Недостаточность сфинктера одди


Дисфункция сфинктера Одди — Википедия

Дисфу́нкция сфи́нктера О́дди (англ. sphincter of Oddi dysfunction) — заболевание (клиническое состояние), характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков жёлчи и панкреатического сока в сфинктере Одди. К дисфункциям сфинктера Одди относят, по современным представлениям, только доброкачественные клинические состояния некалькулёзной этиологии. Может иметь как структурную (органическую) так и функциональную, связанную с нарушением двигательной активности сфинктера, природу.

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения от 1999 года («Римские критерии II»)[1], термин «дисфункция сфинктера Одди» рекомендуется использовать вместо терминов «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и других.

Сфинктер Одди — мышечный клапан, располагающийся в большом дуоденальном сосочке (синоним фатеров сосочек) двенадцатиперстной кишки, управляющий поступлением жёлчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и препятствующий попаданию содержимого кишки в общий жёлчный и панкреатический (вирсунгов) протоки.

Спазм сфи́нктера О́дди (англ. spasm of sphincter of Oddi) — заболевание сфинктера Одди, классифицированное МКБ-10 с кодом K83.483.4. Римским консенсусом 1999 года отнесён к дисфункциям сфинктера Одди.

По́стхолецистэктоми́ческий синдро́м (англ. postcholecystectomy syndrome) — дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку жёлчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий, являющаяся следствием операции холецистэктомии. Встречается примерно у 40 % больных, которым проводилась холецистэктомия по причине камней жёлчного пузыря. Выражается в проявлении тех же клинических симптомов, что были до операции холецистэктомии (фантомные боли и т.п.). Классифицирован МКБ-10 с кодом K91.591.5. Римским консенсусом 1999 года термин «постхолецистэктомический синдром» не рекомендован.

Основные симптомы дисфункции сфинктера Одди — приступы сильных или умеренных болей длительностью более 20 минут, повторяющихся в течение более 3 месяцев, диспепсия и невротические расстройства. Часто наблюдаются чувство тяжести в брюшной полости, тупые, длительные боли в области правого подреберья без чёткой иррадиации. В основном боли постоянные, не коликообразные. У многих больных приступы сначала возникают довольно редко, продолжаются несколько часов, в промежутках между приступами боли полностью проходят. Иногда частота и выраженность болевых приступов увеличивается со временем. В период между приступами болевые ощущения сохраняются. Связь болевых приступов с приёмом пищи у разных пациентов выражена неодинаково. Чаще всего (но не обязательно) боли начинаются в течение 2—3 часов после приёма пищи.

Дисфункция сфинктера Одди может быть в любом возрасте. Однако чаще всего она встречается у женщин среднего возраста. Дисфункция сфинктера Одди очень часто проявляется у пациентов, перенёсших холецистэктомию (удаление жёлчного пузыря). У 40–45 % больных причиной жалоб являются структурные нарушения (стриктуры жёлчных путей, невыявленные камни общего жёлчного протока и другие), у 55–60 % — функциональные.

Согласно Римскому консенсусу 1999 года различают 3 типа билиарной дисфункции сфинктера Одди и 1 тип панкреатической дисфункции.

1. Билиарный тип I, включает:

  • наличие типичных приступов болей билиарного типа (повторяющиеся приступы умеренной или сильной боли в подложечной области и/или в правом подреберье длительностью 20 и более минут ;
  • расширение общего желчного протока более, чем на 12 мм;
  • при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) замедленное выведение контрастного вещества с задержкой более 45 минут;
  • 2–х или более кратное превышение нормального уровня трансаминаз и/или щёлочной фосфатазы, по крайней мере, при двукратных исследованиях печёночных ферментов.

2. Билиарный тип II, включает:

  • типичные приступы болей билиарного типа;
  • соответствие одному или двум другими критериями I типа.

50–63% пациентов этой группы имеют манометрическое подтверждение дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании. У пациентов II билиарного типа нарушения могут быть как структурными, так и функциональными.

3. Билиарный тип III характеризуется только приступами болей билиарного типа без каких–либо объективных нарушений, характерных для I типа. При манометрии сфинктера Одди пациентов этой группы подтверждение дисфункции сфинктера Одди только у 12–28% пациентов. В III билиарной группе дисфункции сфинктера Одди обычно носит функциональный характер.

4. Панкреатический тип проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, иррадиирующей в спину и уменьшающейся при наклоне туловища вперёд, и сопровождается значительным повышением сывороточной амилазы и липазы. В группе пациентов с данными симптомами и отсутствию традиционных причин панкреатита (желчекаменная болезнь, злоупотребление алкоголем и др.) манометрия выявляет дисфункцию сфинктера Одди в 39–90% случаях.

Инструментальные методы диагностики[править | править код]

Неинвазивные[править | править код]

  • Ультразвуковое исследование для определения диаметра общего жёлчного и/или панкреатического протоков до и после введения стимуляторов.
  • Гепатобилиарная сцинтиграфия. Количественная сцинтиграфия печени и желчных путей позволяет определить степень поглощения изотопа печенью и его выведение с желчью. При дисфункции сфинктера Одди поглощение и выведение изотопа могут замедляться.

Инвазивные[править | править код]

При лечении используются медикаментозная терапия, направленная на устранение боли и симптомов диспепсии, предотвращение осложнений и сопутствующих поражений других органов. При дисфункции сфинктера Одди рекомендуется диета с ограничением жирной, жареной пищи, частое дробное питание. Для купирования приступа острой боли используют нитроглицерин или холиноблокаторы. Для предупреждения приступов препаратом первого выбора является курсовой и ситуативный приём миотропных спазмолитиков различных групп (дротаверина гидрохлорид, альверин, мебеверин, нифедипин и др.). В ряде случаев рекомендуется эндоскопическая сфинктеротомия.[2].

Папиллосфинктеротомия[править | править код]

Папиллосфинктеротомия (иногда называется сфинктеротомия) — хирургическое вмешательство, направленное на нормализацию желчеоттока и/или функционирования сфинктера Одди и заключающееся в рассечении большого дуоденального сосочка. Применяется также при удалении камней из жёлчных протоков.

В настоящее время выполняется эндоскопическим способом и, в таком случае, носит название эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Обычно производится одновременно с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией.

ru.wikipedia.org

Спазм сфинктера Одди (K83.4) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement


Общие положения

1. Стратегия терапии существенно разнится, особенно по отношению к пациентам с 3-м типом дисфункции сфинктера Одди (ДСО), так как многие специалисты считают критерии его диагностики спорными и ненадежными, и полагают, что подобные скудные клинические проявления могут быть связаны с каким-либо другими заболеваниями или являются соматоформными психическими расстройствами.

2. Наиболее приемлемыми считаются хирургическое (эндоскопическое) вмешательство для пациентов с ДСО 1 типа (без проведения уточняющей манометрии сфинктера Одди) и пробная, достаточно длительная, медикаментозная терапия для пациентов других типов. Зачастую эффект медикаментозной терапии может быть получен достаточно быстро, но около 25% пациентов с ДСО 2 типа, при отсутствии ответа на консервативную терапию, подлежат рассмотрению как кандидаты на  манометрию сфинктера Одди с последующим вероятным инвазивным вмешательством.


3. В связи с разногласием в выборе медикаментов, западные и российские рекомендации по терапии могут различаться.
В западных работах упоминаются в основном блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия. Упоминается об эффекте антидепрессантов (что характерно и для некоторых других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта), габапентина (уменьшает нейропатические боли) и даже масла мяты перечной. Указывается на возможность комбинации препаратов с целью снижения доз (что актуально для нитратов и нифидипина).
В целом же эффективность медикаментозной терапии считается малоизученной, нестойкой и рекомендуется как стартовая для пациентов с 3-м типом и как пробная для пациентов со 2-м типом.
Системные эффекты нитратов и нифединина также ограничивают их длительное применение.
В русскоязычных материалах перечень медикаментов значительно больше (см. ниже) и заявленные результаты применения (в отношении мебеверина) значительно более оптимистичны. Ниже приведены рекомендации из русскоязычных источников.  


4.Терапия больных с ДСО направлена на:
- снижение болевых ощущений; 
- расслабление сфинктера Одди; 
- нормализацию оттока билиарного и панкреатического секрета в ДПК; 
- создание гипотонии в ДПК; 
- обеспечение стерильности желчи и дуоденального содержимого.


Немедикаментозное лечение


Диета с исключением жирной и острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, приправ, томатного сока, обильного приема пищи. Рекомендуют частое дробное питание (5-6 раз в день).

Изменение образа жизни: нормализация массы тела, отказ от курения, исключение чрезмерных физических нагрузок.


Медикаментозное лечение
Вопрос об эффективности консервативной терапии и выборе средств обсуждается (см выше). 


Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди применяют:

1. Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) приводят к расслаблению гладкомышечных клеток посредством образования в них свободных радикалов окиси азота, которые активируют содержание цГМФ. Препараты обладают выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами,  а также непригодны для продолжительной терапии вследствие развития толерантности.


2. Антихолинергические средства (метацин) рекомендуются скорее по традиции, чем на основании исследований.

3. Неселективный блокатор медленных кальциевых каналов (нифедипин) способен расслабить гладкую мускулатуру, в том числе и желчевыводящих путей, однако для этого необходим прием высоких доз. Вследствие выраженных кардиоваскулярных эффектов использование ограничено.


4. Спазмолитики (папаверин внутрь 40-60 мг, пинаверия бромид внутрь 50 мг, дротаверин внутрь 40-80 мг, мебеверин внутрь 200-400 мг 2 раза в сутки, в течение 1-2 месяцев).
Задача фармакотерапии спазма сфинктера Одди состоит в выборе фармакологического средства, избирательно воздействующего на билиарную систему и вызывающего минимум побочных эффектов. Имеющиеся данные свидетельствуют, что мебеверин обладает достаточно избирательным действием в отношении сфинктера Одди. 

5. Спазмолитики (желчегонные): гимекромон внутрь по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой, 1-2 месяца. Гимекромон оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Он эффективен у больных с дисфункцией желчевыводящих путей, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию и гипертонус сфинктера Одди, в том числе и у больных после холецистэктомии.

Механизм действия основных кишечных релаксантов

Этапы сокращения мышечного волокна
(точки приложения лекарственных средств)
Препараты, блокирующие сокращение мышечного волокна
Активация М-холинорецепторов мышечного волокна М-холиноблокаторы: атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин, гиосцина бутилбромид (бускопан) и др.
Открытие Na+-каналов и поступление Naв клетку Блокаторы Na+-каналов: мебеверин
Открытие Ca2+-каналов и поступление Ca2+ в клетку из внеклеточного пространства. Мобилизация и поступление Ca2+ из внутриклеточных депо в цитоплазму и выход K+ из клетки (начало реполяризации) Блокаторы кальциевых каналов:  пинавериум бромид, отилония бромид
Активация фосфодиэстеразы, распад цАМФ, обеспечение энергией сокращения мышечного волокна Блокаторы фосфодиэстеразы: альверин, дротаверин, папаверин и др.
Регуляция транспорта ионов кальция в клетку с участием серотониновых рецепторов Антагонисты 5NT3-рецепторов
Антагонисты 5NT4-рецепторов
Регуляция мышечного сокращения с участием опиоидных рецепторов Блокаторы  мю- и сигма-рецепторов и  тримебутин

 

6. Антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).
 

Хирургическое лечение

1. Эндоскопическая баллонная дилатация и установление временных катетеров-стентов выступают как альтернатива папиллосфинктеротомии. Действенность баллонной дилатации при дисфункции сфинктера Одди в настоящее время не доказана, в связи с чем ее применение ограничено.
Метод установления временных катетеров-стентов в общий желчный или панкреатический протоки целесообразен для пациентов с нерасширенными желчными протоками. У таких больных трудно прогнозировать исход папиллосфинктеротомии и повышен риск развития панкреатита. Установка катетеров-стентов не является абсолютно безопасным методом.

2. Введение ботулинического токсина в виде инъекций в сфинктер уменьшает его давление, улучшает ток желчи и приносит облегчение. Лечение имеет неустойчивый эффект. 

3. Временное стентирование желчного или панкреатического протока.

4. Эндоскопическая сфинктеротомия считается вмешательством выбора как при билиарном так и, в последнее время, при панкреатическом вариантах дисфункции сфинктера Одди.
Показания для сфинктеротомии:

- стеноз сфинктера Одди;

- рецидивирующие панкреатиты, при которых отмечают положительный эффект от введения стента в панкреатический проток;

- отсутствие эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди, когда исчерпаны все медикаментозные варианты.


Эффективность папиллoсфинктеротомии стеноза сфинктера Одди достигает 90% при билиарных типах 1 и 2. 


5. Хирургическая сфинктеропластика многими считается стандартной терапией при доказанном панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди. Состоит из трансдуоденальной сфинктеропластики с трансампулярной резекцией перегородки или без нее.

diseases.medelement.com

что это такое, расположение, симптомы дисфункции

 

Сфинктер Одди (СО) это гладкая мышечная масса, размещенной в большом дуоденальном сосочке.

Клапан находится между протоками, по которым проходит пищеварительный секрет (желчь и панкреатический сок).

Предназначение этого органа заключается в создании препятствия на пути хода содержимого кишечника. При нарушении функциональности наблюдается атипичный отток секрета пищеварительной системы. Выделяется несколько видов патологических нарушений, каждый из которых имеет свои клинические признаки.

Анатомические особенности

Где находится сфинктерный аппарат? Клапан расположен с внутренней стороны 12-перстной кишки – в области фатерова сосочка. Расположение сфинктера Одди было описано Ф. Глиссоном почти 2 века назад. Исследование по данной теме были опубликованы Р. Одди в 1888 году.

Открытие протоков происходит в 80% случаев одновременно. При их сдавливании образуется так называемая ампула. В ней накапливается пищеварительный секрет.

Сфинктер Одди контролирует выброс в 12-перстную кишку пищеварительных соков. Он предупреждает обратный запрос содержимого тонкого кишечника. Клапан отвечает за наполнение желчного пузыря и повышение давления в протоках для нормализации пищеварительного процесса.

