Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом тонзиллита


Дифференциальная диагностика острого тонзиллита - Диагностер

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

В отечественной медицине термином «острый тонзиллит» обозначают воспаление небных миндалин при наличии более или менее выраженных воспалительных изменений слизистой ротоглотки. Воспаление последней без преимущественного поражения миндалин обозначают как «фарингит». В зарубежной литературе применяют термин «фаринготонзиллит», по нашему мнению, неопределенный.

Острое воспаление небных миндалин чаще всего возникает при вирусных инфекциях (аденовирус, вирусы Эпштейна-Бара), особенно у детей первых лет жизни. Основной бактериальный возбудитель — БГСА, иногда стрептококки групп G и С, чаще вызывают тонзиллит у детей после 5 лет. Редкие возбудители — Neisseria gonorrhoeae, анаэробы, Franciscella tularensis, микоплазмы и хламидии.

Признаки острого тонзиллита

Острое начало, температура 39°С и выше, озноб, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия, отечность миндалин, часто также язычка и слизистой глотки, гнойный детрит в лакунах, рыхлые налеты — не позволяют надежно дифференцировать вирусные и бактериальные тонзиллиты. Общие нарушения (артро- и миалгии, рвота, боли в животе), увеличение и болезненность лимфоузлов также не имеют специфичности. Отличительные признаки — см. ниже и в Табл. 2.4.

Стрептококковый тонзиллит

Стрептококковый тонзиллит (J03.3) отличается от вирусного отсутствием кашля и катарального синдрома, болезненностью лимфоузлов и падением температуры через 24-48 ч после назначения антибиотика (Рис. 2.1). Появление мелкоточечной сыпи при остром тонзиллите — скарлатина, делает диагноз БГСА-инфекции бесспорным.

Аденовирусный тонзиллит

Аденовирусный тонзиллит обычно сопровождается катаром — кашлем, ринитом, ринофарингитом со слизью на задней стенке глотки, покраснением конъюнктивы; последние 2 признака наиболее весомы в диагностике. Характерна высокая температура в течение 5-7 дней, после чего наступает выздоровление. Осложнения редки.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (В27) по клиническим данным дифференцировать трудно; лимфаденопатия, гепатоспленомегалия наблюдаются далеко не всегда. Смотри Мононуклеоз — ангина, температура, отек лица, заложен нос, большие лимфоузлы, слабость.

Дифтерия зева

Дифтерия зева — Раздел 2.1. Анаэробная ангина протекает чаще с односторонней некротической язвой миндалины, иногда также неба и слизистой рта; облегчает диагноз гнилостный запах. Чаще наблюдается у лиц с иммунными дефектами. Подробнее смотри Дифтерийная палочка.

Герпангина

Герпангина — энтеровирусная инфекция, протекает при высокой температуре с характерными высыпаниями мелких (просовидных) пузырьков на передних дужках, больше в верхней их части, на границе с язычком. Гнойный выпот на миндалинах не характерен. Окончание инфекции на 3-5-й день иногда сопровождается высыпанием необильной сыпи.

Рисунок 2.1. Длительность лихорадки при бактериальных, аденовирусных тонзиллитах и инфекционном мононуклеозе

Синдром Маршалла

Синдром Маршалла — предположительно иммунопатологическое заболевание — сопровождается периодической высокой лихорадкой, тонзиллитом (часто с лакунарным выпотом), увеличением безболезненных шейных лимфоузлов (до 4-6 см), реже — появлением афт на слизистой рта. Начинается на 2-3-м году жизни и дает рецидивы с периодичностью 3-4 недели, реже 1-2 месяца. Большинству детей ставится диагноз хронического тонзиллита и проводятся повторные курсы антибиотиков, не оказывающих влияния ни на клинические проявления, ни на частоту рецидивирования. Подробнее смотри Синдром Маршала — это частые ангины у детей.

Обострение хронического тонзиллита

Обострение хронического тонзиллита (J35.0) могут быть связаны как с активацией микробной флоры (стрептококки групп А, С, G), так и с вирусной инфекцией, они обычно урежаются через год-два, особенно в пубертатном возрасте. Диагноз хронического тонзиллита оправдан лишь при наличии 3 из следующих 4 симптомов:

  • гнойные фолликулы или детрит в ретротонзиллярных карманах вне обострения;
  • рубцовое изменение миндалин, их сращение с дужками;
  • стойкое увеличение регионарного лимфоузла вне обострения;
  • частые обострения.

Таблица 2.4. Сравнительная частота симптомов при острых тонзиллитах разной этиологии

БГСА Аденовирус Эпштейн-Бар Дифтерия Анаэробная ангина Энтеровирус Маршалла синдром
Возраст, иммунитет >5 лет >6 мес >1 года Непривитые Иммунный дефект >6 мес >1,5 лет
Налеты +++ +++ +++ +/- язва +++
Гиперемия зева +++ +++ +++ тусклая + ++ ++
Назофарингит +++ ++
Конъюнктивит +++ +
Увеличение лимфоузла +++ Болезн. ++ +++ ++ + +++
Спленомегалия +/- ++
Лейкоцитоз выше 15?109 +++ ++ ++ +++
СРБ +++ ++ ++ +++
Прокальцитонин +++ + +  — +
Другие признаки Посев+ АСЛО Аденовирус РНИФ+ Антитела IgM + Посев + Гнилостный запах Герпангина Рецидивы, афты
БГСА Аденовирус Эпштейн-Бар Дифтерия Анаэробная ангина Энтеровирус Маршалла синдром

Дополнительные исследования при остром тонзиллите

Без лабораторного уточнения во всем мире врачи имеют тенденцию к перестраховке, так что процент необоснованного применения антибиотиков при тонзиллитах весьма значителен (50-80%).

