Глобальная инициатива по бронхиальной астме 2014


Российские пульмонологи прокомментировали новые руководства GINA по астме

«Позиция GINA относительно монотерапии бета-агонистами кратковременного действия (БАКД) нам хорошо известна, к этому давно шло, – сказал порталу Medvestnik.ru главный пульмонолог Минобороны России, заведующий пульмонологическим отделением Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко Андрей Зайцев. – Рекомендацию применять комбинированные препараты одобряю, ведь это дает возможность врачам и пациентам расширить выбор терапии. Такие комбинированные препараты позволяют купировать приступ и, самое главное, пациент получает дозу противовоспалительного вещества. Соответственно время до следующего обострения у него удлиняется».  

Возможность отказаться от монотерапии БАКД, по его словам, существует. В практике российских врачей есть такие комбинированные препараты, как симбикор (содержит формотерол и будесонид, которые имеют разные механизмы действия и проявляют аддитивный эффект в отношении снижения частоты обострений бронхиальной астмы) и сальбутамол (селективный антагонист, в терапевтических дозах действует на β-2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, оказывая выраженный бронхолитический эффект, предупреждает и купирует бронхоспазм, увеличивает жизненную емкость легких).

«Действительно, есть пациенты, которые часто пользуются бета-агонистами, и на КДБА-бета-агонисты короткого действия не отвечают рецепторы бронхов, измененных в результате воспалительной реакции. Это приводит к тому, что бронхи теряют способность расширяться, и больной может оказаться в отделении реанимации, – комментирует новые рекомендации профессор кафедры пульмонологии факультета дополнительного послевузовского образования врачей РНИМУ им. Н.И. Пирогова Эльдар Анаев. – На этом и основана рекомендация комбинированного препарата: противовоспалительного ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС)+быстродействующего бета-агониста (БДБА). При легкой форме бронхиальной астмы GINA-2019 рекомендует низкие дозы комбинированного препарата – ИГКС+БДБА по потребности или низкие дозы ИГКС. Эта точка зрения основывается на том, что препарат с бронхорасширяющим плюс противовоспалительным действием будет предотвращать частое использование БАКД и осложнения от них».

При этом, отметил специалист, поскольку пациенты разные, никто пока не отказывается от бета-агонистов короткого действия – это широко известные и распространенные сальбутамол и беродуал. «Эти препараты производят и в России, и все пациенты, страдающие астмой, которые были хоть раз перепуганы удушьем, носят их в сумочках или карманах. Поэтому эти препараты никто не отменяет, врачи будут их рекомендовать», – уверен он.

Новые руководства GINA активно продвигают те, кем движут научно-практические интересы, отметил Эльдар Анаев. Документ принят обществами врачей-пульмонологов разных стран. «У нас в стране окончательного решения на этот счет нет. Российское респираторное общество обычно такие документы переводит и адаптирует под наши потребности. В Москве 29 октября – 1 ноября пройдет Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Думаю, будем широко обсуждать и этот вопрос: есть сторонники (их больше) и противники рекомендаций западных коллег», – резюмировал он.

Бронхиальная астма. GINA 2019 большие изменения в рекомендациях

Новые рекомендации по лечению астмы от Глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative on Asthma, GINA) в корне расходятся с годами клинической практики. 

«Основная рекомендация, которую мы дали - не использовать препараты быстрого действия, короткодействующие бета-адреномиметики или КДБА - которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы», - сказала Хелен Реддел (Global Initiative on Asthma), MBBS, PhD, из Институт медицинских исследований Вулкока в Сиднее, Австралия, которая является председателем научного комитета GINA.

По соображениям безопасности, согласно карманному руководству GINA 2019 года, монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками больше не рекомендуется для быстрого облегчения симптомов бронхиальной астмы.

В рекомендациях говорится, что «GINA рекомендует всем взрослым и подросткам, страдающим бронхиальной астмой, получать базисную терапию, содержащую ИГКС [ингаляционный глюкокортикостероид], чтобы снизить риск серьезных обострений и достичь контроля симптомов».

При легкой бронхиальной астме GINA рекомендует при необходимости использовать низкие дозы формотерола – длительно действующего бета-адреномиметика – а если формотерол недоступен, то каждый раз применять низкие дозы ингаляционных кортикостероидов вместе с короткодействующим бета-адреномиметиком.

Парадокс для пациентов


«Парадокс, который мы должны объяснить, заключается в том, что короткодействующий бета-адреномиметик может спасти вам жизнь, но также может и убить вас», - сказала Реддел в интервью Medscape Medical News.

До сих пор для профилактики симптомов легкой бронхиальной астмы рекомендовалось ежедневное применение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов вместе с бета-адреномиметиками в случае необходимости (J Asthma Allergy. 2010;3:169-176).

Реддел объяснила, что лишь немногие пациенты с легкой формой бронхиальной астмы ежедневно соблюдают режим лечения. 


«Ежедневное применение низкой дозы очень эффективно и сокращает количество госпитализаций на треть, а количество летальных исходов - вдвое», - сказала Реддел, выступая перед полным залом здесь, на Международном конгрессе Европейского респираторного общества (European Respiratory Society) 2019 года. Тем не менее, «степень соблюдения схемы лечения составляет всего около 25-35%, а в Австралии этот показатель намного ниже».

Пациенты предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики, сказала она. «Они думают: «Я контролирую свою болезнь» - но мы знаем, что это увеличивает риск смерти». 


«Эти изменения не являются скоропалительными», - заверила она аудиторию, объяснив, что в их основе лежит долгая история предупреждений, как указано в резюме изменений (Eur Respir J. 2019;53:1901046).

Создание новых рекомендаций


Два предыдущих доклада вызвали тревогу, что монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками может принести больше вреда, чем пользы, после эпидемий бронхиальной астмы на фоне применения изопреналина и фенотерола в 1970-х и 1980-х годах. 
Исследование 1994 года показало, что риск смерти от бронхиальной астмы резко возрастает, когда пациент использует 1,4 баллончика (каждый из которых содержит 20000 мкг) ингаляционного бета-адреномиметика в месяц (Am J Respir Crit Care Med. 1994;149[3 Pt 1]:604-610).

А исследование 2001 года показало, что использование бронходилататоров через небулайзер или пероральных стероидов статистически значимо чаще приводит к смерти от бронхиальной астмы (Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:12-18). Фактически, в крови умерших пациентов концентрация сальбутамола в 2,5 раза превышала концентрацию сальбутамола в крови пациентов из контрольной группы. 

В 2014 году GINA начала призывать к предосторожности, заявив, что лечение короткодействующими бета-адреномиметиками должно ограничиваться пациентами с бронхиальной астмой, у которых симптомы отмечаются не чаще двух раз в месяц, и у которых нет факторов риска обострения, но отметили, что необходимы дополнительные данные. Доктор Реддел участвовала в двух последующих исследованиях, в которых изучался этот вопрос.

