Национальная программа бронхиальная астма у детей


Страница не найдена | Межрегиональная общественная организация "Педиатрическое респираторное общество"

Выберите login - уникальное имя пользователя *

Ваш email *

Придумайте пароль *

Повторите пароль *

Персональные данные

Имя *

Фамилия *

Пол * Мужской Женский

Дата рождения *

Место работы *

Адрес

Место учебы *

Профессиональные данные

Должность *

Ученая степень Кандидат наукДоктор наукБакалаврМагистрДоктор философии

Каких наук

Местонахождение и Контакты

Страна * РоссияАвстралияАвстрияАзербайджанАнгуильяАргентинаАрменияАрулькоБеларусьБелизБельгияБермудыБолгарияБразилияВеликобританияВенгрияВьетнамГаитиГваделупаГерманияГолландияГондурасГонконгГрецияГрузияДанияДоминиканская республикаЕгипетИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИспанияИталияКазахстанКамерунКанадаКарибыКипрКиргызстанКитайКореяКоста-РикаКубаКувейтЛатвияЛиванЛивияЛитваЛюксембургМакедонияМалайзияМальтаМексикаМозамбикМолдоваМонакоМонголияМороккоНидерландыНовая ЗеландияНорвегияО.А.Э.Остров МэнПакистанПеруПольшаПортугалияРеюньонРумынияСальвадорСингапурСирияСловакияСловенияСуринамСШАТаджикистанТайваньТайландТунисТуркменистанТуркменияТуркс и КейкосТурцияУгандаУзбекистанУкраинаФинляндияФранцияХорватияЧехияЧилиШвейцарияШвецияЭквадорЭстонияЮАРЮгославияЮжная КореяЯмайкаЯпония

Регион

Город *

Телефон

Skype

Дополнительно для подачи заявления

Подтверждение

Согласие на обработку данных * Согласен

Настоящим я добровольно и в своих интересах выражаю информированное согласие на обработку моих персональных данных, указанных выше, в соответствии с Федеральным Законом Российской Федерации № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года «О персональных данных». Согласие предоставляется МОО «Педиатрическое респираторное общество», а также компаниям, владеющим и осуществляющим поддержку сайта www.pulmodeti.ru, с правом передачи персональных данных их аффилированным лицам, контрагентам, осуществляющим обработку и хранение данных, включая трансграничную передачу на территории всех стран мира, включая США, в тех пределах, в которых это необходимо для выполнения целей моей регистрации на сайте и дальнейшего предоставления мне информации через любые каналы коммуникации, включая почту, SMS, электронную почту, телефон и иные каналы коммуникации.

Create new account

Публикации в СМИ

Проблема бронхиальной астмы у детей чрезвычайно актуальна. По инициативе председателя Российского респираторного общества Чучалина А.Г. в 1997г. ведущими российскими педиатрами была разработана первая Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Впервые был создан документ, отражающий согласованное мнение ведущих педиатров, работающих в области бронхиальной астмы.

Создание педиатрической программы позволило обратить внимание на особенности течения бронхиальной астмы у детей, связанные с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта, иммунной системы, метаболизма лекарственных препаратов, путями доставки, определяющими подходы к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам.

В 2006 году вышла в свет вторая версия Национальной программы, в которую были внесены изменения и дополнения в соответствии с новыми данными, накопленными за прошедший период как отечественными, так и зарубежными исследователями. В этом документе больше внимания уделено мнениям экспертов, основанным на информации полученной с высоким уровнем доказательности, результатам систематических обзоров. Медицина, основанная на доказательствах с использованием рандомизированных клинических исследований, позволяет создать логические рамки, следование которым повышает качество клинических рекомендаций.

Всё это позволило сопоставить научные доказательства с клинической картиной, состоянием окружающей ребенка среды, безопасностью медикаментозных средств, экономическими реалиями, формировать адекватную мотивацию пациентов и их родителей на лечение. В то же время в силу этических соображений в педиатрии невозможно строгое следование принципам рандомизированных контролируемых исследований. Поэтому при подготовке программы также учитывались мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике. В итоге был разработан документ, максимально удовлетворяющий требованиям отечественной педиатрической практики.

Большой вклад в понимание стратегии борьбы с бронхиальной астмой внесло создание глобального документа GINA ("Бронхиальная астма. Глобальная стратегия"), регулярно обновляемого совместного доклада Всемирной Организации Здравоохранения и Национального института Сердце, Легкие, Кровь (США), и отражающего согласованные принципы диагностики и лечения этого заболевания.

При подготовке новой версии национальной программы учитывались также рекомендации Европейского респираторного общества и передовой опыт других стран (Австралии, Великобритании, Японии и др.) по лечению бронхиальной астмы у детей.

Выход в свет в 2008 году Консенсуса по педиатрической астме Practical Allergology (PRACTALL), поддержанного Европейской Академией Аллергии и Клинической Иммунологии (EAACI) и Американской Академией Аллергии, Астмы и Иммунологии (AAAAI), сфокусировал интересы специалистов именно на педиатрических аспектах астмы. Заболевание в детском возрасте во многих аспектах принципиально отличается от такового у взрослых.

Национальная программа явилась первым документом, разработанным и изданным в отечественной педиатрии направленным на формирование единой позиции в борьбе с бронхиальной астмой у детей, что позволило достичь больших успехов в выработке единых подходов к диагностике и лечению этого заболевания, снизить летальность и инвалидизацию больных. В настоящем документе отражены ряд новых положений важных для понимания современной стратегии ведения детей с бронхиальной астмой, а именно:

  • подтверждена ключевая роль лежащего в основе бронхиальной астмы воспалительного процесса, при этом подчеркнуты фенотипические его вариации, от которых может зависеть ответ на лечение.
  • взаимодействие генотипа с окружающей средой является определяющим фактором риска развития сенсибилизации, возникновения и выраженности бронхиальной астмы. Уточнена роль респираторных вирусных инфекций в этих процессах.
  • У многих пациентов астма начинается в раннем возрасте в форме персистирующего заболевания, определяемого по ранним факторам риска, включающим атопию, повторяющийся бронхообструктивный синдром, отягощенную аллергическими заболеваниями наследственность и т.д.
  • Обращается внимание на необходимость учёта побочных эффектов лекарственных препаратов, актуальность совершенствования безопасности терапии в педиатрической практике.

Национальная программа, также как стратегии других стран в области бронхиальной астмы, не является застывшим документом. Она закономерно изменяется в связи с достижениями науки, с учетом меняющихся территориальных и социальных условий. Для совершенствования рекомендаций привлекаются специалисты различного профиля. Успехи в деле борьбы с бронхиальной астмой свидетельствуют об эффективности отечественных рекомендаций и их высокой значимости для практического врача. Доступность изложения позволяет использовать данный документ как специалистам (пульмонологам, аллергологам), так и практическим врачам педиатрам, врачам общей практики.

Прогресс, достигнутый в области изучения бронхиальной астмы в детском возрасте, появление новой информации потребовали систематизации современных данных, представления их в конкретизированной форме, согласования позиций по вопросам определения заболевания, тактики его лечения и профилактике, что явилось толчком для создания новой версии Национальной программы. При ее подготовке учтены последние мировые данные, касающиеся бронхиальной астмы у детей, привлечен широкий круг экспертов из различных регионов страны. Обозначены особенности пациентов различных возрастных групп.

Предлагаемый документ неоднократно обсуждался на Национальных конгрессах, съездах, симпозиумах. Создание новой версии программы будет важным также для организаторов здравоохранения, так как обращает внимание на проблемы, связанные с ростом распространенности заболевания, намечает возможные пути их решения, ориентирует на профилактику бронхиальной астмы с самого раннего возраста.

Фактически данный документ остается практическим руководством по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей, адресованным не только специалистам, но и широкому кругу врачей первичного звена.

Лечение бронхиальной астмы у детей

Автор Предложить Статью На чтение 6 мин. Опубликовано Обновлено

Лечение бронхиальной астмы у детей

Рекомендации по лечении БА Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Профилактика и лечение» 2008 года предназначены для всех возрастных групп, июни принципиальным образом отличаются от современных международных принципов и подходов к выбору препаратов и режимов терапии бронхиальной астмы (БА) у детей. Так, Национальная программа предлагает четыре ступени терапии в зависимости от степени тяжести БА. При этом на второй ступени, соответствующей легкой персистирующей астме, рекомендуется стартовая базисная терапия антилейкотриеновыми препаратами или кромонами на срок не менее трех месяцев. А при недостаточном контроле на фоне предшествующей терапии предлагает добавить к кромонам р2-агонисты длительного действия или пролонгированные теофиллины. При недостаточном эффекте — предлагается назначать низкие или средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), т.е., рекомендуется стартовая терапия по принципу «step up». На третьей ступени, соответствующей среднетяжелой астме, рекомендуется альтернативные средства: ИГКС или кромоны. На четвертой ступени, которая соответствует тяжелой астме, рассматривается возможность назначения ИГКС в средних или высоких дозах. В качестве альтернативы предлагаются комбинированные препараты с фиксированной комбинацией. Следующей альтернативой рассматривается комбинация ИГКС и антилейкотриеновые препараты.

По результатам клинических исследований рекомендуемые международными согласительными документами в качестве основных препаратов базисной терапии в этой возрастной группе ИГКС, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и кромоны по способности достигать и длительно удерживать контроль над симптомами астмы значимо различаются между собой. Только ИГКС являются препаратами с наиболее хорошо подтвержденными эффектами в этой возрастной, группе. При. этом известно, что ИГКС оказывают дозозависимый эффект.

Дискуссионным является вопрос о характере противовоспалительной терапии, которую следует проводить особенно при персистирующей БА легкого течения.

ИГКС являются наиболее мощными средствами, применяемыми в базисной терапии БА у детей и взрослых, и современные руководства рекомендуют их применение в качестве предпочтительной терапии при персистирующей астме.

В сравнительных исследованиях показано превосходство ИГКС над кромонами и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР).

Высокая клиническая эффективность ИГКС обусловлена широким спектром их фармакодинамических эффектов. Основу противовоспалительного действия ИПСС составляет подавление синтеза провоспалительных медиаторов, таких как ПГ, ЛТ, ФАТ (геномный эффект) за счет ингибирования генов мембранного, фермента, фосфолипазы А2 и циклооксигеназы, а также усиления продукции липокартина, ингибирующего фосфолипазу А2 и обладающего выраженной противовоспалительной активностью ИГКС не только подавляют синтез воспалительных медиаторов, но и ингибируют их эффекты путем блокирования чувствительности эпителиальных и других клеток к брадикинину, гистамину, ЛТС4, ФАТ за счет снижения экспрессии и специфических рецепторов.

Длительная терапия ИГКС подавляет развитие поздней фазы, аллергической реакции за счет снижения выделения ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5 и др. (внегеномный эффект) из тучных клеток и эозинофилов.

ИГКС способны уменьшать сосудистую проницаемость и отек бронхиальной стенки за счет прямого действия на посткапиллярные венулы, а также путем стимуляции синтеза вазорегулина, непосредственно блокирующего проницаемость сосудов.

Клинически значимым эффектом ИГКС является их влияние на гиперсекрецию слизи, в дыхательных путях как путем прямого воздействия на бокаловндные клетки, так и за счет ингибирования факторов, увеличивающих продукции слизи.

Российская Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2008 года рекомендует использование ИГКС у детей лишь при неэффективности альтернативных методов лечения. Вместе с тем, в последние годы отмечается четкая тенденция к более раннему назначению этих препаратов детям с БА. В исследовании START регулярная терапия легкой персистирующей астмы будесонидом при раннем назначении сопровождалась быстрым достижением контроля и восстановлением скоростных показателей дыхани. В сравнительном исследовании Boushey H. с соавторами (The Helsinki early intervention childhood asthma study) эффективности ранних терапевтических интервенций при легкой персистирующей астме показано подавляющее превосходство ИГКС над кромонами.

Недавно проведенные исследования показали, что при раннем, в течение первых 2 лет после, появления симптомов астмы, назначении ИГКС детям отмечается более выраженное улучшение функции внешнего дыхания, чем у детей, получивших ИГКС в более поздние сроки. Кроме того, при раннем старте кортикостероидной терапии дети к 5-му году лечения получили меньшую кумулятивную дозу ИГКС, чем больные, начавшие лечение в более поздние сроки (> 5 лет после появления симптомов астмы). Эта находка, свидетельствует, что . раннее назначение ИГКС может предотвратить перестройку бронхиального дерева и. развитие необратимых структурных изменений в дыхательных путях. Функция легких у детей, не получавших ИГКС, развивалась хуже, чем у детей, получавших подобную терапию. У детей, не получавших ИГКС, отмечалась ежегодная «потеря» примерно 1% ОФВ 1 по сравнению с ожидаемым возрастанием данного показателя. To есть раннее назначение ИГКС способствует нормальному развитию функции легких у детей с БА.

При прекращении лечения ИГКС обычно отмечается ухудшение контроля над симптомами астмы, возрастание бронхиальной гиперреактивности (БГР) до исходного уровня. Время, обычно необходимое для возвращения к исходному уровню гиперреактивности, варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев, а у некоторых больных — до нескольких лет. У большинства детей начальный курс ИГКС приводит к подавлению аллергического воспаления и достижению стойкой ремиссии, однако, неясно, какова должна быть длительность лечения ИГКС для достижения подобной ремиссии и стойкого снижения бронхиальной гиперреактивности.

В настоящее время имеется большое количество исследований, демонстрирующих безопасность использования ИГКС у детей раннего и дошкольного возраста в рекомендуемых диапазонах доз.

Дискуссионным является вопрос о характере противовоспалительной терапии, которую следует проводить особенно при персистирующей БА легкого течения. Для легкой персистирующей астмы характерна менее частая, но более стойкая симптоматика, тем не менее, она связана с проявлениями болезни, способными привести к обострениям, и поэтому нуждается в наблюдении и контроле.

Наиболее значительным событием последних лет явилось появление в клинической практике нового класса противовоспалительных средств -антилейкотриеновых препаратов. Монтелукаст и другие блокаторы ЛТ-рецепторов способны ингибировать эффекты, индуцированные лейкотриенами, в позднюю фазу аллергической реакции, подавлять сократительную способность гладкой мускулатуры дыхательных путей, снижать проницаемость сосудов, уменьшать активацию эозинофилов и их поступление в зону аллергической реакции. Показано ингибирующее влияние монтелукаста на образование и выделение воспалительных медиаторов (IgE, БСР, IL-5 и др.). 

Назначение АЛР приводит к уменьшению бронхоконстрикции, индуцированной контактом с аллергеном и холодным воздухом, восстановлению функции легких.

