеназванных органах и системах обычно приводят к снижению качества жизни, часто к инвалидизации и даже к смерти [6]. Поражение этих органов и систем является следствием гомологичной антигенной структуры белков соединительной ткани, кардиомиоцитов и клубочков почечной ткани и молекулы M-протеина БГСА [3].

Кроме того, некоторые исследователи данной проблемы [5, 7] подчеркивают, что у лиц с семейным анамнезом по аутоиммунным заболеваниям почек, сердца и суставов имеется более высокий риск развития данных состояний, в среднем в 5—6 раз выше среднепопуляционного. Это свидетельствует о наличии общих генетических закономерностей развития указанных заболеваний. Рассматривая эти состояния в контексте возможного развития системных осложнений хронической инфекции, персистирующей в НМ, важно уделять особое внимание своевременной диагностике и элиминации тонзиллярной патологии у людей, родственники которых страдают заболеваниями сердца, суставов и почек.

Необходимо подчеркнуть, что течение и клинические проявления поражений внутренних органов при ХТ должны быть известны не только врачам терапевтических специальностей, занимающихся диагностикой и лечением этих состояний, но и врачам-оториноларингологам для правильного выявления связи патогенеза ХТ и общего заболевания (или интоксикации), что позволит назначить адекватное лечение.

Учитывая вышеизложенное, цель нашей работы — выявление объективных диагностических критериев для дифференциации различных форм хронического тонзиллита (по классификации Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна) на основании результатов клинических, бактериологических и серологических методов исследования с применением методов математического анализа для установления достоверно значимых критериев.

Пациенты и методы

Нами были обследованы 113 пациентов (44 мужчины и 69 женщин, средний возраст которых составил 26,51±1,10 года), направленных на плановое стационарное лечение — тонзиллэктомию (ТЭ), а также находившихся на обследовании и лечении в оториноларингологическом отделении КДЦ и ревматологическом центре при ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.

На основании жалоб больных и данных анамнеза все пациенты были объединены в 3 группы в зависимости от формы ХТ: 1-ю группу составили 20 (18%) больных с диагнозом ХТ, простая форма; 2-ю группу — 50 (45%) пациентов с ХТ токсико-аллергической формы (ТАФ) I; 3-ю группу — 43 (37%) пациента с ХТ ТАФ II.

Критерием отнесения пациентов в 3-ю группу являлось наличие сопряженной патологии с Х.Т. Так, 8 (19%) больных ранее перенесли паратонзиллярный абсцесс (ПТА) и были направлены на ТЭ в плановом порядке. 6 (14%) человек находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с диагнозом: ревматоидный артрит (РА), хронический тонзиллит, ТАФ II. Этим пациентам была рекомендована ТЭ в плановом порядке после достижения ремиссии по ревматологическому заболеванию. 6 (14%) человек были направлены на ТЭ вследствие наличия патологии почек, 3 (7%) пациента перенесли постстрептококковый гломерулонефрит (ПГН), 3 (7%) — болезнь Берже (IgA — ассоциированная нефропатия). 22 (51%) человека перенесли острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) в различных проявлениях. У 1 (2%) больной левосторонний ПТА осложнился развитием ПГН. Структура сопряженной патологии представлена на рисунке.

Структура сопряженной патологии у больных хроническим тонзиллитом ТАФ II (n=43).

Всем пациентам было произведено стандартное обследование: выяснение жалоб, сбор анамнеза настоящего заболевания и жизни. Обязательным условием сбора анамнеза явилось уточнение наличия перенесенных ревматологических и нефрологических заболеваний у родственников пациентов. Осмотр ЛОР-органов проводили по общепринятой методике. Также всем пациентам было проведено стандартное лабораторное обследование, включавшее определение показателей белков острой фазы воспаления: ревматоидного фактора (РФ) и С-реактивного белка (СРБ), которые исследовали в лаборатории ревмоцентра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова на анализаторе AU 2700 OLYMPUS (Япония).

При необходимости, для исключения негнойных осложнений стрептококковой инфекции (СИ) проводили рентгенологическое исследование суставов, ЭХО-кардиографию и, по показаниям, пациентов консультировали нефролог и ревматолог.

Все микробиологические исследования проводили на базе лабораторий кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Материал из ротоглотки забирали стерильным ватным тампоном, увлажненным стерильным физиологическим раствором, а также аспирацией стерильного физиологического раствора, который вводился посредством стерильной канюли тонзиллярного шприца для промывания лакун НМ непосредственно в полость тонзиллярных лакун. Сразу после взятия материала ватный тампон или физиологический раствор, полученный при аспирации из лакуны, погружали на транспортную среду для доставки материала в лабораторию. Время от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 40 мин, после чего производили предварительную инкубацию в термостате в течение 3 ч и рассеивали на плотные питательные среды с последующей инкубацией в течение 24—72 ч при температуре 37˚С. Далее выделяли собственно чистую культуру микроорганизмов на скошенном агаре и проводили идентификацию выделенных микроорганизмов с помощью систем API. Выделенные чистые культуры микроорганизмов исследовали на антибиотикочувствительность к различным антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом со стандартными концентрациями на среде Mueller Hinton 2 («Becton Dickinson», США). Оценку результатов производили путем измерения диаметра зоны задержки роста вокруг диска.

Все серологические исследования проводили на базе лаборатории по изучению стрептококковых инфекций кафедры эпидемиологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова путем определения антител к нескольким группам антигенов: экстрацеллюлярным антигенам: О-стрептолизину (О-СЛ) и дезоксирибонуклеазе-В (ДНКаза-В), а также к оболочечному антигену клеточной стенки — группоспецифичному полисахариду, А (ПСХ-А) стрептококка методом иммуноферментного анализа.

Статистический анализ проводили при помощи программы, которая была разработана на кафедре медицинской кибернетики и информатики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова для персонального компьютера, производящей сравнение групп данных, сформированных пользователем, с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения — точного критерия Фишера и критерия χ2, на основании которых определяли достоверную значимость исследуемых клинических и лабораторных признаков Х.Т. Каждому выявленному признаку на основании его важности для дифференциации форм ХТ присваивали числовой коэффициент. С помощью математического анализа числовые коэффициенты были преобразованы в значимые диагностические критерии, по сумме которых в соответствии с разработанной шкалой мы предлагаем дифференцировать различные формы ХТ.

Результаты и обсуждение

При детальном сборе анамнеза у пациентов 2-й группы с ХТ ТАФ I установлено, что у 9 (18%) пациентов имеется семейный анамнез по хроническому ГН, а у 14 (28%) больных — по ревматологическим заболеваниям (6, 12% — ревматоидный артрит; 8, 16% — последствия ОРЛ).

При лабораторном обследовании пациентов с ХТ, родственники которых страдают хроническим ГН, мы обнаружили признаки микрогематурии у 7 из 9 больных, что достоверно отличало этих пациентов от больных ХТ, родственники которых не страдали ГН (p=0,04). Однако ни один из этих пациентов никогда не отмечал изменения цвета мочи, отеков и повышения артериального давления.

Также у 4 из 6 больных, страдавших ХТ ТАФ I с семейным анамнезом по РА, мы выявили надпороговые значения (более 30 ед./л) уровня РФ, что достоверно отличало указанных пациентов по данному показателю от больных ХТ, родственники которых не страдали РА (p=0,04). Необходимо отметить, что ни один из этих пациентов не отмечал субъективного ощущения скованности и деформации мелких суставов.

При проведении серологического исследования у 8 пациентов 2-й группы с ХТ ТАФ I, родственники которых перенесли ОРЛ, нами отмечены достоверно более высокие уровни стрептококковых антител (табл. 1).

Таблица 1. Показатели противострептококкового иммунитета у больных 2-й группы (n=50)

Таким образом, мы рекомендуем врачам-оториноларингологам при наблюдении больных ХТ, родственники которых страдают аутоиммунными заболеваниями сердца, суставов и почек, для профилактики вышеуказанных заболеваний расценивать это состояние как II степень токсико-аллергических проявлений ХТ, вследствие чего необходимо выполнять раннюю хирургическую санацию очага хронической инфекции, персистирующей в НМ.

Следующим этапом исследования стало сравнение лабораторных (общеклинических и серологических) показателей у пациентов с различными формами ХТ.

По результатам проведенных лабораторных исследований обнаружены достоверно значимые различия между группами пациентов при оценке показателей мочи по уровню эритроцитов, белка и цилиндров. Так, ни один из вышеперечисленных показателей не встречался у пациентов с простой и ТАФ I формами Х.Т. Указанные данные свидетельствуют о локализованном характере течения инфекционного процесса в НМ без признаков выраженного воздействия на организм в целом.

Абсолютно иные результаты были получены нами у 9 (20,2%) больных 3-й группы, у которых были выявлены признаки гематурии, признаки протеинурии — у 4 (8,89%) и цилиндрурии — у 5 (12,1%). При этом при проведении статистического анализа значимости этих лабораторных находок было установлено, что данные показатели были достоверны при p=0,006; p=0,01 и p=0,04 соответственно. Таким образом, данные показатели могут являться одним из скрининговых факторов оценки иммунокомплексного поражения клубочкового аппарата почек и свидетельствуют о вовлечении почечной ткани в токсико-аллергические реакции, инициированные БГСА, персистирующим в НМ в условиях хронического воспаления. Всем указанным пациентам была выполнена тонзиллэктомия, после чего (через 3 мес) достигнута нормализация показателей общего анализа мочи.

Помимо этого нами выявлены достоверные различия между пациентами всех трех групп по уровню Р.Ф. Так, ни у одного пациента 1-й группы не было зафиксировано повышение уровня РФ более 30 ед./л (норма менее 30 ед./мл), при этом у 6 (11,3%) пациентов 2-й группы и у 15 (35,6%) больных 3-й группы мы определили надпороговый уровень РФ (при p=0,03 и p=0,00008 соответственно). Учитывая, что РФ по своей молекулярной структуре является Ig M к Fc-фрагменту структуры Ig G, повышение этого показателя, на наш взгляд, может являться признаком нарастания сенсибилизации организма в условиях сформировавшегося хронического тонзиллярного очага инфекции. Необходимо отметить, что нормализация данного показателя наступала через 6 мес после хирургического лечения и отмечена нами у всех прооперированных больных, что лишний раз доказывает значимость ТЭ как единственно эффективного способа, приводящего к санации очага хронической тонзиллярной инфекции и, соответственно, купированию аутоиммунных процессов, возникающих в макроорганизме на фоне данной патологии.

Параллельно с этим по мере нарастания степени выраженности токсико-аллергических проявлений отмечено повышение уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) более 20 мм в час. Так, повышенный уровень СОЭ (норма менее 20 мм в ч) был выявлен у 3 (15%) пациентов 1-й группы, у 10 (20,8%) пациентов 2-й группы и у 27 (63,6%) больных 3-й группы (p=0,04; p=0,003 и p=0,00003 соответственно). Необходимо отметить, что СОЭ, являющийся показателем изменения соотношения белковых фракций сыворотки, опосредованно является критерием выраженности иммунокомлексного системного воспалительного процесса, в том числе и при осложненном течении ХТ.

Помимо этого были отмечены различия в длительности интервалов сердечного цикла при ЭКГ-исследовании у пациентов с различными формами Х.Т. По результатам статистической обработки данных длительность интервалов PQ (норма 0,12—0,2 с) и QRS (норма 0,08 с) у всех больных 1-й и 2-й групп находилась в пределах допустимых значений. Однако у 15 (36%) пациентов 3-й группы мы отметили удлинение интервала PQ более 0,2 с, что достоверно отличало пациентов данной группы от больных ХТ простой формы и ТАФ I (p=0,05). Кроме того, у 6 (14%) пациентов 3-й группы мы выявили расширение и деформацию комплекса QRS, что также достоверно отличало пациентов этой группы (p=0,03). Патологические находки, обнаруживаемые на ЭКГ у больных ХТ ТАФ II, могут свидетельствовать об аутоиммунном характере поражения сердца или отражать дистрофические изменения проводящей системы сердца — развитие кардиосклероза в сердечной мышце вследствие иммунокомплексного поражения стрептококковыми антителами.