Посевы мазка из зева на БГСА

Посевы мазка из зева на БГСА является наиболее важным методом. К сожалению, далеко не везде производятся посевы на БГСА, а экспресс-тесты на стрептококковый антиген имеют чувствительность всего около 60-70%. Хотя выявление в посеве БГСА не всегда говорит о его этиологической роли — посев будет положительным у носителя БГСА и в случае его заболевания вирусной ангиной — лечение подобных случаев не сильно повысит процент необоснованного применения антибиотиков.

Выделение аденовируса с помощью РНИФ

Выделение аденовируса с помощью РНИФ имеет диагностическое значение при наличии соответствующей клинической картины, выделение вируса Эпштейна-Бара с помощью ПЦР малонадежно ввиду частоты его носительства.

Серологические пробы

Антистрептолизин О (АСЛ-О) обычно повышается при БГСА — тонзиллите и ревматизме, так что 4-кратное повышение его титра в течение болезни делает диагноз стрептококкового тонзиллита бесспорным, -хотя и ретроспективным. Диагностическое значение имеет и выявление тигра ACЛ-O выше 166-250 Ед в остром периоде, однако, это наблюдается редко. Для диагностики инфекционного мононуклеоза тест Поля-Буннеля часто бывает отрицательным у детей 0-5 лет. Более надежно выявление антител против вирусного капсида (VCA) класса IgM, появляющихся рано, оно более специфично при отсутствии нуклеарных антител (EBNA) (Табл. 2.2).

Общий анализ крови

Картина крови специфична для инфекционного мононуклеоза при обнаружении более 10% атипичных лимфомоноцитов, что выявляется далеко не у всех больных.

Лейкоцитоз в пределах 10-15  х 109/л, часто с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево наблюдается у 1/2 детей с бактериальным тонзиллитом, еще у 1/3 больных находят цифры 15-20 х 109/л. Но и при аденовирусном тонзиллите цифры 10-15 х 109/л наблюдаются у 40%, а 15-20 х 109/л — у 23% больных, также нередко с нейтрофилезом и сдвигом влево. При инфекции вирусом Эпштейна-Бара число лейкоцитов поднимается выше 15 х 109/л в половине случаев, обычно за счет лимфомоноцитов. При синдроме Маршалла лейкоцитоз выше 15 х 109/л  (до 30 х 109/л) наблюдается постоянно.

Острофазные белки

Уровень СРБ при бактериальных тонзиллитах в 1/4 случаев находится в пределах 30-70 мг/л, в половине — выше 70 мг/л. При вирусных тонзиллитах в половине случаев уровень СРБ остается ниже 20 мг/л, а у 1/3 он превосходит 70 мг/л, так что положительное прогностическое значение уровня СРБ выше 30 и 70 мг/л для выявления бактериального тонзиллита не превышает 45%. При синдроме Маршалла уровень СРБ повышается практически во всех случаях, в половине до очень высоких цифр — параллельно с уровнем лейкоцитоза.

Уровень прокальцитонина выше 2 нг/мл наблюдается у 2/3 детей с бактериальным тонзиллитом и лишь у 1/4 детей с вирусными тонзиллитами и синдромом Маршалла. Этот уровень прокальцитонина имеет 67%-ное положительное и 84%-ное отрицательное предсказательное значение в отношении бактериального тонзиллита.

Когда надо назначить антибиотики при остром тонзиллите

Поскольку антибактериальная терапия показана, в основном, при стрептококковой этиологии, решение о ее проведении при острым тонзиллите следует базировать на следующих правилах:

  1. Стрептококковый тонзиллит вероятен у ребенка старше 4-5 лет, без катара и кашля, с увеличенным болезненным лимфоузлом, особенно в весенне-летний сезон — назначение антибиотика до получения результатов посева и АСЛ-О оправдано.
  2. Стрептококковый тонзиллит возможен у ребенка старше 4-5 лет, с незначительными катаральными явлениями, увеличенным безболезненным подчелюстным лимфоузлом — антибиотик может быть назначен при наличии в крови нейтрофильного лейкоцитоза выше 10 х 109/л и отсутствии атипичных лимфоцитов. Если результаты посева и АСЛ-О отрицательные — антибиотик отменяют.
  3. Аденовирусный тонзиллит вероятен у ребенка 0-5 лет с катаром (кашель, назофарингит, слизь на задней стенке глотки, конъюнктивит), в т.ч. при высоком лейкоцитозе — антибиотик не назначают, если только не получат в посеве БГСА и/или высокие цифры АСЛО.
  4. Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барра) возможен у ребенка с лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. Назначение антибиотика не оправдано. Диагноз подтверждают характерная формула крови и/или данные серологии, при выявлении БГСА и/или повышенном АСЛО проводят антибактериальное лечение.
  5. Энтеровирусная инфекция вероятна у ребенка с картиной герпангины — антибиотик не назначают. Появление сыпи на 3-5 день при падении температуры наблюдается часто и подтверждает диагноз.
  6. Анаэробная ангина вероятна у ребенка с картиной язвенного тонзиллита, особенно с дефектами иммунитета — показаны антибиотики.
  7. Синдром Маршалла вероятен у больного с регулярно рецидивирующими эпизодами высокой лихорадки с картиной тонзиллита, особенно с афтами и резким увеличением регионарного лимфоузла — антибиотик не показан, уместно провести пробу с кортикостероидами (см. ниже).
  8. Дифтерия возможна у ребенка с пленчатыми серыми налетами — взять мазок на BL. При наличии контакта с дифтерией, не полностью проведенными прививками, признаков токсичности вводят противодифтерийную сыворотку до получения результатов посева.

В случае назначения антибиотика с последующим снятием диагноза БГСА-тонзиллита антибиотик отменяют.