Данные о влиянии блокаторов ЛТ-рецепторов на БГР неоднозначны. Некоторые авторы отмечают более чем. двукратное возрастание бронхопровоцирующей концентрации метахолина уже через две недели лечения, тогда как другие не подтверждают эти данные. Имеются данные о способности антилейкотриеновых препаратов воздействовать на процессы ремоделирования бронхов.

Антилейкотриеновые препараты в настоящее время рассматриваются, как средства монотерапии для лечения легкой формы БА.

Клиническая ниша, которую на сегодняшний день занимают АЛЛ в педиатрической, практике, определена на основании анализа, большого клинического опыта использования этих лекарственных средств и доказательной базой. Для изучения эффективности и безопасности этой группы лекарственных средств у детей. 2-5 лет проведено 5 рандомизированных контролируемых двойных слепых исследования.

Значение национальных руководств в выборе методов лечения бронхиальной астмы у детей | #02/13

Актуальность проблемы и большое число исследований по бронхиальной астме (БА) у детей естественным образом обусловили появление руководств по ведению этого заболевания, основанных на принципах доказательной медицины. Целью создания руководств было обучение врачей диагностике астмы и стандартизации наблюдения пациентов с астмой. Первые руководства были созданы в конце 1980-х гг. и активно совершенствовались в последующие годы. Основополагающим документом стала стратегия, выработанная Глобальной инициативой по борьбе с астмой (Global Initiative for Asthma, GINA) [1]. Созданные на ее основе национальные руководства играют важную роль в ведении больных, сосредотачиваясь на оценке симптомов астмы и их тяжести, на рекомендациях по эффективному лечению детей, включая немедикаментозные методы.

По инициативе председателя Российского респираторного общества акад. А. Г. Чучалина ведущими российскими педиатрами 15 лет назад была разработана первая Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997). Это был первый специализированный документ, отражающий мнение ведущих специалистов, работающих в области БА. Прогресс, достигнутый в области изучения БА, и увеличение объема информации, касающейся этого заболевания, потребовали систематизации современных данных и представления их в конкретизированной форме, согласования позиций врачей по вопросам диагностики БА, тактики лечения и профилактики, что явилось толчком для создания четвертой версии Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». При ее подготовке были учтены последние мировые данные, касающиеся БА у детей, привлечен широкий круг экспертов из различных регионов страны. Создание новой версии Национальной программы стало важным и для организаторов здравоохранения, так как раскрывает проблемы, связанные с ростом распространенности заболевания, намечает возможные пути их решения, ориентирует на профилактику БА у детей с самого раннего возраста.

Проблема БА у детей чрезвычайно актуальна. В 2011 г. на совещании ООН по неинфекционным заболеваниям (Non-communicable Diseases (NCDs)) внимание было сосредоточено на увеличении угрозы астмы и других неинфекционных заболеваний на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие.

Создание педиатрической программы позволило обратить внимание на особенности течения БА у детей, связанные с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта, иммунной системы, метаболизма лекарственных препаратов, а также путями их доставки, определяющими подходы к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам.

Национальная программа стала приоритетным профессиональным документом для отечественных педиатров, пульмонологов, аллергологов.

Настоящая четвертая версия Национальной программы собрала в себя изменения и дополнения в соответствии с новейшими данными, накопленными за прошедший период как отечественными, так и зарубежными исследователями. Большое внимание в программе уделено результатам исследований, полученным с высоким уровнем доказательности, данным систематических обзоров. Обращается внимание на необходимость расширения клинических исследований у детей. В то же время в силу этических соображений в педиатрии, особенно у детей раннего возраста, существуют сложности строгого следования принципам рандомизированных контролируемых исследований [2].

В программе подчеркивается, что включение в исследования ограниченного контингента детей осуществляется согласно строгим критериям отбора, что не позволяет экстраполировать получаемые результаты на всех детей с БА, имеющих возрастные и индивидуальные особенности, а также сопутствующие заболевания. По этой причине при подготовке Национальной программы учтены мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике, проведено сопоставление научных доказательств с нюансами клинической картины, состоянием окружающей ребенка среды, безопасностью медикаментозных средств, экономическими реалиями.

Итогом внедрения в Российской Федерации Национальной программы явилось улучшение диагностики БА у детей.

Общее число детей и подростков, больных БА, в России по данным официальной статистики составляет более 350 тысяч. Благодаря внедрению единых критериев степени тяжести заболевания и плановой терапии структура тяжести БА изменилась в сторону увеличения доли легких и среднетяжелых форм, при этом уменьшилось относительное количество тяжелых больных, их инвалидизация, летальность. Доступность изложения позволяет использовать данный документ, в первую очередь, широкому кругу врачей первичного звена.

БА — актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. БА у детей приводит к снижению качества жизни, может явиться причиной инвалидности. До настоящего времени дискутируется сущность БА, отмечается гетерогенность этого заболевания.

БА является самостоятельной нозологической формой, характеризующейся сложным патогенезом. У детей иммунологический механизм развития заболевания является ведущим и определяющим. Вопрос же о неиммунологических формах БА у детей, как и ранее, является предметом научных дискуссий. По мнению большинства исследователей, неспецифические факторы, провоцирующие БА у детей, вторичны, и их воздействию предшествует сенсибилизация организма и развитие аллергического воспаления бронхов [1, 2].

Современными генетическими исследованиями доказана роль наследственного предрасположения к развитию БА, однако фенотипическая реализация генотипа обусловливается взаимосвязью с воздействием факторов окружающей среды [3].

Представления об иммунологических механизмах БА постоянно углубляются, открываются новые и новые их аспекты не только на клеточном, но и на молекулярном уровне. Комбинация различных медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений, характерных для БА. Динамика различных иммунологических параметров в определенной мере коррелирует с активностью воспаления и клиническими симптомами.

В настоящее время показана важность роли инфекции, прежде всего вирусной, как пускового фактора развития БА и основного триггерного механизма [2, 3].

Воздействие аллергенов и разнообразных неспецифических факторов на дыхательные пути провоцирует в сенсибилизированном организме развитие острых реакций в виде бронхоспазма, отека стенки бронхов, обтурации их просвета слизью. Хроническое аллергическое воспаление со временем приводит к структурным изменениям в стенке бронхов (ремоделирование).

Клинические проявления БА у детей зависят от возраста. Особенно это касается детей первых 5 лет жизни, что предполагает соответствующие подходы к диагностике и лечению.

В последнее время предлагается выделение отдельных фенотипов БА, что иногда может оказаться целесо­образным. Это не противоречит пониманию БА как единой нозологической формы, но уточняет некоторые ее типовые особенности в различных группах детей, помогая дифференциальной диагностике и выбору оптимальной терапии. Под фенотипами БА следует понимать выделение когорт детей с определенными возрастными, патогенетическими, клиническими особенностями этого заболевания, которые целесообразно учитывать при диагностике, подборе индивидуальной терапии и организации наблюдения этих больных. Так, БА имеет свои особенности у детей с ожирением, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с бронхоспазмом при физических нагрузках, с непереносимостью Аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, с психологическими особенностями. Фенотип астмы зависит также от характера воспаления (эозинофильное, неэозинофильное) [2].

Подходы к лечению больных БА определяются степенью тяжести и контроля заболевания. Согласно выработанным подходам в отечественной педиатрии классификация БА по тяжести позволяет обеспечить подбор рациональной терапии практическим врачам в различные возрастные периоды, сохранить преемственность при переходе к взрослым специалистам и проводить адекватную экспертную оценку.

Развитие тяжелых обострений БА может представлять угрозу для жизни больного, причем тяжелое обострение может развиться при любой степени тяжести течения заболевания. БА — реально угрожающее жизни заболевание, что заставляет уделять особое внимание вопросам организации медицинской помощи и социальной поддержки больных. Устойчивая ремиссия у детей, больных БА, может быть достигнута только под влиянием адекватной и систематической патогенетической терапии [1, 3].

Основой фармакотерапии БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. Базисная терапия назначается индивидуально с учетом тяжести заболевания на момент осмотра больного, корригируется в зависимости от достигаемого эффекта. Объем базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля БА, возрастом больных детей, характером сопутствующей патологии [2, 3].

Воспалительный процесс в бронхах требует длительного применения противовоспалительных препаратов для профилактики обострений БА, снижения риска их возникновения.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются эффективными противовоспалительными препаратами для лечения среднетяжелой и тяжелой БА и могут назначаться детям с 6-месячного возраста. Используется доза ИГКС, соответствующая тяжести заболевания, и при достижении контроля доза титруется до минимальной поддерживающей. В клинической практике наиболее показательным при лечении ИГКС является снижение частоты обострений и частоты госпитализаций. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ИГКС при тяжелом течении (не менее 6–8 мес), однако даже при длительной ремиссии после отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания [4].

Начальная доза ИГКС назначается соответственно с тяжестью заболевания, и при достижении контроля доза снижается до минимальной поддерживающей. При оценке эффективности назначенной терапии и выработке тактики лечения может быть использована категория достижения контроля заболевания.

Впервые термин «контроль» был предложен GINA в 2006 г. и означал контроль над клиническими проявлениями болезни. Термин «контроль» может обозначать предотвращение заболевания или даже полное излечение, однако при астме эти цели недостижимы и контроль означает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным маркерам воспаления и патофизиологическим признакам заболевания. Однако, учитывая высокую стоимость и малодоступность исследований (эндобронхиальная биопсия, эозинофилы в мокроте, уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе), рекомендовано проводить лечение, направленное на достижение контроля над клиническими проявлениями БА, включая нарушение функции легких. Отмечено, что тяжесть со временем может меняться и зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию [1, 2].

У детей любого возраста при правильно выбранном ингаляторе и соблюдении техники ингаляции симптомы БА и легочная функция быстро (через 1–2 нед) улучшаются на низких и средних дозах (т. е. эквивалентны 250–500 мкг будесонида ежедневно) (табл.). Только небольшому числу детей требуются высокие дозы ИГКС. Например, курение уменьшает ответ на ИГКС, поэтому у курящих подростков могут потребоваться более высокие дозы гормонов или назначение ИГКС в комбинации с бета-2-агонистами длительного действия, антилейкотриеновыми препаратами (АЛТР).

При отсутствии эффекта, сохранении симптомов, предпочтительна комбинация с другими классами контролирующей терапии (бета-2-агонисты длительного действия, АЛТР), чем увеличение дозы ИГКС. Наблюдается взаимосвязь между дозой ИГКС и предотвращением тяжелых обострений. Недостаточно доказательств эффективности длительного использования низких доз ИГКС у детей раннего возраста для предотвращения обструкции бронхов, вызванной респираторной инфекцией [1, 2].

Циклесонид (Альвеско) является экстрамелкодисперсным ИГКС нового поколения для лечения детей, страдающих БА. Особенностями препарата являются высокий уровень депонирования в легких и распределения в мелких дыхательных путях, определяющие его эффективное лечебное воздействие, минимальные побочные эффекты, быстродействие и более эффективный контроль БА по сравнению с другими ИГКС [5]. Действующее вещество препарата является пролекарством и проявляет низкое сродство к глюкокортикостероидным рецепторам: относительная аффинность циклесонида по отношению к ГКС рецептору оценивается как 12 (аффинность дексаметазона принята за 100). После ингаляции неактивный циклесонид в клетках бронхиального эпителия с помощью ферментов эстераз гидролизуется и превращается в активный метаболит дезциклесонид, который обладает выраженной противовоспалительной активностью и имеет в 100 раз большее сродство к глюкокортикоидным рецепторам по сравнению с циклесонидом. Внутри клеток дезциклесонид образует конъюгаты с длинноцепочечными жирными кислотами, которые отличаются высокой липофильностью, что позволяет создавать внутриклеточное депо, способствует пролонгации противоспалительного эффекта и обеспечивает возможность назначения препарата 1 раз в день. Циклесонид представляет собой экстрамелкодисперсный аэрозоль с размером частиц 1,1 мкм, что позволяет препарату проникать в самые мелкие дыхательные пути. В результате после ингаляции циклесонида в центральных отделах дыхательных путей задерживается 7,4%, в промежуточные отделы поступает 36,9%, а основная часть препарата, достигшего легких (55,8%) [8], оказывается в мелких дыхательных путях, быстрый системный клиренс, незначительное содержание во внелегочных тканях, низкая пероральная биодоступность, высокий уровень связывания с белками (99%) [5]. Все вышеперечисленное повышает безопасность препарата, снижает вероятность развития локальных (орофарингеальный кандидоз) и системных нежелательных реакций (подавление функции коры надпочечников, влияние на скорость линейного роста детей). Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют, что циклесонид улучшает контроль над БА и положительно влияет на качество жизни пациентов [9–11]. Влияние ингаляционного циклесонида на рост детей с легкой персистирующей астмой изучалось в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. После полугодового вводного периода пациентам (661 ребенок) в возрасте от 5,0 до 8,5 года были назначены либо циклесонид в дозах 40 или 160 мкг, либо плацебо 1 раз/сут утром в течение 52 нед. Период последующего наблюдения составил 8 нед. Первичной конечной точкой была скорость линейного роста на протяжении периода двойного слепого лечения. Было показано, что среднее изменение длины тела по сравнению с исходным значением достоверно не отличалось в группах, получавших циклесонид и плацебо. Данные результаты продемонстрировали, что влияние препарата на рост организма сопоставимо с плацебо [6]. У детей старше 6 лет рекомендована ежедневная доза 80–160 мкг однократно или 80 мкг дважды в день. Препарат может использоваться со спейсером или без него. У детей старше 12 лет рекомендованная ежедневная доза составляет от 160 мкг до 640 мкг; дозу 640 мкг следует делить на два приема в день.

При выборе препарата базисной терапии БА используется ступенчатый подход с учетом степени тяжести заболевания, если пациент не получал терапии, и достигнутого результата, если пациент получает лечение. При достижении контроля заболевания необходимо проводить коррекцию терапии каждые три месяца, поскольку при достижении терапевтического эффекта многие родители отменяют препараты базисной терапии. На всех ступенях проводятся занятия в астма-школах, дети обучаются дыхательным упражнениям, включаются в занятия спортом, прививаются навыки закаливания, используются методы климатотерапии, санаторное лечение, физические методы воздействия.