При переваривании пищи сфинктер Одди ритмично сокращается, что необходимо для выброса желчного секрета. Вне активности клапан прикрыт и его сократительная функция замедляется. Секрет не выделяется, а накапливается в области желчного пузыря.

Причины развития дисфункции

Дисфункция сфинктера Одди может иметь различное происхождение. От причины возникновения патологических нарушений будет зависеть тактика лечения. Только после того, как предрасполагающий фактор будет устранен, можно добиться стойкого результата от предпринятых мер.

Чаще всего речь идет о нарушениях неорганической природы:

  1. Болезни гепатобиллиарной системы.
  2. Аутоиммунные нарушения и прием гормонов.
  3. Нарушение метаболизма и системные патологии.
  4. Последствия хирургического вмешательства.
  5. Беременность и болезни щитовидной железы.
  6. Заболевания ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь и др.).

Органические отклонения, вызывающие стеноз, возникают на фоне фиброза, гиперплазии или воспалительного процесса, который локализуется на слизистой оболочке 12-перстной  кишки. Среди дополнительных причин следует выделить нервное и эмоциональное перенапряжение.

Виды дисфункций

Патологические нарушения в работе клапана не имеют связи с камнями в желчных протоках и пузыре. Отклонения сфинктера Одди проявляются нарушениями тока желчи в месте соединения панкреатического и желчного протоков.

  • По билиарному типу

Развивается преимущественно после хирургического удаления желчного пузыря (холецистэктомии). Причиной является потеря резервуарной способности, при которой давление в желчных каналах не компенсируется.

Типы функционального билиарного расстройства:

  1. Появление выраженной боли с правой стороны и желчная колика. Сопровождается функциональными и структурными нарушениями.
  2. Клинические признаки выражены менее интенсивно, чем при билиарном нарушении I типа.
  3. Функциональные дисфункции отсутствуют, но имеют место болевые ощущения.

Сильные боли локализуются  в правом подреберье или эпигастрии. Дискомфорт длится около получаса или больше. Приступы могут появляться 1-2 раза в год. Болевой синдром может препятствовать дневной активности и является поводом для обращения к врачу.

Состояние больного может в любой момент резко ухудшиться.

  • По панкреатическому типу

Возникает в ответ на воспалительный процесс в области поджелудочной железы. Сопровождается такими симптомами, как эпигастральная боль, отдающая в спину. Состояние улучшается при наклонах тела вперед. В лабораторных анализах отмечается повышение уровня липазы и амилазы.

  • По смешанному типу

Жалобы могут быть характерны для панкреатического и билиарного типа одновременно. В таком случае речь идет о смешанной форме заболевания, которая требует тщательной диагностики.

Спазмы

Нарушения функций клапана со стороны гиперкинетики – что это такое? Характерной особенностью является нарушение не только структуры, но и моторики, что сопровождается затруднением со стороны оттока пищеварительных жидкостей.

Спазм диагностируется преимущественно у пациентов женского пола после операции на поджелудочной железе и при диспепсических нарушениях. Основные причины связаны в нарушении тонуса мышечных структур и сужении протоков.

Спазм сфинктера имеет схожесть с таким состоянием, как стеноз. Гипертонус приводит к повышению давления в протоках, по которым проходит желчь и сок поджелудочной железы.

Клинические проявления спазма сфинктера Одди:

  1. Боли рецидивирующего характера, локализующие в эпигастрии или правом подреберье.
  2. Иррадиирование болей в область лопаток или спины и длительность приступа от 30 минут до часа.
  3. Боль не устраняется с помощью антацидов и при смене положения тела.
  4. Приступ боли может сочетаться с тошнотой, вызывающей рвоту.

У больного развивается непереносимость жирной и острой пищи, которая является причиной эпизодов. В ночные часы дискомфорт усиливается, что позволяет выявить заболевание среди иных патологических нарушений.

Чаще всего спазм возникает через 2-3 часа после приема пищи.

Гипертонус

  • Патологическое состояние относится функциональным нарушениям в работе клапана. Особенностью дисфункций является понижение тонуса гладкой мускулатуры. Это приводит к утрате сократительных функций. Последствия гипертонуса связаны с отсутствием выделения секрета в область кишечника, что препятствует нормальному процессу пищеварения.

Недостаточность

  • Гипотонус сфинктера Одди связан с понижением тонуса гладкой мускулатуры клапана. Это приводит к тому, что сфинктерный аппарат не сокращается. Как следствие недостаточности – бесконтрольное выделение пищеварительного секрета в кишечник.

Дискинезия

  • Основной формой проявления расстройства клапана является дискинезия. Патологические нарушения связаны со сбоем сократительной активности сфинктерного аппарата. Характеризуется хаотичными сокращениями мышечных структур и повышением давления в протоках.

Диагностика отклонений

Для выявления отклонений со стороны сфинктера Одди врач назначает комплексное обследование:

  1. Лабораторный тест. Определение повышенного уровня печеночных и панкреатических ферментов.
  2. Ультразвуковое исследование. Оценка состояния желчных протоков.
  3. Манометрия. Точный метод диагностики, который позволяет с помощью трехпросветного катетера определить тонус и двигательную активность сфинктерного аппарата.

Полное обследование позволяет дифференцировать дискинезию и стеноз. Точный диагноз – гарантия назначения эффективного лечения.

Лечение

Принимать решение по терапии дисфункций сфинктера Одди должен врач. Специалист опирается на жалобы больного и результаты диагностических исследований. Лечение направлено на снижение интенсивности симптоматики, восстановление моторики клапана и восстановление выделительных функций.

Препараты

Консервативные меры борьбы с дисфункциями сфинктерного аппарата:

  1. Нитраты («Меацин»). Направлены на блокировку приступа.
  2. Спазмолитики («Папаверин», «Но-шпа»). Помогают справиться с болевым приступом.
  3. Блокаторы кальциевых канальцев («Нифедипин»). Дополнительные препараты, которые используются для скорейшего выздоровления.
  4. Желчегонные средства («Гимекромон»). Восстанавливают выработку пищеварительного секрета.

Медикаментозные средства могут вызвать побочные действия, поэтому дозировка должна быть рассчитана индивидуально. Если не соблюдать рекомендации врача и принимать лекарства неправильно, то имеются большие риски усугубления клинической симптоматики.

При отсутствии эффективности от лекарственных препаратов, врач направляет пациента на хирургическое вмешательство. В последнее время операцию заменяют введение ботулотоксина в область сфинктерного аппарата.

Диета

Для улучшения общего самочувствия и повышения эффективности лекарственных средств, пациентам рекомендуется придерживаться рекомендаций по питанию:

  • Дневной рацион нужно разделить на 4-5 частей.
  • Исключить необходимо жирные, острые блюда.
  • Отказаться рекомендовано от фаст-фуда, свежих фруктов и овощей.
  • Пищу нужно подвергать щадящей кулинарной обработке.

Для предупреждения застоя желчи нужно придерживаться такой рекомендации, как поздний ужин. Диета является обязательной частью консервативной терапии.

Заключение

Нарушения со стороны сфинктера Одди – причина обратиться к врачу. Своевременно начатое лечение позволяет добиться длительного клинического улучшения. При отсутствии эффективности от препаратов пациент направляется на сфинктерэктомию или иное хирургическое вмешательство (по показаниям).

Больным рекомендуется придерживаться правильного питания и следить за изменениями своего состояния после окончания лечения.

Автор статьи врач-инфекционист, гепатолог

© 2019. Все права защищены.

mypechen.com

Сфинктер Одди — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Сфинктер Одди находится в фатеровом сосочке (на рисунке), располагающемся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки

Сфи́нктер О́дди (лат. sphincter Oddi) — гладкая мышца, располагающаяся в фатеровом (большом дуоденальном) сосочке, находящемся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди управляет поступлением желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и препятствует поступлению кишечного содержимого в желчные и панкреатические протоки.

Открыт в середине XVII века английским анатомом Фрэнсисом Глиссоном. Назван в честь итальянского физиолога и анатома Руджеро Одди, который первым описал его физиологические свойства и опубликовал морфологические наблюдения о структуре сфинктера (1887).[1]

Анатомическое строение сфинктера Одди[править | править код]

Выделяют следующие анатомические образования, осуществляющие скоординированную деятельность сфинктерного аппарата:

1. Сложная мышца сосочка двенадцатиперстной кишки, состоящая из:

  • мышцы — сжимателя основания сосочка;
  • мышцы — дилятатора сосочка;
  • мышцы — сжимателя сосочка, или сфинктера Вестфаля.

2. Собственный сфинктер общего желчного протока.

3. Собственный сфинктер протока поджелудочной железы.

Сфинктер Одди способствует подъёму давления в общем желчном протоке. Тонус сфинктера Одди вне пищеварения повышен, что ограничивает выход желчи в кишку. В период активности желудка и двенадцатиперстной кишки сфинктер Одди работает как быстрый насос, обеспечивая выход желчи непрерывной струёй с продолжительностью от нескольких секунд до 1 минуты. В фазе покоя выход желчи в двенадцатиперстную кишку также осуществляется, но эпизодически, примерно по 18 капель в минуту. Сфинктер Одди, находясь практически все время в состоянии активности, совершает медленные движения, как бы выдавливая желчь и пропуская её в двенадцатиперстную кишку (работая, как медленный насос).

У здоровых людей базальное давление сфинктера Одди составляет 10—40 мм ртутного столба. Значения базального давления выше 40 мм рт. ст. считаются патологическими[2].

Наиболее информативным методом является манометрия сфинктера Одди. Измерение проводится трёхпросветным катетером, вводимым пациенту через дуоденоскоп. Второй конец катетера подключается к записывающей и анализирующей аппаратуре. Технология применения прибора аналогична антродуоденальной манометрии. Манометрические показатели функционального состояния сфинктера Одди отражают его тонус (базальное давление) и двигательную активность (амплитуду, частоту, продолжительность сокращения сфинктера Одди и направление распространения перистальтических волн). Таким образом можно точно определить состояние сфинктера Одди, дифференцировать стеноз и дискинезию[3].

ru.wikipedia.org

Дисфункция сфинктера Одди

Полный текст статьи:

Определение 

Итак, дисфункция сфинктера Одди (ДСО) является одним из двух функциональных заболеваний билиарного тракта (второе - расстройство двигательной активности желчного пузыря). Под понятием ДСО подразумеваются моторные расстройства сфинктера Одди приводящие к возникновению интермиттирующей обструкции желчного или панкреатического протоков, основным клиническим проявлением которых является типичный болевой синдром [8]. Существует и другое определение - доброкачественное клиническое состояние некалькулезной этиологии, проявляющееся нарушением тока желчи и панкреатического сока на уровне соединения холедоха и панкреатического протока [1]. Выделяют билиарную и панкреатическую формы ДСО и два вида ДСО - стеноз и дискинезию сфинктера Одди. Мне кажется, что стеноз возникший, например, в результате прохождения через сфинктер Одди конкремента к собственно понятию ДСО относиться не должен. Истинный стеноз, развившийся в результате воспаления и фиброзных изменений, является анатомическим, а не функциональным моторным поражением. С таким же успехом мы могли бы объединить в одну группу заболеваний, например диффузный продольный спазм пищевода и его пептическую стриктуру.

Билиарная ДСО 

Чаще всего данная патология выявляется у людей перенесших холецистэктомию, но с сохраняющимся типичным приступами билиарной боли. Одной из гипотез развития, а точнее проявления этого патологического состояния именно после холецистэктомии является потеря резервуарной функции (позволявшей компенсировать повышения давления в желчных протоках) выполнявшейся желчным пузырем [8]. Так же существует мнение о роли пересечения нервных волокон идущих от желчного пузыря к сфинктеру по пузырному протоку [7]. Вопрос о существовании клинически самостоятельной ДСО до операции является дискутабельным. ДСО встречается у 1-2 % пациентов после холецистэктомии [8]. Типичный пациент с данной патологией это женщина 40-60 лет с перенесенной в последние 5 лет холецистэктомией. Выделяют 3 группы билиарной ДСО, каждая из которых обладает определенными клинико-лабораторными критериями [5].

  • Первый тип: боль билиарного характера, изменение печеночных функциональных тестов (не менее чем в два раза), расширение общего желчного протока более 12 мм, замедление опорожнения контраста более 45 минут.
  • Второй тип: боль билиарного характера и 1-2 из следующих признаков - изменение печеночных функциональных тестов (не менее чем в два раза), расширение общего желчного протока более 12 мм, замедление опорожнения контраста более 45 минут.
  • Третий тип: только типичный приступ желчных болей.

Следует отметить, что в клинической практике преобладают пациенты 3-й группы.

Панкреатическая ДСО 

Клинически может проявляться рецидивирующим хроническим панкреатитом. Для этой формы ДСО так же выделены 3 ее типа [11].

  • Первый тип: боль панкреатического характера, амилаза или липаза в 1,5-2 раза превышает норму, расширение панкреатического протока более 6 мм в головке и 5 мм в теле поджелудочной железы.
  • Второй тип: боль панкреатического характера и 1 из следующих признаков - амилаза или липаза в 1,5-2 раза превышает норму, расширение панкреатического протока более 6 мм в головке и 5 мм в теле поджелудочной железы.
  • Третий тип: только типичный приступ панкреатических болей.

Считается, что "золотым стандартом" диагностики ДСО является манометрия сфинктера Одди [13]. Выполняется манометрия во время РХПГ с помощью специального баллона. Определяется базовый тонус сфинктера и его фазовые сокращения. Патологическим считается давление выше 40 мм водного столба. К другим патологическим признакам относят повышенную частоту волновых сокращений, увеличения числа ретроградных перистальтических волн [12]. Отсутствие снижения давления сфинктера при введении гладкомышечных релаксантов (нитраты, блокаторы кальцевых каналов) так же имеет диагностическое значение. Однако повышенное давление в сфинктере Одди выявляется при билиарной форме в 86 % случаев в 1й группе, примерно в 55 % случаев во второй группе и у 28 % больных третьей группы (билиарный тип) и при панкреатической форме ДСО в 92 %, 58 %, 35 % больных соответственно [4]. Таким образом приходиться признать, что хотя бы у части больных с характерной клиникой постоянного гипертонуса сфинктера не наблюдается. К сожалению метод манометрии в нашей стране малодоступен, дорог и кроме того, ее выполнение связанно с определенным риском развития панкреатита. Что мы можем использовать в реальной клинической практике?

