Ожирение и астма


Бронхиальная астма и ожирение - как лишний вес влияет на риск заболеть астмой?


По данным всезнающей статистики около половины населения Европы имеет излишний вес или ожирение, а по всей планете с этими проблемами сталкивается около миллиарда человек. И это беспокоит не одних модниц, кутюрье и косметологов. От лишних килограммов страдает не только внешний вид, но и здоровье.

Ожирение ведет за собой вереницу хронических заболеваний: ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию, сахарный диабет, а в итоге резко возрастает риск инсульта и инфаркта миокарда. А еще часто с лишним весом и ожирением сочетается бронхиальная астма. Случайность это или нет? Почему астма и лишний вес так часто идут рука об руку? И что первично: ожирение, приводящее к астме, или бронхиальная астма, накапливающая килограммы? Вопросы сложные, но сначала давайте выясним...

Откуда берется лишний вес?


В основе избыточного накопления жиров в нашем организме лежит нарушение обмена веществ, когда образование жира происходит быстрее, чем процессы его расходования. Чаще всего ожирение связано с нарушением баланса между питанием и двигательной активностью: мы потребляем гораздо больше калорий, чем необходимо, и при этом ведем малоподвижный образ жизни.

Простой пример: чтобы, не вставая с дивана, нажать кнопку на пульте телевизора, мы тратим менее 1 калории, а если подойти к телевизору, то израсходуется уже 3 калории. Если же вместо посещения автомойки мы сами вымоем свою машину, то потратим 300 калорий вместо 18. Часто ли мы делаем дополнительные усилия там, где можно без них обойтись?


А что мы едим? В нашем рационе много легкоусвояемых углеводов (сахар, кондитерские изделия, сладости) и животных жиров. К тому же мы стали ленивыми и не хотим сами готовить - ведь на каждом шагу продается фаст-фуд. Не стоит забывать и о российской любви к алкогольным напиткам: во-первых, сам алкоголь обладает высокой калорийностью, а во-вторых, после выпитого принято закусывать.

К лишнему весу ведет и наследственность: у полных родителей обычно и дети упитанные, даже поговаривают об открытии гена ожирения. Хотя всё на генетику сваливать не надо, ведь в таких семьях обычно вкусно и много кушают. А родителям и особенно бабушкам стоит напомнить, что толщина ребенка - не показатель его здоровья.

Ну и "нервы", конечно. Чаще развивается ожирение у людей, которые в детстве перенесли депрессию или которые хронически не высыпаются. В ряде случаев ожирение вызвано особыми заболеваниями эндокринной системы.

Астма - от ожирения или наоборот?


Давайте разбираться. Пациенты с бронхиальной астмой, как правило, ведут малоподвижный образ жизни. Страх перед приступом удушья ограничивает физические нагрузки и возможность отдыхать вдали от цивилизации, на природе. Следствием этого является набор лишних килограммов переходящий в ожирение.

Не так давно появились данные канадских и австралийских ученых, что у астматиков клетки, участвующие в аллергическом воспалении в бронхах (Т-хелперы), попутно выделяют вещество, которое усиливает аппетит. И наоборот, есть основания полагать, что в жировой ткани вырабатываются вещества, которые обладают повреждающим действием на легочную ткань и бронхи, что может провоцировать развитие бронхиальной астмы.

Впрочем, исследования в этой области еще продолжаются, зато достоверно известно, что бронхиальная астма протекает более тяжело при наличии лишнего веса. Для этого есть несколько причин. Во-первых, всем клеткам (и жировым тоже) необходим кислород. Во-вторых, для всех движений человеку большей массы необходимо больше энергии, которую тоже обеспечивает система дыхания. Наконец, жировые накопления в животе подпирают диафрагму снизу, и эффективность газообмена в легких снижается. Всё это увеличивает нагрузку на больные легкие.


Астматикам с ожирением для контроля над болезнью требуются увеличенные дозы лекарств, а эффективность ингаляционной базисной терапии снижается. Приходится добавлять лекарства в таблетках или инъекциях, в том числе гормональные препараты, которые при таких путях введения способствуют накоплению жира.

Справедливости ради надо сказать, что часто у полных людей возникают симптомы затрудненного дыхания, похожие на астму. Таким пациентам диагноз бронхиальной астмы часто ставится ошибочно.

