Как отличить одышку сердечную от легочной


Сердечная одышка: какими таблетками лечить

Содержание статьи

Механизм появления сердечной одышки

Сердечная одышка развивается, если левая половина сердца «не справляется» с нагрузкой. В результате кровь застаивается в малом круге кровообращения. Легочные вены переполняются, в них возрастает давление. Несмотря на нормальную вентиляцию альвеол, диффузия газов затрудняется. Пульмонологи называют это состояние нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений.

В случае нарастания симптомов сердечной недостаточности легочная гипертензия прогрессирует, повышается и венозное давление в большом круге кровообращения. Это может стать причиной возникновения плеврального выпота; в результате одышка усиливается.

Из левого желудочка в аорту поступает меньший, чем в норме, объем артериальной крови. Как следствие возникает кислородное «голодание» внутренних органов и головного мозга, где располагаются центры дыхания. Мозг даст сигнал организму постараться компенсировать дефицит кислорода увеличением частоты и глубины вдохов. При физической нагрузке одышка будет возрастать.

Причины возникновения

Сама по себе сердечная недостаточность не считается отдельным заболеванием. Она возникает как осложнение различных патологий. Обычно нарушения дыхания проявляются по мере её развития, если происходит декомпенсация болезни. Вам необходимо очень внимательно относиться к собственному здоровью и не пропустить первые признаки сердечной одышки, если среди ваших диагнозов:

  • ишемическая болезнь сердца;
  • перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;
  • кардиомиопатия;
  • артериальная гипертензия;
  • порок сердца;
  • кардит;
  • нарушения сердечного ритма;
  • тромбофлебит.

При таких грозных заболеваниях, как инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии, расстройства дыхания иногда могут выступать единственным либо ведущим симптомом. Кардиологи выделяют «немотивированную одышку» как вариант рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий. При этом у человека никогда не диагностировались заболевания сердца и легких, однако он жалуется на внезапные эпизоды нехватки воздуха и учащение дыхания, которые проходят самостоятельно относительно быстро. Поэтому категорически не советую откладывать визит к врачу при малейших признаках обнаружения у себя симптомов дыхательной недостаточности.

В чем отличие от других видов

Пациенты часто интересуются, имеются ли отличия сердечной и легочной одышки; как определить, что состояние обусловлено кардиологической патологией? Сразу оговорюсь, что дифференцировку должен проводить специалист. Попытка самому себе ставить диагноз и назначать лечение – занятие неблагодарное и крайне опасное для здоровья.

Но если у больного один из вышеперечисленных диагнозов, всегда стараюсь объяснить, какие изменения в своем организме он должен заметить и немедленно обратиться за медицинской помощью. Скорее всего, ваша одышка вызвана кардиологическими причинами, если вы:

  • после ходьбы быстрым шагом, пробежки, подъема по лестнице, работы в саду вдруг ощутили нехватку воздуха;
  • не больны простудой, но почему-то, приняв горизонтальное положение, отмечаете у себя сухой кашель;
  • через час-два после того, как уснули, пробуждаетесь из-за учащенного дыхания. Вы садитесь в постели и испытываете некоторое облегчение;
  • замечаете, что начинаете укладываться спать в сидячем или полусидячем положении;
  • вам труднее сделать вдох, чем выдох. Врачи говорят в таком случае, что одышка носит инспираторный характер.

Иногда у больного развивается приступ сердечной астмы – состояние удушья, характеризующееся очень быстрым нарастанием нехватки воздуха. Клиническая картина может протекать по двум сценариям:

  1. Одышка возникает приступообразно. Пациент принимает сидячую позу, что приносит ему некоторое облегчение.
  2. Начало внезапное. Человек обливается липким холодным потом. Дыхание клокочущее. Выделяется пенистая кровянистая мокрота.

Сердечная астма всегда свидетельствует о начинающемся отеке легких и требует немедленных реанимационных мероприятий. Некоторые пациенты ошибочно думают, что главная таблетка от сердечной одышки – Нитроглицерин. И, если прием данного медикамента «снимает» явления нехватки воздуха, – то их болезнь обязательно имеет сердечно-сосудистое происхождение. На самом деле положительный эффект этого лекарства не всегда может быть отнесен к диагностическим критериям сердечной одышки. При дыхательной недостаточности вследствие хронических заболеваний легких Нитроглицерин также иногда облегчает состояние больного.

Нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда больной страдает хронической болезнью легких и стенокардией. Такие состояния называются коморбидными (сочетанными). Ведущую причину одышки определит ваш лечащий врач.

Как выглядит приступ сердечной одышки: вид и жалобы больного

Если у пациента проблемы с сердцем, то одышка редко является единственным симптомом заболевания. Больного могут беспокоить боль в грудной клетке, чувство «перебоев» в сердце, учащение пульса, повышение артериального давления. Отхождение мокроты при кашле обычно не приносит облегчения. Приступ сердечной астмы сопровождается клокочущим дыханием. Появление отеков также часто свидетельствует об имеющейся недостаточности кровообращения, а отечность лишь одной ноги – о тромбозе глубоких вен.

По одной из классификаций предложено выделять четыре типа учащения дыхания при хронической сердечной недостаточности:

  • беспокоит лишь в момент физической нагрузки. Стоит человеку остановиться или присесть отдохнуть – состояние стабилизируется;
  • возникает чаще ночью, через пару часов после того, как пациент лег в кровать. Больной просыпается, садится в постели – число дыханий нормализуется. Патогенез сердечной одышки в данном случае заключается в том, что в момент пребывания в горизонтальном положении происходит перераспределение крови – от ног к сердцу;
  • начинает беспокоить пациента сразу после того, как он прилег. Свидетельствует о значительном переполнении малого круга кровообращения;
  • не «отпускает» ни на минуту. Одышка «преследует» человека и в состоянии покоя, и в сидячем положении. Говорит о том, что болезнь сердца прогрессирует.

Цианоз (синюшный оттенок кожи) наблюдается при дыхательной недостаточности любой этиологии. Западение грудины и втяжение межреберных промежутков на вдохе нехарактерны для респираторных расстройств в кардиологии. Сердечная одышка, если не вызвана перикардитом, обычно не сопровождается повышением температуры тела. Внезапное усиление одышки может свидетельствовать об обострении заболевания либо о присоединении другой патологии, усугубляющей состояние больного.

