Механизм развития одышки


Одышка - причины, диагностика и лечение

Одышка (диспноэ) — это нарушение функции внешнего дыхания, сопровождаемое как объективными симптомами, так и субъективным ощущением нехватки воздуха. Развитие диспноэ вызвано патологиями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, анемией. Симптом может возникать вследствие органических поражений ЦНС, невротических расстройств, нарушений обмена веществ. Для выявления причины одышки выполняют спирометрию, рентгенографию, ЭКГ, УЗИ, лабораторные анализы. Для уменьшения симптоматики применяют немедикаментозные методы, проводят коррекцию основного заболевания.

Общая характеристика

Одышка воспринимается пациентами как субъективное ощущение нехватки воздуха, неэффективность совершаемых дыхательных движений, стеснение в груди. Симптом сопровождается характерными объективными признаками: учащением или замедлением вдохов-выдохов, побледнением или цианозом носогубного треугольника, судорожным громким вдыханием, удушьем. Зачастую для облегчения состояния человек с диспноэ прекращает движения, принимает вынужденное положение — садится на стул или кровать, немного наклоняется вперед, опираясь на прямые руки.

Чаще всего появление одышки связано с физическими нагрузками, причем в начале болезни расстройство провоцируется только значительной активностью, а при прогрессировании больные чувствуют нехватку воздуха после обычных действий. Кроме дыхательных нарушений возможна патологическая симптоматика: боли и дискомфорт в грудной клетке, головная боль, головокружение, снижение работоспособности. Если одышка отмечается при выполнении привычной работы или в покое, необходимо обратиться за консультацией к специалисту.

Механизм развития

Одышка обусловлена множеством сложнорефлекторных механизмов, протекающих с вовлечением высших нервных структур, поэтому существует несколько теорий ее развития. Непосредственной причиной нарушения частоты и качества дыхания многие врачи называют изменение содержания кислорода и двуокиси углерода в крови. Увеличение концентрации углекислого газа, приводящее к снижению рН, оказывает значительное стимулирующее воздействие на бульбарные центры, периферические хеморецепторные зоны артерий и центральные рецепторы, расположенные в области продолговатого мозга.

При этом включаются в работу защитные механизмы, дыхательный центр ствола мозга посылает к бронхолегочной системе активизирующие импульсы, вызывающие патологическое учащение дыхания. Появление одышки бывает связано с импульсацией от веретенообразных нервных окончаний дыхательных путей, активизирующихся вследствие различных патологических процессов. Иногда усиленная работа дыхательного центра наблюдается при нисходящих корковых влияниях, обусловленных истерическими или невротическими состояниями.

Доказана связь симптома с температурой внутренней среды организма. При гипертермии чувствительные зоны дыхательного центра омываются более теплой кровью, что вызывает их активизацию — возникает так называемая тепловая одышка. Снижение температуры тела, напротив, приводит к урежению дыхательных движений. На развитие диспноэ влияет величина мышечной нагрузки и уровень обмена веществ. Большинство исследователей считают, что этот механизм обусловлен двумя типами реакций — медленными гуморальными и быстрыми неврогенными.

Субъективные ощущения в виде нехватки воздуха и удушья, прежде всего, связаны с распространением чрезмерного возбуждения из центров продолговатого мозга на лимбические структуры и кору больших полушарий. Это обуславливает появление у больных с одышкой негативных эмоциональных реакций страха, тревоги. Иногда неприятные симптомы развиваются из-за несоответствия между потребностями организма в вентиляции и функциональными возможностями дыхательного аппарата по ее обеспечению.

Классификация

Одышкой может проявляться множество заболеваний и патологических состояний, поэтому для облегчения диагностического поиска необходимо точно определить ее вид. Классификация симптома основывается на механизме развития, степени изменения дыхательной функции, соотношении фаз вдоха-выдоха. Различают физиологическую одышку, когда частота вдохов и выдохов изменяется пропорционально физической нагрузке, и патологическую. Наиболее часто симптом классифицируется по отношению к дыхательным фазам:

  • Инспираторная одышка. Этот вид нарушений проявляется преимущественным затруднением фазы вдоха. Одышка выявляется при заболеваниях диафрагмы и плевры, сердечной недостаточности, фиброзе легких. Диспноэ в сочетании с шумным дыханием характерно для патологий трахеи, крупных бронхов.
  • Экспираторная одышка. Симптом обычно наблюдается при нарушении проходимости мелких бронхов и бронхиол, типичном для бронхиальной астмы. Одышка на выдохе также возникает при хроническом обструктивном бронхите, пневмосклерозе, снижении эластичности легочной ткани в результате эмфиземы.
  • Смешанная одышка. Нарушение дыхания в обеих фазах зачастую развивается при тяжелой стадии сердечной недостаточности, прогрессирующих заболеваниях дыхательной системы. Такой вид диспноэ может быть связан с лихорадочными состояниями, патологиями ЦНС с прямым раздражением дыхательного центра.

С учетом изменений дыхательной функции выделяют несколько разновидностей одышки: тахипноэ — повышение частоты вдохов более 40 в минуту, брадипноэ — урежение дыхательных движений менее 12 в минуту, апноэ — резкая остановка дыхания. Существует классификация симптома по основному механизму развития: центральная одышка наблюдается при органических или функциональных изменениях работы дыхательного центра в продолговатом мозге, неврогенный вариант связан с ослаблением тормозных влияний в коре головного мозга, гемическая форма развивается при анемии.

Причины одышки

Причины нехватки воздуха

Субъективное ощущение затруднения вдоха может наблюдаться у здоровых людей после интенсивных физических нагрузок, у беременных женщин. Патологические причины симптома – различные нарушения в работе дыхательной и других систем организма. Нехватку воздуха вызывают:

  • Заболевания легких: крупозные и интерстициальные пневмонии, туберкулез, склеротические процессы и первичный амилоидоз.
  • Плевриты: сухой, экссудативный, геморрагический.
  • Повреждения дыхательных путей: инородные тела трахеи, бронхов, торакальная травма, легочное кровотечение.
  • Причины со стороны гортани: ложный круп, ларингомаляция, нейропатический парез.
  • Опухоли: рак плевры, бронхиолоальвеолярный рак, инвазивный рак щитовидной железы.
  • Острые состояния: сердечная астма при инфарктах, пороках сердца, тромбоэмболия легочной артерии.
  • Неврозы: паническая атака, вегетососудистая дистония, кардионевроз.

Причины затруднения выдоха

Экспираторная одышка с судорожным коротким вдохом и удлиненным выдохом часто служит признаком различных заболеваний бронхолегочной системы. Симптом зачастую сопровождается чувством стеснения в груди. Затруднением выдоха проявляются следующие патологические состояния:

  • Бронхиальная астма: аллергическая, смешанная, профессиональная.
  • Обструктивное поражение дыхательных путей: бронхиты и ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, стенозы трахеи и бронхов.
  • Легочная патология: пневмосклероз, эмфизема, дефицит фермента альфа1-антитрипсина.
  • Профессиональные болезни: биссиноз, бензиновая пневмония.
  • Осложнения фармакотерапии: прием НПВС (особенно аспирина), инфузии крови или плазмы с высоким содержанием цитратов.
  • Редкие причины: синдром Вильямса-Кемпбелла, синдром Мендельсона, опухоли в области бифуркации трахеи.

Диагностика

Пациенты с жалобами на нехватку воздуха или затруднение выдоха обращаются за помощью к специалисту-пульмонологу или участковому терапевту. Диагностический поиск предполагает проведение лабораторных и инструментальных исследований дыхательной системы, функциональных тестов. Наиболее информативными для уточнения причины одышки являются:

  • Оценка внешнего дыхания. Спирометрия – неинвазивный и доступный способ исследования, во время которого фиксируются основные параметры работы дыхательной системы – жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду. Для дифференцировки между ХОБЛ и астмой показан бронходилатационный тест.
  • Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях позволяет обнаружить типичные патологические изменения (диффузный склероз, эмфизему, объемные образования), при которых обычно встречается одышка. Дальнейшее обследование предполагает применение компьютерной томографии, МРТ.
  • Ларингоскопия. Для выявления сужения просвета гортани, визуализации инородных тел слизистые осматриваются с помощью специального ларингоскопа. При отсутствии признаков поражения ларингоскопия дополняется трахеобронхоскопией для детального изучения структуры бронхиального дерева с забором материала для цитоморфологического исследования.
  • Электрокардиография. ЭКГ проводится, чтобы исключить кардиологические причины развития одышки. При сомнительных результатах в расширенном формате обследуется сердечно-сосудистая система: назначают фонокардиографию, УЗИ сердца с доплерографией. При вероятных периодических нарушениях применяют холтеровское мониторирование.
  • Лабораторные анализы. Оценка показателей насыщенности крови кислородом и уровня углекислого газа необходима для определения степени дыхательных расстройств. В общем анализе крови могут отмечаться признаки воспалительных процессов (повышение СОЭ, лейкоцитоз). Также рекомендовано биохимическое исследование крови.

Для выявления этиологического фактора одышки ставят аллергопробы, информативны результаты расширенной иммунограммы. При обнаружении на рентгенограммах подозрительных образований проводится трансбронхиальная биопсия легкого. Для диагностики редких врожденных пороков, как возможной причины диспноэ, привлекают профильных специалистов.

Ингаляционные бронходилататоры применяются для быстрого купирования одышки

Лечение

Помощь до постановки диагноза

При резком начале приступа одышки больного необходимо успокоить, усадить на стул либо кровать так, чтобы туловище находилось в возвышенном положении. Для облегчения дыхания желательно снять тесную одежду, ремень, расстегнуть воротник рубашки. Нужно обеспечить поступление свежего воздуха в помещение – открыть окно или дверь. Разрешен прием растительных седативных средств. Частое возникновение затруднений дыхания указывает на развитие заболевания или прогрессирование уже имеющихся болезней. В такой ситуации необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

Консервативная терапия

Схема лечения подбирается индивидуально с учетом причины диспноэ. Важное место в терапии хронических состояний, сопровождающихся одышкой, занимает коррекция образа жизни: отказ от курения, регулярное выполнение специального комплекса физических упражнений. При гипоксемии проводят сеансы оксигенотерапии. Показана этиотропная, патогенетическая и симптоматическая медикаментозная терапия препаратами следующих групп:

  • Бронходилататоры. Бета-адреномиметики короткого действия в виде ингаляторов применяются для быстрого купирования приступов одышки. Длительные β2-агонисты, метилксантины используют в качестве базисной терапии.
  • Отхаркивающие средства. Лекарства эффективны при хронических бронхитах, ХОЗЛ. Они стимулируют отхождение мокроты, улучшают проходимость бронхиального дерева. В некоторых случаях препараты для отхаркивания комбинируют с муколитиками.
  • Антибиотики. Противомикробные средства назначаются при остром и хроническом воспалительном поражении дыхательных путей, вызванном бактериальной микрофлорой. При выборе антибактериального препарата учитывают результаты посева мокроты.
  • Кардиотоники. Для уменьшения одышки у больных, страдающих заболеваниями сердца, используют сердечные гликозиды. Пред- и постнагрузка на миокард снижается с помощью периферических вазодилататоров и диуретиков.
  • Кортикостероиды. При тяжелой степени дыхательных нарушений показан прием гормональных препаратов на постоянной основе. У пациентов с бронхиальной астмой эффективны ингаляционные формы глюкокортикоидных гормонов.
  • Цитостатики. Курсы химиотерапии противоопухолевыми препаратами рекомендованы больным со злокачественными новообразованиями легких и бронхов. Для усиления эффекта медикаментозное лечение дополняют лучевой терапией.

Дифференциальный диагноз одышки в клинической практике | Долецкий А.А., Щекочихин Д.Ю., Максимов М.Л.

Одышка – субъективное ощущение нехватки воздуха, является одной из самых частых жалоб у пациентов на приеме у терапевта или врача общей практики [1, 2]. Спектр заболеваний и состояний, которые сопровождаются одышкой, достаточно широк, включая такие угрожающие жизни патологии, как инфаркт миокарда или ТЭЛА, с одной стороны, и достаточно «безобидные» с прогностической точки зрения расстройства, такие как гипервентиляционный синдром и детренированность, с другой. Таким образом, в клинической практике требуется своевременное распознавание причины одышки у каждого конкретного пациента. В нашей статье мы попытаемся представить возможные подходы к дифференциальному диагнозу одышки.

Механизмы возникновения одышки

Одышка является проявлением несоответствия между повышенными потребностями газообмена и нагрузкой, которую выполняет дыхательная мускулатура. Одышка может возникать и при нормальном газообмене, но также при наличии патологии дыхательной мускулатуры [3]. Одышка является субъективным ощущением, которое сложно измерить объективными методами. Вместе с тем, возможно определить косвенные признаки одышки: изменение частоты (тахипноэ), зависимость от положения (ортопноэ, платипноэ) и нарушение дыхательного цикла (патологические типы дыхания). Существуют также способы объективизировать ощущения пациента – различные шкалы и вопросники, которые предоставляются пациенту для оценки выраженности одышки. Однако такие инструменты используются скорее в научных исследованиях, чем в клинической практике.

Система регуляции дыхания состоит из эфферентного (направляющего импульсы к дыхательной мускулатуре), афферентного (направляющего импульсы от рецепторов к мозгу) звена и собственно центра дыхания, перерабатывающего информацию. Нарушение в каждом из этих звеньев может привести к возникновению одышки. Так, при нарушении внешнего дыхания увеличивается работа дыхательных мышц, а при патологии дыхательной мускулатуры необходимы большие их усилия. Считается, что импульсы моторных эфферентных нейронов, параллельно с дыхательной мускулатурой, направляются в чувствительную кору, что приводит к возникновению ощущения одышки. Сенсорная афферентная импульсация усиливается под влиянием активации хеморецепторов гипоксией, гиперкапнией и ацидозом. В результате также возникает чувство одышки. Этот же механизм активируется в ответ на бронхоспазм, повышение давления в легочной артерии и даже гиперинфляцию. Наконец, при выраженном тревожном расстройстве одышка является следствием неверной интерпретации сигналов от афферентного звена, а также учащения дыхания, превышающего физиологические потребности [4–6].

Патофизиологические причины одышки принято разделять на легочные и внелегочные. К первым относится возникновение одышки при обструктивных заболеваниях (бронхообструкция, стеноз верхних дыхательных путей), рестриктивной патологии легких (инфильтративные процессы, легочный фиброз, после резекции доли легкого) и сосудистых заболеваниях легких (ТЭЛА, легочная гипертензия, внутрилегочные шунты). К внелегочным механизмам относится внелегочная рестрикция (морбидное ожирение, паралич диафрагмы, нейромышечные заболевания, тяжелый кифосколиоз), сердечно-сосудистые заболевания (систолическая и диастолическая дисфункция миокарда, клапанные пороки) и другие причины, в числе которых анемия, выраженный ацидоз любого генеза, третий триместр беременности и нарушения регуляции дыхания (паническая атака с гипервентиляционным синдромом, альвеолярная гипервентиляция) (табл. 1, 2).

Одышка при болезнях легких

В клинической практике одышка наиболее часто встречается при заболеваниях с развитием обструктивных нарушений функции внешнего дыхания, т. е. при повышении сопротивления потоку вдоха или выдоха. При рестриктивных нарушениях внешнего дыхания из-за инфильтрации, фиброза или отека уменьшается податливость легких. Выявление выраженного бронхообструктивного синдрома обычно не вызывает значительных сложностей за счет типичного анамнеза и характерной аускультативной картины (сухие хрипы, в т. ч. при форсированном выдохе). В то же время, при сочетании обструктивного и рестриктивного поражения легких, аускультативная картина может быть достаточно скудной. То же самое характерно и для нетяжелой персистирующей бронхиальной астмы у тренированных лиц. Ключевым моментом для выявления бронхообструкции как причины одышки у таких больных является проведение исследования функции внешнего дыхания (обязательно с использованием бронходилататора) и бодиплетизмографии в неясных случаях.

Для одышки в связи с хронической легочной патологией характерно усиление при нагрузках, а также отсутствие связи между одышкой и положением тела. Исключением является ортопноэ у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), платипноэ (усиление одышки в вертикальном положении из-за развития гипоксемии) у пациентов с наличием внутрилегочных шунтов со сбросом крови справа налево (при сосудистых мальформациях, портопульмональной гипертензии), а также после пульмон­эктомии. Считается, что развитие платипноэ может быть связано с открытием овального окна после пульмонэктомии. В положении стоя увеличивается сброс крови справа налево, что и приводит к возникновению одышки [7].

Одышка при болезнях сердца

Одышка является одним из основных проявлений левожелудочковой недостаточности, как систолической, так и диастолической. Одышка связана с повышением давления в камерах сердца и, как следствие, с легочной венозной гипертензией. Значительную роль в повышении давления в камерах играет гиперволемия – еще одно проявление сердечной недостаточности. Одышка при сердечной недостаточности усиливается при нагрузке, а в случае декомпенсации – и в покое. В последнем случае одышка усиливается в положении на спине (ортопноэ), в т. ч. после засыпания (сердечная астма). Для декомпенсированной левосторонней сердечной недостаточности характерны признаки гиперволемии (влажные хрипы в легких, плевральные выпоты, выбухание наружной яремной вены, отеки). В ряде случаев при декомпенсации за счет отека стенки бронхов возможно развитие бронхообструкции с характерными проявлениями (свистящие сухие хрипы, изменения показателей исследования функции внешнего дыхания). Наличие признаков перегрузки жидкостью и известная патология сердца (инфаркт миокарда в анамнезе, клапанные пороки, длительный анамнез артериальной гипертензии, фибрилляция предсердий) позволяют диагностировать сердечную недостаточность как причину одышки без особого труда. Намного сложнее выявить сердечную недостаточность как причину одышки в отсутствие признаков перегрузки объемом, что особенно характерно для диастолической сердечной недостаточности. В этой ситуации полезным может оказаться определение уровня натрийуретического пептида «мозгового» типа (МНУП).