По данным бактериологического исследования нами было установлено, что в этиологии ХТ преобладает Streptococcus pyogenes, причем частота его выделения увеличивалась по мере нарастания степени выраженности клинических проявлений токсико-аллергических реакций. Так, данный микроорганизм был высеян у 5 (27%), 18 (35%) и 24 (52%) пациентов в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. При этом 15 (35%) пациентов 3-й группы составили лица молодого возраста. Кроме того, нами было выявлено увеличение удельного веса анаэробных патогенов (4% составили бактерии родов Bacteroides и 3% — Fusobacterium) у пациентов с ХТ ТАФ II, что является предрасполагающим фактором развития местных осложнений хронической тонзиллярной патологии вследствие способности этих микроорганизмов персистировать и размножаться в клетчаточных пространствах шеи в условиях анаэробиоза.

При анализе результатов серологического исследования были выявлены достоверные различия между группами пациентов по уровню антистрептолизина-О (АСЛ-О) (норма менее 200 ед.). Так, повышенный уровень АСЛ-О выявлен у 2 (10%) пациентов 1-й группы, 19 (37,5%) больных 2-й и 26 (62,2%) больных 3-й группы (p=0,01; p=0,4 и p=0,0009 соответственно).

Статистически достоверные (p<0,05) данные при сравнительном анализе между группами получены и по уровню антиДНКазы-В (А-ДНКазы-В) (норма менее 800 ед.). Прогрессивное повышение показателя А-ДНКазы-В обнаружено у 3 (16,7%), 17 (34,7%) и у 30 (69,2%) пациентов соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах.

При сравнительном статистическом анализе уровня иммуноглобулинов класса G к группоспецифичному полисахаридному антигену, А (ПСХ-А) (норма менее 1 ед.) были получены следующие результаты: повышенные уровни А-ПСХ-А были выявлены у 6 (33,3%) больных 1-й группы, у 21 (42,5%) пациента 2-й группы и у 33 (75,4%) пациентов 3-й группы (p=0,02; p=0,01 и p=0,04 соответственно).

Высокие титры стрептококковых антител являются показателями активности СИ, что наиболее характерно для пациентов с ХТ ТАФ II. Кроме того, повышенные уровни стрептококковых антител могут свидетельствовать о гиперчувствительности к антигенам стрептококка и аномальном иммунном ответе, что существенно повышает вероятность развития общих, сопряженных с ХТ, заболеваний. Важно отметить, что при развернутом серологическом обследовании стрептококковую этиологию ХТ нам удалось выявить в большем количестве случаев, чем при определении только АСЛ-О, который зачастую является единственным тестом в рутинной клинической практике для скрининговой оценки активности БГСА у больных Х.Т. Кроме того, крайне важно проведение серологического исследования в дополнение к бактериологическому методу, так как особенности бактериологической диагностики БГСА обусловливают частые ложноотрицательные результаты.

Используя методики математического анализа анамнестических и клинических данных, а также результатов серологических исследований, полученных при обследовании больных ХТ, нами были определены наиболее значимые критерии, позволяющие дифференцировать различные формы ХТ в соответствии с классификацией Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна. Кроме того, определена степень влияния каждого диагностического признака, выражающаяся в числовом коэффициенте. В некоторых случаях нами получены отрицательные значения числовых коэффициентов, что свидетельствовало о снижении вероятности наличия какой-либо конкретной формы заболевания. Числовые коэффициенты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики различных форм ХТ, полученных на основании статистического анализа

Основываясь на числовом значении полученных диагностических коэффициентов, нам удалось сформировать шкалу, позволяющую при минимальном количестве анамнестических и клинических данных установить форму ХТ и, соответственно, выбрать наиболее адекватную тактику ведения каждого конкретного пациента, предложенную в соответствии с классификацией Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна (табл. 3).

Таблица 3. Диагностические критерии для верификации формы ХТ

Так, количество баллов от 0—2 соответствует простой форме ХТ, количество баллов 3—4 — ХТ ТАФ I, а при сумме баллов более 5 — ХТ ТАФ II.

Таким образом, комплексное анамнестическое, лабораторное, серологическое и инструментальное обследование пациента с хронической тонзиллярной патологией, благодаря разработанной на основе математического анализа дифференциально-диагностической шкале позволяет верифицировать форму ХТ и определить лечебную тактику в каждом конкретном случае, в частности определить целесообразность проведения Т.Э. Проведенные исследования с очевидностью показали, что при ХТ иммунная функция НМ полностью утрачивается, и значимость этих миндалин в организме может оцениваться лишь с точки зрения патологии.

Конфликт интересов, по сообщению авторов, отсутствует.

Ангина (острый тонзиллит) - Диагностика

Физикальная диагностика ангины

Изменения в глотке, выявленные при мезофарингоскопии в первые дни заболевания, неспецифичны и могут быть сходными при многих заболеваниях, поэтому следует наблюдать больного в динамике.

Лабораторная диагностика ангины

Всё более широкое распространение получают методы экспресс-диагностики бета-гемолитического стрептококка группы А, позволяющие обнаруживать антигены данного возбудителя в мазках с поверхности миндалин или задней стенки глотки. Современные диагностические системы позволяют получать результат через 15-20 мин с высокой специфичностью (95-100%), но меньшей, чем при культуральном исследовании, чувствительностью (60-95%). Экспресс-методы дополняют, но не заменяют культуральный метод.

Наличие бета-гемолитического стрептококка подтверждается также при определении анти-О-стрептолизина и других антител.

Клинический анализ крови позволяет проветсти правильную диагностику ангины, в том числе при заболеваниях крови.

При катаральной ангине реакция со стороны крови незначительная, нейтрофильный лейкоцитоз (7-9х109/л), в формуле крови незначительный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ до 18-20 мм/ч.

При фолликулярной ангине отмечается нейтрофильный лейкоцитов (12-15x109/л), умеренный палочкоядерный сдвиг влево, возможно увеличение СОЭ до 30 мм/ч. Как правило, увеличены и болезненны при пальпации регионарных лимфатические узлы, особенно ретромандибулярные.

При вирусной ангине наблюдают небольшой лейкоцитоз, но чаще лёгкая лейкопения, незначительный сдвиг формулы крови влево.

Инструментальная диагностика ангины

Основа диагностики ангины - фарингоскопия.

При катаральной ангине определяется разлитая гиперемия миндалин, иногда распространяющаяся на дужки, которые нередко отёчны. Миндалины умеренна (иногда значительно) отечны, налётов нет. Мягкое небо и слизистая оболочка задней стенки глотки не наменены, что позволяет дифференцировать эту форму ангины от фарингита.

Фарингоскопически для фолликулярной ангины характерны разлитая гиперемия, инфильтрация, отёчность нёбных миндалин, дужек и мягкого нёба. На поверхности миндалин видны многочисленные округлые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтовато-белые точки величиной 1-3 мм. Это просвечивающие через слизистую оболочку нагноившиеся фолликулы миндалин, которые на 2-4-й день болезни обычно вскрываются с образованием быстро заживающего дефекта (эрозии) слизистой оболочки.

При лакунарной ангине сначала видны разнообразной формы желтовато-белого цвета мелкие налёты, обычно исходящие из устьев лакун. В дальнейшем эти островки налёта сливаются и образуют плёнки, иногда распространяющиеся на всю поверхность миндалины, но не выходящие за её пределы. Налёт относительно легко снимается, не оставляя кровоточащей поверхности. При любой ангине с налетами на поверхности небных миндалин. а особенно в тех случаях, если налеты распространяются за пределы миндалин, в обязательном порядке следует исключить возможность развития дифтерии глотки.

Местные проявления ангины Симановского-Плаута-Венсана бывают в виде двух форм: редкой дифтероидной и значительно более частой язвенно-плёнчатой. При дифтероидной форме миндалина увеличена, гиперемирована и покрыта грязным серовато-белым налётом, сходным с дифтерийным, но легко снимаемым. Под налётом обнаруживают кровоточащую эрозию, быстро покрывающуюся плёнкой. При язвенно-пленчатой форме чаще в области верхнего полюса миндалины появляется серовато-жёлтый налёт, легко снимаемый и не имеющий тенденции к распространению на окружающие ткани. Под ним обнаруживают изъязвление со слегка кровоточащей поверхностью. Некроз прогрессирует и вскоре в толще миндалины видна кратерообразная язва с неровными краями, покрытыми грязно-серым налётом.

При фарингоскопической диагностике ангины вирусной этиологии на мягком нёбе, нёбных дужках. язычке, реже на миндалинах и задней стенке глотки видны мелкие, величиной с булавочную головку, красноватые пузырьки. Через несколько дней пузырьки лопаются, оставляя после себя поверхностные, быстро заживающие эрозии, или же подвергаются обратному развитию без предшествующего нагноения.

Паратонзиллярный абсцесс (паратонзиллит, флегмонозная ангина) > Клинические протоколы МЗ РК


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Соскоб на яйца глист (требование СЭС).
4. Микрореакция, RW.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение уровня глюкозы.
2. ЭКГ.
3. Флюорография.
4. Мазок на BL.
5. Диагностическая пункция паратонзиллярной клетчатки с целью определения наличия абсцедирования и уточнения локализации процесса.
6. Бактериологическое исследование отделяемого ротоглотки.
7. УЗИ шеи по показаниям.
8. R-скопия или КТ шеи по показаниям.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
- сильная боль в горле, чаще с одной стороны, с иррадиацией в ухо,;
- повышение температуры тела до 38-40оС;
- головная боль;
- симптомы интоксикации.

Физикальное обследование
Классическая триада паратонзиллярного абсцесса: обильное слюнотечение, тризм жевательной мускулатуры, гнусавость.

Лабораторные исследования
Картина, характерная для острого инфекционно-гнойного процесса в развернутом ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Инструментальные исследования
При фарингоскопии отмечается:
- асимметрия зева за счет инфильтрации гиперемированной слизистой оболочки небных дужек, небного язычка на соответствующей стороне, смещение небной миндалины в здоровую сторону;
- иногда несколько кверху и кнаружи от миндалины может просматриваться сквозь слизистую оболочку гнойное содержимое;
- воспаленное мягкое нёбо;
- увеличеные и болезненные регионарные лимфоузлы (особенно подчелюстные и шейные).

Показанием для консультации специалистов является дифференциальная диагностика с другими заболеваниями глотки и наличием осложнений:
- хирург;
- инфекционист;
- онколог по показаниям;
- гематолог по показаниям;
- дерматовенеролог по показаниям.

Дифференциальная диагностика тонзиллита - Диагностер

Таблица. Дифференциальная диагностика тонзиллита

ВГСА — это бета-гемолитический стрептококк группы А.

БГСА Аденовирус Эпштейн-Бар Дифтерия Анаэробная ангина Энтеровирус Маршалла синдром
Возраст, иммунитет >5 лет >6 мес >1 года Непривитые Иммунный дефект >6 мес >1,5 лет
Налеты +++ +++ +++ +/- язва +++
Гиперемия зева +++ +++ +++ тусклая + ++ ++
Назофарингит +++ ++
Конъюнктивит +++ +
Увеличение лимфоузла +++ Болезн. ++ +++ ++ + +++
Спленомегалия +/- ++
Лейкоцитоз выше 15?109 +++ ++ ++ +++
СРБ +++ ++ ++ +++
Прокальцитонин +++ + +  — +
Другие признаки Посев+ АСЛО Аденовирус РНИФ+ Антитела IgM + Посев + Гнилостный запах Герпангина Рецидивы, афты
БГСА Аденовирус Эпштейн-Бар Дифтерия Анаэробная ангина Энтеровирус Маршалла синдром

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Дифференциальная диагностика ангин — Студопедия

Дифференциальную диагностику ангины следует осуществлять с заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита:

а) локализованные формы дифтерии (островчатая и пленчатая) - отличаются от ангины постепенным началом заболевания, специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные только для ангины), несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), особенностями воспалительного процесса в ротоглотке, характеризующегося застойно-синюшным цветом гиперемии и выраженным отеком миндалин с наличием на их поверхности пленчатого трудно снимаемого налета, оставляющего после себя дефект ткани. При атипичном течении дифтерии, что наблюдается у половины взрослых больных, налет снимается легко, не оставляя дефекта ткани. Однако и в этих случаях сохраняются остальные характерные для дифтерии зева признаки.