УЗИ. Выполнение УЗИ после назначения пациенту завтрака с высоким содержанием жира (что стимулирует выделение желчи) у пациентов с ДСО приводит к дилатации холедоха в результате повышения в нем давления из-за нарушения оттока. Диагностическим считается увеличение диаметра более чем на 2 мм при измерении его через 45 минут после завтрака. Метод легко доступен практически в любом лечебном учреждении. Его специфичность достигает 97 %, однако чувствительность только 21 % (сравнение проводилось с манометрией) [10]. Кстати, вместо завтрака можно использовать стимуляцию холецистокинином, а для исследования панкреатического протока серетином.

Определенную ценность имеет тест Нарди (Nardi). Он заключается во введении веществ вызывающих спазм сфинктера Одди, например, морфина. Результат считается положительным при воспроизведении характерного болевого синдрома и (или) повышения концентрации ACT, щелочной фосфотазы или ГГТ в крови. Однако этот тест весьма не специфичен [1].

Существуют сообщения об успешном использовании синцитографии для диагностики ДСО. Однако методика достаточно сложна, да и специфичность с чувствительностью составляют 78 % и 49 % соответственно [10].

В нашей практике мы в основном используем УЗИ. Кроме того, при выполнении таким больным РХПГ и выявленной стриктуре терминального отдела холедоха или просто замедлении опорожнения желчных путей пациенту даются нитраты. Начало (или ускорение) их опорожнения после введения нитратов по нашему мнению с определенной степенью уверенности позволяет говорить о наличии у больного ДСО. Этот тест в определенной степени помогает дифференцировать анатомические и функциональные изменения сфинктера. В ряде случаев, казалось бы, явные стриктуры терминального отдела холедоха полностью исчезали поле применения нитратов, рубцовые сужения на введение препаратов не реагировали. На рисунках показана типичная для пациентов ДСО картина РХПГ (сужение в терминальном отделе общего желчного протока).

Выявленный на РХПГ билиарно-панкреатический рефлюкс так же позволяет заподозрит эту патологию, особенно при наличии у пациента клиники идиопатического рецидивирующего панкреатита. Картина рефлюкса представлена на следующем рисунке.

Лечение

Подход к лечению таких больных должен быть дифференцирован т.к. группа пациентов весьма гетерогенна. Основным клиническим проявлением синдрома является боль и именно по ее уменьшению можно судить об успехи лечения. Т.к. у ряда пациентов с ДСО возникновение болевого синдрома связанно с приемом жирной пищи и алкоголя рациональным является назначение диеты сходной с таковой при ЖКБ. Медикаментозное лечение заключается в назначении нитратов и блокаторов кальцевых каналов. Например нифидепин доказал свою эффективность в исследовании с плацебо контролем [6]. Нитраты снижают тонус сфинктера Одди у людей и животных [2], однако контролируемые исследования эффективности этой группы препаратов при ДСО мне не встречались. В последнее время мы пытаемся шире применять спазмолитики избирательно действующие на сфинктер Одди - дицетел и дюспаталин в стандартных дозировках. Они решены не желательных кардиоваскулярных эффектов присущих первым двум препаратам, однако сведений о степени их эффективности при ДСО недостаточно. По личному опыту препараты приводят к облегчению симптомов "билиарной" и "панкреатической" боли у ряда пациентов с дискинетической формой ДСО. Положительный эффект этих препаратов возможно связан и с их действием и на гладкую мускулатуру кишечника, учитывая, что сочетание ДСО с другими дисмоторными расстройствами функционального характера весьма вероятно [13]. Кроме того, положительный клинический эффект иногда дает назначение лиолитической терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты в дозировке 10 мг/кг массы тела в день на 3-6 месяцев. Одним из возможных объяснений положительного результата применения данного препарата является растворение микролитов, не выявляемых при УЗИ.

Эндоскопическая сфинктеротомия (ПСТ). Это весьма эффективное вмешательство значительно облегчающее жизнь больных при условии правильного отбора пациентов. Она абсолютно показана больным 1й группы и пациентам 2-3 групп, при условии повышенного базального давления сфинктера Одди. Такой вывод был сделан на основании исследования эффективности ПСТ у больных разных групп. Так у пациентов 1-й группы положительный эффект от сфинктеротомии наблюдается в подавляющем большинстве случаев и, что интересно, наблюдался даже у пациентов этой группы с нормальным базальным давлением в сфинктере [9]. У больных 2-й группы и с повышенным базальным давлением в сфинктере Одди ПСТ приводила к положительному клиническому результату в примерно 90 % наблюдений, при отсутствии этого критерия вмешательство было малоэффективно [3]. Geenen J.T. et al., рандомизировал пациентов с повышенным и нормальным давлением в сфинктере на ПСТ и "ложную" ПСТ. Процент пациентов с улучшением после настоящей и ложной ПСТ в группе с нормальным давлением существенно не различались (42 % и 33 % соответственно), тогда как у больных с давлением выше 40 мм водного столба сфинктеротомия приводила к гораздо более высокому проценту клинического улучшения, чем ее имитация (91 % и 25 % соответственно) [3]. У пациентов 3-й группы наблюдается наименьшая результативность ПСТ, даже при условии повышенного давления в сфинктере [13]. Т.к. мы в своей работе возможности измерения давления решены, то во 2-й группах мы выполняем ПСТ при выявлении на РХПГ стриктур или замедлении опорожнения холедоха, а так же пациентам этой группы с неэффективной медикаментозной терапией и выраженным болевым синдромом. Больным 3-й группы ПСТ мы стараемся не выполнять (учитывая, что в этой группе процент случаев повышенного базального давления в сфинктере Одди мал и, следовательно, лишь небольшая часть пациентов выиграет от выполнения ПСТ, кроме того, у них более высок риск развития панкреатита и меньшая эффективность ПСТ). Что касается панкреатической формы ДСО, то ПСТ мы выполняем только в случае выявления билиарно-панкреатического рефлюкса.

Хирургическую сфинктеротомию, сфинктеропласику и иссечение сфинктера, описанные в качестве лечения ДСО мы в своей практике не применяли. В любом случае, только манометрические данные, точно верифицирующие ДСО и неэффективность всех вышеописанных методов могут оправдывать такие высоко инвазивные вмешательства.

Введение ботулинового токсина в сфинктер может быть результативным у ряда пациентов [14]. Однако вопрос степени и продолжительности положительного эффекта остается пока открытым.

Заключение

Конечно, проблема ДСО весьма сложна и далека от своего решения. Необходимо разработать неинвазивные, простые, дешевые и достоверные методы диагностики, эффективное медикаментозное лечение. Здесь были изложены как общемировые подходы к диагностике и лечению данной патологии, так и наши собственные мысли по решению данной проблемы (о правильности последних судить Вам).

endoexpert.ru

Дисфункция сфинктера Одди: причины ДСО, симптомы и лечение | Лечение болезней

На сегодняшний день болезни, связанные с желчным пузырем, встречаются очень часто, как у женщин, так и мужчин. Ранее этот показатель был не столь высок, но сегодня у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины эти проблемы встречаются. Желчный пузырь играет очень важную роль в пищеварении, а именно, во время приема пищи он сокращается и его содержимое попадает в кишечник. А сфинктер Одди отвечает за поступление желчи, находится он в двенадцатиперстной кишке.

Но если случаются нарушения в работе и спазм сфинктера Одди вообще останавливает нормальную работу, из-за чего желчь прекращает поступать в кишечник. В последствии становится невозможным нормальное пищеварение, страдает целый ряд органов и наносится существенный вред для организма в целом. Этот процесс может привести к образованию камней в желчном пузыре.

Причины, провоцирующие дисфункцию сфинктера Одди

Сегодня известно множество причин, которые могут нарушить работу сфинктера Одди, но к самым известным можно отнести следующие:

  • Перемены в составе желчи
  • Нарушения пассажа
  • Повышенный бактериальный рост в кишечнике
  • Хирургические вмешательства ранее
  • Пассажные нарушения
  • Дискинезии (спазмы)
  • Структурные нарушения или изменения связанные со стенозом

C топографической анатомией печени вас ознакомит видеоматериал:

https://www.youtube.com/watch?v=9PSYvdAQS_8

Как проявляются болезненные ощущения, связанные со сфинктером Одди?

Это чувство имеет продолжительность от получаса до нескольких часов. При обострении ощущается боль по всей верхней части живота. Это может случаться в виде приступов или как постоянные боли как достаточно терпимые, так и очень острые, вплоть до того, что уже нельзя обойтись без неотложного обращения за помощью к врачу. Нередко дисфункция сфинктера Одди может сопровождаться тошнотой и рвотой. Не всегда можно предугадать, как проявит себя болезнь.

Это может случиться сразу после операции по удалению желчного пузыря, но бывает так, что обострение случается через много лет. И, по ощущению, может быть похоже на предоперационный период. Есть вероятность того, что случится острое воспаление поджелудочной железы, которое имеет рецидивирующую способность. Признаки дисфункции:

  1. Болевые приступы
  2. Перемены в печеночных ферментах (увеличиваются в 2 раза)
  3. Медленное выведение контрастного вещества
  4. Холедох расширяется

Читайте:  Запах ацетона изо рта у детей, диабетический кетоацидоз: симптомы и диетические рекомендации

Обычно болезнь делят на 2 основных типа – желчный и панкреатический. В первом случае признаки во многом напоминают ситуацию, когда происходит сужение протоков. То есть, примерно как в случае с камнями в желчных протоках, может случаться озноб, боли в районе ребер с правой стороны.

Панкреатическая форма болезни подразумевает болевые ощущения после приема пищи и периодические воспаления поджелудочной железы. В обоих случаях при заболевании могут наблюдаться и другие нарушения, так как происходит расстройство желудочно-кишечного тракта и осложнения для работы для многих органов

Билиарная дисфункция сфинктера Одди

Эта патология чаще всего встречается у людей, которым довелось перенести холецистэктомию, но останутся стандартные признаки билиарных болей. По одной из версий развитие этой патологии происходит как следствие потери резервуарной способности, то есть невозможности компенсации давления в желчных протоках, которую должен выполнять желчный пузырь.

В настоящее время вопрос о том, может ли Дисфункция сфинктера Одди быть самостоятельным клиническим явлением в дооперационный период, остается на повестке дня, однозначного ответа пока что еще нет. Чаще всего из числа пациентов составляют женщины среднего возраста, которые на протяжении последних нескольких лет перенесли холецистэктомию.

Билиарная дисфункция имеет 3 группы, каждая из которых имеет свои клинико-лабораторные особенности. В первом типе можно наблюдать билиарные боли, изменения в печеночных функциональных тестах, увеличение до 12 миллиметров протока желчи, контраст отторгается в пределах 45 минут. Для второго типа тоже характерна билиарная боль, изменения в печеночных тестах тоже могут наблюдаться присущие для первого типа недомогания, но в этом случае может случиться только 1 из них. Третьему типу присущи только обычные приступы желчных болей.

Панкреатическая дисфункция сфинктера Одди

Панкреотическая дисфункция, как и билиарная, делится на 3 основные группы. В первом случае наблюдается можно наблюдать следующие моменты:

  1. Амилаза и Липаза в полтора раза больше
  2. Панкреатические боли
  3. Панкреатические протоки шире на 6 миллиметров в области головки
  4. Тело поджелудочной железы шире на 5 миллиметров

Для второго случая характерны все те же признаки что и для первого, разница в том, что помимо панкриотической боли, только 1 из признаков может иметь место. В третьем типе панкреатической дисфункции сфинктера Одди чувствуется только панкреатическая боль.

Читайте:  Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: лечение и особенности патологии

Как устанавливается диагноз при проблемах со сфинктером Одди?

Точный диагноз порой установить достаточно трудоемкий процесс, требующий проведения нескольких исследований, делается это в отделе гастроэнтерологии. Все дело в том, что болезнь может иметь различные формы и каждая из них требует тщательного разбирательства и внимания. В некоторых случаях следует пройти холангиопанкреатографию.

Но эта процедура может повлечь за собой осложнения, поэтому ее используют не часто, в основном в крайних случаях. Чтобы врач мог вынести окончательный вердикт по установлению болезни связанной со сфинктером Одди, нужны результаты следующих исследований:

  • Клинические
  • Лабораторные
  • Визуализация (УЗИ, КТ)
  • Манометрические
  • Эндосонографические

Почти всегда у пациентов с проблемами сфинктера Одди наблюдается сужение, которые происходят в результате хронического воспаления и фиброза.

Приступая к диагностике первым делом нужны пробы печени и признаки активности амилазы в сыворотке крови. Затем следуют такие процедуры как УЗИ и компьютерная томография в брюшной области. Может понадобиться пройти еще и эндосонография. Это нужно для того, чтобы удостовериться в отсутствии иных заболеваний, особенно наличия камней в желчных протоках.

Ферменты в сыворотке крови исследуют обычно во время самих болевых приступов, так как в этот период их активность, как правило, увеличивается. Но иногда это может указывать и на другие заболевания, например, рак, мочекаменная болезнь или проблемы печени. А если при заболевании случается расширение желчных путей. Об этом могут сказать результаты УЗИ или компьютерной томографии.

Спазмы и другие проблемы сфинктера Одди можно определить с помощью манометрии. Суть этого метода заключается в измерении сократительных способностей сфинктера Одди. Но такой способ практикуют далеко не во всех клиниках и его минус в том, что он может повлечь за собой осложнения. Поэтому чаще прибегают к не инвазивным способам. Их несколько, например, распространено измерение диаметра желчного протока после его стимуляции. Отложений можно избежать, если провести холангиографию, это магнитно-резонансный способ.