Концентрация МНУП повышается параллельно увеличению перегрузки миокарда желудочков (правого или левого) объемом или давлением, т. е. давление заполнения камер. Значения МНУП (BNP) более 400 пг/мл, а его н-терминального предшественника (NT-proBNP) – более 1600 мг/дл – указывают на сердечную причину одышки. Значения BNP менее 100 пг/мл, а NT-proBNP – менее 300 пг/мл с большой вероятностью ее исключают. С другой стороны, МНУП отображает повышение давления и в правых камерах, таким образом, его содержание в крови может повышаться при легочной гипертензии, ТЭЛА и легочном сердце. У больных с морбидным ожирением, особенно у женщин, уровни МНУП могут быть, наоборот, значительно сниженными даже при наличии сердечной недостаточности [8].

Сложной клинической задачей является дифференциальный диагноз между одышкой при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, еще без признаков выраженной перегрузки жидкостью, и одышкой как эквивалентом стенокардии. Складывается впечатление о гипердиагностике последнего в отечественной клинической практике. Ключом к дифференциальному диагнозу в этом случае являются характеристики одышки (более длительная при сердечной недостаточности), результаты нагрузочных проб и ответ на терапию петлевыми диуретиками. Необходимо отметить, что нитраты уменьшают одышку в обоих случаях. Следовательно, у этих больных положительный ответ на прием нитроглицерина не может рассматриваться как дифференциально-диагностический признак.

Еще одной причиной возникновения коротких приступов одышки могут быть нарушения сердечного ритма, например частая желудочковая экстрасистолия, особенно по типу бигеминии или тригеминии, при исходно редком пульсе и короткие пароксизмы фибрилляции предсердий. Нарушения ритма не всегда выявляются при регистрации стандартной 12-канальной ЭКГ. Может потребоваться суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру для уточнения характера нарушений ритма и их соответствия по времени симптомам.

Другой причиной недолговременных эпизодов одышки может быть легочная артериальная гипертензия (первичная, в рамках системных заболеваний соединительной ткани), для которой характерны «кризы» – повышения давления в легочных сосудах, сопровождаемые одышкой.

Несмотря на это в большинстве случаев дифференциальный диагноз «сердечной» и «легочной» одышки не вызывает больших сложностей. Исключение составляют больные с сопутствующими заболеваниями сердца и легких, у которых необходимо выделить превалирующий механизм.

Другие причины одышки

Одышка при умеренных нагрузках достаточно часто встречается при анемии и тиреотоксикозе, состояниях с высоким сердечным выбросом. При этом выраженность одышки зависит от исходного состояния сердечно-сосудистой системы.

Одышка и тахипноэ, даже в покое, сопровождают метаболический ацидоз любого генеза. В клинической практике чаще всего это диабетический кетоацидоз, ацидоз при почечной недостаточности (в т. ч. почечный канальцевый ацидоз с гиперкалиемией у больных с диабетической нефропатией и умеренным снижением фильтрации при терапии спиронолактоном), а также ацидоз при отравлениях салицилатами и антифризом. Повышение концентрации прогестеронов, характерное для третьего триместра беременности, также способствует развитию одышки при небольших нагрузках.

К возникновению одышки при нагрузках также приводят заболевания, вызывающие внелегочные рестриктивные нарушения, в т. ч. выраженный кифосколиоз, плевральный выпот, значительное утолщение плевры и патологию диафрагмы.

Наконец, одышка в рамках гипервентиляционного синдрома – частое проявление тревожных расстройств и целого ряда неврозов и неврозоподобных состояний, при которых клинические проявления могут быть выражены достаточно сильно.

Клинический подход к больному с жалобами на одышку

При анализе жалоб и анамнеза особое внимание необходимо уделить описанию ощущения одышки самим пациентом, скорости ее развития и влиянию на выраженность одышки изменения положения тела, присоединения инфекций и изменения внешних факторов, например температуры и влажности. Спектр заболеваний, приводящих к резкому возникновению одышки и постепенному ее развитию, различается. Более того, резкое усиление длительно существующей одышки может говорить как о прогрессировании основного процесса, так и о присоединении второго заболевания. Среди заболеваний, приводящих к резкому развитию выраженной одышки, в клинической практике чаще всего встречаются пневмонии, декомпенсированная или острая сердечная недостаточность (в т. ч. при развитии безболевого инфаркта миокарда по типу status asthmaticus), ТЭЛА, бронхообструктивный синдром (обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ), пневмоторакс (в т. ч. спонтанный), аспирация инородного тела, гипервентиляционный синдром и метаболический ацидоз (наиболее часто – кетоацидоз) [9]. Большинство из этих заболеваний при типичной клинической картине не вызывают значительных сложностей для диагностики, за исключением ТЭЛА, при которой чаще всего единственными симптомами являются одышка, тахикардия, боль в грудной клетке и снижение сатурации кислорода в покое. Необходимо отметить, что цианоз и кровохарканье встречаются у меньшинства больных с ТЭЛА [10]. То же касается и классического изменения на ЭКГ Q1S3T3 (наиболее частым изменением на ЭКГ при ТЭЛА являются неспецифические изменения ST–T по передней стенке левого желудочка) [11]. Большинство заболеваний, приводящих к развитию резкой одышки, требуют госпитализации и стационарного лечения.

В амбулаторной практике чаще приходится сталкиваться со случаями хронической одышки, когда дифференциальный диагноз проводится между сердечными, легочными, сердечно-легочными и «несердечными и нелегочными» причинами одышки. Возникновение одышки в горизонтальном положении наиболее характерно для сердечной недостаточности, но также встречается при бронхиальной астме, ассоциированной с гастроэзофагеальным рефлюксом и морбидным ожирением. Ночные приступы одышки и удушья позволяют предположить наличие сердечной недостаточности или бронхиальной астмы. При сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание на факторы сердечно-сосудистого риска и профессиональный путь больного (рис. 1).

Одышка при разговоре указывает на значительное снижение жизненной емкости легких (при отеке легких, поздних стадиях интерстициальных заболеваний) или гиперстимуляции дыхательного центра (паническая атака, ацидоз). Участие вспомогательной мускулатуры при дыхании указывает на выраженную бронхообструкцию и/или значительное снижение эластичности легких. При тщательном осмотре можно выявить признаки определенных заболеваний, ассоциированных с одышкой. Так, набухание шейных вен в положении сидя указывает на повышение давления в правом предсердии, т. е. на наличие правожелудочковой сердечной недостаточности. Утолщение ногтевых фаланг по типу пальцев Гиппократа может говорить о наличии интерстициальных болезней легких как причины одышки, синдром Рейно ассоциирован с легочной гипертензией при системной склеродермии и других системных заболеваниях соединительной ткани. Парадоксальное движение брюшной стенки (движение «вовнутрь» на вдохе в положении лежа) указывает на поражение диафрагмы, обычно двустороннее.

Во многих случаях для постановки диагноза достаточно тщательного анализа жалоб, анамнеза и осмотра больного. Если причина одышки не ясна, следующим шагом является рентгенография органов грудной клетки (ОГК), позволяющая выявить кардиомегалию как частое проявление сердечной недостаточности, а также инфильтративные изменения легких, гиперинфляцию как проявление бронхообструктивных заболеваний и плевральный выпот. Большинству больных также необходимо выполнить электрокардиографию и исследование функции внешнего дыхания при подозрении на вентиляционные нарушения. Во многих случаях значительную помощь оказывает определение МНУП, о чем сказано выше. Среди других причин хронической одышки в клинической практике наиболее часто встречаются анемия, тиреотоксикоз, ожирение или натренированность, патология грудной клетки и нейромышечные заболевания [9]. Следовательно, проведение клинического анализа крови, а также ТТГ может дать информацию, необходимую для постановки диагноза.

При отсутствии четкой клинической картины, а также наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких необходимо проведение нагрузочной пробы с газовым анализом, спироэргометрии. Эта методика позволяет определить показатели легочного газообмена при нагрузке: потребление кислорода, продукцию углекислого газа, а также минутную легочную вентиляцию. Т. к. при заболеваниях легких толерантность к нагрузке лимитируют нарушения дыхательной механики (обструктивные или рестриктивные), одышка возникает в результате достижения максимальной произвольной вентиляции (MVV). Разница между МVV и измеренной на пике нагрузки VEmax называется дыхательным резервом и составляет в норме 50–80% MVV. У пациентов с хроническими заболеваниями легких VEmax при нагрузке приближается к MVV в значительно большей степени. Это означает, что толерантность к нагрузке у таких пациентов имеет «легочные границы», дыхательный резерв < 50%.

При заболеваниях сердца одышка возникает вследствие пониженного сократительного резерва, поэтому ограничение пикового потребления кислорода (VO2peak) и вентиляционный порог (VT) обусловлены неадекватной транспортировкой кислорода на периферию, а вентиляционный резерв остается нормальным (> 50%). Существуют и другие респираторные параметры для дифференцирования одышки, каждый из которых обладает в большей или меньшей степени хорошей чувствительностью и специфичностью. Посредством комплексного анализа этих параметров спироэргометрия позволяет делать заключения о факторах, лимитирующих физическую работоспособность [12, 13].

Одышка является частой жалобой, заставляющей обратиться за медицинской помощью. Использование ступенчатого подхода, основанного на анализе жалоб, клинической картины и использовании дополнительных методов в отдельных случаях, позволяет идентифицировать причину одышки у большинства пациентов на амбулаторном уровне.

Литература

  1. Elliott M.W., Adams L., Cockcroft A. et al. The language of breathlessness. Use of verbal descriptors by patients with cardiopulmonary disease // Am. Rev. Respirat. Disease. 1991. Vol. 144. P. 826–832.
  2. Чучалин А.Г. Одышка: патофизиологические и клинические аспекты // Пульмонология: научно-практический журнал. 2004. № 5. С. 6–16.
  3. Tobin M.J. Dyspnea. Pathophysiologic basis, clinical presentation, and management // Arch. Intern. Med. 1990. Vol. 150. P. 1604–1613.
  4. Banzett R.B., Pedersen S.H., Schwartzstein R.M., Lansing R.W. The affective dimension of laboratory dyspnea: air hunger is more unpleasant than work/effort // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. Vol. 177(12). P. 1384–1390.
  5. American thoracic society consensus. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. Vol. 159(1). P. 321–340.
  6. Mahler D.A., Harver A., Lentine T. et al. Descriptors of breathlessness in cardiorespiratory diseases // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. Vol. 154(5). P. 1357–1363.
  7. Amao E., Val E., Michel F. Platypnea-orthodeoxia syndrome // Rev. Clin. Esp. 2013. Vol. 213(2). P. 120–121.
  8. Morrison L.K., Harrison A., Krishnaswamy P. et al. Utility of a rapid B-natriuretic peptide assay in differentiating congestive heart failure from lung disease in patients presenting with dyspnea // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 39(2). P. 202–209.
  9. Ponka D., Kirlew M. Top 10 differential diagnoses in family medicine: Dyspnea // Can. Fam. Physician. 2007. Vol. 53(8). P.1333.
  10. Worsley D.F., Alavi A. Comprehensive analysis of the results of the PIOPED Study. Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis Study // J. Nucl. Med. 1995. Vol. 36(12). P. 2380–2387.
  11. Rodger M., Makropoulos D., Turek M. et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism // Am. J. Cardiol. 2000. Vol. 86(7). P. 807–9. A10
  12. Toma N., Bicescu G., Dragoi R. et al. Cardiopulmonary exercise testing in differential diagnosis of dyspnea // Maedica (Buchar). 2010. Vol. 5(3). P. 214–218.
  13. Arena R., Sietsema K.E. Cardiopulmonary Exercise Testing in the Clinical Evaluation of Patients With Heart and Lung Disease // Circulation. 2011. Vol.123. P. 668–680.

.

19.Этиология и патогенез расстройств внешнего дыхания. Понятие дыхательной недостаточности, её стадии и проявления. Одышка, ее виды, механизмы развития.

Дыхательная недостаточность – патологическое состояние при котором система внешнего дыхания не обеспечивает уровня газообмена, необходимого для оптимальной реализации функций организма и пластических процессов в нем

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ)

Респираторный дистресс-синдром взрослых («влажное лёгкое») — острая форма дыхательной недостаточности преимущественно гипоксемического типа. Название синдрома отражает определённое сходство клинических, морфологических и функциональных изменений с респираторным дистресс-синдромом новорождённых. Однако, основными причинами последнего (в отличие от дистресс-синдрома взрослых) являются нарушения синтеза сурфактанта и его выделения на поверхность альвеолоцитов, а также избыточная податливость грудной клетки.

Рис. 1 — Основные причины дистресс-синдрома взрослых Существенно, что конечным исходом всех направлений развития дистресс-синдрома является гипоксемия.Проявления: развивается, как правило, через 20–40 ч. после действия причинного фактора и характеризуется прогрессирующим течением.

• Одышка. Для дистресс-синдрома характерно тахипноэ.

• Увеличение МОД.

• Уменьшение лёгочных объёмов (общей ёмкости лёгких, остаточного объёма лёгких, ЖЁЛ, функциональной остаточной ёмкости лёгких).

• Гипоксемия, острый дыхательный алкалоз.

• Увеличение сердечного выброса (в терминальной стадии синдрома — снижение).

Рис. 2 — Основные звенья патогенеза дистресс-синдрома взрослых

Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН)

Симптомокомплекс тяжелой дыхательной недостаточности, возникающий, в первые часы жизни ребенка в связи со снижением содержания сурфактанта в альвеолах и развитием пневмопатий.

Частота развития РДСН зависит от степени недонашивания и составляет в среднем 60% у детей, родившихся при сроке беременности менее 28 нед., 15–20% — при сроке 32–36 нед. и 5% — при сроке 37 недель и более. При рациональном выхаживании таких детей летальность не превышает 10%.

Неблагоприятные исходы:

  1. Бронхолегочная дисплазия.

  2. Смерть новорожденного.

Сурфактант начинает вырабатываться в легких плода с 20–24 недели беременности, к 35–36 неделе система, обеспечивающая его синтез, полностью созревает. В момент родов синтез сурфактанта резко возрастает, что облегчает первичное расправление и стабилизацию альвеол новорожденного. При преждевременных родах, особенно до 36 недели беременности, легкие незрелые, количество сурфактанта недостаточно для полноценного расправления альвеол. Формируются первичные ателектазы. Вследствие неполноценной вентиляции развиваются гипоксия и ацидоз, снижается АД. Возникают рефлекторный спазм легочных артериол, отек стенок альвеол, нарушается проницаемость альвеолокапиллярной мембраны, что приводит к выходу плазмы из легочных капилляров с последующим выпадением на поверхности дыхательных бронхиол, альвеолярных протоков и альвеол гиалиноподобных веществ и образованием гиалиновых мембран. Гиалиновые мембраны способствуют еще большему снижению синтеза сурфактанта и развитию ателектазов легких. Вследствие развивающихся легочной гипертензии и ацидоза нарушается обычная для раннего неонатального периода перестройка кровообращения, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации (овальное отверстие в межпредсердной перегородке, артериальный проток, соединяющий легочный ствол с аортой). При этом усугубляется гипоксия, происходит диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, появляются отеки, кровоизлияния, кровоточивость; все это приводит к еще большему нарушению синтеза сурфактанта, возникает порочный круг.

Стадии РДСН:

I стадия — образование участков гиповентиляции легких и рассеянных ателектазов вследствие первичного дефицита «сурфактанта»

II стадия — повреждение эндотелия легочных капилляров вследствие прогрессирования дыхательной гипоксии и ацидоза → ↑ проницаемость альвеолокапиллярных мембран → пропотевание жидкой части крови в просвет альвеол («отечно-геморрагический синдром легких»)

III стадия — формирование т.наз. гиалиновых мембран из белков крови и некротизированного альвеолярного эпителия. Ателектазы и гиалиновые мембраны приводят к образованию альвеолярно-капиллярного блока (значительному снижению или прекращение диффузионного потока О2 и СО2 через альвеолокапиллярные мембраны).

Причины снижения синтеза сурфактанта: хроническая внутриутробная гипоксия, сахарный диабет беременной, острая асфиксия плода, кровопотеря при родах, гиперинсулинемия, инфекции, вызванные, прежде всего, грамотрицательными микроорганизмами, микоплазмой, вирусами.

Патогенное действие гипероксигенации при РДСН:

  1. Оксидативный стресс (острая форма расстройств).

  2. Ретинопатия недоношенных (хроническая форма расстройств).

Патологические типы дыхания

К патологическим типам дыхания относят: периодическое, термальное, диссоциированное.

Типы периодического дыхания: дыхание Чейна-Стокса, Биота, волнообразное. Все они характеризуются чередованием дыхательных движений и пауз апноэ. В основе развития периодических типов дыхания лежат расстройства системы автоматического регулирования дыхания.

При дыхании Чейна-Стокса паузы чередуются с дыхательными движениями, которые сначала нарастают по глубине, затем убывают.

Существует несколько теорий патогенеза развития дыхания Чейна-Стокса. Одна из них рассматривает его, как проявление нестабильности в системе обратных связей, регулирующих вентиляцию. При этом угнетается не дыхательный центр, а медуллярные хемочувствительные структуры, вследствие чего и уменьшается активность дыхательных нейронов. Дыхательный центр "пробуждается" лишь под действием сильной стимуляции артериальных хеморецепторов нарастающей гипоксемией с гиперкапнией, но как только лёгочная вентиляция нормализует газовый состав крови, вновь наступает апноэ.