В 2018 году исследование показало снижение частоты тяжелых обострений на 64% при использовании комбинации глюкокортикостероида будесонида с формотеролом по сравнению с тербуталином, короткодействующим бета-адреномиметиком (N Engl J Med. 2018;378:1865-1876).

Другое исследование 2018 года показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом в случае необходимости не уступало поддерживающей терапии будесонидом у пациентов с тяжелыми обострениями (N Engl J Med. 2018;378:1877-1887)


С тех пор еще несколько исследований показали, что использование комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и формотерола при необходимости эффективно облегчает симптомы. «В апреле мы опубликовали рекомендации с данными от 7000 пациентов, - сказала Реддел в интервью Medscape Medical News. - И теперь у нас есть данные почти от 10000 пациентов».

«Эти рекомендации помогут преодолеть некоторое чрезмерное использование препаратов для облегчения симптомов и недостаточное применение средств для профилактики приступов».

Недавнее исследование из Новой Зеландии, которое показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом при необходимости лучше, чем поддерживающая терапия низкими дозами будесонида плюс применение ингалятора для облегчения симптомов в случае необходимости (Lancet. 2019;394:919-928), предоставляет нам данные, подтверждающие новые рекомендации. 

Это исследование будет представлено на конгрессе одним из исследователей, Кристиной Багготт (Christina Baggott), MBChB, из Новозеландского Института медицинских исследований в Веллингтоне.

«Эти рекомендации помогут преодолеть некоторое чрезмерное использование препаратов для облегчения симптомов и недостаточное применение средств для профилактики приступов», - сказала она.
«Мы уже ознакомились с результатами исследований SYGMA1 [NCT02149199] и SYGMA2 [NCT02224157]», - сказала она в интервью Medscape Medical News. Тем не менее, «мы были удивлены, что мы получили статистически значимые результаты - просто значимые - демонстрирующие превосходство» комбинации будесонида с формотеролом при необходимости.

Клиницисты должны сесть и обсудить со своими пациентами оптимальную схему лечения, пояснила она. «Каковы ваши приоритеты? Что вы предпочитаете?» Вы любите принимать лекарства каждый день, или в основном действуете, когда у вас появляются симптомы? 

 

Предложены дополнительные меры предосторожности


«Использование длительно действующего бета-адреномиметика без ИГКС при бронхиальной астме несомненно опасно», - сказал Себастьян Джонстон (Sebastian Johnston), MBBS, PhD, из Королевского колледжа Лондона, который представил данные о препаратах. 

И данные «указывают, что чрезмерное использование короткодействующего бета-адреномиметика без ИГКС также явно небезопасно. Я подозреваю, что это убивает людей с бронхиальной астмой», добавил он.

Но Джонстон сказал, что, по его мнению, меры предосторожности GINA должны пойти еще дальше, чтобы у пациентов не было возможности самостоятельно принимать короткодействующий бета-адреномиметик.

«По соображениям безопасности бета-адреномиметики должны быть запрещены и заменены комбинированной терапией бета-адреномиметиком-ИГКС в одном ингаляторе, чтобы пациенты не могли принимать бета-адреномиметик без одновременного получения стероида», - сказал он.

Однако он признал, что эта идея может вызвать разногласия.
Реддел сообщает о финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, Teva, Mundipharma и Boehringer Ingelheim. Джонстон сообщает об отсутствии значимых финансовых отношений. Багготт сообщает о получении платы за обучение от компанийAstraZeneca и Boehringer.

Международный конгресс Европейского респираторного общества (ERS) 2019 года. Представлено 30 сентября 2019 года.

Новые руководства GINA по астме противоречат многолетней клинической практике

Существуют убедительные доказательства того, что монотерапия БАКД не защищает пациентов от тяжелых обострений, хотя и обеспечивает кратковременное облегчение симптомов астмы, и что регулярное или частое использование БАКД увеличивает риск обострений. В связи с этим GINA рекомендует всем взрослым и подросткам, страдающим астмой, терапию с применением ингаляционных кортикостероидов (ИКС) для снижения риска серьезных обострений и контролирования симптомов.

При легкой форме астмы, согласно новым руководствам, в случае необходимости следует назначать низкодозированный формотерол (formoterol), являющийся бета-агонистом длительного действия (БАДД), или, если этот препарат недоступен, рекомендовать прием слабой дозы ИКС всякий раз, когда используется БАКД.

Председатель GINA д-р Хелен Реддел (Helen Reddel), выступая на международном конгрессе Европейского респираторного общества (European Respiratory Society 2019), отметила, что новые рекомендации базируются на результатах многочисленных исследований. Например, исследование 2018 года показало сокращение числа тяжелых обострений на 64% при комбинации БАДД будесонида (budesonide) с формотеролом по сравнению с тербуталином (terbutaline), являющимся БАКД. Другое исследование, также проведенное в 2018 году, выявило, что сочетание будесонида с формотеролом, используемое по мере необходимости, не уступало поддерживающей терапии будесонидом у пациентов с серьезными обострениями астмы.

Более того, недавнее исследование, проведенное в Новой Зеландии, продемонстрировало, что у взрослых с легкой и умеренной формами астмы облегчение симптомов по мере необходимости при помощи будесонида в сочетании с формотеролом превзошло поддерживающую терапию низкодозированным будесонидом вместе с тербуталином.

По мнению д-ра Реддел, клиницистам следует выбирать наиболее подходящую терапию астмы совместно с пациентом. Необходимо учитывать, намерен ли больной ежедневно принимать препараты, или он начинает терапию при ухудшении симптомов заболевания.

Эксперт из Имперского колледжа Лондона (Imperial College London) д-р Себастьян Джонстон (Sebastian Johnston) заявил, что новые руководства GINA должны стать толчком для того, чтобы устранить возможность монотерапии БАКД. Он отметил, что в целях безопасности необходимо ввести запрет на отдельно используемые бета-агонисты и заменить их на сочетание бета-агонисты плюс ИКС в одном ингаляторе, чтобы пациенты не могли принимать бета-агонист без одновременного приема стероидов. В то же время ученый признал, что, возможно, эта идея противоречива.

Астма (J45) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement


Согласно GINA-2011, бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям.

 

1. Клетки воспаления в дыхательных путях при БА.


1.1 Тучные клетки. Под действием аллергенов при участии рецепторов к IgE с высокой аффинностью и под влиянием осмотических стимулов происходит активация тучных клеток слизистой. Активированные тучные клетки высвобождают медиаторы, которые вызывают бронхоспазм (гистамин, цистеиниловые лейкотриены, простагландин D2). Повышенное количество тучных клеток в гладкой мускулатуре дыхательных путей может быть связано с бронхиальной гиперреактивностью.


1.2 Эозинофилы. В дыхательных путях количество эозинофилов повышено. Данные клетки выделяют основные белки, которые могут повреждать эпителий бронхов. Также эозинофилы могут участвовать в высвобождении факторов роста и ремоделировании дыхательных путей.