б) ангина Симановского-Венсана (фузоспирохетоз)- характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.),поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.


в) скарлатина - отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба ("пылающий зев").

г) инфекционный мононуклеоз - характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.


д) ангинозная форма туляремии - отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон).

е) для лейкозов и агранулоцитоза типично сравнительно позднее (на 3-6-е сутки болезни) появление некротического тонзиллита с распространением некротических изменений на слизистую оболочку небных дужек, язычка, щек; наличие септической лихорадки, гепатолиенального синдрома и характерных изменений гемограммы (hiatus leucemicus - при лейкозах и резкое снижение количества нейтрофилов при агранулоцитозе).

ж) герпангина - наблюдаются, наряду с лихорадкой и интоксикацией, местные изменения в виде гиперемии слизистой оболочки ротоглотки и наличия на небных дужках, язычке, мягком небе, а иногда - на миндалинах и языке отдельных папул размером 2-4 мм в диаметре, быстро превращающихся в пузырьки бело-серого цвета, а затем эрозии.

з) кандидоз ротоглотки - протекает с нормальной или субфебрильной температурой тела, хорошим самочувствием больных, наличием на поверхности миндалин, язычка, небных дужек, а иногда и на задней стенке глотки крошкообразного налета белого цвета в виде легко снимающихся островков размером 2-3 мм в диаметре. В анамнезе имеются указания на более или менее длительное применение антибиотиков широкого спектра действия или их комбинаций.

и) обострение хронического тонзиллита - отличается от повторной ангины постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением заболевания с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при глотании, застойным характером гиперемии рубцово измененных и спаянных с небными дужками миндалин, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением углочелюстных лимфатических узлов, характеризующихся плотной консистенцией и умеренной болезненностью, нормальными показателями количества нейтрофилов в крови или незначительно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом.