Какие обследования пройти: советы врача

Чтобы определить, как лечить сердечную одышку, важно уточнить её этиологию и четко представлять, каким заболеванием она вызвана.

Самым первым и важным этапом диагностики при жалобах на нехватку воздуха является расспрос и осмотр пациента.

Иногда врачи предлагают заполнить небольшую анкету-опросник, в которой вас попросят указать свои ощущения и жалобы. Такая простая методика на практике оказывается очень эффективной в плане дифференциальной диагностики. Ваши ответы помогут специалисту уточнить причину дыхательных расстройств.

 

Будьте готовы к тому, что врач осмотрит ваши конечности и живот для выявления возможных отеков, измерит артериальное давление, определит сатурацию (насыщение крови кислородом), посчитает пульс до и после нескольких приседаний, проведет аускультацию сердца, легких, пальпацию живота на предмет исключения гепатомегалии (увеличения размеров печени).

Скорее всего, кардиолог посоветует вам пройти комплексное обследование:

  1. Общий анализ крови позволит исключить одышку при анемии и воспалении легких.
  2. Рентгенография органов грудной клетки даст возможность выявить изменения в сердце и легких.
  3. Электрокардиография. Возможно, понадобится пройти её лежа, сидя, после физической нагрузки или лекарственных проб. Иногда для уточнения диагноза необходимо выполнение холтеровского мониторирования (непрерывное проведение ЭКГ в течение суток с помощью небольшого аппарата).
  4. Спирометрия необходима для оценки функции легких.
  5. Эхокардиография (больные часто говорят – «УЗИ сердца») поможет определить наличие сердечных аномалий, оценить изменения миокарда, его толщину, состояние камер и клапанов.

Не исключено, что понадобится сдать биохимический анализ крови, определить уровень гормонов щитовидной железы, провести коронарное ангиографическое исследование, компьютерную, магнитно-резонансную томографию грудной клетки. В некоторых случаях вас могут направить на консультацию к узким специалистам – пульмонологу, эндокринологу, невропатологу и другим.

Препараты для лечения

Терапия сердечной одышки должна быть направлена, в первую очередь, на устранение нарушений кровообращения. Национальные клинические рекомендации, утвержденные на съезде Общества специалистов по сердечной недостаточности и Российского кардиологического общества в 2013 году, выделяют следующие задачи лечения:

  • предотвращение развития симптомов на ранней стадии;
  • устранение клинических проявлений и замедление развития болезни на более поздних стадиях;
  • снижение количества эпизодов госпитализации и улучшение прогноза при тяжелых степенях хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

Лечение сердечной одышки начинается с коррекции питания (ограничение соли, адекватное питье), модификации образа жизни (отказ от курения, борьба с гиподинамией, обучение противостоянию стрессовым ситуациям, избавление от лишнего веса), контроля артериального давления (своевременный прием гипотензивных средств при гипертонической болезни), предотвращения приступов аритмии. Соблюдение этих простых и общеизвестных рекомендаций часто оказывает более эффективное действие, чем медикаментозные препараты при сердечной одышке.

Снятие приступа

Купирование приступа сердечной астмы проводится в отделении интенсивной терапии. Если у вас либо у близкого вам человека развился острый приступ одышки – срочно вызывайте бригаду «Скорой помощи». От ваших четких, скоординированных действий до приезда врача будет зависеть жизнь человека.

Крайне важно в этот момент:

  1. Придать больному полусидячее положение с максимальным притоком свежего воздуха – расстегнуть ворот рубашки, расположить у открытого окна.
  2. Определить уровень артериального давления. Если систолическое (первое, более высокое) выше 100 мм ртутного столба – положить под язык таблетку Нитроглицерина. Если этого лекарства не оказалось в домашней аптечке, можно принять Валидол.
  3. Постараться наложить жгуты (как замена, прекрасно подойдут резинки для женских волос, капроновые чулки, эластичный бинт). Накладываем на три конечности сразу. Начинаем с ног и одной руки. Ноги – отступаем от тазобедренных суставов на 15 см. Руки – на 10 см ниже плечевого сустава. Через каждые 15 минут снимаем жгут с одной конечности, перекладывая на свободную.
  4. Если со жгутами не получилось – опускаем ноги в тазик с горячей водой.

Ни в коем случае не давайте больному Дигоксин. При инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, митральном стенозе, аритмиях данный препарат противопоказан.

Постоянный прием лекарств: что пить

Сама по себе сердечная одышка медикаментозного лечения не требует. Главная задача — не допустить декомпенсации основного заболевания. Лекарственные средства подбираются строго индивидуально, в зависимости от диагноза, стадии процесса, наличия сопутствующей патологии. Врач может назначить следующие группы препаратов:

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
  • бета-адреноблокаторы;
  • антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
  • антагонисты рецепторов ангиотензина II;
  • сердечные гликозиды;
  • диуретические средства;
  • омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Лечение проводится под строгим врачебным наблюдением. При возникновении нежелательных побочных реакций, отсутствии положительной клинической динамики кардиолог корригирует дозу, режим приема, заменяет лекарственное средство.

Часто больные спрашивают: допустимо ли лечение сердечной одышки народными средствами? Растения потому и называются лекарственными, что они имеют противопоказания, побочные действия, могут вызывать аллергию, нуждаются в точной дозировке. Например, та же наперстянка, рекомендуемая травниками при кардиологической патологии, противопоказана при инфаркте миокарда, нарушениях проводимости, пороках сердца, способствует возникновению тромбов. Уверены ли вы, что не нанесете непоправимый вред своему организму, начав принимать травяной чай из этого или другого лекарственного растения?

 

Одышка при коронавирусе: как понять, на какой день начинается

Одышка — защита организма от кислородного голодания. Проявляется она изменением числа циклов вдох-выдох, глубины и ритма дыхания. При этом может появиться чувство нехватки воздуха. Проблемы с дыханием при коронавирусе не ограничиваются одышкой и могут начинаться с простой заложенности носа, сухого или со скудным количеством мокроты кашля (при ковиде).

Однако именно одышка с затруднением вдоха сигнализирует о переходе инфекции на новый уровень и потребности в компьютерной томографии или госпитализации.