Методы лечения сфинктера Одди

Касательно лечения спазмов и других заболеваний сфинктера Одди можно сказать, что для каждого пациента оно подбирается индивидуально, так как в настоящее время оно находится на стадии изучения. Для каждого отдельного случая нельзя сказать наверняка, что не случится никаких осложнений, то есть лечение до конца не определено и может рассматриваться лишь как предварительная мера. Среди числа лекарственных средств используют нитроглицерин и нифедипин.

Читайте:  Почему кровь в кале бывает? Стоит ли паниковать?

Лечение сфинктера Одди главным образом заключается в снятии болевых ощущений, но у примерно 30% всех пациентов наблюдаются осложнения. В случае если сфинктер сужается. Лечение может оказаться вообще неэффективным. Такой метод как сфинуктеропластика, подразумевает хирургическое вмешательство. Можно сделать подтяжку сфинктера или вообще надрез, но такой способ подходит далеко не для всех пациентов. А вот на вопрос, можно ли излечить сфинктер Одди полностью, ответ будет скорее отрицательный. Лечение обычно предполагает сфинктеротомию, но, как показывает практика, минимум в 55% случаев добиться удается в лучшем случае отсутствия болей, что прочем тоже является хорошим показателем.

Чаще всего при осложнениях можно наблюдать воспаление поджелудочной железы. оно случается где-то в 25% всех случаев. Спазм сфинктера Одди можно еще лечить с помощью спазмолитиков. Одним из препаратов спазмалитического действия является Дюспаталин. Принимать нужно 2 раза в день по 200 милиграмм. Курс лечения предполагает долгих 24 недели. Действует препарат таким образом, что снижает возможность проникновения клеток гладкой мускулатуры и приостанавливает деполяризацию катионов калия, это предотвращает возможность развития гипотонии.

Такой метод действительно может полностью нормализовать и стабилизовать работу сфинктера Одди. Спазмы и другие расстройства сфинктера Одди на сегодняшний день является темой еще далекой от завершения. Предстоит сделать еще много исследований, разработать более эффективные препараты, но прочитав данную статью вы, вероятно, почерпнули для себя что-нибудь новое и возможно очень важное. Главное помните о том, что не следует пытаться заниматься самолечением, если вы не имеете должного образования и познаний в этой области.

Если чувствуете какие-нибудь из вышеперечисленных недомоганий, обязательно обратитесь к врачу, только он сможет более точно установить правильный диагноз и предпринять верные решения. Методы, указанные в этой статье, взяты из мировой медицинской практики и данные в статистике могут быть неточными, поскольку количество пациентов с дисфункцией сфинктера Одди поменялась по сравнению с данными прошедших лет.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Расскажите друзьям!

Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Поделиться

Телеграм

Вместе с этой статьей читают:

Где у человека находится поджелудочная железа и какие функции…

Желчекаменная болезнь. Симптомы заболевания и другие важные вопросы

Дискинезия ЖВП: причины возникновения, симптомы и лечение 

В чем состоит функция желчного пузыря в организме человека

Что такое дискинезия желчного пузыря: описание заболевания,…

Анатомическое строение и расположение желчного пузыря в…

Камни в желчном пузыре: фото ужасны. Нужно лечиться!

Хронический холецистит. Симптомы, которые сигнализируют о заболевании

Спазмы сфинктера – развитие, причины и симптомы

healthage.ru

Клиническая симптоматика и лечение детей с дисфункцией сфинктера Одди | Денисов М.Ю.

Функциональная патология верхнего отдела пищеварительного тракта распространена в любом детском возрасте, начиная с периода новорожденности. Полагают, что в основе этих функциональных расстройств билиарного тракта лежат различной выраженности моторно–тонические изменения: дискоординация деятельности двенадцатиперстной кишки, системных сфинктеров, а также желчного пузыря, желчных и панкреатических протоков.