% PDF-1.6 % 615 0 объект > endobj xref 615 797 0000000016 00000 н. 0000018172 00000 п. 0000018358 00000 п. 0000018487 00000 п. 0000018523 00000 п. 0000028452 00000 п. 0000028581 00000 п. 0000028735 00000 п. 0000028864 00000 п. 0000029018 00000 н. 0000029146 00000 п. 0000029300 00000 п. 0000029519 00000 п. 0000029673 00000 п. 0000029892 00000 п. 0000030047 00000 п. 0000030134 00000 п. 0000030332 00000 п. 0000030536 00000 п. 0000030608 00000 п. 0000031041 00000 п. 0000032000 00000 н. 0000032180 00000 п. 0000032381 00000 п. 0000033294 00000 п. 0000033475 00000 п. 0000033907 00000 п. 0000034361 00000 п. 0000035011 00000 п. 0000035480 00000 п. 0000035638 00000 п. 0000036545 00000 п. 0000036582 00000 п. 0000037001 00000 п. 0000037199 00000 п. 0000037401 00000 п. 0000037604 00000 п. 0000037807 00000 п. 0000055503 00000 п. 0000067791 00000 п. 0000075296 00000 п. 0000082239 00000 п. 0000088451 00000 п. 0000094472 00000 п. 0000094783 00000 п. 0000094965 00000 п. 0000101123 00000 п. 0000108750 00000 н. 0000111443 00000 н. 0000111920 00000 н. 0000116226 00000 п. 0000122759 00000 н. 0000127422 00000 н. 0000128767 00000 н. 0000129096 00000 н. 0000129401 00000 н. 0000129461 00000 н. 0000129512 00000 н. 0000129574 00000 н. 0000129880 00000 н. 0000130071 00000 н. 0000130487 00000 н. 0000130547 00000 н. 0000130779 00000 н. 0000130982 00000 п. 0000131401 00000 п. 0000131455 00000 н. 0000131687 00000 н. 0000131888 00000 н. 0000132420 00000 н. 0000132560 00000 н. 0000146649 00000 н. 0000146688 00000 н. 0000147366 00000 н. 0000147519 00000 п. 0000148122 00000 н. 0000148275 00000 н. 0000148428 00000 н. 0000149039 00000 н. 0000149191 00000 п. 0000149789 00000 н. 0000149942 00000 н. 0000150094 00000 н. 0000150247 00000 н. 0000150400 00000 н. 0000150553 00000 н. 0000150705 00000 н. 0000150858 00000 н. 0000151009 00000 н. 0000151162 00000 н. 0000151315 00000 н. 0000151467 00000 н. 0000151620 00000 н. 0000151772 00000 н. 0000151925 00000 н. 0000152078 00000 н. 0000152231 00000 н. 0000152384 00000 н. 0000152537 00000 н. 0000152689 00000 н. 0000152842 00000 н. 0000152994 00000 н. 0000153145 00000 н. 0000153296 00000 н. 0000153449 00000 н. 0000153602 00000 н. 0000153755 00000 н. 0000153907 00000 н. 0000154060 00000 н. 0000154213 00000 н. 0000154365 00000 н. 0000154517 00000 н. 0000154669 00000 н. 0000154821 00000 н. 0000154974 00000 н. 0000155126 00000 н. 0000155279 00000 н. 0000155431 00000 н. 0000155584 00000 н. 0000155737 00000 н. 0000155889 00000 н. 0000156041 00000 н. 0000156193 00000 н. 0000156346 00000 н. 0000156497 00000 н. 0000156649 00000 н. 0000156803 00000 н. 0000156956 00000 н. 0000157111 00000 н. 0000157266 00000 н. 0000157420 00000 н. 0000157576 00000 н. 0000157731 00000 н. 0000157884 00000 н. 0000158481 00000 н. 0000158635 00000 н. 0000159212 00000 н. 0000159365 00000 н. 0000159951 00000 н. 0000160105 00000 п. 0000160671 00000 н. 0000160824 00000 н. 0000160979 00000 п. 0000161133 00000 н. 0000161285 00000 н. 0000161439 00000 н. 0000161591 00000 н. 0000161745 00000 н. 0000161898 00000 н. 0000162052 00000 н. 0000162206 00000 н. 0000162360 00000 н. 0000162513 00000 н. 0000162667 00000 н. 0000162819 00000 н. 0000162972 00000 н. 0000163126 00000 н. 0000163280 00000 н. 0000163434 00000 н. 0000163587 00000 н. 0000163741 00000 н. 0000163894 00000 н. 0000164046 00000 н. 0000164198 00000 н. 0000164351 00000 н. 0000164505 00000 н. 0000164659 00000 н. 0000164812 00000 н. 0000164964 00000 н. 0000165118 00000 н. 0000165271 00000 н. 0000165425 00000 н. 0000165578 00000 н. 0000165731 00000 н. 0000165884 00000 н. 0000166037 00000 н. 0000166190 00000 н. 0000166344 00000 н. 0000166498 00000 н. 0000166652 00000 н. 0000166806 00000 н. 0000166959 00000 н. 0000167113 00000 н. 0000167267 00000 н. 0000167421 00000 н. 0000167575 00000 н. 0000167726 00000 н. 0000167880 00000 н. 0000168033 00000 н. 0000168187 00000 н. 0000168340 00000 н. 0000168492 00000 н. 0000168779 00000 н. 0000168927 00000 н. 0000169079 00000 н. 0000169232 00000 н. 0000169383 00000 н. 0000169537 00000 н. 0000169689 00000 н. 0000169842 00000 н. 0000169995 00000 н. 0000170149 00000 п. 0000170301 00000 п. 0000170455 00000 н. 0000170608 00000 н. 0000170760 00000 н. 0000170912 00000 н. 0000171066 00000 н. 0000171219 00000 н. 0000171373 00000 н. 0000171524 00000 н. 0000171678 00000 н. 0000171832 00000 н. 0000171985 00000 н. 0000172138 00000 н. 0000172292 00000 н. 0000172445 00000 н. 0000172598 00000 н. 0000172751 00000 н. 0000172904 00000 н. 0000173056 00000 н. 0000173208 00000 н. 0000173362 00000 н. 0000173515 00000 н. 0000173669 00000 н. 0000173823 00000 н. 0000173977 00000 н. 0000174130 00000 н. 0000174284 00000 н. 0000174438 00000 н. 0000174592 00000 н. 0000175176 00000 н. 0000175328 00000 н. 0000175897 00000 н. 0000176049 00000 н. 0000176619 00000 н. 0000176771 00000 н. 0000176923 00000 н. 0000177485 00000 н. 0000177637 00000 н. 0000177789 00000 н. 0000177941 00000 п. 0000178094 00000 н. 0000178246 00000 н. 0000178397 00000 н. 0000178549 00000 н. 0000178699 00000 н. 0000178850 00000 н. 0000179001 00000 н. 0000179152 00000 н. 0000179304 00000 н. 0000179456 00000 н. 0000179607 00000 н. 0000179760 00000 н. 0000179911 00000 н. 0000180063 00000 н. 0000180214 00000 н. 0000180366 00000 н. 0000180516 00000 н. 0000180667 00000 н. 0000180818 00000 п. 0000180969 00000 н. 0000181121 00000 н. 0000181271 00000 н. 0000181424 00000 н. 0000181575 00000 н. 0000181726 00000 н. 0000181878 00000 н. 0000182030 00000 н. 0000182182 00000 н. 0000182334 00000 н. 0000182486 00000 н. 0000182638 00000 н. 0000182790 00000 н. 0000182942 00000 н. 0000183094 00000 н. 0000183246 00000 н. 0000183398 00000 н. 0000183547 00000 н. 0000183697 00000 н. 0000183846 00000 н. 0000183998 00000 н. 0000184150 00000 н. 0000184301 00000 н. 0000184453 00000 н. 0000184604 00000 н. 0000184757 00000 н. 0000184908 00000 н. 0000185058 00000 н. 0000185210 00000 н. 0000185362 00000 н. 0000185514 00000 н. 0000185666 00000 н. 0000185818 00000 н. 0000185969 00000 н. 0000186118 00000 н. 0000186270 00000 н. 0000186423 00000 н. 0000186574 00000 н. 0000186726 00000 н. 0000186877 00000 н. 0000187028 00000 н. 0000187180 00000 н. 0000187331 00000 н. 0000187483 00000 н. 0000187635 00000 н. 0000187787 00000 н. 0000187938 00000 п. 0000188557 00000 н. 0000188711 00000 н. 0000188864 00000 н. 0000189016 00000 н. 0000189168 00000 н. 0000189319 00000 н. 0000189471 00000 н. 0000189623 00000 н. 0000189775 00000 н. 0000189927 00000 н. 0000190079 00000 н. 0000190229 00000 н. 0000190378 00000 н. 0000190531 00000 н. 0000190682 00000 н. 0000190833 00000 н. 0000190985 00000 н. 0000191136 00000 н. 0000191288 00000 н. 0000191833 00000 н. 0000191987 00000 н. 0000192521 00000 н. 0000192674 00000 н. 0000193216 00000 н. 0000193370 00000 н. 0000193898 00000 н. 0000194051 00000 н. 0000194206 00000 н. 0000194359 00000 н. 0000194894 00000 н. 0000195048 00000 н. 0000195565 00000 н. 0000195718 00000 н. 0000196236 00000 н. 0000196390 00000 н. 0000196910 00000 н. 0000197063 00000 н. 0000197218 00000 н. 0000197372 00000 н. 0000197526 00000 н. 0000197678 00000 н. 0000197831 00000 н. 0000197985 00000 н. 0000198138 00000 н. 0000198292 00000 н. 0000198445 00000 н. 0000198599 00000 н. 0000198751 00000 н. 0000198905 00000 н. 0000199058 00000 н. 0000199210 00000 п. 0000199363 00000 н. 0000199516 00000 н. 0000199669 00000 н. 0000199822 00000 н. 0000199976 00000 н. 0000200129 00000 н. 0000200282 00000 н. 0000200434 00000 п. 0000200587 00000 н. 0000200741 00000 н. 0000200895 00000 н. 0000201049 00000 н. 0000201203 00000 н. 0000201357 00000 н. 0000201510 00000 н. 0000201664 00000 н. 0000201816 00000 н. 0000201970 00000 н. 0000202124 00000 н. 0000202278 00000 н. 0000202431 00000 н. 0000202585 00000 н. 0000202738 00000 н. 0000202891 00000 н. 0000203042 00000 н. 0000203195 00000 н. 0000203349 00000 н. 0000203504 00000 н. 0000203658 00000 н. 0000203812 00000 н. 0000203965 00000 н. 0000204119 00000 н. 0000204274 00000 н. 0000204427 00000 н. 0000204582 00000 н. 0000204736 00000 н. 0000204890 00000 н. 0000205044 00000 н. 0000205199 00000 н. 0000205352 00000 н. 0000205506 00000 н. 0000205661 00000 н. 0000205815 00000 н. 0000205968 00000 н. 0000206123 00000 н. 0000206278 00000 н. 0000206433 00000 н. 0000206586 00000 н. 0000206739 00000 н. 0000206892 00000 н. 0000207046 00000 н. 0000207200 00000 н. 0000207354 00000 н. 0000207508 00000 н. 0000207661 00000 н. 0000207815 00000 н. 0000207969 00000 н. 0000208124 00000 н. 0000208277 00000 н. 0000208430 00000 н. 0000208584 00000 н. 0000208738 00000 н. 0000208893 00000 н. 0000209048 00000 н. 0000209202 00000 н. 0000209357 00000 н. 0000209512 00000 н. 0000209667 00000 н. 0000209819 00000 н. 0000209972 00000 н. 0000210126 00000 н. 0000210281 00000 п. 0000210436 00000 н. 0000210591 00000 п. 0000210746 00000 н. 0000210898 00000 н. 0000211052 00000 н. 0000211205 00000 н. 0000211359 00000 н. 0000211513 00000 н. 0000211667 00000 н. 0000211821 00000 н. 0000211975 00000 н. 0000212129 00000 н. 0000212282 00000 н. 0000212435 00000 н. 0000212588 00000 н. 0000212743 00000 н. 0000212897 00000 н. 0000213050 00000 н. 0000213203 00000 н. 0000213358 00000 п. 0000213511 00000 п. 0000213665 00000 н. 0000213819 00000 п. 0000213972 00000 н. 0000214127 00000 н. 0000214282 00000 п. 0000214437 00000 н. 0000214592 00000 н. 0000214746 00000 н. 0000214901 00000 н. 0000215056 00000 н. 0000215209 00000 н. 0000215364 00000 н. 0000215518 00000 н. 0000215672 00000 н. 0000215827 00000 н. 0000215980 00000 н. 0000216135 00000 н. 0000216289 00000 н. 0000216443 00000 н. 0000216597 00000 н. 0000216750 00000 н. 0000216902 00000 н. 0000217055 00000 н. 0000217209 00000 н. 0000217363 00000 н. 0000217518 00000 н. 0000217672 00000 н. 0000217826 00000 н. 0000217980 00000 н. 0000218134 00000 п. 0000218289 00000 н. 0000218443 00000 п. 0000218597 00000 н. 0000218752 00000 н. 0000218907 00000 н. 0000219062 00000 н. 0000219216 00000 н. 0000219370 00000 н. 0000219524 00000 н. 0000219679 00000 н. 0000219834 00000 п. 0000219987 00000 п. 0000220140 00000 н. 0000220293 00000 н. 0000220448 00000 н. 0000220603 00000 н. 0000220758 00000 н. 0000220913 00000 н. 0000221068 00000 н. 0000221223 00000 н. 0000221378 00000 н. 0000221533 00000 н. 0000221687 00000 н. 0000221841 00000 н. 0000221995 00000 н. 0000222150 00000 н. 0000222305 00000 н. 0000222460 00000 н. 0000222613 00000 н. 0000222766 00000 н. 0000222918 00000 н. 0000223071 00000 н. 0000223223 00000 н. 0000223377 00000 н. 0000223907 00000 н. 0000224061 00000 н. 0000224215 00000 н. 0000224736 00000 н. 0000224888 00000 н. 0000225414 00000 н. 0000225568 00000 н. 0000226086 00000 н. 0000226238 00000 п. 0000226393 00000 н. 0000226546 00000 н. 0000226699 00000 н. 0000226851 00000 н. 0000227003 00000 н. 0000227155 00000 н. 0000227309 00000 н. 0000227463 00000 н. 0000227617 00000 н. 0000227770 00000 н. 0000227924 00000 н. 0000228077 00000 н. 0000228230 00000 н. 0000228382 00000 н. 0000228535 00000 н. 0000228686 00000 н. 0000228838 00000 н. 0000228992 00000 н. 0000229146 00000 н. 0000229300 00000 н. 0000229454 00000 н. 0000229608 00000 н. 0000229761 00000 н. 0000229914 00000 н. 0000230067 00000 н. 0000230220 00000 н. 0000230373 00000 п. 0000230526 00000 н. 0000230679 00000 н. 0000230833 00000 п. 0000230986 00000 п. 0000231139 00000 н. 0000231293 00000 н. 0000231446 00000 н. 0000231600 00000 н. 0000231752 00000 п. 0000231905 00000 н. 0000232056 00000 н. 0000232209 00000 н. 0000232360 00000 н. 0000232514 00000 н. 0000232668 00000 н. 0000232822 00000 н. 0000232975 00000 н. 0000233129 00000 п. 0000233281 00000 н. 0000233434 00000 п. 0000233587 00000 н. 0000233739 00000 н. 0000233892 00000 н. 0000234045 00000 н. 0000234199 00000 п. 0000234352 00000 п. 0000234506 00000 н. 0000234659 00000 н. 0000234813 00000 н. 0000234967 00000 н. 0000235119 00000 п. 0000235271 00000 н. 0000235424 00000 н. 0000235577 00000 н. 0000235730 00000 н. 0000235883 00000 п. 0000236037 00000 н. 0000236190 00000 н. 0000236344 00000 п. 0000236498 00000 н. 0000236652 00000 н. 0000236805 00000 н. 0000236957 00000 н. 0000237110 00000 н. 0000237263 00000 н. 0000237416 00000 н. 0000237570 00000 н. 0000237722 00000 н. 0000237876 00000 н. 0000238030 00000 н. 0000238184 00000 н. 0000238338 00000 н. 0000238490 00000 н. 0000238643 00000 н. 0000238795 00000 н. 0000238948 00000 н. 0000239098 00000 н. 0000239252 00000 н. 0000239406 00000 п. 0000239560 00000 н. 0000239714 00000 н. 0000239868 00000 н. 0000240019 00000 н. 0000240172 00000 н. 0000240324 00000 н. 0000240477 00000 н. 0000240630 00000 н. 0000240782 00000 н. 0000240934 00000 п. 0000241088 00000 н. 0000241241 00000 н. 0000241393 00000 н. 0000241547 00000 н. 0000241700 00000 н. 0000241853 00000 н. 0000242005 00000 н. 0000242157 00000 н. 0000242308 00000 н. 0000242462 00000 н. 0000242615 00000 н. 0000242769 00000 н. 0000242922 00000 н. 0000243074 00000 н. 0000243227 00000 н. 0000243380 00000 н. 0000243533 00000 н. 0000243685 00000 н. 0000243836 00000 н. 0000243990 00000 н. 0000244144 00000 н. 0000244298 00000 н. 0000244451 00000 п. 0000244605 00000 н. 0000244758 00000 н. 0000244910 00000 н. 0000245062 00000 н. 0000245213 00000 н. 0000245364 00000 н. 0000245516 00000 н. 0000245669 00000 н. 0000245822 00000 н. 0000245976 00000 н. 0000246129 00000 н. 0000246283 00000 н. 0000246435 00000 н. 0000246588 00000 н. 0000246741 00000 н. 0000246894 00000 н. 0000247045 00000 н. 0000247197 00000 н. 0000247349 00000 н. 0000247502 00000 н. 0000247655 00000 н. 0000247808 00000 н. 0000247962 00000 н. 0000248115 00000 н. 0000248268 00000 н. 0000248421 00000 н. 0000248573 00000 н. 0000248726 00000 н. 0000248880 00000 н. 0000249034 00000 н. 0000249188 00000 н. 0000249340 00000 п. 0000249493 00000 н. 0000249647 00000 н. 0000249800 00000 н. 0000249953 00000 н. 0000250105 00000 н. 0000250258 00000 н. 0000250411 00000 н. 0000250565 00000 н. 0000250719 00000 н. 0000250873 00000 н. 0000251027 00000 н. 0000251181 00000 н. 0000251335 00000 н. 0000251486 00000 н. 0000251639 00000 н. 0000251793 00000 н. 0000251947 00000 н. 0000252101 00000 п. 0000252255 00000 н. 0000252409 00000 н. 0000252563 00000 н. 0000252717 00000 н. 0000252871 00000 н. 0000253025 00000 н. 0000253179 00000 н. 0000253333 00000 н. 0000253487 00000 н. 0000253641 00000 н. 0000253795 00000 н. 0000253948 00000 н. 0000254102 00000 н. 0000254255 00000 н. 0000254406 00000 н. 0000254560 00000 н. 0000254714 00000 н. 0000254868 00000 н. 0000255022 00000 н. 0000255176 00000 н. 0000255329 00000 н. 0000255482 00000 н. 0000255636 00000 н. 0000255790 00000 н. 0000255944 00000 н. 0000256098 00000 н. 0000256252 00000 н. 0000256406 00000 н. 0000256559 00000 н. 0000256713 00000 н. 0000256866 00000 н. 0000257020 00000 н. 0000257174 00000 н. 0000257328 00000 н. 0000257482 00000 н. 0000257635 00000 н. 0000258083 00000 н. 0000258133 00000 н. 0000262648 00000 н. 0000263069 00000 н. 0000263119 00000 п. 0000263608 00000 н. 0000263902 00000 н. 0000263951 00000 н. 0000264339 00000 н. 0000265364 00000 н. 0000266126 00000 н. 0000266176 00000 н. 0000266974 00000 н. 0000268619 00000 п. 0000269694 00000 н. 0000269942 00000 н. 0000269991 00000 н. 0000270258 00000 н. 0000270893 00000 п. 0000270943 00000 п. 0000271358 00000 н. 0000272165 00000 н. 0000272972 00000 н. 0000273780 00000 н. 0000274588 00000 н. 0000275396 00000 н. 0000276204 00000 н. 0000277011 00000 н. 0000277819 00000 н. 0000278628 00000 н. 0000279435 00000 н. 0000280242 00000 н. 0000281050 00000 н. 0000281857 00000 н. 0000282664 00000 н. 0000282739 00000 н. 0000282922 00000 н. 0000283014 00000 н. 0000283108 00000 н. 0000283220 00000 н. 0000283355 00000 н. 0000283460 00000 н. 0000283578 00000 н. 0000283726 00000 н. 0000283825 00000 н. 0000283934 00000 н. 0000284073 00000 п. 0000284170 00000 н. 0000284299 00000 н. 0000284428 00000 н. 0000284545 00000 н. 0000284680 00000 н. 0000284869 00000 н. 0000285023 00000 н. 0000285182 00000 н. 0000285322 00000 н. 0000285482 00000 н. 0000285623 00000 п. 0000285745 00000 н. 0000285900 00000 н. 0000286022 00000 н. 0000286148 00000 н. 0000286277 00000 н. 0000286401 00000 п. 0000286547 00000 н. 0000286659 00000 н. 0000016236 00000 п. трейлер ] / Назад 694265 >> startxref 0 %% EOF 1411 0 объект > поток hWmlS ~ ;.% kl- $ n | RSu6] ek8i'J * 6u ~ EZ єq% JƼL4 {9 چ kO = _W7

.