Как посчитать

  • Частота дыхания, превышающая 20 вдохов-выдохов за минуту, — несомненный критерий одышки.
  • При этом дыхание в минуту в покое может быть привычным, а одышка фиксируется лишь в нагрузке.
  • За нагрузку надо считать не физические упражнения или бег, а привычные бытовые дела или ходьбу.

Чтобы посчитать вдох-выдох, достаточно положить ладонь на ребра или область солнечного сплетения. Врач делает это с помощью стетоскопа.

Ощущение, что не хватает дыхания, может появляться у больного коронавирусом с первых дней даже при легком течении болезни за счет заложенности носа. Но:

  • сочетание одышка > 22 и кашель,
  • одышка и температура 38 на протяжении пяти дней

это почти всегда признаки развития дыхательной недостаточности (ДН1) на фоне легочного поражения.

Проверить одышку можно с помощью простых тестов:

  • Японские врачи предложили на фоне привычного дыхания сделать глубокий вдох и не дышать 10 секунд. Если это удается, и последующий выдох спокойный и ровный (нет кашля, боли в грудной клетке, чувства нехватки воздуха) — проблем с дыханием нет.
  • Телеведущая, врач Елена Малышева показала простой способ, как определить одышку с помощью воздушного шарика. Надо сделать максимальный вдох и попытаться одним выдохом надуть шар. Если удалось задержать дыхание и сделать ровный выдох, заполнивший шарик на 15 см, все в порядке.

Коронавирусное дыхание

Не так важно, на какой день начинается при ковиде клиника дыхательной недостаточности. Важно не пропустить сам факт затрудненного дыхания:

  • В типичных случаях ее имеют примерно 30% больных на фоне высокой (выше 38) температуры.
  • Наиболее тяжелой она бывает к 6-8 дню от момента инфицирования.

Наравне с кашлем, отсутствием обоняния или вкуса, заложенностью носа, головной, мышечной болями, утомляемостью, заложенностью груди может проявляться одышка без температуры (см. как отличить грипп, ОРВИ от коронавируса).

  • При легком течении ковида (температура до 38, слабость, боли в горле, головная боль) одышку без кашля больной может только субъективно ощущать. Достоверная одышка не регистрируется. Редко одышка бывает и у детей (см. особенности протекания ковида у ребенка).
  • Легкая одышка (частота дыханий >22) в сочетании с температурой>38, нехваткой воздуха при физической нагрузке соответствует средней тяжести инфекции и ковидной пневмонии.
  • Дыхание больше 30 в минуту, когда человек задыхается не только при нагрузке, но и в покое, нехватка кислорода приводит к возбуждению, нарушениям сознания, нестабильности давления, говорит о тяжелом течении ковида.
  • Крайне тяжелая степень — острая дыхательная недостаточность на фоне респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, ДВС-синдрома, требующая искусственной вентиляции легких (см. цитокиновый шторм при короновирусе).

Подтвердить недостаток кислорода из-за непродуктивного дыхания можно с помощью пульсоксиметра, измеряющего насыщение кислородом крови (сатурацию):

  • Среднетяжелое течение соответствует показателю <95%,
  • Тяжелое — 93% и меньше.

Нормальная сатурация:

  • для молодых людей — 98–99%,
  • старше 50 лет — 96–98%,
  • старше 60 лет — 95–97%,
  • старше 70 лет — 93–94%,
  • для пожилых курильщиков — 90%.

Этим изменениям соответствует и картина компьютерной томографии, подтверждающая легочные поражения.

Что дают сопутствующие болезни и осложнения

Если есть одышка при коронавирусе, как понять, вирусная ли инфекция ее дает?

  • При присоединении бактериальной флоры (вирусно-бактериальная пневмония) возможно появление гнойной мокроты, лейкоциты в крови растут выше 10*10 9 г/л, СРБ выше 10 (см. анализ крови при ковиде). Чаще всего тяжелым бактериальным процессам подвержены больные с сахарным диабетом и другими иммунодефицитами.
  • У пациентов с уже имеющейся ХОБЛ и предшествующей ковиду одышкой (из-за склероза мелких бронхов) прогрессирование дыхательной недостаточности происходит быстрее. Жесткое дыхание имеется у этих больных постоянно. Им требуется усиление ингаляторной терапии по схеме «обострение ХОБЛ» c тщательным контролем сатурации и (КТ легких при COVID-19).
  • У больных с сопутствующей бронхиальной астмой при присоединении ковида одышка из экспираторной (с затрудненным выдохом) становится смешанной (затруднен и вдох, и выдох). Как облегчить дыхание этой группе пациентов? Продолжать стандартную терапию глюкокортикоидами через ингалятор.
  • Тромбэмболия легочной артерии или тромбоз ее ветвей обязательно сопровождаются одышкой (>30-40), удушьем, болью за грудиной. Чем крупнее сосуд, тем стремительнее нарастают проявления вплоть до утраты сознания, острой дыхательной недостаточности, смерти. Основным методом, позволяющим отделить ТЭЛА от ковида, остается КТ с контрастированием.

На сегодняшний день собраны статистические данные о том, что часть больных, перенесших вирусно-бактериальные легочные варианты COVID-19, после стационарного этапа лечения сохраняли одышку на протяжении 2 месяцев (см. последствия ковида). Чаще остаточные явления наблюдались у лиц старше 65 лет наряду с сохраняющимися изменениями на КТ в виде фиброза легких или очагов консолидации (см. также Реальные цифры статистики смертности от ковида).

Что делать дома

В домашних условиях при подозрении на COVID-19 (наличии температуры и клиники респираторной инфекции) или подтвержденном положительном ПЦР-тесте следует выполнять рекомендации лечащего врача. В зависимости от того, как сильно проявляется одышка, насколько долго держится высокая температура, страдает общее состояние пациента и его сатурация, врач принимает решение о выполнении рентгенографии легких, КТ или госпитализации.

Что делать дома? Выполнять рекомендации лечащего врача:

  • пить много жидкости (см. питьевой режим при ковиде, регидратация),
  • сбивать температуру выше 38 парацетамолом (до 3 таблеток в сутки, возможно в сочетании с антигистамином),
  • принимать противовирусное (фавипиравир, ингавирин, арбидол, нобазит),
  • тяжелое дыхание, сопровождающееся кашлем, может потребовать муколитиков.