Известно, что регуляция выделения желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку осуществляется несколькими системными сфинктерами. Однако основная регулирующая роль в данном физиологическом процессе принадлежит сфинктеру Одди, структура которого достаточно сложна. С анатомо–физиологической точки зрения понятие «сфинктер Одди» включает в себя ряд сфинктеров, расположенных в области холедохопанкреатодуоденального соустья, а именно сфинктер общего желчного протока, сфинктеры устья и основания большого дуоденального (фатерова) соска, сфинктер главного панкреатического протока [1,2]. В организме человека наиболее постоянен сфинктер общего желчного протока; наличие других сфинктеров зависит от варианта впадения общего желчного и панкреатического протоков в просвет двенадцатиперстной кишки [3]. Функционирование сфинктерных структур и органов верхнего отдела пищеварительного тракта строго координировано. Оно обеспечивается как нервной, так и гуморальной регуляцией. Двигательная иннервация осуществляется взаимодействием парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение – спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря [2,4]. Из гастроинтестинальных гормонов главная управ­ля­ющая роль принадлежит холецистокинину – панкреазимину (ХЦК–ПЗ), гастрину, секретину, мотилину, глюкагону. Максимальный эффект оказывает именно ХЦК–ПЗ, который наряду с сокращением желчного пузыря способствует расслаблению сфинктера Одди. Выработке и выбросу ХЦК–ПЗ в значительной степени способствует употребление жирной и высококалорийной пищи.
В последние годы доказано, что гормональные влияния на структурные элементы оперативнее и выраженнее нервных, тем более, что ХЦК–ПЗ выступает также и как нейротрансмиттер. До настоящего времени не совсем ясны многие механизмы регуляции управления, тем более что открываются все новые регулирующие компоненты. Ясно только, что влияние различных гастроинтестинальных гормонов в значительной степени определяется саморегуляцией органов, которая сложна в физиологических условиях и не до конца ясна при различной патологии [5,6].
Опосредованно через те или иные структуры вегетативной нервной системы, гормональные структуры, начиная с грудного возраста, значительную роль в формировании функциональных заболеваний пищеварительной системы играют психотравмирующие факторы: повторяющиеся стрессовые ситуации, моральные и физические наказания, страхи, эмоциональные перегрузки и т.д. Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется посредством корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, а также некоторых отделов эндокринной системы [7,8]. В неонатальном периоде предрасполагающими факторами дисфункции органов желчевыводящей системы могут стать постгипоксическая энцефалопатия, родовое повреждения шейного отдела позвоночника, затянувшаяся желтуха, гемолитическая болезнь новорожденных, методические ошибки вскармливания и т.д. [9,10].
Дисфункциями сфинктера Одди принято обозначать расстройства тонической активности сфинктера и нарушение выведения желчи и/или панкреатического секрета. Совокупность признаков зависит от особенностей анатомического строения сфинктерных структур. Среди дисфункций рассматриваемой зоны в международной классификации болезней 10–го пересмотра под шифром К 83.4 выделен только «спазм сфинктера Одди». В публикации рассмотрим клинические аспекты заболевания у детей разного возраста, а также определим тактику диагностики и коррекции этой формы дисфункции билиарной системы.
Как у взрослых, так и у детей центральным признаком функциональных расстройств желчевыделительного тракта и сфинктерных структур является боль в животе [5,10]. Однако на этом сходство возрастной симптоматики болезни заканчивается. Если у взрослых пациентов при дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди клинико–инструментальные диагностические критерии достаточно подробно охарактеризованы Рим­скими критериями III [2,11], то в педиатрии, по нашему мнению, стандартизация симптомов весьма затруднительна, а их интерпретация неоднозначна.
Как известно, абдоминальная боль детьми разного возраста оценивается по разному [10]. В силу определенных анатомо–физиологических особенностей, ребенок до 3 лет вовсе не способен отчетливо локализовать боль и уж тем более – охарактеризовать ее. Почти всегда дети раннего возраста переживают болевой синдром в виде тяжелой общей реакции. Пациент первых лет жизни склонен представлять всякие болевые ощущения в теле как «боль в животе», практически всегда указывая ее локализацию в области пупка. Самые маленькие дети, разумеется, не могут рассказать, что и как у них болит. Болевой абдоминальный синдром у детей практически всегда сопровождается короткой лихорадкой, разнообразными вегетативными реакциями, являющимися общей ответной реакцией на неблагополучие в организме. Больные дошкольного возраста, как правило, также недостаточно определенно указывают месторасположение абдоминальной боли, поэтому их жалобы имеют небольшое диагностическое значение. Как показывает наш многолетний опыт, даже школьники определяют место болевых ощущений с определенной долей сомнения, анализируя ее ретроспективно в момент сбора анамнеза. Итак, по нашему мнению, в детском возрасте упорядочить характерные особенности боли при патологии органов пищеварения, в частности, дисфункции сфинктера Одди, на определенные типы, принятые для взрослых пациентов, в зависимости от того, какая сфинктерная структура вовлечена в патологический процесс в большей степени, не представляется возможным.
Анализируя конкретные клинические случаи, отметим, что при спазме сфинктера Одди больного беспокоят периодически возникающие приступы сильной или умеренной боли в животе продолжительностью 20 и более минут. Она локализуется либо по всему животу или в околопупковой области у детей раннего возраста, и/или эпигастрии или правом подреберье – у старших школьников. При тщательном расспросе ребенка и его родителей удается выявить достаточно специфичный признак нарушения функции желчевыводящей системы: резкая коликообразная боль в правом боку при физической нагрузке. У детей раннего возраста она обычно возникает при быстрой ходьбе с родителями; малыши начинают проситься на руки, мотивируя это болью в животе. Тем не менее многие родители не придают этому важному симптому должного внимания, объясняя все это капризами, нежеланием выполнения указаний взрослых. Мы считаем, что факт возникновения боли в животе у ребенка первых лет жизни следует рассматривать, как достоверное явление, косвенно указывающее на спазм сфинктера Одди. При быстрой ходьбе усиливается приток венозной крови к печени, натягивается ее капсула, ускоряется движение желчи в протоках, что на фоне длительно повышенного тонуса мышц сфинктера Одди провоцирует висцеральную боль, острую и вызывающую трудности при вдохе. Редкие дети в раннем возрасте умеют изощренно хитрить и пользоваться родителями для достижения личных целей, поэтому подобную жалобу следует тщательно изучить в ходе расспроса. В более старшем возрасте боль в правом боку или в околопупковой области может возникать при быстром беге, например на уроках физкультуры, кроссах и т.д. Так, мы наблюдали мальчика 12 лет, который через 5–7 минут после начала бега во время занятий физкультурой останавливался, бледнел, принимал вынужденное положение сидя на корточках, согнувшись, прижав грудь к коленям, жалуясь преподавателю на острую боль в животе. По прошествии определенного времени абдоминальная боль стихала, школьник чувствовал себя хорошо. При лабораторно–инструментальном обследовании пациента был выявлен спазм сфинктера Одди.
Как показывает наш опыт, только в подростковом возрасте при спазме сфинктера Одди и билиарном типе болевого синдрома дети жалуются на острую боль в правом боку; в левом подреберье, уменьшающуюся при наклоне вперед, сидя на корточках (как описано в примере) – указывает на панкреатический, а опоясывающую – на сочетанный типы. Подобная симптоматика порой служит показанием для экстренной госпитализации ребенка в хирургический стационар с предварительным диагнозом «острый живот». Отсутствие воспалительных изменений позволяет хирургам исключить данную ургентную ситуацию.
В отличие от взрослых пациентов, разнообразные диспепсические расстройства – непременный спутник дисфункции билиарной системы. У малышей в большинстве случаев это снижение аппетита: матери описывают этот феномен как «ребенок вообще ничего не ест». Возникает тошнота, непереносимость жирной пищи, реже рвота (при переедании, употреблении жирной и сладкой пищи), неустойчивость стула. Чем младше пациент, тем повторяющаяся рвота у детей раннего возраста наиболее часто сопровождает нарушения функции желчного пузыря и сфинктера Одди. Это, очевидно, связано с недостаточным формированием рвотного центра и мускульного аппарата глотки, пищевода и желудка. Обычно рвота возникает после тошноты, однако может развиться и спонтанно. Кроме того, разнообразны вегетативные реакции: бледность кожных покровов, потливость, «потемнение в глазах», страх смерти и т.д.
Завершая анализ клинической симптоматики, следует указать, что отчетливо дифференцировать вариант функционального расстройства билиарного тракта у больного раннего возраста затруднительно. Обычно дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди существуют одновременно. Выделяют триаду главных признаков функциональных расстройств желчевыводящей системы у детей: 1) боль в животе без определенной локализации, продолжающаяся более 20 минут, усугубляющаяся при физической активности; 2) стойкое нарушение (снижение) аппетита; 3) повторяющаяся рвота.
При осмотре пациентов выявляется болезненность в области правого подреберья, у детей первых лет жизни чаще всего как по всему животу, так и вокруг пупка. Желчный пузырь у детей обычно не прощупывается. Он становится доступным лишь при его увеличении, и то «в руках» опытного клинициста. Край печени плотно–эластичной консистенции, болезненный или чувствительный при пальпации. У больных школьного возраста наряду с локальной пальпаторной болезненностью могут определяться положительные пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и др. или легкое мышечное напряжение в области желчного пузыря. У больных первых 5–6 лет жизни обнаружить пузырные симптомы чаще не представляется возможным, дети их просто не идентифицируют.
Учитывая преимущественно спастический характер функциональных расстройств у детей раннего возраста, типичными являются внешние симптомы нарушения оттока желчи: краевая субиктеричность склер, незначительное желтушное прокрашивание кожи носогубного треугольника, ушных раковин, иногда боковой поверхности шеи, живота. Наши наблюдения показывают, что более чем у 3/4 пациентов наблюдается умеренная гепатомегалия, преимущественно за счет левой доли, желчные протоки которой более протяженные и узкие, что способствует задержке оттока желчи. Важным отличительным моментом функционального заболевания от органической патологии печени является тот факт, что после назначения патогенетического лечения размеры органа быстро возвращаются к норме. Поэтому важное значение в педиатрической практике должно придаваться перкуссии размеров печени по М.Г. Кур­ло­ву в динамике течения болезни.
Согласно Римским критериям функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта, расстройства билиарной системы являются диагнозом исключения. Специалисту требуется не подтвердить функциональный характер болезни, а исключить наличие органических, структурных изменений как в самой билиарной системе, так и в верхнем отделе пищеварительного тракта. Идеальный порядок обследования больного должен строиться следующим образом [4,12]:
1. Для исключения воспалительного характера билиарной патологии прежде всего необходимо провести скрининговое обследование: обзорное ультразвуковое исследование брюшной полости, биохимическая гепатограмма (АсАТ, АлАТ, ЩФ, билирубин и др.), копрологический тест на панкреатическую эластазу I (фекальная эластаза), копроовоскопический анализ для выявления паразитозов (желательно многократно).
2. Если результаты проведенных исследований не выявили изменений статуса, то выполняется эзофагогастродуоденоскопия. Следует отметить, что данное обследование у пациентов раннего возраста должно проводиться по показаниям. Оно в большинстве случаев осуществляется под общим наркозом, что требует получения письменного информированного согласия родителей или опекунов. Как показывает наш опыт, получить подобное согласие затруднительно, если клиника заболевания маловыражена. В таких случаях следует перейти к следующему пункту диагностического процесса.
3. При отсутствии отклонений, по данным предыдущих исследований, выполняются уточняющие тесты: ультразвуковое исследование желчного пузыря с оценкой моторной функции, поджелудочной железы, а также дуоденальное зондирование, при возможности – гепатобилисцинтиграфия.
4. Если опорожнение желчного пузыря является нормальным и не выявлены другие причины дисфункции билиарной системы, потребуется усложнение процесса диагностики: выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. При отсутствии камней и другой структурной патологии в общих желчных протоках выполняется манометрия сфинктера Одди.
Однако в реальных условиях при наличии у пациента, особенно первых лет жизни, характерных жалоб на функциональные расстройства билиарного тракта мы предпринимаем укороченную диагностическую программу: ультразвуковое исследование органов брюшной полости с изучением моторной способности пузыря, иногда дуоденальное зондирование и фиброгастродуоденоскопию, дополняя схему микроскопическим исследованием кала и тестом на уровень фекальной эластазы. Все остальные верифицирующие методы применяются редко, лишь в том случае, если причину болевого синдрома объяснить невозможно и/или отсутствует эффект от назначенной терапии. Заметим, что в каждом втором случае у детей при спазме сфинктера Одди диагностируется нарушение оттока панкреатического секрета, относительная панкреатическая недостаточность по снижению активности фекальной эластазы I менее 200 мкг/г каловых масс.
Терапевтическая коррекция функциональных расстройств билиарного тракта у детей строится с учетом причин, вызвавших заболевание, включает ликвидацию провоцирующих факторов, психологическую поддержку ребенка и его родителей, нормализацию режима и характера питания, назначение медикаментозных средств с учетом типа нарушений и немедикаментозное лечение в восстановительный период.
Как показывает практический опыт, в большинстве случае функциональные расстройства связаны с патологическим воздействием стрессовых факторов, психоэмоциональной перегрузкой, дискоординацией вегетативного управления организмом в целом. Врач, по возможности, должен выявить психотравмирующий фактор и в процессе индивидуальной и семейной психотерапии попытаться нормализовать психологический микроклимат в той среде, где живет ребенок, объяснить родителям и самому ребенку (вне зависимости от его возраста) сущность заболевания и настроить на «положительное лечение».
Как и при любой другой патологии пищеварительной системы у детей раннего возраста советы родителей касающиеся причин боли в животе, помогают избежать усугубления ситуации. Активное врачебное наблюдение ребенка позволяет снизить степень родительских волнений. Известно, что психологический эффект в отношении как ребенка, так и родителей в большом проценте случаев дает положительный результат.
При диагностированном спазме сфинктера Одди лечебное питание назначается с пониженным содержанием животных и растительных жиров с целью предот­вратить избыточное образование ХЦК–ПЗ и других гормонов. Мы советуем принимать пищу не менее 4–5 раз в сутки, что обеспечивает оптимальные требования к дуоденальному транспорту и физиологическое желчевыделение. Из рациона больного исключаются жареные, острые, пряные и кислые продукты, обеспечив оптимальную возрастную потребность в белках, жирах и углеводах, витаминах. Белки животного происхождения должны составлять не менее 60% общего количества белка. Пища может быть приготовлена в микроволновой печи, на пару или запекаться. Не следует также включать в питание кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, какао, шоколадные конфеты. Употребление холодных блюд и напитков (мороженое, коктейли, газированная вода) способствует спазму сфинктера Одди, что может послужить причиной очередного болевого приступа. Такое питание назначается детям не менее чем на 6 мес., в дальнейшем рацион должен быть расширен.
Кроме лечебного питания, особую роль играет организация режима дня ребенка. Родителям необходимо совместно с врачом установить индивидуальный график пациента в зависимости от возраста, исходного состояния здоровья и других условий. По достижении года младенец должен иметь возможность двукратного дневного сна, общая суточная продолжительность которого составляет 14,5–15 часов, число кормлений 5 раз через 4 часа. По физиологическим нормам первый дневной сон ребенка может длиться 2–2,5 часа, а второй – 1,5–2 часа. Если продолжительность каждого сна коротка, то не следует спешить с переводом малыша на один сон. Пусть он лучше спит 2 раза по 40–60 минут, чем один раз 2,5–3 часа, так как при этом время непрерывного бодрствования остается продолжительным. После 2–3 лет мы советуем организовать дневной сон один раз, желательно 3–3,5 часа, длительность бодрствования увеличивается при этом до 4,5–6 часов, а суточный сон к 3 годам уменьшается до 12–13 часов. На втором и третьем году жизни дети с дисфункцией билиарного тракта должны получать пищу 4–5 раз в сутки. Последний раз кушать следует не позднее, чем за 2–3 часа до ночного сна, ни в коем случае нельзя есть на ночь. Если же больной испытывает голод перед отходом к ночному сну, то разрешается напоить малыша 1/3–1/2 стакана теплого кисломолочного продукта (но не молока), желательно обогащенного пре– и пробиотиками. Дополни­тель­ной пищи (печенье, сухарики и т.д.) давать не рекомендуется.
Следует строить режим так, чтобы ребенок бодрствовал сразу после еды и спал после того, как поиграет. В дневное время (например, после обеда) хорошим подспорьем выздоровлению будет прогулка с малышом на свежем воздухе около 1–1,5 часов, без подвижных игр. Легкая физическая активность после приема пищи улучшает показатели мотор­но–эва­куаторной функции органов верхнего отдела пищеварительного тракта, способствует нормализации психологического состояния. Включая в режим дня занятия физическими упражнениями, надо строго соблюдать соответствующие дозировки и последовательность выполнения упражнений. Родители должны внимательно относиться к чувствам ребенка при появлении боли в животе или других жалоб. Все описанные выше мероприятия направлены на восстановление функции вегетативной нервной системы, дискоординация которой является ведущей в патогенезе патологии.
Фармакологическая коррекция вегетативных нарушений должна использоваться только в тех случаях, когда выраженность симптоматики значительна, а общие режимные мероприятия не дают положительной динамики. В подобных ситуациях рекомендуем назначать вегетотропную терапию средствами растительного происхождения в сочетании с физиотерапевтическими методами воздействия по известным схемам [13].
Важнейшим положением лечения является тот факт, что при спазме сфинктера Одди не разрешается назначение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим эффектом – желчегонных средств, препаратов с компонентами желчи, настоев и отваров желчегонных трав и др. Применение подобных средств может усугубить течение болезни, провоцировать усиление болевого абдоминального синдрома из–за повышения внутрипротокового давления желчи. Патогене­ти­чески обоснованным является ликвидация спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди путем назначения миотропных спазмолитиков или селективных холинолитиков. Спаз­мо­литики неселективного действия (дротаверин, папаверин) достаточно широко известны в педиатрической практике. Однако они имеют серьезные системные воздействия, к которым относят снижение сократительной активности желудочно–кишечного тракта, снижение артериального давления и т.д. Эффективнее использовать препараты с изолированным спазмолитическим действием. Так, Дюспаталин, действующим веществом которого является мебеверин, устраняет спазм без влияния на нормальную перистальтику кишечника. Препарат назначают детям с 12 лет по 200 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды (утром и вечером). Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая водой. Для пациентов меньше указанного возраста используют дротаверин или селективный холинолитик тиосцин. Курс лечения обычно 2–2,5 нед.
Как уже отмечалось, примерно у половины пациентов мы диагностировали относительную панкреатическую недостаточность, основываясь на снижении активности фекальной эластазы I и появлении стеатореи в кале. Преследуя цель нормализации переваривающей способности желудочно–кишечного тракта, применяли заместительную ферментную терапию. Наилучшим эффектом при этом обладает высокоактивный препарат панкреатина – Креон® 10 000. Препарат заключен в желатиновую капсулу, содержащую кишечнорастворимые минимикросферы. Основа принципа многоединичной дозы является перемешивание минимикросфер с пищевым химусом и в конечном счете лучшее распределение ферментов после их высвобождения внутри кишечного содержимого. Когда минимикросферы достигают тонкой кишки, кишечнорастворимая оболочка разрушается, происходит высвобождение ферментов с липолитической, амилолитической и протеолитической активностью, приводящей к дезинтеграции жиров, крахмала и липидов.
Детям Креон® 10 000 назначают по 1/2–1 капс. 3 раза в сутки. Дозу определяют индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания и состава диеты. Препарат рекомендуется принимать следующим образом: 1/2 или 1/3 части разовой дозы в начале приема пищи, а остальную долю – во время еды. Для детей младшего возраста капсулу осторожно вскрывают, а содержимое добавляют к жидкой пище (сок, пюре), не требующей прожевывания, или принимают с жидкостью. Курс лечения 5–10 дней.
Из физиопроцедур детям раннего возраста особо показаны озокеритовые или парафиновые тепловые аппликации, реже используют электрофорез с новокаином, папаверином на область правого подреберья, в домашних условиях – теплая грелка. При спазме сфинктера Одди категорически противопоказаны беззондовые тюбажи из–за угрозы развития желчной колики и других осложнений.
Особую роль в восстановительный период лечения детей играет грамотно составленная немедикаментозная реабилитация, которую мы советуем осуществлять через 3–6 нед. после исчезновения симптомов болезни. Целью восстановительной терапии является нормализация функционирования органов верхнего отдела пищеварительного тракта. Она включает в себя как соблюдение лечебного питания, оптимальный режим дня, ежедневные прогулки и достаточный сон, так и специальные методы лечения. Это фитотерапия, питьевое применение минеральных вод, при отсутствии пищевой и пыльцевой аллергии – медолечение.
Фитотерапию в период реабилитации рекомендуется проводить курсом 10–14 дней. При спазме сфинктера Одди применяют препараты из растительного сырья, оказывающие спазмолитическое, болеутоляющее и седативное действие на пищеварительный тракт. Наиболее эффективными из них являются следующие (принимают 2–3 раза в сутки за 20–30 минут до еды): настой цветков календулы (10,0 : 200,0, по 2 стол. л. – 1/4 стакана 3 раза в сутки), настой листьев мяты перечной (5,0 : 200,0, по 1 стол. л. 3 раза в сутки), отвар корневищ с корнями девясила (16,0 : 200,0, по 1 стол. л. 3 раза в сутки), отвар зверобоя (10,0 : 200,0, по 1/4 стакана 3 раза в сутки, кроме случаев с запорами), настой листьев шалфея (10,0 : 200,0, по 1 стол. л. 3 раза в сутки), настой сушеницы топяной (10,0 : 200,0, по 1/4 стакана 3 раза в сутки), настой корневищ с корнями валерианы (5,0 : 180,0, по 2 стол. л. – 1/4 стакана 3 раза в сутки). Препараты, обладающие желчегонным действием, не показаны.
Использование меда и других продуктов пчеловодства в педиатрической практике возможно только с учетом индивидуальной переносимости этих продуктов. Они не показаны при пищевой и/или пыльцевой сенсибилизации. Макси­маль­ная суточная доза меда для детей составляет 30–50 г. При заболеваниях желчевыводящих путей и печени натуральный пчелиный мед употребляют ежедневно за завтраком (например, с кусочком хлеба или с кашей) и 200 г маточного молочка в обед (1 столовую ложку меда пополам с пергой) в течение 2–3 недель. При психоэмоциональном перенапряжении, нарушениях сна детям полезно перед сном (21–22 часа) выпивать 1/2–1 стакан теплой кипяченой воды с растворенной в ней 1–2 чайными ложками меда и соком четвертинки лимона или апельсина (при отсутствии аллергических реакций). Многие родители добавляют жидкий мед в кисломолочный напиток, выпиваемый ex tempore перед ночным сном. Мед обладает прекрасными пребиотическими свойствами за счет углеводов, присутствующих в его составе.
В реконвалесценции показаны 1–2 курса питьевого применения минеральных вод слабой минерализации (Ессентуки 4, Славяновская, Смирновская, Миргород­ская и др.) без газа, в теплом виде в разовом объеме 10 мл на год жизни ребенка за 30–60 мин до еды 2 раза в сутки или иным схемам [13]. Воду следует пить медленно, небольшими глотками или через трубочку. Курс этого вида терапии обычно составляет 30–40 дней.
В заключение отметим, что лечение детей разных возрастных групп с функциональными расстройствами билиарного тракта следует проводить до полного выздоровления, нормализации функции пищеварительного тракта. В большинстве случае такая терапия проводится в амбулаторных условиях. Если же имеются выраженные клинические признаки заболевания (а также по социальным показаниям), то лечение рекомендуется начинать в условиях стационара. Важным этапом реабилитации является дальнейшее восстановительное лечение с использованием немедикаментозных средств, а также санаторно–курортное лечение.