База знаний для студентов-медиков и врачей

  • Аневризма брюшной аорты
  • Абдоминальное обследование
  • Грыжи живота
  • О USMLE Step 2 CS
  • Ахаласия
  • Разрыв ахиллова сухожилия
  • Кислотно-основные расстройства
  • Вульгарные угри
  • Невринома слухового нерва
  • Приобретенные диафрагмальные грыжи
  • Акромегалия
  • Травма акромиально-ключичного сустава
  • Актиномикоз
  • Острый живот
  • Острый аппендицит
  • Острый бронхит
  • Острый грудной синдром
  • Острый холангит
  • Острый холецистит
  • Острый коронарный синдром
  • Острое обострение хронической обструктивной болезни легких
  • Острая сердечная недостаточность
  • Острое повреждение почек
  • Острый лейкоз
  • Острая ишемия конечностей
  • Острый средний отит
  • Острый панкреатит
  • Острый респираторный дистресс-синдром
  • Острый тонзиллит и фарингит
  • Ацианотические врожденные пороки сердца
  • Адаптивная иммунная система
  • Аденоидная гипертрофия
  • Жировая ткань
  • Надпочечник
  • Надпочечниковая недостаточность
  • Африканский трипаносомоз
  • Возрастная дегенерация желтого пятна
  • Изменения возраста
  • Управление дыхательными путями
  • Дыхательные пути и легкие
  • Расстройства, связанные с алкоголем
  • Алкогольная болезнь печени
  • Алопеция
  • Синдром Альпорта
  • Болезнь Альцгеймера
  • Анимации AMBOSS
  • Информация и политика AMBOSS CME
  • Обновления контента AMBOSS
  • Информационные бюллетени AMBOSS
  • Амебиаз
  • Аминокислоты
  • Амиодарон
  • Амилоидоз
  • Боковой амиотрофический склероз
  • Анальный абсцесс и свищ
  • Рак анального канала
  • Анальные трещины
  • Анафилаксия
  • Анатомические термины
  • Тесты по анатомии
  • Анемия
  • Аневризма
  • Ангионевротический отек
  • Перелом лодыжки
  • Анкилозирующий спондилит
  • Аномалии женских половых путей
  • Дородовое кровотечение
  • Передняя брюшная стенка
  • Сибирская язва
  • Антиадренергические средства
  • Антиаритмические препараты
  • Обращение с антикоагулянтом
  • Противосудорожные препараты
  • Антидепрессанты
  • Противодиабетические препараты
  • Противорвотные
  • Противогрибковые
  • Антигистаминные препараты
  • Антифосфолипидный синдром
  • Антиагреганты
  • Антипсихотические препараты
  • Антитиреоидные препараты
  • Противовирусные средства
  • Тревожные расстройства
  • Расслоение аорты
  • Аортальная регургитация
  • Стеноз аортального клапана
  • Афтозный стоматит
  • Анализ газов артериальной крови
  • Асбестоз
  • Асцит
  • Аспергиллез
  • Аспления
  • Астма
  • Астроцитома
  • Ателектаз
  • Атеросклероз
  • Атопический дерматит
  • Мерцательная аритмия
  • Атриовентрикулярная блокада
  • Атрофический гастрит
  • Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
  • Расстройство аутистического спектра
  • Аутоантитела при ревматических заболеваниях
  • Аутоиммунные болезни, вызывающие пузыри
  • Аутоиммунный гепатит
  • Вегетативная нервная система
  • Мышцы спины
  • Обзор бактерий
  • Бактериальный гастроэнтерит
  • Киста и абсцесс бартолиновой железы
  • Базальноклеточный рак
  • Основы эмбриологии
  • Основы гематологии
  • Основы генетики человека
  • Доброкачественные опухоли костей
  • Доброкачественные заболевания груди
  • Доброкачественные опухоли печени и кисты печени
  • Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение
  • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
  • Доброкачественные поражения кожи
  • Доброкачественные опухоли эндометрия
  • Бета-блокаторы
  • Бета-2-адренорецепторы
  • Разрыв сухожилия двуглавой мышцы
  • Рак желчных путей
  • Биполярное расстройство
  • Родовые травмы
  • Бисфосфонаты
  • Экстрофия мочевого пузыря, аномалии мужской уретры и перепончатого полового члена
  • Кровеносные сосуды
  • Тупая травма
  • Сканирование костей
  • Костная ткань
  • Ботулизм
  • Непроходимость кишечника
  • Хирургия кишечника
  • Абсцесс головного мозга
  • Опухоли головного мозга
  • Рак груди
  • Бронхоэктаз
  • Бронхиолит
  • Бруцеллез
  • Синдром Бадда-Киари
  • Бульбарный паралич и псевдобульбарный паралич
  • Бернс
  • Блокаторы кальциевых каналов
  • Кандидоз
  • Углеводы
  • Токсичность окиси углерода
  • Карциноидная опухоль
  • Карцинома полового члена
  • Катетеризация сердца
  • Сердечные гликозиды
  • Сердечная миксома
  • Сердечная физиология
  • Кардиомиопатия
  • Сердечно-легочная реанимация
  • Сердечно-сосудистое обследование
  • Стеноз сонной артерии
  • Каротидно-кавернозный свищ
  • Синдром запястного канала
  • Хрящ
  • Случай 1: Боль в животе
  • Случай 10: Боль в спине
  • Случай 11: Темные табуреты
  • Случай 12: Боль в груди
  • Случай 13: Боль в груди
  • Случай 14: Боль в груди
  • Случай 15: Хроническая боль в животе
  • Случай 16: Проблемы со сном
  • Случай 17: Забывчивость
  • Случай 18: Кашель
  • Случай 19: Кашель
  • Случай 2: Боль в животе
  • Случай 20: снижение чувствительности в конечностях
  • Случай 21: Кровавая моча
  • Случай 22: Проблемы с глотанием
  • Дело 23: потеря слуха
  • Случай 24: Оценка после падения
  • Случай 25: Боль в колене
  • Случай 26: Головная боль
  • Случай 27: Усталость
  • Пример 28: Увеличение веса
  • Случай 29: Усталость
  • Случай 3: Боль в животе
  • Случай 30: Боль в горле
  • Случай 31: Кашель
  • Случай 32: Поражение половых органов
  • Случай 33: Головная боль
  • Случай 34: потеря зрения
  • Случай 35: изжога
  • Случай 36: Усталость
  • Случай 37: Изменения кожи
  • Случай 38: Боль в лодыжке
  • Случай 39: Боль в плече
  • Случай 4: вагинальное кровотечение
  • Случай 40: Головокружение
  • Случай 5: Тошнота
  • Случай 6: Тазовая боль
  • Случай 7: Малыш с кашлем и лихорадкой
  • Случай 8: Измененные привычки кишечника
  • Случай 9: Боль в спине
  • Катаракта
  • Целиакия
  • Изменения сотовой связи и адаптивные реакции
  • Мозжечковые синдромы
  • Мозжечок
  • Детский церебральный паралич
  • Церебральный венозный тромбоз
  • Цереброваскулярная система
  • Рак шейки матки
  • Цервикальная миелопатия
  • Шейная остеопатия
  • Болезнь Шагаса
  • Библиотека разговоров с мелом
  • Шанкроид
  • Рефлекторные точки Чепмена
  • Химиотерапевтические средства
  • Боль в груди
  • Сундук стенка
  • Ветряная оспа
  • Развитие ребенка и вехи
  • Жестокое обращение с детьми
  • Роды
  • Хламидийные инфекции
  • Хлорохин и гидроксихлорохин
  • Атрезия хоан
  • Холедохолитиаз
  • Холелитиаз
  • Холестеатома
  • Хориоамнионит, неонатальная инфекция и омфалит
  • Хромосомные аберрации
  • Хроническая болезнь почек
  • Хронический лимфолейкоз
  • Хронический миелоидный лейкоз
  • Хроническая обструктивная болезнь легких
  • Хронический средний отит
  • Хронический панкреатит
  • Хроническая болезнь вен
  • Цирроз
  • Цикл лимонной кислоты
  • Перелом ключицы
  • Расщелина губы и неба
  • Руководство по работе с клиентами
  • Инфекция, вызванная Clostridioides difficile
  • Кластерная головная боль
  • Сборник дерматологических заболеваний
  • Сборник ортопедических условий
  • Полипы толстой кишки
  • Колоректальный рак
  • Компартмент-синдром
  • Полная травма спинного мозга
  • Комплексный регионарный болевой синдром
  • Компьютерная томография
  • Врожденная гиперплазия надпочечников
  • Врожденные аномалии почек
  • Врожденные диафрагмальные грыжи
  • Врожденные нарушения иммунодефицита
  • Врожденные образования шеи
  • Врожденные TORCH-инфекции
  • Врожденные пороки развития внутренних органов
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Конъюнктивит
  • Соединительная ткань
  • Болезни соединительной ткани
  • Консер
.

Тонзиллит

Заявление об ограничении ответственности

Настоящее руководство было разработано для принятия клинических решений медицинским, медсестринским и другим медицинским персоналом детской больницы Перта. Это не строгие протоколы, и они не заменяют суждение старшего врача . Всегда следует руководствоваться здравым смыслом. На эти клинические рекомендации никогда нельзя полагаться как на замену надлежащей оценки конкретных обстоятельств каждого случая и потребностей каждого пациента.Перед тем, как следовать каким-либо рекомендациям, клиницисты должны также учитывать имеющийся уровень квалификации и местную политику.

R Прочитайте полный отказ от ответственности отделения неотложной помощи PCH.

Цель

Для руководства персоналом ПЧБ по оценке и лечению тонзиллита у детей.

Определение

Тонзиллит - воспаление миндалин, вызванное инфекцией.

Фон

  • Большинство тонзиллитов и фарингитов вирусные и требуют только симптоматического лечения.
  • При бактериальном тонзиллите (от 15 до 30% случаев тонзиллита) важным патогеном является β-гемолитический стрептококк группы А (GABHS).
  • Mycoplasma pneumoniae может быть еще одной возбудителем болезни. Другие бактериальные причины тонзиллита встречаются редко.
  • Быстрое начало боли в горле и высокая температура, связанные с экссудативным тонзиллитом, больше указывают на стрептококковый тонзиллит, особенно при отсутствии типичных вирусных признаков.
  • Вирусы, вызывающие тонзиллит и фарингит, включают риновирус, коронавирус, резистентность. Стрептококковая ангина чаще всего встречается у детей школьного возраста и редко встречается у детей младше 3 лет.
  • Респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, парагрипп, грипп, вирус простого герпеса, энтеровирусы и цитомегаловирус.
  • Как вирусы, так и бактерии могут вызывать экссудативный тонзиллит.
  • Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) является частой причиной экссудативного тонзиллита и фарингита.
  • Дифтерия, вызываемая Corynebacterium diphtheriae редко встречается в развитых странах, где иммунизация против этого заболевания является рутинной.
  • И вирусы, и бактерии могут вызывать высокую температуру.

Факторы риска

  • Низкий социально-экономический статус
  • Аборигены и жители островов Торресова пролива.

Оценка

  • Клинически трудно отличить вирусный тонзиллит (большинство) от бактериального тонзиллита (от 15 до 30%)
  • Вирусный тонзиллит весьма вероятен при наличии других симптомов вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

История

  • Боль в горле
  • Затруднение глотания
  • Цервикальная лимфаденопатия
  • лихорадка
  • Головные боли
  • Боль в животе
  • Ухудшение апноэ во сне
  • Боли в ушах - отраженная боль
  • Симптомы вирусной инфекции верхних дыхательных путей: ринорея, кашель, охриплость голоса, водянистые красные глаза.

Осмотр

  • Лихорадка
  • Эритематозные миндалины и глотка с / без экссудата
  • Увеличенные и болезненные шейные лимфатические узлы
  • В тяжелых случаях может наблюдаться обструкция верхних дыхательных путей - стридор, слюнотечение и признаки респираторного дистресс-синдрома.
Клинические признаки, которые больше указывают на БГСА, включают:
  • Скарлантиниформная сыпь
  • Петехии мягкого неба - 'пончиковые поражения'
  • Экссудат глотки и / или миндалин
  • Рвота
  • Нежная шейная лимфаденопатия
  • Высокая температура
  • Отсутствие симптомов вирусной инфекции со стороны верхних дыхательных путей.