Проверить дыхание при коронавирусе, выслушивая его стетоскопом, бывает недостаточно, так как аускультативно вирусное поражение или сосудистый тромбоз плохо выслушиваются. При:

  • учащении дыханий >22,
  • сатурации<95%,
  • температуре 38

целесообразно говорить о среднетяжелом течении инфекции и целесообразно выполнять КТ, а по ее результатам решать вопрос о госпитализации.

Если пациент остается на амбулаторном этапе, то получает противовирусные или гидроксихлорахин, антибиотики по показаниям (присоединение бактериальной инфекции), глюкококриткоиды, противосвертывающие. Что принимать, определяется лечащим врачом.

Если дыхательная недостаточность прогрессирует, возникает необходимость в респираторной поддержке кислородом, укладывании пациента на 12-16 часов на живот или на бок (при большом весе). Кислородная маска для дыхания, искусственная вентиляция легких даже без интубации трахеи — строго стационарный этап помощи.

Видео: Главврач Коммунарки Денис Проценко о второй волне / ЭПИДЕМИЯ с Антоном Красовским. Новый сезон

  • 20-00 Критерии для госпитализации
  • 20-14 Шкала, по которой оценивают нужна ли госпитализация
  • 21-25 Чем пониженная сатурация при свином гриппе отличается от пониженной сатурации при коронавирусе
  • 25-18 Что такое цитокиновый шторм
  • 30-41 О выживаемости на ИВЛ
  • 31-35  Проценко: «Для нас перевод на ИВЛ — это крайняя точка, когда другие меры невозможны»
  • 35-58  Чем отличается неинвазивная вентиляция легких от инвазивной

Одышка, как симптом заболевания

МЕДИЦИНА 24/7 Лучшая клиника экспертной онкологии Личный кабинет +7 (495) 230-00-01 Автозаводская 16/2 Facebook клиники Медицина 24/7 Youtube канал клиники Медицина 24/7 Instagram клиники Медицина 24/7 Лучшая клиника экспертной онкологии МЕДИЦИНА 24/7 +7 (495) 230-00-01 Москва, Автозаводская ул, 16к2, круглосуточно Личный кабинет Записаться на прием
  • Онкология
    • Центр онкологии
    • Онкологический консилиум
    • Методы диагностики рака
    • Биопсия Назад

      Биопсия

      • Биопсия влагалища
      • Биопсия гортани
      • Биопсия желудка
      • Биопсия кожи
      • Биопсия кости
      • Биопсия легких
      • Биопсия пищевода
      • Биопсия полового члена
      • Биопсия слизистой
      • Биопсия толстой кишки
      • Биопсия щитовидной железы
      • Биопсия шейки матки
      • Ножевая биопсия шейки матки
      • Биопсия почки
    • Заболевания Назад

      Заболевания

      • Опухоли головы и шеи
        • Рак головного мозга
        • Рак горла
        • Рак гортани
        • Рак губы
        • Рак десны
        • Рак нёба
        • Рак пищевода
        • Рак языка
      • Рак желудка и пищевода
        • Стадии рака желудка
        • Лечение рака желудка
        • Лечение рака пищевода
      • Рак кишечника
        • Рак кишечника
        • Рак кишечника 4 стадии
        • Рак тонкого кишечника
        • Рак прямой кишки
        • Рак толстой кишки
        • Рак слепой кишки
        • Рак двенадцатиперстной кишки
        • Рак ободочной кишки
      • Рак крови
      • Рак легких

Различия одышки легочного и сердечного происхождения — Студопедия.Нет

Сердечная одышка Легочная одышка
Более внезапное начало Выраженность одышки нарастает постепенно (за исключением случаев инфекционного бронхита, пневмонита, пневмоторакса, астмы)
Одышка обычно не сопровождается выделением мокроты Ночная одышка вызвана образованием мокроты и проходит при ее откашливании
Нет сведений о наличии легочного заболевания Нет курения в анамнезе Сведения о наличии обструктивного заболевания легких, курение, контакт с раздражающими веществами
Нет признаков легочного заболевания на рентгенограмме Признаки заболевания легких на рентгенограмме
Рестриктивные нарушения на спирометрии Обструктивные или рестриктивные нарушения на спирометрии

Диагностика

 

Диагноз ХСН ставится на основании данных анамнеза и физикального обследования и подтверждается следующим:

  • Рентгенограмма грудной клетки показывает задержку жидкости, признаками чего являются увеличение сердца, усиление сосудистого рисунка, линии Керли, выпот.
  • Двухмерная эхокардиография выявляет снижение фракции выброса и нарушения сократимости стенки желудочка
  • Многопросветное сканирование или радионуклидная вентрикулография измеряют фракцию выброса

 

Лечение ХСН вследствие систолической дисфункции

Терапевтический подход

Определите этиологию для устранения обратимых причин.

 

Нефармакологическое лечение

  • Снижение потребления соли
  • Избегание эмоциональных и физических стрессов

 

Медикаментозное лечение

  • Препараты первой линии – диуретики и вазодилататоры
  • Вазодилататоры применяют из-за их способности увеличивать выживаемость

- Ингибиторы АПФ

- В прошлом применялась комбинация гидралазина и изосорбида динитрата

  • Бета-блокаторы (метопролол, карведилол)
  • Спиронолактон добавляют к ингибиторам АПФ, диуретикам, бета-блокаторам и дигоксину
  • Спиронолактон может уменьшать смертность
  • При неэффективности вышеперечисленных препаратов к лечению добавляют инотропные агенты, но они не увеличивают выживаемость

- Дигоксин

- Периодически добутамин

- Ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон)

  • При непереносимости ингибиторов АПФ применяют блокаторы ангиотензиновых рецепторов, такие как лосартан, валсартан, ирбесартан или кандесартан

 

По возможности коррекция клапанных дефектов.

 

При терминальной сердечной недостаточности возможна пересадка сердца при соблюдении условий.