При дыхании Биота паузы чередуются с дыхательными движениями нормальной частоты и глубины. В 1876 г. С Biot описал такое дыхание у больного туберкулезным менингитом. Впоследствии многочисленные клинические наблюдения выявили дыхание типа Биота при патологии ствола мозга, а именно, его каудального отдела. Патогенез дыхания Биота обусловлен поражением стволовой части мозга, в частности, пневмотаксической системы (средняя часть моста), которая становится источником собственного медленного ритма, которыми в норме подавляется тормозящим влиянием коры головного мозга. В результате этого происходит ослабление передачи афферентной импульсации через эту область моста, участвующей в центральной дыхательной регулирующей системе.

Волнообразное дыхание характеризуется дыхательными движениями постепенно нарастающими и убывающими по амплитуде. Вместо периода апноэ регистрируются низкоамплитудные дыхательные волны.

К терминальным типам дыхания относятся дыхание Куссмауля (большое дыхание), апнейстическое дыхание, гаспинг дыхание. Они сопровождаются грубыми нарушениями ритмогенеза.

Для дыхания Куссмауля характерен глубокий вдох и форсированный удлиненный выдох. Это шумное, глубокое дыхание. Оно характерно для пациентов с нарушением сознания при диабетической, уремической, печеночной комах. Дыхание Куссмауля возникает в результате нарушения возбудимости дыхательного центра на фоне гипоксии мозга, метаболического ацидоза, токсических явлений

Апнейстическое дыхание характеризуется продолжительным судорожным усиленным вдохом, изредка прерывающимся выдохом. Такой вид дыхательных движений возникает при поражении пневмотаксического центра (в эксперименте — при перерезке у животного обоих блуждающих нервов и ствола на границе между передней и средней третью моста).

Гаспинг дыханиеэто единичные, глубокие, редкие, убывающие по силе вздохи. Источником импульсов при данном виде дыхательных движений являются клетки каудальной части продолговатого мозга. Возникает в терминальной фазе асфиксии, при параличе бульбарного дыхательного центра. До недавнего времени считалось, что возникновение терминальных типов дыхания (апнейстического и гаспинг дыхания) обусловлено множественностью центров, регулирующих дыхание, иерархической структурой дыхательного центра. В настоящее время появились данные, показывающие, что при апнейстическом дыхании и дыхании типа гаспинг в ритмогенезе участвуют одни и тe же дыхательные нейроны.

С этих позиций апнейзис можно считать вариантом обычного дыхательного ритма с затяжным вдохом, генерирующимся на той стадии гипоксии, когда еще сохранена адекватность ответов дыхательных нейронов на афферентную импульсацию, но уже изменены параметры активности инспираторных нейронов.

Гаспинг дыхание — другая, необычная форма дыхательных движений и проявляется при дальнейшем значительном углублении гипоксии. Дыхательные нейроны оказываются невосприимчивыми к внешним воздействиям. На характер гаспинга не влияют РаСО2, перерезка блуждающих нервов, что позволяет предположить эндогенную природу гаспинга.

К разновидностям диссоциированного дыхания относят: парадоксальные движения диафрагмы, ассиметрии движения левой и правой половины грудной клетки. Парадоксальные движения диафрагмы наблюдаются при двустороннем ее параличе (на вдохе диафрагма поднимается, на выдохе — опускается). При поражении дыхательных мышц может наблюдаться дискоординация экскурсий верхних и нижних отделов грудной клетки. При нарушениях мозгового кровообращения, опухолях мозга, тяжелых расстройствах нервной регуляции дыхания может развиваться «атаксическое» уродливое дыхание Грокко-Фругони, характеризующееся диссоциацией дыхательных движений диафрагмы и межреберных мышц.

Одним из наиболее постоянных признаков хронической дыхательной недостаточности является одышкасубъективное ощущение дискомфорта, чаще всего связанное с гипоксемией и повышенной работой дыхательных мышц. Обычно одышка возникает, если аппарат вентиляции не может обес­печить необходимый уровень газообмена, адекватный метаболическим потребностям организма.

Понятия тахипноэ (учащение дыхания), гиперпноэ (гипервентиляция) и диспноэ (одышка) неидентичны, хотя симптомы могут совпадать. При тахипноэ и гиперпноэ может отсутствовать ощущение дискомфорта, удушья, тогда как при диспноэ это чувство преобладает, что ограничивает активность больных с ХДН.

Одышка может быть:

  • «нормальная» — возникает при тяжелой физической работе

  • психогенная — у мнительных пациентов, подозревающих у себя болезни сердца и легких. Они произвольно дышат глубоко и часто, что может привести к гипервентиляции легких с последствиями в виде тошноты, головокружений, обмороков

  • соматическая одышка может быть связана с высоким метаболизмом, анемией, сердечной недостаточностью, нервно- мышечной патологией, с легочной патологией в виде обструкции, рестрикции, нарушения альвеолокапиллярной диффузии и легочного кровотока.

Чаще всего одышка наблюдается у двух типов больных с ДН — так называемых розовых пыхтящих (pink puffers) и синих раздутых (blue bloated). К первому типу относятся обычно астеники с хроническим бронхитом, у которых одышка резко выражена, работа дыхательных мышц повышена, благодаря чему газовый состав артериальной крови поддерживается на удовлетворительном уровне. Гипоксемия и гиперкапния возникает только при физической нагрузке, т.е. ДН близка к компенсированной форме.

У второго типа больных одышка менее выражена и их дыхательные мышцы не столь активны. Чаще это больные с эмфиземой, раздутой грудной клеткой и сниженной чувствительностью дыхательного центра, благодаря чему у них наблюдается гипоксемия с цианозом и гиперкапния. Это декомпенсированная ДН, хотя внешний вид одышки у этих больных менее выражен, чем у предыдущего «розового» типа.

Механизмы возникновения одышки:

  • рефлекс Геринга-Брейера (тормозит или стимулирует вдох при растяжении альвеол или их спадании). При патологии может возникнуть постоянная импульсация с рецепторов, вызывающих этот рефлекс (при застойных явлениях в легких переполненные кровью сосуды, окружающие альвеолы, сдавливают их, емкость альвеол уменьшается, и начинают возбуждаться рецепторы, реагирующие на спадание стенок альвеол).

  • рефлексы с дыхательных путей (возбуждение центров вдоха и выдоха, связанное с присутствием раздражающих частиц в дыхательных путях — наличие слизи, экссудата или транссудата в бронхах и альвеолах при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме и др. заболеваниях).

  • рефлексы с барорецепторов аорты и сонной пазухи при кровопотере, шоке, коллапсе, когда при АД 70 мм рт. ст и ниже резко уменьшается поток импульсов, в норме оказывающих тормозящее влияние на центр вдоха путем активации центра выдоха.

  • рефлексы с хеморецепторов аорты и сонной пазухи при снижении в крови напряжения кислорода, повышении содержания углекислоты или увеличении концентрации ионов водорода происходит усиленное возбуждение рецепторов, заложенных в аортальном и каротидном тельцах, и, как следствие, — усиленное возбуждение центра вдоха (ацидоз, недостаточности дыхания, анемия и т.д.).

  • непосредственная стимуляция дыхательных нейронов через хеморецепторы продолговатого мозга, избирательно чувствительных к углекислому газу (это может наблюдаться и при нарушении мозгового кровообращения — спазм или тромбоз сосудов головного мозга, отек мозга, коллапс).

  • рефлексы с дыхательных мышц при чрезмерном растяжении межреберных мышц и сильном возбуждении рецепторов растяжения, импульсация с которых поступает в высшие отделы головного мозга (выполнение тяжелой физической работы, уменьшение эластичности легких, сужение верхних дыхательных путей).

По механизмам развития различают три типа одышки:

  • инспираторная характеризуется затрудненным вдохом (усилен вдох), что может быть, например, при уменьшении дыхательной поверхности легких, нарушении проходимости верхних дыхательных путей, параличе дыхательной мускулатуры, пневмотораксе.

  • экспираторная проявляется затрудненным выдохом (усилен выдох), возникает при нарушении проходимости нижних дыхательных путей, спазме мускулатуры мелких бронхов

  • смешанная, при которой затруднен и вдох и выдох, чаще всего сопровождает нарушение проходимости дыхательных путей.

Значение одышки:

1. Может иметь приспособительный характер в случаях, когда приводит к усилению поступления в организм кислорода или к выведению из организма избытка углекислоты.

2. Форсированное дыхание при одышке может привести к гипокапнии и к развитию дыхательного алкалоза вследствие выведения из организма большого количества углекислоты.

3. Экспираторная одышка, сопровождаемая накоплением в организме углекислого газа и может вызвать развитие газового ацидоза.

Причины одышки: при сердечной недостаточности, при ходьбе, экспираторная, инспираторная

Одышка — чувство недостатка воздуха, в связи с которым возникает потребность усилить дыхание. Это одна из наиболее частых жалоб пациентов во время посещении врача общей практики или терапевта.

Она является распространенным признаком заболевания различных органов и систем организма человека — дыхательной, сердечнососудистой, эндокринной, нервной.

Одышка сопутствует:

  • инфекционным заболеваниям
  • различного рода интоксикациям
  • нейромышечным воспалительным процессам
  • но может возникать и у вполне здоровых людей с избыточным весом при детренированности организма — малоподвижный образ жизни, ожирение
  • у лиц с лабильной нервной системой как психоэмоциональная реакция на стресс
  • при нарушении обмена веществ, заболеваниях крови, онкологии

Этот симптом может носить как патологический компенсаторный, так и физиологический характер, а выраженность его зачастую не соответствует степени патологических нарушений в организме. Многофакторность и низкая специфичность во многих случаях затрудняют его использование в целях диагностики или оценки тяжести конкретного заболевания. Тем не менее, детальное и многоступенчатое обследование пациента для установления причины одышки является обязательным.

Что такое одышка?

Одышка, или диспноэ (расстройство дыхания) может сопровождаться объективными дыхательными нарушениями (глубиной, частотой, ритмом) или только субъективными ощущениями.

По определению академика Вотчала Б.Е., одышка — является в первую очередь ощущением пациента, принуждающим его ограничить физические нагрузки или усилить дыхание.

Если нарушения дыхания не вызывают никаких ощущений, то этот термин не употребляется, а речь может идти только об оценке характера нарушения, то есть о дыхании затрудненном, поверхностном, неритмичном, чрезмерно глубоком, усиленном. Однако страдания и психологическая реакция больного не становятся от этого менее реальными.

В настоящее время принято определение понятия одышки, предложенное торакальным (грудным) обществом США. В соответствии с ним одышка является отражением субъективного восприятия больным дыхательного дискомфорта и включает в себя различные качественные ощущения, варьирующие по интенсивности. Ее развитие может вызывать вторичные физиологические и поведенческие реакции и быть обусловлено взаимодействием психологических, физиологических, социальных и экологических факторов. Выделяют следующие степени одышки:

Одышки нет Одышка при нагрузке возникает только при тяжелом физическом напряжении (занятие спортом, поднятие тяжестей вверх по лестнице, пробежка, длительное плавание), затем дыхание быстро восстанавливается
Легкая степень одышки Возникновение одышки при быстрой ходьбе, длительным подъемом по лестнице, или в гору
Средняя Из-за затруднения дыхания человек вынужден ходить более медленно, иногда производить остановки во время ходьбы, чтобы отдышаться
Тяжелая При ходьбе пациент останавливается каждые несколько минут, то есть проходит не более 100 метров и останавливается для того, чтобы восстановить дыхание
Очень тяжелая Одышка возникает даже в покое или при малейшем движении или при физической нагрузке, пациент обычно не выходит из дома

Более полное представление об одышке демонстрирует следующий пример.

  • Нормальное число дыханий у здорового человека в спокойном состоянии составляет 14 – 20 в 1 минуту.
  • У человека, находящегося без сознания по причине какого-либо заболевания, оно может быть неритмичным, превышать норму по частоте или быть значительно реже. Это состояние расценивается как нарушение дыхания, но не называется одышкой.
  • Одышкой считается и такое состояние (которое не поддается измерению какими-либо методиками) — наличие жалоб пациента на чувство недостатка воздуха при нормальных показателях частоты дыхания и ритма, а одышка возникает лишь с увеличением глубины актов вдоха.

Таким образом, принятое определение, так же как и определение академика Вотчала Б.Е., рассматривает этот симптом как психологическое субъективное восприятие, осознание физиологических или патологических раздражителей и изменений в организме.

Одышку, как и боль, человек описывает разнообразными красочными эмоциональными выражениями:

  • ощущение удушья
  • нехватка воздуха
  • чувство распирания груди
  • чувство отсутствия заполнения воздухом легких
  • «усталость в грудной клетке»

Одышка может быть как физиологической, «безопасной» — нормальной реакцией организма, так и патологической, поскольку является одним из симптомов целого ряда заболеваний:

Физиологические изменения дыхания, быстро приходящие в норму
  • во время бега, спортивных упражнений в тренажерном зале, плавании в бассейне
  • быстрого подъема по лестнице
  • при выполнении тяжелой физической нагрузки
  • при выраженной эмоциональной реакции в здоровом организме (переживание, стресс, страх)
Патологические реакции, возникающие при заболеваниях

Одышка при нагрузке возникают даже при слабой ее интенсивности, незначительном напряжении. Причиной появления одышки при ходьбе является заболевания легких, сердца, анемии, заболеваниях эндокринной системы, нервной системы и пр.

см. новые исследования ученых о влиянии нагрузки на сердце.

Механизмы формирования симптома

К сожалению, очень часто многие врачи механизм возникновения и развития одышки связывают только с:

  • обструкцией (непроходимостью) дыхательных путей на расстоянии от голосовых связок в гортани до альвеол
  • с сердечной недостаточностью, приводящей к застойным явлениям в легких.

На основании этих (нередко ошибочных) заключений выстраивается план дальнейших инструментальных и лабораторно-диагностических обследований и лечения.

Однако патогенез одышки гораздо сложнее, а причин ее значительно больше. Существует много предположений развития одышки. Наиболее убедительная теория основана на представлении о восприятии и анализе головным мозгом импульсов, поступающих в него в результате несоответствия растяжения и напряжения дыхательной мускулатуры.

Степень раздражения нервных окончаний, которые контролируют напряжение мышц и передают сигналы в головной мозг, не соответствует длине этих мышц. Предполагается, что именно такое несоответствие и является причиной ощущения человеком того, что осуществляемый вдох слишком мал в сравнении с напряжением группы дыхательных мышц. Импульсы от нервных окончаний дыхательных путей или легочной ткани посредством блуждающего нерва поступают в центральную нервную систему и формируют осознанное или подсознательное чувство дискомфорта дыхания, то есть чувство одышки.

Описанная схема дает общее представление о формировании диспноэ. Она подходит лишь для частичного обоснования, например, причины одышки при ходьбе или других физических нагрузках, так как в данном случае имеет значение и раздражение хеморецепторов повышенной концентрацией углекислого газа в крови.

Большое число причин и вариантов патогенеза обусловлено разнообразием физиологических процессов и анатомических структурных единиц, обеспечивающих нормальное дыхание. Всегда преобладает тот или иной механизм, в зависимости от ситуации, которая его спровоцировала. Например, она может возникнуть при раздражении рецепторов гортани или трахеи, средних и мелких бронхов, дыхательной мускулатуры, всего одновременно и т. д. Однако принципы реализации и механизмы возникновения одышки при разных обстоятельствах одинаковы.

Итак, одышка характеризуется осознанием избыточной активации головного мозга импульсами от дыхательного центра в продолговатом мозгу. Он, в свою очередь, приводится в активное состояние восходящими сигналами, возникающими в результате раздражения периферических рецепторов в различных структурах организма и передающимися посредством проводящих нервных путей. Чем сильнее раздражители и нарушения функции дыхания, тем тяжелее одышка.

Патологические импульсы могут поступать от:

  • Самих центров в коре головного мозга.
  • Барорецепторов и механорецепторов дыхательной мускулатуры и других мышц или суставов.
  • Хеморецепторов, реагирующих на изменение концентрации углекислого газа и находящихся в каротидных тельцах сонных артерий, аорте, головном мозгу и других отделах кровеносной системы.
  • Рецепторов, реагирующих на изменение кислотно-щелочного состояния крови.
  • Внутригрудных окончаний блуждающего и диафрагмального нервов.

Методы обследования

Доказать наличие одышки и установить ее причины помогают, в некоторой степени, дополнительные методы инструментальных и лабораторных исследований. Таковыми являются:

  • специальные опросники с многобалльной системой ответов на вопросы;
  • спирометрия, с помощью которой измеряются объемы и скорость вдоха и выдоха воздуха;
  • пневмотахография, которая позволяет регистрировать объемную скорость движения воздушного потока во время спокойного и форсированного дыхания;
  • тестирование с помощью проведения дозированных физических нагрузок на велоэргометре или на тренажерах «бегущая дорожка»;
  • проведение проб с препаратами, вызывающими сужение бронхов;
  • определение насыщения крови кислородом с помощью простого прибора пульсоксиметра;
  • лабораторное исследование газового состава и кислотно-щелочного состояния крови и т. д.