В решении проблемы БА у детей существенная роль принадлежит вопросам ранней и долговременной реабилитации больных, поскольку от ее эффективности в детском возрасте зависит дальнейшее течение болезни и статус взрослого человека [7]. БА у детей препятствует приобретению возрастных навыков, затрудняет воспитание и обучение, ведет к изоляции и социальной депривации (так как тяжелые больные не могут посещать детские дошкольные и школьные учреждения). Эффективная реабилитация больных возможна лишь при комплексном воздействии на организм ребенка, в том числе и на сопутствующие заболевания, хронические очаги инфекции и т. д. Реабилитация больных БА немыслима без учета психологических факторов, оценки личности больного ребенка, отношения его и родителей к болезни и терапии. Зачастую необходима консультация психолога и определяемые им различные методы индивидуальной или групповой психотерапии и психокоррекции. Важен и педагогический аспект реабилитации, затрагивающий коррекционно-воспитательную работу с детьми. Таким образом, эффективность реабилитационных мероприятий также должна рассматриваться в медицинском, психолого-педагогическом и социальном аспектах.

Национальная программа, также как и руководства по педиатрической астме в различных странах, не является застывшим документом, что вело бы к их ограниченному использованию. Рекомендации в различных странах могут варьировать в зависимости от социальных особенностей, традиций питания, образа жизни, фармакоэкономических аспектов. Для создания более совершенных рекомендаций требуется постоянное активное участие специалистов различного профиля в их обновлении. Достигнутый прогресс ведения детей с БА свидетельствует об эффективности отечественных рекомендаций и их высокой значимости для практической медицины.

Литература

  1. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary // Eur. Respir. J. 2008. V. 31. P. 143–178.
  2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, М., 2012.
  3. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007 // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 120. № 5. Suppl. P. 194–138.
  4. Van Asperen P. P., Mellis C. M., Sly P. D. Thoracic Society of Australia and New Zealand. The role of corticosteroids in the management of childhood asthma // Med. J. Aust. 2002. V. 176. № 4. P. 168–173.
  5. Nave R., McCracken N. Metabolism of ciclesonide in the upper and lower airways: review of available data // J Asthma Allergy. 2008, Sep 7; 1: 11–18.
  6. Skoner D. P., Maspero J., Banerji D. et al. Assessment of the Long–term Safety of Inhaled Ciclesonide on Growth in Children With Asthma // Pediatrics. 2008, January. № 1, Vol. 121, е1–е14.
  7. Геппе Н. А., Мокина Н. А. Санаторная помощь в профилактике инвалидности у детей с бронхиальной астмой: монография с компакт-диском. М.: Фармарус Принт, 2007. 232 с.
  8. Newman S., Salmon A., Nave R. et al. High lung deposition of 99 mTclabeled ciclesonide dministered via HFA-MDI to patients with asthma // Respir. Med. 2006. Vol. 100. № 3. P. 375–384.
  9. Pedersen S. et al. Efficacy and safety of ciclesonide once daily and fluticasone propionate twice daily in children with asthma // Pulm. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 22. P. 214–220.
  10. Von Berg A. et al. Comparison of the efficacy and safety of ciclesonide 160 microg once daily vs. budesonide 400 microg once daily in children with asthma // Pediatr. Allergy Immunol. 2007. Vol. 18. P. 391–400.
  11. Pedersen S. et al. Efficacy and safety of three ciclesonide doses vs placebo in children with asthma: the RAINBOW study // Respir. Med. 2010. Vol. 104. P. 1618–1628.

Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Колосова, доктор медицинских наук

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Современная классификация и особенности течения бронхиальной астмы у детей

Автор Предложить Статью На чтение 5 мин. Опубликовано Обновлено

Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Профилактика и лечение» (2008) предлагает использовать один вариант классификации бронхиальной астмы (БА) по степени тяжести для детей всех возрастных групп. Однако в современных международных согласительных документах по БА у детей до 5 лет подчеркивается, что астма в детском возрасте представляет собой клинически весьма гетерогенное заболевание, и предлагают использовать иные критерии для определения тяжести астмы у детей младше 5 лет. Течение БА имеет клинические особенности в различных возрастных группах (младенческая астма, ранняя школьная, подростковая).

В основе возрастной гетерогенности — эволюция иммунного воспаления и морфологических изменений в бронхах от острого и хронического воспаления у детей раннего возраста до ремоделирования у школьников. Вариации фенотипа касаются следующих характеристик: естественного течения и тяжести заболевания; риска нежелательных исходов; ответа на терапию. В исследовании CAMP и продленной его фазе CAMP-CS были продемонстрированы различия между динамикой реактивности дыхательных путей у детей различного пола в возрасте от 5 до 18 лет, страдавших БА легкой и средней степени тяжести.

Младенческая астма чаще встречается у мальчиков. Эффект мужского пола сказывается на тяжести БА у некоторых пациентов. Это связано с тем, что легкие мальчиков запаздывают в структурном развитии в раннем детстве по сравнению с легкими у девочек. Мужской пол ассоциирован с большими легочными объемами, но с пропорционально узкими бронхами. Андрогены стимулируют выработку фибробластами эпителий ингибирующего фактора, с чем связывают большую частоту респираторных инфекций у мальчиков. Тяжелая астма у мальчиков приводит к персистирующему сужению анатомически узких бронхов. Частота респираторных инфекций ассоциирована с тяжелыми обострениями и риском жизнеугрожающих состояний у мальчиков, узкие дыхательные пути являются фактором риска фатального исхода БА в группе младенцев.

Несмотря на это, случаи фатального исхода в младенческой возрастной группе не часты и их число снижается в последние годы. Вероятно, в-этой возрастной группе сохранена чувствительность к терапии в связи с острым течением воспаления и отсутствием признаков ремоделирования бронхов.

Астма детского возраста (3-10 лет) не ассоциирована с риском фатальных исходов тяжелой БА, однако в исследованиях получено множество доказательств прогрессирования воспаления в этой возрастной группе и признаков ремоделирование вне связи с длительностью и тяжестью астмы.

В группе детей старшего возраста (10-18 лет) наиболее актуальным в клинике является повышение частоты астматического статуса, на этот возраст приходится пик детской смертности от БА. Увеличивается роль, триггерных факторов (метеоситуация, эмоциональный стресс, физическая нагрузка, курение, поллютанты), что свидетельствует о возрастающей бронхиальной- гинерреактивности.

Аллергический, ринит также может вносить вклад в вариабельность БА. Например, в апостериорном анализе потребления ресурсов здравоохранения, выполненном в. рамках исследования улучшения контроля БА (исследование IMPACT), было показано, что в течение периода наблюдения длительностью 1 год, частота посещений отделений неотложной помощи у больных астмой в комбинации с АР была в более чем 2 раза выше (3,6%), нежели у больных только БА (1,7%).

В согласованном отчете ассоциации практикующих аллергологов отмечается, что различные фенотипы БА астмы могут быть определены с учетом возраста ребенка и пусковых факторов. Распознавание этих различных фенотипов и тяжести заболевания может помочь в более точной оценке прогноза и стратегий терапии заболевания. У детей старше 2 лет выделяют четыре фенотипа БА: вирусиндуцированная астма; астма, индуцированной физической нагрузкой; астма, индуцированная аллергеном и астма неизвестной этиологии, при которой все-таки рекомендуется «поискать» значимый аллерген.

Для любого из этих фенотипов является возможным наличие у ребенка атопических состояний, что также должно быть проверено.

Среди детей дошкольного возраста (от 3 до 5 лет) стойкость проявлений БА в течение года является ключевым дифференциальным признаком фенотипа заболевания. Поскольку наиболее частым пусковым фактором в данном возрасте являются вирусы, вирус-индуцированная бронхиальная астма является адекватным диагнозом у пациентов, у которых наблюдается полное исчезновение проявлений заболевания, между отдельными эпизодами и ее рецидив после простудных заболеваний. Однако в данной возрастной группе может также наблюдаться БА, индуцированная физической нагрузкой.

В согласованном отчете рекомендуется также выполнение исследований на наличие специфичных иммуноглобулинов Е (IgE), например, в виде скарификационных тестов или исследований in vitro, что может предоставить дополнительную информацию о связи между экспозицией потенциальному аллергену и развитию его проявлений. Выявление таких антител является подтверждением фенотипа аллерген-индуцированной БА. В согласованном отчете о БА у детей подчеркивается, что атопия представляет собой фактор риска персистенции астмы, вне зависимости от любых наблюдений о том, являются ли они триггерами активации заболевания у отдельного ребенка. Отсутствие специфичного аллергического триггера может указывать на фенотип неаллергической БА. Однако клиницисты должны рассматривать возможность данного фенотипа с осторожностью, поскольку невозможность идентифицировать аллергический триггерный феномен может являться лишь свидетельством того, что он просто не был обнаружен. В заключение, в отчете подчеркивается, что необходима оценка тяжести для каждого фенотипа.

Согласно рекомендациям отчета 3 совещания экспертов (EPR-3) Национальной программы по образованию и профилактике бронхиальной астмы 2007 (NAEPP), а также Международной инициативы по вопросам БА классификации астмы основаны на степени её контроля, а не тяжести клинических проявлений. Обоснование нового подхода к адекватности контроля. БА, в противоположность тяжести заболевания, основано на нескольких наблюдениях. Во-первых, тяжесть БА может изменяться в течение нескольких месяцев или лет. Далее, классификации тяжести астмы обеспечивают неполное представление о бремени заболевания. И наконец, ответ на лечение БА астмы является гетерогенным, даже у пациентов, имеющих идентичную тяжесть заболевания.

Современные подходы к базисной терапии бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Роль и место антилейкотриеновых препаратов | #12/15

Бронхиальная астма (БА) — это наиболее частое хроническое заболевание детского возраста и одна из основных причин детской смертности от хронических заболеваний. Обострение БА является частой причиной пропусков школы, поступления в отделение интенсивной терапии и госпитализации [1].

Для того чтобы выработать единый подход к диагностике и лечению БА, были созданы несколько важных международных рекомендаций: Национальная программа по обучению и профилактике бронхиальной астмы (NAEPP), Британское руководство по лечению астмы, Международный консенсус по астме у детей (ICON), Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA). GINA — это важный документ, определяющий дальнейшее направление диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы, основанный на новейших достижениях в области медицины, фармакологии и молекулярной биологии. Многие национальные рекомендации, в том числе и рекомендации Союза педиатров России, практически полностью базируются на принципах Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Согласно новому определению, бронхиальная астма — это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания (визинга), одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей. Диагностика БА должна основываться на анамнезе и характерной симптоматике, особенно это актуально для детей раннего возраста, а также на доказательстве обратимой обструкции дыхательных путей по тесту с бронходилататором или по другим тестам. Постановка тестов, подтверждающих диагноз БА, рекомендована до начала базисного лечения. Следует учесть, что на фоне базисной терапии, иногда достаточно длительной, не удается подтвердить обратимость и наличие скрытого бронхоспазма. Это не значит, что у больного нет БА. Если невозможно подтвердить диагноз БА с помощью теста с бронходилататором, то необходимо снова повторить этот тест позже или начать проводить пробное лечение для исключения или подтверждения диагноза БА. Назначение пробного базисного лечения может значительно облегчить диагностику и выбор дальнейшей тактики лечения.

Оценивая уровень контроля, БА подразделяют на хорошо контролируемую, частично контролируемую и плохо контролируемую. Критерии остались такие же, как в предыдущем издании GINA, — наличие дневных симптомов более чем 2 раза в неделю, ночные пробуждения из-за астмы, прием препаратов неотложной помощи более чем 2 раза в неделю и наличие любых нарушений деятельности вследствие БА. Однако оценка объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) отнесена к факторам риска для неблагоприятного прогноза. Тяжесть БА оценивается ретроспективно по уровню терапии, необходимой для контроля симптомов и обострений.

У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. В GINA-2015 акцентируется внимание на наличии у детей младше 5 лет трех паттернов свистящего дыхания (рис. 1). Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга. Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание. И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия (КДБА) (табл. 1).

Круг дифференциальной диагностики бронхиальной астмы у детей младшего возраста широк и требует тщательного сбора анамнеза и проведения дополнительных тестов. При наличии у ребенка младшего возраста кашля и визинга необходимо исключить рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей (НДП), бронхолегочную дисплазию, аномалии развития трахеи и бронхов, врожденные пороки сердца, гастроэзофагеальный рефлюкс, инородное тело, туберкулез, врожденные и наследственные заболевания, муковисцидоз, гипотиреоз, узелковый периартериит, объемные процессы в грудной клетке и целый ряд более редко встречающихся заболеваний (табл. 2).

Главная цель терапии больных бронхиальной астмой — это достижение контроля и управление бронхиальной астмой. Согласно схеме, приведенной в GINA-2015 для детей младше 5 лет, из терапии полностью исключены кромоны в связи с недостаточной эффективностью, но имеющие хороший профиль безопасности. Длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) в комбинации с иГКС также исключены в связи с отсутствием в настоящее время достаточной доказательной базы по безопасности их использования в этой возрастной группе. На первой ступени следует использовать по требованию КДБА. На второй ступени — ежедневные низкие дозы иГКС или антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Двигаясь step-up, на третьей ступени — двойная низкая доза иГКС или сочетание низких доз иГКС с АЛТР. И на четвертой ступени — увеличение дозы иГКС (рис. 2). В GINА-2014 года было введено такое понятие, как краткосрочная step-up-терапия на 1–2 недели, например, при вирусной инфекции или экспозиции аллергенов. Данное изменение плана лечения позволяет усилить противовоспалительную терапию (добавив к получаемым иГКС антилейкотриеновые препараты или назначить препарат из этой группы «наивным» больным астмой) и уменьшить риск обострения заболевания при возникновении острой респираторной инфекции.

Создание и широкое использование в первую очередь иГКС существенно повлияло на возможности достижения контроля течения астмы. иГКС, обладая мощным противовоспалительным действием, воздействуют на основные механизмы формирования БА. Но, несмотря на использование иГКС, у части больных все же не удается достигнуть контроля над течением заболевания. И данное обстоятельство диктует необходимость использовать в лечении БА препараты, относящиеся к другим фармакологическим группам. За последние 50 лет разрешены к использованию в лечении БА у детей только две новые группы препаратов: антилейкотриеновые препараты и анти-IgE-антитела.

В настоящее время в клинической практике широко используют высокие дозы иГКС через небулайзер в сочетании с небулированными формами КДБА при появлении обструкции на фоне респираторной вирусной инфекции. Помимо купирования бронхообструкции при вирус-индуцированном визинге предполагается получение и протективного эффекта иГКС для предотвращения последующих рецидивов визинга. Так, при рецидивирующих эпизодах острого визинга лечение высокими дозами иГКС (1600–2000 мкг/день по беклометазону, разделенной на 4 приема/день, 5–10 дней с начала вирусной респираторной инфекции или ухудшении астмы) ассоциировалось с некоторым улучшением клиники у новорожденных и маленьких детей [2–4]. По результатам других исследований данная тактика не привела к изменению эволюции формирования БА у детей из группы риска по аллергическим заболеваниям. Было проведено трехлетнее наблюдение за 301 новорожденным, получавшим будесонид 400 мкг/день или плацебо после первого эпизода визинга в течение 2 недель начиная с третьего дня каждого эпизода визинга. В результате не было получено различий в количестве бессимптомных дней или в необходимости назначения оральных кортикостероидов (ОКС) как в группе получавших иГКС, так и в группе плацебо [5].