Выбор антибиотика при БГСА-тонзиллите

Выбор антибактериального препарата при БГСА-тонзиллите имеет целью снятие острых проявлений, предотвращение нагноений и эрадикацию БГСА как условие профилактики ревматизма. Последнее достигается при начале лечения в первые 5 и даже 7 дней от начала болезни, так что ожидание результатов посева на БГСА до начала лечения риска развития ревматизма не увеличивает. Основу составляют пенициллины (Табл. 2.5), длительность лечения — 10 дней, 5-дневные курсы эффективны для азитромицина и цефуроксима аксетила. Амоксициллин в сомнительных случаях БГСА-тонзиллита не желателен из-за риска сыпи, если это окажется инфекционный мононуклеоз. Скарлатину лечат по тем же правилам. Биопарокс не заменяют антибиотики.

При рецидивирующем БГСА-тонзиллите (при высеве БГСА и нарастании АСЛ-О при рецидивах после отрицательных посевов в ремиссии) используют защищенные пенициллины (преодоление ко-резистентности), макролиды, клиндамицин.

Носительство БГСА лечения не требует, кроме групповых, в т.ч. семейных вспышек ревматизма, гломерулонефрита или БГСА-тонзиллита, ревматизме в семейном анамнез.

Таблица 2.5. Антибактериальное лечение стрептококкового тонзиллита

Антибиотик Режим дозирования Курс Принимать
Феноксиметилпенициллин (Оспен) Вес менее 25 кг — 500 мг/сут, более 25 кг — 1 г/сут в 2 приёма 10 дней За 1 ч до еды 1
Бензатина бензилпенициллина В/м: вес до 25 кг — 600000 ЕД, более 25 кг —1200000 ЕД Одно­кратно
Цефалексин 45 мг/кг/сут в 3 приёма 10 дней Независимо от еды
Цефуроксим 30 мг/кг/сут в 2 приёма 5 дней Во время еды
Эритромицин 40 мг/кг/сут в 3 приёма 10 дней За 1 час до еды
Азитромицин 12 мг/кг/сут в 1 приём 5 дней За 1 час до еды
Кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приёма 10 дней Независимо от еды
Рокситромицин 5 мг/кг/сут в 2 приёма 10 дней До еды
Джозамицин 50 мг/кг/сут в 2-3 приема 10 дней Независимо от еды
Мидекамицин 50 мг/кг/сут в 2 приёма 10 дней За 15 мин до еды
Спирамицин 3 000 000 ЕД/сут в 2 приёма 10 дней Независимо от еды
Клиндамицин 20 мг/кг/сут в 3 приёма 10 дней Запивать водой

Лечение вирусных тонзиллитов

Аденовирусный тонзиллит, инфекционный мононуклеоз, герпангина не отвечают на антибактериальное лечение. Данных об эффективности интерферонов нет. Эффективность ацикловира при мононуклеозе не доказана, его используют у детей на фоне иммуносупрессии; в тяжелых случаях (резкие боли в горле, нарушение глотания и дыхания из-за увеличения миндалин) показан преднизолон (1 мг/кг/сут, макс. 30 мг/сут) 5-7 дней. Анаэробную ангину лечат защищенными пенициллинами, клиндамицином. Динамика лихорадки при вирусных тонзиллитах не зависит от назначения антибиотиков.

Лечение синдрома Маршалла

При синдроме Маршалла неэффективность антибиотика имеет диагностическое значение. Температуру обрывают системные стероиды (преднизолон 1 мг/кг 1-3 дозы), но они не предотвращают рецидивы в обычные сроки. Тонзиллэктомия, по данным ретроспективных наблюдений, в 75% прекращает приступы.

Лечение обострения хронического тонзиллита

Обострение хронического тонзиллита требуют повторных курсов антибиотиков (лучше по данным посева), полоскания содой, марганцевокислым калием 1:10000. Используют Имудон, пидотимод (Имунорикс). Тонзиллэктомию проводят, согласно международным стандартам, при минимум 7 острых эпизодах в течение 1 года, 5 эпизодах в год последние 2 года или 3 эпизодах в год последние 3 года, но не ранее, чем через 6-12 мес. энергичного лечения.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Тонзиллит - RightDiagnosis.com

Тонзиллит: введение

Тонзиллит - это острый отек и раздражение (воспаление) миндалин. Тонзиллит вызывается бактериальной или вирусной инфекцией. Наиболее распространенной бактериальной инфекцией, вызывающей тонзиллит, является ангина, вызванная стрептококковой инфекцией миндалин и горла группы А.

Миндалины - это две железы, расположенные в задней части глотки. Миндалины относятся к лимфатической и иммунной системе и помогают защитить организм от инфекций верхних дыхательных путей.Роль миндалин особенно важна у маленьких детей. Тонзиллит может возникнуть у любого, у кого есть миндалины, но чаще всего встречается у детей.

Когда бактериальная инфекция или вирусная инфекция вызывают тонзиллит, горло и миндалины становятся красными, опухшими, а на миндалинах могут появляться белые пятна гноя. Другие симптомы тонзиллита включают боль при глотании, затрудненное глотание, головную боль, лихорадку и увеличение лимфатических узлов (увеличение лимфатических узлов). В некоторых случаях возможны осложнения тонзиллита.Осложнения могут включать аденит шейки матки и абсцесс миндалин. Дополнительные симптомы и дополнительную информацию об осложнениях см. В разделе «Симптомы тонзиллита».

Бактериальные и вирусные инфекции, вызывающие тонзиллит, заразны и распространяются, когда инфицированный человек разговаривает, кашляет или чихает. Это выбрасывает капли, зараженные бактериями или вирусами, в воздух, где они могут быть вдохнуты другими. Бактериальные и вирусные инфекции, вызывающие тонзиллит, также могут распространяться при прикосновении к инфицированному человеку или зараженной поверхности, например, к зараженному стакану для питья или клавиатуре компьютера.