Литература
1. Сфинктеры пищеварительного тракта / Под ред. В. Ф. Байтингера. – Томск: Б. и., 1994. – 207 с.
2. Минушкин О. Н., Масловский Л. В. Диагностика и лечение функциональных расстройств билиарного тракта // Рус. мед. журн. – 2010. – Т. 18, № 5. – С. 277–282.
3. Lehman G. Y., Sherman S. Sphincter of Oddi dysfunction // Int. J. Pancreatol. – 1996. Vol. 20. – P. 11–25.
4. Потапов А. С. Дисфункция билиарного тракта у детей. – М., 2007. – 27 с.
5. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2001. – 264 с.
6. Geenen J. E. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction // New Engl. J. Med. – 1989. – Vol. 320. – P. 82–87.
7. Lundgren O., Svanvik J., Jivegard L. Enteric nervous system. Physiology and pathophysiologe of the gallbladder // Dig. Dis. Sci. – 1989. – Vol. 34. Р. 284–286.
8. Неудахин Е. В. Патогенетическая роль хронической стрессовой реакции в развитии абдоминальной патологии у детей // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Конгресс «Детская гастроэнтерология», 8–й: Тез. докл. – М., 2001. С. 10–12.
9. Яцык Г. В., Одинаева Н. Д., Боровик Т. Э. и др. Практическое руководство по неонатологии. – М.: МИА, 2008. – 344 с.
10. Запруднов А. М., Харитонова Л. А. Билиарная патология у детей. – М.: МИА, 2008. 376 с.
11. Вишневская В. В., Лоранская И. Д., Малахова Е. В. Билиарные дисфункции – принципы диагностики и лечения // Рус. мед. журн. – 2009. – Т. 17, № 4. – С. 246–250.
12. Урсова Н. И. Современные технологии в диагностике и лечении дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей. – М., 2003. – 39 с.
13. Денисов М. Ю. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. – М.: МИА, 2010. – 304 с.

www.rmj.ru

расположение, функции и заболевания структуры

Сфинктер Одди выглядит как футляр, состоящий из мышц и фиброзных волокон. Внутри этого футляра находится конечная часть выводного общего протока желчного пузыря и проток поджелудочной железы. Вместе с желчью в 12-перстную кишку через этот сфинктер поступает панкреатический сок или секрет поджелудочной железы. Мышца устроена так, что желчь и панкреатический сок текут только в одну сторону – в кишечник, а содержимое кишечника не может попасть в протоки желез. Желчь и панкреатический сок – важнейшие вещества для расщепления жиров и белков.

Расположение и строение анатомической структуры

Расположен сфинктер в фатеровом сосочке 12-перстной кишки, в ее стенке. Выделяют 3 отдела:

  • дистальная часть – окончание общего желчного протока;
  • конечная часть выводного протока поджелудочной железы;
  • мышечный жом ампулы, которая образуется при слиянии протоков желчного пузыря и поджелудочной железы.

Длина рабочей (сокращающейся) части сфинктера – от 8 до 10 мм. Волокна мышц располагаются как по кругу, так и продольно, что позволяет регулировать и изменять давление в протоках. Нормальное напряжение покоя – от 10 до 15 мм рт ст (или от 100 до 150 мм водяного столба, в других единицах).

Функции

У сфинктера 3 основные функции:

  • Регулирование поступления желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку. Пока человек голоден, тонус сфинктера повышен. Как только пища из желудка начинает поступать в 12-перстную кишку, сфинктер напоминает насос, поскольку выделяет желчь непрерывной струей, это длится от нескольких секунд до 1 минуты – в зависимости от объема и характера пищи.
  • Предотвращает обратное затекание (рефлюкс) кишечного содержимого в протоковую систему желез. В фазе покоя в 12-перстную кишку желчи выделяется очень мало, примерно 18 капель в минуту. Тонус сфинктера таков, что кишечное содержимое не может попасть обратно.
  • Способствует накоплению желчи в пузыре. Сфинктер постоянно поддерживает разницу давления между желчным пузырем и 12-перстной кишкой. В периоды покоя работа сфинктера выглядит как медленный насос: как только собралось достаточное количество желчи, сфинктер выдавливает из пузыря несколько капель, давая возможность новой порции желчи поступить в пузырь. Когда мышцы желчного пузыря сокращаются, сфинктер расслабляется, и наоборот.

Заболевания сфинктера Одди

Дисфункция

Основная статья: Дисфункция сфинктера Одди

Самое распространенное расстройство, протекает в 2-х формах:

  • стеноз (анатомическое сужение) сфинктера – воспаление, фиброз, разрастание слизистой, травма мелкими желчными камнями, панкреатит;
  • первично-функциональная дискинезия, связанная с нарушением общей моторной функции кишечника.

Клинически отграничить эти формы невозможно, иногда это выясняется только на секции (вскрытии). Международные критерии дисфункции сфинктера Одди (ДСО) таковы:

  • болевые эпизоды длятся 30 и более минут на фоне нормального самочувствия;
  • в течение года должен быть хотя бы один болевой приступ;
  • боль устойчивая, интенсивность заставляет обращаться к врачу, нарушается трудоспособность;
  • нет никаких других болезней системы пищеварения, которые могли бы вызвать такую боль.

Международный классификатор выделяет 3 типа билиарной (желчной) дисфункции и один тип панкреатической дисфункции. Отграничиваются эти типы дисфункций по результатам инструментального и лабораторного обследований.

Спазм

Это вариант дисфункции, протекающий по гиперкинетическому типу. Проявляется повторяющимися болями в животе (абдоминальными), которые сопровождаются диспептическими расстройствами – тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, чередованием запоров и поносов. Боль отдает в спину или лопатки, не проходит при перемене положения тела и приеме противокислотных (антацидных) средств.

Боль возникает несколько раз в неделю, по ночам, провоцируется жирной пищей, через 2-3 часа после еды, температура тела не повышается. Пациент обычно знает, какая пища вызывает приступ.

Спазм сфинктера Одди чаще встречается у женщин, основа – повышенный тонус продольных и поперечных мышечных волокон. Из-за спазма повышается давление в протоках желез, что обусловливает клиническую симптоматику.

Медики заметили, типичный пациент – женщина от 30 до 50 лет, астенического сложения, с дефицитом массы тела, повышенно эмоциональная.

Постхолецистэктомический синдром

Наиболее частый вариант ДСО, обнаруживаемый у 45% всех пациентов, у которых удален желчный пузырь. Симптоматика практически такая же, как при желчной колике: сильная боль в правом подреберье, которая может отдавать в поясницу, правую лопатку или предплечье, тошнота, многократная рвота с примесью желчи. По сравнению с коликой интенсивность болей и диспепсических явлений несколько меньше. Причина – сужение желчных путей, мелкие камни общего желчного протока, сопутствующие воспалению желудочно-кишечного тракта.

После удаления желчного пузыря наступает недостаточность сфинктера, когда желчь непрерывно стекает в просвет 12-перстной кишки. Если тонус сфинктера хотя бы немного повышается, давление во всем желчном тракте тоже возрастает. Это ведет к развитию болевого синдрома. Обычно болевые приступы возобновляются (при нарушении диеты и других вредностях) спустя 3 или 5 лет после холецистэктомии.

Методы диагностики состояния анатомической структуры

Диагностическая ценность разных методов отличается.

  • Лабораторное определение уровня ферментов печени и поджелудочной железы – имеет значение, если материал (венозная кровь) был взят во время болевого приступа, в другое время указывает на препятствие в желчных протоках.
  • УЗИ – определяется диаметр протоков до и после употребления жирной пищи, в норме диаметр не изменяется или даже несколько уменьшается. Расширение протоков более чем на 2 мм свидетельствует о закупорке протока, метод не имеет специфичности.
  • Гепатобилиарная сцинтиграфия – определяется время прохождения изотопа от печени до 12-перстной кишки. Задержка прохождения подтверждает наличие ДСО.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или ЭРХПГ – лечебно-диагностическая процедура, при которой непосредственно в протоки вводится контраст, далее выполняется рентгеновский снимок. Одновременно раскрываются суженные протоки, вымываются мелкие камни, в ходе манипуляции возможна биопсия.
  • Манометрия сфинктера Одди – считается «золотым стандартом» диагностики ДСО. Выполняется при помощи трехпросветного катетера, который вводится в общий желчный и панкреатический протоки. Исследование выполняется во время дуоденоскопии. Результаты записываются на присоединенном пишущем устройстве. Изучаются особенности двигательной активности сфинктера. Выясняется базовое давление, далее измеряется давление на разных участках. Нормальная разница между давлением сфинктера и 12-перстной кишки – 10 мм рт ст. При спазме сфинктера давление в нем может повышаться до 135 мм рт ст. Осложнение манометрии – панкреатит, поэтому метод используется только по строгим показаниям, не у всех.

Если анатомические структуры не повреждены, то избавиться от ДСО поможет адекватное лечение на фоне регулярного сбалансированного питания.

prokishechnik.info

Сфинктер Одди: расположение, методы лечения дисфункции

Гладкомышечный клапан двенадцатиперстной кишки под названием Сфинктер Одди – это орган-регулятор, от которого зависит функциональность системы ЖКТ.

Именно этот миниатюрный орган управляет объемом поступления, скоростью выделения желчи и желудочного сока в двенадцатиперстную кишку, не позволяет содержимому кишечника проникать в желчные пути и протоки.

Что такое сфинктер Одди

Сфинктерами называются все виды образований в организме из мышечных тканей. Клапан Сфинктер Одди – это часть пищеварительного тракта, точнее – фатерового соска нисходящего отдела 12-перстной кишки. Орган относится к сложным, так как состоит из нескольких типов мышечной ткани:

  1. структуры, сжимающей основание дуоденального сосочка;
  2. ткани под названием «дилятатор», отвечающей за расширение;
  3. мышцы, огибающей весь фатеровый сосочек.

Орган многоканальный – панкреатический и желчный каналы, зона вокруг общего канала. За функционал сфинктера Одди отвечают сразу две системы организма – нервная и эндокринная.

При нарушении функций сфинктера Одди у больных наблюдаются различные расстройства работы ЖКТ и желчного пузыря. Часто проблема сложно диагностируется, назначается некорректное лечение по причине того, что медицинский специалист просто упускает возможность нарушения работы именно этого маленького клапана в сложной структуре 12-перстной кишки.

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) может быть врожденной и приобретенной и считается доброкачественным клиническим изменением, но требует своевременной диагностики и адекватного лечения.

Симптомы дисфункции сфинктера Одди

Все виды нарушения функций сфинктера Одди считаются клиническими изменениями, а не заболеванием. Для таких состояний не характерно образование и отложение камней в структуре желчных путей.

Существует несколько типов дисфункции сфинктера Одди:

  • Билиарная I и II типа с болевыми приступами продолжительностью от 20 минут и более;
  • Дисфункция Сфинктера Одди по билиарному типу III – боли носят интенсивный характер, приступы учащаются, начинаются различные расстройства ЖКТ;
  • Панкреатическое нарушение функционала органа – патология с симптоматикой панкреатита, прострелами или тупыми болями, отдающими в спину, которые уменьшаются, если меняется положение торса.

При сбоях в работе клапана происходит расширение протоков, содержимое кишечника может попадать в желчные протоки или желчь проникает в кишечник.

Несвоевременное лечение приводит к усилению симптоматики, появлению новых проблем со здоровьем – сбоям в функционале кишечника на фоне изменения микрофлоры, снижению иммунитета из-за снижения бактерицидной активности, ожирению, так как жиры из продуктов питания практически не расщепляются, нарушается их циркуляция в организме.

Причины патологии

После открытия Сфинктера Одди, его детального описания и выявления дисфункции органа длительное время медицинские специалисты изучали причины, провоцирующие ее. Даже сейчас не определены точные факторы развития врожденных изменений.

Если говорить о приобретенных нарушениях функционала клапана между двенадцатиперстной кишкой и желчными протоками, то их провокаторами являются:

  1. панкреатит и другие заболевания желчного пузыря, камни в его протоках;
  2. воспалительные процессы в ЖКТ и некоторые инфекционные заболевания;
  3. длительный прием лекарственных средств из группы антибиотиков;
  4. дуоденит желудка или 12-перстной кишки;
  5. послеоперационные осложнения при удалении желчного пузыря;
  6. сбои в работе эндокринной или нервной систем.

Некоторым пациентам эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты рекомендуют регулярно проходить комплексную диагностику функционала Сфинктера Одди.

В группу риска входят больные с хроническими проблемами пищеварения, женщины, принимающие гормональные препараты, беременные и те, у кого наступила менопауза, пациенты с дефицитом веса, неустойчивой психикой, диабетики и все, кто перешагнул возрастной порог 50+.

Диагностика

Выявить нарушения в работе органа можно только при помощи комплекса диагностических мер:

  • Анализ биоматериалов – крови (расширенный общий и биохимический), кала, мочи;
  • Ультразвуковое исследование сфинктера Одди с применением провокационных агентов;
  • Холесцинтиграфия с введенным в протоки изотопом;
  • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – помогает точно установить диаметр протоков и скорость, эффективность их работы;
  • Манометрия с помощью трехпросветного катетера.

Забор биологических материалов выполняется во время развития или максимальной активности приступа болей, или в течение 6 часов после него. Это позволяет максимально точно определить показатели щелочей и других веществ, которые указывают на активность органа.

В ходе УЗИ с провокационными агентами определяются точные размеры протоков, выявляются закупорки и их точное местоположение. Холесцинтиграфия показывает на примере введенного в протоки изотопа, нарушена ли естественная моторика мышечной ткани органа Сфинктер Одди. В ходе монометрии вводится катетер с тремя просветами и измеряется уровень давления мышечной ткани.

Лечение дисфункции Сфинктера Одди

Лечение дисфункции Сфинктера Одди зависит от причин, спровоцировавших развитие патологии и особенностей организма каждого конкретного больного, наличия у него хронических заболеваний другого плана.

Лечение должно решать сразу несколько задач: устранение болей, спазмов и давления в мышечных тканях Сфинктера Одди, нормализация микрофлоры кишечника, терапия инфекции, если провокатором послужила именно она. Лечение дисфункции Сфинктера Одди бывает:

  1. на основе регулирования рациона питания;
  2. медикаментозным;
  3. хирургическим (эндоскопическим).

Вне зависимости от метода лечения очень важно придерживаться диеты. Она является основой нормализации работы желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и клапана между ними.

Необходимо исключить из рациона все, что может провоцировать усиленную выработку желчи, раздражать слизистые оболочки кишечника и желудка, отказаться от вредных блюд, приготовленных на скорую руку, в кафе, а также от  сыроедения – овощей и фруктов, не прошедших термообработку.