Клиническая классификация типов одышки

В практической медицине, несмотря на неспецифичность одышки, она все-таки рассматривается в комплексе с другими симптомами как диагностический и прогностический признак при различных патологических состояниях и процессах. Существует много классификаций вариантов этого симптома, указывающих на связь с определенной группой заболеваний. При многих патологических состояниях по основным показателям он имеет смешанный механизм развития. В практических целях одышку подразделяют на четыре основных вида:

  • Центральную
  • Легочную
  • Сердечную
  • Гематогенную

Одышка центрального генеза — при неврологии или опухолях мозга

От всех других она отличается тем, что сама является причиной нарушений газообменных процессов, тогда как другие виды одышки возникают в результате уже нарушенного газообмена и несут компенсаторный характер. Газообмен при центральной одышке нарушается из-за патологических глубины дыхания, частоты или ритма, не адекватных потребностям обмена веществ. Такие центральные нарушения могут возникать:

  • в результате передозировок наркотических или снотворных препаратов
  • при опухолях спинного или головного мозга
  • неврозах
  • выраженных психоэмоциональных и депрессивных состояниях

При психоневротических расстройствах жалобы на одышку предъявляют обычно 75% больных, находящихся на лечении в клинике невротических состояний и псевдоневрозов, это люди, остро реагирующие на стресс, очень легко возбудимые, ипохондрики. Особенностью психогенных нарушений дыхания считается шумовое его сопровождение – частое оханье, тяжелые вздохи, стоны.

  • такие люди испытывают постоянное или периодическое чувство недостатка воздуха, наличие преграды в гортани или в верхних отделах грудной клетки
  • потребность в дополнительном вдохе и невозможность его осуществления «дыхательный корсет»
  • стараются открыть все двери и окна или выбегают на улицу «на воздух»
  • такие больные ощущают боли в области сердца при отсутствии патологии, уверены в наличии у них сердечной недостаточности и испытывают страх смерти от удушья при безразличии к наличию других заболеваний.

Эти нарушения сопровождаются беспричинным увеличением частоты или глубины дыхания, которые не доставляют облегчения, невозможностью задержки дыхания. Иногда возникают ложные приступы бронхиальной астмы или стеноза гортани после каких-либо переживаний или конфликтов, даже опытных врачей приводящие в замешательство.

Одышка центрального характера может проявляться различными вариантами:

Тахипноэ

Тахипоноэ — резкое увеличение частоты дыханий до 40 — 80 и более в 1 минуту, что приводит к снижению содержания углекислого газа в крови и, как следствие:

Тахипноэ может возникать при тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, перитоните, остром холецистите, неврозах, особенно при истерии, мышечных болях в грудной клетке, высокой температуре, метеоризме и других состояниях.

Брадипноэ

Глубокое, но редкое, меньше 12 в 1 минуту, дыхание, которое возникает при затруднении транспорта воздуха через верхние дыхательные пути. Этот вариант одышки встречается:

  • при употреблении наркотиков
  • опухолях мозга
  • синдроме Пиквика

когда дыхание во сне сопровождается остановкой до 10 и более секунд, после чего при полном пробуждении наступает тахипноэ.

Дизритмия

Нарушение ритма дыхания по амплитуде и частоте.

  • Она встречается, например, при недостаточности клапана аорты, когда при сокращении левого желудочка сердца в дугу аорты, а значит и в мозг поступает увеличенный объем крови, а при расслаблении желудочка происходит резкий обратный отток крови из-за отсутствия препятствия, то есть наличия деформированного клапана аорты.
  • Это особенно выражено при психоэмоциональной нагрузке, что вызывает «дыхательную панику» и страх смерти.

Одышка при сердечной недостаточности

Одним из основных симптомов заболеваний сердца является одышка. Чаще всего причиной служит высокое давление в сосудах сердца. Вначале (на ранних стадиях) пациенты с сердечной недостаточностью испытывают как бы «нехватку воздуха» только при физической нагрузке, по мере прогрессирования заболеваний одышка начинает беспокоить и при незначительной нагрузке, а затем и в покое.

Одышка при сердечной недостаточности имеет смешанный механизм, в котором преобладающее значение принадлежит стимуляции дыхательного центра в продолговатом мозгу импульсами с волюм- и барорецепторов сосудистого русла. Они, в свою очередь, вызываются в основном недостаточностью кровообращения и застоем крови в легочных венах, повышением давления крови в малом круге кровообращения. Имеет значение и нарушение диффузии газов в легких, нарушение эластичности и податливости растяжению легочной ткани, снижение возбудимости центра дыхания.

Одышка при сердечной недостаточности носит характер:

Полипноэ

когда увеличение газообмена достигается за счет более глубокого и частого дыхания одновременно. Эти параметры находятся в зависимости от возрастания нагрузки на левые отделы сердца и малый круг кровообращения (в легких). Полипноэ при заболеваниях сердца провоцируется в основном даже незначительной физической нагрузкой (подъем по лестнице), может возникать при высокой температуре, беременности, при смене вертикального положения тела на горизонтальное, при наклонах туловища, нарушениях сердечного ритма.

Ортопноэ

Это состояние, при котором больной вынужден находиться (даже спать) в вертикальном положении. Это приводит к оттоку крови к ногам и нижней половине туловища, разгружая малый круг кровообращения и приводя к облегчению дыхания.

Сердечная астма

Ночной пароксизм одышки, или сердечная астма, которая представляет собой развитие отека легких. Одышка сопровождается чувством удушья, сухим или влажным (с пенистой мокротой) кашлем, слабостью, потливостью, страхом смерти.

Легочная одышка

Она провоцируется нарушением дыхательной механики при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме, нарушении функции диафрагмы, значительном искривлении позвоночника (кифосколиоз). Легочный вариант одышки подразделяют на:

Инспираторная одышка — затруднение вдоха

При этом варианте одышки в акте вдоха принимают участие все вспомогательные мышцы. Она возникает:

  • при затрудненном вдохе в случае потери легочной тканью эластичности при пневмосклерозе, фиброзе, плеврите, распространенном туберкулезе легких, раке легких
  • грубых плевральных наслоениях и карциноматозе
  • высоком стоянии диафрагмы в связи с беременностью
  • параличом диафрагмального нерва при болезни Бехтерева
  • у больных бронхиальной астмой при сужении бронхов как следствие пневмоторакса или плеврита
  • инспираторная одышка может быть вызвана инородным телом в дыхательных путях
  • опухолью гортани
  • отеком голосовых связок при стенозе гортани (часто у детей до 1 года см. лающий кашель у ребенка и лечение ларингита у детей)

Экспираторная одышка — затруднение выдоха

Она характеризуется затрудненным выдохом из-за изменения стенок бронхов или их спазма, из-за воспалительного или аллергического отека слизистой оболочки бронхиального дерева, скопления мокроты. Наиболее часто она встречается при:

  • приступах бронхиальной астмы
  • хроническом обструктивном бронхите
  • эмфиземе легких

Такая одышка также протекает с участием не только дыхательной, но и вспомогательной мускулатуры, хотя и менее выражено, чем в предыдущем варианте.

При заболеваниях легких в запущенных стадиях, а также при сердечной недостаточности, одышка может быть смешанной, то есть и экспираторной, и инспираторной, когда тяжело и вдохнуть и выдохнуть.

Гематогенный тип одышки

Этот вид наиболее редко встречается, по сравнению с предыдущими вариантами, и характеризуется высокой частотой и глубиной дыхания. Он связан с изменением PH крови и токсическим воздействием продуктов метаболизма, в частности мочевиной, на дыхательный центр. Наиболее часто эта патология встречается при:

  • эндокринных нарушениях — тяжелых формах сахарного диабета, тиреотоксикозе
  • печеночной и почечной недостаточности
  • при анемии

В большинстве случаев одышка носит смешанный характер. Приблизительно в 20% ее причина, несмотря на детальное обследование пациентов, остается неустановленной.

Одышка при эндокринных заболеваниях

Люди с сахарным диабетом, ожирением, тиреотоксикозом в большинстве случаев также страдают одышкой, причины ее появления при эндокринных нарушениях следующие:

  • При сахарном диабете со временем обязательно происходят изменения в сердечно-сосудистой системе, когда все органы страдают от кислородного голодания. Более того, рано или поздно при диабете нарушается функция почек (диабетическая нефропатия), возникает анемия, которая еще сильнее усугубляет гипоксию и усиливает одышку.
  • Ожирение — очевидно, что при избытке жировой ткани, такие органы как сердце, легкие подвержены повышенной нагрузке, что также затрудняет функции дыхательной мускулатуры, вызывая одышку при ходьбе, при нагрузке.
  • При тиреотоксикозе, когда выработка гормонов щитовидной железы избыточна, все обменные процессы резко усиливаются, что повышает и потребность в кислороде. Более того, когда гормоны в избыточном количестве, они увеличивают число сердечных сокращений, при этом сердце не может полноценно снабжать кровью (кислородом) все органы и ткани, отсюда организм пытается компенсировать эту гипоксию — как следствие возникает одышка.
Одышка при анемии

Анимии — это группа патологического состояния организма, при котором изменяется состав крови, уменьшается число эритроцитов и гемоглобина (при частых кровотечениях, раке крови, у вегетарианцев, после тяжелых инфекционных заболеваний, при онкологических процессах, врожденных нарушениях обмена веществ). С помощью гемоглобина в организме осуществляется доставка кислорода из легких в ткани, соответственно, при его недостатке органы и ткани испытывают гипоксию. Повышение потребности в кислороде организм пытается компенсировать увеличением и углублением вдохов — возникает одышка. Кроме одышки при анемии пациент чувствует головокружение (причины), слабость, ухудшение сна, аппетита, головную боль и пр.

В заключении

Для врача чрезвычайно важно:

  • установление причины одышки при физической нагрузке или эмоциональной реакции;
  • понимание и правильная интерпретация жалоб больного;
  • выяснение обстоятельств, при которых возникает этот симптом;
  • наличие других симптомов, которые сопутствуют одышке.

Не менее важным является:

  • общее представление пациента о самой одышке;
  • его понимание механизма возникновения диспноэ;
  • своевременное обращение к врачу;
  • правильное описание больным своих ощущений.

Таким образом, одышка — это симптомокомплекс, присущий физиологическим и многим патологическим состояниям. Обследование больных должно быть индивидуальным с использованием всех доступных методик, позволяющих объективизировать его с целью выбора наиболее рационального способа лечения.

Одышка: патофизиологические и клинические аспекты | Чучалин А.Г.