Для постановки диагноза тонзиллита необходимо тщательно изучить анамнез, включая симптомы, и провести физический осмотр. Сюда входит осмотр горла на предмет типичных признаков тонзиллита. К ним относятся отек, покраснение и раздражение горла и миндалин, а также наличие гноя на миндалинах.

В это время также проводится посев из зева и чувствительность. Посев из горла и чувствительность включает взятие миндалин и миндалин ватным тампоном, выращивание и исследование образца под микроскопом на предмет возможной бактериальной инфекции, такой как стрептококковая инфекция группы А.Этот тест может занять до двух дней. Также часто проводится аналогичный, но более быстрый тест, который можно провести менее чем за полчаса. Это называется экспресс-тестом на стрептококк, который позволяет выявить стрептококковую инфекцию группы А.

Обследование также включает прощупывание лимфатических узлов на предмет отека.

Анализы крови могут быть выполнены, если человек, страдающий тонзиллитом, очень болен, у него высокая температура, признаки инфекции в других частях тела или симптомы проявляются более двух недель.Анализы крови могут включать общий анализ крови, который позволяет выявить аномально высокое количество лейкоцитов. Это указывает на протекающий в организме инфекционный процесс.

Поскольку тонзиллит может имитировать мононуклеоз, для выявления мононуклеоза можно также провести экспресс-тест, называемый моноспотом. Моноспотный тест может быть выполнен вместе с анализом крови, который проверяет наличие специфических антител, которые организм вырабатывает для борьбы с мононуклеозом.

Вполне возможно, что диагноз тонзиллита можно отложить или упустить из виду, поскольку симптомы могут напоминать симптомы других заболеваний, например, мононуклеоза.Для получения информации о неправильном диагнозе и заболеваниях и состояниях, которые могут имитировать тонзиллит, см. Неправильный диагноз тонзиллита.

Лечение тонзиллита включает в себя меры по облегчению симптомов и поддержанию максимальной силы тела, чтобы минимизировать риск развития осложнений. Это включает в себя отдых, лекарства для облегчения боли в теле и лихорадку, а также обильное питье. Люди с хорошим здоровьем, как правило, могут вылечиться от тонзиллита в домашних условиях с помощью поддерживающей терапии, такой как отдых, питье и обезболивающие.Антибиотики назначают только в том случае, если тонзиллит вызван бактериальной инфекцией, например, ангины. В некоторых случаях может потребоваться операция. Для получения дополнительной информации о лечении обратитесь к разделу «Лечение тонзиллита .... подробнее»

Тонзиллит: неправильный диагноз

Ошибочный диагноз тонзиллита возможен, поскольку симптомы тонзиллита могут имитировать другие заболевания, такие как грипп, простуда, мононуклеоз, фарингит, фарингит, лимфома и инфекция верхних дыхательных путей. ... еще один неверный диагноз »

Причины тонзиллита:

Следующие медицинские условия являются одними из возможных причины тонзиллита.Вероятно, есть и другие возможные причины, поэтому спросите своего врача. о ваших симптомах.

См. Полный список из 17 причины тонзиллита

» Обзор Причины тонзиллита: Причины | Проверка симптомов »

Домашнее диагностическое обследование и тонзиллит

Домашние медицинские тесты, которые могут быть связаны с тонзиллитом:

.

Острый тонзиллит - знания для студентов-медиков и врачей

Острый тонзиллит - это воспаление миндалин, которое часто возникает в сочетании с воспалением глотки (тонзиллофарингит). Это особенно часто встречается у детей и молодых людей и в первую очередь вызывается вирусами и стрептококками группы А (ГАЗ). Для острого тонзиллита характерно внезапное повышение температуры, боль в горле и болезненное глотание. Могут возникать болезненные опухшие шейные лимфатические узлы и миндалин.Заболевание обычно проходит самостоятельно. Однако, если инфекция GAS подтверждается с помощью экспресс-теста на определение антигена и / или посева из горла, следует начать лечение антибиотиками (пенициллин) для предотвращения ревматической лихорадки. Тонзиллэктомия является вариантом лечения рецидивирующего и хронического тонзиллита, хотя процедура связана с высоким риском послеоперационного кровотечения. Перитонзиллярный абсцесс и парафарингеальный абсцесс - серьезные гнойные осложнения острого бактериального тонзиллита и требуют немедленного лечения.

.

Наиболее важные проявления клинических и радиологических заболеваний

Синдромы чрезмерного роста представляют собой гетерогенную группу заболеваний, которые характеризуются чрезмерным развитием тканей. Некоторые из этих синдромов могут быть связаны с дисфункцией рецепторной тирозинкиназы (RTK) / PI3K / AKT пути, что приводит к повышенной экспрессии рецептора инсулина. В текущем обзоре были охарактеризованы четыре синдрома избыточного роста (синдром Протея, синдром Клиппеля-Тренауна-Вебера, болезнь Маделунга и нейрофиброматоз I типа) и проиллюстрированы на примерах из нашего учреждения.Поскольку эти синдромы имеют частично совпадающие клинические проявления и не имеют установленных генетических тестов для их диагностики, радиологические методы вносят важный вклад в диагностику многих из этих синдромов. Корреляция генетических открытий и молекулярных путей, которые могут способствовать фенотипическому выражению, также представляет интерес, поскольку это может привести к потенциальным терапевтическим вмешательствам.

1. Введение

Продольный рост является результатом многофакторных и сложных процессов, которые происходят в более широком контексте различных генетических признаков и влияний окружающей среды [1, 2].Синдромы избыточного роста представляют собой гетерогенную группу нарушений, которые приводят к чрезмерной пролиферации тканей, которая характеризуется фенотипом чрезмерного соматического и висцерального роста [1–3]. Множество синдромов характеризуются значительным локализованным или асимметричным разрастанием тканей, представленных синдромом Беквита-Видеманна, синдромом Сотоса, синдромом Протея, синдромом Клиппеля-Тренауна-Вебера, болезнью Маделунга, нейрофиброматозом I типа, синдромом Уивера, синдромом Нево, Симпсона-Голаби. -Синдром Бемеля, синдром Баннаяна-Райли-Рувалькабы, синдром Перлмана, синдром Паллистера-Киллиана и многие другие состояния.Синдромы Беквита-Видемана и Сотоса являются наиболее частыми [1–4]. Синдромы избыточного роста могут быть локализованными или диффузными и часто проявляются при рождении или в послеродовой период [4].