Разобраться, есть ли у человека с излишним весом бронхиальная астма, поможет аллерголог или пульмонолог после проведения специального обследования. Но в любом случае борьба с лишним весом необходима. В многочисленных исследованиях доказано, что у пациентов с бронхиальной астмой, которым удалось вернуть свой вес к норме, на 20-30% уменьшаются проявления болезни и потребность в лекарствах, улучшается качество жизни. Кстати, улучшение при снижении веса отмечается и при других заболеваниях. Даже людям, считающим себя здоровыми, становится лучше после избавления от лишних килограммов: стоит немного похудеть, и сразу дышится легче.

Эффективная борьба с лишним весом


К сожалению, похудеть чудесным образом раз и навсегда невозможно. Надо понять, что, если есть склонность к полноте, бороться придется всю жизнь, ведь стоит только дать слабинку, как лишние килограммы мгновенно возвращаются.

Основа борьбы с лишним весом - правильное питание и физическая активность. Борьбу с лишними килограммами начинать надо с детства. Нельзя перекармливать ребенка, пичкать его фаст-фудом, сладостями и высококалорийными газированными напитками. Обязательно нужно поощрять занятия спортом, подвижные игры и другую физическую деятельность ребенка.

Взрослым людям надо следить за своим весом и постоянно физически себя нагружать, если вам не по плечу высокие физические нагрузки, то обычный бег поможет избавиться от целлюлита. Известно, что после 35 - 40 лет калорийность рациона должна постепенно уменьшаться за счет потребления легкоусвояемых углеводов и животных жиров.


Для контроля своего веса Всемирная организация здравоохранения рекомендует измерять индекс массы тела: свой вес (в килограммах) надо разделить на рост (в метрах), возведенный в квадрат. В норме этот показатель не превышает 25. Если индекс массы тела составляет 25 - 30, то это называется повышенным питанием, а если больше 30 - это уже ожирение. Если вес перешагнул черту, за которой начинается ожирение, надо обратиться к эндокринологу и пройти необходимое обследование.

Кроме диеты и физических нагрузок, при ожирении прибегают и к другим методам лечения. В частности, применяют лекарственные препараты, не дающие всасываться жирам из кишечника или прямо подавляющие центр аппетита в головном мозге. Эти лекарства используются только по назначению врача и под его контролем.

Если и лекарства не помогли, а ожирение мешает жить, прибегают к оперативному лечению. Хирурги могут ушить желудок (чтобы меньше еды влезало), убрать пласты жировой ткани из живота или провести модную нынче липосакцию. В любом случае надо тщательно взвесить все "за" и "против", ведь это серьезные вмешательства с присущими им опасностями.

Робкий голос в защиту жира


Прочитав эту статью, ни в коем случае не стоит бросаться в другую крайность. В наше время находится немало людей, которые изводят себя голодными диетами, пачками глотают различные таблетки, бездумно идут под нож хирурга. Между тем жировая прослойка в нормальных количествах просто необходима. Она согревает, создает запас энергии и воды, предохраняет внутренние органы от механических повреждений.

Жировая ткань выполняет и другие важные функции, например участвует в синтезе женских половых гормонов (поэтому у истощенной женщины мало шансов забеременеть и родить). Итак, в организме человека нет ничего ненужного, хотя и лишнего нам не надо.

© Александр Бондаренко

Ожирение и бронхиальная астма: клинико-аллергологическая характеристика | Глушкова Е.Ф., Шартанова Н.В., Лусс Л.В.

В статье представлена клинико-аллергологическая характеристика ожирения и бронхиальной астмы. Показано, что ожирение не влияет на тяжесть клинического течения и контроль за симптомами течения бронхиальной астмы.