Одышка является одной из ведущих причин, побуждающих больного человека обратиться к врачу, вызвать скорую помощь, и в более тяжелых случаях поступить в экстренном порядке в стационар. Американское торакальное общество провело эпидемиологическое исследование [ Am J Respire Crit Care Med Vol 159. pp 321–340, 1999], целью которого явилось: установить распространение одышки среди больных, находящихся в стационарах США, и как часто она являлась причиной, по которой больные обращались к своим врачам. Одышка, боль в спине и общее недомогание были отмечены у одной трети госпитализированных больных, т.е. являлись самыми распространенными жалобами. В данном эпидемиологическом исследовании было установлено, что ежегодно более 17 млн. больных обращаются к врачам из–за того, что их беспокоит одышка . Значительная часть больных имеет заболевания сердца или легких. Так, в США более 15 млн. человек болеют бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Если к этим эпидемиологическим данным присовокупить число больных, страдающих застойной сердечной недостаточностью, раком легких и метастатическим поражением легких, то становятся очевидными масштаб и клиническая значимость синдрома одышки. В России подобного рода эпидемиологическое исследование не проводилось. Однако исходя из данных, которые представляют научно–практические общества кардиологов и пульмонологов России, можно утверждать, что данная проблема стоит так же остро, как и в США. В России насчитывается свыше 6 млн. больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей, более 100 тысяч больных раком легких , приблизительно такое же число больных с туберкулезом, у которых одним из клинических проявлений болезни является одышка. В практике российских врачей остро стоит проблема поддерживающей терапии больных с проявлениями застойной сердечной недостаточности, бронхиальной астмой, ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями, что обусловлено в первую очередь социальными причинами – низкой доступностью эффективных лекарственных средств в амбулаторной практике. Российские ученые внесли заметный вклад в разработку физиологических, патофизиологических и клинических аспектов одышки. Особое место в разработке данной проблемы занимают научные работы Н.А. Миславского, ученика В.М. Бехтерева. С именем этого ученого связано открытие дыхательного центра. Цикл научных исследований Н.А. Миславский выполнил в Казани под руководством В.М. Бехтерева, который, вернувшись в родной город и университет после длительной зарубежной стажировки в Германии и Франции, организовал исследовательскую нейрофизиологическую лабораторию. Во время своей стажировки В. М. Бехтерев решил провести нейрофизиологические исследования в продолговатом мозгу, целью которых явилась бы детекция дыхательного центра. В медицинской литературе доминировало мнение Gierke о том, что специального дыхательного центра не существует и его следует рассматривать, как разбросанную группу нервных клеток разного происхождения. Эту работу блистательно выполнил Н.А. Миславский. Он описал гетерогенную группу ядер дыхательных нейронов. Они, как это было показано Н.А. Миславским, локализованы в дорсомедиальной и вентролатеральной областях продолговатого мозга (докторская диссертация Н.А. Миславского: «О дыхательном центре», 1885 г.). Проблема одышки особенно интенсивно исследовалась в 60–е и 70–е годы прошлого столетия. Большая группа российских ученых изучала различные стороны патогенеза одышки. Наибольший вклад в разработку данной проблемы внесли: Ю.А. Андрианов, В.Г. Бокша, И.С. Бреслав, Р.С. Винницкая, Б.Е. Вотчал, В.Д. Глебовский, А.Г. Дембо, Л.Ц. Иоффе, Г.Г. Исаев, Н.Н. Канаев, М.И. Кулик, А.М. Масуев, М.Е. Маршак, Н.А. Магазаник, В.Б. Нефедов, В.П. Низовцев, Л.М. Попова, В.А. Сафонов, Саперов В.Н., Сергиевский М.В., Ф.Ф. Тетенев, С.И. Франкштейн, Л.Л. Шик, А.Г. Чучалин. Анализ цикла этих работ был проведен В.Н. Абросимовым; список ученых, представленных выше, цитируется из его обзора (2003). С позиций клинической физиологии следует выделить работы, проведенные Б.Е. Вотчал, А.Г. Дембо и Л.Л. Шик. С именем последнего связано широкое внедрение в клиническую практику методов, с помощью которых стали оценивать вентиляционную функцию легких. Необходимость широкого клинического внедрения методов, позволяющих оценивать параметры вентиляционной функции человека, были продиктованы современными программами лечения (искусственная вентиляция легких, реанимация больных в критических состояниях), а также требованиями клинической медицины – качественно улучшить диагностику многообразной группы больных с обструктивными и рестриктивными нарушениями дыхания. Большой вклад внес А.Г. Дембо, который в цикле своих работ показал дифференцированный подход в оценке застойной сердечной недостаточности и легочной недостаточности. Он активно разрабатывал тему легочно–сердечной недостаточности; им была предложена оригинальная классификация, которая применялась достаточно широко в клинической практике и при проведении научных исследований. Признанным лидером в области клинической медицины 60–70–х годов XX века был Б.Е. Вотчал, который уделил в своей клинической работе большое внимание такой проблеме, как одышка. Последняя работа Б.Е. Вотчал датирована 1973 г. За этот тридцатилетний период произошли большие изменения в области исследования механизмов одышки, особенно в той части, которая касается когнитивной функции человека, осознающего, что в его здоровье одышка является серьезной проблемой. Таким образом, назрела необходимость сделать научный обзор по такой актуальной проблеме клинической медицины, какой является одышка. Современная трактовка одышки основана на результатах работы междисциплинарной группы ученных, которые были объединены в проекте Национального института сердца, легкие и кровь (США, 1984 г.). Этому проекту предшествовали исследования по боли. Многие методологические подходы, которые были применены при исследовании этой клинической проблемы, были использованы в программе по изучению одышки. Наконец, внедрение позитрон–эмиссионной томографии и ядерно–магнитного резонанса в исследовательские программы по изучению механизмов одышки позволили существенно расширить представления о нейробиологических механизмах одышки. В 1984 г. Национальный институт сердца, легких и крови (США) объединил работу экспертов по проблеме сенсорные механизмы респираторной системы и одышка. Впервые в истории изучения одышки был поставлен вопрос о том, что респираторная система может рассматриваться с позиций сенсорной системы , т.е. ее следует рассматривать, как систему организации передачи нервных импульсов и сенсорного их анализа наподобие других сенсорных систем, таких как зрение, обоняние и другие системы. Таким образом, с изучения одышки была открыта новая страница в исследовании физиологических и патофизиологических основ респираторной системы. Дыхательная система эволюционно специализирована на респираторной и метаболической функции; в последние 20 лет стала активно исследоваться и иммунологическая функция легких. Так, были изучены иммуноморфологические особенности организации легочной ткани. В этом плане особое место заняло исследование роли бронхассоциированной легочной ткани в формировании локального иммунитета и иммунологической защиты органов дыхания от предполагаемой колонизации патогенными возбудителями слизистых дыхательных путей или же их инвазии в клетки респираторной системы. Сенсорной системой (анализатор по И.П. Павлову) обозначают часть нервной системы, состоящей из воспринимающих структур – сенсорные рецепторы, которые получают стимулы из внешней или внутренней среды, нервных путей, передающих информацию от рецепторов в мозг, и тех частей мозга, которые перерабатывают и анализируют эту информацию. Передача сенсорных сигналов сопровождается многократным их преобразованием и перекодированием и завершается высшим анализом и синтезом (опознание образа), после чего формируется ответная реакция организма. Информация, поступающая в мозг, необходима не только для простых и сложных рефлекторных актов, но и для психической деятельности человека [В.М. Покровский, Г.Ф. Коротько, 2003]. Многочисленные исследования, проведенные по механизмам сенсорного восприятия одышки у человека, как в условиях эксперимента, так и на многочисленной и разнообразной группе больных, позволили подойти с принципиально новых позиций к функции респираторной системы в формировании образов болезни у человека. В патогенезе одышки афферентные, эфферентные и центральные механизмы играют важную роль. Респирация является уникальной особенностью всех живых систем; регулируется автономно через респираторный центр, который находится в продолговатом мозгу, но дыхание может измениться при непосредственном влиянии волевого усилия, что связано уже с деятельностью коры головного мозга. Поскольку индивидуум имеет некоторый контроль над своим дыханием, чувственное восприятие происходит из респираторной системы и паттерна дыхания. Нарушение в системе регуляции дыхания, вентиляционной функции легких, газообменной функции может лежать в основе появления дыхательного дискомфорта – обычно клиницисты обозначают его, как синдром одышки. Респираторная система функционирует для того, чтобы обеспечить физиологический уровень метаболизма. Дыхательные мотонейроны происходят из кластера нейронов, расположенных в medulla. Эфферентные нейроны разряжаются и посылают сигнал к рецепторам, которые локализованы в грудной клетке, в легких, и таким образом устанавливается необходимый объем вентиляции. Дыхание регулируется кислородом и углекислотой, а также концентрацией ионов водорода в крови и тканях. Периферические хеморецепторы и центральные, также как и механорецепторы, локализованные в дыхательных путях, легких, грудной клетке, вовлекаются в автономную генерацию дыхательного ритма и формированию паттерна дыхания. Изменения в напряжении кислорода и углекислоты воспринимаются центральными хеморецепторами в medulla, и периферическими хеморецепторами, расположенными в сонных артериях и аорте. Трансмиссия этих сигналов возвращается опять в дыхательный центр, обеспечивая, таким образом, гомеостаз кислотно–щелочного равновесия. Hill and Flack продемонстрировали более ста лет назад значительное снижение чувства нехватки воздуха при вдыхании углекислоты, хотя газы крови при этом не изменялись. Авторы описали эффект действия различных доз СО2 во вдыхаемом воздухе, при этом СО2 было постоянным в конце выдоха. Афферентные импульсы проистекают из вагальных рецепторов дыхательных путей и легких так же оказывают влияние на генерацию дыхательного цикла и формирование паттерна дыхания. Рецепторы растяжения стимулируются увеличением легких в объеме; ирритантные рецепторы, окружающие эпителиальные клетки бронхиол, активизируются тактильной стимуляцией слизистой бронхов, высоким потоком воздушной струи через дыхательные пути и тонусом гладких мышц бронхов. Наконец, «С» фибриллы находятся в интерстициальной ткани легких, в альвеолах и легочных капиллярах, с ними связывают регуляцию давления в интерстициальной ткани и в капиллярах. Респираторные мышцы также иннервируются различными сенсорными рецепторами. Веретенообразные волокна, которыми богаты интеркостальные мышцы, имеют афферентную активность, благодаря чему в процесс вовлекаются спинальные и супраспинальные рефлексы. Веретенообразные мышцы, соединяющие наружные и внутренние межреберные мышцы, через проприоцептивные рефлексы сигнализируют в респираторные центры об утомлении. Человеком этот процесс может восприниматься, как ощущение возникшей одышки. Диафрагма содержит сухожилия, через которые сигнал растяжения мышц оказывает ингибирующий эффект на активность мозговых респираторных центров. Афферентная информация, поступающая от легких и грудной клетки через механорецепторы, принимается мотонейронами и премотонейронами, что оказывает влияние на вентиляционный статус, также как и на силу сокращения респираторных мышц. Это позволяет адаптировать вентиляционную функцию к конкретным условиям. Хеморецепторы, как и механорецепторы легких и грудной клетки, могут проецироваться в высоких центрах головного мозга, обеспечивая прямую оценку химического состояния крови и уровня вентиляции. Все эти механизмы очень важны для того, чтобы представить природу возникновения одышки. Инспираторная активность дыхательного центра начинается с мощного стартового разряда ранних инспираторных нейронов, которые находятся в ростральной части вентральной дыхательной группы нейронов продолговатого мозга. В эту часть проецируются полные, поздние и постинспираторные нейроны. Разряд, возникший в ранних инспираторных нейронах, появляется спонтанно за 100–200 мс до возбуждающей активности диафрагмального нерва. В этот момент инспираторные нейроны освобождаются от ингибирующего влияния со стороны постинспираторных нейронов. Полное растормаживание инспираторных нейронов приходится на период активации преинспираторных нейронов дыхательного центра, которые окончательно блокируют активность экспираторных нейронов. Стартовый разряд инспираторных нейронов активизирует полные инспираторные нейроны, которые способны приводить в возбужденное состояние соседние нейроны. Этот тип нейронов создает нарастающую активность в диафрагмальном и межреберных нервах, вызывая увеличение силы сокращения диафрагмы и межреберных мышц. Ранние инспираторные нейроны завершают свою активность к середине фазы вдоха. В этот период респираторного цикла поздние инспираторные нейроны способны активировать в конце вдоха сокращение диафрагмы и наружных межреберных мышц. Максимальный по частоте разряд поздних инспираторных нейронов приходится на период, когда активность других уже прекратилась. Прекращение активности всех типов инспираторных нейронов дыхательного центра растормаживает постинспираторные нейроны, которые регулируют степень расслабления диафрагмы в первую половину выдоха. Вторая половина фазы выдоха, или фаза активной экспирации , зависит от механизма ритмогенеза инспираторной и экспираторной активности. Активность дыхательных мышц во все три фазы респираторного цикла меняется следующим образом. В фазу инспирации мышечные волокна диафрагмы и наружных межреберных мышц постепенно наращивают силу сокращения. В этот период активизируются мышцы гортани, которые расширяют голосовую щель – тем самым снижается сопротивление воздушному потоку воздуха, поступающего в дыхательные пути. В постинспираторную фазу дыхания объем выдыхаемого воздуха из легких контролируется медленным расслаблением диафрагмы и одновременным сокращением мышц гортани. Сужение голосовой щели на выдохе увеличивает сопротивление воздушному потоку. Во вторую фазу выдоха – фаза активной экспирации , в респираторный цикл включаются внутренние межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса. Фазы дыхательного цикла схематично представлены на рисунке 1. Рефлекторная регуляция дыхания осуществляется благодаря обширным связям нейронов дыхательного центра с многообразными механорецепторами дыхательных путей, альвеол и рецепторов сосудистой системы. На рисунке 2 схематично обозначено расположение дорсальной и вентральной группы дыхательных нейронов. В дыхательных путях человека находятся следующие типы механорецепторов: ирритативные рецепторы слизистых дыхательных путей, рецепторы растяжения гладких мышц и J–рецепторы, локализованные в альвеолярных перегородках. Раздражение ирритативных рецепторов слизистых дыхательных путей вызывает рефлекторный бронхоспазм, закрытие голосовой щели, брадикардию. Механическое раздражение рецепторов слизистой оболочки задней части полости носа вызывает сильнейшее сокращение диафрагмы, наружных межреберных мышц, а следовательно, вдох, который открывает дыхательные пути через носовые ходы (аспирационный рефлекс). Многочисленные нервные окончания расположены между эпителиальными клетками слизистой трахеи и крупных бронхов. В этом отделе дыхательных путей сконцентрированы кашлевые рецепторы. Миелинизированные рецепторы находятся в эпителии дистального отдела дыхательных путей, их активность приводит к развитию бронхоспазма, повышенной продукции слизи, гиперапноэ. Рефлексы с J–рецепторов , которые расположены в альвеолярных перегородках, активизируются при повышении давления в интерстициальной ткани, что происходит при развитии как острой, так и хронической сердечной недостаточности. Изменения напряжения РО2 и РСО2, а также концентрация ионов водорода оказывают прямое влияние на дыхательный центр и корковые структуры головного мозга. Существует несколько афферентных путей, через которые осуществляется передача сигналов повышенного чувственного восприятия дыхания: 1. Механорецепторы верхнего отдела дыхательных путей, температурные рецепторы. 2. Центральные и периферические хеморецепторы. 3. Легочные рецепторы (по крайней мере, 4 типа). 4. Механорецепторы грудной клетки. Большим достижением в изучении одышки явились нейробиологические исследования, с помощью которых удалось локализовать активацию определенных участков головного мозга в момент развития чувства одышки. Чувственная оценка дыхания связана с центрами головного мозга, в которых формируется сигнал относящейся к работе дыхательной системы. Когнитивная и поведенческая функция головного мозга, в конечном счете, формируют чувственное восприятие одышки. Одышка – это комплекс нейральных механизмов, которые обеспечивают пробуждение, анализ восприятия, мотивацию, подготовку моторного ответа и, наконец, осознание своего тяжелого состояния. Некоторые нейральные механизмы носят уникальныйхарактер в возникновении чувства одышки. Сегодня существуют три метода для исследования центральных механизмов возникновения одышки , которые позволяют составить карту активации мозга в момент ее развития: компьютерная томография высоких разрешений; позитрон–эмиссионная томография с Н2О (ПЭТ), которая позволяет оценить локальный кровоток посредством депозиции трассерного маркера; наконец, ядерно–магнитный резонанс измеряет баланс между локальным кровотоком и локальным потреблением кислорода. Процесс оценивается посредством эффекта магнитного резонанса деоксигемоглобина. В практической медицине данный метод превалирует для оценки потока крови. Первые исследования позитрон–эмиссионной томографии были проведены Banzett et al. В этих исследованиях было показано, что чувство нехватки воздуха сопровождается снижением кровотока и повышением напряжения СО2 в области гиппокампа; происходит активация правой передней части insular и паралимбической области. Последующие исследования с применением ядерно–магнитного резонанса обнаружили активацию в премоторном кортексе и височной доле [Peiffer et al.]. Активация этой части головного мозга наблюдалась также при развитии боли и жажды. У волонтеров, которым в условиях эксперимента воспроизводилось чувство нехватки воздуха, также установлена активация в передней части insula . Этими исследованиями было установлена близкая функциональная связь между болью и одышкой . Активацию передней части insula и лимбической структуры мозга всегда находили при проведении «ПЭТ». В настоящее время принято считать, что эта часть мозга ответственна за анализ отрицательных эмоциональных реакций. Во время нехватки воздуха нейрональная активация наблюдалась и в других участках головного мозга (в области таламуса и ленточного ядра). Учитывая большую роль изменений со стороны психоэмоциональной сферы больных, страдающих одышкой, интерес представляют данные по исследованию нейробиологических основ депрессии. Принято считать, что основным анатомическим субстратом эмоций и эмоциональных расстройств являются структуры головного мозга, входящие всостав лимбической системы: гиппокамп с проводящими путями, прозрачная перегородка ( septum pellucidum ), ядра миндалевидного комплекса ( amygdale ), поясная извилина ( gyrus cinguli ). Современными методами нейроморфологии и прижизненной нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно–резонансная томография и «ПЭТ») у больных депрессиями выявлено расширение боковых желудочков мозга, уменьшение объема гиппокампа (особенно его белого вещества) и префронтальной коры, а также увеличение миндалин. Предполагается, что этот процесс является следствием цитотоксиксического действия некоторых аминокислот (глутамат и некоторые другие) и стероидных гормонов. Гиппокамп уязвим по сравнению с другими структурами мозга, так как в нем широко представлены глутаматергические связи, обеспечивающие возвратное и взаимное возбуждение пирамидных нейронов, тогда как система ГАМК–ергического возвратного торможения относительно слаба [Stoll et al., Смулевич А.Б.]. Эти структурно–функциональные изменения, в настоящее время обозначенные термином «нейропластичность», обратимы, по крайней мере, частично. Одышка, также как и боль, является проявлением тяжелых заболеваний . В терминальной части заболеваний одышка нарастает, в то время как боль проявляется в меньшей степени. Многие больные страдают этими двумя изнурительными проявлениями; чаще всего они встречаются при заболеваниях сердечно–сосудистой системы, терминальных стадиях рака, спонтанном пневмотораксе, амиотрофическом латеральном склерозе. Хотя боль и одышка разнятся по своим чувственным ощущениям, вместе с тем имеется определенная схожесть в нейральных механизмах их возникновения. Однако исследований по сочетанному проявлению боли и одышки явно недостаточно [Nishino et al.]. Одышка и боль, также как жажда, рвота и голод, являются сигналами тревоги, свидетельствующими о расстроенном физиологическом статусе организма. Подобного рода ощущение строго мотивирует адаптивное поведение в ситуации, угрожающей гомеостазу, или в ситуации, требующей от человека большего действия, чем простые рефлексы. Наши знания в области изучения природы боли в последнее время значительно обогатились новыми данными, чем это пока достигнуто в области исследования одышки. Существуют общие методологические подходы к исследованию боли и одышки. Однако существует и большая разница в природе возникновения боли и одышки. Подобно боли, одышка является комплексным чувством. В последние годы большое внимание было уделено исследованию инструментов для обработки многообразной информации при возникновении боли. Боль может быть оценена многими инструментами. Наиболее принятым оказался вопросник McGill. Позже стали разрабатываться вопросники по оценке степени выраженности одышки [Elliott et al ., Simon et al .]. Однако они не получили широкого клинического применения. Множественное измерение одышки провели Wilson, R.C., Jones , P . W . (1991). Имеется различие между болью и одышкой. В отличие от боли одышка не носит продолжительного характера. Другим отличием является то, что чувство нехватки воздуха (в отличие от боли) не имеет анатомической локализации. Больной обратился к врачу, так как его стало беспокоить дыхание. Обычно врач уточняет интенсивность одышки, пытается выявить факторы, оказывающие влияние на ее возникновение. Врачи, как правило, игнорируют те ощущения, которые возникают у больных с появлением одышки. Возможно, это связано с тем, что больному человеку порой трудно разобраться в своих болезненных ощущениях. Другое поведение врача, если больного человека беспокоит боль: он быстро уточняет ее локализацию, оценивает характер боли (острая, тупая, жгучая), ее иррадиацию и т.д. Необходимо отметить, что студенты не получают достаточных знаний по теме, как правильно провести сбор анамнеза и жалоб больного человека, которого беспокоит одышка. Первые эпизоды астмы, сердечной недостаточности или эмболии в систему легочной артерии – больному человеку трудно описать их, дать им полную характеристику. Мы можем описывать лишь те ощущения, которые мы пережили, или у нас есть уже жизненный опыт в их описании [Campbell, Howell]. Необходимо исходить из того, что эту проблему можно разрешить лишь с помощью полного взаимопонимания и грамотно выстроенного врачом общения с его больным. При изучении боли были выделены три категории описательных образов: чувственное восприятия боли; локализация и поражение органа или системы при возникшей боли; оценка качества болевых ощущений. Применительно к одышке этот подход в целом себя оправдал. Однако особый акцент делается на то, что одышкаснижает физическую активность, вплоть до ограничения в личной гигиене; имеет выраженную эмоциональную окраску, оказывает выраженное влияние на качество жизни. Большое значение в исследовании одышки сыграл анализ ощущений, которые описываются больными в период ее возникновения. Под словом диспноэ понимается целый ряд неприятных ощущений, возникающих у человека. Одышка часто описывается, как чувство сдавленной грудной клетки, возросшее физическое усилие, которое необходимо приложить, чтобы дышать, укороченное дыхание, ощущение нехватки воздуха. Последние ощущения описываются также, как «мало воздуха», «воздух поступает в недостаточном количестве»; дискомфорт в дыхании; состояние, подобное тому, которое возникает при длительной задержке дыхания [Howell J.]. Чувство стеснения грудной клетки характерно для больных бронхиальной астмой. Ощущение напряженного усилия при дыхании и тяжелой дыхательной работы возникают при возрастающей вентиляции легких, особенно если оно продолжается длительное время. Чувство нехватки воздуха лежит в основе наиболее частых ощущений одышки в клинической практике. Подобно боли, чувство нехватки воздуха вызывает дистресс. Волонтеры, которым в лабораторных условиях воспроизводилось чувство нехватки воздуха, описывают это, как надвигающуюся смерть. Они в экспериментальных условиях предпочитали испытывать боль, нежели ощущение нехватки воздуха. Превалирует в регуляции дыхания уровень напряжения углекислоты. Когда напряжение СО2 возрастает, активность моторного драйвера увеличивается и, напротив, при уменьшении напряжения СО2 рефлекторно снижается. Это происходит через вовлечение ствола головного мозга и респираторного центра. Повышение активности моторного драйвера приводит к увеличению вентиляции, что направлено на выведение избыточного количества углекислоты и восстановление физиологических параметров напряжения кислорода. Большую роль играют механорецепторы легких и грудной клетки, которые сигнализируют через вагальный и соматический афферентный путь об изменении параметров вентиляции. Хеморецепторы подключаются несколько позже. Так восстанавливается физиологическое равновесие в кислороде и углекислоте. Чувство нехватки воздуха возрастает с увеличением объема вентиляции. Чувство стесненной грудной клетки характерно для эпизода бронхоспазма у больных бронхиальной астмой. Это ощущение может возникать изолированно или в комбинации с другими проявлениями одышки. Чувство работы – усилия может возникнуть при астме, эмфиземе, нейромышечных заболеваниях, для которых характерна усталость мышц. Ощущение работы и усилия связывают с афферентной передачей сигналов с респираторных мышц и восприятием их центрального мотонейрона. Подобно боли, язык, который используется для описания, уступает по своей выразительности тому, что можно наблюдать в практике ведения больных с одышкой. Существуют объективные трудности в стандартизации языка для описания боли и одышки. В исследовании одышки проведено мало повторных исследований, т.е. существует целый ряд объективных трудностей в исследовании ее механизмов. Афферентные механизмы, ответственные за возникновение одышки, возможно, даже более сложные, чем это можно наблюдать при развитии боли. Одышка включает несколько четко очерченных чувств: нехватка воздуха, чувство стеснения грудной клетки, напряженной работы и другие. Эти многообразные проявления одышки имеют соматическое, висцеральное происхождение, в процессе участвуют хеморецепторы, легкие, респираторные мышцы, и, возможно, как следствие разрядки респираторного моторного центра, находящегося в стволе головного мозга и в коре полушарий. Один из инструментов, который применяют для описания одышки, основан на описании ее интенсивности, качества и выраженности дискомфорта. Измерение одышки . Интенсивность: В какой степени беспокоить Вас одышка?Качество: Как Вами воспринимается одышка? Дискомфорт: В какой степени одышка снизила Вашу жизненную активность, повлияла на качество Вашей жизни? В таблицах 1 и 2 приводится анализ ощущений, описанный американскими пациентами. В будущем планируется проведение подобного рода исследования в России. В данном тексте приводится и английская версия – по причине отсутствия валидизации русской версии вопросов. Первые попытки систематизировать ощущения, которые испытывает человек, были получены в лабораторных условиях на добровольцах; воспроизводились различного характера нагрузки, которые сопровождались возникновением чувства одышки [Simon et al.]. Волонтерам были предложены различные нагрузочные тесты на респираторную систему с тем, чтобы вызвать одышку. Так, им предлагалось выполнить тест с задержкой дыхания, дыхание с резистивной и эластической нагрузками, дыхание с повышением давления в конце выдоха, толерантность к физической нагрузке, а также имитировалась рестрикция легочной ткани. Исследовалась клиническая картина одышки при острой гиперкапнии. Таким образом, была собрана информация об ощущениях, которые появлялись при развитии одышки. Анализ позволил сформировать восемь кластеров, провести статистический анализ, установить специфичность и чувствительность каждого из признаков, формирующих клиническое проявление одышки. Это исследование позволило дать не только качественную оценку одному из признаков, формирующих одышку, но также дало возможность судить о физиологических механизмах их формирования. В последующем вопросник был распространен на больных с кардиопульмональными заболеваниями и достаточно активно исследовался у больных с застойной сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких и при других заболеваниях. Совпадение в формулировках своих ощущений во время развития одышки у больных и волонтеров превысило 79%, что может рассматриваться, как высокая валидность вопросника по оценке одышки. В описании одышки значение имеет образовательный ценз человека , который позволяет более полно передать свои ощущения. Расовая принадлежность также оказывает влияние на чувственное восприятие одышки. Так, были проведены сравнительные исследования в афро–американской популяции и кавказской. В провокационном тесте с метахолином регистрировались субъективные ощущения у этих двух категорий обследуемых. Афро–американские пациенты отмечали чувство раздражения в носоглотке, в то время как в белой популяции было больше тех, которые осознавали развитие легкого бронхоспазма. Исследования, проведенные в рамках Российского респираторного общества по распространенности одышки, выявили, что для российской популяции наиболее важным было подразделение одышки и удушья (последнее рассматривалось, как жизне угрожающее состояние). Наиболее часто больные отмечали затруднение, которое у них появляется при вдохе; для неосложненных форм бронхиальной астмы типичной жалобой было затруднение в дыхании, которое возникает при выдохе. У больных с тяжелым течением бронхо–обструктивной патологии, с присоединением признаков дыхательной недостаточности появлялись жалобы на стеснение в груди, тяжесть в груди. Особенно это было характерно для больных с сочетанной патологией сердечно–сосудистой системы и патологии органов дыхания. Группа больных, склонных к неврозам, жалуется преимущественно на неудовлетворенность своего дыхания. В британской популяции обратило на себя внимание частое описание, что одышка сопровождается чувством разбитости, утомления, усталости и т.д. Словесное описание и физиологические процессы одышки – наиболее сложная сторона исследования одышки . Хеморецепторы стимулируют дыхательный центр, когда развивается острая гипоксия или гиперкапния. Если отсутствуют органические причины повреждения грудной клетки, т.е. отсутствует механическая причина адекватной вентиляции легких, то этот стимул приводит к увеличению вентиляции, что сопровождается увеличением числа дыхательных экскурсий и минутной вентиляции. Кластер, который характерен для подобной ситуации, включает такие ощущения, как нехватка воздуха, потребность дышать больше, нужда в более энергичном дыхании.Хотя острое развитие гипоксии и гиперкапнии – типичная ситуация для возрастания вентиляции, одышка, ассоциированная с этими изменениями в то же самое время не зависит от этих изменений. В экспериментальных условиях было показано, что появление одышки по времени опережает изменения в напряжении кислорода в артериальной крови. У детей, у которых наблюдалось развитие центрального апноэ вследствие гиповентиляции, не развивалось чувство одышки при задержке дыхания или моделировании острого гиперкапнического состояния. Другим состоянием, при котором повышение активности дыхательного дравейра сопровождается одышкой и чувством нехватки воздуха, является тромбоэмболия в систему легочной артерии. Чувство нехватки воздуха может появиться при развитии у больного человека острого бронхоспазма, при этом наблюдается нормальное напряжение кислорода и никогда не регистрировалось повышение напряжения углекислого газа. Стимуляция легочных рецепторов вызывает различные эффекты. Так, стимуляция ирритантных рецепторов, а также сосудистых рецепторов приводит к повышению минутной вентиляции легких, числа дыхательных экскурсий, некоторым другим изменениям механики дыхания. Наиболее характерные изменения происходят при развитии бронхоконстрикции у больных бронхиальной астмой; для них характерно появление одышки, в котором превалирует чувство стеснения в грудной клетке. Чувство напряженной работы при дыхании возникает при большой группе кардиореспираторных заболеваний, которых объединяет повышенная нагрузка на дыхательные мышцы. Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, застой в малом круге кровообращения сопровождаются увеличением сопротивления в дыхательных путях. Дыхательный дискомфорт связывают с появлением чувства напряжения при дыхании, которое возрастает при выполнении любого типа работы. При возникновении этого типа одышки включаются центральные механизмы головного мозга, ответственные за формирование сигналов на моторные центры дыхательных мышц. При этой форме одышки часто появляется синдром утомления дыхательных мышц, с появлением которого связывают развитие дыхательной недостаточности. Однако следует подчеркнуть, что прямой зависимости между ощущением напряженного дыхания и работой дыхательной мускулатуры не отмечается. Это свидетельствует о том, что вентиляция зависит от автономного контроля дыхательного центра, в то время как чувство напряженного дыхания в меньшей степени контролируется дыхательным центром и больше находится под влиянием нейральной активности. У пациентов с обструкцией дыхательных путей, возникающей при фазе выдоха, развивается гиперинфляция и захват воздуха периферическим отделом дыхательных путей («воздушная ловушка»). Респираторная активность лимитируется из–за выраженного «мертвого» пространства. Это возможно компенсировать за счет метаболических затрат, идущих на обеспечение вентиляционной функции легких. Обычные ощущения у больных, у которых гиперинфляция играет ведущую роль в возникновении одышки, их беспокоит то, что они не могут сделать глубокого вдоха, или их беспокоит затрудненное дыхание, возникающее в период вдоха. У волонтеров максимальная физическая нагрузка лимитируется способностью сердца, как насоса, обеспечить кровью активно работающие мышцы, а также способностью мышц экстрагировать