Хотя большинство синдромов роста имеют генетическую основу, другие, такие как болезнь Маделунга, имеют неизвестную этиологию [4]. Генетические ассоциации уже хорошо установлены для некоторых состояний, включая синдромы Уивера, Перлмана и Протея [2]. Тот факт, что болезнь Маделунга, как правило, возникает у пожилых мужчин и часто связана с чрезмерным употреблением алкоголя в 60–90% случаев, предполагает, что это приобретенная аномалия или более подвержена влиянию факторов окружающей среды [5, 6].Важно отметить, что большинство этих синдромов приводят к повышенному риску когнитивных расстройств и рака [7]. Частота рака хорошо документирована при некоторых синдромах, таких как Протеус (20%), Сотос (2–4%) и Перлман (65%) [2]. При некоторых синдромах чрезмерного роста, таких как синдромы Беквита-Видемана и Перлмана, опухоли появляются в основном в брюшной полости; и наоборот, при других синдромах избыточного роста, таких как синдром Сотоса, наиболее частым типом избыточного роста являются лимфогематологические опухоли, расположенные экстраабдоминально [8].

Дисфункция пути рецепторной тирозинкиназы (RTK) / PI3K / AKT, которая специфически способствует быстрому увеличению экспрессии рецептора инсулина, скорее всего, является патофизиологической основой некоторых синдромов избыточного роста [4]. Стимуляция рецептора инсулина приводит к увеличению активности PI3-киназы, которая тем самым генерирует PIP3 и приводит к активации PKB / Akt [4]. Этот путь играет важную роль в активации соматических мутаций в различных опухолях, а также в апоптозе, ангиогенезе и развитии мозга [9–11].Дисфункция пути (RTK) / PI3K / AKT была описана при некоторых состояниях, таких как синдром Протея [4]. Генетический фактор неразрывно связан с некоторыми синдромами чрезмерного роста. Стоит выделить импринтированные гены регуляции роста на хромосоме 11p15.5. В этой области есть один домен, в котором экспрессия h29 материнского аллеля, как полагают, защищает от высокого роста. Существует также второй домен, который состоит из гена CDKN1C , который действует как внутриутробный негативный регулятор роста клеток.Наследственные формы синдрома Беквита-Видеманна в основном объясняются мутациями в гене супрессора роста CDKN1C [2, 12]. Имеются сообщения о мутациях NSD-1 и у людей с синдромами Сотоса и Уивера, а совсем недавно были идентифицированы мутации в гене EZh3 в трех семьях с синдромом Уивера [13]. Был картирован ранее неизвестный локус восприимчивости, и мутации зародышевой линии в DIS3L2 были идентифицированы у людей с синдромом Перлмана.Функциональные исследования показали, что недостаточная экспрессия гена DIS3L2 связана с усилением клеточного роста [14].

Несколько классификаций были разработаны в попытке облегчить диагностику этих синдромов, но этим попыткам препятствовали несколько перекрывающихся клинических проявлений синдромов [1, 15]. Neylon et al. [2] предложили классификацию синдромов чрезмерного роста, упорядочив их в соответствии с их типичным временем клинического проявления следующим образом: (а) синдромы, демонстрирующие чрезмерный рост в неонатальном периоде, включая синдром Беквита-Видемана, синдром Сотоса, синдром Уивера и синдром Перлмана и (б) синдромы чрезмерного роста, обычно выявляемые в детстве, включая синдром Клайнфельтера и синдром Протея.Значительный прогресс, такой как идентификация генетических причин, в последнее время расширил знания о лежащих в основе патофизиологических механизмов, установлении взаимосвязей генотип-фенотип и установлении основных характеристик для каждого состояния [1]. Как следствие, возможности для различения различных синдромов чрезмерного роста увеличились. В настоящее время проводится несколько исследований для организации этих типов расстройств в соответствии с системой молекулярной классификации синдромов избыточного роста, чтобы помочь практикующему врачу [16–18].Радиологические отклонения становятся все более важными для клинической дифференциации синдромов чрезмерного роста, что делает эти отклонения ценными диагностическими критериями для некоторых из этих состояний.

В этом обзоре описаны четыре синдрома чрезмерного роста - синдром Протея, синдром Клиппеля-Тренауна-Вебера, болезнь Маделунга и нейрофиброматоз I типа. Основные клинические и визуальные особенности этих синдромов выделены с использованием клинических случаев, оцененных в нашем учреждении. Хотя они не являются наиболее распространенными синдромами чрезмерного роста, проявления этих четырех синдромов частично совпадают с другими более распространенными синдромами избыточного роста.Таким образом, представляет интерес представить эти случаи, которые были диагностированы на основании подозрений, вызванных результатами визуализации.

2. Синдром Протея

Синдром Протея - врожденное заболевание неизвестной этиологии, являющееся прототипом синдромов чрезмерного роста. Впервые он был описан в 1979 г. и характеризуется мультисистемным вовлечением и клинической вариабельностью [19]. Это расстройство стало заметным в 1980 году после того, как оно было показано в фильме « Человек-слон » [19, 20]. Синдром Протея - редкое заболевание, распространенность которого оценивается у одного из 1 миллиона человек во всем мире [21].Исследование показало соматическую активирующую мутацию киназы онкогена AKT1 , фермента, участвующего в пролиферации клеток, при этом заболевании [22]. Это открытие подразумевает активацию пути PI3K-AKT в характерных клинических проявлениях избыточного роста и восприимчивости к опухоли у пациентов с синдромом Протея [22].