При вирусе Эпштейна-Барра (ВЭБ) возникает экссудативный тонзиллит и может быть выраженное недомогание, гепато-спленомегалия и подчелюстная (и генерализованная) лимфаденопатия.

Расследования

  • Бактериальный мазок из зева для посева обычно , а не . Результаты занимают от 24 до 48 часов.
    • Не откладывайте лечение антибиотиками в ожидании результатов.

Дифференциальные диагнозы

Менеджмент

  • Подавляющему большинству детей требуется только симптоматическое лечение
  • Поддерживающая терапия включает адекватное увлажнение и простую анальгезию.

Реанимация

  • Дыхательные пути: при нарушении дыхательных путей (например, стридор) можно использовать внутривенное введение Дексаметазон (доза: 0,15 мг / кг).

Первоначальное управление

  • Окончательный рецепт должен быть сделан эмпирически на основании клинической картины
  • Лечение стрептококкового тонзиллита антибиотиками, вероятно, сокращает продолжительность симптомов только на 12–24 часа
  • Основными преимуществами антибиотиков являются профилактика гнойных осложнений и предотвращение постинфекционных иммуноопосредованных острой ревматической лихорадки
  • Антибиотики, вводимые в течение 7–9 дней после болезни, почти на 100% предотвращают острую ревматическую лихорадку.Отсрочка приема антибиотиков до получения результатов мазка из зева не снизит их эффективность в предотвращении острой ревматической лихорадки.
  • Дети аборигенов и жителей островов Торресова пролива имеют более высокий уровень осложнений, связанных с ревматической болезнью сердца и постстрептококковым гломерулонефритом. Поэтому для таких детей существует более низкий порог назначения антибиотиков.
  • Нет доказательств того, что лечение антибиотиками предотвратит постстрептококковый гломерулонефрит
  • Стероиды могут играть роль в лечении острой боли.Исследования показали, что от 1 до 3 доз дексаметазона (доза: 0,15 мг / кг) быстрее уменьшают боль и позволяют быстрее вернуться к нормальной деятельности.
  • Необходимо использовать обезболивающее. Парацетамола обычно бывает достаточно. Ибупрофен - альтернатива.
  • Избегайте приема аспирина у детей из-за риска развития синдрома Рейе
  • Детям старше 12 лет можно использовать полоскания с аспирином
  • Другие симптоматические методы лечения, такие как полоскания с соленой водой, леденцы для горла и спреи, имеют разные анекдотические результаты и не доказали свою эффективность в клинических исследованиях
  • Поддерживающая терапия также включает поощрение жидкости в полости рта и поощрение гигиены полости рта (чистка зубов и полоскание антисептическим средством для полоскания рта).
  • При обезвоживании можно рассмотреть возможность введения жидкости.

Осложнения

Гнойные осложнения
  • Перитонзиллярный абсцесс
  • Ретро-глоточный абсцесс
  • Шейный лимфаденит
  • Синусит
  • Мастоидит
  • Средний отит.
Осложнения GABHS
  • Острая ревматическая лихорадка
  • Постстрептококковый гломерулонефрит
Прочие осложнения

Лекарства

Критерии приема

  • Обструкция верхних дыхательных путей
  • Тяжелая дисфагия и недостаточная гидратация полости рта (требуется внутривенное введение жидкости)
  • Лихорадка со значительными признаками сепсиса
  • Гнойные осложнения
  • Боль не купируется оральным обезболиванием.

Направление и последующие действия

  • Врач общей практики по поводу клинического статуса +/- результаты мазка в течение 48 часов
  • Показания для направления к педиатрическому хирургу уха, носа и горла для выполнения плановой тонзиллэктомии:
    • тонзиллит рецидивирующий
    • эпизодов тяжелой формы тонзиллита, требующих госпитализации
    • Абсцесс перитонзиллярный
    • Обструктивное апноэ сна
  • При наличии анамнеза или обструктивного апноэ во сне следует рассмотреть возможность направления к педиатрическому терапевту для дальнейшего обследования.

Библиография

  1. Pichichero ME (2017) Лечение и профилактика стрептококкового тонзиллофарингита. До настоящего времени. Доступно на сайте www.uptodate.com 14.08.2017.
  2. Wald ER (2012) Подход к диагностике острого инфекционного фарингита у детей и подростков. До настоящего времени. Доступно на сайте www.uptodate.com 31.05.13.


Подтверждено: Директор отделения неотложной помощи Дата: августа 2017


Этот документ может быть предоставлен в альтернативных форматах по запросу для человека с ограниченными возможностями.

.

Тонзиллит - Клинические особенности - Ведение

Тонзиллит - это воспаление небных миндалин , возникшее в результате бактериальной или вирусной инфекции. Небные миндалины представляют собой концентрацию лимфоидной ткани в ротоглотке. Тонзиллит часто возникает в сочетании с воспалением других областей рта, что приводит к возникновению терминов тонзиллофарингит (также поражается глотка) и аденотонзиллит (также поражаются аденоиды).


Патофизиология

Размер миндалин по отношению к ротоглотке изменяется по мере роста и развития. При рождении миндалины довольно маленькие; в возрасте от 4 до 8 лет миндалины наиболее крупные (1). Принимая это во внимание, больших хорошо видимых миндалин не всегда являются результатом инфекции (см. Ниже в разделе клинических признаков).

Важно отметить, что значительная часть инфекций верхних дыхательных путей, включая тонзиллит и фарингит, имеет вирусное происхождение (2, 3).Существуют шкалы риска и индикативные симптомы, помогающие определить разницу между бактериальными и вирусными причинами (см. Ниже в разделе «Клинические признаки»).

Распространенными вирусными причинами являются аденовирус и вирус Эпштейна-Барра, в то время как стрептококк группы А ( Strep. Pyogenes ) является наиболее распространенным бактериальным организмом, на который приходится от 15 до 30% случаев в зависимости от исследования / возраста ребенка (4, 5) .


Факторы риска

Курение - либо пассивное курение родителей, либо личное курение у детей старшего возраста значительно увеличивает риск тонзиллита (6).


Клинические особенности

Из истории

Точная продолжительность симптомов варьируется в зависимости от органа, вызывающего заболевание, но обычно длится от 5 до 7 дней . Симптомы, продолжающиеся более 7 дней, могут быть связаны с железистой лихорадкой.

  • Одинофагия (в тяжелых случаях пациент не может даже принимать жидкости орально)
  • Лихорадка
  • Уменьшение приема внутрь
  • Галитоз
  • Новое начало храпа (или даже приступы апноэ в тяжелых случаях)
  • Одышка

Результаты осмотра

  • Красные воспаленные миндалины
  • Белые пятна экссудата (гноя) на миндалинах
  • Цервикальная лимфаденопатия (чаще всего лимфатические узлы в области верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы)

[начало-клинический]

Антибиотики, скорее всего, принесут пользу пациенту, когда его боль в горле вызвана стрептококковыми бактериями.Двумя инструментами клинической оценки, которые могут помочь идентифицировать тех, у кого это более вероятно, являются «критерии центра» и «критерии FeverPAIN». Клиническая практика может варьироваться в зависимости от того, какой инструмент используется.

Центральные критерии

Критерии Centor были разработаны для того, чтобы попытаться различить бактериальный и вирусный тонзиллит на основе клинических симптомов. Есть четыре ключевых критерия:

  • Экссудат миндалин
  • Болезненная передняя шейная лимфаденопатия или лимфаденит
  • Лихорадка или лихорадка в анамнезе
  • Отсутствие кашля

Оценка 3 или более указывает на наличие бактериальной инфекции (вероятность 40-60%), а оценка 2 или менее указывает на маловероятность бактериальной инфекции (вероятность 80%) (2).

Критерии FeverPAIN

  • F когда-либо (в течение предыдущих 24 часов)
  • P Урулентность (гной на миндалинах)
  • A быстро (в течение 3 дней после появления симптомов)
  • Сильно I воспаление миндалин
  • N o кашель или насморк

Каждый элемент дает 1 балл до максимума 5. Оценка 0-1 предполагает 13-18% вероятность стрептококковой инфекции, 2-3 - 34-40% вероятность и 4- 5 - шанс 62-65% (2).

[окончание клинической]

Для быстрого расчета показателя FeverPAIN перейдите по этой ссылке: https://www.mdcalc.com/feverpain-score-strep-pharyngitis#evidence

Карточка для оценки стрептококков

Шкала оценки стрептококков специфична для стрептококков группы А (ГАЗ). Критерии включают:

  • Возраст 5-15
  • Сезон (между поздней осенью и ранней весной)
  • Лихорадка (> 38,3 ° C)
  • Цервикальная лимфаденопатия
  • Эритема, отек или экссудат глотки
  • Отсутствуют симптомы вирусных ИВДП (например,ринит и др.)

5 критериев = 59% вероятность ГАЗ, 6 критериев = 75% (7).

При исследовании миндалин важно учитывать нормальное развитие миндалин и их относительный размер (см. Выше в патофизиологии). Размер миндалин оценивается в соответствии с долей занятой ротоглотки :

[caption align = "aligncenter"] Система оценки тонзиллита. [/ caption]

Стоит отметить, что миндалины II и III степени чаще всего встречаются в возрасте 4-5 лет.До 6 лет преобладают миндалины II степени по сравнению с I степенью (1).

Изолированное увеличение миндалин не обязательно является признаком инфекции, особенно у детей с известными рецидивирующими эпизодами тонзиллита. Двусторонне увеличенные, несколько грубые и неправильные миндалины могут представлять рубцы и изменения, вызванные рецидивирующей инфекцией.


Дифференциальная диагностика

  • «Ангина» или перитонзиллярный абсцесс - односторонний с опухолью, наиболее выраженной выше миндалины
  • Фарингит - боль в горле и затруднение глотания при отсутствии воспаления миндалин можно назвать фарингитом (если из-за вируса иногда могут быть видны пузырьки)
  • Железистая лихорадка - Специфическая вирусная причина тонзиллита, которая, как правило, имеет более продолжительные симптомы и может быть связана со значительным отеком шеи и / или болью в животе
  • Злокачественные новообразования миндалин - лимфома иногда может проявляться как одностороннее увеличение миндалин; это характерно для почти 73% пациентов с лимфомой миндалин.Одностороннее увеличение миндалин в сочетании с другими признаками злокачественного новообразования сильно указывает на лимфому миндалин, однако лимфоидная гиперплазия и хронический тонзиллит также могут вызывать асимметричное увеличение миндалин (8)
  • Эпиглоттит - У этих детей обычно очень высокая температура, стридор, выраженное респираторное расстройство и обычно текут слюни (потому что глотать слишком больно). Если вы подозреваете эпиглоттит, НЕ ОБСЛЕЖИВАЙТЕ РЕБЕНКА .Оставьте их с родителями и обратитесь за советом к старшему врачу (часто с помощью анестезиолога)

Исследования

По общему мнению, мазки из зева имеют ограниченную ценность. Они не могут отличить инфекционный организм от колонизации (9, 2). Кроме того, за время, необходимое для получения результата, ребенок обычно либо успешно лечится, либо симптомы исчезают.

Решение о взятии образцов крови во многом будет зависеть от того, будет ли ребенок принят или нет.В этом случае пригодятся следующие данные:

  • FBC - покажет повышенные маркеры воспаления с преобладанием нейтрофилов в случае бактериального тонзиллита
  • LFT - Пациенты с железистой лихорадкой могут иметь нарушенные LFT
  • U + Es - Большинство пациентов с тяжелой формой тонзиллита испытывают трудности с питьем из-за боли, поэтому важно проверить наличие значительного обезвоживания / AKI

Лечение

Первоначальное руководство

Первое ключевое решение - требуется ли пациенту госпитализация или нет .Указания, приведенные ниже, являются просто рекомендациями и не должны заменять клиническую оценку.