В исследовании MIST изучали назначение иГКС при инфекции респираторного тракта у дошкольников с рецидивирующим визингом, риском развития БА и эпизодами визинга [6]. Сравнивался ежедневный прием низких доз будесонида в ингаляциях и эпизодический прием высоких доз будесонида в ингаляциях на ночь в течение 7 дней. Был получен одинаковый эффект при регулярном и эпизодическом приеме иГКС. Выбор схемы назначения иГКС (регулярный, интермиттирующий и режим по потребности) у детей с визингом в клинической практике до сих пор является предметом дискуссий.

Большинство исследований, оценивающих системные эффекты иГКС, брали за основу результаты, полученные у детей старше 5 лет. Международные согласительные документы утверждают, что у детей младшей возрастной группы, как и у старших детей, индивидуально подобранные дозы иГКС безопасны и потенциальный риск побочного действия обоснован их клинической эффективностью [7–9]. В целом низкие дозы иГКС не ассоциировались с любыми серьезными побочными системными эффектами в клинических исследованиях, поэтому эта терапия рассматривается как безопасная [3, 8–17]. Хотя существуют данные, указывающие на то, что высокие дозы ассоциировались с заметными системными эффектами (темповая задержка роста и влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему) даже в первый год терапии [3, 7–17]. Эти эффекты такие же, как и в исследованиях, проведенных у старших детей. Влияние на рост было накопительное при продолжении длительного лечения [18–20]. Дети, которые находились на лечении флутиказоном пропионатом в течение двух лет в возрасте двух или трех лет [7], догнали в росте своих сверстников через два года после прекращения терапии иГКС. Ретроспективный анализ показал, что у детей младше двух лет и при весе < 15 кг не был зафиксирован этот скачок в росте [21]. Согласно двум систематическим обзорам, опубликованным в кокрайновской библиотеке, дети с персистирующей БА, находящиеся на ежедневной терапии иГКС, растут на 0,5 см меньше в течение первого года лечения [22, 23]. Первый систематический обзор включал 25 исследований: 8471 ребенок с легкой и среднетяжелой БА, из которых 5128 были на лечении иГКС, а остальные дети получали плацебо. иГКС давали в низкой или средней дозе на протяжении от 3 месяцев до 4–6 лет. Средние показатели прибавок роста за год лечения были в среднем 6–9 см в группе контроля и на 0,5 см меньше в группе иГКС [22]. Второй систематической обзор также оценивал влияние низких или средних доз иГКС на рост у 728 детей с легкой и среднетяжелой персистирующей БА в течение года. В результате дети на низких дозах имели более высокую прибавку в росте на четверть сантиметра (5,74 в год, по сравнению с 5,94 см в год при терапии средними дозами) [23]. Еще один метаанализ, состоящий из 16 рандомизированных клинических исследований, также показал, что годовая терапия иГКС значительно снижает скорость роста у детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы [среднее различие –0,48 см/год (95% ДИ от –0,66 до –0,29)]. Окончательный рост у взрослого больного бронхиальной астмой был снижен в среднем на 1,20 см (95% ДИ от –1,90 см до –0,50 см) при лечении будесонидом по сравнению с плацебо [24].

Другая группа препаратов, широко использующаяся у детей, — это АЛТР, которые также имеют выраженный противовоспалительный эффект и высокий профиль безопасности. Лейкотриены — это важнейшие провоспалительные медиаторы, синтезируемые de novo клетками дыхательных путей (альвеолярными макрофагами и тучными клетками) и воспалительного инфильтрата (эозинофилами и нейтрофилами) при их активации. Цистеиниловые лейкотриены С4, D4, Е4 образуются из арахидоновой кислоты при участии 5-липоксигеназы и пептидаз. Они являются ключевыми медиаторами в патогенезе бронхиальной астмы: индуцируют продукцию слизи, развитие отека, эозинофилии и бронхоспазма.

Согласно рекомендациям Британского торакального общества (British Thoracic Society, BTS), АЛТР могут назначаться как альтернатива иГКС или в качестве добавочной терапии у тех детей, кто не полностью ответил на лечение иГКС [25]. Гайдлайн, опубликованный Национальным институтом здравоохранения (National Institute of Health, NIH), рекомендует назначение АЛТР для маленьких детей в качестве преодоления трудности использования ингаляционных устройств или когда присутствует низкий комплаенс [26].

Эффективность монтелукаста (оригинальный препарат Сингуляр) в качестве базового препарата при рецидивирующим вирус-индуцированном визинге у маленьких детей была подтверждена в нескольких крупных рандомизированных исследованиях. Было проведено проспективное, открытое, рандомизированное исследование 595 детей раннего возраста из группы высокого риска развития аллергических заболеваний. У всех детей был диагностирован визинг после РС-вирусной инфекции и назначен монтелукаст (Сингуляр) курсом в течение 12 недель. Эффективность монтелукаста оценивалась по шкале оценки клинических симптомов, функции легких, использованию КДБА и постановке диагноза инфантильной астмы. После 12 недель лечения получены значительные различия в оценке по шкале симптомов в отношении кашля, визинга, явления визинга на нагрузку, а также уменьшение числа госпитализаций и дней с использованием КДБА (р < 0,05). Диагноз бронхиальной астмы был поставлен в 9,6% (57 детей из 595). В результате авторы приходят к выводу, что монтелукаст клинически эффективен в лечении вирус-индуцированного визинга, улучшении функции легких и снижении риска инфантильной астмы [27].

Хорошо известен факт нарастания частоты обращений за оказанием экстренной помощи для детей с БА в осенне-зимний период в связи с увеличением случаев острых респираторных инфекций. Было проведено мультицентровое, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в течение 12 месяцев у 220 детей 2–14 лет с интермиттирующей БА. 113 детей получали плацебо, 107 получали монтелукаст (Сингуляр) в дозе 4 мг для детей 2–5 лет и 5 мг для 6–14 лет. Было важно, что лечение инициировалось родителями в начале каждой инфекции ВДП или симптомов астмы. Лечение продолжали минимум 7 дней или до тех пор, пока симптомы были компенсированы в течение 48 часов, но максимум 20 дней. В результате терапии монтелукастом симптомы БА были снижены на 14% и ночные пробуждения от БА на 8,6% (p = 0,043). Количество выданных справок школьникам уменьшилось на 37% и больничных листов по уходу за ребенком на 33% (p < 0,0001) [28].

Представляет интерес еще одно исследование выраженного противовоспалительного эффекта монтелукаста (Сингуляра) у маленьких детей. В плацебо-контролируемом исследовании с участием 42 детей с бронхиальной астмой в возрасте 2–5 лет монтелукаст был добавлен к базовой терапии на 45 дней в осенний период, и это привело к уменьшению числа дней обострения БА у мальчиков, но не у девочек [29].

Особенно важно учитывать возможность использования АЛТР для снижения стероидной нагрузки у детей с бронхиальной астмой. Было проведено рандомизированное, двойное плацебо-контролируемое исследование у 76 детей с астмой в возрасте 6–14 лет, с сенсибилизацией к клещам домашней пыли. Исследовали возможность снижения дозы иГКС, частоту обострений, функцию легких, АСТ-тест и изменение ОФВ1 при выполнении теста на беговой дорожке в группе детей, получающих иГКС, иГКС + монтелукаст и иГКС + плацебо. В результате исследования авторы приходят к выводу, что целесо­образно добавление монтелукаста к терапии иГКС у детей с астмой для снижения кумулятивной дозы иГКС при хорошем контроле над симптомами. Кроме того, сочетание иГКС и монтелукаста привело к снижению числа обострений и достижению лучшего контроля бронхоконстрикции, индуцированной физической нагрузкой [30].

Еще одно исследование, оценивающее на протяжении 12 недель эффективность монтелукаста в качестве монотерапии или в комбинации с иГКС, подтвердило эффективность использования АЛТР у детей, больных астмой. Это мультицентровое, открытое, обсервационное исследование у детей (6,9 ± 3,4 года) с неконтролируемой астмой. Было обследовано 328 пациентов, из которых 76 (23,2%) были на монотерапии монтелукастом и 252 (76,8%) на комбинированной: иГКС + монтелукаст. Через 4 недели 61,3% и 52,9% пациентов с моно- и комбинированной терапией соответственно достигли контроля над астмой, и через 12 недель эта пропорция увеличилась до 75% и 70,9%. В группе детей с монотерапией по результатам ACQ-теста по контролю над астмой было отмечено улучшение симптомов (среднее ± SD 1,67 ± 0,69, 0,71 ± 0,70 и 0,50 ± 0,52 исходно, 4 и 12 недель соответственно; p < 0,001). В группе иГКС + монтелукаст средняя оценка ACQ-теста значительно улучшилась с 2,02 ± 0,83 исходно до 0,90 ± 0,86 в 4 недели и 0,64 ± 0,86 в 12 недель (p < 0,001). После 12 недель лечения монтелукастом в качестве добавочной терапии 22,6% пациентов снизили дозу иГКС. Одинаковые результаты были получены в группе школьников и дошкольников. Авторы исследования пришли к выводу, что монотерапия монтелукастом или в комбинации с иГКС является эффективной стратегией в достижении контроля над астмой у детей [31].

Учитывая существенно более высокую безопасность антилейкотриеновых препаратов по сравнению с иГКС, были проведены многочисленные исследования по сравнению эффективности этих двух групп лекарственных средств. В канадское исследование были включены 227 детей в возрасте от 2 до 17 лет с легкой или средней тяжести астмой, получавшие либо иГКС (в низкой или средней дозе 250 мкг/день по беклометазону или его эквиваленту), или АЛТР в виде монотерапии. Дети, которые получали АЛТР, были соотнесены 1:3 с детьми на иГКС по возрасту, полу, предыдущей истории обострений. Результаты оценивались по необходимости в приеме пероральных кортикостероидов, их дозировке и длительности приема, наличию обострений и госпитализации, использованию КДБА. В результате, в отличие от АЛТР, монотерапия иГКС незначительно снижает потребность в назначении ОКС или влияет на число обращений за неотложной помощью и ассоциировалась с более высоким уровнем госпитализаций и использованием КДБА. Эти, на первый взгляд, неожиданные результаты могут быть объяснены превалированием недостаточной продолжительности приема иГКС и низким комплаенсом в группе детей, получающих иГКС в виде монотерапии, чем в группе детей, получающих АЛТР [32].

Целью другого двойного слепого, мультицентрового, мультинационального исследования в 93 центрах по всему миру, включая 56 в США и 21 в странах Африки, Австралии, Европе, Северной и Южной Америке, было оценить эффективность монтелукаста у детей младшего возраста с персистирующей неконтролируемой бронхиальной астмой. Обследовано 689 детей в возрасте 2–5 лет, которые в течение 12 недель принимали монтелукаст в дозе 4 мг (461 пациент) или плацебо (228 пациентов). У всех детей была диагностирована персистирующая бронхиальная астма, требующая использование бета-2-агонистов. В результате через 12 недель терапия монтелукастом значительно улучшила уровень контроля над бронхиальной астмой по сравнению с плацебо в отношении наличия дневных и ночных симптомов, ежедневном использовании бета-2-агонистов, количестве бессимптомных дней, частоте обострений бронхиальной астмы, необходимости использования терапии по требованию, качестве жизни и уровне эозинофилов в периферической крови. Клинический эффект был виден уже с первого дня терапии монтелукастом. Не было отмечено значимых различий в частоте выявления клинических побочных эффектов, лабораторных находок или повышенных уровней трансаминаз в сыворотки крови [33].

Основные клинические ситуации, при которых назначается монтелукаст, суммированы в табл. 3. Они включают доказанные и дискутабельные положения, при которых до сих пор изучаются возможности назначения монтелукаста. Монтелукаст — это безопасный препарат с хорошим противовоспалительным эффектом в респираторных путях [34] и сильным бронхопротекторным эффектом [35]. Отличный профиль безопасности монтелукаста и возможность однократного приема через рот способствуют хорошему комплаенсу и отражают основные преимущества его использования у детей младшего возраста. Более того, монтелукаст является хорошей альтернативой иГКС у детей с плохим комплаенсом или у детей с побочными эффектами от длительной терапии стероидами.

Заключение

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов являются эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА у детей с аллергической астмой, наличием вирус-индуцированного визинга и бронхоконстрикции, вызванной физической нагрузкой. Существенное значение данной группы препаратов в профилактике обострений бронхиальной астмы. Со времени первых клинических испытаний до сегодняшнего дня область применения этого класса лекарств постоянно расширяется. Будущие исследования в этой области должны включать в себя разработку критериев отбора пациентов для монотерапии монтелукастом или в виде комбинированной терапии, а также поиск биомаркеров для прогноза ответа на терапию.

