Формулировка диагноза хронический тонзиллит


Хронический тонзиллит, гипертрофия миндалин

Хронический неспецифический тонзиллит занимает центральное место в тонзиллярной патологии. Это — инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

Формирование хронического воспалительного очага в миндалинах и развитие тонзиллогенных процессов в организме происходят в результате длительного взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма. При этом важная роль принадлежит состоянию общей и местной реактивности макроорганизма. Существенное значение имеет воздействие лакунарного содержимого на ткани миндалин, их перилакунарные нервные сплетения и расположенные в подэпителиальном слое лакун хеморецепторы.

Длительный и тесный контакт патогенной флоры в лакунах с тканями миндалин (доминирующее значение имеет ассоциация 8-гемолитического стрептококка группы А, стафилококка и аденовирусов) па фоне снижения общей реактивности организма вызывает реакции регионарного иммунитета, осуществляющиеся как специфическими (антителообразование), так и неспепифическими (эпителиальный барьер, фагоцитоз, ферменты и др.) гуморальными и клеточными факторами.

Иммунные комплексы антиген — антитело обладают высокой хемотаксической активностью и повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации собственных тканевых белков, приобретающих антигенный характер. Всасываясь в кровь, они вызывают выработку аутоантител, которые фиксируются на клетках и повреждают их.

Небные миндалины становятся местом перманентной сенсибилизации. Находясь в состоянии повышенной чувствительности, они наиболее подготовлены к проявлению аллергической реакции и как зона сенсибилизации занимают в организме второе место после кровеносного русла.

По данным моего ученика, профессора нашей кафедры В. С. Жданова, при хроническом тонзиллите токсическое воздействие микроорганизмов ведет к угнетению активности окислительно-восстановительных процессов в миндалинах, происходящих при участии ферментов сукциндегидрогеназы и цитохромоксилазы, в состав которых входят витамины группы В. Недостаточность этих ферментных систем, приводящая к гипоксии миндалин, определяется не только лабораторными методами, но и имеет клинические проявления в виде различных сочетаний полигиновитаминоза.

Морфологические изменения при хроническом тонзиллите обнаруживаются в различных компонентах небных миндалин и в общих чертах соответствуют стадиям развития заболевания: дескиамация, или ороговение, эпителия лакун и поражение ближайших участков паренхимы характеризуют начальную стадию развития процесса — хронический лакунарный и лакунарно-паренхиматозный тонзиллит; активная альтерация, образование воспалительных инфильтратов в паренхиме свидетельствуют о стадии хронического паренхиматозного тонзиллита; усиленное разрастание соединительной ткани характерно для последней стадии — хронического паренхиматозного склеротического тонзиллита.

Периваскулярная инфильтрация сопровождается либо запустеваинем просвета сосудов, либо ослаблением их мышечного тонуса и повышением проницаемости стенок. Деформируются и частично облитерируются лимфатические сосуды, что нарушает лимфоотток из миндалин, ведет к застойным и воспалительным изменениям в регионарных лимфатических узлах.

В патологический процесс вовлекается нервный аппарат миндалин. Страдает преимущественно его афферентное звено, обеспечивающее рецепторпую функцию миндалин и их нервно-рефлекторные связи. Патологические изменения нервных элементов, отличаясь разнообразием, чаще бывают обратимыми.

Среди реактивно измененных нервных окончаний встречаются рецепторы со своеобразными признаками раздражения в виде «невромы окончаний». Патологическое изменение рецепторов миндалин приводит к извращенной рецепции, к патологической импульсации, что в свою очередь может способствовать как нарушениям деятельности ряда органов, так и изменениям реактивности организма в целом, в частности его сенсибилизации к действию различных агентов (инфекционных, токсических и т. д.).

Патологические изменения нервного аппарата миндалин, оказывая влияние на трофику лимфаденоидной ткани, могут углублять вызванные воспалением функциональные и структурные расстройства. При этом нарушается барьерная функция миндалин, что способствует развитию состояния декомпенсации.

Если многие изменения нервного аппарата миндалин могут оказывать отрицательное влияние на трофику лимфаденоидной ткани и на течение воспалительных и деструктивных изменений ее, то некоторые изменения нервных элементов (например, варикозности нервных волокон, шаровидные утолщения терминалей рецепторов) в свете современных данных можно расценивать как проявления компенсаторно-приспособительного и регенераторного характера, способствующие благоприятному исходу воспалительно-деструктивных изменений.

Каковы же местные признаки хронического неспецифического тонзиллита, определяемые при фарингоскопии? Рассмотрим наиболее достоверные из них.

Местные признаки хронического тонзиллита

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек.
2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.
3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.
4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.
5. Регионарный лимфаденит — увеличение зачелюстных лимфатических узлов.

Диагностировать хронический тонзиллит позволяет наличие двух и более из перечисленных местных признаков.
Различают две клинические формы хронического неспецифического тонзиллита — компенсированную и декомпенсиронанную. Эти последние термины сами по себе не новы. В применении же к хроническому тонзиллиту они упоминаются еще и работах 20-х годов нынешнего столетия, по трактуются противоречиво, с разных позиций, иногда довольно расплывчато.

В разработанной мною классификации, принятой в резолюции VII Всесоюзного съезда оториноларингологов, компенсированная и декомпенсированная формы клинически четко определены, трактуются с учетом главных факторов генеза заболевания — реактивности организма и барьерной функции миндалин — следующим образом.

При первой форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т. е. компенсируют его и поэтому выраженной общей реакции не возникает.

Вторая форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ангин), паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдаленных органов и систем.

Поскольку названные клинические формы не являются строго стабильными (компенсированная может переходить в декомпенсированную и наоборот), основным требованием к повышению эффективности борьбы с хроническим тонзиллитом является выяснение механизма перехода одной из указанных клинических форм в другую и условий, определяющих этот переход.

Важной особенностью рассматриваемой классификации является принцип формулировки диагноза хронического тонзиллита. В диагнозе необходимо указывать не только клиническую форму заболевания, но если она декомпенсированная, то и конкретный вид или виды декомпенсации.

Примеры формулировки диагноза

Хронический тонзиллит, компенсированная форма. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангин.

Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангин,тиреотоксикоз.

Как видно из приведенных примеров формулировки диагноза, в нем учитывают конкретные, нередко разнообразные виды декомпенсации, в том числе заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом. При этом вовсе не умаляются самостоятельность и значение данных заболеваний, они приводятся лишь для наиболее полной характеристики клинической формы хронического тонзиллита. Желательна и детализация проявлений таких заболеваний, особенно в окончательном диагнозе.

Так, если речь идет о ревматизме, то в соответствии с рабочей классификацией и номенклатурой этого заболевания в окончательном диагнозе могут быть указаны его фаза, клиническая и анатомическая характеристика поражений сердца и др. Например: «хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангин, ревматизм (неактивная фаза, сочетапный митральный порок сердца с преобладанием стеноза)». Все это в итоге способствует наиболее правильной лечебной тактике.

В приведенном же примере она заключается в тонзиллэктомии и последующей митральной комиссуротомии. По данным совместных наблюдений клиники болезней уха, носа и горла и клиники пропедевтики внутренних болезней нашего института, у больных с ревматическим митральным стенозом и хроническим тонзиллитом митральная комиссуротомия наиболее целесообразна через 2—2,5 мес после тонзиллэктомии.

В Австрии была опубликована работа профессора — врача н музыковеда Антона Неумайера, в которой опровергается распространенная версия о смерти гениального композитора Вольфганга Амадея Моцарта вследствие отравления его Антонио Сальери. Неумайер считает, что Моцарт умер от болезней, которыми страдал еще с детства. Какими же? Оказывается, Моцарт часто болел ангиной, у него было несколько раз острое воспаление суставов и даже рожистые воспаления; на ногах и спине появлялись большие красные пятна-припухлости, прикосновение к которым вызывало боль; временами он не мог согнуть ноги в коленях, пошевелить пальцами ног, его лихорадило.

Больного композитора чаще всего «лечили» распространенными в то время кровопусканиями, после одного из которых он потерял сознание и в ночь с 4 на 5 декабря 1791 г. в возрасте 35 лет скончался.

Тело умершего было отекшее. Таковы факты. Неумайер не резюмирует их и не формулирует диагноза. Попробуем это сделать мы. По-видимому, Моцарт болел хроническим тонзиллитом и связанным с ним тяжелым коллагенозом (возможно, это были ревматизм и пороки сердца или инфекционный неспецифический полиартрит и миокардит с недостаточностью кровообращения).

И.Б. Солдатов

Опубликовал Константин Моканов

Хронический тонзиллит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Хронический тонзиллит – это хроническое, протекающее с обострениями, воспаление небных миндалин (гланд) в результате частых ангин. При заболевании отмечается боль при глотании, першение в горле, неприятный запах изо рта, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов. Являясь хроническим очагом инфекции в организме, снижает иммунитет и может вызывать развитие пиелонефрита, инфекционного эндокардита, ревматизма, полиартрита, аднексита, простатита, бесплодия и др. Диагностика осуществляется посредством фарингоскопии. Лечение включает местные процедуры (полоскания, горла, ингаляции, промывание миндалин), медикаментозную терапию, тонзиллэктомию.

Общие сведения

Хронический тонзиллит диагностируется у 4-10% взрослых и 12-15% детей. Чаще болеют лица мужского пола. На частоту заболевания влияют профессиональные вредности, проживание в мегаполисах, состояние иммунитета. Высокая распространенность и высокая вероятность развития тонзилогенных осложнений делает заболевание актуальной проблемой практической отоларингологии. Большая часть больных хроническим тонзиллитом нуждается в хирургическом лечении.

Причины

В миндалинах больного с хроническим тонзиллитом может выявляться около 30 различных болезнетворных микроорганизмов, однако, в глубине лакун, как правило, обнаруживается патогенная монофлора (стафилококк или стрептококк). Ведущая роль в этиологии заболевания (от 30 до 60% случаев) принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А. Другие микроорганизмы (грамотрицательные кокки, вирусы, внутриклеточные патогены, грибки) способствуют угнетению местного иммунитета, подержанию воспалительного процесса.

Способствующие факторы

Риск развития хронического тонзиллита увеличивается при иммунных нарушениях. Общая и местная сопротивляемость организма понижается после перенесенных инфекционных заболеваний (скарлатины, кори и т.д.) и при переохлаждении. Кроме того, на общий иммунный статус организма может влиять неправильное лечение антибиотиками или неоправданный прием жаропонижающих средств при ангине и других инфекционных болезнях.

Развитию хронического воспаления небных миндалин способствует нарушение носового дыхания при полипозе носовой полости, увеличении нижних носовых раковин, искривлении носовой перегородки и аденоидах. Местными факторами риска развития хронического тонзиллита являются очаги инфекции в соседних органах (аденоидит, гайморит, кариозные зубы).

Патогенез

Небные миндалины вместе с другими лимфоидными образованиями глоточного кольца защищают организм от болезнетворных микробов, проникающих вместе с воздухом, водой и пищей. При определенных условиях бактерии вызывают в миндалинах острое воспаление – ангину. В результате повторяющихся ангин может развиться хронический тонзиллит. В отдельных случаях (около 3% от всего количества больных) хронический тонзиллит является первично хроническим заболеванием, то есть возникает без предшествующих ангин.

Классификация

Выделяют простую (компенсированную) и токсико-аллергическую (декомпенсированную) формы хронического тонзиллита. Токсико-аллергическая форма (ТАФ), в свою очередь подразделяется на две подформы: ТАФ 1 и ТАФ 2.

  • Простая форма хронического тонзиллита. При простой форме хронического тонзиллита преобладают местные признаки воспаления (отечность и утолщение краев дужек, жидкий гной или гнойные пробки в лакунах). Может наблюдаться увеличение регионарных лимфоузлов.
  • Токсико-аллергическая форма 1. К местным признакам воспаления присоединяются общие токсико-аллергические проявления: быстрая утомляемость, периодические недомогания и незначительные повышения температуры. Время от времени появляются боли в суставах, при обострении хронического тонзиллита – боли в области сердца без нарушений нормальной картины ЭКГ. Периоды восстановления респираторных заболеваний становятся длительными, затяжными.
  • Токсико-аллергическая форма 2. К перечисленным выше проявлениям хронического тонзиллита присоединяются функциональные нарушения деятельности сердца с изменением картины ЭКГ. Возможны нарушения сердечного ритма, длительный субфебрилитет. Выявляются функциональные нарушения в суставах, сосудистой системе, почках и печени. Присоединяются общие (приобретенные пороки сердца, инфекционные артриты, ревматизм, тонзиллогенный сепсис, ряд болезней мочевой системы, щитовидной и предстательной железы) и местные (фарингит, парафарингит, паратонзиллярные абсцессы) сопряженные заболевания.

Симптомы

Для простой формы хронического тонзиллита характерна скудная симптоматика. Больных беспокоит ощущение инородного тела или неловкости при глотании, покалывание, сухость, неприятный запах изо рта. Миндалины воспалены и увеличены. Вне обострения общие симптомы отсутствуют. Характерны частые ангины (до 3 раз в год) с затяжным периодом выздоровления, который сопровождается утомляемостью, недомоганием, общей слабостью и незначительным повышением температуры.

При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита ангины развиваются чаще 3 раз в год, часто осложняются воспалением соседних органов и тканей (паратонзиллярный абсцесс, фарингит и т.д.). Пациент постоянно чувствует слабость, усталость и недомогание. Температура тела в течение длительного времени остается субфебрильной. Симптомы со стороны других органов зависят от наличия тех или иных сопряженных заболеваний.

Осложнения

При хроническом тонзиллите миндалины из барьера на пути распространения инфекции превращаются в резервуар, содержащий большое количество микробов и продуктов их жизнедеятельности. Инфекция из пораженных миндалин может распространиться по организму, вызывая тонзиллокардиальный синдром, поражения почек, печени и суставов (сопряженные заболевания).

Болезнь изменяет состояние иммунной системы организма. Хронический тонзиллит прямо или косвенно влияет на развитие некоторых коллагеновых заболеваний (дерматомиозит, склеродермия, узелковый периартериит, системная красная волчанка), болезней кожи (экзема, псориаз) и поражений периферических нервов (радикулит, плексит). Длительная интоксикация при хроническом тонзиллите является фактором риска развития геморрагического васкулита и тромбоцитопенической пурпуры.

Диагностика

Диагноз хронического тонзиллита выставляется на основании характерного анамнеза (повторяющиеся ангины), данных объективного осмотра отоларинголога и дополнительных исследований.