Медикаментозное лечение Сфинктера Одди заключается в приеме лекарственных препаратов из нескольких групп:

  • Обезболивающие и спазмолитики – анальгетики, Папаверин или Дротаверин, Но-шпа;
  • Антибактериальные средства – Энтерофурил или Рифаксимин, препараты на основе фторхинолонов;
  • Лекарства с высоким содержанием урсодезоксихолевой кислоты для устранения билиарной недостаточности, к примеру, Урсосан или Урсофальк;
  • Миотропные средства с желчегонным эффектом – Мебеверин и Гимекромон.

Медикаментозная терапия может сопровождаться приемом народных средств, но только после одобрения медицинским специалистом. Чаще всего врачи рекомендуют дополнить лечение дисфункции Сфинктера Одди отварами или водными настойками кукурузных рылец, зверобоя, бессмертника или травы репешка.

Хирургическое лечение назначается только в тех случаях, когда другие методы не дают положительного результата. Операции при дисфункции Сфинктера Одди выполняются чаще всего с помощью эндоскопа. Дуоденальный сосочек органа рассекается, выполняется баллонное расширение мышечных каналов с установкой в них временных стентов.

Возможно инъекционное введение очищенного медицинского ботулотоксина для предупреждения гиперактивности мышечных тканей.

Профилактика и прогноз

Нарушение работы сфинктера Одди происходит у каждого третьего пациента. Врачи делают благоприятные прогнозы, но лишь при условии точного соблюдения их рекомендаций больными.

Главное условие успешности лечения заключается и в своевременной, правильной диагностике, выявлении дисфункции Сфинктера Одди, определении типа проблемы. Это возможно тогда, когда пациент максимально точно описывает свои ощущения.

К мерам профилактики относят правильное питание, отказ от вредных привычек, физическую активность и эмоциональную стабильность. Правила профилактики просты, и соблюдать их несложно, особенно когда речь идет о здоровье и хорошем качестве жизни.

© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

medpechen.ru

Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОБЗОРЫ

DOI: 10.17816/PED73111-116

дисфункция сфинктера одди по панкреатическому типу у детей

© В.Ф. Приворотский 1 3, Н.Е. Луппова 2' 3

1 СПб ГБУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей», Санкт-Петербург;

2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург;

3 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Поступила в редакцию: 21.06.2016 Принята к печати: 02.08.2016

Анатомо-функциональные особенности поджелудочной железы и ее тесная взаимосвязь с расположенными рядом органами, в первую очередь 12-перстной кишкой и билиарным трактом, обусловливают частое вовлечение железы в патологический процесс. Сложности в разграничении функциональной и органической патологии поджелудочной железы связаны не только с трудностями диагностики функциональных заболеваний, но и с проблемой классификации и сложностями дефиниций. Оптимальным, с учетом реалий сегодняшнего дня, является вариант, предложенный авторами МКБ-10 и нашедший дальнейшее развитие в материалах Римского консенсуса III, - дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. В рамках этого диагноза имеется возможность логичного объяснения сути вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс. В статье представлена клиническая картина дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу, рассмотрены диагностические критерии, включающие клинические, лабораторные и инструментальные признаки. Отмечено, что рекомендуемый «набор» инструментального обследования в современной педиатрической практике не только невыполним, но и зачастую просто не нужен. Обсуждается необходимость и целесообразность применения рекомендуемых методик (в том числе потенциально опасных в плане развития панкреатита процедур) при функциональных нарушениях поджелудочной железы. Подробно представлены вопросы питания детей с заболеваниями поджелудочной железы, а также программа медикаментозной коррекции дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу.

Ключевые слова: поджелудочная железа; дети; Римские критерии III; дисфункция сфинктера Одди; диагностические критерии; лечение.

pancreatic type dysfunction of oddi sphincter in children

© V.F. Privorotskii 1 3, N.E. Luppova2, 3

1 Saint Petersburg State Health care Institution Consultative diagnostic center for children, Russia;

2 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Russia;

3 Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Russia

For citation: Pediatrician (St Petersburg), 2016;7(3):111-116 Received: 21.06.2016

Accepted: 02.08.2016

Anatomical and functional characteristics of the pancreas and its close relationship to adjacent organs, primarily duodenum and biliary tract, cause its frequent involvement in pathological process. Difficulties in differentiation of functional and organic pathology of the pancreas are associated not only with the difficulties of diagnostic of functional diseases, but also with the problems of classification and definitions. As to realities of today optimal version is one proposed by the authors of ICD 10 and found further development in the materials of the Rome III consensus - namely the Oddi sphincter dysfunction in pancreatic type. Under this diagnosis there is the possibility for logical explanation of involvement of pancreas in

pathological process. The article also describes the diagnostic criteria for the Oddi sphincter dysfunction in pancreatic type, which includes clinical, laboratory and instrumental signs. It is noted that the recommended set of instrumental examination in modern pediatric practice is not only unimplementable, but just is not necessary. The usefulness of the recommended methods (including procedures that are potentially dangerous in terms of developing pancreatitis) for functional disorders is discussing. In the article the issues of nutrition of children with diseases of the pancreas, as well as the program of medical correction of dysfunction of the sphincter of Oddi in pancreatic type, are described.

Keywords: pancreas; children; Rome III criteria; dysfunction of the sphincter of Oddi; diagnostic criteria; treatment.

Заболевания поджелудочной железы (ПЖ) составляют около 5 % в структуре патологии пищеварительной системы во взрослой популяции. Эпидемиологические данные применительно к детскому возрасту более расплывчаты: частота заболеваний ПЖ, по данным разных авторов, колеблется в диапазоне от 5 до 9 %. Дальнейшее проведение параллелей между взрослой и детской панкреатологией неоправданно, поскольку в структуре первой преобладают органические заболевания (панкреатиты различной этиологии), а в структуре второй — так называемые функциональные (вторичные) нарушения [9, 11].

Этот факт объясняется анатомо-физиологиче-скими особенностями ПЖ и ее тесной взаимосвязью с расположенными рядом органами. Ключом к пониманию механизмов, приводящих к вовлечению в патологический процесс ПЖ, является парадигма о триединой холедохо-дуодено-панкреа-тической зоне, согласно которой любые изменения в 12-перстной кишке или в билиарном тракте в той или иной мере сказываются на экскреторной функции ПЖ [5]. Несомненно, важнейшая роль в формировании каскада патологических реакций в этой системе принадлежит сфинктеру Одди (СО), главному «герою» этой статьи.

У некоторых больных ПЖ вовлекается в процесс первично, например, при диетологических нарушениях, приеме алкогольных напитков (для детского возраста актуальны слабоалкогольные газированные энергетические напитки), травмах, приеме лекарственных препаратов. В этом случае ПЖ может выступать в качестве главного органа-мишени системы органов пищеварения. В то же время в детском возрасте значительно чаще возникают ситуации, когда ПЖ можно рассматривать как «соучастника» или «свидетеля» патологического процесса, происходящего в других органах этой системы [1—4].

При язвенной болезни, хронических гастродуо-денитах, желчнокаменной болезни и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) степень поражения ПЖ у большинства детей не позволяет говорить о наличии острого или хронического воспалительного процесса в органе. Вместе

с тем у этих пациентов вовлеченность ПЖ нередко сопровождается определенными клиническими признаками, транзиторными изменениями лабораторных показателей, а также изменениями на эхо-грамме [5].

В основе патогенеза функциональных нарушений ЖКТ, как правило, лежат изменения нейроэн-докринной и нервной регуляции пищеварительного тракта, связанные с генетическим полиморфизмом и внешними провоцирующими факторами. Возникновение функциональных заболеваний не исключает и наличие незначительных структурных изменений [8]. Трудности в разграничении функциональной и органической патологии связаны не только с проблемами диагностики функциональных нарушений, но и с разными подходами к классификации и сложностями дефиниций. Один из корифеев отечественной медицины В.Х. Василенко говорил: «Точная терминология характеризует уровень науки и, безусловно, необходима для взаимопонимания... а отсутствие точной терминологии недостойно точной науки». Нередко именно вопросы терминологии являются своеобразным краеугольным камнем различных дисциплин [6].

Вовлеченность ПЖ в патологический процесс находит отражение в самых разнообразных диагнозах, наиболее частые из которых следующие: вторичная панкреатопатия, функциональная панкреатопатия, диспанкреатизм, реактивный панкреатит, латентный панкреатит, внешнесекреторная недостаточность ПЖ, вторичная панкреатическая недостаточность, относительная недостаточность ПЖ и др. [1, 3, 9].

Каждый из представленных вариантов на разных этапах эволюции педиатрических взглядов отражал некое промежуточное состояние между нормой и органическим поражением ПЖ. Нюансы заключались лишь в том, что словосочетание «реактивный панкреатит» было предложено специалистом УЗ-диагностики и внезапно стало клиническим диагнозом, а другие диагнозы никогда не встречались в зарубежных классификациях и отсутствуют как в МКБ-10, так и в Римских критериях III (2006).

По нашему мнению, оптимальным, с учетом реалий сегодняшнего дня, является вариант, предложенный авторами МКБ-10 и нашедший дальнейшее

развитие в материалах Римского консенсуса III — дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. В рамках этого диагноза имеется возможность логичного объяснения сути вовлечения ПЖ в патологический процесс.

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) представляет собой функциональное расстройство, характеризующееся несогласованным, несвоевременным, недостаточным или чрезмерным сокращением (недостаточность или спазм) этого самостоятельного мышечного образования, расположенного в двенадцатиперстной кишке, в зоне большого дуоденального (Фатерова) сосочка [1, 15].

СО — сложное фиброзно-мышечное образование, состоящее из сфинктера большого дуоденального соска, который обеспечивает разобщение протоков с 12-перстной кишкой, сфинктера общего желчного протока и сфинктера панкреатического протока. Он отделен от мускулатуры 12-перстной кишки соединительной тканью. Как известно, СО регулирует поступление желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку и предотвращает рефлюкс дуоденального содержимого в панкреатический и желчный протоки. Он имеет сложную нервно-гуморальную регуляцию, а также обладает собственным регулирующим автоматизмом. Для нормального функционирования как билиарного тракта, так и ПЖ чрезвычайно важна синхронная, последовательная деятельность всего сфинктерного аппарата [1, 9, 11].

Расшифровка функциональной амбивалентности СО позволила ввести новые терминологические варианты, ставшие, по сути, диагнозами (МКБ-10 К83.4): 1) дисфункция СО по билиарному типу; 2) дисфункция СО по панкреатическому типу; 3) дисфункция СО по смешанному типу.

Если преобладает спазм мышечных волокон или их недостаточное сокращение в зоне сфинктера панкреатического протока, то развивается функциональное расстройство СО по панкреатическому типу, которое может привести к поражению ПЖ.

К факторам риска формирования ДСО относятся: нарушение диеты (прием жирной, холодной пищи, газированных напитков, переедание), стрессы, физические перегрузки, нарушение вегетативной регуляции, обострение сопутствующих заболеваний ЖКТ, печени, паразитарные инвазии, аномалии желчного пузыря, отягощенная наследственность по заболеваниям органов пищеварения, хронические очаги инфекции.

Таким образом, функциональные нарушения ПЖ не являются самостоятельными заболеваниями, а рассматриваются как преходящий симптомоком-плекс, проявляющийся на фоне болезней органов, функционально связанных с ПЖ, или при другой

патологии. Процесс развивается по типу висцеро-висцерального рефлекса.

Ряд авторов считает, что морфологическим субстратом функциональных нарушений ПЖ является интерстициальный отек, обусловленный нарушением оттока лимфы и развитием ферментативной недостаточности железы, имеющий обычно обратимый характер.

Клиническая картина ДСО панкреатического типа у детей полиморфна и зависит от тонуса сфинктера в конкретный момент времени. Римский консенсус III (2006) дает следующие клинические критерии этого состояния: «повторные эпизоды болей в животе, возникающих, как правило, с интервалом в месяцы (реже — в дни) и обычно ассоциирующихся с достоверным повышением уровня амилазы и липазы». Соглашаясь в целом с этим определением, нельзя не отметить, что в реальной педиатрической практике мы не часто видим повышение уровней амилазы и тем более липазы в крови при функциональных нарушениях ПЖ.

Клинические проявления ДСО обусловлены не только спазмом самого сфинктера, но и возникающей транзиторной экзокринной недостаточностью ПЖ вследствие нарушения адекватного выделения панкреатического сока в 12-перстную кишку.

Клиническая картина ДСО панкреатического типа, как это часто бывает при патологии ЖКТ, состоит из трех «блоков»: болевой абдоминальный синдром, диспепсические признаки и жалобы «общего характера», фактически признаки астеновеге-тативного синдрома.

Боли в животе у детей могут иметь различную интенсивность и продолжительность (от нескольких минут до 1,5-2 часов), локализуются чаще в левом подреберье и/или эпигастрии с возможной иррадиацией в спину и уменьшаются при наклоне вперед, нередко имеют повторяющийся характер. Провоцирующими моментами часто являются нарушения диеты и режима питания, стрессы, физические перегрузки. У некоторых пациентов к болевому синдрому присоединяются как «верхние», так и «нижние» диспепсические расстройства: тошнота, реже рвота, чувство тяжести в животе, нарушение аппетита, метеоризм, изменение характера стула (запоры либо неустойчивый стул, изменение его цвета до серого). У многих детей, особенно в случае частых повторений болевых приступов, можно определить симптомы вегетативной дисфункции.