Синдром Протея может поражать все три зародышевых линии. Аномальный асимметричный рост и гемигипертрофия являются его типичными клиническими проявлениями, хотя также могут наблюдаться чрезмерный рост длинных костей, макродактилия, асимметричная макроцефалия, подошвенная или ладонная гиперплазия, позвоночные аномалии, липома, гемангиома, невусы соединительной ткани, лимфангиомы и сосудистые мальформации. синдром [7, 23–25].Поскольку не существует специального генетического тестирования, диагноз этого синдрома основан на клинических данных и радиологических изменениях в соответствии с критериями, сформулированными в 1998 году Национальными институтами здравоохранения [19, 23]. Основной отличительной чертой синдрома Протея является мозаичное или случайное распределение поражений по всему телу, которые постепенно развиваются в детстве, после чего болезнь может стабилизироваться или продолжить медленно прогрессировать [23]. Некоторые авторы считают, что заболевание стабилизируется примерно в 15–17 лет [21, 26].

Скелетные изменения являются наиболее часто выраженными проявлениями синдрома Протея и включают кифосколиоз, макродактилию, гиперостоз, асимметричный разрастание конечностей, аномальные тела позвонков (рис. 1), черепно-лицевые аномалии и очаговое утолщение свода черепа [19, 23, 25]. Среди проявлений мягких тканей часто встречается асимметричный рост подкожной клетчатки (рис. 2), который может быть связан с ускоренным развитием мышц и разрастанием лимфатических каналов и сосудистыми мальформациями [19, 23].Также могут наблюдаться невусы соединительной ткани, особенно в подошвенной области, а также мозговые невусы [23]. Церебральные артериовенозные мальформации, аномальная дифференциация серого и белого вещества и гидроцефалия также являются частыми находками. Висцеральные изменения, такие как спленомегалия или нефромегалия (рис. 2), гидронефроз, липомы поджелудочной железы, полипы толстой кишки, эмфизема и кисты легких, встречаются реже [19, 23, 24]. Все эти состояния помогают в дифференциальной диагностике синдрома Протея, который может быть сложной задачей, поскольку синдром Клиппеля-Тренауна-Вебера, синдром Маффуччи, энхондроматоз, нейрофиброматоз типа I, синдром Баннаяна-Зонана, гемигиперплазия и болезнь Маделунга также могут вызывать чрезмерный рост [24 , 27].Важно отметить, что непропорциональный асимметричный разрастание может быть ключом к дифференциальной диагностике других заболеваний костного разрастания, при котором увеличенные кости сохраняют свои нормальные пропорциональные отношения [24–26].


3. Синдром Клиппеля-Тренауне-Вебера

Синдром Клиппеля-Тренауне-Вебера встречается редко и имеет неопределенное происхождение с частотой приблизительно 1: 100 000 живорожденных [28]. По-видимому, у него нет предрасположенности к полу или расе, и большинство случаев носят спорадический характер и появляются при рождении [29, 30].Французские врачи Морис Клиппель и Поль Тренауне впервые описали этот синдром в 1900 году, когда они связали сосудистые мальформации с гипертрофией пораженной конечности. Впоследствии артериовенозные свищи у этих пациентов были описаны Parkes Weber [30–32]. Несколько теорий пытаются выяснить этиологию этого синдрома, например, многофакторную, парадоминантную наследственность или мозаичную мутацию [33]. Некоторые авторы утверждают, что обструкция или атрезия глубоких вен может привести к отеку и гипертрофии конечностей [30].Другие утверждают, что симптомы заболевания вызваны изменением антагониста ангиопоэтина-2, который определяет поддержание мелких артериовенозных коммуникаций в конечностях [34]. Однако другие эксперты утверждают, что гипертрофия мягких тканей является первичным явлением, которое возникает независимо от свищей [35].

Синдром Клиппеля-Тренауне-Вебера характеризуется наличием капиллярных мальформаций, связанных с венозными мальформациями или варикозным расширением вен (рис. 3), а также гипертрофией костей или тканей; Диагноз этого синдрома основывается на наличии как минимум двух из этих трех категорий [29, 36].63% диагностированных пациентов имеют все три симптома [35]. Наиболее частым проявлением, присутствующим у 98% пациентов, является капиллярная мальформация, которая представлена ​​кожными гемангиомами или винным пятном [29, 36]. Эти поражения обычно поражают гипертрофированную конечность, и, когда они возникают в области туловища, они редко пересекают среднюю линию [29, 37–39]. Варикозное расширение вен также присутствует у большинства пациентов с синдромом Клиппеля-Тренауне-Вебера, и оно более заметно в подростковом возрасте и затрагивает как поверхностную, так и глубокую венозную систему [26, 29].Варикозное расширение вен может оставаться стабильным или прогрессировать, вызывая боль, лимфедему, тромбофлебит и язвы [30]. Гипертрофия, обычно возникающая в результате венозной эктазии, всегда является вторичной по отношению к проблемам, затрагивающим кости, мягкие ткани или и то, и другое, что отличает этот синдром от синдрома Протея, при котором чрезмерный рост костей и тканей может происходить независимо от сосудистых мальформаций [23, 30, 35, 40 ].

Другие особенности также различают эти два синдрома. Синдром Клиппеля-Тренауне-Вебера двусторонний и реже поражает верхние конечности [23].Некоторые авторы считают, что при синдроме Протея разрастание конечностей обычно незначительно или отсутствует при рождении, тогда как при синдроме Клиппеля-Тренауне-Вебера оно присутствует и выражено при рождении. Другие авторы заявили, что гипертрофия конечностей является последним индикатором синдрома Клиппеля-Тренауне-Вебера [30]. Разрастание костей, диспластическое, прогрессирующее и нерегулярное, типично для синдрома Протея и не наблюдается при синдроме Клиппеля-Тренауне-Вебера; таким образом, его обнаружение является важным инструментом для дифференциации заболеваний [23].