На фарингоскопии выявляется гиперемия, утолщение краев и отечность небных дужек. Возможно сращение небных дужек с треугольной складкой и миндалинами. Нередко наблюдается разрыхление миндалин (особенно у детей). В лакунах миндалин содержится гной, иногда – с неприятным запахом. Часто выявляется увеличение регионарных лимфоузлов.

При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита проводится всестороннее обследование больного, направленное на выявление сопряженных заболеваний и оценку выраженности патологии.

Лечение

Тактика лечения хронического тонзиллита выбирается в зависимости от формы и стадии (обострение, латентное течение) заболевания. Консервативная терапия включает в себя местное воздействие на пораженные миндалины и общие мероприятия, направленные на укрепление организма и повышение иммунного статуса.

Местные процедуры

Местное лечение включает в себя промывание миндалин и полоскания растворами антисептиков. В миндалины вводят антисептические и антибактериальные препараты. Применяют сосательные таблетки – оросептики, используют местные иммуномодуляторы. Рекомендуется ароматерапия эфирными маслами чайного дерева, кедра, лаванды и эвкалипта (ингаляции и полоскания). Необходимо провести санацию полости рта, носовой полости и околоносовых пазух.

Медикаментозная терапия

Антибиотики используются только при обострении процесса. При латентном течении хронического тонзиллита антибиотики не показаны, поскольку они подавляют иммунитет, нарушают состав флоры полости рта и желудочно-кишечного тракта. Иммуностимуляторы и иммунокоректоры применяются как при обострении, так и в латентной фазе болезни. Используются современные лекарственные средства и препараты природного происхождения (пантокрин, прополис, ромашка, женьшень).

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление миндалин (тонзиллэктомия) показано при ТАФ 2 и в случае, когда лимфоидная ткань в результате длительного воспаления замещается соединительной тканью. Возможно проведение лазерной лакунотомии. При развитии осложнения хронического тонзиллита в виде паратонзиллярного абсцесса, производят его вскрытие.

симптомы и диагностика хронического тонзиллита

При развитии хронического тонзиллита существенную роль играет бета-гемолитический стрептококк группы А и В, а так же другие микроорганизмы, на пример - зеленящий стрептококк. Нередко встречается стафилококковая флора. Способствуют возникновению хронического тонзиллита так же вирусы гриппа и парагриппа (вирусное заболевание дыхательных путей) и некоторые другие микроорганизмы, а также хламидии, мембранные и внутриклеточные паразиты.

Причины возникновения и течение болезни

Вирусы способны перестроить метаболизм (обмен веществ) клеток и синтезировать специфические белковые компоненты, энзимы (ферменты) и нуклеиновые кислоты. Через некоторое время с момента обострения хронического тонзиллита разрушается некий барьер и открывается путь для проникновения бактериальной флоры в толщу нёбной миндалины. Затем происходит ослабление противомикробной защиты и под воздействием микробов возникает новая вспышка воспаления нёбных миндалин.

Процесс воспаления в нёбных миндалинах переходит в хроническую форму, вследствие перенесенной ангины, даже однократной. Во время ангины вирулентность (вредоносность) флоры, которая сапрофирует (питается мертвыми органическими веществами) на миндалинах и проникает в паренхиму (внутреннюю ткань) миндаликовой ткани, что приводит к возникновению инфекционно-воспалительного процесса. Затем наблюдается угнетение специфических и неспецифических факторов естественной сопротивляемости организма, повышенная проницаемость стенок сосудов, нарушения местного кровообращения, проявляется местная иммунодепрессия нёбных миндалин.

При длительном взаимодействии инфекционного агента и макроорганизма (организма человека), в миндалинах формируется хронический воспалительный очаг. Длительное воздействие на ткани нёбных миндалин патогенной флоры, которое сочетается с общим снижением реактивности организма, вызывает специфические и неспецифические реакции иммунитета.

Обладающие хемотаксической активностью иммунные комплексы антиген-антитело повышают протеолитическую (расщепление белков) способность макрофагов. Это приводит к лизису (разрушению) тканей миндалин, денатурации (удалению) собственных белков. При всасывании в кровь, они способствуют выработке аутоантител, которые в свою очередь, способны фиксироваться на клетках и повреждать их.

При хроническом тонзиллите проявляется замедленный тип сенсибилизации (повышение чувствительности тканей и клеток) к антигенам микробов, которые часто вегетируют (растут и развиваются) в лакунах небных миндалин. Общая сенсибилизация неспецифического характера способна сделать более тяжелым течение хронического тонзиллита.

В патологический процесс оказывается вовлеченным и нервный аппарат нёбных миндалин. В результате изменений в нервных элементах происходит извращение рецепторной функции миндалин, нарушаются нервно-рефлекторные связи с отдельными внутренними органами.

Больные нередко жалуются на вялость, снижение трудоспособности и быструю утомляемость, субфебрильную (37-38 градусов) температуру тела.

Местные проявления долго протекающего воспаления в нёбных миндалинах являются фарингоскопическими признаками развивающегося хронического тонзиллита. Наиболее часто проявляются следующие признаки при диагностике хронического тонзиллита:

  • признак Гизе – гиперемия (полнокровие) краев у нёбных дужек;
  • признак Преображенского – края передних и задних дужек в результате гиперплазии и инфильтрации имеют валикообразное утолщение;
  • признак Зака – верхние отделы задних и передних дужек отекают.

Нередко встречается спайка и сращение миндалин с дужками и треугольной складкой.

В плане диагностики величина миндалин не имеет большого значения. Сквозь слой эпителия, который покрывает нёбную миндалину, могут просвечивать округлые образования желтоватого цвета. Они содержат распадающиеся лейкоциты, лимфоциты и некротическую ткань.

Наличие в лакунах нёбных миндалин гнойного содержимого, который иногда имеет неприятный запах, можно считать одним из основных признаков хронического тонзиллита. Регионарные лимфатические узлы нередко увеличены и при пальпации болезненны.

При хроническом тонзиллите морфологические изменения можно обнаружить в разных компонентах нёбных миндалин. В общих чертах они соответствуют стадиям развития этого заболевания. Для начальной стадии процесса, когда возникает хронический тонзиллит, имеющий лакунарную или лакунарно-паренхиматозную форму, характерен процесс десквамации (чешуйчатое отслаивание) или ороговения эпителия лакун, а также поражение близко расположенных участков паренхимы.

Активное изменение структуры клеток (альтерация), образование в паренхиме воспалительных инфильтратов говорит о наступлении следующей стадии заболевания – хронического паренхиматозного тонзиллита.

Для последней стадии, когда хронический тонзиллит имеет паренхиматозную склеротическую форму, характерен усиленный рост соединительной ткани.

Клиническая картина

Наиболее часто пациенты жалуются на часто повторяющиеся ангины, а так же на неприятный запах из ротовой полости, сухость в горле, ощущение инородного тела в горле, усиливающееся при глотании. Достоверными симптомами этого заболевания принято считать: разрыхление и уплотнение миндалин, казеозно-гнойные пробки, гиперемию, жидкий гной, образующийся в лакунах миндалин, рубцовые спайки между дужками и миндалинами, увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Если имеется два или больше признаков, то ЛОР врач вправе поставить диагноз – хронический тонзиллит.

В соответствии с классификацией Б. С. Преображенского хронический неспецифический тонзиллит делится на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную форму. При компенсированной форме проявляются местные признаки хронического воспаления в миндалинах, но общая реакция не возникает. Субкомпенсированная форма стоит между компенсированным и декомпенсированным состоянием, а её клиника вполне понятна. При декомпенсированной форме к местным проявлениям присоединяются часто рецидивирующие ангины, паратонзиллиты,паратонзиллярные абсцессы, разные патологические реакции и заболевания органов и систем организма человека, а именно: сердца, почек и суставов.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

В последние годы принято пользоваться более свежей классификацией, которую предложили В. Т. Пальчун и А. И. Крюков. Они выделили три формы хронического тонзиллита: простую, токсико-аллергическую 1 (ТАФ-1) и токсико-аллергическую 2 (ТАФ-2). При простой форме проявляются только местные признаки хронического тонзиллита.

При ТАФ-1 диагностируются признаки, характерные для простой формы, а так же субфебрильная температура и такие признаки интоксикации как слабость, быстрая утомляемость, недомогание, боли в суставах, которые возникают периодически.

Для ТАФ-2 характерны те же проявления что и при ТАФ-1, только токсико-аллергические реакции, которые носят более выраженный характер, из-за наличия другого заболевания. Среди лор заболеваний, осложняющих хронический тонзиллит, могут быть: парафарингит, паратонзиллярный абсцесс, тонзиллогенный сепсис в острой или хронической форме. Из общих заболеваний хронический тонзиллит провоцирует заболевания сопряжённых органов: болезни почек (гломерулонефрит), сердца (миокардит), суставов (артрит), а также некоторых других систем и органов, имеющих инфекционно-аллергическую природу.

Диагностика

Особых трудностей диагностика хронического тонзиллита не вызывает. Но если есть определенные сомнения, то необходимо изучить содержимое лакун нёбных миндалин, микрофлору нёбных миндалин, иммунологические показатели сыворотки крови и гемограмму (схематическая запись состава крови).

Лечение

Выбирая метод лечения хронического тонзиллита, необходимо учитывать клиническую форму заболевания и вид декомпенсации, предварительно проведя санацию ротовой полости.

Консервативное лечение назначают при компенсаторной (простой) форме и при декомпенсированной (ТАФ-1 и ТАФ-2) с рецидивами ангин, а так же в тех случаях, когда хирургическое вмешательство имеет абсолютные и относительные противопоказания.

Для лечения хронического тонзиллита назначаются средства, повышающие естественную сопротивляемость организма: тканевая терапия, гаммаглобулин, препараты железа, вливание плазмы, витамины и т.д. Применение десенсибилизирующих средств позволяет снизить чувствительность к аллергену. Для коррекции иммунной системы используются иммуностимулирующие препараты (имудон), а так же облучение миндалин терапевтическим гелий-неоновым лазером. Обязательно назначают средства, которые оказывают на небные миндалины и регионарные лимфатические узлы санирующее воздействие. Среди них антисептики и антибиотики, которые могут применяться для промываний (Мирамистин, Диоксидин).

Очень эффективно проведение физеотерапевтического лечения: УФ-облученние (УФО), сеансы виброакустической терапии, ультразвуковое лекарственное орошение нёбных миндалин и задней стенки глотки антисептическими растворами.

Пациентам с хроническим тонзиллитом необходимо проводить (санацию) промывание лакун нёбных миндалин. На сегодняшний день самый эффективный способ является – промывание лакун нёбных миндалин насадкой ТОНЗИЛОР. Количество процедур зависит от выраженности воспалительного процесса, но, как правило, проводится не менее 5 и не более 10 лечебных сеансов. Желательно проводить промывания ежедневно, либо через день. Это повышает эффективность лечения, поскольку в течение курса лечения, ежедневно создаётся необходимое давление в толще нёбных миндалин и с каждым новым промыванием вымывается новая, глубоко залегающая порция казеозных масс и патологической слизи.

Промывание аппаратом ТОНЗИЛОР эффективно проводить не как монотерапию хронического тонзиллита, а в сочетании с лазеротерапией, ультрафиолетовым облучением, сеансами виброакустического воздействия и ультразвукового лекарственного орошения. Это даёт самые высокие результаты лечения и стойкую клиническую ремиссию от 6 до 12 месяцев.

Консервативное лечение хронического тонзиллита следует проводить курсами весной и осенью, в случае частых рецидивов ангин число курсов следует увеличить до 4 раз в год.

В случае если при декомпенсированной (ТАФ-1 и ТАФ-2) форме консервативное лечение не дает необходимого эффекта, в ЛОР отделении стационара проводят плановую хирургическую операцию – двусторонняя тонзилэктомия.

Прогноз

В случае соблюдения всех правил диагностики, а также своевременного и полноценного лечения у ЛОР врача, прогноз вполне благоприятный.

симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

Автор статьи: Маневич Игорь Семенович, Врач оториноларинголог высшей категории, член European Rhinologic Society

Острая ангина или воспаление слизистой носоглотки и рта требуют самого тщательного лечения. Если до конца избавиться от симптомов заболевания не удалось, развивается хронический тонзиллит. Его «провоцируют» патогенные микроорганизмы, покрывающие миндалины и слизистую дыхательных путей. В случае переохлаждения или травматического поражения тканей жизнедеятельность микробов активизируется, и развивается острый тонзиллит. Инфекция быстро распространяется по организму и может стать причиной тяжелого поражения внутренних органов и дыхательных путей. Поэтому при первых признаках тонзиллита следует как можно раньше обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Причины развития тонзиллита

В числе основных факторов, запускающих патологический процесс, выступают:

  • инфекционные заболевания, которые пациент пытался вылечить домашними и народными методами;
  • частые фарингиты, снижающие иммунитет организма и вызывающие воспаление слизистой горла;
  • аллергические реакции, ослабляющие организм;
  • заболевания зубов, лечение которых было отложено на неопределенный срок;
  • низкий иммунитет после перенесенных тяжелых заболеваний или длительных стрессовых ситуаций;
  • врожденные патологии строения дыхательных путей, искривление носовой перегородки.

Все перечисленные причины тонзиллита обобщает один основной фактор – ослабление иммунной системы и ухудшение состояния организма. Утратив способность сопротивляться инфекциям, он становится уязвимым для патогенных микроорганизмов, вызывающих затяжную простуду и воспаление слизистой оболочки.

Факторы риска

Риск развития хронического тонзиллита горла увеличивается, если у пациента отмечается наследственная предрасположенность к заболеванию. Около 3% всех зафиксированных случаев – передача воспалительного процесса от родителей детям. Также затяжное течение инфекционных заболеваний вызывают образования в полости носа, полипы и гайморит. Источником инфекции может стать кариозный зуб, воспаление десен, пародонтит. Дополнительно организм ослабляют неправильное питание, вредные привычки, постоянные стрессовые ситуации, продолжительный прием сильнодействующих препаратов.

Симптомы хронического тонзиллита у взрослых

Признаки тонзиллита напоминают симптоматику острых респираторно-вирусных инфекций и воспалительных заболеваний. Большинство пациентов жалуются на следующие проблемы:

  • ощущение першения;
  • боли в горле во время еды и в утренние часы после сна, ощущение наличия постороннего предмета в дыхательных путях;
  • воспаление и увеличение в размерах лимфоузлов, болезненность при прикосновении;
  • наличие комочков в горле, видимые гнойники на поверхности слизистой;
  • частые случаи простудных заболеваний, непроходящий кашель;
  • повышение температуры тела, особенно в вечерние часы;
  • раздражительность, сонливость и постоянное чувство утомления;
  • неприятный запах изо рта, вызванный жизнедеятельностью и разложением бактерий.