    Введение
    Бронхиальная астма (БА) признана одним из наиболее распространенных, тяжелых и социально значимых заболеваний человека ввиду высокой распространенности. БА является гетерогенным заболеванием с точки зрения фенотипов. По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 300 млн человек страдают данной патологией [1]. Известно, что БА сокращает среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 года, женщин — на 13,5 года, служит причиной инвалидности в 1,5% от общего числа инвалидов по всем причинам и 1,4% всех госпитализаций. Ущерб, наносимый БА, в России ежегодно измеряется потерей 3 млн рабочих дней, 10 млн дней, пропущенных в школе, 1,8 млн случаев оказания скорой и неотложной помощи. Финансовое бремя, связанное с диагностикой и лечением БА, оказывает существенное влияние на экономику стран [2]. БА является проблемой общественного здравоохранения не только для стран с высоким уровнем дохода — ею болеют во всех странах, независимо от уровня их развития. По приблизительным оценкам, ее распространенность в разных странах на сегодняшний день составляет от 3% до 15% населения. Причем в экономически развитых государствах за последние три десятилетия число больных с этим диагнозом возросло более чем втрое [3]. Большинство случаев смерти, связанных с БА, зарегистрировано в странах с низким и средненизким уровнем дохода. Имеется также недостаточный уровень диагностики и лечения БА, что создает, в свою очередь, значительное бремя для отдельных лиц и семей и часто ограничивает деятельность людей на протяжении всей их жизни [4].
    Не менее важную медико-социальную проблему в мире представляют собой ожирение и избыточная масса тела (МТ), которые сегодня ВОЗ рассматривает как эпидемию, охватившую миллионы людей. В 1998 г. в мире зарегистрировано 7% взрослого населения земного шара (250 млн больных, страдающих ожирением). По данным ВОЗ, с 1980 г. число лиц во всем мире, страдающих ожирением, увеличилось более чем в два раза, в 2013 г. 42 млн детей в возрасте до 5 лет имели избыточную МТ или ожирение, а в 2014 г. – 1,9 млрд взрослых людей в возрасте 18 лет и старше имеют избыточную МТ [5].
    Еще в 1980-х гг. на основе результатов эпидемиологических исследований установлено, что ожирение приводит к появлению респираторных симптомов [6]. Рассматриваются несколько возможных механизмов взаимосвязи ожирения и БА: торакодиафрагмальный механизм [7], уменьшение калибра дыхательных путей [8], а также изменение сократительной способности дыхательных мышц в связи с удлинением вдоха и выдоха, что приводит к гиперреактивности бронхов [9].
    Избыточная МТ и ожирение определяются как аномальные и излишние жировые отложения, которые могут нанести ущерб здоровью. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается как отношение величины МТ в килограммах к росту в метрах в квадрате (кг/м2) и часто используется для классификации ожирения и избыточной МТ. По определению ВОЗ, МТ при ИМТ ≥25 кг/м2 считается избыточной, при ИМТ ≥ 30 кг/м2 — ожирением. ИМТ является наиболее удобной мерой оценки уровня ожирения и избыточной МТ у населения, поскольку он одинаков для обоих полов и для всех возрастных категорий взрослых. Однако ИМТ следует считать приблизительным показателем, т. к. он может не соответствовать одинаковой степени упитанности у различных индивидуумов [10].
    Цели исследования
    Выявить распространенность ожирения среди пациентов, страдающих БА; представить клинические и функциональные данные больных БА, протекающей в сочетании с ожирением; выявить влияние ожирения на уровень контроля БА, факторы риска усиления тяжести клинического течения БА, протекающей в сочетании с ожирением; изучить возможность использования вибрационного исследования бронхолегочного аппарата (Vibration Response Imaging — VRI) для оценки состояния воздушной проводимости легких у пациентов, страдающих БА в сочетании с ожирением.
    Материал и методы
   

Исследование проведено на базе клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Нами проведены ретроспективный анализ медицинской документации (амбулаторные карты и истории болезни стационарных больных), обследование с помощью клинико-лабораторных, функциональных (функция внешнего дыхания (ФВД), тест на обратимость бронхиальной обструкции и др.), инструментальных, аллергологических методов (анализ аллергологического, пищевого, фармакологического анамнеза, кожные тесты с атопическими аллергенами, аллерген-специфические IgE — по показаниям), консультация эндокринолога и других специалистов по показаниям, VRI-диагностика, статистическая обработка данных.
    В связи с тем, что у пациентов с ожирением избыточная жировая ткань является фактором, искажающим показатели ФВД, мы использовали метод VRI, который позволяет получить достоверные данные о функциональном состоянии респираторного тракта. Это обусловлено тем, что наличие избыточной жировой ткани не влияет на показатели вибрационного исследования бронхолегочного аппарата VRI.
    VRI — это неинвазивная, нерадиационная технология, использующая контроль вибрационных сигналов дыхания, создаваемых легкими в течение цикла вдох/выдох. После сбора данных активируются запатентованные алгоритмы программного обеспечения VRIxp для преобразования полученной энергии в динамические изображения легких, которые отображаются на мониторе Workstation VRIxp, вместе с количественными данными о воздушной проводимости легочной ткани для создания визуального восприятия звуков дыхания во время вдоха и выдоха. Процедуры записи VRIxp контролируются пользователем с консоли рабочей станции простыми в использовании инструментами и меню (рис. 1, 2).