1.3 T-лимфоциты. В дыхательных путях присутствует повышенное количество T-лимфоцитов, которые высвобождают специфические цитокины, регулирующие процесс эозинофильного воспаления и выработку IgE B-лимфоцитами. Повышение активности Th3-клеток отчасти может обуславливаться снижением числа регуляторных T-клеток, которые в норме угнетают Th3-лимфоциты. Также возможно увеличение числа inKT- клеток, которые выделяют Th2- и Th3-цитокины в большом количестве.


1.4 Дендритные клетки захватывают аллергены с поверхности слизистой бронхов и мигрируют в региональные лимфатические узлы, где взаимодействуют с регуляторными T-клетками и в конечном счете стимулируют превращение недифференцированных T-лимфоцитов в Th3-клетки.


1.5 Макрофаги. Количество макрофагов в дыхательных путях повышено. Их активация может быть связана с действием аллергенов при участии рецепторов к IgE с низкой аффинностью. Вследствие активации макрофагов происходит высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов, усиливающих воспалительную реакцию.


1.6 Нейтрофилы. В дыхательных путях и мокроте пациентов с тяжелой БА и курящих больных повышается количество нейтрофилов. Их патофизиологическая роль не выяснена. Предполагается, что повышение их количества может быть следствием терапии ГКСГКС (глюкокортикоиды, глюкокортикостероиды) - лекарственные препараты одно из ведущих свойств которых - угнетать ранние этапы синтеза основных участников формирования воспалительных процессов (простагландинов) в различных тканях и органах.
.


2. Медиаторы воспаления. В настоящее время известно более 100 различных медиаторов, которые участвуют в патогенезе БА и развитии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях.


3.Структурные изменения дыхательных путей - выявляются в дыхательных путях больных БА и часто рассматриваются как процесс ремоделирования бронхов. Структурные изменения могут быть результатом восстановительных процессов в ответ на хроническое воспаление. Вследствие отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз, отмечающийся у всех больных БА (в том числе у детей) даже до начала клинических проявлений заболевания. Выраженность фиброза может уменьшаться под действием лечения. Развитие фиброза наблюдается и в других слоях стенки бронха, в которых также откладываются коллаген и протеогликаны.


3.1 Гладкая мускулатура стенки бронха. Вследствие гипертрофииГипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
и гиперплазииГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
происходит увеличение толщины гладкомышечного слоя, что способствует общему утолщению стенки бронха. Этот процесс может зависеть от степени тяжести заболевания.
3.2 Кровеносные сосуды. Под действием факторов роста, например фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), отмечается пролиферацияПролиферация - увеличение числа клеток какой-либо ткани вследствие их размножения
сосудов бронхиальной стенки, способствующая утолщению стенки бронха.


3.3 Гиперсекреция слизи наблюдается в результате повышения количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличения размеров подслизистых желез. 


4. Сужение дыхательных путей -  универсальный заключительный этап патогенеза БА, которые приводит к возникновению симптомов заболевания и типичным физиологическим изменениям.

Факторы, обуславливающие сужение дыхательных путей:

4.1 Сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров - главный механизм сужения дыхательных путей; практически полностью обратимо под действием бронхолитиков.

4.2 Отек дыхательных путей, возникающий вследствие повышенной проницаемости микрососудистого русла, которая вызвана действием медиаторов воспаления. Отек может играть особенно важную роль при обострениях.

4.3 Утолщение стенки бронха в результате структурных изменений. Данный фактор может иметь большое значение при тяжелой БА. Утолщение стенки бронха не полностью обратимо под действием существующих препаратов.

4.4 Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзииОкклюзия - нарушение проходимости некоторых полых образований в организме (кровеносных и лимфатических сосудов, подпаутинных пространств и цистерн), обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.
просвета бронхов ("слизистые пробки") и является результатом повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.

Особенности патогенза описаны для следующих форм БА:
- обострение БА;
- ночная БА;
- необратимая бронхиальная обструкция;
- БА, трудно поддающаяся лечению;
- БА у курильщиков;
- аспириновая триада.

Современные подходы к базисной терапии бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Роль и место антилейкотриеновых препаратов | #12/15

Бронхиальная астма (БА) — это наиболее частое хроническое заболевание детского возраста и одна из основных причин детской смертности от хронических заболеваний. Обострение БА является частой причиной пропусков школы, поступления в отделение интенсивной терапии и госпитализации [1].

Для того чтобы выработать единый подход к диагностике и лечению БА, были созданы несколько важных международных рекомендаций: Национальная программа по обучению и профилактике бронхиальной астмы (NAEPP), Британское руководство по лечению астмы, Международный консенсус по астме у детей (ICON), Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA). GINA — это важный документ, определяющий дальнейшее направление диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы, основанный на новейших достижениях в области медицины, фармакологии и молекулярной биологии. Многие национальные рекомендации, в том числе и рекомендации Союза педиатров России, практически полностью базируются на принципах Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Согласно новому определению, бронхиальная астма — это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания (визинга), одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей. Диагностика БА должна основываться на анамнезе и характерной симптоматике, особенно это актуально для детей раннего возраста, а также на доказательстве обратимой обструкции дыхательных путей по тесту с бронходилататором или по другим тестам. Постановка тестов, подтверждающих диагноз БА, рекомендована до начала базисного лечения. Следует учесть, что на фоне базисной терапии, иногда достаточно длительной, не удается подтвердить обратимость и наличие скрытого бронхоспазма. Это не значит, что у больного нет БА. Если невозможно подтвердить диагноз БА с помощью теста с бронходилататором, то необходимо снова повторить этот тест позже или начать проводить пробное лечение для исключения или подтверждения диагноза БА. Назначение пробного базисного лечения может значительно облегчить диагностику и выбор дальнейшей тактики лечения.

Оценивая уровень контроля, БА подразделяют на хорошо контролируемую, частично контролируемую и плохо контролируемую. Критерии остались такие же, как в предыдущем издании GINA, — наличие дневных симптомов более чем 2 раза в неделю, ночные пробуждения из-за астмы, прием препаратов неотложной помощи более чем 2 раза в неделю и наличие любых нарушений деятельности вследствие БА. Однако оценка объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) отнесена к факторам риска для неблагоприятного прогноза. Тяжесть БА оценивается ретроспективно по уровню терапии, необходимой для контроля симптомов и обострений.

У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. В GINA-2015 акцентируется внимание на наличии у детей младше 5 лет трех паттернов свистящего дыхания (рис. 1). Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга. Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание. И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия (КДБА) (табл. 1).

Круг дифференциальной диагностики бронхиальной астмы у детей младшего возраста широк и требует тщательного сбора анамнеза и проведения дополнительных тестов. При наличии у ребенка младшего возраста кашля и визинга необходимо исключить рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей (НДП), бронхолегочную дисплазию, аномалии развития трахеи и бронхов, врожденные пороки сердца, гастроэзофагеальный рефлюкс, инородное тело, туберкулез, врожденные и наследственные заболевания, муковисцидоз, гипотиреоз, узелковый периартериит, объемные процессы в грудной клетке и целый ряд более редко встречающихся заболеваний (табл. 2).