.

общая характеристика и механизм развития, классификация и причины, симптомы и диагностика

Одышка — симптом, с которым сталкиваются люди разных возрастных групп. Чтобы избавиться от него, нужно разобраться с тем, что это такое и почему возникает.

Что такое одышка. Общая характеристика и механизм развития

Второе название рассматриваемого явления — диспноэ (затрудненное дыхание, сопровождающееся давлением в груди, глубокими и частыми вдохами). У человека здорового оно появляется только после физической нагрузки. Когда активная деятельность прекращается, дыхание быстро восстанавливается.

Патологическая одышка — ощущение сдавленности грудной клетки и нехватки воздуха при отсутствии физической активности: при ходьбе, выполнении привычных повседневных действий и даже в состоянии покоя. Такой симптом указывает на наличие болезни, может носить острый и хронический характер.

Рассуждая о том, что такое диспноэ и как возникает, следует сказать о том, что оно развивается на фоне гипоксии, которая может быть признаком других заболеваний. Дефицит кислорода приводит к раздражению дыхательного центра в головном мозге, вызывая дискомфорт в груди и нехватку воздуха.

одышка сопровождается давлением в груди, глубокими и частыми вдохами

Классификация одышки

Выделяют следующие виды одышки:

  1. Инспираторная. Возникает на вдохе из-за сужения просвета бронхов и трахеи. Причина ее появления кроется в патологиях сердечно-сосудистой и респираторной систем (в т. ч. бронхиальной астме, воспалении плевры, пневмотораксе). Также симптом возникает при нарушении проходимости крупных дыхательных путей, вызванном попаданием инородных тел, развитием отеков и новообразований.
  2. Экспираторная. Диспноэ с затрудненным выдохом. Возникает при патологическом сужении мелких бронхов (эмфиземе с тяжелым течением, бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких).
  3. Смешанная одышка. Наблюдается в большинстве случаев, характеризуется затрудненным вдохом и выдохом. Сопровождает тяжелые заболевания легких, нарушения кровообращения, запущенную сердечную недостаточность.

Одышка у людей разных возрастных категорий

Перечисленные типы диспноэ наблюдаются у представителей разных возрастных групп: начиная от грудничков, заканчивая пожилыми людьми. У детей явление носит физиологический и патологический характер. В первом случае оно проявляется из-за волнения или физической активности, во втором — незрелости респираторной системы. Ответить на вопрос, как лечить одышку у ребенка, может только педиатр.

Пожилые люди хуже переносят физические нагрузки, в т. ч. из-за естественного старения организма. С возрастом дыхательная мускулатура ослабевает, газообмен ухудшается, дыхание затрудняется. Осложняют ситуацию сопутствующие болезни легких и сердечно-сосудистой системы, которые носят хронический и острый характер.

У беременных женщин симптоматика возникает из-за растущей матки, увеличения плода, быстрого изменения гормонального фона.

существует множество причин появления неприятного симптома

Причины одышки

Чтобы понять, чем лечить диспноэ, нужно понять, почему оно возникает. Основные причины одышки:

  1. Сердечно-сосудистые болезни. Проблемы с сердцем и сосудами приводят к нарушению кровообращения и газообмена (содержание кислорода в крови снижается, а углекислого газа — увеличивается). Легкие прокачивают больше воздуха за единицу времени, дыхание учащается (в т. ч. в положении лежа и после незначительных физических нагрузок). Сердечная форма характеризуется затрудненным вдохом. Состояние улучшается, когда больной находится в положении сидя или полусидя.
  2. Патологии респираторной системы. Возникают при нарушениях в работе органов дыхания, вызванных бронхиальной астмой, ХОБЛ, туберкулезом, воспалением легких, актиномой, опухолями, эмфиземой, силикозами. Одышка в покое и движении возникает из-за того, что воздух не может свободно проходить по дыхательным путям (из-за сужения бронхов или по другой причине), а также при уменьшении «рабочей» поверхности легочной ткани. В последнем случае количество вдохов увеличивается, т. к. организм пытается избежать гипоксии и сохранить нормальный объем кислорода.
  3. Неврозы, панические атаки. Состояние всех внутренних органов является стабильным, зато возникают нарушения в работе нервной системы. На фоне стресса ухудшается психоэмоциональное состояние, что вызывает проблемы с респираторной системой.
  4. Малокровие. Одышка при анемии — следствие пониженного гемоглобина и дефицита эритроцитов в крови. Все перечисленное ведет к тому, что органы плохо снабжаются кислородом. Чтобы вылечить гипоксию, организм увеличивает интенсивность и частоту вдохов.
  5. Злокачественные и доброкачественные образования (опухоли таламуса, кишечника и других органов).
  6. Нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. Проблемы с органами пищеварения могут провоцировать кашель, изменение голоса, затрудненное дыхание.
  7. Патологии эндокринной системы. Сахарный диабет ухудшает состояние сосудов, вызывает гипоксию и диабетическую нефропатию, способствующую развитию анемии и одышки. Тиреотоксикоз нарушает выработку гормонов щитовидки, снижая содержание кислорода в крови и учащая сердцебиение. Ожирение негативно влияет на весь человеческий организм, в т. ч. сердце, сосуды и легкие.

одышка может появиться при повышенной физической активности, стрессовой ситуации, нахождении в душном помещении и по другим неблагоприятным причинам

Когда одышка — это нормально

Существуют ситуации, когда диспноэ появляется при отсутствии патологических причин. К ним относятся:

  1. Физическая активность. Одышка возникает в ответ на интенсивную работу мышц, которая сопровождается высоким потреблением кислорода. Концентрация этого компонента в крови падает, а организм запускает компенсаторные процессы, чтобы вернуть все к привычному состоянию.
  2. Стресс. Нарушения психоэмоционального состояния (особенно страх) приводят к одышке. Это происходит из-за выброса адреналина, заставляющего дыхательную мускулатуру активно сокращаться.
  3. ОРВИ. Большинство вирусных инфекций сопровождаются кашлем и насморком. При перечисленных симптомах уровень кислорода в крови падает, дыхание становится более частым. Когда больной интенсивно двигается, одышка становится сильнее.
  4. Малоподвижная, преимущественно сидячая работа. Лишь небольшое количество людей держит спину прямо, когда сидит за рабочим столом. Нарушения осанки приводят к искривлению позвоночника, уменьшению объема легких, учащению дыхания. Если проблема носит систематический характер, мышцы спины «застывают» в одном положении, и одышка становится хронической.
  5. Нахождение в душном помещении. Снижение уровня кислорода в воздухе заставляет организм усиленно дышать. Выходом из ситуации становится регулярное проветривание.

Симптомы

Диспноэ характеризуется давлением в области грудной клетки, затрудненным и частым дыханием. Может сопровождаться болью, кровохарканьем, выделением мокроты, мышечной слабостью, хрипами, неврологическими признаками.

Как понять, что одышка опасна

Многие интересуются тем, как отличить диспноэ физиологическое (возникающее из-за физической нагрузки, сидячей работы и т. д.) от одышки патологической. Об опасности свидетельствуют следующие признаки:

  • боль в груди;
  • общая слабость;
  • холодный пот;
  • отсутствие возможности сделать глубокий вдох;
  • повышенная температура тела;
  • панические атаки, возникающие на фоне имеющейся симптоматики;
  • отсутствие объективной причины диспноэ;
  • увеличение интенсивности симптома и частоты его возникновения.

при появлении симптомов необходимо обратиться к врачу для проведения диагностики

Диагностика

Первое, что делает врач при поступлении больного, — проводит осмотр и уточняет сопутствующие системы. При необходимости пациент направляется к профильным специалистам. Если этого недостаточно для диагностики одышки, проводятся лабораторные и инструментальные исследования: общие анализы крови и мочи, спирография, флюорография, компьютерная томография, электрокардиограмма и ЭхоКГ.

Что делать, если одышка опасна. Лечение

Чтобы понять, что делать при возникновении симптома, нужно понять, из-за чего он появился. Если одышка развилась внезапно, необходимо вызвать скорую помощь. До этого облегчить состояние больного можно в домашних условиях: проветрить помещение, усадить пациента на стул, освободить шею и т. д.

Способы лечения народными средствами:

  1. Сделать дыхательную гимнастику Стрельниковой.
  2. Выпить 1 чашку черного кофе.
  3. Съесть кусочек свежего имбиря.
  4. Сделать паровую ингаляцию с добавлением эфирного масла эвкалипта, мелиссы или мяты.
  5. Залить 1 ст. л. сухого пустырника 200 мл кипятка, оставить на 1 час, процедить. Принимать настой 2 раза в день.

Народные средства от диспноэ нужно использовать после постановки диагноза и с разрешения доктора.

лечение должен назначить врач после тщательного медицинского обследования

К какому врачу обратиться

При появлении симптома следует обратиться к врачу. Взрослому человеку нужно записаться на прием к терапевту, ребенка отвести к педиатру. Лечение одышки проводится на основании диагноза, поставленного в ходе комплексного обследования, включающего визуальный осмотр, лабораторные и инструментальные методики. Некоторые пациенты нуждаются в консультациях профильных, узкоспециализированных специалистов.

Если диспноэ возникло из-за нарушений в работе органов дыхания, больной направляется к пульмонологу. Если из-за сердечно-сосудистых болезней — к кардиологу. Также терапия проводится гематологами, аллергологами, эндокринологами, неврологами, психиатрами и врачами других специальностей (в зависимости от состояния здоровья). Одышка, причины и лечение которой были описаны ранее, нуждается в своевременном устранении.

Одышка

Одышка - это симптом, а не скрытое заболевание, и может присутствовать при отсутствии заболевания или быть чистым результатом нескольких болезненных процессов. Это очень распространенный симптом. Около 25% пациентов, осматриваемых врачом в амбулаторных условиях, страдают одышкой. Это число может достигать 50% в учреждениях третичной медицинской помощи. 1

Несмотря на распространенность, описания одышки варьируются от пациента к пациенту, и ни одно определение не охватывает все ее качественные аспекты.Обычно это определяется как чувство одышки или неспособность сделать глубокий вдох. Американское торакальное общество определяет это как «субъективное переживание дискомфорта при дыхании, состоящее из качественно различных ощущений, различающихся по интенсивности». Многие перекрывающиеся механизмы объясняют описательные термины, используемые в медицинской литературе, такие как «воздушный голод», «стеснение в груди» и многие другие. 1

Патофизиология

Механизмы и патофизиология одышки включают взаимодействие между дыхательной системой (как функцией вентиляции, так и функцией газообмена), сердечно-сосудистой системой, нервными реакциями и переносчиками кислорода.Широкая классификация является ключом к пониманию всех важных причин, когда у пациента возникает одышка (Таблица 1).