Быстро распространяясь по организму, инфекция вызывает ощущение ломоты в суставах, болей в нижней части живота, аллергические проявления и кожные воспаления, одышку и сбои сердечного ритма. Нередко во время хронического тонзиллита у взрослого пациента усиливаются симптомы основных заболеваний внутренних органов: сердца, печени, почек и т.д.

Когда необходимо обращаться к врачу

Частые случаи ангины, длительное восстановление после респираторных инфекций, постоянный кашель – повод для немедленного обращения за помощью к врачу- отоларингологу. Специалист не только проведет комплексную диагностику организма, но и подскажет, как быстро и без последствий вылечить хронический тонзиллит. Для дополнительных консультаций и обследования вы можете обратиться к врачам АО «Медицина» (клиника академика Ройтбера) в центральном округе Москвы по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок, 10 (ст. м. Маяковская, Белорусская, Новослободская, Тверская, Чеховская). Опытные ЛОР-врачи предложат эффективный курс лечения тонзиллита с учетом возраста и особенностей организма пациента. Подбор антибиотических препаратов и средств физиотерапии будет выполнен на основании результатов обследования и имеющихся в анамнезе заболеваний.

Осложнения тонзиллита

Игнорируя симптомы тонзиллита и отказываясь от обращения к врачу в пользу домашних методов лечения, пациент серьезно рискует. Распространение инфекции по организму и воспаление тканей может вызвать паратонзиллярный абсцесс на миндалинах. Данное состояние опасно своей схожестью с ангиной, симптомы которой можно проигнорировать или попытаться справиться с ними народными методами. Без соответствующего лечения ткани горла и миндалин при обострении тонзиллита опухают, затрудняя дыхание и глотание, а боль становится более выраженной. Справиться с проблемой можно только в условиях стационара.

Дальнейшее развитие инфекционного процесса может затронуть внутренние органы и ткани тела. В число заболеваний, вызванных хроническим или острым тонзиллитом, входят псориаз и экзема, эндокринологические проблемы, воспаление суставов и развитие артрита, поражение тканей сердечной мышцы и мочевыводящих путей.

Диагностика хронического тонзиллита

Установить предварительный диагноз с высокой степенью точности можно на основании жалоб пациента и изучения истории его болезни. Проводится пальпация лимфатических узлов и осмотр зева с помощью специальной подсветки. Покраснение миндалин, наличие на их поверхности гноя и бороздок, утолщений и воспаленных участков, творожистые выделения безошибочно указывают на хронический гнойный тонзиллит.

Подтвердить предположения специалиста поможет комплекс лабораторных анализов:

  • общий анализ крови и биохимия для уточнения уровня СОЭ и лейкоцитов;
  • мазок из зева, с помощью которого можно уточнить тип возбудителей заболевания и наличие гнойного процесса на поверхности тканей слизистой оболочки;
  • анализ мочи для уточнения СОЭ, белка и лейкоцитов.

Чтобы перечисленные анализы дали максимально точный результат, за трое суток до сдачи следует исключить прием алкоголя, а за два часа отказаться от курения.

Перечисленные лабораторные исследования преследуют важную цель – уточнить характер инфекционного заболевания и степень его распространения по организму. Результаты анализов подскажут, какую тактику лечения гнойного тонзиллита стоит выбрать для устранения всех опасных симптомов.

Лечение хронического тонзиллита

При условии отсутствия осложнений пациенту с хроническим тонзиллитом назначается консервативный курс лечения.

Консервативное лечение для взрослых

Хорошие результаты при тонзиллите дает курс антибиотиков и промывание с использованием шприца или специальных аппаратов. Проводится обработка пораженных тканей небных миндалин, не затрагивая соседние здоровые ткани. Результат заметен уже после первого сеанса: отмечается улучшение кровообращения, запускается процесс восстановления слизистой, количество микробов резко уменьшается, а их активность падает. Образование рубцов на поверхности миндалин в местах воспаления замедляется, а процесс регенерации становится более выраженным.

Хирургическое лечение хронического тонзиллита для взрослых

Решение об оперативном вмешательстве принимается в случаях, если:

  • вылечить хронический тонзиллит консервативными методами не удалось;
  • частота обострений заболевания остается неизменной или увеличивается несмотря на пройденный курс лечения;
  • у пациента отмечаются осложнения тонзиллита – артриты, нарушения в работе почек, ревматические заболевания;
  • гнойное поражение захватывает не только миндалины, но и прилегающие ткани.

В подавляющем большинстве случаев после операции симптомы хронического тонзиллита полностью исчезают. Однако вследствие удаления миндалин защитные свойства организма несколько снижаются.

Как записаться на прием к врачу

Для записи к специалистам клиники АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) для диагностики и лечения тонзиллита миндалин звоните по телефону +7 (495) 995-00-33. Также доступна онлайн-запись на сайте. Клиника находится по адресу: ЦАО, 2-й Тверской-Ямской переулок, 10. Ближайшие станции метро – Маяковская, Белорусская, Новослободская, Тверская, Чеховская. Службы «скорой помощи», стационар, УЗИ, МРТ и рентген работают в круглосуточном режиме.

Терапевтическая тактика при тонзиллите | Овчинников Ю.М.

ММА имени И.М. Сеченова

Если считать, что хронический тонзиллит - только длительно протекающий воспалительный процесс в небных миндалинах, то вряд ли этому заболеванию стоило уделять так много внимания со стороны других медицинских специальностей. Поэтому само определение заболевания небных миндалин как хронический тонзиллит требует разъяснения. Это позволит сделать мотивацию различных видов консервативного или хирургического лечения более ясной. Итак, хронический тонзиллит - это процесс постоянного взаимодействия лимфоидной ткани и содержимого лакун небных миндалин (гнойный детрит с элементами чужеродного белка, токсины как результат жизнедеятельности патогенной флоры, сами микроорганизмы, погибшие эпителиальные клетки со стенок лакун небных миндалин, алиментарные частицы). Отделяемое в лакунах может быть гнойным, казеозным, скапливаться в извитых с отрогами, узких лакунах, образовывать так называемые зловонные пробки. Этот процесс, протекающий в лакунах небных миндалин, до определенного времени находится под контролем организма, т.е. происходит постоянное активное и пассивное дренирование лакун миндалин наряду с деятельностью макрофагов, что, предотвращая воспаление небной миндалины, способствует выработке иммунитета по отношению ко многим микроорганизмам, поступающим в полость рта и глотки вместе с воздухом и пищей.

Такого рода баланс между жизнедеятельностью патогенной активной флоры и защитными возможностями организма может нарушаться в силу многих причин, вследствие чего развиваются различной интенсивности воспаление (оно захватывает только покровный эпителий оральной поверхности миндалин без его разрушения), переходящее на эпителиальный покров лакун миндалин с его деструкцией и образованием некротических налетов; нагноение фолликулов миндалины. Развивается катаральная, лакунарная или фолликулярная ангина. В зарубежной литературе склонны объединять два заболевания ротоглотки и обозначать воспаление небных миндалин и слизистой оболочки глотки как “тонзиллофарингит”. Однако специалисты в России вполне обоснованно считают, что такое объединение двух нозологических единиц возможно только в случаях сочетания острого катарального фарингита и катаральной ангины. Лакунарная и фолликулярная ангины имеют свои четко очерченные клинический, морфологический и микробиологический аспекты, и смешивать их с проявлениями фарингита нельзя, особенно с точки зрения подхода к лечению.

По современным представлениям, ангина – острое инфекционно-аллергическое заболевание, и подходить к лечению больного ангиной нужно именно с этих позиций.

Как было сказано, наличие и стойкое сохранение в лакунах небных миндалин гнойного детрита является определяющим фактором как при постановке диагноза “хронический тонзиллит”, так и при выборе соответствующего способа лечения - консервативного или хирургического.

Перенесенная ангина с разрушением покровного эпителия лакун способствует образованию рубцов в их просвете, что в дальнейшем затрудняет дренаж лакун миндалин. Возникает как бы порочный круг - ангина развивается под влиянием патогенной флоры на фоне сенсибилизации чужеродным белком вследствие нарушения эпителиального покрова лакун. Причем ангина может возникнуть как под влиянием патогенной инфекции, так и вследствие неспецифического раздражения (общее переохлаждение, питье холодной воды).

Каждая перенесенная ангина, особенно лакунарная, фолликулярная, может способствовать развитию условий для рецидива воспаления, сопровождаться отитами, синуситами, бронхитами. Основной причиной этого являются вирусы-возбудители большинства инфекций дыхательных путей, которые могут ослаблять защитные свойства организма. Вирусы понижают способность макрофагов и гранулоцитов поглощать возбудителей инфекции. Таким образом повреждается эпителий слизистой оболочки, что затрудняет деятельность ворсинок эпителия и приводит к застою слизи. Ослабление локальных защитных механизмов во многих случаях приводит к заражению верхних и нижних дыхательных путей бактериями Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Staphilococcus aureus, которые, как правило, находятся в ротовой полости и трахее.

Хронический характер инфекций является показателем того, что иммунная система организма не справляется со своими функциями. Постоянная, но недостаточная активация неспецифических защитных механизмов часто вызывает воспалительную реакцию, но этого недостаточно для подавления возбудителей инфекции.

Несомненно, характер патогенной флоры играет большую роль в возникновении той или иной ангины, но и фон, на котором она возникает, также оказывает влияние на клинику заболевания. Поэтому назначать и проводить терапию следует с учетом всех выявленных особенностей в каждом случае (время с начала заболевания ангиной, возраст больного, частота обострений, сопутствующие заболевания: общие и со стороны ЛОР-органов, клинические проявления, в том числе и в ротоглотке, характер флоры, ранее проводившееся лечение, его эффективность).

В настоящее время уделяется большое внимание роли стрептококка группы А в возникновении острого тонзиллита и фарингита, хотя среди бактериальных возбудителей по-прежнему ведущие позиции занимает b-гемолитический стрептококк. Так, полагают, что поздней осенью и весной именно стрептококки группы А вызывают заболевание у 40% детей и 10% взрослых. Наряду с этим существует мнение, что в подавляющем большинстве случаев заболеваемость лимфаденоидного кольца глотки у детей определяется вирусной инфекцией, особенностями которой бывает затяжное и рецидивирующее течение, недостаточная эффективность консервативных противовоспалительных мер, склонность к гиперплазии небных и глоточных миндалин. Обычно диагноз ангины врач ставит “на глазок”, только на основании клинического опыта, и назначает антибактериальное лечение без учета целесообразности противовирусной терапии. Это не только замедляет процесс выздоровления, но и может способствовать снижению защитных свойств слизистой оболочки глотки, поскольку под влиянием антибиотиков исчезает a-гемолитический стрептококк, вырабатывающий бактерицин - естественный антибиотик. Именно пенициллины в большей степени, чем цефалоспорины, подавляют эту полезную флору ротоглотки и позволяют патогенным стрептококкам занять ее место на эпителии как миндалин, так и всей глотки. Поэтому нерациональное (слишком раннее и без учета флоры) назначение антибиотиков приводит к снижению антибактериального иммунитета и способствует рецидивам ангины.

Исходя из сказанного, тактика лечения больных острым и хроническим тонзиллитом должна складываться из точного определения характера воспалительного процесса (острый, обострение хронического или его вялое течение), обоснования типа воспаления (катаральное, гнойное, флегмонозное), определения вида возбудителя (стрептококк, спирохета, бацилла, вирус, грибы). К этому необходимо добавить, что все ангины можно подразделить на две группы - ангины первичные, как самостоятельно развивающийся острый воспалительный процесс в небных миндалинах, и ангины вторичные, как симптом основного заболевания, например, при болезнях крови. Только правильный диагноз с учетом общего состояния больного определяет выбор тактики лечения.

Острая ангина

Катаральная ангина - наиболее легкая форма ангины, при которой поражается слизистая оболочка небных миндалин, иногда в сочетании с воспалением слизистой оболочки ротоглотки (в основном - область ее задней стенки), что дает смешанную картину ангины и фарингита. Основной жалобой бывает болезненность при глотании пищи и слюны (при фарингите более болезненно проглатывание слюны - “пустой глоток”). Общее состояние бывает удовлетворительным, заболевание длится 6-7 дней, температура тела в пределах субфебрильных цифр. Лечение предполагает широкое использование физиотерапевтических процедур, частые полоскания теплыми дезинфицирующими растворами, щадящую диету, обильное теплое питье, применение салицилатов. Назначение антибиотиков при выявленной катаральной ангине считается нецелесообразным, тем более без четкого представления о возбудителе. В связи с тем, что и без применения антибиотиков все симптомы заболевания довольно быстро (на 2-3-й день) исчезают, раннее назначение антибиотиков в случаях катаральной ангины приводит к тому, что пациенты прекращают их принимать, не соблюдая курсовой дозы. Кроме того, полное подавление, например, феноксиметилпенициллином, амоксициллином (наиболее часто используемыми антибиотиками), стрептококков группы А (а вместе с ними и a-гемолитического стрептококка, противостоящего патогенной флоре) приводит к тому, что вернувшийся в обычную среду (дом, школа и пр.) выздоровевший пациент вновь встречается с этой флорой, но уже способной к трансмиссии, т.е. возможность рецидива воспаления миндалин возрастает - происходит подавление естественного иммунитета. Назначая антибиотики в первые дни заболевания ангиной, необходимо также помнить о возможной резистентности к назначаемым антибиотикам ряда штаммов стрептококков, например, к таким макролидам, как эритромицин, кларитромицин. Поэтому наиболее рациональным назначение антибиотиков при лечении легких форм ангин бывает после лабораторного подтверждения чувствительности флоры к ним. Эти положения - классика, но на практике они в силу многих причин не всегда соблюдаются, что в конечном итоге приведет человечество к полному разоружению перед трансформирующимися штаммами возбудителей, в том числе и возбудителей ангины.

Тяжелые формы ангин - лакунарная, фолликулярная - требуют назначения антибиотиков, но также с соблюдением правил борьбы с инфекцией и учетом всех факторов: диагноз, флора, соматический статус, необходимость предупреждения осложнений, полный курс приема антибиотика.

Хронический тонзиллит

Какова тактика лечения при рецидивах ангин, повторяющихся от 2 раз в год и чаще?

В этих случаях заболевание определяется, как “хронический тонзиллит”, однако для него частота рецидивов ангин не всегда может быть определяющим фактором, поскольку в понятие “хронический тонзиллит” входят и другие, подкрепляющие диагноз параметры. Это, прежде всего, четко связанные с ним осложнения со стороны других органов и систем организма.

Для практического врача, как терапевта, так и оториноларинголога, после постановки диагноза “хронический тонзиллит” важно выбрать тактику лечения больного и решить вопрос: в каких случаях показана операция, а в каких - консервативная терапия.