Главная цель терапии больных бронхиальной астмой — это достижение контроля и управление бронхиальной астмой. Согласно схеме, приведенной в GINA-2015 для детей младше 5 лет, из терапии полностью исключены кромоны в связи с недостаточной эффективностью, но имеющие хороший профиль безопасности. Длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) в комбинации с иГКС также исключены в связи с отсутствием в настоящее время достаточной доказательной базы по безопасности их использования в этой возрастной группе. На первой ступени следует использовать по требованию КДБА. На второй ступени — ежедневные низкие дозы иГКС или антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Двигаясь step-up, на третьей ступени — двойная низкая доза иГКС или сочетание низких доз иГКС с АЛТР. И на четвертой ступени — увеличение дозы иГКС (рис. 2). В GINА-2014 года было введено такое понятие, как краткосрочная step-up-терапия на 1–2 недели, например, при вирусной инфекции или экспозиции аллергенов. Данное изменение плана лечения позволяет усилить противовоспалительную терапию (добавив к получаемым иГКС антилейкотриеновые препараты или назначить препарат из этой группы «наивным» больным астмой) и уменьшить риск обострения заболевания при возникновении острой респираторной инфекции.

Создание и широкое использование в первую очередь иГКС существенно повлияло на возможности достижения контроля течения астмы. иГКС, обладая мощным противовоспалительным действием, воздействуют на основные механизмы формирования БА. Но, несмотря на использование иГКС, у части больных все же не удается достигнуть контроля над течением заболевания. И данное обстоятельство диктует необходимость использовать в лечении БА препараты, относящиеся к другим фармакологическим группам. За последние 50 лет разрешены к использованию в лечении БА у детей только две новые группы препаратов: антилейкотриеновые препараты и анти-IgE-антитела.

В настоящее время в клинической практике широко используют высокие дозы иГКС через небулайзер в сочетании с небулированными формами КДБА при появлении обструкции на фоне респираторной вирусной инфекции. Помимо купирования бронхообструкции при вирус-индуцированном визинге предполагается получение и протективного эффекта иГКС для предотвращения последующих рецидивов визинга. Так, при рецидивирующих эпизодах острого визинга лечение высокими дозами иГКС (1600–2000 мкг/день по беклометазону, разделенной на 4 приема/день, 5–10 дней с начала вирусной респираторной инфекции или ухудшении астмы) ассоциировалось с некоторым улучшением клиники у новорожденных и маленьких детей [2–4]. По результатам других исследований данная тактика не привела к изменению эволюции формирования БА у детей из группы риска по аллергическим заболеваниям. Было проведено трехлетнее наблюдение за 301 новорожденным, получавшим будесонид 400 мкг/день или плацебо после первого эпизода визинга в течение 2 недель начиная с третьего дня каждого эпизода визинга. В результате не было получено различий в количестве бессимптомных дней или в необходимости назначения оральных кортикостероидов (ОКС) как в группе получавших иГКС, так и в группе плацебо [5].

В исследовании MIST изучали назначение иГКС при инфекции респираторного тракта у дошкольников с рецидивирующим визингом, риском развития БА и эпизодами визинга [6]. Сравнивался ежедневный прием низких доз будесонида в ингаляциях и эпизодический прием высоких доз будесонида в ингаляциях на ночь в течение 7 дней. Был получен одинаковый эффект при регулярном и эпизодическом приеме иГКС. Выбор схемы назначения иГКС (регулярный, интермиттирующий и режим по потребности) у детей с визингом в клинической практике до сих пор является предметом дискуссий.

Большинство исследований, оценивающих системные эффекты иГКС, брали за основу результаты, полученные у детей старше 5 лет. Международные согласительные документы утверждают, что у детей младшей возрастной группы, как и у старших детей, индивидуально подобранные дозы иГКС безопасны и потенциальный риск побочного действия обоснован их клинической эффективностью [7–9]. В целом низкие дозы иГКС не ассоциировались с любыми серьезными побочными системными эффектами в клинических исследованиях, поэтому эта терапия рассматривается как безопасная [3, 8–17]. Хотя существуют данные, указывающие на то, что высокие дозы ассоциировались с заметными системными эффектами (темповая задержка роста и влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему) даже в первый год терапии [3, 7–17]. Эти эффекты такие же, как и в исследованиях, проведенных у старших детей. Влияние на рост было накопительное при продолжении длительного лечения [18–20]. Дети, которые находились на лечении флутиказоном пропионатом в течение двух лет в возрасте двух или трех лет [7], догнали в росте своих сверстников через два года после прекращения терапии иГКС. Ретроспективный анализ показал, что у детей младше двух лет и при весе < 15 кг не был зафиксирован этот скачок в росте [21]. Согласно двум систематическим обзорам, опубликованным в кокрайновской библиотеке, дети с персистирующей БА, находящиеся на ежедневной терапии иГКС, растут на 0,5 см меньше в течение первого года лечения [22, 23]. Первый систематический обзор включал 25 исследований: 8471 ребенок с легкой и среднетяжелой БА, из которых 5128 были на лечении иГКС, а остальные дети получали плацебо. иГКС давали в низкой или средней дозе на протяжении от 3 месяцев до 4–6 лет. Средние показатели прибавок роста за год лечения были в среднем 6–9 см в группе контроля и на 0,5 см меньше в группе иГКС [22]. Второй систематической обзор также оценивал влияние низких или средних доз иГКС на рост у 728 детей с легкой и среднетяжелой персистирующей БА в течение года. В результате дети на низких дозах имели более высокую прибавку в росте на четверть сантиметра (5,74 в год, по сравнению с 5,94 см в год при терапии средними дозами) [23]. Еще один метаанализ, состоящий из 16 рандомизированных клинических исследований, также показал, что годовая терапия иГКС значительно снижает скорость роста у детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы [среднее различие –0,48 см/год (95% ДИ от –0,66 до –0,29)]. Окончательный рост у взрослого больного бронхиальной астмой был снижен в среднем на 1,20 см (95% ДИ от –1,90 см до –0,50 см) при лечении будесонидом по сравнению с плацебо [24].

Другая группа препаратов, широко использующаяся у детей, — это АЛТР, которые также имеют выраженный противовоспалительный эффект и высокий профиль безопасности. Лейкотриены — это важнейшие провоспалительные медиаторы, синтезируемые de novo клетками дыхательных путей (альвеолярными макрофагами и тучными клетками) и воспалительного инфильтрата (эозинофилами и нейтрофилами) при их активации. Цистеиниловые лейкотриены С4, D4, Е4 образуются из арахидоновой кислоты при участии 5-липоксигеназы и пептидаз. Они являются ключевыми медиаторами в патогенезе бронхиальной астмы: индуцируют продукцию слизи, развитие отека, эозинофилии и бронхоспазма.

Согласно рекомендациям Британского торакального общества (British Thoracic Society, BTS), АЛТР могут назначаться как альтернатива иГКС или в качестве добавочной терапии у тех детей, кто не полностью ответил на лечение иГКС [25]. Гайдлайн, опубликованный Национальным институтом здравоохранения (National Institute of Health, NIH), рекомендует назначение АЛТР для маленьких детей в качестве преодоления трудности использования ингаляционных устройств или когда присутствует низкий комплаенс [26].