Литература

  1. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. The global burgen of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report // Allergy. 2004; 59: 469–478.
  2. Ducharme F. M., Lemire C., Noya F. J. et al. Preemptive use of high-dose fluticasone for virus-induced wheezing in young children // N Engl J Med. 2009; 360: 339–353.
  3. Connett G., Lenney W. Prevention of inviral induced asthma attacks using inhaled budesonide // Arch Dis Child. 1993; 68: 85–87.
  4. Wilson N. M., Silverman M. Treatment of acute, episodic asthma in preschool children using intermittenthigh dose inhled steroids t home // Arch Dis Child. 1990; 65: 470–410.
  5. Bisgaard H., Hermansen M. N., Loland L., Halkjaer L. B., Buchvald F. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing // N Engl J Med. 2006; 354: 1998–2005.
  6. Zeiger R. S., Mellon M., Chipps B. et al. Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACK): clinically meaningful changes in score // J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 983–988.
  7. Guilbert T. W., Morgan W. J., Zeiger R. S. et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma // N Engl J Med. 2006; 354: 1985–1997.
  8. Baker J. W., Mellon M., Wald J., Welch M., Cruz-Rivera M., Walton-Bowen K. A multiple-dosing, placebo-controlled study of budesonide inhalation suspension given once or twice daily for treatment of persistent asthma in young children and infants // Pediatrics. 1999; 103: 414–421.
  9. Teper A. M., Colom A. J., Kofman C. D., maffey A. F., Vidaurreta S. M., Bergada I. Effects of inhaled fluticasone propionate in children less than 2 years old with recurrent wheeezinf // Pediatr Pulmonol. 2004; 37: 111–115.
  10. Nielsen K. G., Bisgaard H. Thee effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, and cold air and methacholine responsiviness in 2-to 5-year-old asthmatic children // Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1500–1506.
  11. Roorda R. J., Mezei G., Bisgaard H., Maden C. Response of preschool children with asthma symptoms to fluticasone propionate // J Allergy Clin Immunol. 2001; 108: 540–546.
  12. Bisgaard H., Gillies J., Gronewald M., Maden C. The effect of inhaled fluticasone propionate in the treatment of young asthmatic children: a dose comparison study // Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160: 126–131.
  13. Chavasse R. J., Bastian-Lee Y., Richter H., Hilliard T., Seddon P. Persistent wheezing in infants with an atopic tendency responds to inhaled fluticasone // Arch Dis Child. 2001; 85: 143–148.
  14. Hofhuis W., van der Wiel E. C., Nieuwhof E. M. et al. Efficacy of fluticasone propionate on lung function and symptoms in wheezy infants // AM J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 328–333.
  15. IIangovan P., Pedersen S., Godfrey S., Nikander K., Noviski N., Warner J. O. Treatment of severe steroid dependent preschool asthma with neubulised budesonide suspension // Arch Dis Child. 1993; 68: 356–359.
  16. Murray C. S., Woodcock A., Langley S. J., Morris J., Custovic A. Secondary prevention of asthma by the use of Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy Infants (IFWIN): doublr-blind, randomized, control study // Lancet 2006; 368: 754–762.
  17. Pao C. S., McKenzie S. A. Randomized controlled trial of fluticasone in preschool children with intermittent wheeze // Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 945–949.
  18. Pedersen S. Do inhaled corticosteroids inhibit growth in children? // Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 521–535.
  19. Agertoft L., Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma // N Engl J Med. 2000; 343: 1064–1069.
  20. Kelly H. W., Sternberg A. L., Lescher R. et al. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height // N Engl J Med. 2012; 367: 904–912.
  21. Guilbert T. W., Mauger D. T., Allen D. B. et al. Growth of preschool children at high risk for asthma 2 years after discontinuation of fluticasone // J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 956-63.e1-7.
  22. Zhang L., Prietsch S. O. M., Ducharme F. M. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: effects on growth // Cochrane Database Syst Rev. 2014; 7: CD009471. http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD009471.pub2.
  23. Pruteanu A. I., Chauhan B. F., Zhang L., Prietsch S. O. M., Ducharme F. M. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: dose response effects on growth // Cochrane Database Syst Rev. 2014; 7: CD009878. http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD009878.pub2.1.
  24. Loke Y. K., Blanco P., Thavarajah M., Wilson A. M. Impact of Inhaled Corticosteroids on Growth in Children with Asthma: Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS ONE. 2015; 10 (7): e0133428.doi: 10.1371/journal.pone.0133428.
  25. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network: British Guideline on the management of asthma.
  26. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. http://www.nhlbi.nih.gov. Last access on: 09 February 2012.
  27. Zou Y.-X. et al. Clinical efficacy of montelukast sodium in treating infantile wheezing // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2014; 18: 775–780.
  28. Colin F. Robertson et al. Short-course Montelukast for intermittent asthma in children // Am J Respir Crit Care Med. 2007. Vol 175. p. 323–329.
  29. Johnson N. W, Mandhane P. J., Dai J. et al. Attenuation of the September epidemic of asthma exacerbations in children: a randomized, controlled trial of montelukast added to usual therapy // Pediatrics. 2007; 120: e702–712.
  30. Stelmach et al. Do children with stable asthma benefit from addition of montelukast to inhaled corticosteroids: Randomized, placebo controlled trial/Pulmonary Pharmacology & Therapeutics. 2015, 31, 42–48.
  31. Bérubé et al. Effectiveness of montelukast administered as monotherapy or in combination with inhaled corticosteroid in pediatric patients with uncontrolled asthma: a prospective cohort study // Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2014, 10: 21.
  32. Ducharme F. M., Gingras J., Allen-Ramey F. C., Maiese E. M., Noya F. J. D. // Current Medical Research & Opinion. 2012, Vol. 28, № 1, 111–119.
  33. Knorr B. et al. Montelukast, a Leukotriene Receptor Antagonist, for the Treatment of Persistent Asthma in Children Aged 2 to 5 Years // Pediatrics. 2001. Vol. 108. № 3.
  34. Straub D. A., Minocchieri S., Moeller A., Hamacher J., Wildhaber J. H. The effect of montelukast on exhaled nitric oxide and lung function in asthmatic children 2 to 5 years old // Chest. 2005, 127: 509–514.
  35. Bisgaard H., Nielsen K. G. Bronchoprotection with a leukotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children // Am J Respir Crit Care Med. 2000, 162: 187–190.
  36. Montella et al. Update on leukotriene receptor antagonists in preschool children wheezing disordersItalian // Journal of Pediatrics. 2012, 38: 29.

Г. А. Новик1, доктор медицинских наук, профессор
Е. Г. Халева

ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

1 Контактная информация: [email protected]

CDC - Астма - Потенциально эффективные вмешательства при астме - Дети

Вмешательство пылевого клеща

Ссылки на статьи:
Halken S, Host A, Niklassen U, Hansen LG, Nielson F, Pedersen S, Osterballe O, Veggerby C, Poulsen LK. Влияние матрасов и подушек на детей с астмой и аллергией на клещей домашней пыли. Журнал аллергии и клинической иммунологии. 2003; 111: 169-76.

Место проведения мероприятия:
Дома участников

Целевая группа:
Дети в возрасте 6–15 лет с хорошо управляемой астмой и аллергией на клещей домашней пыли (HDM).

Описание программы:
Это исследование было направлено на определение того, приводит ли использование матрасов и подушек к эффективному долгосрочному контролю уровней аллергенов HDM, тем самым снижая потребность в лекарствах от астмы у детей. Дети были рандомизированы либо в группу активного лечения, которой были предоставлены матрасы и наволочки, покрытые полупроницаемым полиуретаном, либо в контрольную группу, которая получала специально сконструированные хлопковые матрасы с плацебо и наволочки, которые напоминали чехлы для активных процедур.Все оболочки доставлялись пациентам напрямую от производителя. Во время исследования оболочки должны были оставаться немытыми, и замена матраса, кровати и спальни ребенка, а также структурные изменения в доме не допускались. Трое детей в активной группе и четверо детей в группе плацебо были исключены во время исследования, когда их семьи не могли соблюдать эти меры контроля или когда ребенок не принимал лекарства в соответствии с предписаниями. Клиническая оценка с измерением функции легких, корректировкой фармакологического лечения и взятием проб пыли с детского матраса проводилась на исходном уровне и каждые 3 месяца в течение 12-месячного периода исследования.При включении, а также во время базового периода и периода лечения лекарство от астмы титровалось до самой низкой эффективной дозы ингаляционных стероидов и B2-агонистов на основе симптомов, потребности в B2-агонистах и ​​максимальной скорости потока, зарегистрированной в дневниках. Измерения функции легких проводились с помощью спирометрии. Дневники использовались для записи утренних и вечерних симптомов пикового выдоха (оценка симптомов от 0 до 3, где 0 - отсутствие симптомов, а 3 - наихудший случай) в ночное и дневное время. Количество доз В2-агониста, использованных по требованию, регистрировалось за 2 недели до посещения.Сорок из 47 детей, принимавших ингаляционные стероиды, использовали один и тот же продукт в течение всего периода исследования. Все дети использовали B2-агонист короткого действия по мере необходимости в течение периода исследования.

Дизайн оценки:
Был использован подход рандомизированного контролируемого исследования.

Размер выборки:
В исследовании участвовали 60 детей с диагнозом астма, положительный ответ кожной пробы на HDM, положительный результат бронхиального провокационного теста с экстрактом аллергена HDM и измеренное количество пыли с детского матраса.

Итоговые показатели / результаты:
Конечные меры включали снижение концентраций аллергена HDM и сокращение использования ингаляционных стероидов. Концентрации общих аллергенов HDM на матрасах в активной группе значительно снизились, но не в группе плацебо, через 6 и 12 месяцев. Суточная доза ингаляционных стероидов (будесонид или флутиказон) была снижена не менее чем на 50% у значительно большего числа детей в активной группе, чем в группе плацебо (73% против 24%, p <.01) через 12 месяцев. Приблизительно на 50% снижение использования ингаляционных стероидов среди детей в группе активного лечения произошло без ухудшения симптомов или функции легких или необходимости в приеме лекарств для экстренной помощи. Обшивка матрасов и подушек привела к значительному долгосрочному снижению как концентрации аллергена HDM на матрасах, так и потребности в ингаляционных стероидах у детей с астмой и аллергией на HDM.

Доступные материалы:
Нет


Европейская многоцентровая программа повышения чувствительности к аллергенам от клещей

Ссылки на статьи:
Цитура С., Несториду К., Ботис П., Кармаус В., Ботезан С., Боярскас Дж., Аршад Х., Куэр Дж., Форстер Дж.Рандомизированное испытание по предотвращению сенсибилизации к аллергенам клещей у детей ясельного и дошкольного возраста путем уменьшения количества аллергенов и обучения. Архив детской подростковой медицины 2002; 156: 1021-27.

Ссылки:
Arshad SH, Bojarskas J, Tsitoura S, et.al. Профилактика сенсибилизации к клещу домашней пыли путем избегания аллергенов у детей школьного возраста: рандомизированное контролируемое исследование. Клиническая и экспериментальная аллергия 2002; 32 (6): 843-49).

Хальмербауэр Г., Гартнер С., Ширл М. и др.Исследование по профилактике аллергии у детей в Европе [SPACE]: аллергическая сенсибилизация в возрасте 1 года в контролируемом исследовании избегания аллергенов с рождения. Детская аллергия и иммунология 2003; 14: 10-17.

Условия вмешательства:
Это исследование на базе местных сообществ проводилось на дому в четырех странах: Англии, Германии, Греции и Литве.

Целевая группа:
Дети ясельного и дошкольного возраста, которые изначально не были сенсибилизированы к аллергенам клещей и имели хотя бы одного родителя с атопическими симптомами и сенсибилизацией, были целевыми для этого исследования.

Описание программы:
Целью данного исследования было определить влияние снижения воздействия клещевого аллергена на профилактику сенсибилизации к клещам домашней пыли и развитие аллергических заболеваний у детей ясельного и дошкольного возраста в возрасте 1,5–5 лет, находящихся на высоком уровне. риск атопии. Все родители получили образовательную программу. Всем была предоставлена ​​справочная информация об аллергии и повышенном риске ее развития у ребенка. Группе вмешательства были предоставлены буклеты о влиянии окружающей среды на здоровье детей и профилактические рекомендации, а также дополнительные устные объяснения.Аналогичный буклет без информации о наматрасниках был роздан родителям детей контрольной группы. Вмешательство включало установку специального непроницаемого для пылевых клещей корпуса для всех кроватей в комнате дома, где спали дети, участвовавшие в вмешательстве. Родители группы вмешательства получили подробные советы о мерах по уменьшению количества аллергенов пылевых клещей в детской комнате (удаление ковров; горячая стирка простыней, подушек, одеял и игрушек; советы по уборке; вентиляция; устранение домашних животных в комнате; и отказ от курения сигарет. ).Медицинский работник посетил дома участников через 6 месяцев, чтобы убедиться, что кожухи на месте, и повторить инструкции по снижению количества аллергенов клещей домашней пыли. Информация о симптомах атопии у ребенка была получена через 6 месяцев в поликлиниках. Все семьи в контрольной группе во всех четырех местах получили следующие общие рекомендации: избегать контакта с домашними животными в спальнях, обеспечивать хорошую вентиляцию комнат и избегать курения сигарет. Аналогичным образом, информация об атопических симптомах у ребенка была получена через 6 месяцев наблюдения.Через 12 месяцев всех родителей и их детей пригласили принять участие в контрольном обследовании, которое включало кожный тест или определение иммуноглобулина E (IgE), а также опросник по симптомам.

Дизайн оценки:
Был использован подход рандомизированного контролируемого исследования.

Размер выборки:
В исследовании приняли участие 636 детей со средним возрастом 3,1 года. Критерии включения: 1) местное проживание; 2) положительный результат родительского скринингового опроса (астма, атопическая экзема или сенная лихорадка в анамнезе) и положительный родительский кожный тест или IgE; 3) отсутствие сенсибилизации к аллергенам клещей в начале исследования; и 4) атопические проявления, такие как бронхиальная астма, сенная лихорадка или атопическая экзема.Поскольку исследователей интересовали новые случаи сенсибилизации к аллергенам клещей, они исключили из первоначального скрининга всех детей, у которых кожные пробы оказались положительными на D pteronyssinus или D farinae .

Показатели результата / результаты:
Первичным критерием результата была сенсибилизация к аллергенам клещей по данным кожного прик-теста или специфического Ig E. Из 330 детей в группе вмешательства 10 (3%) имели сенсибилизацию к аллергенам клещей по сравнению с 20 (6.5%), в контрольной группе - статистически значимая разница. Результаты показывают, что простая программа профилактических мер в детстве может снизить риск дальнейшего развития астмы. Распространенность атопических клинических проявлений была доступна для 566 детей, участвовавших в 12-месячном наблюдении. Дети с сенсибилизацией имели более высокую распространенность симптомов астмы и экземы (в два-три раза чаще) и более высокую распространенность установленных врачами диагнозов пищевой аллергии и астмы, чем у несенсибилизированных детей.


Health Buddy Вмешательство при астме

Ссылка на статью:
Guendelman S, Meade K, Benson M, Chen YQ, Samuels S. Улучшение результатов лечения астмы и самоуправления у городских детей: рандомизированное испытание интерактивного устройства Health Buddy и дневника астмы. Архив детской и подростковой медицины 2002; 156 (2): 114-20.

Место проведения вмешательства:
Дома участников и амбулатория в детской больнице Окленда, Окленд, Калифорния

Целевая группа:
Дети из городских районов в возрасте 8–16 лет с устойчивой астмой, диагностированной врачом.Воспитатель ребенка должен был говорить по-английски, а в доме должен был быть телефон.