   Работа проводилась в несколько этапов. Обследование выполнялось в амбулаторных условиях.
    1-й этап: проводился статистический анализ клинико-лабораторных, функциональных и аллергологических показателей 367 больных БА разной степени тяжести и с разным ИМТ, проходивших лечение в клинике. У всех проводилась оценка зависимости степени тяжести БА от ИМТ методом ранговой корреляции Спирмена. Диагноз БА устанавливался в соответствии с критериями GINA.
    2-й этап: отбор пациентов в исследование. В исследование были включены пациенты с БА средней степени тяжести в возрасте 18–60 лет, с длительностью течения БА не менее 5 лет, использующие ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) в средневысоких дозах в качестве базисной терапии БА. У 40 пациентов, удовлетворяющих этим условиям, обследование проводилось в амбулаторных условиях. Пациенты были разделены на 2 группы: основная включала 20 пациентов, имеющих ИМТ более 30 кг/м2; контрольная группа состояла из 20 пациентов, имеющих нормальный ИМТ.
    Результаты
    Среди всех обследованных пациентов с БА установлено, что распространенность ожирения у стационарных больных БА составила 44,9%, что соответствует распространенности ожирения в популяции.
    Степень тяжести БА у больных с нормальной, избыточной МТ и ожирением была сопоставима (рис. 3).

    Структура фенотипов БА также была сопоставимой у пациентов, имеющих различный ИМТ, и подробно представлена на рисунке 4.

    Спектр аллергенов у больных БА в группах с нормальной, избыточной МТ и ожирением был сопоставим (табл. 1).

    При использовании метода VRI для определения медианы и стандартного отклонения показателей воздушной проводимости легких различий этих показателей между группами пациентов в зависимости от ИМТ не выявлено (табл. 2).

    Таким образом, VRI-диагностика может быть рекомендована для оценки состояния воздушной проводимости легких у лиц с ожирением, т. к. механического воздействия жировой ткани на показатели исследования не происходит.
    При анализе данных обследования установлено, что распространенность ожирения среди 367 пациентов, страдающих БА и находившихся на стационарном лечении в 2013–2015 гг., составила: в возрасте 18–30 лет — 30%, в 31–40 лет — 37,93%, в 41–50 лет — 45,78%, в 51–60 лет — 55,88%.
    В настоящем исследовании установлено, что степень тяжести течения БА, протекающей у пациентов с ожирением, усиливается с возрастом, т. е. чем выше возраст, тем чаще отмечается более тяжелое клиническое течение БА (рис. 5).

    По результатам определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена не установлено зависимости степени тяжести течения БА от ИМТ (рис. 6).

    Для простоты визуализации было выделено 4 группы пациентов в зависимости от возраста: 18–30, 31–40, 41–50 и 51–60 лет. В этом исследовании не установлена корреляция тяжести течения БА с ожирением (р

    Заключение
    Таким образом, распространенность ожирения среди пациентов с БА, находившихся на стационарном лечении (44,9%), оказалась сопоставимой с распространенностью ожирения в общей популяции. По данным ВОЗ, это более 39%.
    При применении углубленных клинико-лабораторных, аллергологических, функциональных методов исследования у 367 стационарных больных БА установлено, что на тяжесть течения БА влияет не столько наличие ожирения, сколько возраст — чем старше пациенты, тем тяжесть течения БА выше.
    Наряду с использованием стандартных функциональных методов оценки показателей внешнего дыхания нами использован новый метод для оценки воздушной проводимости легочной ткани — вибрационное исследование бронхолегочного аппарата (Vibration Response Imaging — VRI). Данная методика позволила визуализировать механическую составляющую влияния жировой ткани на процесс дыхания. Излишек жировой ткани не мешал оценить степень воздушной проводимости у пациентов, имеющих ожирение, по сравнению с группой контроля. Таким образом, данный метод можно рекомендовать для оценки воздушной проводимости вне зависимости от ИМТ.
    На основании полученных результатов можно прийти к заключению о том, что научно обоснованным является включение в алгоритм диагностики и лечения БА, протекающей в сочетании с ожирением, наряду с выполнением российских и международных программ, в т. ч. «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы», методов, направленных на своевременное выявление, назначение и подбор терапии сопутствующих соматических заболеваний в соответствии с рекомендуемыми стандартами.