Эффективность монтелукаста (оригинальный препарат Сингуляр) в качестве базового препарата при рецидивирующим вирус-индуцированном визинге у маленьких детей была подтверждена в нескольких крупных рандомизированных исследованиях. Было проведено проспективное, открытое, рандомизированное исследование 595 детей раннего возраста из группы высокого риска развития аллергических заболеваний. У всех детей был диагностирован визинг после РС-вирусной инфекции и назначен монтелукаст (Сингуляр) курсом в течение 12 недель. Эффективность монтелукаста оценивалась по шкале оценки клинических симптомов, функции легких, использованию КДБА и постановке диагноза инфантильной астмы. После 12 недель лечения получены значительные различия в оценке по шкале симптомов в отношении кашля, визинга, явления визинга на нагрузку, а также уменьшение числа госпитализаций и дней с использованием КДБА (р < 0,05). Диагноз бронхиальной астмы был поставлен в 9,6% (57 детей из 595). В результате авторы приходят к выводу, что монтелукаст клинически эффективен в лечении вирус-индуцированного визинга, улучшении функции легких и снижении риска инфантильной астмы [27].

Хорошо известен факт нарастания частоты обращений за оказанием экстренной помощи для детей с БА в осенне-зимний период в связи с увеличением случаев острых респираторных инфекций. Было проведено мультицентровое, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в течение 12 месяцев у 220 детей 2–14 лет с интермиттирующей БА. 113 детей получали плацебо, 107 получали монтелукаст (Сингуляр) в дозе 4 мг для детей 2–5 лет и 5 мг для 6–14 лет. Было важно, что лечение инициировалось родителями в начале каждой инфекции ВДП или симптомов астмы. Лечение продолжали минимум 7 дней или до тех пор, пока симптомы были компенсированы в течение 48 часов, но максимум 20 дней. В результате терапии монтелукастом симптомы БА были снижены на 14% и ночные пробуждения от БА на 8,6% (p = 0,043). Количество выданных справок школьникам уменьшилось на 37% и больничных листов по уходу за ребенком на 33% (p < 0,0001) [28].

Представляет интерес еще одно исследование выраженного противовоспалительного эффекта монтелукаста (Сингуляра) у маленьких детей. В плацебо-контролируемом исследовании с участием 42 детей с бронхиальной астмой в возрасте 2–5 лет монтелукаст был добавлен к базовой терапии на 45 дней в осенний период, и это привело к уменьшению числа дней обострения БА у мальчиков, но не у девочек [29].

Особенно важно учитывать возможность использования АЛТР для снижения стероидной нагрузки у детей с бронхиальной астмой. Было проведено рандомизированное, двойное плацебо-контролируемое исследование у 76 детей с астмой в возрасте 6–14 лет, с сенсибилизацией к клещам домашней пыли. Исследовали возможность снижения дозы иГКС, частоту обострений, функцию легких, АСТ-тест и изменение ОФВ1 при выполнении теста на беговой дорожке в группе детей, получающих иГКС, иГКС + монтелукаст и иГКС + плацебо. В результате исследования авторы приходят к выводу, что целесо­образно добавление монтелукаста к терапии иГКС у детей с астмой для снижения кумулятивной дозы иГКС при хорошем контроле над симптомами. Кроме того, сочетание иГКС и монтелукаста привело к снижению числа обострений и достижению лучшего контроля бронхоконстрикции, индуцированной физической нагрузкой [30].

Еще одно исследование, оценивающее на протяжении 12 недель эффективность монтелукаста в качестве монотерапии или в комбинации с иГКС, подтвердило эффективность использования АЛТР у детей, больных астмой. Это мультицентровое, открытое, обсервационное исследование у детей (6,9 ± 3,4 года) с неконтролируемой астмой. Было обследовано 328 пациентов, из которых 76 (23,2%) были на монотерапии монтелукастом и 252 (76,8%) на комбинированной: иГКС + монтелукаст. Через 4 недели 61,3% и 52,9% пациентов с моно- и комбинированной терапией соответственно достигли контроля над астмой, и через 12 недель эта пропорция увеличилась до 75% и 70,9%. В группе детей с монотерапией по результатам ACQ-теста по контролю над астмой было отмечено улучшение симптомов (среднее ± SD 1,67 ± 0,69, 0,71 ± 0,70 и 0,50 ± 0,52 исходно, 4 и 12 недель соответственно; p < 0,001). В группе иГКС + монтелукаст средняя оценка ACQ-теста значительно улучшилась с 2,02 ± 0,83 исходно до 0,90 ± 0,86 в 4 недели и 0,64 ± 0,86 в 12 недель (p < 0,001). После 12 недель лечения монтелукастом в качестве добавочной терапии 22,6% пациентов снизили дозу иГКС. Одинаковые результаты были получены в группе школьников и дошкольников. Авторы исследования пришли к выводу, что монотерапия монтелукастом или в комбинации с иГКС является эффективной стратегией в достижении контроля над астмой у детей [31].

Учитывая существенно более высокую безопасность антилейкотриеновых препаратов по сравнению с иГКС, были проведены многочисленные исследования по сравнению эффективности этих двух групп лекарственных средств. В канадское исследование были включены 227 детей в возрасте от 2 до 17 лет с легкой или средней тяжести астмой, получавшие либо иГКС (в низкой или средней дозе 250 мкг/день по беклометазону или его эквиваленту), или АЛТР в виде монотерапии. Дети, которые получали АЛТР, были соотнесены 1:3 с детьми на иГКС по возрасту, полу, предыдущей истории обострений. Результаты оценивались по необходимости в приеме пероральных кортикостероидов, их дозировке и длительности приема, наличию обострений и госпитализации, использованию КДБА. В результате, в отличие от АЛТР, монотерапия иГКС незначительно снижает потребность в назначении ОКС или влияет на число обращений за неотложной помощью и ассоциировалась с более высоким уровнем госпитализаций и использованием КДБА. Эти, на первый взгляд, неожиданные результаты могут быть объяснены превалированием недостаточной продолжительности приема иГКС и низким комплаенсом в группе детей, получающих иГКС в виде монотерапии, чем в группе детей, получающих АЛТР [32].

Целью другого двойного слепого, мультицентрового, мультинационального исследования в 93 центрах по всему миру, включая 56 в США и 21 в странах Африки, Австралии, Европе, Северной и Южной Америке, было оценить эффективность монтелукаста у детей младшего возраста с персистирующей неконтролируемой бронхиальной астмой. Обследовано 689 детей в возрасте 2–5 лет, которые в течение 12 недель принимали монтелукаст в дозе 4 мг (461 пациент) или плацебо (228 пациентов). У всех детей была диагностирована персистирующая бронхиальная астма, требующая использование бета-2-агонистов. В результате через 12 недель терапия монтелукастом значительно улучшила уровень контроля над бронхиальной астмой по сравнению с плацебо в отношении наличия дневных и ночных симптомов, ежедневном использовании бета-2-агонистов, количестве бессимптомных дней, частоте обострений бронхиальной астмы, необходимости использования терапии по требованию, качестве жизни и уровне эозинофилов в периферической крови. Клинический эффект был виден уже с первого дня терапии монтелукастом. Не было отмечено значимых различий в частоте выявления клинических побочных эффектов, лабораторных находок или повышенных уровней трансаминаз в сыворотки крови [33].