Мы подразделяем хронический тонзиллит только на две формы: хронический тонзиллит I и хронический тонзиллит II. В первом случае требуется консервативное лечение , во втором - хирургическое. Определяющим является сочетание местных признаков тонзиллита с осложнениями и особенностями течения.

Консервативное лечение

Консервативное лечение предполагает прежде всего систематическую санацию лакун небных миндалин с сохранением самой лимфоидной ткани миндалин как иммунного, в определенной степени, органа. Консервативное лечение показано при неосложненном хроническом тонзиллите в тех случаях, когда операция по общему состоянию больного может быть отсрочена; если больной ранее не получал никакой терапии или его в основном беспокоят местные проявления тонзиллита - гнойные пробки в миндалинах, дурной запах изо рта и пр.

Среди методов консервативного лечения при хроническом тонзиллите наиболее эффективны следующие: промывание лакун миндалин и удаление гнойных пробок, детрита (проведение повторных курсов с применением аппарата “Тонзилор”, когда одновременно производится промывание лакун миндалин дезинфицирующим раствором, отсасывание патологического содержимого из них и ультразвуковое воздействие низкочастотным ультразвуком на ткань миндалины), а также введение в миндалину с помощью фонофореза различных медикаментов. Физиотерапевтическое лечение - КУФ, “Яхонт-Ф”.

Как при ангине, так и при сопровождающем ее фарингите показаны полоскания горла, ингаляции, орошение слизистой оболочки дезинфицирующими растворами.

Повышения эффективности лечения можно добиться назначением иммуностимулирующих растительных экстрактов. Тонзилгон Н является комбинированным препаратом растительного происхождения. Компоненты ромашки, алтея и хвоща, входящие в его состав, стимулируют защитные механизмы организма за счет повышения фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов. Препарат обладает противовоспалительным, иммуностимулирующим, противоотечным и противовирусным действием, ускоряет процесс выздоровления и сокращает продолжительность заболевания; в дальнейшем может использоваться для профилактики рецидивов заболевания. Побочных эффектов при применении препарата не отмечено.

Тонзилгон Н выпускается в двух формах: в виде капель для приема внутрь и в виде драже. Взрослым препарат назначают по 25 капель или 2 драже 5-6 раз в день, детям до 5 лет - по- 5-10 капель, детям 5-10 лет - 15 капель, подросткам 10-16 лет - 20 капель 5-6 раз в день. После исчезновения острых проявлений заболевания кратность приема Тонзилгона Н сокращается до 3 раз в день. Длительность базисной терапии составляет 4-6 недель.

Назначение системной антибиотикотерапии при неосложненных формах тонзиллита нестрептококковой этиологии далеко не всегда оправдано. В данном случае более рациональным является местное назначение антимикробных препаратов (с первого дня заболевания - до получения результатов микробиологического исследования). Основными требованиями к местным антибактериальным средствам являются широкий спектр антимикробного действия, включающий наиболее типичных возбудителей, отсутствие абсорбции со слизистой оболочки, низкая аллергогенность.

Наиболее оптимальным сочетанием перечисленных требований обладает фюзафюнжин (Биопарокс) - ингаляционный антибиотик с противовоспалительными свойствами. Широкий спектр антибактериального действия фюзафюнжина, отсутствие резистентных штаммов микроорганизмов, собственные противовоспалительные свойства препарата делают его особенно эффективным при лечении тонзиллита нестрептококковой этиологии. Самым оптимальным является использование 4 доз препарата каждые 4 ч в течение 10 дней.

Другими препаратами, применяемыми при лечении ангин, обострений хронического тонзиллита, являются:

Кларитромицин - по 1 таблетке 2 раза в день.

Колдрекс - по 2 таблетки 2 раза в день. Детям 6-12 лет - по 1 таблетке 4 раза в день.

Тонзиллотрен (таблетки для рассасывания) - по 1 таблетке через каждый час.

Лечение таких ангин, как агранулоцитарная и моноцитарная, требует участия гематолога.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному вмешательству:

1. Частые (2-4 раза в год) ангины, сопровождающиеся высокой температурой тела; в лакунах отмечается патологический гнойный детрит; имеется то или иное осложнение, связанное с обострением процесса (полиартрит, пиелонефрит и пр.).

2. Частые ангины (2-4 раза в год и чаще), сопровождающиеся высокой температурой тела, наблюдаются местные признаки хронического тонзиллита, без выявленных осложнений. Часто повторяющиеся ангины указывают на ослабление иммунитета.

3. В результате одного из редких случаев заболевания ангиной (1 раз в 5-7 лет) развилось какое-либо осложнение со стороны сердца, суставов и др. Местные признаки хронического тонзиллита, аденит лимфатических узлов в области угла нижней челюсти.

4. Случаев ангины не было, однако на фоне возникших заболеваний сердца, суставов и др. выявляются местные признаки хронического тонзиллита, главным образом скопление в лакунах миндалин гнойного содержимого.

 

Фюзафюнжин –

Биопарокс (торговое название)

(Servier)

 

Комбинированный препарат растительного происхождения –

Тонзилгон Н (торговое название)

(BIONORICA Arzneimittel GmbH)

Приложения к статье

Хронический тонзиллит - процесс постоянного взаимодействия лимфоидной ткани и содержимого лакун небных миндалин.

После постановки диагноза “хронический тонзиллит” важно выбрать тактику лечения больного и решить вопрос: в каких случаях показана операция, а в каких – консервативная терапия.

.

Классификация и лечебная тактика при хроническом тонзиллите - Вестник оториноларингологии - 2013-03

Хронический тонзиллит (ХТ) представляет собой хроническое инфекционно-аллергическое заболевание, при котором очаг инфекции в небных миндалинах возникает под влиянием понижения иммунитета. При этом происходит трансформация, активизация и расширение врожденного естественного процесса ограниченного воспаления в криптах небных миндалин, продукты этого ограниченного воспаления у здорового человека участвуют в качестве антигена в стимуляции и развитии иммунитета в лимфаденоидной ткани небных миндалин (НМ). Воспаление в криптах миндалин при ХТ, в отличие от нормы, возрастает и распространяется на всю ее ткань, микробы от поверхности крипт проникают и вегетируют глубоко в лимфатической ткани, в лимфатических и кровеносных сосудах миндалины [1, 2].

Формируется клинически выраженный хронический очаг инфекции, охватывающий всю ткань НМ с периодическими обострениями (ангинами) и характерными признаками местной и общей воспалительной реакции. Микробный состав в таком очаге инфекции может меняться, среди наиболее частых и агрессивных микробов в развитии ХТ принимают участие стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, вирусы и более редко внутриклеточные и мембранные паразиты — хламидии, микоплазмы и др. Однако ведущим в патологии ХТ и его общих и местных осложнений является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который находят, по разным данным, у 30—60% больных ХТ. Тонзиллогенный токсико-аллергический процесс в организме часто реализуется этиологическим фактором сопряженных неспецифических инфекционных осложнений (острая ревматическая лихорадка, ревматическая болезнь сердца, полиартрит, гломерулонефрит, паратонзиллярный абсцесс и др.) и катализирует патогенез сопутствующих заболеваний, не связанных с ХТ общей инфекцией [2—5].

В условиях вовлечения в инфекционный воспалительный процесс всей ткани НМ и вегетирования в ней патогенной микрофлоры полностью утрачивается иммунная способность миндалин. В норме НМ не имеют обособленной только им свойственной иммунной или иной функции и составляют как по объему тканевой массы, так и по количественной значимости участия в иммунитете лишь мизерную часть.

Очаговая инфекция в НМ (ХТ) по своему токсико-аллергическому воздействию на организм значительно превышает другие локализации очаговой инфекции. Обусловлено это тем, что анатомо-топографические взаимоотношения и лимфатические связи миндалин с жизнеобеспечивающими органами многообразны, как тканевые, так и по лимфатическим и кровеносным путям. Кроме того, воспалительный процесс в миндалинах при ХТ постоянно действующий, может находиться в разных состояниях активности, обусловливая токсическими продуктами воспаления функциональные нарушения в организме или вызывая местные или общие, чаще тяжелые, осложнения ревматического или иного характера.

Предложен целый ряд классификаций ХТ [6—9]. Первой из них является классификация Л.А. Луковского [6, 7], в которой автор выделил три формы ХТ по наличию определенных симптомов: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная. Само понятие и термин «компенсация» в отношении ХТ остаются весьма условными (виртуальными), поскольку никакой компенсации (т.е. восстановления здорового состояния) хронического воспаления, функции или чего-либо еще в миндалинах и в организме при ХТ не происходит.

Это связано с тем, что очаг инфекции, занимающий всю миндалину, под влиянием различных факторов периодически становится более или менее активным, но не исчезает и продолжает индуцировать интоксикацию и местные и общие осложнения. Поэтому термины «компенсированный, суб- и декомпенсированный» являются неподходящими и дезориентируют врача.

Многие авторы последующих классификаций ХТ [8, 9] повторили это же деление Л.А. Луковского в разных интерпретациях по симптомам заболевания, не используя при этом в полной мере главной патогенетической оценки взаимоотношений тонзиллогенных токсико-аллергических процессов и реактивности организма, а также взаимоотношений этиологических и патогенетических факторов ХТ и одновременно протекающих заболеваний. Наличие общего инфекционного патогена, нередко β-гемолитического стрептококка А, при ХТ и соматическом общем заболевании определяет их сопряженность (термин Б.С. Преображенского). Как правило, обострение ХТ (ангина) вызывает обострение сопряженного заболевания, например ревматизма, полиартрита и др. Общие, не связанные с инфекцией заболевания, протекающие одновременно с ХТ, являются сопутствующими, они не имеют этиологической связи, но токсико-аллергический патогенез ХТ даже в период вне обострения отягощает течение сопутствующего общего заболевания.

Таким образом, диагноз, тяжесть, лечебная тактика и прогноз ХТ определяются не только по клинической оценке данных анамнеза (наличия ангин и др.), местных признаков, данных общего обследования, но обязательно с учетом тонзиллогенных токсико-аллергических проявлений и наличия коморбидных — сопутствующих или сопряженных — заболеваний.

Как хорошо известно, консервативные методы лечения, как правило, не могут излечить хронический очаг инфекции любой локализации. При хроническом тонзиллите очаговая инфекция локализуется по древовидно разветвленным криптам, в лимфатической ткани миндалин, в ее лимфатических и кровеносных сосудах. В этих условиях консервативное лечение может лишь несколько уменьшить активность очага инфекции на какое-то время. Для сравнения можно отметить, что такая же закономерность встречается и при хронической гнойной инфекции других локализаций, например в слизистой оболочке околоносовых пазух, — консервативное лечение не излечивает заболевание, только полное удаление хронически воспаленной слизистой оболочки элиминирует очаг инфекции в пазухах.

Закономерности этиологии, патогенеза и симптомов ХТ, его воздействие на общую реактивность явились основой классификации Б.С. Преображенского [1, 2] (несколько дополненной нами [8]), которая характеризует заболевание с учетом симптоматики постоянно действующего очага инфекции в миндалинах, степени токсико-аллергических процессов и связи с сопряженными и сопутствующими общими заболеваниями.

Эта классификация согласуется с этиологией и патогенезом общих сопряженных заболеваний. В частности, стрептококковая острая ревматическая лихорадка, ревматическая болезнь сердца и вся группа ревматических заболеваний в 70% случаев своей этиологией и патогенезом связаны с воспалительной тонзилло-фарингеальной патологией («без стрептококка нет ревматизма») [3]. Установки классификации Б.С. Преображенского реализуются в лечебном плане для профилактики сопряженных инфекционных воспалительных процессов, их рецидивов и осложнений, облегчения патогенеза других общих и местных сопутствующих ХТ заболеваний посредством обоснованных рекомендаций лечебной тактики при ХТ.

По Б.С. Преображенскому [2], ХТ имеет две клинические формы — простую и токсико-аллергическую (ТАФ), в которой различают две степени (ТАФ I и ТАФ II) выраженности интоксикации. Каждая форма ХТ имеет свои характеристики и определяет лечебную тактику.

Формы хронического тонзиллита

Простая форма. Нет признаков общих и местных токсико-аллергических реакций. В анамнезе повторяются ангины. Характеризуется только местными признаками, возможны сопутствующие заболевания (без инфекционной природы в этиологии).

По Б.С. Преображенскому, различают три формы возникновения обычных ангин: 1) эпизодическую, возникающую у любого человека при неблагоприятных условиях внешней среды (общее или местное охлаждение и др.) в порядке аутоинфекции; 2) эпидемическую, возникающую при заражении от больного ангиной; 3) ангина как обострение хронического тонзиллита.

Эпизодические и эпидемические ангины являются случайным событием и у здорового человека не могут закономерно повторяться, в то время как обострения ХТ (ангины) являются характерной особенностью патогенеза хронического воспаления миндалин. Безангинная форма ХТ встречается лишь у 4% больных, а у 96% обострения ХТ (ангины) являются закономерностью. Следовательно, к наиболее частым и достоверным признакам ХТ следует отнести повторяющиеся в анамнезе ангины.

При простой форме ХТ ангины могут повторяться 1—2 раза в год (иногда меньше), более частая их повторяемость указывает на появление токсико-аллергических реакций. Следует отметить, что некоторые больные считают ангиной небольшую боль в горле, что может скорее относится к фарингиту. Поэтому необходимо подробно уточнять характер этих жалоб (повышение температуры тела, длительность и др.).

Местные признаки простой формы

1. Жидкий или густой гной, казеозные пробки (могут быть с запахом) в лакунах в большем или меньшем количестве, определяются надавливанием шпателем на миндалину через переднюю небную дужку. Это второй достоверный признак ХТ.

2. У взрослых миндалины обычно небольшие, гладкие, реже — крупные разрыхленные.

3. Стойкая гиперемия краев небных дужек — признак Гизе.

4. Отечность верхних отделов краев небных дужек — признак Зака.

5. Валикообразное утолщение краев передних небных дужек — признак Б.С. Преображенского.

6. Сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.

7. Возможно временное увеличение отдельных региональных лимфатических узлов, иногда умеренно болезненных при пальпации (при отсутствии других инфекционных очагов в этом регионе).

Перечисленные признаки простой формы ХТ легко определимы и с очевидностью подтверждают наличие ХТ, однако простую форму заболевания можно диагностировать лишь в том случае, если отсутствуют признаки общей интоксикации и сопряженные заболевания. Кроме того, необходимо оценивать степень выраженности каждого признака ХТ и учитывать возможность его появления в связи с другой патологией в ротоглотке.