 

Направления терапевтических мероприятий при ХСН

Цель Терапия
Снижение нагрузки на сердце Физический и психологический покой Устранение отягощающих факторов (инфекции, анемии, жары, влажности, ожирения) Вазодилататоры (ингибиторы АПФ) Спиронолактон Внутриаортальная баллонная контрпульсация
Увеличение производительности сердца Бета-блокаторы Наперстянка Другие препараты с позитивным инотропным действием Коррекция нарушений ритма Коррекция анатомических аномалий (при возможности)
Устранение избытка воды и солей Соблюдение низкосолевой диеты Диуретики Механическое выведение жидкости (флеботомия, диализ)

Сердечные гликозиды

Механизм действия

Угнетение натрий-калий АТФазы, что приводит к:

  • Увеличению внутриклеточной концентрации натрия
  • Снижению нормального обмена внутриклеточного кальция на внеклеточный натрий
  • В конечном счете, это приводит к увеличению внутриклеточного содержания кальция и положительному инотропному эффекту

 

Важно помнить, что калий и сердечные гликозиды конкурируют за места сзязывания в миокарде. Гиперкалемия снижает активность гликозидов, а гипокалемия увеличивает токсичность.

 

Дигиталис будет:

  • Увеличивать и силу, и скорость сокращения миокарда
  • Обеспечивать лучшее опорожнение желудочков

 

Применяют для лечения:

  • ХСН
  • Мерцательной аритмии
  • Пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

 

Факторы, усиливающие токсичность препаратов наперстянки

  • Почечная недостаточность
  • Нарушения баланса электролитов (гипокалемия, гиперкальцемия, гипомагнеземия)
  • Пожилой возраст
  • Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта и амилоидоз сердца
  • Синоатриальная и атриовентрикулярная блокады сердца
  • Заболевания щитовидной железы особенно гипотиреоидизм
  • Гипоксические состояния, острые и хронические заболевания легких
  • Множественная лекарственная терапия

 

О чем говорит одышка — о болезнях легких или сердца? › Статьи и новости › ДокторПитер.ру

Может ли головная боль быть последствием перенесенного COVID-19? Велик ли риск развития цитокинового шторма у аллергика при заболевании ковидом? Можно ли заменить КТ при ковидной пневмонии на МРТ? Ведущие пульмонологи Петербурга продолжают отвечать на вопросы читателей «Доктора Питера».

Ведущие пульмонологи города уже почти полгода отвечают на вопросы читателей «Доктора Питера» о болезнях органов дыхания, в том числе ковидной пневмонии. На протяжении всего этого времени горожан интересуют ответы на самые разные темы — от помощи в расшифровке результатов КТ легких и назначений врача до объяснении тех или иных рисков развития COVID-19, маршрутизации. Нередко специалистов просят прокомментировать новые научные исследования или гипотезы.

Напомним, читателям отвечают главный пульмонолог Петербурга и СЗФО, директор НИИ пульмонологии ПСПбГМУ им. Павлова Ольга Николаевна Титова, ведущий научный сотрудник НИИ пульмонологии ПСПбГМУ им. Павлова Андрей Геннадьевич Козырев, заведующая пульмонологическим отделением Городской многопрофильной больницы №2 Ирина Юрьевна Крошкина, руководитель Городского пульмонологического центра при Введенской больнице Наталья Анатольевна Кузубова. Ответы публикуются под общим ником Pulmonolog.MD, как правило, в тот же день — увидеть их можно прямо под своим вопросом.

Новые вопросы можно оставлять в комментариях к этому тексту. Вот примеры последнего общения читателей и специалистов:

- Несколько недель назад стала замечать, что у меня появляется одышка (если я правильно понимаю, учащенная частота дыхания) при действиях, которые раньше не вызывали подобного состояния, таких как ходьба, перемещение по дому. С чем это может быть связано? С легкими или сердцем? Когда-то давно (перед операцией по другому поводу) делали бодиплетизмографию, по которой был остаток воздуха в легких. В течение многих лет присутствует ощущение нехватки воздуха. Но сейчас появилась одышка. Делали МСКТ органов грудной клетки, написано, что есть апикальные фиброзные тяжи, спайки в нижних частях легких. При этом я никогда не болела ни бронхитом, ни пневмонией, а КТ грудной клетки делаю каждый год по другому заболеванию и такого никогда не находили. Надо ли беспокоиться об одышке или со временем все нормализуется?

- Одышка, если она есть, может быть связана и с заболеванием лёгких (учитывая, что у вас в прошлом выявлялись отклонения при функциональном исследовании), и с заболеванием сердца, и ещё с сотней причин. Более того, эти причины иногда сочетаются у одного человека. Заочно могу лишь с высокой степенью вероятности предположить, что отклонения, описываемые у вас в ходе компьютерной томографии, существенного значения не имеют и никак себя не проявляют. Нужно продолжить обследование и (в респираторном направлении) выполнить, по крайней мере, спирометрию.

- Сейчас все озабочены последствиями в легких. Но ведь COVID-19 поражает не только легкие. Поражения ЦНС не менее опасны. У меня не было нарушений функции дыхания, но были изменения вкуса и запаха примерно с месяц. Прошло полтора месяца после выздоровления, но сейчас накатили последствия - мучают головные боли. Есть ли в Петербурге неврологи, которые уже сталкивались с последствиями COVID-19? К кому обратиться, какие исследования сделать? Идти по ОМС в районную поликлинику не вариант.

- Трудно судить, насколько головные боли у вас связаны именно с последствиями COVID-19, но, действительно, такое не исключено. Вполне вероятно, что невролог поликлиники окажется достаточно компетентным и, как минимум, определит, насколько вам необходимо дополнительное обследование. Кроме того, вы можете обратиться в один из консультативно-диагностических центров, которые работают на базе медицинских вузов (Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. Павлова, Северо-Западный медицинский университет им. Мечникова) и многопрофильных стационаров нашего города.

- Мой сын - аллергик, также диагностирована астма с детства. Его особенность - высокий уровень IgE (класс антител в крови, играющих ключевую роль в развитии аллергических реакций — от астмы до атопического дерматита — Прим. ред.), сколько тестов сдавали в разные годы, уровень всегда выше нормы (от 300 до 2200 при норме до 200). Вопрос: насколько для него велик фактор риска цитокинового шторма при контакте с COVID-19? Что можно предпринять сейчас, чтобы снизить этот риск?