Таблица 1: Распространенные причины одышки по системе органов
,00
Система органов Острый хроническая токсичность
Сердечно-сосудистая система Отек легких
Острый порок клапанов
Инфаркт миокарда
Тампонада сердца
Сердечная недостаточность
Ангина
Констриктивный перикардит
Респираторный Острые обострения
обструктивные болезни легких
Тромбоэмболия легочной артерии
Пневмоторакс
Пневмония
ARDS
Анафилаксия
ХОБЛ
Астма
Интерстициальные болезни легких
Легочная гипертензия
Злокачественные новообразования (связанные с опухолью
обструктивные поражения и
лимфангиитное распространение)
Плевральный выпот
Апноэ сна
Желудочно-кишечный / печеночный Острая печеночная недостаточность
(метаболический ацидоз)
Асцит
Плевральный выпот
Портопульмональный
гипертония
Гепатопульмональный
синдром
Почечная Острая почечная недостаточность
(метаболический ацидоз)
Плевральный выпот
Выпот в перикард
Гематологический Кровоизлияние Анемия
Нервно-мышечный Высокие поражения шейного отдела спинного мозга
Травма диафрагмальных нервов
Центральное апноэ
Миастения гравис
Выведение из строя
Миопатии
Амиотрофический боковой
склероз

ARDS = острый респираторный дистресс-синдром; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких.

Дыхательная система включает газообменник (альвеолярный эпителий), насос (диафрагму и грудную стенку, включая скелетные мышцы, состояние которых может нарушиться), проводящую систему (дыхательные пути) и центральный контроллер (нервная система). что регулирует его функцию. Нарушения, влияющие на любой из этих компонентов, могут вызывать субъективное ощущение одышки.

Заболевания, такие как фиброз легких, влияют на альвеолярную мембрану, а также на эластичность легких, вызывая одышку из-за нарушения газообмена и увеличения работы дыхания для расширения жесткой легочной ткани. 2 Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и астма являются примерами заболеваний, которые в первую очередь влияют на прохождение воздуха через дыхательные пути, приводя к одышке из-за повышенной работы дыхания. 3 Эти заболевания, связанные с обструкцией воздушного потока, также приводят к захвату воздуха и гиперинфляции легких, изменению механики дыхания и дальнейшему увеличению работы дыхания. 4 Расстройство и нервно-мышечные заболевания часто связаны с перекрытием механизмов, описанных выше.Например, при боковом амиотрофическом склерозе дыхательные мышцы становятся слабыми, что приводит к нарушению вентиляции из-за отказа дыхательного насоса. При ожирении самой помпе может потребоваться больше энергии для подачи воздуха внутрь и наружу, но при этом она все равно не сможет удовлетворить потребности организма из-за общего ухудшения состояния. Нервная система может быть нарушена из-за многих болезненных состояний, а иногда и из-за приема лекарств, что приводит к снижению дыхательной активности или активности или даже к центральному апноэ. Центральная нервная система также обнаруживает изменения pH тела, которые могут быть мощным стимулом для одышки у пациента, даже если ацидемия не связана с респираторной патологией. 5

Сердечно-сосудистые заболевания - важная причина одышки. Многие из этих механизмов совпадают с механизмами дыхательной системы. Например, при состояниях низкого сердечного выброса, таких как систолическая сердечная недостаточность, низкий выброс не может удовлетворить потребность организма в кислороде, вызывая ишемию из-за неадекватной перфузии тканей, что приводит к образованию лактата и ацидемии. У пациентов с сердечной недостаточностью часто возникает отек легких, который ухудшает газообмен, а также увеличивает работу дыхания, что усугубляет чувство одышки.Помимо ишемической болезни сердца, другие широкие классы сердечных заболеваний могут нарушать доставку кислорода из-за снижения сердечного выброса, включая аритмии, клапанную недостаточность или стеноз, врожденное структурное заболевание сердца или ремоделирование после инфаркта. или хроническая сердечная недостаточность. Общепризнанным эквивалентом стенокардии у пациентов с острыми коронарными синдромами является одышка, которая может быть единственным присутствующим симптомом. 6

Нарушение способности переносить кислород также является важной причиной одышки.Типичным примером может служить анемия, вызванная дефицитом железа или другими причинами. Это опять же в первую очередь из-за несоответствия производительности и спроса на кислород. Здесь также есть много общего с другими механизмами. Когда у пациентов с тяжелой анемией развивается состояние с повышенным выбросом, может развиться сердечная недостаточность, вызывающая у них одышку по сердечным причинам.

Заболевания других органов, таких как почки и печень, могут вызывать одышку в результате комбинации взаимодействий, которые мы обсудили.Например, в терминальной стадии почечной недостаточности одышка может быть вызвана метаболическим ацидозом, перегрузкой объемом, вызывающей отек легких, и / или плевральными выпотами, затрудняющими расширение легких.

Хотя вышеприведенная патофизиологическая модель может помочь объяснить взаимодействие между системами органов и одышкой, реальный механизм одышки гораздо более туманный и связан с сознательным восприятием и тем, как сигналы, производимые этими механистическими аномалиями, передаются в мозг. Многие из этих ощущений происходят от различных рецепторов дыхательной системы.Механорецепторы ощущают растяжение или деформацию легочной ткани и были связаны с причиной стеснения в груди при бронхоспазме и фиброзе легких. 7 Сосудистые механорецепторы передают ощущение одышки при таких заболеваниях, как легочная гипертензия. Отек легких активирует J-рецепторы, чувствительные к структурным изменениям интерстиция легких. 8 Расширение и растяжение грудной стенки, особенно в сочетании с утомлением дыхательных мышц, может вызывать ощущение гиперинфляции, наблюдаемое при эмфиземе. 9 Эти периферические рецепторы составляют афферентную часть интерпретации одышки центральной нервной системой. Хеморецепторы, которые обнаруживают изменения pH, также являются частью афферентной конечности и помогают пациенту интерпретировать одышку. 10

Эфферентная конечность центральной нервной системы также важна для ощущения одышки, связывая моторную кору и мышцы дыхательной системы. Увеличение эфферентных нервных разрядов для удовлетворения потребностей в вентиляции увеличивает работу дыхательных мышц и воспринимается как одышка из-за повышенной работы дыхания.Если усиленная стимуляция не может привести к адекватному увеличению вентиляции, чувство голода останется и может ухудшиться. 11

Несоответствие афферентных и эфферентных сигналов может привести к одышке. Например, при ХОБЛ кора головного мозга может давать команду помпе работать усерднее для увеличения вентиляции. Повышение частоты дыхания увеличивает работу дыхания, а затрудненный отток воздуха при ХОБЛ приводит к ухудшению гиперинфляции и усиленной стимуляции механорецепторов.Это приводит к усилению одышки, что может ускорить дыхание пациента и еще больше усугубить гиперинфляцию. 12

В начало

Признаки и симптомы

Исчерпывающий список признаков и симптомов выходит за рамки этого обсуждения, хотя они часто дают ключ к разгадке основной системы органов. При многих респираторных заболеваниях кашель может быть частым симптомом, предупреждающим о воспалении или раздражении дыхательных путей. Наличие лихорадки часто может указывать на инфекционное заболевание, которое также способствует одышке.Пациенты могут ошибочно принять плевритную боль в груди за одышку, и это следует уточнить в анамнезе. История аллергии, домашних животных и высыпаний может указывать на диагноз астмы. При любом подозрении на заболевание легких важен анамнез курения, а также воздействие на рабочем месте и окружающей среде. Анализ мокроты также может дать ключ к разгадке лежащего в основе процесса, как и такие результаты, как дубление и цианоз.

Подробное обследование грудной клетки может выявить такие признаки, как использование дополнительных дыхательных мышц, отклонение трахеи и кифосколиоз при осмотре.Пальпация и перкуссия могут помочь определить сторону односторонней аномалии. Хрип при аускультации указывает на обструктивные патологии. Хрипы на вдохе часто указывают на отек или фиброз.

Боль в груди и отек стопы могут указывать на сердечные причины. Изменение диуреза при опухших глазах по утрам должно указывать на почечную этиологию. Точно так же наличие желтухи и асцита может указывать на заболевание печени. Распознать эти закономерности обычно несложно, но проницательный врач должен научиться связывать эти различные медицинские синдромы с одышкой у пациента.Опыт показывает, что во многих случаях причина одышки вообще не связана с дыхательной системой.

В начало

Диагностическое тестирование

Изображения

Наиболее часто используемым первичным тестом является рентгенограмма грудной клетки. Хорошо выполненная задне-передняя и боковая рентгенограмма грудной клетки может иметь неоценимое значение при оценке одышки. Хотя в первую очередь он нацелен на легкие, он также помогает в оценке сердечно-сосудистой системы, грудной клетки, плевры, средостения и верхней части живота.

Расширенные методы, такие как компьютерная томография (КТ), помогают в дальнейшем выявить природу и степень заболевания, особенно когда аномалия подозревается, но не видна или не видна, но четко не определяется на рентгеновском снимке грудной клетки. Компьютерная томография более чувствительна, чем рентген грудной клетки, при обнаружении большинства легочных заболеваний. КТ-изображения высокого разрешения могут помочь в диагностике интерстициального заболевания легких и бронхоэктазов. Компьютерная томография с контрастированием может оценить легочные сосудистые заболевания.Сканирование вентиляции / перфузии полезно при диагностике хронической тромбоэмболической болезни как причины одышки.

Магнитно-резонансная томография грудной клетки (МРТ) не показала себя как полезная при оценке одышки. Тем не менее, некоторые успехи достигаются в области МРТ сердца и МРТ грудной клетки для диагностики сосудистых заболеваний. Магнитно-резонансная томография также показывает лучшие изображения грудной клетки в отношении мягких тканей и структур средостения. Недостаток магнитно-резонансной томографии заключается в том, что она не так хороша, как другие методы визуализации наполненной воздухом ткани легких.

Тестирование функции легких включает спирометрию (измерение воздушного потока и функциональных дыхательных объемов), измерение объема легких и газообменных свойств легких (также называемых DLCO, для определения диффузионной способности легких по монооксиду углерода), что помогает врачу понять функциональные качество дыхательной системы. Легочные функциональные тесты также могут помочь оценить тяжесть диагностированных заболеваний. Протоколы шестиминутной ходьбы и другие функциональные тесты, а также сердечно-легочная нагрузка представляют собой более сложные методы тестирования, которые часто могут помочь определить основную этиологию у пациентов, у которых имеется более одного возможного фактора одышки.

Эхокардиограмма и электрокардиограмма являются стандартными при обследовании одышки, которая может быть вызвана заболеванием сердца. Дальнейшие сердечные тесты, такие как стресс-тестирование и катетеризация сердца (справа и слева), могут быть рассмотрены на основании анамнеза и других тестов.

Полисомнограммы (многоканальное физиологическое тестирование, проводимое во время сна) являются золотым стандартом диагностики обструктивного апноэ во сне и других нарушений сна, которые могут в значительной степени способствовать возникновению одышки.

Измерение газов артериальной крови может выявить респираторные и метаболические нарушения в отношении кислотно-щелочного баланса и оценку гипоксии, связанной с предполагаемой причиной одышки.

Общий анализ крови и другие основные биохимические тесты, такие как тесты функции печени и почек, могут быть полезны при поиске других вовлеченных систем органов, включая анемию.

Биомаркеры, такие как измерения тропонина и натрийуретического пептида мозга, можно использовать для диагностики и прогнозирования многих респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний.

В начало

Лечение

Лечение одышки обычно включает два основных аспекта: коррекцию основного заболевания и облегчение симптомов. Симптоматическая помощь включает поддержку оксигенации и вентиляции до тех пор, пока причина не будет диагностирована и, возможно, устранена. Симптоматическая помощь также облегчает чувство одышки, которое считается серьезным источником страданий, связанных со многими заболеваниями.

Эмпирическая фармакологическая терапия пациента, страдающего одышкой, может быть направлена ​​на облегчение обструкции, удаление слизи, уменьшение воспаления дыхательных путей и смягчение самого чувства голода.Иногда лечение непроходимости лечит и основное заболевание. Например, лечение астмы бронходилататорами и стероидами специфично для данного заболевания, но также помогает пациенту облегчить симптомы.

Препараты для улучшения слизистого клиренса, такие как N-ацетилцистеин 13 и гвайфенезин 14 , действительно улучшают клиренс, но не связаны с улучшением результатов, вероятно, потому, что они не меняют какую-либо известную основную этиологию. Стероиды часто используются из-за их широкого спектра противовоспалительных эффектов при большом количестве воспалительных заболеваний легких.По возможности, их использование должно быть ограничено короткими временными рамками из-за их значительной долгосрочной токсичности.

Паллиативное лечение одышки важно и может быть основным компонентом ухода за пациентами в конце жизни, что обсуждается ниже в разделе, посвященном особым группам населения.

Органная поддержка состояний, связанных с одышкой, включает вмешательства с различными уровнями инвазивности (неинвазивная вентиляция, механическая вентиляция через эндотрахеальную трубку или трахеостомию, экстракорпоральная мембранная оксигенация, гемодиализ).Несмотря на доступность устройств, наиболее распространенным первичным лечением является дополнительная доставка кислорода. Увеличение доли вдыхаемого кислорода может облегчить ощущение неадекватного дыхания, что приведет к облегчению одышки. 15 Дополнительный кислород также помогает обратить вспять системные последствия гипоксии, такие как анаэробный метаболизм и легочная гипертензия. Добавление гелия к вдыхаемой газовой смеси может уменьшить работу дыхания при обструктивных заболеваниях легких из-за плотности и свойств ламинарного потока гелия. 16,17

Начиная с менее инвазивных методов лечения, можно избежать необходимости использовать более инвазивные, дорогие или рискованные вмешательства. Например, неинвазивная вентиляция с положительным давлением играет особую роль у пациентов с ХОБЛ как потенциальное средство избежать инвазивной механической вентиляции.

Нефармакологические подходы к устранению одышки, такие как легочная реабилитация, играют важную роль в лечении пациентов с хроническими заболеваниями легких, целью которых является улучшение симптомов и повышение толерантности к физической нагрузке.Пациенты с ХОБЛ могут получить особую пользу от восстановительного обучения легочной реабилитации, а также от других интегрированных стратегий, таких как тренировка инспираторных мышц и техники дыхания через сжатые губы для улучшения потока воздуха на выдохе. 18

В некоторых случаях изменения образа жизни могут существенно повлиять на одышку, например, потеря веса у людей с одышкой, связанной с ожирением, гиповентиляцией и апноэ во сне, или отказ от курения у людей с заболеваниями, связанными с курением.Хирургические методы, такие как операция по уменьшению объема легких, полезны для тщательно отобранной группы пациентов и должны применяться в тех случаях, когда они рекомендованы специалистами. 19

В начало

Рекомендации для особых групп населения

Беременность

Во время беременности дыхательная система претерпевает важные и предсказуемые изменения. Функциональная остаточная емкость легких снижается на 18-20%, как и остаточный объем.Дыхательный объем дыхательных движений в состоянии покоя увеличивается примерно на 0,2 л, а объем воздуха, обмениваемого каждую минуту, увеличивается примерно на 40%. Эти факторы необходимо учитывать при обследовании беременной женщины с одышкой, которая является частым, но обычно легким симптомом. Важно отметить, что во время беременности частота дыхания обычно не меняется. 20,21

Гериатрия и паллиативная помощь

Продвинутые болезни легких часто неизлечимы, и внимание смещается в сторону комфорта и облегчения одышки.В этом отношении опиаты сыграли важную роль в уменьшении одышки и обеспечении облегчения и комфорта для этих пациентов. 22 Использование опиатов необходимо сопоставить с их побочными эффектами, такими как запор и делирий. Опиаты можно вводить разными путями, включая внутривенный, пероральный, трансдермальный, ректальный или ингаляционный. 23

Бензодиазепины используются, но необходима особая осторожность, особенно в сочетании с опиатами, которые могут усилить риск угнетения дыхания и вызвать непреднамеренную гиперкарбию.Поэтому следует соблюдать осторожность при использовании этих лекарств, а терапия должна быть индивидуальной и тщательно контролироваться. 24

Ингаляционный фуросемид - многообещающий новый метод лечения тяжелой одышки. Было показано, что вдыхаемый фуросемид уменьшает одышку и позволяет избежать побочных эффектов бензодиазепинов и опиатов. Профессиональные сообщества еще не одобряют его использование. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить его позицию в лечении одышки. 25, 26

В начало

Заключение

Оценка и ведение пациентов с одышкой - важный навык, требующий всестороннего понимания патофизиологии, тщательного сбора анамнеза и целенаправленного физического обследования.Медицинские работники, стремящиеся понять этиологию одышки у пациента, должны учитывать нелегочные причины и косвенные эффекты, казалось бы, не связанных болезненных состояний или состояний. Правильная и своевременная диагностика причины одышки часто может спасти жизнь, учитывая критическую важность вентиляции и оксигенации для выживания пациента.