Лечебная тактика при простой форме ХТ подразделяется на два этапа. На первом этапе проводится активное консервативное лечение. Наиболее эффективной признана методика 10-кратного, через 2—3 дня промывания крипт миндалин антисептическими растворами. Одновременно назначают УВЧ на регионарные лимфатические узлы и тубус-кварц (ультрафиолетовое облучение) непосредственно на небные миндалины. Возможны различные комбинации, однако важным и необходимым является систематичность выполнения лечебного курса и повторное его проведение через 3—4 мес. Исследования микрофлоры из лакун миндалины помогут подобрать состав жидкости для промывания лакун (применение антибиотиков не рекомендуется).

Важно оценить результат консервативного лечения, так как от этого зависит последующая лечебная тактика.

К определенным положительным результатам лечения относится прекращение повторяемости ангин, оздоровление фарингоскопической симптоматики. Незначительные признаки улучшения после 1—2 курсов лечения свидетельствуют о недостаточной эффективности консервативного лечения. В таких условиях с учетом оценки всех клинических данных о больном целесообразно решать вопрос о тонзиллэктомии, в противном случае имеется большой риск возникновения у больного необратимых общих и местных осложнений. Необходимо учитывать и тот фактор, что интоксикация тонзиллярной очаговой инфекции в той или иной степени выраженности постоянно отягощает жизнедеятельность организма и ухудшает качество жизни [11, 12].

У больных с безангинной формой ХТ диагноз устанавливается на основании отчетливо выраженных местных признаков. Чаще всего у таких больных необходимость в диагностике заболевания возникает в связи с появлением общих тонзиллогенных токсико-аллергических реакций или при коморбидных сопряженных или сопутствующих заболеваниях. Во всех таких случаях диагностическая и лечебная тактика надежно определяется в пределах данной классификации.

Токсико-аллергическая форма (ТАФ) ХТ по выраженности интоксикации разделяется на две степени — ТАФ I и ТАФ II.

ТАФ I характеризуется местными признаками простой формы ХТ и общими умеренно выраженными токсико-аллергическими реакциями. К тонзиллогенным токсико-аллергическим реакциям относятся: 1. Периодические недомогание, слабость, быстрая утомляемость, пониженная трудоспособность, плохое самочувствие, периодически субфебрильная температура. 2. Региональные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации (при отсутствии других региональных очагов инфекции). 3. Функциональные нарушения сердечной деятельности появляются периодически, могут быть при нагрузке и в покое, в период обострения ХТ. 4. Периодические боли в суставах. 5. В лабораторных исследованиях могут появляться отклонения от нормы воспалительного характера. Перечисленных симптомов может быть один или несколько. Сопутствующие заболевания такие же, как и при простой форме, не имеют единой инфекционной основы с ХТ.

Лечение при ТАФ I, как и при простой форме ХТ, состоит из двух этапов. Вначале консервативное, посредством промывания лакун миндалин 2—3 раза в неделю 10-кратно, одновременно местно физиотерапия. Недостаточная эффективность является основанием для проведения тонзиллэктомии. Отличием от лечебной тактики при простой форме является сокращение периода консервативного лечения при ТАФ I в тех случаях, когда в течение первых недель лечения существенно не уменьшается или увеличивается местная или общая патологическая симптоматика.

ТАФ II характеризуется местными и общими признаками простой формы и ТАФ I, а также выраженными токсико-аллергическими реакциями. 1. При наличии заболевания, сопряженного с ХТ единым инфекционным фактором, всегда диагностируется II степень, 2. Токсико-аллергические признаки при ТАФ II обычно преобладают в жалобах больного. 3. Нарушение сердечной деятельности периодически беспокоят больного или регистрируются на ЭКГ. 4. Субфебрильная температура повторяется, может быть длительной. 5. В лабораторных анализах часто регистрируются отклонения от нормы воспалительного характера. 6. Периодически повторяются быстрая утомляемость, ухудшение самочувствия, плохое настроение и др. 7. Могут быть сопутствующие заболевания, как и при простой форме. 8. Сопряженные заболевания имеют единые с ХТ этиологические и патогенетические факторы: а) местные: повторные паратонзиллит, парафарингит; б) общие: ревматизм и вся группа ревматических заболеваний, болезни мочевыделительной системы и другие с общим этиопатогенезом. Следует также иметь в виду, что ХТ ТАФ II, являясь активным очагом инфекции, постоянно (в том числе и вне обострения) продуцирует токсины, в большей или меньшей степени отравляя организм [11].

Наиболее целесообразной и необходимой тактикой при ТАФ II является тонзиллэктомия. Только абсолютные противопоказания к операции (болезни крови, тяжелые соматические процессы и др.) могут быть основанием проводить консервативное, а не хирургическое лечение.

Тонзиллит - Диагностика и лечение

Диагноз

Врач вашего ребенка начнет с медицинского осмотра, который будет включать:

  • Осмотрите горло ребенка с помощью прибора с подсветкой и, вероятно, его или ее уши и нос, которые также могут быть очагами инфекции
  • Проверка на сыпь, известную как скарлатина, которая возникает в некоторых случаях ангины
  • Осторожно пощупайте (пальпируя) шею ребенка, чтобы проверить, нет ли опухших желез (лимфатических узлов)
  • Прослушивание его или ее дыхания с помощью стетоскопа
  • Проверка на увеличение селезенки (для рассмотрения мононуклеоза, при котором также воспаляются миндалины)

мазок из горла

С помощью этого простого теста врач протирает стерильным тампоном заднюю стенку горла вашего ребенка, чтобы получить образец секрета.Образец будет проверен в клинике или лаборатории на наличие стрептококковых бактерий.

Многие клиники оборудованы лабораториями, где можно получить результат за несколько минут. Однако второй, более надежный тест обычно отправляется в лабораторию, которая часто может вернуть результаты в течение нескольких часов или пары дней.

Если экспресс-тест в клинике снова окажется положительным, то у вашего ребенка почти наверняка есть бактериальная инфекция. Если тест окажется отрицательным, то, вероятно, у вашего ребенка вирусная инфекция.Однако ваш врач будет ждать более надежного внеклинического лабораторного исследования, чтобы определить причину инфекции.

Полный анализ крови (CBC)

Ваш врач может заказать анализ CBC с небольшим образцом крови вашего ребенка. Результат этого теста, который часто можно выполнить в клинике, дает подсчет различных типов клеток крови. Профиль того, что повышено, что нормально или что ниже нормы, может указывать на то, вызвана ли инфекция бактериальным или вирусным агентом. CBC не часто требуется для диагностики ангины. Однако, если лабораторный тест на фарингит отрицательный, может потребоваться анализ CBC , чтобы помочь определить причину тонзиллита.

Лечение

Уход на дому

Независимо от того, вызван ли тонзиллит вирусной или бактериальной инфекцией, стратегии домашнего ухода могут сделать вашего ребенка более комфортным и способствовать лучшему выздоровлению.

Если предполагаемой причиной тонзиллита является вирус, эти стратегии - единственное лечение.Ваш врач не пропишет антибиотики. Скорее всего, вашему ребенку станет лучше в течение семи-десяти дней.

Стратегии домашнего ухода, которые можно использовать во время восстановления, включают следующее:

  • Поощряйте отдых. Поощряйте ребенка высыпаться.
  • Обеспечьте достаточное количество жидкости. Дайте вашему ребенку много воды, чтобы поддерживать его или ее горло влажным и предотвратить обезвоживание.
  • Обеспечьте успокаивающую еду и напитки. Горячие жидкости - бульон, чай без кофеина или теплая вода с медом - и холодные угощения, такие как ледяной лед, могут успокоить боль в горле.
  • Приготовьте полоскание соленой водой. Если ваш ребенок умеет полоскать горло, полоскание соленой водой из 1/2 чайной ложки (2,5 миллилитра) поваренной соли на 8 унций (237 миллилитров) теплой воды может помочь облегчить боль в горле. Попросите ребенка прополоскать раствор, а затем выплюнуть его.
  • Увлажняйте воздух. Используйте увлажнитель холодного воздуха, чтобы удалить сухой воздух, который может еще больше вызвать раздражение в горле, или посидите с ребенком несколько минут в душной ванной.
  • Предлагаю леденцы. Дети старше 4 лет могут рассасывать леденцы для облегчения боли в горле.
  • Избегать раздражителей. Не допускайте попадания в дом сигаретного дыма и чистящих средств, которые могут раздражать горло.
  • Снимает боль и жар. Поговорите со своим врачом об использовании ибупрофена (Адвил, Детский мотрин и др.) Или ацетаминофена (Тайленол и др.) Для уменьшения боли в горле и контроля температуры. Низкая температура без боли не требует лечения.

    Дети и подростки не должны принимать аспирин по назначению врача для лечения определенного заболевания.Использование детьми аспирина для лечения симптомов простуды или гриппоподобных заболеваний связано с синдромом Рея - редким, но потенциально опасным для жизни состоянием.

Антибиотики

Если тонзиллит вызван бактериальной инфекцией, врач назначит курс антибиотиков. Пенициллин, принимаемый внутрь в течение 10 дней, является наиболее распространенным антибиотиком, назначаемым при тонзиллите, вызванном стрептококком группы А. Если у вашего ребенка аллергия на пенициллин, врач назначит альтернативный антибиотик.

Ваш ребенок должен пройти полный курс лечения антибиотиками в соответствии с предписаниями, даже если симптомы полностью исчезнут. Несоблюдение правил приема лекарств может привести к ухудшению или распространению инфекции на другие части тела. Неполный курс антибиотиков может, в частности, увеличить риск ревматизма и серьезного воспаления почек у вашего ребенка.

Поговорите со своим врачом или фармацевтом о том, что делать, если вы забыли дать ребенку дозу.

Операция

Операция по удалению миндалин (тонзиллэктомия) может использоваться для лечения часто рецидивирующего тонзиллита, хронического тонзиллита или бактериального тонзиллита, которые не поддаются лечению антибиотиками. Частый тонзиллит обычно определяется как:

  • Не менее семи эпизодов предыдущего года
  • Не менее пяти серий в год за последние два года
  • Не менее трех серий в год за последние три года

Тонзиллэктомия также может быть выполнена, если тонзиллит приводит к трудно поддающимся лечению осложнениям, таким как:

  • Обструктивное апноэ сна
  • Трудность дыхания
  • Затруднение при глотании, особенно мяса и другой крупной пищи
  • Абсцесс, состояние которого не улучшается при лечении антибиотиками

Тонзиллэктомия обычно выполняется в амбулаторных условиях, за исключением случаев, когда ваш ребенок очень маленький, имеет сложное заболевание или если во время операции возникают осложнения.Это означает, что ваш ребенок сможет пойти домой в день операции. Полное выздоровление обычно занимает от семи до 14 дней.

Подготовка к приему

Если ваш ребенок испытывает боль в горле, затрудненное глотание или другие симптомы, которые могут указывать на тонзиллит, вы, вероятно, начнете с посещения семейного врача или педиатра вашего ребенка. Вас могут направить к специалисту по заболеваниям уха, носа и горла.

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов о состоянии вашего ребенка. Будьте готовы ответить на следующие вопросы:

  • Когда появились симптомы?
  • Если у вашего ребенка поднялась температура, какая у него была температура?
  • Есть ли у него трудности с глотанием пищи или ему больно глотать?
  • Облегчает ли что-нибудь симптомы, например безрецептурное болеутоляющее или теплые жидкости?
  • Был ли у вашего ребенка ранее диагностирован тонзиллит или ангина? Если да, то когда?
  • Кажется, что симптомы влияют на его или ее сон?
  • Был ли ваш ребенок контактировал с кем-нибудь, у кого была ангина?

Вопросы, которые вы можете задать своему врачу, включают следующее:

  • Сколько времени потребуется, чтобы получить результаты теста?
  • Какой курс лечения лучше?
  • Следует ли мне беспокоиться о том, как часто мой ребенок болеет тонзиллитом?
  • Когда мой ребенок сможет вернуться в школу или возобновить другие занятия?

Ноябрь07, 2020

.

Причины и патогенез хронического тонзиллита

Небные миндалины являются частью иммунной системы, которая состоит из трех барьеров: лимфо-кровяного (костный мозг), лимфо-интерстициального (лимфатические узлы) и лимфоэлителиального (лимфоидные скопления, включая миндалины, в слизистой оболочке различных органов: глотки, гортани, трахеи и бронхов, кишечника). Масса небных миндалин составляет незначительную (около 0,01) часть лимфоидного аппарата иммунной системы.

Причина хронического тонзиллита - патологическая трансформация (развитие хронического воспаления) физиологического процесса формирования иммунитета в тканях небных миндалин, где обычно ограниченный воспалительный процесс стимулирует выработку антител.

Причины хронического тонзиллита

В небных миндалинах контактирует инфекция с иммунокомпетентными клетками, вырабатывающими антитела. Лимфоидная ткань пронизана многочисленными трещинами - криптами, стенки которых покрыты 3-4 слоями эпителия, во многих местах островки эпителия отсутствуют (участки так называемого физиологического ангиоза). Через эти деэпителизированные островки микроорганизмы проникают в крипты и контактируют с клетками миндалин. Каждая небная миндалина содержит 18-20 крипт, пронизывающих ее паренхиму и, кроме того, ветвящихся на деревьях.Площадь стенок всех крипт огромна: около 300 см 2 (площадь глотки, например, 90 см 2 ). Крипты проникают в микрофлору изо рта и глотки, а из паренхимы миндалин - лимфоциты. Микроорганизмы проникают в миндалину не только через деэпителиализированные островки, но и через эпителий стенок крипт, образуя ограниченное, так называемое физиологическое воспаление в теменной области. Живые микроорганизмы, их мертвые тела и токсины - это антигены, стимулирующие образование антител.Таким образом, в стенках крипт и лимфоидной ткани миндалины (вместе со всей массой иммунной системы) формируются нормальные иммунные механизмы. Эти процессы наиболее активны в детском и молодом возрасте. Иммунная система организма обычно поддерживает активность физиологического воспаления в миндалинах на уровне, не более чем достаточном для образования антител к различным микробным агентам, проникающим в крипты. Из-за определенных местных или общих причин, таких как переохлаждение, вирусные и другие заболевания (особенно повторная ангина), ослабление иммунитета, активизируется физиологическое воспаление в миндалинах, повышается вирулентность и агрессивность микробов в криптах миндалин.Микроорганизмы преодолевают защитный иммунный барьер, ограниченное физиологическое воспаление в криптах становится патологическим, распространяясь на паренхиму миндалины. Рентгенологическое исследование миндалин у здорового человека и у больного хроническим тонзиллитом подтверждает образование очагов инфекции при развитии заболевания.