- Судя по проводившимся исследованиям, правда, пока единичным, такой риск не выглядит слишком высоким. Сосредоточиться нужно, скорее, на достижении контролируемого течения астмы (если сейчас симптоматика сохраняется) - за счёт корректной медикаментозной терапии, устранения контактов с аллергенами и т.д.

- Опубликовано уже довольно много работ, показывающих, что МРТ позволяет выявить вызванные COVID-19 изменения в легких не менее точно, чем КТ, а в некоторых отношениях (например, выявления плеврального выпота) даже превосходит ее. При этом проведение данного исследования не связано с лучевой нагрузкой. Почему же в стандартных рекомендациях нет ни слова об такой альтернативе?

- Не готов согласиться с тем, что таких работ «довольно много», скорее, они единичные. Выявить отклонения в лёгких, к тому же путём сложного и дорогостоящего исследования (МРТ), недостаточно. Сразу же возникают вопросы их более точной характеристики, проявления дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и т. д. Для минимизации лучевой нагрузки, например, при беременности, или при недоступности компьютерной томографии и рентгенографии рекомендации допускают использование УЗИ, хотя и УЗИ полноценной альтернативой здесь не является. К слову, плевральный выпот для COVID-19, по крайней мере, без осложнений в виде бактериальной инфекции или тромбоэмболии лёгочной артерии, не характерен.

С другой стороны, необходимо понимать, что отнюдь не каждому больному COVID-19 необходимо пытаться выявить поражение лёгких. Не редкость ситуации, когда пациенты с лёгкими симптомами заболевания самостоятельно назначают себе «на всякий случай» компьютерную томографию, констатирующую несколько процентов поражения лёгочной ткани. Как правило, это не влечёт за собой каких-либо изменений в лечебной тактике, но приводит к неоправданной лучевой нагрузке.

© Доктор Питер

Проект реализован на средства гранта Санкт-Петербурга

Одышка: переведите дух - статьи о пульмонологии

Что такое одышка?

Здоровый человек не замечает, как он дышит. Он задумывается над этим, когда чувствует, что ему «не хватает воздуха», «теснит в груди». Одышка возникает всякий раз, когда организм, стремясь поддержать необходимый для жизни уровень кислорода в крови, ускоряет дыхательные сокращения.

Сигнал о нехватке кислорода (основные его поставщики — сердце и легкие) по блуждающему нерву поступает в головной мозг и активирует дыхательный центр, который, в свою очередь, дает команду ускорить темп дыхания. Одышка – это, прежде всего, реакция на повышенную физическую нагрузку: мы увеличиваем темп ходьбы, пытаемся догнать уходящий автобус и т. п. После подобного испытания приходится перевести дух — отдышаться. При этом восстановление нормального дыхания порою требует времени.

Как бороться с одышкой?

Рецепт борьбы с такой одышкой прост, даже банален: нужно заниматься физкультурой, больше ходить. У «кабинетного» человека мышцы работают вполсилы, их сокращений недостаточно, чтобы поддержать работу сердца. Отсюда понятно, почему при выполнении одинаковой по трудности задачи одышка у физически тренированных людей выражена меньше, чем у тех, кто ведет малоподвижный образ жизни.

Когда одышка должна насторожить?

Допустим, вы все время ходите одним и тем же маршрутом, минут 10-15 в обычном для себя темпе. И вот, однажды, вы заметили, что идти труднее: не хватает дыхания, нужно остановиться и немного постоять. Передвижение с остановками — первый признак неблагополучия, сигнал о том, что в ответ на обычную физическую нагрузку увеличивается частота дыхательных движений (в норме в минуту их должно быть 14-16).

Причины одышки

Причинами неполадок с дыханием — одышки — могут быть и ожирение, и анемия (низкое содержание в крови гемоглобина), но самые, пожалуй, частые ее виновники — заболевания сердечно-сосудистой системы и легких. Легкие не болят. Об их неблагополучии можно судить лишь по косвенным признакам, в число которых входит одышка. Но одышка одышке рознь. Так, когда бронхи забиты мокротой, человек ощущает, что, как бы он ни старался вдохнуть, ему это дается с большим трудом. Такая же картина может возникнуть при опухоли дыхательных путей. Если же причина одышки — бронхоспазм, затруднение возникает уже при выдохе. Оно может быть столь сильным, что порождает ощущение удушья.

Какую диагностику делают при одышке?

Чтобы понять, где именно нарушено прохождение воздуха, проводят специальное исследование — определение функции внешнего дыхания. В затруднительных случаях прибегают к бронхоскопии. Тонкий зонд с расположенной на конце оптической системой позволяет непосредственно рассмотреть трахеи и бронхи всех калибров. Одышка, вызванная нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы, тоже проявляется как ощущение нехватки воздуха, невозможность вдохнуть полной грудью. Она — нередкий спутник ишемической болезни сердца.

Но иногда одышка может сигнализировать об острой недостаточности кровообращения или отеке легких. Ультразвуковая диагностика деятельности сердца, суточное исследование сердечного ритма, электрокардиографическое наблюдение и другие исследования помогут выяснить истинную причину учащенного дыхания при сердечной патологии. Если одышка возникает в покое, это — недобрый признак, сигнал о серьезных нарушениях в работе организма. Внезапная и быстро нарастающая, она может быть следствием эмболии (закупорки) сосудов легких или разрыва легочной ткани. Ее появление в ночное время — чаще всего результат срыва сердечного ритма, развития острой сердечной недостаточности, приступа сердечной или бронхиальной астмы.

Как лечат одышку?

Во всех этих случаях требуется экстренная медицинская помощь. Зачастую одышка возникает на фоне эмоциональной нагрузки. Сильное волнение, гнев, тревога, страх усиливают выработку адреналина. Попадая в кровь, он заставляет организм работать в режиме гипервентиляции (прогонять через легкие слишком большой объем воздуха). Порожденные гормональной бурей сигналы поступают в центральную нервную систему, которая, возбуждаясь, вынуждает чаще сокращаться дыхательные мышцы. Чем выше накал страстей, тем сильней одышка. Эмоции подстегивают деятельность не только легких, но и сердца. Увеличение сердечных сокращений ощущается как сердцебиение. По мере того, как уходит стрессовая ситуация, нормализуется и дыхание. Одышка может сопровождать ряд заболеваний, не затрагивающих впрямую органы дыхания и кровообращения. Так, она нередко возникает при тиреотоксикозе (избытке гормона щитовидной железы), сахарном диабете. Прием некоторых лекарств также может провоцировать одышку. Внезапная одышка у ребенка может быть связана с попаданием инородного тела в дыхательные пути.