При объективном обследовании следует, наряду с рутинными приемами осмотра живота, проверять симптомы поражения ПЖ: болезненность в точке Мейо - Робсона, Кача, Дежардена, зоне Шоффа-ра - Риве. Следует иметь в виду, что при функцио-

Таблица 1

диагностические критерии дисфункции сфинктера одди по панкреатическому типу у детей

Клинические критерии Лабораторно-инструментальные критерии

Кратковременные боли в животе спастического характера без четкой локализации и иррадиации Умеренное и нестойкое повышение уровня амилазы крови и/или мочи

Провокация болевого синдрома пищевыми погрешностями, стрессом Транзиторная стеаторея I типа

Диспепсические расстройства: отрыжка, метеоризм, неустойчивый стул Транзиторные биохимические признаки подпеченочного холестаза

Положительная динамика на фоне приема спазмолитиков УЗ-признаки: изменение эхогенности ПЖ, гиперэхогенные включения; увеличение размеров органа

нальных нарушениях ПЖ эти симптомы могут быть отрицательны. У части больных можно отметить «ножницы» между частотой и интенсивностью субъективных ощущений и отсутствием каких-либо симптомов при объективном осмотре (мягкий безболезненный живот, отсутствие дефанса) [12].

Важным диагностическим и дифференциально-диагностическим критерием является оценка нутри-тивного статуса пациента. Если при редких эпизодах ДСО он обычно не страдает, то при частых эпизодах, а также при хронизации процесса в ПЖ трофологи-ческий статус пациентов нарушается [1, 3].

Второй основополагающий компонент диагностики функциональных нарушений — лабораторные критерии. Помимо транзиторного повышения амилазы и/или липазы в крови возможно повышение уровня АЛТ, АСТ или конъюгированного билирубина (зависит от степени поражения ПЖ).

Третий «кит» диагностики — инструментальные критерии. В Римских критериях III указаны следующие: УЗИ (в том числе после инфузии секретина в дозе 1 ед/кг/мин), МРТ, эндоскопическое УЗИ, ма-нометрия сфинктера Одди в ходе эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), инъекция токсина ботулизма, дренаж панкреатического протока с помощью стента [1, 8, 15].

Следует с сожалением признать, что реалии современной российской клинической практики таковы, что перечисленные выше методики нередко остаются недостижимой мечтой для большинства педиатров и детских гастроэнтерологов. Исключение составляет только УЗИ (без инъекции секретина) и в ряде случаев МРТ. Однако они не позволяют объективизировать состояние и тонус СО «онлайн». Последние же три методики и вовсе являются прерогативой современных хирургических клиник. Нужно также отметить, что необходимость и целесообразность проведения такого объема обследования при функциональных нарушениях ПЖ нередко вызывает сомнения и напоминает «стрельбу из пушек по воробьям». Можно поддержать мнение некоторых

авторов, которые утверждают, что будущее, применительно к обсуждаемой теме, за менее опасными диагностическими манипуляциями [13, 14].

Резюмируя основные положения этого раздела, следует сказать, что диагностика ДСО панкреатического типа у детей опирается на сочетание клинической картины, лабораторных и инструментальных методов (клинический и биохимический анализ крови, копрограмма, анализ мочи на диастазу, УЗИ, эхохолецистография и др.) [3, 13]. В таблице 1 приводятся сводные практические критерии диагностики ДСО панкреатического типа у детей [1, 10].

По мере прогрессирования процесса и нарастания интрадуоденального давления возможен рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в Вирсунгов проток ПЖ с инициацией каскада активации панкреатических ферментов внутри железы. В большинстве случаев мощные ингибирующие системы ПЖ нейтрализуют эту «агрессию», и развития выраженной обструкции протоков, отека и воспаления не происходит. При ослаблении защитных механизмов процесс идет дальше с развитием морфологических изменений, присущих хроническому панкреатиту. Такой прогредиентный характер патологического процесса в ПЖ при ДСО возможен, но не обязателен.

У большей части детей на фоне всех корректирующих и лечебных мероприятий, о которых будет сказано ниже, процесс приобретает обратное развитие с нормализацией функционирования ПЖ.

ЛЕЧЕНИЕ

Основными задачами лечения дисфункции сфинктера Одди являются: нормализация тонуса сфинктера, стабилизация моторики в 12-перстной кишке (для восстановления адекватного градиента давления в панкреатическом протоке и билиарной системе), коррекция вегетативных расстройств, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения, санация очагов инфекции [1, 7].

Как уже говорилось, ДСО чаще носит вторичный характер, поэтому необходимо учитывать степень

выраженности признаков основного заболевания (га-стродуоденит, язвенная болезнь, ЖКБ, паразитарная инвазия и др.). В этом случае на первом этапе приоритет отдается лечению основного заболевания.

При построении программы диетической коррекции обычно выбирается химически и физически щадящая диета — стол № 5 по Певзнеру. Она назначается сроком на один год. Ограничивается употребление продуктов, вызывающих раздражение слизистой оболочки ЖКТ, а также усиливающих секрецию ПЖ: газированные напитки, жирные сорта рыбы, птицы, мяса, изделия из сдобного теста, пряности, кислые продукты, грибы, бульоны, лук, чеснок, редиска, щавель, копчености, маринады, цельное свежее молоко, консервы, шоколад. Допускается употребление овощных, фруктовых соков, пюре, отваров овса и отрубей. Исключается холодная пища, мороженое. Пища должна быть приготовлена на пару или запечена. Питание желательно дробное, не менее 5 раз в сутки, перерыв в приеме пищи не должен превышать 3-4 часов. Пища должна быть теплой, но не горячей. Не рекомендуется есть на ночь [10].

Медикаментозная терапия представлена следующими группами препаратов: спазмолитики (предпочтительно миотропные), ферментные препараты, антисекреторные препараты, антациды, пре- и про-биотики. К сожалению, среди миотропных спазмолитиков, разрешенных в педиатрии, выбор ограничивается препаратами неселективного действия (дротаверин, папаверин), имеющими так называемые системные эффекты: снижение сократительной активность ЖКТ, а также артериального давления.

Селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид и отилония бромид) работают в большей степени на «уровне» кишечника. Препарат с селективным относительно сфинктера Одди спазмолитическим действием (мебеверин гидрохлорид) был бы в этих случаях идеальным вариантом, однако в настоящее время он разрешен к применению у лиц старше 18 лет.

Из альтернативных препаратов можно предложить средство с селективным холинэргическим действием гиосцин-бутилбромид (для детей старше 6 лет), препараты белладонны. Курс лечения спазмолитиками — 2-3 недели.

При выраженных проявлениях внешнесекретор-ной недостаточности ПЖ (клинические признаки, стеаторея I типа и др.) рекомендуется назначение ферментных препаратов средним курсом до 2-3 недель. Оптимальная продолжительность курса заместительной терапии препаратами, содержащими ферменты ПЖ, подбирается индивидуально [1].

При формировании нарушений кишечного микробиоценоза, которые нередко сопровождают

описанные выше процессы и существенно влияют на течение заболевания, а также темпы регрессии болевого абдоминального и диспепсического синдромов, проводится восстановление нормального состава кишечной микрофлоры (пребиотики, про-биотики курсами до 3 недель).

Во взрослой практике при неэффективности проводимой терапии используют более кардинальный способ лечения — эндоскопическую сфинктерото-мию [13, 14].

Понятно, что приведенные выше терапевтические подходы являются в определенной степени схематическими, поскольку ДСО часто развивается на фоне органической патологии верхних отделов ЖКТ. В этих случаях лечение на ранних этапах будет направлено на коррекцию нарушений, выявленных при основном заболевании: эрадикация Helicobacter pylori, прокинетическая терапия, литолиз желчных конкрементов, коррекция микробиоценоза кишечника и т. д. Искусство педиатра и детского гастроэнтеролога состоит в составлении рациональной программы лечения, без полипрагмазии.

При возникновении ДСО возможно использование физиотерапевтических процедур с седативным и спазмолитическим действием (озокеритовые или парафиновые тепловые аппликации, водные процедуры и др.), минеральных вод, фитотерапии.

Таким образом, в структуре патологии ПЖ у детей ведущее место занимают функциональные нарушения. Несмотря на очевидные успехи в изучении этих изменений, приходится констатировать, что на сегодняшний день среди российских педиатров не достигнут в полной мере консенсус относительно дефиниций, стандартов диагностики, лечебных подходов и т. д. Все это предполагает дальнейшее развитие этой темы как в научном, так и в практическом плане.

Интерес к проблемам панкреатологии не только не падает, но и увеличивается с каждым годом. Он вполне объясним, поскольку ПЖ не устает загадывать врачам новые и новые загадки, ведь, как сказал немецкий панкреатолог F. Dietze, «поджелудочная железа — это орган, который свидетельствует нам об очень многом, но на непонятном языке» [4, 6].

ЛИТЕРАТУРА

1. Бельмер C.B., Разумовский А.Ю., Корниенко Е.А., Приворотский В.Ф. Болезни поджелудочной железы у детей. - М.: Медпрактика-М, 2015. [BeL'mer SV, Razumovskiy AY, Kornienko EA, Privorotskiy VF. BoLezni podzheLudochnoy zheLezy u detey. Moscow: Medpraktika-M; 2015. (In Russ).]

2. Бокова Т.А. Метаболический синдром и морфофункцио-нальное состояние поджелудочной железы у детей: клинико-патогенетические взаимосвязи // Педиатр. -

2013. - Т. 4. - № 3. - С. 36-40. [Bokova TA. Metabolic syndrome and morphofunctional state of pancreas in children: clinical and pathogenetic relationship. Pediatr (St Petersburg). 2013;4(3):36-40. (In Russ).]

3. Гасилина Т.В., Бельмер С.В. Болезни поджелудочной железы у детей. Первичная и вторичная экзо-кринная панкреатическая недостаточность // Лечащий врач. - 2010. - № 1. - С. 6-10. [Gasilina TV, Bel'mer SV. Bolezni podzheludochnoy zhelezy u detey. Pervichnaya i vtorichnaya ekzokrinnaya pankreaticheskaya nedostatochnost'. Lechashchiy vrach. 2010;(1):6-10. (In Russ).]

4. Губергриц Н.Б. Возможности лабораторной диагностики заболеваний поджелудочной железы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2008.- № 7.- С. 93-101. [Gubergrits NB. Vozmozhnosti laboratornoy diagnostiki zabolevaniy podzheludochnoy zhelezy. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroente-rologiya. 2008;7:93-101. (In Russ).]

5. Гурова М.М., Циркунова В.В. Сопутствующие заболевания органов пищеварения у детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом // вестник новгородского государственного университета. - 2014. - № 78. - С. 37-43. [Gurova MM, Tsirkunova VV. Concomitant diseases of the digestive system in teenagers with chronic gastroduodenitis. Vestnik novgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. 2014;(78):37-43. (In Russ).]

6. Запруднов A.M. Современные клинико-диагностические аспекты детской гастроэнтерологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2010. - № 3. - С. 4-13. [Zaprudnov AM. Sovremennye kliniko-diagnosticheskie aspekty detskoy gastroenterologii. Rossiyskiy vestnik peri-natologii i pediatrii. 2010;(3):4-13. (In Russ).]

7. Немцов Л.М. Фармакотерапия функциональных расстройств билиарного тракта // Вестник фармации. -

2014. - Т. 66. - № 4 - С. 86-100. [Nemtsov LM. The biliary tract functional disorders pharmacotherapy. 2014; 66(4):86-100. (In Russ).]

8. Осадчук M.A., Осадчук A.M., Николенко С.Н. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта в контексте морфофункционального един-

♦ Информация об авторах

Валерий Феликсович Приворотский - д-р мед. наук, профессор, кафедра гастроэнтерологии ФП и ДПО. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]

Наталья ЕвгеньевнаЛуппова - канд. мед. наук, доцент, кафедра педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]

ства // Клиническая медицина. - 2014. - № 7. -С. 29-31. [Osadchuk MA, Osadchuk AM, Nikolenko SN. Gastrointestinal tract functional disorders in context of morphofunctional unity. Klinicheskaya meditsina. 2014;(7):29-31. (In Russ).]

9. Полещук Л.А. Панкреатиты у детей: современные аспекты этиологии, патогенеза и диагностики // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -

2010. - № 4. - С. 58-64. [Poleshchuk LA. Pankreatity u detey: sovremennye aspekty etiologii, patogeneza i diagnostiki. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2010;(4):58-64. (In Russ).]

10. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Румянцева И.В. Заболевания билиарного тракта у детей (этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение): Учебное пособие. - СПб.: Изд. дом СПбМАПО,

2011. [Privorotskiy VF, Luppova NE, Rumyantseva IV. Zabolevaniya biliarnogo trakta u detey (etiologiya, patogenez, klinicheskaya kartina, diagnostika, lechenie). Uchebnoe posobie. Saint Petersburg: Izd. dom SPbMAPO; 2011. (In Russ).]

11. Римарчук ПВ., Тюрина Т.К., Васечкина Л.А. Диагностика и лечение хронического панкретатита у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2010. - № 8. - С. 92-97. [Rimarchuk GV, Tyurina TK, Vasechkina LA. Diagnostika i lechenie khronicheskogo pankretatita u detey. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2010;(8):92-97. (In Russ).]

12. Рылова Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы у детей // Практическая медицина. - 2010. -Т. 42. - № 3. - С. 120-124. [Rylova NV Diagnostika zabolevaniy podzheludochnoy zhelezy u detey. Prak-ticheskaya meditsina. 2010;42(3):120-124. (In Russ).]

13. Allescher HD. Sphincter of Oddi dyskinesia. Der Internist. 2015;56(6):638-47. doi: 10.1007/s00108-014-3605-8.

14. Kutsumi H, Nobutani K, Kakuyama S, et al. Sphincter of Oddi disorder: what is the clinical issue? Clin J Gastroenterol. 2011;4(6):364-70. doi: 10.1007/s12328-011-0260-7.

15. Wyllie R, Hyams J, Kay M. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease (4th Edition). New York: Elsevier Saunders; 2011.

♦ Information about the authors

Valery F. Privorotsky - MD, PhD, Dr Med Sci, Professor. Department of Gastroenterology, Faculty of Postgraduate Education. St Petersburg State Pediatric Medical University Ministry of Health of the Russian Federation. E-mail: [email protected]

Natal'ya E. Luppova - MD, PhD, Associate Professor. Department of Pediatrics, Endocrinology and Abilitologii AF and DPO. St Petersburg State Pediatric Medical University Ministry of Health of the Russian Federation. E-mail: [email protected]

cyberleninka.ru


Смотрите также