Среди бактериальной флоры, постоянно разрастающейся в небных миндалинах и вызывающей возникновение и развитие хронического тонзиллита при определенных условиях, могут быть стрептококки, стафилококки и их ассоциации, а также пневмококки, палочка гриппа и др.Эти микроорганизмы начинают заселять миндалины сразу после рождения ребенка, штаммы могут быть разными: от 1 месяца до 1 года.

В развитии хронического тонзиллита и его осложнений важную роль играет бета-гемолитический стрептококк группы А и зеленеющий стрептококк. Доля стрептококков как этиологического фактора хронического тонзиллита у детей составляет 30%, у взрослых - до 15%. Реже стрептококки серогрупп C и J.

Важным фактором развития хронического тонзиллита является предрасположенность к этому заболеванию в семьях, в которых отмечается более высокая заболеваемость стрептококком и распространенность хронического тонзиллита, чем в популяции.Важность стрептококковой инфекции в развитии хронического тонзиллита подчеркивается тем, что именно эта инфекция часто вызывает возникновение сопряженных общих заболеваний, среди которых ревматизм с поражением сердца и суставов, гломерулонефрит и многие другие считаются самый распространенный. В связи с этим в 10-ю Международную классификацию болезней выделен «Стрептококковый тонзиллит» (код по МКБ-10 - J03.0).

Часто обнаруживаемый при хроническом тонзиллите стафилококк следует рассматривать как сопутствующую инфекцию, а не как этиологический фактор и развитие очаговой инфекции.При хроническом тонзиллите обнаруживаются как облигатные анаэробные микроорганизмы, так и внутриклеточные и мембранные паразиты: хламидии и микоплазмы, которые иногда могут принимать участие в формировании хронического тонзиллита в виде микробных ассоциаций с «традиционными» возбудителями.

Причастность вирусов к развитию хронического тонзиллита определяется тем, что под их влиянием происходит перестройка метаболизма клеток, синтезируются специфические ферменты, нуклеиновые кислоты и белковые компоненты вируса, в которых разрушается защитный барьер и происходит Путь открывается для проникновения бактериальной флоры, образующей очаг хронического воспаления.Таким образом, вирусы не являются непосредственной причиной воспаления миндалин, они ослабляют антимикробную защиту и воспаление

Наиболее частыми причинами хронического тонзиллита являются аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус герпеса, зенеровирусы I, II и V серотипы. В раннем детстве вирусное заражение наблюдается чаще - до 4-6 раз в год.

В большинстве случаев начало хронического тонзиллита связано с одним или несколькими тонзиллитами, после которых возникает хроническое воспаление небных миндалин.Условно-патогенная преходящая микрофлора, растущая на слизистой оболочке, в том числе в криптах миндалин, активируется при ангине, ее вирулентность увеличивается, она проникает в паренхиму миндалины, вызывая инфекционно-воспалительный процесс. В этом случае происходит угнетение как специфических, так и неспецифических факторов естественной резистентности макроорганизма. Нарушается местное кровообращение, повышается проницаемость сосудистой стенки, снижается уровень нейтрофилов, фагоцитарных клеток, проявляется местная иммуносупрессия, в результате активируется преходящая микрофлора, развивается острое, а затем хроническое воспаление.

При формировании хронического воспаления миндалин вегетативные микроорганизмы увеличивают свою вирулентность и агрессивность за счет производства экзо- и зондотоксинов, вызывая токсико-аллергические реакции. Микрофлора при хроническом тонзиллите глубоко проникает в паренхиму миндалин, лимфатические и кровеносные сосуды. С помощью рентгенографии установлено, что при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита живая и размножающаяся микрофлора проникает в паренхиму миндалин, в стенки и просвет сосудов.Эти патогенетические характеристики объясняют характер обычных токсико-аллергических реакций, связанных с хроническими заболеваниями тонзиллита.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Патогенез хронического тонзиллита

Хронический тонзиллит - классический пример очаговой инфекции, в основе которой лежит развитие инфекционного агента в небных миндалинах и реакция на него, а также в отдаленные органы и системы тела. Следует учитывать, что небные миндалины не обладают свойственными только им изолированными функциями, а только участвуют в лимфоэпителиальной системе вместе с другими многочисленными идентичными лимфатическими образованиями организма.С этих позиций, зная основные закономерности патогенеза хронического тонзиллита, несложно понять формирование основного проявления болезни.

Патогенез очаговой инфекции миндалин рассматривается по трем направлениям: локализация очага, природа инфекции и воспаления, а также защитные механизмы. Одним из объяснений исключительной активности метастазов инфекции из хронического очага миндалин (по сравнению с другими локализациями очаговой инфекции) является наличие широких лимфатических связей миндалин с основными органами жизнеобеспечения, непосредственно инфекционными, токсические, иммуноактивные, метаболические и другие патогенные продукты из очага инфекции.В патогенезе хронического тонзиллита особенно важны лимфатические связи с областью сердца, их наличие установлено анатомо-патофизиологическими исследованиями. Это также можно подтвердить эмбриологическими данными о близости сердца и глоточных карманов у эмбриона. Это проливает свет на понимание механизма появления тонзилло-кардиальных связей в формировании патологии.

Очень важно для понимания патологии лимфатических связей миндалин и мозговых центров: гипофиза, ганглия блуждающего нерва и вегетативной нервной системы, что подтверждено экспериментальными исследованиями.В клинической практике хорошо известно, что после обострения хронического тонзиллита часто наблюдаются изменения иннервации сердца, а нарушения экстракардиальной регуляции нередко наблюдаются вне обострения в очаге инфекции. Такие функциональные нарушения создают предпосылки для более глубокого органического поражения сердца из-за воздействия патогенных агентов стрептококка или других компонентов из очага инфекции в миндалинах.

Сравнение с другими локализациями хронической очаговой инфекции показывает, что в организме больше нет микрофлоры, аналогичной хроническому тонзиллиту по широте и множественности анатомических связей с органами жизнеобеспечения и по условиям хронической «инкубации» микрофлоры.Общеизвестные хронические очаги инфекции в зубах, височных костях, внутренних органах имеют определенную степень тяжести течения, но такое распространение инфекции по организму не вызывают.

Представляет интерес распространение патологического процесса на органы, не имеющие прямых лимфогенных связей с миндалинами, например, на почки. Частота тонзилло-почечных осложнений в сотни раз меньше сердечных или ревматических. Однако в этом случае характерны некоторые патогенезы, присущие поражениям с прямыми лимфогенными связями.В частности, в экспериментах на собаках было показано, что начало воспаления миндалин (как инфекционного, так и неинфекционного) сопровождается изменениями как в сердце, так и в почках, где эффективный кровоток нарушается (замедляется). в разной степени. Сходство наблюдается и в том, что рецидивы острого воспаления в миндалинах сопровождаются функциональными нарушениями в почках в виде замедления кровотока: это создает условия для появления нефритического синдрома - воспаления почечные клубочки.Исследования почечного кровотока при внутримышечном введении у пациентов с хроническим тозиллитом, особенно после обычной стенокардии, выявили функциональные нарушения миндалин.

Важным звеном в патогенезе хронического тонзиллита (тесно связанном с локализацией очага инфекции) являются своеобразные закономерности хронического воспаления в миндалинном очаге с участием бета-гемолитического стрептококка, для которого характерна необычная, не характерна для других микроорганизмов, агрессия в организме.

Отличительной особенностью хронического воспаления по сравнению с острым воспалением считается продолжительность его течения, не ограниченная определенным периодом времени. В отличие от острого, хроническое воспаление не имеет стадии, а граница, отделяющая острый процесс от хронического, нечеткая и определяется такой характеристикой, как снижение тяжести воспаления. Последний этап - восстановление - не происходит. Причина незавершенности острого воспаления - недостаточность (слабость) проявления в очаге воспаления защитных свойств.Хроническое очаговое воспаление становится источником постоянного распространения инфекционных, токсических и метаболических продуктов в регионарный и общий кровоток, что вызывает общую реакцию и превращает местный процесс в обычное заболевание.

Следующим признаком тонзиллярной очаговой инфекции являются свойства микрофлоры очага, которые играют решающую роль в интоксикации и формировании токсико-аллергической реакции в организме, что в конечном итоге определяет характер и тяжесть осложнений хронического тонзиллита. .Среди всех микроорганизмов, обнаруживаемых в миндалинах при хроническом тонзиллите и вегетирующих в криптах, только бета-гемолитические и в некоторой степени зеленеющие стрептококки способны образовывать очаги инфекции, агрессивные по отношению к отдаленным органам, бета-гемолитический стрептококк и его жизнедеятельность к отдельным органам. : сердце, суставы, мозговые оболочки и тесно связаны со всей иммунологической системой организма. Другая микрофлора в криптах миндалин считается сопутствующей.

В патогенезе хронического тонзиллита важную роль играют нарушения защитного механизма отграничения очага воспаления.Суть барьерной функции заключается в локальном подавлении возбудителей инфекции и отграничении очага инфекции защитным клеточно-сосудистым стволом. Это защитное свойство теряется при последовательных повторениях острого воспаления, снижения реактивности организма, агрессивного заражения и т. Д. При частичной или полной потере барьерной функции очаг воспаления превращается в входные ворота для инфекции, а затем повреждение конкретных органов и систем определяется реактивными свойствами всего организма и отдельных органов и систем.В этих условиях осложнения миндалин чаще возникают при обострениях хронического тонзиллита, хотя могут возникать в период между обострениями в очаге воспаления.

Говоря о патогенезе хронического тонзиллита, важно также отметить, что естественная роль небных миндалин в формировании иммунитета полностью искажается, так как при хроническом воспалении миндалин новые антигены образуются под воздействием патологических белковые комплексы (вирулентные микробы, эндо- и экзотоксины, продукты тканевой и микробной деструкции клеток и др.)), что вызывает образование аутоантител против их собственных тканей.

Патологическая анатомия

Морфологические изменения небных миндалин при хроническом тонзиллите столь же разнообразны, как и его патогенетические механизмы, и находятся в прямой зависимости от последних. Основным патологоанатомическим макросимптомом хронического тонзиллита является так называемая солидная гипертрофия, вызванная развитием инфицированных миндалин между их долями соединительной ткани, поэтому они кажутся на ощупь плотными, сваренными рубцами с окружающими тканями, которые не могут быть » вывихнуты "из своих ниш".От «жесткой» гипертрофии следует отличать «мягкую» гипертрофию, когда небные миндалины увеличены, но они не имеют воспалительных изменений, а наблюдаемая гипертрофия относится к нормогенетическому состоянию, которое обеспечивает многочисленные физиологические и иммунные функции миндалин. Однако при хроническом тонзиллите может возникать атрофия небных миндалин, вызванная токсигенным торможением или полным исчезновением процесса регенерации ее паренхимы, которое сменяется склерозом и рубцеванием в локусах отмирающих фолликулов и гранул.Как отмечает Б. С. Преображенский (1963), размер миндалин не является абсолютным признаком хронического тонзиллита, так как увеличение их размеров может наблюдаться в ряде случаев, особенно у детей с лимфогипопластическим диатезом.

Патоморфологические изменения небных миндалин при хроническом тонзиллите развиваются постепенно и чаще всего начинаются с их поверхностно расположенных тканей, при контакте с внешними патогенными факторами. Однако, несомненно, структура и глубина лакун играют решающую роль в развитии патологоанатомических изменений небных миндалин, особенно их чрезмерного разветвления в паренхиме миндалины.В некоторых случаях лакуны бывают особенно глубокими, достигая капсул миндалин. В этих случаях особенно интенсивна рубцовая ткань в перитонзиллярной области, которая нарушает кровоснабжение миндалин и отток лимфы из них, особенно усиливает протекающий в них воспалительный процесс.

Важное клинико-диагностическое значение имеет представленная Б.С. Преображенским (1963) патологоанатомическая классификация морфологических изменений миндалин миндалин при хроническом тонзиллите, которая может служить примером дидактической методики освоения молодыми специалистами органические основы различных форм хронического тонзиллита.

Согласно этой классификации хронический тонзиллит может протекать в следующих формах:

  1. лакунарный или криптогенный хронический тонзиллит, характеризующийся хроническим воспалением слизистой оболочки лакуны и прилегающей паренхимы; это знак Зака;
  2. хронический паренхиматозный тонзиллит, при котором основные изменения развиваются в паренхиме миндалины с образованием небольших или более крупных абсцессов, которые впоследствии трансформируются в рубцовую ткань. Иногда при хроническом тонзиллите в толще миндалины развивается хронический абсцесс, который, как правило, заполнен гноем и казеозными массами крипты с облитерированным выходом на поверхность миндалины - интратонзиллярный абсцесс;
  3. наблюдается лакунарно-паренхиматозный (тотальный) хронический тонзиллит с одинаковыми патоморфологическими проявлениями форм «а» и «б»; Следует отметить, что хронический тонзиллит чаще всего начинается с лакунарного процесса, который затем переходит на паренхиму миндалин, в связи с чем полное поражение миндалин всегда завершается по форме 3, которая в патогенетическом и патоморфологическом плане принимает форма губки, строма которой состоит из соединительной ткани, а содержимое - гной, детрит, казеоз, тельца мертвых и активных микроорганизмов, выделяющих свои эндо- и экзотоксины в окружающую среду;
  4. Хронический склеротический тонзиллит - особая форма патологического состояния небных миндалин, являющаяся последней стадией развития хронического воспаления паренхимы миндалины, характеризующейся многочисленными рубцовыми изменениями ее паренхимы и капсулы с многочисленными мелкими и большими инкапсулированными «простудами». «абсцессы; как самостоятельная форма, не имеющая ничего общего с хроническим тонзиллитом, склерозирующая атрофия небных миндалин наблюдается в пожилом возрасте как одно из инволюционных возрастных проявлений лимфаденоидной ткани в организме; для него характерно замещение паренхимы миндалины соединительной тканью, значительное уменьшение размеров вплоть до полного исчезновения небных миндалин, общая атрофия слизистой оболочки глотки и ряд особенностей, описанных выше.