Так что, если одышка стала появляться при обычной для Вас нагрузке, в покое, в ночное время, или она сопровождается другими неприятными ощущениями (боль в области сердца, нарушение сердечного ритма, головокружение, слабость, затруднение вдоха или выдоха), не откладывая, идите к врачу.

Одышка - AMBOSS

Последнее обновление: 15 сентября 2020 г.

Резюме

Одышка или одышка - часто встречающийся симптом в отделениях неотложной помощи и амбулаторных условиях. Причины одышки включают легочные (например, пневмония, обострение астмы), сердечные (например, острый коронарный синдром, застойная сердечная недостаточность), токсико-метаболические (например, метаболический ацидоз, лекарства) и верхние дыхательные пути (например, эпиглоттит, инородное тело) патологии. При первичном обращении важно немедленно обследовать пациента на предмет любых неотложных или опасных для жизни причин одышки с помощью анамнеза пациента, физического осмотра и диагностических тестов.После того, как сразу же будут исключены опасные для жизни причины, необходимо получить более подробную историю болезни и провести дальнейшее обследование для сужения дифференциальных диагнозов.

Подход

Подход к управлению

  1. Исследование ABCDE
  2. Установить внутривенный доступ, мониторинг сердечной и пульсовой оксиметрии.
  3. При необходимости начните подавать кислород.
  4. Оцените потребность в поддержке вентиляции и обеспечении проходимости дыхательных путей.
  5. Стабилизировать сердечно-сосудистую функцию (например,г., внутривенная жидкостная реанимация).
  6. Выполните целенаправленный сбор анамнеза, осмотр и диагностику, чтобы исключить опасные для жизни обратимые причины (см. «Диагностика» ниже).
  7. После того, как опасные для жизни причины были исключены:
  8. Лечить первопричину.

Красные флажки для одышки

Немедленно опасные для жизни причины

Диагностика

При диагностике следует руководствоваться предтестовой вероятностью рассматриваемых диагнозов.В следующем списке представлены некоторые часто используемые диагностические инструменты, которые могут помочь диагностировать или исключить возможную этиологию у пациентов с острой одышкой.

Первоначальное обследование [1]

Лабораторные исследования

Визуализация

Дальнейшая диагностика, которую необходимо рассмотреть

Легочные причины

.

Легочная эмболия - AMBOSS

Последнее обновление: 5 ноября 2020 г.

Сводка

Легочная эмболия (ТЭЛА) - это закупорка одной или нескольких легочных артерий твердыми, жидкими или газообразными массами. В большинстве случаев эмболия вызывается тромбами крови, которые возникают из системы глубоких вен в ногах или тазу (тромбоз глубоких вен) и эмболируют в легкие через нижнюю полую вену. Факторы риска включают неподвижность, наследственные нарушения гиперкоагуляции, беременность и недавнюю операцию.Клиническая картина варьирует и, в зависимости от степени обструкции сосудов, может варьироваться от бессимптомного до обструктивного шока. Симптомы часто неспецифические, включая боль в груди, кашель, одышку и тахикардию. Диагноз ПЭ основывается в первую очередь на клинических данных и подтверждается обнаружением эмболии при КТ-ангиографии легких (CTPA). Анализ газов артериальной крови обычно показывает признаки респираторного алкалоза с низким парциальным давлением кислорода, низким парциальным давлением углекислого газа и повышенным pH.Другой часто выполняемый тест - это измерение уровней D-димера, которое может исключить ПЭ в случае отрицательного результата. Антикоагулянтная терапия гепарином начинается для предотвращения дальнейших тромбоэмболий, а также для содействия постепенному растворению эмболии и основного тромбоза. При массивной ТЭЛА с обструктивным шоком тромб разрешается с помощью тромболитических средств или тромбэктомии.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

ПЭ является СМЕРТЕЛЬНЫМ: ПЭ вызвана жиром, воздухом, тромбом, околоплодными водами и менее распространена, то есть бактериями, опухолью и цементом.

Патофизиология

Клинические особенности

Рассматривайте ТЭЛА как дифференциальный диагноз при рецидивирующей или прогрессирующей одышке неясной этиологии.

Предварительная вероятность тромбоэмболии легочной артерии

Существует несколько инструментов принятия решений, прошедших внешнюю валидацию, которые можно использовать для оценки предварительной вероятности ПЭ.К ним относятся исходная оценка Уэллса и модифицированная оценка Уэллса, пересмотренная оценка Женевы и критерии исключения легочной эмболии (PERC). Ни одна из этих систем оценки не имеет более высокого уровня точности, чем другие. [6] [7]

Критерии Уэллса для тромбоэмболии легочной артерии [8]

Шкала Уэллса - это диагностический алгоритм для оценки вероятности ТЭЛА, который был проверен в стационарных и амбулаторных условиях. Обратите внимание, что для определения вероятности DVT используется другая версия.(См. «Критерии Уэллса для ТГВ».)

Пересмотренная шкала Женевы [11]

Пересмотренная шкала Женевы использует объективные клинические переменные. Он прошел внешнюю валидацию и первоначально изучался в амбулаторных условиях отделения неотложной помощи.

Критерии исключения тромбоэмболии легочной артерии (PERC) [7] [12] [13]

PERC используется только для пациентов с низкой предтестовой вероятностью ТЭЛА на основании любого из их баллов Уэллса для легочной эмболии или пересмотренная Женевская оценка.

.

Легочная гипертензия и легочное сердце

Последнее обновление: 19 августа 2020 г.