Основные клинические ситуации, при которых назначается монтелукаст, суммированы в табл. 3. Они включают доказанные и дискутабельные положения, при которых до сих пор изучаются возможности назначения монтелукаста. Монтелукаст — это безопасный препарат с хорошим противовоспалительным эффектом в респираторных путях [34] и сильным бронхопротекторным эффектом [35]. Отличный профиль безопасности монтелукаста и возможность однократного приема через рот способствуют хорошему комплаенсу и отражают основные преимущества его использования у детей младшего возраста. Более того, монтелукаст является хорошей альтернативой иГКС у детей с плохим комплаенсом или у детей с побочными эффектами от длительной терапии стероидами.

Заключение

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов являются эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА у детей с аллергической астмой, наличием вирус-индуцированного визинга и бронхоконстрикции, вызванной физической нагрузкой. Существенное значение данной группы препаратов в профилактике обострений бронхиальной астмы. Со времени первых клинических испытаний до сегодняшнего дня область применения этого класса лекарств постоянно расширяется. Будущие исследования в этой области должны включать в себя разработку критериев отбора пациентов для монотерапии монтелукастом или в виде комбинированной терапии, а также поиск биомаркеров для прогноза ответа на терапию.

Литература

  1. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. The global burgen of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report // Allergy. 2004; 59: 469–478.
  2. Ducharme F. M., Lemire C., Noya F. J. et al. Preemptive use of high-dose fluticasone for virus-induced wheezing in young children // N Engl J Med. 2009; 360: 339–353.
  3. Connett G., Lenney W. Prevention of inviral induced asthma attacks using inhaled budesonide // Arch Dis Child. 1993; 68: 85–87.
  4. Wilson N. M., Silverman M. Treatment of acute, episodic asthma in preschool children using intermittenthigh dose inhled steroids t home // Arch Dis Child. 1990; 65: 470–410.
  5. Bisgaard H., Hermansen M. N., Loland L., Halkjaer L. B., Buchvald F. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing // N Engl J Med. 2006; 354: 1998–2005.
  6. Zeiger R. S., Mellon M., Chipps B. et al. Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACK): clinically meaningful changes in score // J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 983–988.
  7. Guilbert T. W., Morgan W. J., Zeiger R. S. et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma // N Engl J Med. 2006; 354: 1985–1997.
  8. Baker J. W., Mellon M., Wald J., Welch M., Cruz-Rivera M., Walton-Bowen K. A multiple-dosing, placebo-controlled study of budesonide inhalation suspension given once or twice daily for treatment of persistent asthma in young children and infants // Pediatrics. 1999; 103: 414–421.
  9. Teper A. M., Colom A. J., Kofman C. D., maffey A. F., Vidaurreta S. M., Bergada I. Effects of inhaled fluticasone propionate in children less than 2 years old with recurrent wheeezinf // Pediatr Pulmonol. 2004; 37: 111–115.
  10. Nielsen K. G., Bisgaard H. Thee effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, and cold air and methacholine responsiviness in 2-to 5-year-old asthmatic children // Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1500–1506.
  11. Roorda R. J., Mezei G., Bisgaard H., Maden C. Response of preschool children with asthma symptoms to fluticasone propionate // J Allergy Clin Immunol. 2001; 108: 540–546.
  12. Bisgaard H., Gillies J., Gronewald M., Maden C. The effect of inhaled fluticasone propionate in the treatment of young asthmatic children: a dose comparison study // Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160: 126–131.
  13. Chavasse R. J., Bastian-Lee Y., Richter H., Hilliard T., Seddon P. Persistent wheezing in infants with an atopic tendency responds to inhaled fluticasone // Arch Dis Child. 2001; 85: 143–148.
  14. Hofhuis W., van der Wiel E. C., Nieuwhof E. M. et al. Efficacy of fluticasone propionate on lung function and symptoms in wheezy infants // AM J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 328–333.
  15. IIangovan P., Pedersen S., Godfrey S., Nikander K., Noviski N., Warner J. O. Treatment of severe steroid dependent preschool asthma with neubulised budesonide suspension // Arch Dis Child. 1993; 68: 356–359.
  16. Murray C. S., Woodcock A., Langley S. J., Morris J., Custovic A. Secondary prevention of asthma by the use of Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy Infants (IFWIN): doublr-blind, randomized, control study // Lancet 2006; 368: 754–762.
  17. Pao C. S., McKenzie S. A. Randomized controlled trial of fluticasone in preschool children with intermittent wheeze // Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 945–949.
  18. Pedersen S. Do inhaled corticosteroids inhibit growth in children? // Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 521–535.
  19. Agertoft L., Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma // N Engl J Med. 2000; 343: 1064–1069.
  20. Kelly H. W., Sternberg A. L., Lescher R. et al. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height // N Engl J Med. 2012; 367: 904–912.
  21. Guilbert T. W., Mauger D. T., Allen D. B. et al. Growth of preschool children at high risk for asthma 2 years after discontinuation of fluticasone // J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 956-63.e1-7.
  22. Zhang L., Prietsch S. O. M., Ducharme F. M. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: effects on growth // Cochrane Database Syst Rev. 2014; 7: CD009471. http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD009471.pub2.
  23. Pruteanu A. I., Chauhan B. F., Zhang L., Prietsch S. O. M., Ducharme F. M. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: dose response effects on growth // Cochrane Database Syst Rev. 2014; 7: CD009878. http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD009878.pub2.1.
  24. Loke Y. K., Blanco P., Thavarajah M., Wilson A. M. Impact of Inhaled Corticosteroids on Growth in Children with Asthma: Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS ONE. 2015; 10 (7): e0133428.doi: 10.1371/journal.pone.0133428.
  25. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network: British Guideline on the management of asthma.
  26. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. http://www.nhlbi.nih.gov. Last access on: 09 February 2012.
  27. Zou Y.-X. et al. Clinical efficacy of montelukast sodium in treating infantile wheezing // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2014; 18: 775–780.
  28. Colin F. Robertson et al. Short-course Montelukast for intermittent asthma in children // Am J Respir Crit Care Med. 2007. Vol 175. p. 323–329.
  29. Johnson N. W, Mandhane P. J., Dai J. et al. Attenuation of the September epidemic of asthma exacerbations in children: a randomized, controlled trial of montelukast added to usual therapy // Pediatrics. 2007; 120: e702–712.
  30. Stelmach et al. Do children with stable asthma benefit from addition of montelukast to inhaled corticosteroids: Randomized, placebo controlled trial/Pulmonary Pharmacology & Therapeutics. 2015, 31, 42–48.
  31. Bérubé et al. Effectiveness of montelukast administered as monotherapy or in combination with inhaled corticosteroid in pediatric patients with uncontrolled asthma: a prospective cohort study // Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2014, 10: 21.
  32. Ducharme F. M., Gingras J., Allen-Ramey F. C., Maiese E. M., Noya F. J. D. // Current Medical Research & Opinion. 2012, Vol. 28, № 1, 111–119.
  33. Knorr B. et al. Montelukast, a Leukotriene Receptor Antagonist, for the Treatment of Persistent Asthma in Children Aged 2 to 5 Years // Pediatrics. 2001. Vol. 108. № 3.
  34. Straub D. A., Minocchieri S., Moeller A., Hamacher J., Wildhaber J. H. The effect of montelukast on exhaled nitric oxide and lung function in asthmatic children 2 to 5 years old // Chest. 2005, 127: 509–514.
  35. Bisgaard H., Nielsen K. G. Bronchoprotection with a leukotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children // Am J Respir Crit Care Med. 2000, 162: 187–190.
  36. Montella et al. Update on leukotriene receptor antagonists in preschool children wheezing disordersItalian // Journal of Pediatrics. 2012, 38: 29.