Следующие данные предполагают тяжелый тонзиллит или, возможно, альтернативный диагноз; требуют срочного приема и оценки:

  • Нарушение дыхания (тахипноэ, низкая сатурация, использование дополнительных мышц) или эпизоды апноэ - они предполагают, что миндалины настолько велики, что влияют на способность ребенка вентилировать. В качестве альтернативы, это может быть признаком возможного эпиглоттита (см. Выше)
  • Пациенты, которые не могут есть или пить, подвержены риску обезвоживания - они должны быть госпитализированы для лечения и наблюдения до тех пор, пока не смогут снова пить
  • Пациенты те, кто лечился соответствующими антибиотиками в сообществе, но все еще не поправляются, также должны быть госпитализированы для внутривенной терапии и дальнейшего обследования

Антибиотики

Пациентам, которые соответствуют критериям центоров , следует назначать антибиотики для лечения стрептококков группы А.Как правило, это будет пенициллин, обычно бензилпенициллин, дозированный в соответствии с весом ребенка. Маршрут зависит от степени одинофагии (9) (10).

Хотя пенициллины являются наиболее распространенным агентом, используемым в Великобритании, есть данные, позволяющие предположить, что эффективность пенициллина в обеспечении полного выздоровления снижается, и что цефалоспорины на самом деле могут быть более эффективными (11).

Антибиотикотерапия обычно продолжается от 7 до 10 дней и должна быть переведена на пероральный пенициллин V, когда состояние ребенка улучшится и он сможет глотать

Коамоксиклава часто не применяют при тонзиллите из-за небольшого риска появления стойкой кожной сыпи, если тонзиллит вызван железистой лихорадкой.

Обезболивание

Парацетамол и ибупрофен являются эффективным обезболивающим при тонзиллите, и их можно чередовать, чтобы дать эффективное обезболивающее.

Местное обезболивание, такое как спрей / жидкость для полоскания рта дифлам (бензидрамин), может помочь уменьшить боль и позволить ребенку проглотить пероральных анальгетиков.

Стероиды

Стероидная терапия часто применяется у детей и взрослых с тонзиллитом. Кокрановский обзор 2012 года пришел к выводу, что разрешение боли через 24 часа после приема стероидов было в три раза более вероятно (12).Хотя стероиды внутривенно и внутримышечно часто используются у взрослых, исследования у детей в основном относятся к пероральным стероидам (13).

В метаанализе, проведенном в 2012 году, рекомендовалось использовать 0,6 мг / кг дексаметазона (до 10 мг) перорально в качестве однократной дозы при фарингите - это оказалось особенно эффективным при экссудативной терапии или стрептококке группы А. положительное заболевание (14).

Оперативное лечение

Тонзиллэктомия предназначена для пациентов с рецидивирующим тяжелым тонзиллитом. Критерий SIGN обычно используется для определения целесообразности тонзиллэктомии (15).

Через 1 год 7 и более эпизодов тонзиллита
Через 2 года 5 и более эпизодов в год
Через 3 года 3 и более эпизода в год

Осложнения

  • Распространение инфекции в перитонзиллярное пространство может привести к образованию перитонзиллярного абсцесса (Ангина)
  • Распространение в заглоточное или парафарингеальное пространство классифицируется как абсцесс глубокого шейного пространства, требующий пролонгированных внутривенных антибиотиков и иногда хирургического дренирования
  • Рецидивирующий тонзиллит - не только осложнение острого эпизода тонзиллита, но дети часто могут страдать от рецидивирующих эпизодов острого тонзиллита, которые могут привести к длительному отлучению из школы (показания к тонзиллэктомии см. Выше)

Постстрептококковые состояния

Подробное обсуждение постстрептококковых состояний выходит за рамки данной статьи, однако ниже приводится краткое изложение двух основных побочных эффектов:

Постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГМ)

ПСГМ чаще встречается у детей (обычно в возрасте 6-8 лет).Интересно, что определенные штаммы ГАЗ с большей вероятностью вызывают гломерулонефрит, а некоторые штаммы с большей вероятностью вызывают ревматическую лихорадку (16).

Заболеваемость

PSGM составляет около 1,7 на 100 000, а классическая триада симптомов - это гипертония, гематурия и отек. Также часто бывает протеинурия, но без истинного нефротического синдрома.

Ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) сейчас, к счастью, редко встречается в развитых странах (<1 на 100 000 в США), но по-прежнему представляет особую угрозу для педиатрического населения в развивающихся странах, особенно из-за ревматической болезни сердца.

ARF - это аутоиммунный ответ на ГАЗ, который обычно поражает детей в возрасте 5-14 лет. Он развивается через 2-5 недель после первоначального заражения и вызывает множество симптомов, включая: длительная лихорадка, анемия, артрит и панкардит (17).


Lightning Learning

Благодаря команде www.em3.org.uk у нас теперь есть ресурс «Lightning Learning», который вы можете забрать.

Список литературы

(1) А.Аккай, К. Кара и М. Зенцир, "Вариации размера миндалин у школьников от 4 до 17 лет", журнал отоларингологии, том. 35, нет. 4, pp. 270-274, 2006.
(2) NICE, «Боль в горле (острая)», NICE, январь 2018 г. [Online]. Доступно: https://www.nice.org.uk/guidance/ng84/chapter/terms-used-in-the-guideline.
(3) А. Путто, «Фебрильный экссудативный тонзиллит: вирусный или стрептококковый?», Педиатрия, том.80, нет. 1, 1987.
(4) J. Windfuhr, N. Toepfner, G. Steffen, F. Waldfahrer и R. Berner, «Руководство по клинической практике: тонзиллит I. Диагностика и нехирургическое лечение», Европейский архив оторино-ларингологии, том. 273, нет. 4. С. 973-987, 2016.
(5) C. I. Тимон, В. Макаллистер, М. Уолш и М. Кафферки, "Изменения в бактериологии миндалин при рецидивирующем остром тонзиллите: 1980 по сравнению с 1989 годом", Респираторная медицина, том.84, нет. 5, pp. 395-400, 1990.
(6) А. Э. Хинтон, Р. К. Д. Хердман, Д. Мартин-Хирш и С. Р. Саид, "Курение родителей сигарет и тонзиллэктомия у детей", Клиническая отоларингология, том. 18, нет. 3. С. 178-180, 1993.
(7) Э. Вальд, М. Грин и Б. К. Шварц B, «Пересмотренная карта оценки стрептококков», Скорая педиатрическая помощь, том. 14, вып. 2, pp. 109-111, 1998.
(8) А.Гимарайнш, Дж. Карвалью, К. Корреа и Р. Гусмао, «Связь между односторонним увеличением миндалин и лимфомой у детей: систематический обзор и метаанализ», Онкологическая гематология, том. 93, нет. 3, pp. 304-311, 2015.
(9) К. Стелтер, "Тонзиллит и ангина у детей", GMS Актуальные темы оториноларингологии - хирургия головы и шеи, том. 13, 2014.
(10) В. Вишванатан и П.Никс, «Национальный обзор Великобритании по антибиотикам, назначаемым при остром тонзиллите и перитонзиллярном абсцессе», Журнал ларингологии и отологии, том. 124, вып. 4, pp. 420-423, 2010.
(11) J. Caser и M. Pichichero, "Мета-анализ лечения цефалоспорином и пенициллином стрептококкового тонзиллофарингита у детей группы А", Pediatrics, vol. 113, нет. 4, pp. 866-882, 2004.
(12) Г. Хейворд, М.Томпсон, Р. Перера, П. Глазиу, К. Дель Мар и К. Хенеган, «Кортикостероиды как отдельное или дополнительное лечение боли в горле», Cochrane Database Systematic Review, vol. 17, нет. 10, 2012.
(13) К. Корб, М. Шерер и Дж. Шено, «Стероиды в качестве адъювантной терапии острого фарингита у амбулаторных пациентов: систематический обзор», Анналы семейной медицины, том. 8, вып. 1. С. 58-63, 2010.
(14) С.Шамс и Р. Голдман, «Стероиды как вспомогательное средство для лечения боли в горле при остром бактериальном фарингите», канадский семейный врач, том. 58, нет. 1, стр. 52-54, январь 2012 г.
(15) SIGN, Лечение ангины и показания к тонзиллэктомии, SIGN, 2010.
(16) Т. Эйсон, Б. Олт, Д. Джонс, Р. Чесни и Р. Вятт, «Постстрептококковый острый гломерулонефрит у детей:», Педиатрическая нефрология, том.26, pp. 165–180, 2010.
(17) J. Lee, S. Naguwa, G. Cheema и E. Gershwin, «Острая ревматическая лихорадка и ее последствия: постоянная угроза для развивающихся стран в 21 веке», Autoimmunity Reviews, vol. 9, вып. 2. С. 117-123, 2009.
(18) Р. Дж. Гаффи, Д. Дж. Фриман, М. А. Уолш и М. Т. Кафферки, «Различия в основной бактериологии миндалин у взрослых и детей: проспективное исследование 262 пациентов», Респираторная медицина, том.85, нет. 5, pp. 383-388, 1991.
(19) А. Л. Бисно, «Острый фарингит», Медицинский журнал Новой Англии, том. 344, pp. 205-211, 2001.
(20) R. M. DeDio, T. L. W. C и M. LK, "Микробиология миндалин и аденоидов в педиатрической популяции", JAMA otoloaryngology - Head and Neck Surgery, vol. 114, нет. 7, pp. 763-765, 1988.
(21) М. С. Израэль, "Вирусная флора увеличенных миндалин и аденоидов", Журнал патологии, том.84, нет. 1. С. 169-176, 1962.
(22) P. J и W. JA, "Обзор перитонзиллярного абсцесса, основанный на фактических данных", vol. 37, нет. 2. С. 136-145.


Авторов:

1-й Автор: Д-р Томас Стабингтон

Старший рецензент: д-р Рагувиндер Сахота, регистратор опытных ЛОР-специалистов

.

Дифференциальный диагноз: определение, примеры и многое другое

Дифференциальный диагноз - это процесс, при котором врач проводит различие между двумя или более состояниями, которые могут быть причиной симптомов человека.

При постановке диагноза врач может иметь единую теорию относительно причины симптомов человека. Затем они могут назначить анализы, чтобы подтвердить свой предполагаемый диагноз.

Однако часто не существует единого лабораторного теста, который мог бы окончательно диагностировать причину симптомов человека.Это связано с тем, что многие состояния имеют одинаковые или похожие симптомы, а некоторые проявляются по-разному. Для постановки диагноза врачу может потребоваться метод, называемый дифференциальной диагностикой.

В этой статье описывается, что такое дифференциальная диагностика, и приводятся некоторые примеры. Также будет объяснено, как интерпретировать результаты дифференциальной диагностики.

Поделиться на PinterestВрач может провести дифференциальный диагноз, когда не существует единого лабораторного теста, который мог бы определить причину симптомов человека.

Дифференциальный диагноз включает составление списка возможных состояний, которые могут вызывать у человека симптомы. Врач основывает этот список на информации, которую они получают из:

  • истории болезни человека, включая его симптомы, о которых он сам сообщил
  • результаты физикального обследования
  • диагностическое обследование

Реже в диагностическом подходе врач может его назначить теория о причине симптомов человека и тест на это состояние.

Однако многие состояния имеют одни и те же или похожие симптомы. Это затрудняет диагностику основного заболевания с использованием недифференциального диагностического подхода.

Подход дифференциальной диагностики полезен, когда может быть несколько потенциальных причин, которые следует учитывать.

Цели дифференциального диагноза заключаются в следующем:

  • сузить рабочий диагноз
  • направить медицинское обследование и лечение
  • исключить угрожающие жизни или критические состояния
  • позволить врачу поставить правильный диагноз

Дифференциальный диагноз может потребоваться время.Чтобы врач мог установить правильный диагноз, он выполнит следующие действия.

1. Изучите историю болезни

При подготовке к дифференциальной диагностике врачу необходимо будет собрать полную историю болезни человека. Они могут задать следующие вопросы:

  • Каковы ваши симптомы?
  • Как долго вы испытываете симптомы?
  • Были ли у вас в семье определенные заболевания?
  • Вы недавно выезжали из страны?

Важно, чтобы человек отвечал на все вопросы честно и максимально подробно.

2. Проведите медицинский осмотр

Затем врач захочет провести базовое медицинское обследование. Обследование может включать следующее:

  • измерение частоты сердечных сокращений человека
  • измерение его артериального давления
  • прослушивание его легких или исследование других участков тела, из которых могут исходить симптомы

3. Проведение диагностических тестов

После сбора истории болезни и проведения медицинского обследования у врача может появиться некоторое представление о том, что может вызывать симптомы у человека.