Резюме

Легочная гипертензия (ЛГ) - это повышенное давление в легочных артериях ≥ 20 мм рт. Ст. В состоянии покоя. Он может быть идиопатическим или быть вызванным хроническим легочным (например, ХОБЛ, хроническое апноэ во сне) и / или сердечным заболеванием (например, заболеванием митрального клапана). Со временем повышение давления может привести к структурным изменениям (например, дилатации или гипертрофии) или нарушению функции правого желудочка. Если эти изменения являются вторичными по отношению к заболеваниям легких или системы легочной артерии, такое состояние называют легочным сердцем.В то время как ЛГ и легочное сердце часто протекают бессимптомно на ранних стадиях, такие симптомы, как одышка при физической нагрузке, утомляемость, цианоз и обморок, появляются на более поздних стадиях. При декомпенсированном легочном сердце риск аритмий и смерти высок. Эхокардиограммы используются в качестве начального неинвазивного теста для оценки давления в легочной артерии и демонстрации измененной структуры правого желудочка. Катетеризация правых отделов сердца позволяет поставить точный диагноз и определить точное среднее легочное артериальное давление (mPAP).Лечение в основном заключается в устранении основных причин ЛГ и легочного сердца. Дополнительный кислород, легочные вазодилататоры и диуретики могут быть назначены для снижения гипертензии легочной артерии и улучшения оксигенации крови. Трансплантация легких - это последнее средство лечения в рефрактерных случаях.

Определение

Ссылки: [1] [2] [3] [4] [5] [6]

Этиология

  • Группа 1: легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)
  • Группа 2: болезнь левого сердца (например,г. клапанные пороки сердца, шунт слева направо)
  • Группа 3: Хронические заболевания легких и / или гипоксемия
  • Группа 4: хроническая тромбоэмболическая окклюзия легочных сосудов.
  • Группа 5: неясные многофакторные механизмы

Легочная гипертензия также может быть классифицирована как прекапиллярная или посткапиллярная.

Хронические болезни легких и сердца могут привести к легочной гипертензии!

Ссылки: [3] [4] [6] [8] [9] [10] [11] [12]

Патофизиология

Повышенное давление в легочном контуре → повышенная постнагрузка правого желудочка → дилатация и / или гипертрофия правых отделов сердца → правожелудочковая недостаточность и аритмии → смерть.

Каталожные номера: [6] [8] [10] [14] [15]

Клинические особенности

.

Острый коронарный синдром - AMBOSS

Последнее обновление: 1 декабря 2020 г.

Резюме

Острый коронарный синдром (ОКС) - это клиническое проявление инфаркта миокарда и обычно рабочий диагноз по умолчанию у пациентов с впервые возникшей болью в груди с подозрением на сердечного ишемического происхождения. Клинические данные (например, начало и характеристики боли, история болезни) в сочетании с ЭКГ и тропонином являются основой диагностики. На основании данных ЭКГ пациенты делятся на пациентов с подъемом сегмента ST (ОКС с подъемом сегмента ST) или ОКС без подъема сегмента ST (ОКС без подъема сегмента ST).В зависимости от уровней сердечного тропонина (cTn) в сыворотке, NSTE-ACS можно разделить на NSTEMI или нестабильную стенокардию (UA). Пациентам с STE-ACS требуется немедленная реваскуляризационная терапия. Время и необходимость реваскуляризационной терапии при ОКСбпST определяется на основании множества факторов риска. Все пациенты с ОКС получают двойную антитромбоцитарную терапию и исходную антикоагулянтную терапию. Дополнительная терапия (например, бета-адреноблокаторы, кислород) помогает уменьшить симптомы и может иметь положительное влияние на смертность.

Эта статья посвящена первичному ведению пациентов с ОКС.См. «Инфаркт миокарда» для получения дополнительных сведений, например, о гистопатологии и долгосрочном лечении.

Определение

  • Острый коронарный синдром (ОКС): подозрение или подтвержденное наличие острой ишемии миокарда [1] [2]
  • Острый коронарный синдром можно разделить на следующие категории:
  • См. «Миокардиальный синдром». инфаркт »для получения дополнительных определений.

Обзор

Обзор острого коронарного синдрома (ОКС) [1] [2]
NSTE-ACS STE-ACS
Нестабильная стенокардия (UA) Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)
Описание
Клиническая картина
  • Симптомы не воспроизводятся / предсказуемо.
  • Стенокардия в покое / при минимальной нагрузке и обычно не проходит в покое или при приеме нитроглицерина [3]
  • Новообразованная стенокардия
  • Тяжелая, стойкая и / или ухудшающаяся стенокардия (крещендо-стенокардия)
  • Могут присутствовать вегетативные симптомы: потоотделение, обморок, сердцебиение, тошнота и / или рвота
Патофизиология
  • Частичная окклюзия коронарного сосуда → снижение кровоснабжения → симптомы ишемии (также в состоянии покоя)
Сердечный тропонин
Результаты ЭКГ
Лечение

Подтипы ACS не могут быть дифференцированы только на основании клинических проявлений.

Клинические особенности

  • Классическая презентация [4] [5]
    • Острая загрудинная боль
      • Типичное: затупление, давление сжатия и / или герметичность
      • Обычно иррадиирует в левую часть груди, руки, плеча, шеи, челюсти и / или эпигастрия.
      • Вызывает осаждение при физической нагрузке или стрессе.
      • Облегчение симптомов после введения нитратов не является диагностическим критерием сердечной ишемии. [2]
      • Пиковое время наступления обычно приходится на утро.
      • См. Также «Стенокардия».
    • Одышка (особенно при физической нагрузке)
    • Бледность
    • Тошнота, рвота
    • Потоотделение, беспокойство
    • Головокружение, дурнота, обморок
  • Прочие выводы
  • Атипичные проявления: чаще у пожилых людей, лиц с диабетом и женщин [2] [6]
  • Чаще встречается при инфаркте нижней стенки

Традиционно было учено, что ИМпST проявляется более серьезными симптомами, чем ИМбпST, но это не всегда так.

Диагностика

Подход [1] [2] [6] [7]

  • ЭКГ: следует проводить сразу же после подозрения на ОКС или при проведении дифференциальной диагностики.
  • Уровни сердечного тропонина: Измерьте как можно скорее и повторите через 1–6 часов.
  • Рассмотрите возможность прикроватной ТТЭ, если диагноз неясен.

Пациенты с подозрением на STE-ACS должны быть немедленно обследованы для проведения реваскуляризационной терапии.

ЭКГ в 12 отведениях [1] [2]

  • Показан каждому пациенту с подозрением на ОКС (лучший начальный тест) в течение 10 минут после обращения [2]
  • Результаты: всегда следует интерпретировать в контексте клинических данных и
.

Смотрите также