Это может быть дополнено некоторой информацией о том, как могут развиваться патологоанатомические формы хронического тонзиллита, описанные выше, и каковы некоторые клинические проявления происходящих изменений. Таким образом, при блокировании криптопорта при криптогенном хроническом тонзиллите значимых общих и местных нарушений не наблюдается. Эта форма тонзиллита очень распространена. Единственные жалобы пациентов с этой формой - гнилостный запах изо рта и периодически возникающие абсцессы в миндалинах при скоплении казеозных масс в лакунах.На стороне более выраженных патологоанатомических проявлений хронического криптогенного казеозного амигдалита может быть легкая охриплость голоса или монохордит. После удаления казеозных масс из застоявшегося склепа вышеуказанные симптомы полностью исчезают до нового скопления этих масс. При этой форме хронического тонзиллита обычно ограничиваются безоперационным или «полухирургическим» лечением. Однако именно эта форма хронического тонзиллита часто осложняется появлением ретенционных кист миндалины, которые возникают в глубине крипты, изолированной от глотки фиброзной диафрагмой.Эти кисты увеличиваются в размерах в крипте детрита (от рисового зерна до фундука), достигают поверхности миндалины в виде гладкого шаровидного образования, покрытого блестящей слизистой оболочкой беловато-синего цвета. Такая киста (обычно единичная) может сохраняться годами, не вызывая у «хозяина» особых опасений. Со временем содержимое ретенционной кисты миндалины обезвоживается и пропитывается солями кальция и, медленно увеличиваясь до размеров лесного ореха и более, превращается в камень миндалины, пальпируемый как плотное инородное тело.Достигнув поверхности слизистой оболочки, этот кальцит изъязвляет ее и попадает в полость глотки.

Хронический паренхиматозный тонзиллит характеризуется периодическими обострениями, протекающими в форме острой вирусной, микробной или флегмонозной ангины. Эта же форма, доходящая до состояния декомпенсированного хронического тонзиллита, часто играет роль очаговой инфекции при различных метатонзиллярных осложнениях.

.

% PDF-1.6 % 615 0 объект > endobj xref 615 797 0000000016 00000 н. 0000018172 00000 п. 0000018358 00000 п. 0000018487 00000 п. 0000018523 00000 п. 0000028452 00000 п. 0000028581 00000 п. 0000028735 00000 п. 0000028864 00000 п. 0000029018 00000 н. 0000029146 00000 п. 0000029300 00000 п. 0000029519 00000 п. 0000029673 00000 п. 0000029892 00000 н. 0000030047 00000 п. 0000030134 00000 п. 0000030332 00000 п. 0000030536 00000 п. 0000030608 00000 п. 0000031041 00000 п. 0000032000 00000 н. 0000032180 00000 п. 0000032381 00000 п. 0000033294 00000 п. 0000033475 00000 п. 0000033907 00000 п. 0000034361 00000 п. 0000035011 00000 п. 0000035480 00000 п. 0000035638 00000 п. 0000036545 00000 пн 0000036582 00000 п. 0000037001 00000 п. 0000037199 00000 п. 0000037401 00000 п. 0000037604 00000 п. 0000037807 00000 п. 0000055503 00000 п. 0000067791 00000 п. 0000075296 00000 п. 0000082239 00000 п. 0000088451 00000 п. 0000094472 00000 п. 0000094783 00000 п. 0000094965 00000 п. 0000101123 00000 п. 0000108750 00000 н. 0000111443 00000 н. 0000111920 00000 н. 0000116226 00000 п. 0000122759 00000 н. 0000127422 00000 н. 0000128767 00000 н. 0000129096 00000 н. 0000129401 00000 н. 0000129461 00000 н. 0000129512 00000 н. 0000129574 00000 н. 0000129880 00000 н. 0000130071 00000 н. 0000130487 00000 н. 0000130547 00000 н. 0000130779 00000 н. 0000130982 00000 п. 0000131401 00000 н. 0000131455 00000 н. 0000131687 00000 н. 0000131888 00000 н. 0000132420 00000 н. 0000132560 00000 н. 0000146649 00000 н. 0000146688 00000 н. 0000147366 00000 н. 0000147519 00000 н. 0000148122 00000 н. 0000148275 00000 н. 0000148428 00000 н. 0000149039 00000 н. 0000149191 00000 п. 0000149789 00000 н. 0000149942 00000 н. 0000150094 00000 н. 0000150247 00000 н. 0000150400 00000 н. 0000150553 00000 н. 0000150705 00000 н. 0000150858 00000 н. 0000151009 00000 н. 0000151162 00000 н. 0000151315 00000 н. 0000151467 00000 н. 0000151620 00000 н. 0000151772 00000 н. 0000151925 00000 н. 0000152078 00000 н. 0000152231 00000 н. 0000152384 00000 н. 0000152537 00000 н. 0000152689 00000 н. 0000152842 00000 н. 0000152994 00000 н. 0000153145 00000 н. 0000153296 00000 н. 0000153449 00000 н. 0000153602 00000 н. 0000153755 00000 н. 0000153907 00000 н. 0000154060 00000 н. 0000154213 00000 н. 0000154365 00000 н. 0000154517 00000 н. 0000154669 00000 н. 0000154821 00000 н. 0000154974 00000 н. 0000155126 00000 н. 0000155279 00000 н. 0000155431 00000 н. 0000155584 00000 н. 0000155737 00000 н. 0000155889 00000 н. 0000156041 00000 н. 0000156193 00000 н. 0000156346 00000 н. 0000156497 00000 н. 0000156649 00000 н. 0000156803 00000 н. 0000156956 00000 н. 0000157111 00000 н. 0000157266 00000 н. 0000157420 00000 н. 0000157576 00000 н. 0000157731 00000 н. 0000157884 00000 н. 0000158481 00000 н. 0000158635 00000 н. 0000159212 00000 н. 0000159365 00000 н. 0000159951 00000 н. 0000160105 00000 п. 0000160671 00000 н. 0000160824 00000 н. 0000160979 00000 п. 0000161133 00000 н. 0000161285 00000 н. 0000161439 00000 н. 0000161591 00000 н. 0000161745 00000 н. 0000161898 00000 н. 0000162052 00000 н. 0000162206 00000 н. 0000162360 00000 н. 0000162513 00000 н. 0000162667 00000 н. 0000162819 00000 н. 0000162972 00000 н. 0000163126 00000 н. 0000163280 00000 н. 0000163434 00000 н. 0000163587 00000 н. 0000163741 00000 н. 0000163894 00000 н. 0000164046 00000 н. 0000164198 00000 н. 0000164351 00000 н. 0000164505 00000 н. 0000164659 00000 н. 0000164812 00000 н. 0000164964 00000 н. 0000165118 00000 н. 0000165271 00000 н. 0000165425 00000 н. 0000165578 00000 н. 0000165731 00000 н. 0000165884 00000 н. 0000166037 00000 н. 0000166190 00000 н. 0000166344 00000 н. 0000166498 00000 н. 0000166652 00000 н. 0000166806 00000 н. 0000166959 00000 н. 0000167113 00000 н. 0000167267 00000 н. 0000167421 00000 н. 0000167575 00000 н. 0000167726 00000 н. 0000167880 00000 н. 0000168033 00000 н. 0000168187 00000 н. 0000168340 00000 н. 0000168492 00000 н. 0000168779 00000 н. 0000168927 00000 н. 0000169079 00000 н. 0000169232 00000 н. 0000169383 00000 н. 0000169537 00000 н. 0000169689 00000 н. 0000169842 00000 н. 0000169995 00000 н. 0000170149 00000 п. 0000170301 00000 п. 0000170455 00000 н. 0000170608 00000 н. 0000170760 00000 н. 0000170912 00000 н. 0000171066 00000 н. 0000171219 00000 н. 0000171373 00000 н. 0000171524 00000 н. 0000171678 00000 н. 0000171832 00000 н. 0000171985 00000 н. 0000172138 00000 н. 0000172292 00000 н. 0000172445 00000 н. 0000172598 00000 н. 0000172751 00000 н. 0000172904 00000 н. 0000173056 00000 н. 0000173208 00000 н. 0000173362 00000 н. 0000173515 00000 н. 0000173669 00000 н. 0000173823 00000 н. 0000173977 00000 н. 0000174130 00000 н. 0000174284 00000 н. 0000174438 00000 н. 0000174592 00000 н. 0000175176 00000 н. 0000175328 00000 н. 0000175897 00000 н. 0000176049 00000 н. 0000176619 00000 н. 0000176771 00000 н. 0000176923 00000 н. 0000177485 00000 н. 0000177637 00000 н. 0000177789 00000 н. 0000177941 00000 п. 0000178094 00000 н. 0000178246 00000 н. 0000178397 00000 н. 0000178549 00000 н. 0000178699 00000 н. 0000178850 00000 н. 0000179001 00000 н. 0000179152 00000 н. 0000179304 00000 н. 0000179456 00000 н. 0000179607 00000 н. 0000179760 00000 н. 0000179911 00000 н. 0000180063 00000 н. 0000180214 00000 н. 0000180366 00000 н. 0000180516 00000 н. 0000180667 00000 н. 0000180818 00000 п. 0000180969 00000 н. 0000181121 00000 н. 0000181271 00000 н. 0000181424 00000 н. 0000181575 00000 н. 0000181726 00000 н. 0000181878 00000 н. 0000182030 00000 н. 0000182182 00000 н. 0000182334 00000 н. 0000182486 00000 н. 0000182638 00000 н. 0000182790 00000 н. 0000182942 00000 н. 0000183094 00000 н. 0000183246 00000 н. 0000183398 00000 н. 0000183547 00000 н. 0000183697 00000 н. 0000183846 00000 н. 0000183998 00000 н. 0000184150 00000 н. 0000184301 00000 н. 0000184453 00000 н. 0000184604 00000 н. 0000184757 00000 н. 0000184908 00000 н. 0000185058 00000 н. 0000185210 00000 н. 0000185362 00000 н. 0000185514 00000 н. 0000185666 00000 н. 0000185818 00000 н. 0000185969 00000 н. 0000186118 00000 п. 0000186270 00000 н. 0000186423 00000 н. 0000186574 00000 н. 0000186726 00000 н. 0000186877 00000 н. 0000187028 00000 н. 0000187180 00000 н. 0000187331 00000 н. 0000187483 00000 н. 0000187635 00000 н. 0000187787 00000 н. 0000187938 00000 п. 0000188557 00000 н. 0000188711 00000 н. 0000188864 00000 н. 0000189016 00000 н. 0000189168 00000 н. 0000189319 00000 н. 0000189471 00000 н. 0000189623 00000 н. 0000189775 00000 н. 0000189927 00000 н. 0000190079 00000 н. 0000190229 00000 н. 0000190378 00000 н. 0000190531 00000 н. 0000190682 00000 н. 0000190833 00000 н. 0000190985 00000 н. 0000191136 00000 н. 0000191288 00000 н. 0000191833 00000 н. 0000191987 00000 н. 0000192521 00000 н. 0000192674 00000 н. 0000193216 00000 н. 0000193370 00000 н. 0000193898 00000 н. 0000194051 00000 н. 0000194206 00000 н. 0000194359 00000 н. 0000194894 00000 н. 0000195048 00000 н. 0000195565 00000 н. 0000195718 00000 н. 0000196236 00000 н. 0000196390 00000 н. 0000196910 00000 н. 0000197063 00000 н. 0000197218 00000 н. 0000197372 00000 н. 0000197526 00000 н. 0000197678 00000 н. 0000197831 00000 н. 0000197985 00000 н. 0000198138 00000 н. 0000198292 00000 н. 0000198445 00000 н. 0000198599 00000 н. 0000198751 00000 н. 0000198905 00000 н. 0000199058 00000 н. 0000199210 00000 п. 0000199363 00000 н. 0000199516 00000 н. 0000199669 00000 н. 0000199822 00000 н. 0000199976 00000 н. 0000200129 00000 н. 0000200282 00000 н. 0000200434 00000 п. 0000200587 00000 н. 0000200741 00000 н. 0000200895 00000 н. 0000201049 00000 н. 0000201203 00000 н. 0000201357 00000 н. 0000201510 00000 н. 0000201664 00000 н. 0000201816 00000 н. 0000201970 00000 н. 0000202124 00000 н. 0000202278 00000 н. 0000202431 00000 н. 0000202585 00000 н. 0000202738 00000 н. 0000202891 00000 н. 0000203042 00000 н. 0000203195 00000 н. 0000203349 00000 н. 0000203504 00000 н. 0000203658 00000 н. 0000203812 00000 н. 0000203965 00000 н. 0000204119 00000 н. 0000204274 00000 н. 0000204427 00000 н. 0000204582 00000 н. 0000204736 00000 н. 0000204890 00000 н. 0000205044 00000 н. 0000205199 00000 н. 0000205352 00000 н. 0000205506 00000 н. 0000205661 00000 н. 0000205815 00000 н. 0000205968 00000 н. 0000206123 00000 н. 0000206278 00000 н. 0000206433 00000 н. 0000206586 00000 н. 0000206739 00000 н. 0000206892 00000 н. 0000207046 00000 н. 0000207200 00000 н. 0000207354 00000 н. 0000207508 00000 н. 0000207661 00000 н. 0000207815 00000 н. 0000207969 00000 н. 0000208124 00000 н. 0000208277 00000 н. 0000208430 00000 н. 0000208584 00000 н. 0000208738 00000 н. 0000208893 00000 н. 0000209048 00000 н. 0000209202 00000 н. 0000209357 00000 н. 0000209512 00000 н. 0000209667 00000 н. 0000209819 00000 н. 0000209972 00000 н. 0000210126 00000 н. 0000210281 00000 п. 0000210436 00000 н. 0000210591 00000 п. 0000210746 00000 н. 0000210898 00000 н. 0000211052 00000 н. 0000211205 00000 н. 0000211359 00000 н. 0000211513 00000 н. 0000211667 00000 н. 0000211821 00000 н. 0000211975 00000 н. 0000212129 00000 н. 0000212282 00000 н. 0000212435 00000 н. 0000212588 00000 н. 0000212743 00000 н. 0000212897 00000 н. 0000213050 00000 н. 0000213203 00000 н. 0000213358 00000 п. 0000213511 00000 п. 0000213665 00000 н. 0000213819 00000 п. 0000213972 00000 н. 0000214127 00000 н. 0000214282 00000 п. 0000214437 00000 н. 0000214592 00000 н. 0000214746 00000 н. 0000214901 00000 н. 0000215056 00000 н. 0000215209 00000 н. 0000215364 00000 н. 0000215518 00000 н. 0000215672 00000 н. 0000215827 00000 н. 0000215980 00000 н. 0000216135 00000 н. 0000216289 00000 н. 0000216443 00000 н. 0000216597 00000 н. 0000216750 00000 н. 0000216902 00000 н. 0000217055 00000 н. 0000217209 00000 н. 0000217363 00000 н. 0000217518 00000 н. 0000217672 00000 н. 0000217826 00000 н. 0000217980 00000 н. 0000218134 00000 п. 0000218289 00000 н. 0000218443 00000 п. 0000218597 00000 н. 0000218752 00000 н. 0000218907 00000 н. 0000219062 00000 н. 0000219216 00000 н. 0000219370 00000 н. 0000219524 00000 н. 0000219679 00000 н. 0000219834 00000 п. 0000219987 00000 н. 0000220140 00000 н. 0000220293 00000 н. 0000220448 00000 н. 0000220603 00000 н. 0000220758 00000 н. 0000220913 00000 н. 0000221068 00000 н. 0000221223 00000 н. 0000221378 00000 н. 0000221533 00000 н. 0000221687 00000 н. 0000221841 00000 н. 0000221995 00000 н. 0000222150 00000 н. 0000222305 00000 н. 0000222460 00000 н. 0000222613 00000 н. 0000222766 00000 н. 0000222918 00000 н. 0000223071 00000 н. 0000223223 00000 н. 0000223377 00000 н. 0000223907 00000 н. 0000224061 00000 н. 0000224215 00000 н. 0000224736 00000 н. 0000224888 00000 н. 0000225414 00000 н. 0000225568 00000 н. 0000226086 00000 н. 0000226238 00000 п. 0000226393 00000 н. 0000226546 00000 н. 0000226699 00000 н. 0000226851 00000 н. 0000227003 00000 н. 0000227155 00000 н. 0000227309 00000 н. 0000227463 00000 н. 0000227617 00000 н. 0000227770 00000 н. 0000227924 00000 н. 0000228077 00000 н. 0000228230 00000 н. 0000228382 00000 п. 0000228535 00000 н. 0000228686 00000 н. 0000228838 00000 н. 0000228992 00000 н. 0000229146 00000 н. 0000229300 00000 н. 0000229454 00000 н. 0000229608 00000 н. 0000229761 00000 н. 0000229914 00000 н. 0000230067 00000 н. 0000230220 00000 н. 0000230373 00000 п. 0000230526 00000 н. 0000230679 00000 н. 0000230833 00000 н. 0000230986 00000 п. 0000231139 00000 н. 0000231293 00000 н. 0000231446 00000 н. 0000231600 00000 н. 0000231752 00000 п. 0000231905 00000 н. 0000232056 00000 н. 0000232209 00000 н. 0000232360 00000 н. 0000232514 00000 н. 0000232668 00000 н. 0000232822 00000 н. 0000232975 00000 н. 0000233129 00000 н. 0000233281 00000 н. 0000233434 00000 п. 0000233587 00000 н. 0000233739 00000 н. 0000233892 00000 н. 0000234045 00000 н. 0000234199 00000 п. 0000234352 00000 п. 0000234506 00000 н. 0000234659 00000 н. 0000234813 00000 н. 0000234967 00000 н. 0000235119 00000 п. 0000235271 00000 н. 0000235424 00000 н. 0000235577 00000 н. 0000235730 00000 н. 0000235883 00000 п. 0000236037 00000 н. 0000236190 00000 н. 0000236344 00000 п. 0000236498 00000 н. 0000236652 00000 н. 0000236805 00000 н. 0000236957 00000 н. 0000237110 00000 н. 0000237263 00000 н. 0000237416 00000 н. 0000237570 00000 н. 0000237722 00000 н. 0000237876 00000 н. 0000238030 00000 н. 0000238184 00000 н. 0000238338 00000 н. 0000238490 00000 н. 0000238643 00000 н. 0000238795 00000 н. 0000238948 00000 н. 0000239098 00000 н. 0000239252 00000 н. 0000239406 00000 п. 0000239560 00000 н. 0000239714 00000 н. 0000239868 00000 н. 0000240019 00000 н. 0000240172 00000 п. 0000240324 00000 н. 0000240477 00000 н. 0000240630 00000 н. 0000240782 00000 н. 0000240934 00000 п. 0000241088 00000 н. 0000241241 00000 н. 0000241393 00000 н. 0000241547 00000 н. 0000241700 00000 н. 0000241853 00000 н. 0000242005 00000 н. 0000242157 00000 н. 0000242308 00000 н. 0000242462 00000 н. 0000242615 00000 н. 0000242769 00000 н. 0000242922 00000 н. 0000243074 00000 н. 0000243227 00000 н. 0000243380 00000 н. 0000243533 00000 н. 0000243685 00000 н. 0000243836 00000 н. 0000243990 00000 н. 0000244144 00000 н. 0000244298 00000 н. 0000244451 00000 п. 0000244605 00000 н. 0000244758 00000 н. 0000244910 00000 н. 0000245062 00000 н. 0000245213 00000 н. 0000245364 00000 н. 0000245516 00000 н. 0000245669 00000 н. 0000245822 00000 н. 0000245976 00000 н. 0000246129 00000 н. 0000246283 00000 н. 0000246435 00000 н. 0000246588 00000 н. 0000246741 00000 н. 0000246894 00000 н. 0000247045 00000 н. 0000247197 00000 н. 0000247349 00000 н. 0000247502 00000 н. 0000247655 00000 н. 0000247808 00000 н. 0000247962 00000 н. 0000248115 00000 н. 0000248268 00000 н. 0000248421 00000 н. 0000248573 00000 н. 0000248726 00000 н. 0000248880 00000 н. 0000249034 00000 н. 0000249188 00000 н. 0000249340 00000 п. 0000249493 00000 н. 0000249647 00000 н. 0000249800 00000 н. 0000249953 00000 н. 0000250105 00000 н. 0000250258 00000 н. 0000250411 00000 н. 0000250565 00000 н. 0000250719 00000 н. 0000250873 00000 н. 0000251027 00000 н. 0000251181 00000 н. 0000251335 00000 н. 0000251486 00000 н. 0000251639 00000 н. 0000251793 00000 н. 0000251947 00000 н. 0000252101 00000 п. 0000252255 00000 н. 0000252409 00000 н. 0000252563 00000 н. 0000252717 00000 н. 0000252871 00000 н. 0000253025 00000 н. 0000253179 00000 н. 0000253333 00000 н. 0000253487 00000 н. 0000253641 00000 н. 0000253795 00000 н. 0000253948 00000 н. 0000254102 00000 н. 0000254255 00000 н. 0000254406 00000 н. 0000254560 00000 н. 0000254714 00000 н. 0000254868 00000 н. 0000255022 00000 н. 0000255176 00000 н. 0000255329 00000 н. 0000255482 00000 н. 0000255636 00000 н. 0000255790 00000 н. 0000255944 00000 н. 0000256098 00000 н. 0000256252 00000 н. 0000256406 00000 н. 0000256559 00000 н. 0000256713 00000 н. 0000256866 00000 н. 0000257020 00000 н. 0000257174 00000 н. 0000257328 00000 н. 0000257482 00000 н. 0000257635 00000 н. 0000258083 00000 н. 0000258133 00000 н. 0000262648 00000 н. 0000263069 00000 н. 0000263119 00000 п. 0000263608 00000 н. 0000263902 00000 н. 0000263951 00000 н. 0000264339 00000 н. 0000265364 00000 н. 0000266126 00000 н. 0000266176 00000 н. 0000266974 00000 н. 0000268619 00000 п. 0000269694 00000 н. 0000269942 00000 н. 0000269991 00000 н. 0000270258 00000 н. 0000270893 00000 п. 0000270943 00000 п. 0000271358 00000 н. 0000272165 00000 н. 0000272972 00000 н. 0000273780 00000 н. 0000274588 00000 н. 0000275396 00000 н. 0000276204 00000 н. 0000277011 00000 н. 0000277819 00000 н. 0000278628 00000 н. 0000279435 00000 н. 0000280242 00000 н. 0000281050 00000 н. 0000281857 00000 н. 0000282664 00000 н. 0000282739 00000 н. 0000282922 00000 н. 0000283014 00000 н. 0000283108 00000 н. 0000283220 00000 н. 0000283355 00000 н. 0000283460 00000 н. 0000283578 00000 н. 0000283726 00000 н. 0000283825 00000 н. 0000283934 00000 н. 0000284073 00000 п. 0000284170 00000 н. 0000284299 00000 н. 0000284428 00000 н. 0000284545 00000 н. 0000284680 00000 н. 0000284869 00000 н. 0000285023 00000 н. 0000285182 00000 н. 0000285322 00000 н. 0000285482 00000 н. 0000285623 00000 п. 0000285745 00000 н. 0000285900 00000 н. 0000286022 00000 н. 0000286148 00000 н. 0000286277 00000 н. 0000286401 00000 п. 0000286547 00000 н. 0000286659 00000 н. 0000016236 00000 п. трейлер ] / Назад 694265 >> startxref 0 %% EOF 1411 0 объект > поток hWmlS ~ ;.% kl- $ n | RSu6] ek8i'J * 6u ~ EZ єq% JƼL4 {9 چ kO = _W7