Они могут заказать один или несколько диагностических тестов, чтобы исключить определенные условия. Такие тесты могут включать:

4. Отправить человека для направления или консультации

В некоторых случаях врач может посчитать, что у него нет специального опыта, чтобы диагностировать точную причину симптомов человека. В таких случаях они могут направить человека к специалисту для получения второго мнения.

Очень часто несколько врачей осматривают одного пациента во время дифференциальной диагностики.

Ниже приведены три примера распространенных дифференциальных диагнозов.

Боль в груди

Боль в груди - это симптом, который может иметь множество причин. Некоторые из них относительно легкие, в то время как другие серьезны и требуют немедленной медицинской помощи.

Если человек испытывает боль в груди, врачу необходимо задать вопросы, чтобы определить определенные факторы, такие как местоположение, тяжесть и частота боли.

Эти вопросы могут включать следующее:

  • Как вы себя чувствуете? Опишите ощущение.
  • Где болит?
  • Распространяется ли боль на другие части тела?
  • Что-нибудь вызвало боль?
  • Как долго длилась боль?
  • Что-нибудь сделало боль лучше или хуже?
  • Испытывали ли вы другие симптомы?

Задавая эти вопросы, врач, мы надеемся, сможет разделить боль в груди на один из следующих типов:

  • Сердечный: Эти состояния относятся к сердцу.Примеры включают нестабильную стенокардию и сердечный приступ.
  • Легочные: Эти состояния относятся к легким. Примеры включают:
  • Желудочно-кишечный тракт: Эти состояния относятся к пищеварительной системе. Примеры включают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, которая может привести к пищеводу Барретта, и язвенной болезни.
  • Скелетно-мышечная система: Эти состояния относятся к мышцам, костям и соединительным тканям. Примеры включают переломы ребер и другие травмы грудной стенки или грудины.
  • Разное: В этой категории описаны другие потенциальные причины боли в груди, например:

После того, как врач сузил тип боли, он назначит диагностические тесты для определения потенциальной причины боли. Эти тесты могут включать:

Головные боли

Головные боли - обычная проблема. Из-за этого врачу может быть сложно определить, когда головная боль является доброкачественным раздражением, а когда - серьезной проблемой для здоровья.

Во время дифференциальной диагностики врач будет искать определенные тревожные сигналы, указывающие на то, что головная боль - это больше, чем просто неудобство.Эти тревожные сигналы включают внезапное начало сильной головной боли и головной боли после травмы головы.

Внезапное начало сильной головной боли может указывать на несколько основных состояний, таких как субарахноидальное кровоизлияние или апоплексия гипофиза. Головная боль после травмы головы может указывать на внутричерепное кровоизлияние, субдуральную гематому или эпидуральную гематому.

Врач задаст следующие вопросы, чтобы определить, представляет ли головная боль серьезный риск для здоровья человека:

  • Головная боль началась постепенно или внезапно?
  • Что-нибудь вызывало головную боль?
  • Где боль?
  • Боль распространяется на другие области? Если да, то где?
  • Какая у вас боль? Это пульсирует, колет, тупит или что-то еще?
  • Насколько сильна ваша боль по шкале от 1 до 10?
  • У вас регулярно болит голова?
  • Это ваша первая или самая сильная головная боль?
  • Эта головная боль похожа на те, которые у вас обычно возникают?
  • Есть ли у вас другие симптомы, сопровождающие головную боль?

В некоторых случаях врач может провести неврологический осмотр.Этот экзамен может оценивать несколько факторов, в том числе:

  • реакции учеников на свет
  • реакции или ощущение прикосновения
  • глубокие сухожильные рефлексы
  • сила моторики
  • походка

медицинский анамнез и физический осмотр могут сузиться возможные причины головной боли. Нейровизуализационные тесты с использованием КТ или МРТ могут помочь исключить или подтвердить определенные диагнозы.

Инсульт

Инсульт требует своевременной диагностики и лечения.Из-за этого многие врачи обращаются к методу дифференциальной диагностики при рассмотрении возможности инсульта.

Во время медицинского осмотра врач осмотрит человека на наличие следующих симптомов инсульта:

  • спутанность сознания
  • снижение умственной активности
  • проблемы с координацией и равновесием
  • проблемы со зрением
  • онемение или слабость лица , руки или ноги
  • трудности с речью или общением

Врач просматривает историю болезни человека, чтобы узнать, есть ли у него какие-либо заболевания, которые могут увеличить риск инсульта.К таким условиям относятся:

Затем врач назначит один или несколько из следующих тестов:

  • анализы крови
  • компьютерную томографию для поиска возможного кровотечения в головном мозге
  • сканирование МРТ, чтобы проверить ткань мозга на наличие признаки повреждения
  • ЭКГ или ЭКГ для поиска проблем с сердцем, которые могли вызвать инсульт.

Человеку может потребоваться несколько обследований в офисе и диагностических тестов, прежде чем он получит окончательный диагноз.

У некоторых пациентов может быть несколько отрицательных результатов анализов до постановки диагноза.Однако каждый отрицательный результат теста приближает врача на один шаг к выяснению причины симптомов у человека.

Некоторым людям может потребоваться начать лечение до того, как врач подтвердит их диагноз. Это может быть в том случае, если одна из потенциальных причин симптомов человека требует немедленного лечения для предотвращения дальнейших осложнений.

Реакция человека на определенное лечение сама по себе может дать ценную информацию о причине его симптомов.

Дифференциальный диагноз - это список возможных состояний, которые могут вызывать у человека симптомы.Врач основывает этот список на нескольких факторах, включая историю болезни человека и результаты любых медицинских осмотров и диагностических тестов.

Многие заболевания имеют одинаковые симптомы. Это может затруднить диагностику определенных состояний с использованием недифференциального диагностического подхода. Дифференциальный диагностический подход может быть необходим в тех случаях, когда существует более одной потенциальной причины симптомов человека.

Дифференциальная диагностика может быть долгим, тревожным и разочаровывающим процессом.Однако это рациональный и систематический подход, который может позволить врачу правильно определить первопричину симптомов у человека.

.

Миастения Gravis: дифференциальный диагноз

P. S., aet. тридцать семь, пекарь, обратился за лечением в поликлиника при больнице Виктория Парк, в пятницу, 11 февраля 1887 г. Из заявлений, которые он тогда сделал, и из факты, полученные от его вдовы в последующем, Краткая история дела выглядит следующим образом:

Он был женатым человеком, имел семерых здоровых детей. Он имел всегда следил за своим нынешним занятием - пекарем; у него было никогда не страдала венерическими жалобами и наслаждалась Совершенное здоровье, пока шесть месяцев назад не началась его нынешняя болезнь.В в то время он был удержан от работы из-за очень серьезного нападения понос, который длился две недели, но не потребовал его оставаясь в постели. После этого нападения он страдал от нечеткое чувство слабости, которое постепенно усиливается, но с редкими ремиссиями. Эта прогрессирующая слабость имела был замечен больше в руках, чем в ногах, и довольно в начале болезни наблюдалась в акте жевания. В течение всего времени происходило истощение всего тела, а у пациента не было достаточно времени, чтобы возобновить свою работу.За последний месяц слабость была намного больше. отмечены, и именно в это время симптомы исчезли. заметил, что побудило его обратиться за советом в больницу.

Было затруднение артикуляции, так что пациент не мог ясно выразиться. В то же время он обнаружил проблемы с глотанием - проблему, которая была более заметной с твердой пищей, чем с жидкой. Эти симптомы были слабый утром, но стал более очевидным днем продвинутый.Было обильное выделение пенистой слизи, которые ему было очень трудно выплюнуть и которых он боялся иногда душил его. За последние две недели у него было два сильных приступа одышки, которые сильно встревожили своим друзьям.

Он вошел в поликлинику с помощью друга и требовалась помощь в раздевании. Однако он мог стоять и ходить немного без посторонней помощи, но сказал, что часто падал и совершенно не мог спуститься по лестнице одному.Сидя он не мог пересечь один ногу над другой, не поднимая ее руками. Он говорил медленно и нечетко, напоминая пациенту, страдающему перед тонзиллит. Особая трудность артикуляции не исследовалась. за исключением того, что ему было труднее произносить «с», чем другие согласные. В его голосе не было гнусавости. голос, и его мягкое небо двигалось хорошо и одинаково. Его рот постоянно был приоткрыт, но не было подтекание слюны, наоборот какая слюна и слизь собранный во рту, был убран пальцами после тщетные попытки отхаркивать его.Произошла потеря мощности в нижние мышцы лица, так что носогубная складка была стерта с обеих сторон, вызывая пустое выражение лица. Он не мог свистеть или задуть свет. Потеря мощности была вполне равной с двух сторон и совершенно не повлиял на верхние лицевые мышцы, пациент может крепко зажмуриться. Единственный свидетельством какой-либо слабости мускулов языка был затруднение начала его выпячивания; когда высовывались, это могло быть двигался в любом направлении, хотя и медленно.Мастера были явно слабый; человек, заявивший, что он был обязан помочь жевание, подняв челюсть рукой и жалуясь что он не мог держать трубку во рту губы или зубы без подобной помощи. Затруднение глотания на которые он жаловался, хорошо проявились в его попытках выпей немного воды. Больной набив рот, бросил его голову назад, когда вода, казалось, попала в его пищевод, но почти сразу подавился и, держась за голову вперед большая часть его текла с его губ.Ларингоскоп показал его голосовые связки хорошо двигаться, в то время как легкость, с которой обследование показало, что чувствительность зева.

Пациент иногда замечал диплопию, хотя во время его визита никого не было; зрачки, двигательные глаза мышцы и глазное дно были в норме.

Мышцы туловища и конечностей развиты слабо и дряблый, но не было очевидного истощения какой-либо группы мышцы.Хватка была явно слабой, но равной на обоих стороны.

Толчки в запястьях, локтях и коленях были резкими, немного выше в среднем. В правой лодыжке попытка произвести клонус привела к в четыре-пять схваток; С левой стороны ответа не было. Кремастерный и подошвенный рефлексы присутствовали и были одинаковыми; то брюшная и эпигастральная отсутствуют. Его память и другие психические функции казались нормальными. На протяжении всей болезни он полностью контролировал его мочевой пузырь и прямая кишка.Физикальное обследование его груди не показало ничего аномального сердцем или легкими. При первом лежании для осмотра пациент пожаловался на затрудненное дыхание; без изменений в частота дыхания или общее состояние можно было наблюдать, а ощущение скоро прошло.

Этот человек попал в стационар 12 февраля 1887 года. состояние не привлекало особого внимания до вечера 13-е. В то время на него напали внезапно и настойчиво. одышка.Постоянный врач, которого вызвали он считал свое состояние следствием паралича межреберных позвонков, расширение его груди осуществляется вспомогательные мышцы дыхания. Он быстро становился цианоз, так что искусственное дыхание дало хороший результат. Улучшение было временным, и продолжающееся приходилось прибегать снова и снова. Следующее примечание было сделал из его состояния в промежутках между атаками: «Его язык выпячен прямо.Параличей глаз нет; ученики реагируют легко и одинаково. Он ясно говорит. Рот не тянется в сторону. Он не может проглотить слюну, которая собирается около зева и с большим трудом выплевывается, видимо от слабости мускулов щек и языка. Дыхание короткое и прерывистое; грудь полна крупных влажных хрипов. В задней части глотки ничего не чувствуется. Здесь нет препятствие попаданию воздуха в гортань. Его руки холодные, и когда начинается приступ одышки, он бьет себя в грудь и в большом отчаянии раскидывает конечности и просит проведено искусственное дыхание.Его разум совершенно ясен ».

Впоследствии приступы стали более частыми и серьезными, особенно в отношении остроты чувства, которое пациент описал как неспособность «расширить свои легкие». Искусственный дыхание выполнялось неоднократно и в течение длительного времени, но это было наконец безрезультатно, и пациент умер через несколько часов после начало атаки.

.

Смотрите также