Описание программы:
Целью этого исследования было оценить эффективность интерактивного устройства для коммуникации в сфере здравоохранения, запрограммированного для лечения астмы у детей. Этот подход отличается от традиционных образовательных программ по астме или интерактивных компьютерных образовательных программ, которые не основываются на взаимодействии между ребенком и медицинским работником, педагогом, социальным работником или другим инструктором.Программа Health Buddy, предназначенная для ухода за детьми из городских районов, страдающими астмой, отслеживает симптомы астмы, качество жизни и самопомощь и отправляет информацию через защищенный веб-сайт поставщику медицинских услуг. Гипотеза заключалась в том, что если дать детям возможность получить знания об астме и распознавании симптомов, а также получить немедленную обратную связь о своих решениях и поведении, симптомы астмы среди пользователей Health Buddy уменьшатся. Продолжение использования Health Buddy поможет улучшить поведение по уходу за собой, что, в свою очередь, уменьшит симптомы.

Всем детям прописывались ежедневные профилактические препараты и препараты быстрого действия для использования по мере необходимости. Медсестра провела стартовую стандартную учебную сессию. Каждый ребенок получил прибор для измерения пикового расхода и инструкции по его использованию для установления личного рекорда. Им было поручено проводить ежедневные измерения пиковых значений расхода и записывать их в дневник. Затем дети были рандомизированы и проинструктированы, как использовать назначенный метод отслеживания для записи показаний пиковой скорости потока и симптомов.Детям, участвовавшим в программе «Health Buddy», показали, как пользоваться устройством, и объяснили, как установить его дома. Контрольная группа вела дневник астмы. Каждый день координатор медсестры опрашивала детей, которым проводилось вмешательство, с помощью стандартного интернет-браузера. Дети отвечали на вопросы, нажимая кнопки на устройстве. Ночью устройство автоматически позвонило в центр обработки данных, который обработал ответы и на следующий день опубликовал их на защищенном веб-сайте.Затем медсестра-координатор просмотрела информацию. Каждый ответ на вопрос немедленно получал обратную связь с устройства: похвалу за правильный ответ или поощрение повторить попытку. Кроме того, в программу Health Buddy были включены факты об астме и мелкие вопросы, которые ежедневно менялись, чтобы пробудить любопытство детей и улучшить обучение. Диалоги были разработаны для третьего класса чтения. По протоколу дети должны были получать доступ к устройству один раз в день. Всех детей попросили вернуться на два контрольных визита через 6 и 12 недель, в течение которых медсестра опросила ребенка и провела стандартизированную обучающую сессию, которая подтвердила соответствие измерения пиковой скорости потока лекарствам и отслеживание симптомов.Во время последующих посещений врач осмотрел каждого ребенка.

Примечание редактора:
Health Buddy был разработан Health Hero Network, Маунтин-Вью, Калифорния. Устройство, подключенное к домашнему телефону, можно запрограммировать на отображение вопросов и информации на экране и запись ответов. Пример разговора между ребенком и другом по здоровью: «Привет! Спасибо, что встретились сегодня с вашим другом по здоровью. Теперь ваши вопросы готовы для вас. Были ли у вас кашель или хрипы в последний день? » Если ребенок отвечает «Да»: «Это может быть признаком того, что у вас проявляется астма.Возможно, вам придется принимать Альбутерол в соответствии с указаниями врача, когда вы кашляете и хрипите ». Если ответ «Нет»: «Замечательно! Вы должны принимать превентивное [sic] лекарство. Вы пропустили вчера какой-либо спорт, зарядку или игру из-за астмы? » Если ребенок отвечает «Да»: «Сожалею, что вы пропустили какое-то развлечение. Если ваша астма проявляется во время занятий спортом, упражнений или игр, поговорите об этом со своим врачом. Важно знать, какие действия могут вызвать у вас астму.Если ответ «нет»: «Это фантастика! Спорт и упражнения - это весело и здорово ».

Дизайн оценки:
Дизайн рандомизированного контролируемого исследования

Размер выборки:
Шестьдесят шесть участников в группе вмешательства и 68 в контрольной группе

Показатели результата и результаты:
Показатели результата включали ограничение активности, показания пикового расхода в красной зоне (<50% личного лучшего) или желтой зоне (50% -80% личного лучшего) в течение 2 недель. перед собеседованием, пропущенные школьные дни и использование медицинских услуг из-за астмы в предшествующие 6 недель.Дети в обеих группах исследования сообщили об уменьшении симптомов астмы и уменьшении пиковых значений кровотока в желтой или красной зоне через 6 и 12 недель по сравнению с исходным уровнем. У меньшего числа детей в экспериментальной группе показания пикового потока в желтой или красной зоне в течение 2 недель до 6-недельного контрольного визита по сравнению с детьми контрольной группы. Дети в группе вмешательства реже сообщали об ограничениях в деятельности. Вероятность срочного обращения за медицинской помощью в Health Buddy равнялась 0.43 вероятности срочного звонка с дневником астмы.

Наличие протокола и материалов:
Главный исследователь исследования планирует повторить это первое испытание в других условиях, используя план медицинского обслуживания и местных врачей. Протокол и материалы не доступны для широкого распространения.

Пример:
Нет


Педиатрический стационар в центре города

Ссылка на статью:
Carter MC, Perzanowski MS, Raymond A, Platts-Mills TA.Домашнее вмешательство в лечение астмы у детей из городских районов. Журнал аллергии и клинической иммунологии 2001; 108 (5): 732-7.

Место проведения мероприятия:
Дома участников

Целевая группа населения:
Дети из бедных семей, бедные города, дети меньшинств, страдающие астмой

Описание программы:
В этом исследовании изучали, может ли реализация недорогих мер по предотвращению аллергенов в помещении сократить количество больничных и внеплановых посещений медицинских учреждений по поводу астмы и, таким образом, рассматриваться как средство лечения астмы среди детей из городских районов. .Было высказано предположение, что вмешательство на дому у пациентов повлияет на ведение домашнего хозяйства и другие аспекты лечения астмы. Участники были рандомизированы в одну из трех групп: группа активного вмешательства; группа плацебо; или вторая группа. В конце исследования детей проверили на аллергию, чтобы ни члены семьи, ни персонал клиники не знали, какие пациенты страдают аллергией. Меры предотвращения для группы вмешательства включали непроницаемый для клещей матрас и наволочки, эффективные ловушки для тараканов и инструкции по стирке постельного белья один раз в неделю в горячей воде.Родителям в этой группе также были даны инструкции о мерах по очистке от пылевых клещей и тараканов. Группа плацебо получила

.

Национальная программа борьбы с астмой | CDC

Национальная программа контроля астмы (NACP) CDC была создана в 1999 году, чтобы помочь миллионам людей, страдающих астмой в Соединенных Штатах, получить контроль над своей болезнью.

Цели программы включают сокращение числа смертей, госпитализаций, посещений отделений неотложной помощи, пропущенных школьных или рабочих дней, а также ограничения активности из-за астмы. Сегодня CDC финансирует 25 государственных, территориальных и муниципальных департаментов здравоохранения, чтобы обеспечить наличие и доступ к медицинскому менеджменту и фармакотерапии на основе руководящих принципов для всех людей с астмой, а также для решения проблем, связанных с общественным здравоохранением и здравоохранением, путем финансирования государственных программ и национальных программ. организации, продвигающие меры по оценке качества астмы и информирующие лиц, определяющих политику, о бремени астмы.

Программа улучшила лечение астмы, управление и контроль в США. Программы CDC, финансируемые США, улучшили качество лечения астмы, улучшили лечение астмы в школах и содействовали политике, способствующей сокращению загрязнения воздуха.

.

CDC - Астма - Потенциально эффективные вмешательства при астме - Дети

Школы

Школьные медицинские центры Бронкса, штат Нью-Йорк,

Ссылки на статьи:
Webber MP, Carpiniello KE, Oruwariye T, Lo Y, Burton WB, Appel DK. Бремя астмы у школьников начальной школы в центральной части города: имеют ли школьные медицинские центры значение? Архивы детской и подростковой медицины 2003; 157: 125-9.

Условия вмешательства:
Шесть начальных школ: четыре со школьным медицинским центром (SBHC) и две без SBHC (школы сравнения)

Целевая группа:
Дети от детского сада до пятого класса, посещающие городские школы в Бронксе, которые участвовали в исследовании

Описание программы:
Около 1400 медпунктов оказывают помощь 1.1 миллион детей в США. Неизвестно, связан ли доступ к медицинским услугам на местах с лучшими результатами для здоровья. Целью этого исследования было оценить, оказывает ли доступность SBHC заметное влияние на здоровье и успеваемость детей с астмой. В исследовании изучались различия в посещениях неотложной помощи, госпитализации, употреблении лекарств и пропуске занятий в школе. Двуязычные опросы на испанском и английском языках были отправлены домой с детьми в течение 1999–2000 учебного года.В ходе опроса задавались вопросы о демографических характеристиках, наличии у ребенка астмы и наличии конкретных астматических симптомов в последний год. Из 6 433 опрошенных семей 74,2% вернули заполненные анкеты (72,6% из школ SBHC и 78,7% из школ сравнения). Восемьдесят семь процентов детей в этих школах, чьи родители или опекуны ответили на опрос, имели медицинское страхование. Распространенность вероятной астмы составляла 18,9% в школах SBHC и 22,4% в школах сравнения. Критерии вероятной астмы включали ответ «да» на вопрос о том, болел ли ребенок когда-либо астмой, и сообщение об одном или нескольких из следующих утверждений в течение последних 12 месяцев: 1) принимал лекарства от астмы; 2) возникло нарушение сна из-за хрипов, кашля или стеснения в груди; 3) кашлял после или во время физических упражнений, когда ребенок не простудился; 4) имел проблемы с дыханием, связанные с погодой; или 5) хрипы в присутствии домашних животных, плесени, сильного запаха или сигаретного дыма.В течение периода исследования 13,5% всех посещений SBHC были связаны с лечением астмы, при средней годовой частоте посещения 4,9 на ребенка. Около половины детей с астмой использовали SBHC для лечения астмы в течение этого годичного периода.

Дизайн оценки:
Был использован дизайн когортного исследования.

Размер выборки:
В исследовании приняли участие 949 детей с астмой (645 из четырех школ с SBHC и 304 из двух школ сравнения).

Показатели результата / результаты:
Показатели результата включали ограничение активности, госпитализацию, экстренные визиты и пропуски занятий в школе.В общей сложности 234 (27,1%) из 865 респондентов из всех школ, ответивших на этот вопрос, указали, по крайней мере, на умеренное ограничение активности; 293 (33,9%) тех же респондентов сообщили, что их ребенок не испытывал ограничений в активности. Не было отмечено статистически значимых различий в ограничении активности по полу, расе или этнической принадлежности, страховании здоровья или доступности SBHC. Из 949 детей 120 (12,6%) из всех школ были госпитализированы по поводу астмы по крайней мере один раз в прошлом году.Дети, посещающие сравниваемые школы, чаще были госпитализированы по поводу астмы (17,1%), чем дети из школ с SBHC (10,5%). Статистически значимых различий между госпитализацией и полом, расой или этнической принадлежностью и покрытием медицинского страхования не отмечено. В общей сложности 438 (46,2%) из 949 родителей из всех школ ответили, что ребенку было оказано экстренное лечение от астмы хотя бы один раз в прошлом году. Статистически значимых различий в посещениях неотложной помощи в разбивке по полу, расе или этнической принадлежности, охвату медицинской страховкой или наличию SBHC отмечено не было.В целом, учащиеся в сравниваемой школе пропустили примерно на 2 дня больше, чем в школах с SBHC (16,4 и 14,5 дней, соответственно). Среди детей, страдающих астмой, дети, посещающие школу сравнения, пропускали в среднем на 3 учебных дня больше (21,3), чем дети, посещающие школы с SBHC (18,2).

Доступные материалы:
Свяжитесь с доктором Мэйрис Уэббер по адресу [email protected] Материалы можно передавать в электронном виде.


Программа лечения астмы на уровне общины

Ссылка на статью:
Toelle BG, Peat JK, Salome CM, Mellis CM, Bauman AE, Woolock AJ.Оценка программы лечения астмы на уровне сообщества в выборке школьников. Med J Australia, июнь 1993 г ​​.; 158 (11): 742-746.

Мероприятие:
В детской школе были проведены образовательные занятия для родителей и детей.

Целевая группа:
Дети с астмой в возрасте 8–11 лет, посещающие случайно выбранные школы

Описание программы:
Программа управления на уровне местных сообществ, разработанная для улучшения результатов для детей с астмой в Сиднее, Австралия.

Программа была нацелена на детей и лиц, ответственных за участвующих детей: родителей, фармацевтов, врачей, медсестер общественных клиник и школьных учителей.Дети и родители посетили два двухчасовых образовательных занятия. На первом сеансе астма объяснялась как заболевание, чтобы помочь родителям и детям выявлять симптомы и триггеры и более эффективно использовать лекарства. На втором занятии подчеркивалась важность мониторинга функции дыхательных путей и использования письменного плана лечения астмы. Врачи и фармацевты посетили вечерний семинар, на котором рассказали о разработке и использовании письменных планов ведения астмы. Школьные учителя и медсестры получили практические занятия о симптомах и триггерах астмы.

Дизайн оценки:
Дети с астмой из случайно выбранных школ участвовали в группе вмешательства. Дети с астмой из школ в выбранном географическом районе служили контролем. Исходные данные были собраны по обеим группам детей. Родителям задавали вопросы об астме и заболеваемости через анкету. Данные последующего наблюдения были собраны через три месяца и шесть месяцев после завершения учебных занятий. Данные были проанализированы с использованием ANOVA и парных t-критериев.

Размер выборки:
120 детей (65 в интервенционной группе и 55 в контрольной)

147 учителей и медсестер, 53 семьи, 15 фармацевтов и 11 врачей приняли участие в учебных занятиях.

Конечные показатели / результаты:
Хотя заболеваемость варьировала, у большинства участвовавших детей была легкая форма астмы. Критериями результатов в этом исследовании были функция легких, измеренная по объему форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1), реактивность бронхов на гистамин и вариабельность воздушного потока.Также измерялись распространенность таких симптомов, как хрипы или ночной кашель, количество посещений врача и отделения неотложной помощи, а также количество дней отсутствия в школе из-за астмы. Через шесть месяцев гиперчувствительность бронхов и ночной кашель были значительно уменьшены, а ОФВ1 был улучшен по сравнению как с исходными измерениями, так и с контрольной группой. Незапланированные (экстренные) посещения были сокращены как в группе вмешательства, так и в контрольной группе. Количество дней отсутствия в школе не изменилось ни в одной из групп.

Наличие протокола / материалов:
Протокол и материалы не доступны для широкого распространения.

Пример использования:
Нет


Программа городского центра здоровья на базе школ

Ссылка на статью:
Лурье Н., Бауэр Э. Дж., Брэди К. Исходы астмы в городском медицинском центре на базе школы. Журнал школьного здоровья 2001; 71 (1): 9-16.