Г. А. Новик1, доктор медицинских наук, профессор
Е. Г. Халева

ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

1 Контактная информация: [email protected]

Бронхиальная астма > Клинические протоколы МЗ РК

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения альтернативного диагноза
ХОБЛ,
Asthma-COPD overlap
Сходность симптоматики, частые обострения, неполный эффект от терапии, возраст пациента старше 40 лет, курение в анамнезе, признаки бронхита и гиперинфляции на рентгенограмме и КТ Спирометрия с пробой с бронхолитиком, мониторинг пикфлоуметрии, анализ мокроты, специфическая аллергодиагностика in vitro / in vivo Начало заболевания ранее 20 лет, отсутствие анамнеза длительного курения или воздействия патогенных частиц.
Симптомы ухудшаются ночью или утром, связаны с контактом с аллергенами или неспецифическими раздражителями
Симптомы варьируют в течение суток или недель
Семейный или личный отягощенный аллергоанамнез. Установленный ранее диагноз Астмы.
ФВД может быть нормальной в межприступном периоде или сильно варьировать с течением времени
Наличие сенсибилизации к различным аллергенам, влияние которых анамнестически связано с астмой.
Эозинофилия мокроты.
Поражения ВДП (синдром хронического кашля при поражении ВДП, дисфункция голосовых связок, инородные тела, полипоз и т.п.) Инспираторная одышка или чувство нехватки воздуха,
превалирование кашля над обструктивными изменениями, характерный анамнез
Риноскопия, ларингоскопия, бронхоскопия, рентген и/или КТ придаточных пазух носа, грудной клетки, консультация ЛОР-врача Отсутствие поражения ВДП характерное для данных заболеваний, заключение ЛОР-врача, исключающее данные патологии.
Гастроэзофагеальный рефлюкс   Наличие гастроэзофагеальной симптоматики, анамнеза язвенной болезни желудка, эрозивного гастрита и т.п.
Отсутствие эффекта от бронхолитической терапии.
ФГДС, суточное мониторирование рН Нормальные или почти нормальные показатели ФГДС, отрицательные пробы на НР.
Отсутствие эффекта от антирефлюксной терапии.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез Частые обострения, недостаточный эффект от терапии, присоединение кровохарканья Аллергодиагностика in vitro, анализ мокроты, бронхоскопия с анализом смывов, рентгенография легких Отсутствие высоких титров общего IgE и специфических IgE и IgE к Aspergillus spp. 
Отсутствие признаков грибковой контаминации в мокроте и смывах.
Отсутствие эффекта от противогрибковой терапии.
Бронхоэктазы Частые обострения, большое количество мокроты, особенно слизисто-гнойной, прогрессирующее течение, недостаточный эффект от терапии Рентенография и КТ легких, бронхоскопия, анализы мокроты Отсутствие характерных признаков бронхоэктазов при имидж-диагностике, бронхоскопии, диффузное поражение нижних дыхательных путей.
Эозинофильный характер воспаления.
Интерстициальные поражения легких (фиброзирующие заболевания, поражения легких при ревматологических патологиях и т.п.) Прогрессирующее течение, превалирование симптомов дыхательной недостаточности, полиорганное поражение, высокие показатели СОЭ и ревмопроб, отсутствие эффекта от терапии ОАК, ревмопробы,
рентенография и КТ легких, бронхоскопия, анализы мокроты, биопсия легких, консультация ревматолога
Отрицательные данные обследования, заключение ревматолога, исключающее данные патологии.
Туберкулез легких, различные формы Длительный кашель, кровохарканье, нарастающее истощение пациента, перенесенный ТВС в анамнезе, контакт с больными туберкулезом, характерный социальный статус пациента, очаговые изменений на ФГ, отсутствие эффекта от терапии. Рентенография и КТ легких, диаскин тест, мокрота на БК, консультация фтизиатра Отрицательные данные обследования на туберкулез легких, заключение фтизиатра, исключающее туберкулез легких.
Опухоли легких (центральные и периферические) Пожилой возраст пациента, длительный кашель, кровохарканье, нарастающее истощение пациента, высокие показатели СОЭ, отсутствие эффекта от терапии ОАК, рентенография и КТ легких, бронхоскопия, анализы мокроты, биопсия, консультация онколога Отрицательные данные обследования на новообразования легких, заключение онколога, исключающее опухоль легких
 
Побочные действия лекарственных средств Зависимость астматической симптоматики и ее совпадение с приемом различных групп препаратов (ингибиторы АПФ, бета-блокато

Глобальная инициатива по астме - Глобальная инициатива по астме

Lorem ipsum dolor sit amet, conctetur adipiscing elit. Sed vehicleula, velit non condimentum aliquam, ante sem placerat lectus, в pretium ex magna nec sapien. Aenean viverra eros eu eros porta, a lacinia odio imperdiet. Mauris convallis, libero quis lobortis iaculis, ex urna laoreet augue, at egestas ex felis, turpis. Donec nisl est, pulvinar at nisi nec, mattis scelerisque sem. In vestibulum, purus sed ultrices porttitor, ante felis condimentum ex, ut maximus nunc excortor a nisi.Aenean varius, turpis quis tempus luctus, odio nunc elementum magna, id bibendum eros metus a diam. Целочисленный vulputate в enim tempor ornare. Pellentesque quis nunc turpis. Etiam fermentum mi quis turpis fermentum, в газированных напитках maximus sem. Fusce ac velit non urna viverra mollis.

Morbi convallis tincidunt elementum. Ut ipsum nunc, auctor eu dignissim at, vehicleula sed lorem. Suspendisse facilisis leo eget maximus vehicleula. Donec id porttitor sapien, vel imperdiet mauris. Sed sed urna ornare, fringilla arcu iaculis, efficitur lacus.Quisque fringilla malesuada odio ac tincidunt. Proin dignissim ante ac ipsum cursus pharetra. Quisque varius, mi efficitur pretium dictum, sem dui tristique lacus, ac mollis magna nisi id erat.