4. Болезнь Маделунга

Болезнь Маделунга также известна как множественный симметричный липоматоз, доброкачественный симметричный липоматоз или аденолипоматоз Лаунуа-Бенсауде. Это редкое заболевание, которое, возможно, связано с употреблением алкоголя и приводит к денервации и последующей гипертрофии адипоцитов [41, 42]. Алкоголь, по-видимому, играет роль в процессе гиперплазии адипоцитов у генетически предрасположенных лиц через пролипогенез и антилиполитические эффекты [43]. Однако другие исследования также подтвердили наличие митохондриального наследования через мутацию материнского гена [44, 45].Болезнь Маделунга чаще всего встречается у взрослых мужчин средиземноморского происхождения [46], с оценочной заболеваемостью 1:25 000 в Италии [47].

Проявляется безболезненным отложением множества неинкапсулированных масс жировой ткани, которые симметрично распределяются в шейном и верхнем отделах грудной клетки в течение периода от месяцев до лет. Лицо, руки и ноги обычно не поражаются. Диагноз болезни Маделунга основывается на эктоскопии, а также на дополнительных тестах, которые исключают кожные, сосудистые и костные изменения, присутствующие при других заболеваниях [48].Это заболевание часто вызывает эстетические жалобы, но редко связано с такими осложнениями, как одышка (вызванная сдавлением верхних дыхательных путей) или дисфония (вызванная поражением возвратного гортанного нерва). Болезнь Маделунга классифицируется как тип I, когда липоматозные образования наблюдаются в околоушной, шейной, надлопаточной или дельтовидной областях, и классифицируется как тип II, когда липоматоз диффузный, напоминающий простое ожирение [48].

Компьютерная томография (КТ) важна для диагностики Маделунга, поскольку она может идентифицировать ключевые симптомы, такие как липоматоз в характерных областях (рис. 4), кальциноз липом, сужение трахеи и венозный застой в грудной стенке, в то время как подтверждая отсутствие масс на других сайтах [46].При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать не только другие синдромы чрезмерного роста, но и заболевания. Когда в семье есть подобные случаи, возможен семейный липоматоз, а болезнь Деркума (толстый ожирение) возможна, если накопление жира сопровождается болью [23].

5. Нейрофиброматоз I типа

Нейрофиброматоз I типа, также известный как болезнь фон Реклингхаузена, был впервые описан в 1882 году Фридрихом Даниэлем фон Реклингхаузеном. Нейрофиброматоз I типа - наиболее распространенный тип факоматоза или нейрокожного синдрома, встречающийся у одного из каждых 2000 живорождений без предрасположенности к полу или расе [49, 50].Это аутосомно-доминантное заболевание, вызванное гетерозиготными мутациями гена NF-1, расположенного на хромосоме 17q11.2 [51]. Ген NF1 кодирует большой цитоплазматический белок, называемый нейрофибромином, который является основным негативным регулятором протоонкогена Ras , ключевого белка в основном пути передачи сигнала [50, 52]. Однако в половине случаев это заболевание возникает спорадически в результате спонтанных мутаций, вызывающих аномальный рост нервных и фиброзных тканей [49, 50].

Клинические симптомы обычно наблюдаются в детстве, хотя примерно в 10% случаев они возникают в более позднем возрасте и являются нетипичными [48, 53].Нейрофиброматоз I типа может проявлять различные клинические проявления, что затрудняет диагностику. Обычно заболевание поражает кожу, нервную систему, кости и железы внутренней секреции, вызывая доброкачественные опухоли [49]. Диагностические критерии этого заболевания были разработаны в 1987 г. и пересмотрены в 1997 г. [50], и они основаны на наличии двух или более из следующих результатов: родственник первой степени родства, страдающий нейрофиброматозом I типа, «кофе-ау». молочные пятна, нейрофибромы, веснушки в подмышечной или паховой областях, оптические глиомы, гамартомы радужной оболочки и характерные поражения костей.

Пятна «кофе с молоком» присутствуют примерно у 95% больных и обычно являются врожденными; они бывают разных размеров и распределены по поверхности тела [50, 54]. Среди наиболее частых аномалий скелета, наблюдаемых при нейрофиброматозе I типа, являются сколиоз (рис. 5), кифоз, нарушения роста, псевдоартроз длинных костей и дисплазия крыльев клиновидной кости [55]. Со временем у пациентов с нейрофиброматозом I типа могут наблюдаться аномалии скелета (истончение или чрезмерный рост костей в руках или голени) [50, 55].


Нейрофибромы - это опухоли периферической нервной системы, обычно наблюдаемые при этом заболевании, особенно плексиформные нейрофибромы [49], которые происходят из клеток Шванна и фибробластов. Примерно у 30% пациентов с единственной нейрофибромой разовьется нейрофиброматоз I типа, и практически все пациенты с множественными нейрофибромами, особенно плексиформного типа (рис. 6), имеют это заболевание [49]. Гамартомы радужки (узелки Лиша) - это двусторонние и бессимптомные гамартоматозные поражения на поверхности радужной оболочки.Множественные гамартомы являются уникальными для нейрофиброматоза I типа.

Некоторые диагностические критерии подтверждаются радиологическими исследованиями. Результаты томографии зависят от гистологических особенностей опухоли и могут показывать плотность мягких тканей. Чаще (в 73% случаев) наблюдается низкое ослабление из-за кистозной дегенерации, сливающихся участков гипоцеллюлярности или избытка липидов [49]. Нейрофиброматоз отличается своими типичными симптомами, включая нейрофибромы, узелки Лиша, подмышечные веснушки и пятна «кофе с молоком», которые отсутствуют при других синдромах чрезмерного роста [23].