Место проведения вмешательства:
Поликлиника в большой начальной школе в центре города

Целевая группа:
Дети из числа меньшинств в возрасте 6–14 лет, страдающие астмой, посещающие начальную школу в центре города

Описание программы:
Первоначальный выборочный опрос 400 учеников показал, что примерно 17% детей в школе страдают астмой.Затем общешкольный скрининг выявил всех учащихся с астмой. Семьи этих детей были опрошены для оценки симптомов астмы и заболеваемости. Затем дети были разделены на три категории в зависимости от степени тяжести. Те, кто был классифицирован с тяжелой или средней степенью астмы, получали приоритетное внимание для немедленного вмешательства в школьный центр здоровья. Первоначальный визит заключался в подтверждении диагноза астмы с помощью анамнеза, физического осмотра и спирометрии. Индивидуальная информация о лечении астмы, лекарствах и контроле окружающей среды (основанная на знаниях родителей) была предоставлена ​​родителям и детям на индивидуальных занятиях инструктором по санитарному просвещению.В школе также проводились групповые занятия по обучению астме для учащихся и родителей. План контроля симптомов астмы был разработан для каждого ребенка без плана, и каждый ребенок получил письменный план борьбы с астмой, который включал использование спасательных препаратов. Персонал медицинского центра попытался определить основного лечащего врача (PCP) для каждого ребенка и призвал каждую семью проходить регулярные осмотры на астму у этого поставщика. Персонал медицинского центра сообщил лечащему врачу свои выводы относительно диагноза астмы и плана лечения.Всем детям с тяжелой и средней степенью астмы назначались противовоспалительные препараты. Особое внимание было уделено технике ингаляции, предоставлены проставки и измерители пикового расхода. Дети, испытывающие симптомы астмы в течение школьного дня, могут пойти в поликлинику без предварительной записи или по направлению школьной медсестры. Помощь при астме в поликлинике была адаптирована к индивидуальным потребностям. Многие учащиеся из группы высокого риска с проблемами комплаенса начали ежедневно принимать противовоспалительные препараты в школе.

Дизайн оценки:
В этом исследовании использовалось сравнение до и после вмешательства с продольной и поперечной когортами детей.Базовый опрос, проведенный родителями, касался самооценки состояния здоровья, симптомов астмы за предыдущие 3 месяца, заболеваемости астмой, методов лечения астмы, домашних условий, демографических характеристик, медицинского страхования и использования медицинских услуг в предыдущие 3 месяца. Исходные данные были собраны в начале учебного года и снова примерно через 9 месяцев.

Размер выборки:
В это вмешательство вошли 156 детей с астмой, которые посещали ту же школу, имели диагноз астмы, диагностировали астму, имели такие симптомы астмы, как хрипы и ночной кашель, в течение последних 12 месяцев и принимали лекарства от астмы.Выборка включала всех детей на исходном уровне, которые оставались в школе в течение периода исследования, а также детей, которые пошли в школу в течение года после базового скрининга и начала вмешательства и были зачислены в школу не менее 6 месяцев учебного года. .

Показатели и результаты:
Показатели конечных результатов включали пропуски занятий в школе, частоту госпитализаций по поводу астмы, амбулаторные посещения астмы при отсутствии симптомов астмы, процент учащихся, обращающихся к специалисту по астме, использование измерителей пикового потока, использование астмы- планы ухода, использование ингаляторов и пропуск занятий в школе.Процент студентов, которые были пациентами на ночь в больнице из-за астмы в течение предыдущих 12 месяцев, снизился с 15% до 3% для продольной популяции и с 10% до 2% для поперечной выборки, сокращение на 75%. 80%. Школьные прогулы, связанные с астмой, не изменились. Родители сообщали о значительно меньшем количестве ночей, когда ребенок просыпался из-за астмы, и о значительно меньшем количестве дней, когда семье приходилось менять планы из-за астмы ребенка. Среднее количество запланированных посещений детского терапевта значительно снизилось.Процент студентов, которые когда-либо посещали специалиста по астме, заметно увеличился, а дети с большей вероятностью использовали пикфлоуметр и принимали соответствующие лекарства.

Наличие протокола и материалов:
Протокол и материалы не доступны для широкого распространения.

Пример использования:
Нет


Открытые авиалинии

Ссылка на статью:
Кларк Н.М., Фельдман С.Х., Эванс Д., Левинсон М.Дж., Василевски Ю., Меллинс РБ.Влияние санитарного просвещения на частоту и стоимость медицинских услуг детьми с низким доходом, страдающими астмой. J. Allergy & Clin Immunol 1986; 78: 108-115.

Эванс Д., Кларк Н.М., Фельдман С.Ч., Рипс Дж., Каплан Д., Левисон М.Дж., Василевски Ю., Левин Б., Меллинс РБ. Программа школьного санитарного просвещения для детей с астмой в возрасте 8-11 лет. Health Education Q, осень 1987 г .; 14 (3): 267-279.

Организация вмешательства:
Начальные школы

Целевая группа:
Дети афроамериканцев и латиноамериканцев преимущественно с низким доходом в возрасте от 8 до 11 лет

Описание программы:
Программа Open Airways, первоначально разработанная для оказания медицинской помощи детям преимущественно афроамериканского и латиноамериканского происхождения из малообеспеченных сообществ, была адаптирована для использования в школьной системе Нью-Йорка.Программа, основанная на теории социального обучения, состояла из шести групповых занятий, на которых дети получали основную информацию об астме, как распознавать симптомы и триггеры, как эффективно использовать медицину и как решать проблемы в школе. Родителям также были отправлены учебные материалы.

Схема оценки:
Было выбрано двенадцать школ. Школы были подобраны попарно по демографическим характеристикам. Из 6 пар одна школа была случайным образом отнесена к контрольной группе, а одна - к интервенционной.Для анализа данных использовались многомерный и одномерный ковариационный анализ.

Размер выборки:
Всего было 239 детей, из которых 135 были в группе вмешательства и 105 - в группе контроля.

Показатели результата / результаты:
Показатели конечного результата включали изменения в поведении, изменения в чувствах, выражаемых детьми, посещаемость школы, успеваемость в школе, частоту приступов астмы и количество приступов, требующих посещения врача или лечения на дому.Участники показали значительное улучшение успеваемости в школе, самоуправления и снижение количества эпизодов.

Доступность протокола / материалов:
Open Airways for Schools распространяется через местные отделения Американской ассоциации легких (ALA). Лица и организации, заинтересованные в реализации программы или выступающие в качестве инструкторов в школах, должны связаться с ALA по телефону 1-800-LUNG-USA. Сотрудничающие организации и инструкторы проходят обучение по учебной программе и, как ожидается, будут оставаться в контакте с Ассоциацией легких для получения технической помощи и отчетов о результатах.

Пример из практики:
Open Airways для школ; Управление школьного здравоохранения, Министерство здравоохранения; Округ Энн Арундел, Мэриленд,


Образовательная программа по астме в школах Альберты: ревущие приключения Puff

Ссылки на статьи:
McGhan SL, Wong E, Jhangri GS, Wells HM, Michaelchuk DR, Boechler VL, et al. Оценка образовательной программы для детей начальной школы, страдающих астмой. J Asthma 2003; 40 (5): 523–33.

Организация вмешательства:
Начальные школы в Эдмонтоне, Альберта, Канада

Целевая группа:
Школьники в возрасте 7–12 лет с диагнозом астма, диагностированная врачом

Описание программы:
Цель исследования заключалась в том, чтобы определить, насколько эффективны ли «Ревущие приключения Паффа» (RAP), интерактивная образовательная программа по детской астме, улучшено поведение и состояние здоровья при астме, а также качество жизни у детей младшего школьного возраста.В школах вмешательства RAP были проведены мероприятия по повышению осведомленности родителей и учителей об астме, были даны рекомендации для школьных руководств по астме, а также проведены шесть учебных занятий для детей с астмой. Дети контрольных школ получали регулярную медицинскую помощь. Используя 300-страничное руководство, инструкторы провели шесть 60-минутных учебных занятий по астме. Включено тем по номеру сессии

  1. знакомство, постановка целей, использование пикового расходомера, дневник;
  2. идентификация триггеров, контроль и предотвращение, базовая патофизиология;
  3. лекарств и правильное использование ингаляторов;
  4. распознавание симптомов и план действий;
  5. образ жизни, физические упражнения, лечение приступа астмы; и
  6. делится этой информацией с учителями и родителями.

Занятия проводились во время обеденного перерыва студентов. Стратегии обучения включали кукольное представление, игры, ролевые игры, построение моделей, дискуссии и записи дневников астмы. Марионетка - динозавр по имени Пафф, страдающий астмой. Пафф общается с детьми, инструктируя их, что делать, чтобы лучше контролировать собственную астму. Puff входит в рабочую тетрадь, которую дети заполняют в течение недели между занятиями, делятся с родителями дома и используют в классе. В течение учебного периода инструктор работал с учителями и родителями, если это необходимо для решения индивидуальных проблем детей с астмой, а также с учителями и директорами, чтобы разработать практические школьные инструкции по лечению астмы.

Дизайн оценки:
Это исследование было когортным, до и после вмешательства. В исследовании сравнивали детей с астмой в случайно выбранных школах вмешательства с детьми из контрольных школ. Единицей рандомизации была школа. Все участвующие ученики в каждой школе были распределены в одну группу. Однако дети были основной единицей анализа. Все дети с астмой в школах интервенционных и контрольных школ и их родители заполнили анкеты в начале проекта и после него.Анкеты включали опросник по качеству жизни детей, страдающих астмой, опросник родителей по RAP и шкалу самоэффективности при детской астме. Анкета RAP оценивала демографическую информацию, восприятие тяжести симптомов у своего ребенка, употребление лекарств, обращение за медицинской помощью, пропуски занятий в школе и отношение к астме. В ходе первичного анализа сравнивались исходы до и после вмешательства для детей с астмой, получающих образовательную программу, и детей, не получающих ее.

Размер выборки:
В этом исследовании приняли участие 76 детей в группе вмешательства и 86 детей в группе контроля. Две группы, включая выбывших, были сопоставимы по демографическим параметрам и переменным, связанным с заболеванием.

Показатели результата:
Незапланированные посещения врача в прошлом году, посещения отделения неотложной помощи в прошлом году, пропущенные школьные дни, симптомы астмы, ограниченный тип и количество игр.

Результаты:
По большинству показателей контроля астмы группа вмешательства улучшилась после вмешательства RAP.Статистически значимые улучшения для группы вмешательства включали общую степень тяжести по оценке родителей, незапланированные посещения врача в прошлом году, умеренную или тяжелую одышку, ограничения в виде игр и любые пропущенные школьные дни в прошлом году.

Подробная информация:
За год до проведения ПДП 76,2% детей, прошедших вмешательство, имели внеплановые посещения врача. Последующее наблюдение после RAP показало, что 33,8% участников RAP имели внеплановые визиты к врачу. Перед РПД, 87.7% опрошенных детей пропускали школу из-за астмы. Последующее наблюдение после вмешательства показало, что 38,5% детей пропускали школу из-за астмы. Некоторые характеристики астмы улучшились при последующем наблюдении среди контрольной группы, тогда как другие остались такими же или ухудшились. Незапланированные посещения врача и пропущенные школьные дни были единственными статистически значимыми улучшениями, которые также наблюдались в контрольной группе. Однако улучшение в контрольной группе было чуть более чем вдвое меньше, чем в группе RAP по обеим переменным.Хотя и незначительно, но сокращение количества обращений за неотложной помощью в группе RAP было более чем вдвое по сравнению с контрольной группой. Группа вмешательства продемонстрировала значительное улучшение использования соответствующих лекарств для облегчения симптомов (улучшение на 20,6%) и предотвращения симптомов (улучшение на 31,4%) при последующем наблюдении, в отличие от контрольной группы (17,4% и 3,7% соответственно).

Доступные материалы:
Образовательную программу «Ревущие приключения Puff» можно получить в Центре астмы Альберты, Box 4033, 11402 University Avenue, Эдмонтон, AB T6E 6K2, Канада.

.

Бронхиальная астма у детей | Грамотно о здоровье на iLive

Лечение бронхиальной астмы

Показания для приема в реанимацию:

  • Затруднение дыхания в состоянии покоя, вынужденное положение, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия и одышка.
  • Наличие громких хрипов.
  • ЧСС более 120-160 в минуту.
  • Отсутствие быстрой и явной реакции на бронходилататор.
  • Отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикоидами в течение 2-6 часов.
  • Дальнейшее ухудшение состояния.

Лечение бронхиальной астмы у детей

Препараты для лечения бронхиальной астмы принимают внутрь, парентерально и ингаляционно.

Препараты для стабилизации мембраны

Кромонес

  • кромоглициевая кислота,
  • недокус

Кромоглициевая кислота и недокромил используются для лечения легкой, интермиттирующей и стойкой бронхиальной астмы.Недокромил может уменьшить тяжесть и продолжительность бронхоспазма.

Терапевтический эффект кромоглициевой кислоты связан со способностью предотвращать развитие ранней фазы аллергического ответа путем блокирования высвобождения аллергических медиаторов из тучных клеток и базофилов. Кромоглициевая кислота снижает проницаемость слизистых оболочек и снижает гиперреактивность бронхов. Препарат назначают при легкой и средней формах бронхиальной астмы по 1-2 ингаляции в сутки не менее 1.5-2 месяца. Длительный прием кромоглициевой кислоты обеспечивает стойкую ремиссию.

Nedocromilus подавляет как раннюю, так и позднюю фазы аллергического воспаления, ингибируя высвобождение гистамина из дыхательных путей, лейкотриена C4, простагландина B, хемотаксических факторов из клеток слизистой оболочки. Обладает в 6-8 раз более выраженной, по сравнению с кромоглициевой кислотой, противовоспалительным действием. Назначают по 2 ингаляции 2 раза в день, курс лечения не менее 2 месяцев.

Среди препаратов, способных подавлять высвобождение медиаторов аллергического воспаления и вызывать блокаду h2-рецепторов гистамина, следует отметить кетотифен, который применяют преимущественно у детей раннего возраста.В настоящее время изучается новый класс противоастматических средств - антилейкотриеновые препараты монтелукоста и зафирлукаста.