.

Содержание здоровья A-Z

Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по специальности
  • Семейная медицина
  • Внутренняя медицина
  • Акушерство и гинекология
  • Стоматология
  • Ортопедическая хирургия
  • Все специальности
Найти врачей по
    20 Состояние Фибромиалгия
  • Беспокойство
  • СДВГ
  • Апноэ во сне
  • Мигрень
Найдите врача по процедуре
  • Обезболивание
  • Ортопедическая хирургия позвоночника
  • Консультации по вопросам брака
  • Помощь в лечении грыжи

    0 Помощь врача Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
    • Просмотреть все
    Лучшие больницы по специальности
    • Аппендэктомия
    • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
    • Бариатрическая хирургия
    • Хирургия сонных артерий
    • Просмотреть все
    Больницы по награде
    • Превосходство в уходе за женщинами
    • Безопасность пациентов
    • Лучшие больницы Америки
    • Просмотреть все
    Здоровье от А до Я Назад Здоровье от А до Я Узнать О Условиях
    • Боль в спине
    • Рак
    • Диабет
    • Высокое кровяное давление
    • Кожные заболевания
    • Просмотреть все условия
    Узнать о процедурах
    • Ангиопластика
    • Хирургия катаракты
    • Хирургия коленного сустава 9011
    • Хирургия плеча
    • См. Все процедуры
    Руководства по приемам
    • Астма
    • ХОБЛ
    • Депрессия
    • Псориаз
    • Ревматоидный артрит
    • Обсудить все врачи новейшие методы лечения и советы по здоровью Наркотики A – Z Найдите рецептурные препараты, чтобы узнать, почему они используются, побочные эффекты и многое другое.Авторизоваться Меню Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по специальности
      • Семейная медицина
      • Внутренняя медицина
      • Акушерство и гинекология
      • Стоматология
      • Ортопедическая хирургия
      • Все специальности
      Найти врачей по
        20 Состояние Фибромиалгия
      • Беспокойство
      • СДВГ
      • Апноэ во сне
      • Мигрень
      Найдите врача по процедуре
      • Обезболивание
      • Ортопедическая хирургия позвоночника
      • Консультации по вопросам брака
      • Помощь в лечении грыжи

        0 Помощь врача Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
        • Просмотреть все
        Лучшие больницы по специальности
        • Аппендэктомия
        • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
        • Бариатрическая хирургия
        • Хирургия сонных артерий
        • Просмотреть все
        Больницы по награде
        • Превосходство в уходе за женщинами
        • Безопасность пациентов
        • Лучшие больницы Америки
        • Просмотреть все
        Здоровье от А до Я Назад Здоровье от А до Я Узнать О Условиях
        • Боль в спине
        • Рак
        • Диабет
        • Высокое кровяное давление
        • Кожные заболевания
        • Просмотреть все условия
        Узнать о процедурах
        • Ангиопластика
        • Хирургия катаракты
        • Хирургия коленного сустава 9011
        • Хирургия плеча
        • См. Все процедуры
        Руководства по приемам
        • Астма
        • ХОБЛ
        • Депрессия
        • Псориаз
        • Ревматоидный артрит
        • Обсудить все врачи новейшие методы лечения и советы по здоровью Наркотики A – Z Найдите рецептурные препараты, чтобы узнать, почему они используются, побочные эффекты и многое другое.Авторизоваться Поиск Около Поиск

          Поделиться

          .

          Хронический тонзиллит и рецидивирующий тонзиллит, определено

          В соответствии с рекомендациями Американской академии отоларингологии - хирургия головы и шеи, тонзиллэктомия или удаление миндалин хирургическим путем показана, когда у детей было семь или более инфекций миндалин в течение одного года , пять в год в течение последних двух лет или три в год в течение последних трех лет. (6)

          СВЯЗАННЫЕ С: Осложнения, которые могут возникнуть в результате тонзиллита

          Если частый тонзиллит не достиг этого порога, рекомендуется внимательно подождать, а также принять меры для предотвращения рецидива тонзиллита (включая соблюдение правил гигиены) и другие меры. тонзиллит, как обычно, когда все же возникают инфекции.(5)

          СВЯЗАННЫЕ С: Как врачи диагностируют и лечат тонзиллит

          Хотя удаление миндалин более типично для детей, для взрослых также может быть полезна тонзиллэктомия. Роуэн говорит, что его порог для рассмотрения рисков и преимуществ тонзиллэктомии для взрослых - это случай, когда кто-то болеет четырьмя или более инфекциями в год.

          Тонзиллэктомия также может быть рассмотрена, если частые случаи тонзиллита вызывают обструктивное апноэ во сне или затрудненное дыхание.(5)

          Помимо количества эпизодов тонзиллита, Роуэн говорит, что он также взвешивает эффекты, которые может иметь частый тонзиллит. «Я потенциально начинаю думать об удалении миндалин, когда частые тонзиллиты серьезно влияют на качество жизни человека», - говорит он.

          Бремя частого тонзиллита может включать в себя следующее, отмечает Роуэн:

          • Пропущенные дни в школе или на работе
          • Несколько курсов антибиотиков
          • Другие лекарства, отпускаемые по рецепту
          • Постоянное или постоянное переживание болезненных или неприятных симптомов
          .

          Содержание здоровья A-Z

          Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по специальности
          • Семейная медицина
          • Внутренняя медицина
          • Акушерство и гинекология
          • Стоматология
          • Ортопедическая хирургия
          • Все специальности
          Найти врачей по
            20 Состояние Фибромиалгия
          • Беспокойство
          • СДВГ
          • Апноэ во сне
          • Мигрень
          Найдите врача по процедуре
          • Обезболивание
          • Ортопедическая хирургия позвоночника
          • Консультации по вопросам брака
          • Помощь в лечении грыжи

            0 Помощь врача Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
            • Просмотреть все
            Лучшие больницы по специальности
            • Аппендэктомия
            • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
            • Бариатрическая хирургия
            • Хирургия сонных артерий
            • Просмотреть все
            Больницы по награде
            • Превосходство в уходе за женщинами
            • Безопасность пациентов
            • Лучшие больницы Америки
            • Просмотреть все
            Здоровье от А до Я Назад Здоровье от А до Я Узнать О Условиях
            • Боль в спине
            • Рак
            • Диабет
            • Высокое кровяное давление
            • Кожные заболевания
            • Просмотреть все условия
            Узнать о процедурах
            • Ангиопластика
            • Хирургия катаракты
            • Хирургия коленного сустава 9011
            • Хирургия плеча
            • См. Все процедуры
            Руководства по приемам