6. Заключение

Синдромы избыточного роста характеризуются диффузной или локальной пролиферацией тканей и могут возникать в результате дисфункционального пути рецепторной тирозинкиназы (RTK) / PI3K / AKT. Эти синдромы представляют собой разнородную группу заболеваний с проявлениями, которые часто перекрывают друг друга, что в большинстве случаев требует использования заранее установленных диагностических критериев.

В этом обзоре четыре синдрома чрезмерного роста были охарактеризованы в соответствии с их основными клиническими и радиологическими признаками.Выявление этих особенностей важно для постановки правильного диагноза и надлежащего наблюдения за здоровьем пациента, поскольку не существует конкретных генетических тестов на эти синдромы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

Гепатолиенальный синдром: причины, симптомы, диагностика, лечение

Симптомы гепатолиенального синдрома

При легкой степени выраженности гепатолиенального синдрома печень выступает за край краевой дуги на 1-2 см, пальпируется селезенка в подреберье или определяется ее увеличение перкуторно. При средней степени гепатолиенального синдрома печень выступает за края краевой дуги на 2-4 см, селезенка пальпируется по краю ребра или выступает из-под него на 1-2 см.Выраженный гепатолиенальный синдром характеризуется увеличением печени более 4 см, селезенки на - более чем на 2 см ниже краевого края. Мягкая консистенция органов характерна для острых инфекций, плотная - для острых и подострых инфекций, протекающих обычно при сильной лихорадке или поражении органов (вирусный гепатит, малярия). Плотная консистенция печени и селезенки характерна для хронических инфекций (гепатит, рецидивирующая или нелеченная малярия, бруцеллез). Каменистая плотность органов, особенно печени, характерна для паразитарных (эхинококкоз) или опухолевых поражений (гепатоцеллюлярная карцинома).Чаще печень и селезенка безболезненны или чувствительны при пальпации, более выраженная болезненность наблюдается при значительном и быстром увеличении органов, например, при гемолизе. Резкая болезненность может указывать на местное нагноение (абсцесс печени при амебиазе, абсцесс селезенки при сепсисе). При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся значительной спленомегалией (инфекционный мононуклеоз), следует соблюдать осторожность при осмотре и транспортировке пациента из-за опасности разрыва селезенки.

При острых и хронических инфекционных заболеваниях в основе увеличения размеров органов лежат такие факторы, как отек, гиперемия, инфильтрация лимфоидными элементами или гранулоцитами, пролиферация и гиперплазия макрофаго-гистиоцитарных элементов, разрастание соединительной ткани. Гепатолиенальный синдром сопровождается нарушением функции печени и селезенки (патология пигментного обмена, изменение белкового состава плазмы, гиперферментемия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения и др.)).

Гепатолиенальный синдром при многих распространенных инфекционных заболеваниях имеет важное диагностическое значение (малярия, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, брюшной тиф и паратифы A и B, сыпной тиф и другие риккетсиозы, сепсис). Гепатолиенальный синдром полностью исключает грипп и другие ОРВИ, кроме аденовирусной инфекции, холеры, дизентерии и ряда других заболеваний.

Частота гепатолиенального синдрома при инфекционных и паразитарных болезнях

,00

Регистрация гепатолиенального синдрома

Нозологические формы

Постоянно встречается

Висцеральный лейшманиоз, инфекционный мононуклеоз, обратный клещевой боррелиоз, малярия, эпидемический рецидивирующий сыпной тиф

Обычный, типовой

Бруцеллез, брюшной тиф, ВИЧ-инфекция, мононуклеозоподобный синдром, HBV, HBV с дельта-антигеном, острый HCV, хронический вирусный гепатит.Лептоспироз, листериоз (септическая форма), описторхоз (острая фаза), паратиф A, B, риккетсиоз, сепсис, тиф, трипаносомоз, фасциолез (острая фаза), CMVI, врожденная чума (септическая форма)

В наличии

Аденовирусная инфекция, ВГА и ВГЭ, хронический диссеминированный гистоплазмоз, доброкачественный лимфоретикулез, генерализованный иерсиниоз, корь, краснуха, лихорадка, марбургская лихорадка, орнитоз, генерализованный псевдотуберкулез, генерализованная сальмонелла, острый токсоплазмоз, остроконечный токсоплазмоз, приобретенный трихиноз

(приобретенный трихиноз)
Редко, нетипично Ветряная оспа, HFRS, острый HCV, простой генерализованный герпес, желтая лихорадка, KGL, HLD, лихорадка Ласса, лихорадка паппатачи, лихорадка Эбола, микоплазмоз, легочная оспа, OGL, опоясывающий лишай, PTI, стронгилоидоз.Энтеровирусная инфекция

Не встречается

Амибиаз, анкилостомоз, аскаридоз, балантидиаз, бешенство, ботулизм, грипп, дизентерия, клещевой боррелиоз Ixodes, кампилобактериоз, кандидоз, клещевой энцефалит, кожный лейшманиоз, кокцидиоз, лихорадка, лихорадка, лихорадка, лихомиоз, кокцидиоз, лихомиолингоит, инфекция , прионные заболевания, реовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, ротавирусная инфекция, столбняк, токсокароз, трихоцефалез, филяриоз, холера, цестодоза, эшерихиоз, японский энцефалит

Помимо перкуссии и пальпации, увеличение печени и селезенки диагностируют с помощью УЗИ и КТ.При метеоризме селезенка путается в подреберье и пальпация может быть недоступна. При сепсисе, сыпном тифе селезенка мягкая, при пальпации плохо определяется и слабая эхо. При наличии свободного газа в брюшной полости (перфорация полого органа) трудно определить границы печени. КТ используется для детального изучения строения органов с точки зрения дифференциальной диагностики.

.

Смотрите также