Глюкокортикоиды вдыхаемые

Наиболее эффективные препараты, доступные в настоящее время для борьбы с бронхиальной астмой. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ингаляционными глюкокортикоидами позволяет снизить частоту обострений и количество госпитализаций, улучшить качество жизни, улучшить функцию внешнего дыхания, снизить гиперреактивность бронхов и уменьшить бронхоспазм при физических нагрузках.Ингаляционные глюкокортикоиды хорошо действуют на детей дошкольного возраста. Ингаляционные глюкокортикоиды - единственные препараты базисной терапии для детей до 3 лет. В педиатрической практике используются следующие ингаляционные глюкокортикоиды: беклометазон, флутиказон, будесонид. Использование ингаляционных глюкокортикоидов в дозе 100-200 мкг / день не имеет клинически значимых побочных эффектов, но использование высоких доз (800 мкг / день) приводит к ингибированию образования и деградации костей. Лечение ингаляционными глюкокортикоидами в дозе менее 400 мкг / сут обычно не сопровождается значительным угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и не увеличивает частоту развития катаракты.

Предпочтение отдается ингаляционному способу введения. Его основные преимущества:

  • прямой ввод лекарственных средств в дыхательные пути,
  • быстрое начало действия,
  • снижение системной биодоступности, что сводит к минимуму побочные эффекты.

В случае недостаточной эффективности ингаляционных глюкокортикоидов глюкокортикоиды вводят перорально или парентерально. По продолжительности действия глюкокортикоиды делятся на короткое (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон), среднее (триамцинолон) и пролонгированное (бетаметазон, дексаметазон) действия.Эффект от препаратов короткого действия продолжается 24-36 часов, среднего - 36-48 часов, длительного - более 48 часов. Бронходилататоры.

Бета2-адреномиметики

По длительности действия симпатомиметики подразделяются на препараты короткого и пролонгированного действия. Бета2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол, кленбутерол) используются в неотложной помощи. Среди бета2-адреномиметиков пролонгированного действия выделяют два типа препаратов:

  1. 12-часовые формы на основе соли гидроксинафтойной кислоты салметерола (сертид),
  2. препаратов с контролируемым высвобождением лекарственного вещества на основе сальбутамола сульфата (сальто).

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Метилксантины

Теофиллин улучшает функцию легких даже при дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона. Фармакологическое действие теофиллинов основано на угнетении фосфодиэстеразы и повышении содержания циклического аденозинмонофосфата, который обладает способностью снижать сократительную активность гладких мышц бронхов, сосудов головного мозга, кожи и почек. Выделяют препараты короткого и пролонгированного действия.Теофиллин короткого действия (аминофиллин) применяется для купирования острых приступов бронхоспазма. При тяжелых приступах аминофиллин применяют внутривенно в суточной дозе 5-10 мг / кг детям до 3 лет и 10-15 мг / кг детям от 3 до 15 лет.

Аминофиллин - препарат пролонгированного действия, вводится из расчета 5-6 мг / кг в течение 20 минут (при необходимости прием можно повторить через 6 часов). Максимальная суточная доза - 20 мг / кг.

Неотложная помощь при бронхиальной астме

Препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма являются бета2-адреномиметики быстрого действия (сальбутомол, фенотерол), аминофиллин.

Важное место в лечении приступа бронхиальной обструкции занимает внутривенное введение глюкокортикоидов (1-2 мг / кг по преднизолону), восстанавливающих чувствительность бета2-адренорецепторов к адреномиметикам.

При отсутствии эффекта вводят 0,1% раствор адреналина (не более 0,015 мг / кг). Использование малых доз адреналина оправдано избирательной чувствительностью к нему бета2-адренорецепторов бронхов и позволяет рассчитывать на терапевтический эффект с минимальным риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.После купирования приступа продолжить внутривенное капельное введение адреналина из расчета 0,5–1 мкг / (кг · ч).

Пациенты поступают в отделение интенсивной терапии с тяжелыми признаками дыхательной недостаточности. Клинический опыт показывает, что пациенты чаще страдают гиперкапнией, чем гипоксемией.

В последние годы изменилось отношение к раннему переводу пациентов на ИВЛ. Это связано с использованием тяжелых условий вентиляции, которые приводят к тяжелым осложнениям. Улучшение оксигенации достигается за счет неинвазивной вентиляции легких с поддержкой давлением.Хороший эффект купирования астматического статуса дают ингаляционные анестетики, есть сообщения об успешном применении кетамина в дозе 1-2 мг / кг.

Лечение бронхиальной астмы

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

.

% PDF-1.4 % 1 0 obj >>> endobj 2 0 obj > поток 2016-09-16T22: 43: 02-07: 002016-09-16T22: 43: 03-07: 002016-09-16T22: 43: 03-07: 00 Adobe InDesign CS6 (Macintosh) uuid: c29a5a71-a66f-9843- 86c0-3bafcde1991cxmp.did: 09801174072068118083AFB1D7D2102Fxmp.id: 007F00BD45226811822AC2F196DFDCDFproof: pdfxmp.iid: FE7E00BD45226811822AC2F196DFDCDFxmp.did: 5E2785AB45226811822AC2F196DFDCDFxmp.did: 09801174072068118083AFB1D7D2102Fdefault

  • convertedfrom применение / х-InDesign к применению / pdfAdobe InDesign CS6 (Macintosh) / 2016-09-16T22: 43: 02-07: 00
  • application / pdf Библиотека Adobe PDF 10.0,1 Ложь конечный поток endobj 3 0 obj > endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 18 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 19 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties> / Shading> / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 20 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> endobj 21 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 22 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 23 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / Properties> / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 24 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / Properties> / XObject >>> / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> endobj 68 0 объект > поток HWko6_R |? @ 4EjV [J - {) 9vQ ("> xpt 膰 r30w5Io? Kok-! S / dEU = On_q2.'e38CdH> L * sS: _ י I" 'eEFw | 8nQ [!, YfPM ِ l`ҼgŢ2oj% M6 ˫7WW1 + rq9 "IJɛk | jGOT ml .S2ʸz nVNeҺ̧u5l | W 鬮 fsY8 ** fpUTTJ'rcS] P '+ $ :, sˣ = ߊ: ~%; @} ̳ R, m5или KuhK> \ s {y7r9LCm ׿ N ݮ ksu {& 뾞 w / 7} o; Ԁcӹk4 @; | хcDoaKi`OpbQobN ݑ ѧ *: Tt1 $ M> _; 9) dbs: pS SmeqO + 2% NS, 1ZP! '(DY $ Ma Ռ icm {- Վ i2jn56`U ݂ Yo! & ਒ @ 4 JTC (gJ. @ Pgm OSwuXQ, bEJAUb8Pd {S- { $ 0hRN (Y ֜ {AG-> GRrI5, 1rwO @ ѭrXmD

    .

    Национальная программа образования и профилактики астмы (NAEPP)

    УСТАВ

    КООРДИНАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОБРАЗОВАНИЯ АСТМЫ

    ОРГАН

    Утверждено 424B Закона об общественном здравоохранении, 42 U.S.C. 285b-7b с поправками. Координационный комитет (комитет) Национальной образовательной программы по профилактике астмы (NAEPP) регулируется положениями Закона о Федеральном консультативном комитете с поправками (5 U.S.C App.), Который устанавливает стандарты формирования и использования консультативных комитетов.

    ЦЕЛИ И ОБЪЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

    NAEPP была создана для решения проблем астмы в Соединенных Штатах. Цели Комитета: (1) повысить осведомленность пациентов, медицинских работников и общественности о том, что астма является серьезным хроническим заболеванием, и обеспечить распознавание симптомов астмы пациентами, семьями и общественностью, а также соответствующими диагностика, проводимая медицинскими работниками, (2) постоянное определение федеральных программ, направленных на борьбу с астмой; и 3) разработать или обновить, в консультации с соответствующими федеральными агентствами и профессиональными добровольными организациями здравоохранения, Федеральный план реагирования на астму, чтобы помочь в эффективном контроле астмы путем поощрения партнерства между федеральными агентствами, пациентами, врачами и другими медицинскими работниками через современные лечебно-образовательные программы.

    Для достижения этих широких программных целей Комитет состоит из членов Национального института сердца, легких и крови (NHLBI), а также других федеральных агентств, посредников, включая основные медицинские ассоциации, добровольные организации здравоохранения, общественные программы и стремится обучать пациентов, медицинских работников и общественность. Конечная цель NAEPP - повысить качество жизни пациентов с астмой и снизить связанные с астмой заболеваемость и смертность.

    ОПИСАНИЕ ОБЯЗАННОСТЕЙ

    Основная задача комитета - предоставлять рекомендации NHLBI по вопросам, касающимся астмы, и способствовать эффективному и действенному обмену информацией о деятельности по астме между учреждениями-членами и добровольными организациями здравоохранения в целях улучшения координации программ и мероприятий, связанных с астмой. Комитет будет способствовать лучшему пониманию общественностью деятельности, программ, политики и исследований агентств-членов и будет служить общественным форумом для обсуждения вопросов, связанных с астмой.

    АГЕНТСТВО ИЛИ ОФИЦИАЛЬНОЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВО, КОМИТЕТ ОТЧЕТЕТ

    Комитет будет консультировать, помогать, консультировать и давать рекомендации директору Национальных институтов здравоохранения (NIH) и директору Национального института сердца, легких и крови (NHLBI).

    ОПОРА

    Управленческие и вспомогательные услуги будут предоставлены Центром исследований и внедрения переводов (CTRIS) и Отделением болезней легких (DLD), NHLBI.

    РАСЧЕТНЫЕ ГОДОВЫЕ ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ЗАТРАТЫ И ГОДЫ

    Ориентировочная годовая стоимость работы Комитета, без учета поддержки персонала, составляет 68 585 долларов США. Расчетная годовая потребность в человеко-годах поддержки персонала составляет 0,3 при расчетных ежегодных расходах в 34 146 долл. США.

    НАЗНАЧЕННЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР

    Директор NHLBI назначит штатного или постоянного сотрудника NHLBI, работающего неполный рабочий день, в качестве назначенного федерального должностного лица (DFO) Комитета.В случае, если DFO не может выполнять возложенные на Комитет обязанности, одному или нескольким сотрудникам NHLBI или NIH, работающим полный или неполный рабочий день, будут назначены эти обязанности на временной основе.

    DFO будет утверждать или созывать все заседания Комитета и подкомитетов, подготавливать и утверждать все повестки дня заседаний, посещать все заседания комитетов и подкомитетов, откладывать любое заседание, если оно определено как отвечающее общественным интересам, и председательствовать на заседаниях по указанию делает это директор NHLBI.

    ПРИМЕРНОЕ КОЛИЧЕСТВО И ЧАСТОТА ЗАСЕДАНИЙ

    Комитет будет собираться примерно два раза в год. Встречи будут открытыми для публики, если иное не определено секретарем DHHS в соответствии с подразделом (c) раздела 552b раздела 5 U.S.C. Уведомления обо всех собраниях будут доведены до общественности. В случае, если часть собрания закрыта для публики, как это определено секретарем в соответствии с Законом правительства о солнечном свете (5 U.SC 552b (c)) и Закона о Федеральном консультативном комитете, будет подготовлен отчет, который будет содержать, как минимум, список членов и их служебные адреса, функции комитета, даты и места встреч, а также краткое изложение Деятельность комитета и рекомендации, сделанные в течение финансового года. Копия отчета предоставляется руководителю комитета департамента.

    ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ

    Продолжение.

    ПРЕКРАЩЕНИЕ

    Срок действия устава Координационного комитета Национальной образовательной программы по профилактике астмы истекает через два года с даты подачи устава, если он не будет обновлен соответствующими действиями.

    ЧЛЕНСТВО И НАЗНАЧЕНИЕ

    Комитет будет состоять из 15 членов с правом голоса. Члены будут состоять из федеральных служащих, специальных государственных служащих (SGE) и представителей. Кроме того, сопредседателями Комитета будут один сотрудник Отделения болезней легких и один сотрудник Центра исследований и внедрения переводов.

    По крайней мере, три члена будут представлять правительственные учреждения из числа национальных исследовательских институтов и центров NIH, участвующих в исследованиях в отношении астмы, Министерства жилищного строительства и городского развития, Центров по контролю и профилактике заболеваний или любых других федеральных ведомств и агентств. чьи программы включают функции или обязанности, связанные со здоровьем, связанные с этим заболеванием.

    По крайней мере, три члена, не являющегося федеральным, будут работать в качестве специальных государственных служащих, выбранных из медицинских и научных дисциплин, касающихся астмы. Эти члены будут приглашены на срок до четырех лет.

    По крайней мере, три члена, не являющихся федеральными, будут выступать в качестве представителей профессиональных обществ, добровольных медицинских организаций и общественных программ, цель которых - повысить качество жизни пациентов с астмой и снизить заболеваемость и смертность от астмы.Эти члены будут приглашены на срок до четырех лет. В каждой организации может быть только один Представитель.

    Срок полномочий более двух лет зависит от обновления устава Комитета соответствующими действиями до его прекращения. Члены могут исполнять свои обязанности по истечении срока их полномочий до вступления в должность их преемников. Кворум для ведения дел Комитетом в полном составе будет состоять из большинства назначенных в настоящее время членов.

    ПОДКОМИТЕТЫ

    При необходимости, DFO может создавать подкомитеты и специальные рабочие группы в пределах юрисдикции Комитета.Рекомендации / рекомендации подкомитета / рабочей группы должны быть рассмотрены вышестоящим консультативным комитетом. Подкомитет не может отчитываться напрямую перед федеральным должностным лицом, если на это нет законных полномочий.

    Состав подкомитета может быть полностью или частично сформирован из состава родительского консультативного комитета. Члены подкомитета могут выступать в качестве представителей. Все члены подкомитета могут голосовать за действия подкомитета, и все члены подкомитета учитываются при кворуме на собрании подкомитета.Специальные консультанты не учитываются при подсчете кворума и не могут голосовать. Кворум подкомитета составляет три члена. Сотрудник по управлению комитетом Департамента будет уведомлен о создании каждого постоянного подкомитета и получит информацию о его названии, членском составе, функциях и предполагаемой частоте заседаний.

    УЧЕТ

    Заседания комитета и его подкомитетов будут проводиться в соответствии с Законом о Федеральном консультативном комитете, другими применимыми законами и политикой департамента.Записи комитетов и подкомитетов

    будет обрабатываться в соответствии с Приложением 26 Общего учета, пункт 2 или другим утвержденным графиком размещения документации агентства. Эти записи будут доступны для публичного ознакомления и копирования в соответствии с Законом о свободе информации, 5 U.S.C. 552.

    ДАТА ЗАЯВКИ

    8 августа 2015

    УТВЕРЖДЕНО

    8 июля 2015 г. / Фрэнсис В.Коллинз /

    _________________ _________________________________

    Дата Доктор Фрэнсис В. Коллинз, директор NIH

    .

    Смотрите также