.

Астма - знания для студентов-медиков и врачей

Астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, эпизодическими обострениями (приступами астмы) и обратимой обструкцией дыхательных путей. Аллергическая (внешняя) астма обычно развивается в детстве и вызывается аллергенами, такими как пыльца, пылевые клещи и некоторые продукты. Неаллергическая (экологическая или внутренняя) астма обычно развивается у пациентов старше сорока лет и может иметь различные триггеры, такие как холодный воздух, лекарства (например.g., аспирин), упражнения и вирусная инфекция. Основными симптомами астмы являются перемежающаяся одышка, кашель и пронизывающее дыхание на выдохе. Симптомы проходят в ответ на прием противоастматических препаратов или исчезают спонтанно после удаления спускового механизма. Подтверждение диагноза включает функциональные пробы легких, тесты на аллергию и рентген грудной клетки. Лечение первой линии состоит из ингаляционных бронходилататоров (например, бета-2-агонистов короткого действия) при обострениях и ингаляционных кортикостероидов (например,g., будесонид) для длительного контроля астмы. Пациентов следует обучать правильному использованию ингаляторов для самолечения и измерения пикового потока выдоха (ПСВ) для самостоятельного мониторинга прогрессирования и тяжести заболевания. Тяжелое обострение астмы может быть опасным для жизни и может потребовать неотложной помощи и / или госпитализации.

.

О нас - Глобальная инициатива по астме

Глобальная инициатива по астме (GINA)

Мы работаем со специалистами в области здравоохранения и представителями общественного здравоохранения по всему миру, чтобы снизить распространенность астмы, заболеваемость и смертность.

Посредством таких ресурсов, как научно обоснованные стратегические документы по лечению астмы и таких мероприятий, как ежегодное празднование Всемирного дня астмы, GINA работает над улучшением жизни людей, страдающих астмой, во всех уголках земного шара.

Кто мы?

GINA был запущен в 1993 году в сотрудничестве с Национальным институтом сердца, легких и крови, Национальными институтами здравоохранения США и Всемирной организацией здравоохранения.

Программа

GINA определена, а стратегии лечения астмы формируются комитетами, в состав которых входят ведущие эксперты по астме со всего мира.
Узнайте больше о том, кто участвует в комитетах GINA.

GINA цели

  • Повышение осведомленности об астме и ее последствиях для здоровья населения.
  • Содействовать выявлению причин повышенной распространенности астмы.
  • Содействовать изучению связи между астмой и окружающей средой.
  • Снижение заболеваемости и смертности от астмы.
  • Улучшить лечение астмы.
  • Повышение доступности и доступности эффективных средств лечения астмы.

Операции GINA

По состоянию на 1 июля 2014 года деятельность GINA полностью финансируется за счет продажи ее документов и ресурсов.Эти материалы можно загрузить с веб-сайта GINA; печатные копии можно приобрести за определенную плату. Для получения информации о том, как приобрести печатные копии, свяжитесь с нами.

Руководства и отчеты

Глобальная стратегия GINA по лечению и профилактике астмы представлена ​​в ее стратегических документах, которые находятся в свободном доступе на веб-сайте GINA.

Научный комитет GINA ежегодно готовит обновления к этим документам, которые по мере заполнения становятся доступными на веб-сайте GINA.Научный комитет разработал сложный набор процедур для обзора мировой литературы в отношении лечения астмы и обновления документов GINA, чтобы отразить эту новейшую информацию.

Всемирный день борьбы с астмой

GINA организует Всемирный день астмы, который проводится в первый вторник мая, в сотрудничестве с группами здравоохранения и преподавателями астмы во всем мире.

Каждый год GINA выбирает тему и координирует подготовку и распространение материалов и ресурсов Всемирного дня астмы.GINA также поддерживает штаб-квартиру Всемирного дня астмы в Интернете, где размещаются материалы и ресурсы для загрузки, а полный список мероприятий по всему миру постоянно обновляется.

Первый Всемирный день борьбы с астмой в 1998 г. отмечался более чем в 35 странах в связи с первым Всемирным совещанием по астме, проведенным в Барселоне, Испания. С тех пор количество участников увеличивалось с каждым проведением Всемирного дня астмы, и этот день стал одним из самых важных в мире мероприятий по повышению осведомленности и просвещению по астме.

.

часто задаваемых вопросов - Глобальная инициатива по астме

Астма - распространенное и потенциально серьезное хроническое заболевание , которое ложится тяжелым бременем на пациентов, их семьи и общество. Это вызывает респираторные симптомы, ограничение активности и обострения (приступы), которые иногда требуют неотложной медицинской помощи и могут быть фатальными.

К счастью ... астму можно эффективно вылечить , и большинство пациентов могут добиться хорошего контроля над своей астмой. Когда астма находится под хорошим контролем, пациенты могут:

  • Избегайте неприятных симптомов днем ​​и ночью
  • Лекарства от облегчения не требуются или не требуются
  • Вести продуктивный и физически активный образ жизни
  • Имеют нормальную или почти нормальную функцию легких
  • Избегайте серьезных обострений астмы (обострений или приступов)

Что такое астма? Астма вызывает такие симптомы, как свистящее дыхание, одышка, стеснение в груди и кашель, которые со временем меняются по их возникновению, частоте и интенсивности.

Эти симптомы связаны с переменным потоком выдыхаемого воздуха, т. Е. Затрудненным выдыханием воздуха из легких из-за сужения бронхов (сужения дыхательных путей), утолщения стенок дыхательных путей и увеличения слизи. Некоторое изменение воздушного потока также может происходить у людей без астмы, но оно больше у людей с астмой.

Факторы, которые могут вызвать или усугубить симптомы астмы , включают вирусные инфекции, бытовые или профессиональные аллергены (например, клещ домашней пыли, пыльцу, таракан), табачный дым, физические упражнения и стресс.Эти реакции более вероятны при неконтролируемой астме. Некоторые препараты могут вызывать или вызывать астму, например, бета-адреноблокаторы и (у некоторых пациентов) аспирин или другие НПВП.

Обострения астмы (также называемые обострениями или приступами) могут возникать даже у людей, получающих лечение астмы. Когда астма неконтролируема или у некоторых пациентов из группы высокого риска, эти эпизоды более частые и тяжелые и могут быть фатальными.

Поэтапный подход к лечению учитывает эффективность имеющихся лекарств, их безопасность и их стоимость для плательщика или пациента.

Регулярное лечение контролером , в частности, лекарствами, содержащими ингаляционные кортикостероиды (ICS), заметно снижает частоту и тяжесть симптомов астмы и риск обострения.

Астма - распространенное заболевание, поражающее все слои общества. Олимпийские спортсмены, известные лидеры и знаменитости, а также обычные люди живут успешных и активных жизней с астмой .

.

Смотрите также