В начало

Список литературы

  1. Паршалл М.Б., Шварцштейн Р.М., Адамс Л. и др. Комитет Американского торакального общества по одышке.Официальное заявление Американского торакального общества: обновленная информация о механизмах, оценке и лечении одышки. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 435-452.
  2. O'Donnell DE, Chau LK, Webb KA. Качественные аспекты одышки при физической нагрузке у пациентов с интерстициальной болезнью легких. J Appl Physiol 1998; 84: 2000-2009.
  3. O'Donnell DE, Bertley JC, Chau LK, Webb KA. Качественные аспекты одышки при физической нагрузке при хроническом ограничении воздушного потока: патофизиологические механизмы. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 109-115.
  4. O'Donnell DE, Webb KA. Одышка при физической нагрузке у пациентов с хроническим ограничением воздушного потока. Роль гиперинфляции легких. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1351-1357.
  5. Coates EL, Li A, Nattie EE Широко распространенные участки вентиляционных хеморецепторов ствола головного мозга. J Appl Physiol 1993; 75: 5-14.
  6. Cheng TO. Острая одышка при физической нагрузке эквивалентна стенокардии. Int J Cardiol 2007; 115: 116.
  7. Undem BJ, Nassenstein C. Нервы дыхательных путей и одышка, связанные с воспалительным заболеванием дыхательных путей. Respir Physiol Neurobiol 2009; 167: 36-44.
  8. Paintal AS. Ощущения со стороны J-рецепторов. Physiology 1995; 10: 238-243.
  9. Flume PA, Eldridge FL, Edwards LJ, Mattison LE. Избавление от «воздушного голода» при задержке дыхания. Роль рецепторов растяжения легких. Respir Physiol 1996; 103: 221-232.
  10. Swinburn CR, Wakefield JM, Jones PW.Взаимосвязь между вентиляцией и одышкой во время упражнений при хроническом обструктивном заболевании дыхательных путей не изменяется профилактикой гипоксемии. Clin Sci 1984; 0,67: 515-519.
  11. Schwartzstein RM, Manning HL, Weiss JW, Weinberger SE. Одышка: чувственный опыт. Lung 1990; 168: 185-199.
  12. Evans KC. Кортико-лимбическая схема и дыхательные пути: выводы из функциональной нейровизуализации дыхательных афферентов и эфферентов. Biol Psychol 2010; 84: 13-25.
  13. Decramer M, Rutten-van Mölken M, Dekhuijzen PN, et al. Влияние N-ацетилцистеина на исходы при хронической обструктивной болезни легких (Бронхит, рандомизированный по исследованию стоимости-полезности NAC, BRONCUS): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Lancet 2005; 365: 1552-1560.
  14. Clarke SW, Thomson ML, Pavia D. Влияние муколитических и отхаркивающих препаратов на клиренс трахеобронхиального дерева при хроническом бронхите. Eur J Respir Dis Suppl 1980; 110: 179-91.
  15. Дин NC, Браун JK, Himelman RB, Doherty JJ, Gold WM, Stulbarg MS. Кислород может улучшить одышку и выносливость у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и только с легкой гипоксемией. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 941-945.
  16. Palange P, Valli G, Onorati P, et al. Влияние гелиокса на динамическую гиперинфляцию легких, одышку и выносливость к физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ. J Appl Physiol 2004; 97: 1637-1642.
  17. Eves ND, Petersen SR, Haykowsky MJ, Wong EY, Jones RL.Гелиевая гипероксия, упражнения и респираторная механика при хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 763-771.
  18. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. Заявление Американского торакального общества / Европейского респираторного общества по легочной реабилитации. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-1413.
  19. O'Donnell DE, Webb KA, Bertley JC, Chau LK, Conlan A. Механизмы облегчения одышки при физической нагрузке после односторонней булэктомии и операции по уменьшению объема легких при эмфиземе. Chest 1996; 110: 18-27.
  20. Milne JA Респираторный ответ на беременность. Postgrad Med J 1979; 55: 318-324.
  21. Prowse CM, Gaensler EA. Респираторные и кислотно-щелочные изменения во время беременности. Анестезиология 1965; 26: 381-392.
  22. Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, Bui C. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное испытание морфина с замедленным высвобождением для лечения рефрактерной одышки. BMJ 2003; 327: 523-528.
  23. Джонсон М.А., Вудкок А.А., Геддес Д.М. Дигидрокодеин от одышки у «розовых пуховиков». Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 286: 675-677.
  24. Саймон С.Т., Хиггинсон И.Дж., Бут С., Хардинг Р., Босуэйн С. Бензодиазепины для облегчения одышки при запущенных злокачественных и незлокачественных заболеваниях у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2010; (1): CD007354. DOI: 10.1002 / 14651858.CD007354.pub2.
  25. Нишино Т., Иде Т., Судо Т., Сато Дж.Вдыхаемый фуросемид значительно облегчает ощущение экспериментально вызванной одышки. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1963-1967.
  26. Moosavi SH, Binks AP, Lansing RW, Topulos GP, Banzett RB, Schwartzstein RM. Влияние вдыхаемого фуросемида на голодание здоровых людей. Respir Physiol Neurobiol 2007; 156: 1-8.

В начало

.

Механизмы одышки при физической нагрузке при фиброзной интерстициальной болезни легких - Просмотр полного текста

Целью данного исследования является определение физиологических механизмов одышки (одышки) у пациентов с фиброзной интерстициальной болезнью легких (ВЗЛ) и определение дополнительных дыхательных путей. кислород может управлять этими механизмами, чтобы улучшить одышку и физическую работоспособность.

Задача исследования двоякая: (Цель 1) определить физиологические механизмы одышки при физической нагрузке у пациентов с фиброзными интерстициальными заболеваниями; (Цель 2) Определить влияние гипероксии на одышку при физической нагрузке и выносливость при физической нагрузке у пациентов с фиброзными интерстициальными заболеваниями.

Обзор эксперимента: Участники с фиброзными интерстициальными заболеваниями и участники контрольной группы будут явиться в лабораторию упражнений в четырех отдельных случаях, разделенных минимумом 48 часов между посещениями. Во время визита 1 участники и контрольные участники заполнят скрининг истории болезни, анкеты по поводу хронической одышки, связанные с деятельностью, антропометрические измерения, оценку легочной функции и тест с упражнениями возрастающего цикла с ограниченными симптомами для ознакомительных целей. Во время посещения 2 участники и контрольные участники будут выполнять функциональное тестирование легких, а затем еще один тест с нагрузкой с возрастающим циклом.Подробные физиологические и сенсорные измерения будут получены во время обоих посещений, но первичный анализ будет основан на результатах посещения 2. Данные визита 2 будут касаться Цели 1. Визиты 3 и 4 будут включать в себя тестирование функции легких, за которым последует тест с циклической нагрузкой с постоянной нагрузкой при 75% пиковой дополнительной скорости работы при дыхании, в случайном порядке, либо комнатным воздухом, либо гипероксией (60 % кислорода). Участники и контрольные участники, дышащие гипероксией во время визита 3, будут дышать комнатным воздухом во время визита 4 и наоборот, не зная о концентрации газа.Катетер с несколькими парами электродов, который объединяет два баллона, будет вставлен в пищевод, и будет использоваться спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне для измерения оксигенации тканей во время визитов 2, 3 и 4. Данные из посещений 3 и 4 будут касаться цели 2.

Измерений:

  • Функция легких: простая спирометрия, плетизмография, диффузионная способность, максимальное респираторное давление, статическая податливость и давление отдачи будут выполнены во время визита 1. Тестирование функции легких во время визитов 2-4 будет включать только спирометрию и плетизмографию, так что общая емкость легких и жизненно важные емкость может быть получена для определения рабочего объема легких.
  • Оценка одышки: интенсивность одышки и ощущаемый дискомфорт в ногах будут оцениваться в состоянии покоя, каждую минуту во время тренировки и при максимальной нагрузке с использованием модифицированной 10-балльной шкалы Борга во время всех проверочных визитов. После прекращения упражнений испытуемых попросят озвучить их основную причину (ы) прекращения упражнений (например, дискомфорт при дыхании, дискомфорт в ногах, сочетание дыхания и ног или какая-либо другая причина) и выбрать качественные дескрипторы одышки с использованием установленного вопросника. .
  • Кардио-респираторные реакции на упражнения: стандартные кардиореспираторные меры, включая минутную вентиляцию, потребление кислорода (VO2), выработку углекислого газа, парциальное давление углекислого газа в конце выдоха, дыхательный объем (VT) и частоту дыхания.
  • Рабочие объемы будут получены на основе маневров динамической инспираторной емкости (IC). Сатурация артериальной крови кислородом будет измеряться с помощью пульсоксиметрии. Электрокардиография и артериальное давление будут контролироваться в целях безопасности.
  • Механика дыхания: диафрагмальная электромиография (EMGdi) будет измеряться с использованием многопарного электродного катетера, который объединяет два баллона для измерения давления в пищеводе и желудке. Отношение EMGdi к EMGdimax будет использоваться как показатель нервно-респираторного возбуждения. Отношение между VT и жизненной емкостью (VC) будет использоваться для представления механической реакции дыхательной системы. Нормализация для EMGdimax и VC позволяет стандартизировать интенсивность стимула и сравнивать ее между людьми.Таким образом, нейромеханическое разъединение дыхательной системы будет определяться как соотношение (или взаимодействие) между нервным возбуждением и механической реакцией дыхательной системы (EMGdi / EMGdimax: VT / VC).
  • Механическая работа дыхания (WOB) будет рассчитана как площадь внутри ансамбля усредненных петель давления-объема пищевода.

Статистический анализ:

Цель 1: будут определены крутизны реакции нагрузки (например, Borg / VO2). Вкратце, следователи получат наклон сюжета Borg vs.VO2 для каждого участника и контрольного участника теста с дополнительной нагрузкой, выполненного во время визита 2. Исследователи определят двумерную связь наклона Borg / VO2 с наклонами VO2 нейромеханического разобщения, стремления дышать и ответа VT, используя коэффициенты корреляции Спирмена. Затем исследователи принудительно включат все три прогностические переменные в многомерную модель линейной регрессии с наклоном Borg / VO2 в качестве переменной результата, чтобы определить независимую связь нейромеханического разобщения с одышкой при физической нагрузке.При необходимости переменные будут преобразованы для аппроксимации нормального распределения, а переменные-предикторы, достигающие статистической значимости, будут оцениваться на предмет линейной связи с переменной результата.

Цель 2: исследователи сначала будут использовать парный t-критерий для выявления изменений одышки и продолжительности физической нагрузки, сравнивая дыхание воздухом в помещении с гипероксией во время тестов с постоянной нагрузкой во время визитов 3 и 4. Затем будут разработаны многомерные модели с использованием промежуточных значений. разность тестов по шкале одышки Борга и время тренировки для каждого человека в качестве исходных переменных.Переменные-предикторы будут включать разницу между тестами в нейромеханической развязке и ее отдельных компонентах. Исход и прогностические переменные для исхода одышки будут основаны на разнице между тестами этих переменных в изовремени (т. Е. Максимальное время, в течение которого пациент выполнял упражнения как для комнатного воздуха, так и для тестов гипероксии). Переменные-предикторы для времени тренировки будут измерены в конце теста.

В качестве исследовательского анализа исследователи будут повторять вышеупомянутый многомерный линейный регрессионный анализ в подгруппе IPF, и исследователи добавят категориальную переменную подгруппы ILD в эти анализы, чтобы идентифицировать другие межгрупповые различия.Дополнительная корректировка для потенциальных искажающих факторов (например, пола, индекса массы тела, показателя фиброза при компьютерной томографии высокого разрешения) будет использоваться в этих исследовательских анализах, если размер выборки подгруппы достаточен. Значение p <0,05 будет считаться значимым для всех анализов. Анализ данных будет проводиться с использованием Stata v11.2 (StataCorp, Техас, США).

.

Оценка одышки - Дифференциальная диагностика симптомов

Одышка, также известная как одышка или одышка, представляет собой субъективное ощущение дискомфорта при дыхании. Это частый симптом, присутствующий почти у половины пациентов, поступающих в больницы неотложной помощи, стационаров третичного уровня и у одной четверти амбулаторных пациентов. [1] Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al; Комитет Американского торакального общества по одышке. Официальное заявление Американского торакального общества: обновленная информация о механизмах, оценке и лечении одышки.Am J Respir Crit Care Med. 2012 15 февраля; 185 (4): 435-52. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201111-2042ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22336677?tool=bestpractice.com

Также есть множественные ощущения одышки; лучше всего описанные можно сгруппировать в: [1] Паршалл М.Б., Шварцштейн Р.М., Адамс Л. и др .; Комитет Американского торакального общества по одышке. Официальное заявление Американского торакального общества: обновленная информация о механизмах, оценке и лечении одышки.Am J Respir Crit Care Med. 2012 15 февраля; 185 (4): 435-52. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201111-2042ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22336677?tool=bestpractice.com

Этиология одышки охватывает широкий спектр патологий от легких, самоограничивающихся процессов до опасных для жизни состояний. Наиболее часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой, легочной и нервно-мышечной систем. Одышка может быть острой (например, обострение застойной сердечной недостаточности, острая тромбоэмболия легочной артерии, острая недостаточность сердечного клапана), подострой (например, острой сердечной недостаточностью).g., обострение астмы, обострение хронической обструктивной болезни легких [ХОБЛ]) или хроническое (например, стабильная ХОБЛ, стабильное интерстициальное заболевание легких).

Оценка и лечение одышки определяется клинической картиной, данными анамнеза и физического осмотра, а также результатами предварительного исследования. [2] Берлинер Д., Шнайдер Н., Велте Т. и др. Дифференциальный диагноз одышки. Dtsch Arztebl Int. 2016 9 декабря; 113 (49): 834-45. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5247680/ http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28098068?tool=bestpractice.com

.

«Механизмы, измерение и лечение», третье издание, Дональд А. Малер

В связи с высокой распространенностью хронических заболеваний легких, включая астму, ХОБЛ и интерстициальные заболевания легких, врачам необходимо определить причину одышки и знать, как ее лечить чтобы пациенты могли эффективно справиться с этим тревожным симптомом. Подробное описание последних разработок и методов лечения, это пересмотренное и обновленное третье издание Одышка: механизмы, Meas

В связи с высокой распространенностью хронических заболеваний легких, включая астму, ХОБЛ и интерстициальные заболевания легких, врачи должны распознавать причину одышки. и знают, как лечить, чтобы пациенты могли эффективно справиться с этим тревожным симптомом.Подробное описание последних разработок и методов лечения, это переработанное и обновленное третье издание Одышка: механизмы, измерение и лечение включает новые главы, посвященные гендерным различиям в одышке, и исследует рекомендации по лечению этого состояния у особых групп населения, в том числе у пожилых людей. , при беременности и ожирении, а также в условиях паллиативной помощи.

Эта книга, состоящая из трех разделов, охватывающих механизмы одышки, стратегии измерения и оценки и методы лечения, предоставляет пульмонологам и другим медицинским работникам жизненно важную информацию, необходимую для понимания этого сложного симптома.

.

Механизмы старения и развития - Журнал

Механизмы старения и развития - мультидисциплинарный журнал, направленный на выявление молекулярных, биохимических и биологических механизмов , лежащих в основе процессов старения и развития у различных видов, а также заболеваний, связанных с возрастом . Особое внимание уделяется исследованиям, определяющим ...

Прочитайте больше

Механизмы старения и развития - мультидисциплинарный журнал, направленный на выявление молекулярных, биохимических и биологических механизмов , лежащих в основе процессов старения и развития у различных видов, а также заболеваний, связанных с возрастом .Акцент делается на исследованиях, которые определяют вклад макромолекулярного повреждения и цитотоксичности, генетических программ, эпигенетики и генетической нестабильности, функции митохондрий, изменений метаболизма и инновационных подходов к борьбе со старением. Для всех упомянутых исследований необходимо рассмотреть основные механизмы.

Механизмы старения и развития публикует оригинальные исследования, обзоры и мини-обзоры. Журнал также публикует специальные выпуски, посвященные новым областям исследований.Специальные выпуски могут включать все типы статей после экспертной оценки. Предложения следует присылать напрямую главному редактору.

Преимущества для авторов
Мы также предоставляем множество преимуществ для авторов, такие как бесплатные PDF-файлы, либеральная политика в отношении авторских прав, специальные скидки на публикации Elsevier и многое другое. Щелкните здесь, чтобы получить дополнительную информацию о наших услугах для авторов.

Информацию о подаче статей см. В нашем Руководстве для авторов. Если вам потребуется дополнительная информация или помощь, посетите наш Центр поддержки

Hide full Aims & Scope .

Механизмы развития - Журнал

Механизмы развития - международный журнал, охватывающий области клеточной биологии и биологии развития. Помимо публикации работ на стыке этих двух дисциплин, мы также публикуем работы, посвященные чисто клеточной биологии, а также классической биологии развития.

MOD - официальный журнал Международного общества биологов развития (ISDB http://www.developmental-biology.org), который поддерживает всемирное сообщество биологов развития.

Механизмы развития рассмотрит статьи в любой области клеточной биологии или биологии развития, в любой модельной системе, такой как животные и растения, с использованием различных подходов, таких как клеточная, биомеханическая, молекулярная, количественная, вычислительная и теоретическая биология.

Области особого интереса:

  • Морфогенез клеток и тканей
  • Адгезия и миграция клеток
  • Форма и полярность клеток
  • Биомеханика
  • Теоретическое моделирование биологии клеток и развития
  • Количественная биология
  • Биология стволовых клеток
  • Дифференцировка клеток
  • Клеточная пролиферация и гибель клеток
  • Evo-Devo
  • Мембранный трафик
  • Регуляция метаболизма
  • Развитие органов и органоидов
  • Регенерация

Механизмы развития не публикует описательных исследований паттернов экспрессии генов и молекулярных экраны; для представления таких исследований см. Gene Expression Patterns .

Скрыть полную цель и объем .

Смотрите также