.

Особенности клинического течения и индивидуализированный подход к лечению пациентов с бронхиальной астмой при сочетании с ожирением | #04/16

Метаболические нарушения и ожирение в последние десятилетия часто сопровождают различные заболевания человека, затрагивающие несколько органов и систем, к примеру, сахарный диабет, артериальную гипертензию, атеросклероз, обструктивное апноэ сна и т. д. В части случаев это может быть случайным сочетанием, но некоторые состояния могут быть прямо связаны друг с другом. К примеру, снижение физической активности при остеоартрозе или тяжелых заболеваниях органов дыхания может вызвать развитие метаболических нарушений или усугубить ожирение у страдающих лиц. Довольно часто взаимовлияние ожирения и другого заболевания является двунаправленным. К таким заболеваниям, предположительно, и относится бронхиальная астма (БА).

Целью данного обзора является анализ взаимовлияний этих двух многофакторных по своей природе заболеваний и возможностей терапии фенотипа бронхиальной астмы в сочетании с ожирением.

Эпидемиология бронхиальной астмы и ожирения

БА остается на сегодняшний день одной из глобальных проблем общественного здравоохранения, на ее лечение тратится до 10% ее ресурсов. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время около 334 млн людей в мире страдают БА [1] и заболеваемость продолжает расти. Распространенность БА в разных странах на сегодняшний день составляет от 3% до 15% населения. Причем в экономически развитых государствах за последние три десятилетия число больных с этим диагнозом возросло более чем втрое [2], при этом параллельно растет число больных астмой в сочетании с ожирением [3].

Избыточная масса тела (МТ) и ожирение также являются широко распространенными патологическими состояниями как в развитых, так и в развивающихся странах. Избыточная МТ и ожирение определяются как аномальные и излишние жировые отложения, которые могут нанести ущерб здоровью. Определение индекса массы тела (ИМТ) — отношения веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м2) — наиболее удобный для оценки ожирения и избыточной МТ метод и поэтому широко применяется как в России, так и во все мире.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

  • ИМТ больше или равен 25 — избыточная МТ;
  • ИМТ больше или равен 30 — ожирение.

По данным ВОЗ, с 1980 г. число лиц во всем мире, страдающих ожирением, более чем удвоилось. По данным 2014 г., более 39% или 1,9 млрд взрослых людей в возрасте 18 лет и старше (13% населения планеты) имеют избыточную МТ. Из этого числа свыше 600 млн человек страдают от ожирения. По сравнению с некоторыми странами, распространенность ожирения в России значительно меньше (Мексика — 32,8%, США — 31,8%, Сирия — 31,6%, Россия — 24,9%), однако эпидемиологические исследования показывают неуклонный рост этой патологии также и в нашей стране [3].

Исследования последних десятилетий демонстрируют связь между ожирением или повышенным ИМТ и БА, в частности, есть данные, что ожирение или повышение ИМТ в раннем детском возрасте чаще, чем в общей популяции, предшествуют развитию БА у детей и взрослых [4, 5]. Совокупные данные свидетельствуют о том, что избыточная МТ или ожирение повышают риск развития БА, хотя вопрос, увеличивает ли ожирение заболеваемость БА и ее тяжесть у пациентов, страдающих болезнью ранее, остается открытым. Тем не менее, возможна и обратная связь — недостаточный контроль БА может привести к уменьшению физической активности больного и развитию ожирения. Некоторые исследователи показывают, что у детей ожирение, связанное с БА, преимущественно развивается у девочек [5]. В то же время другие исследователи показали аналогичную связь у мальчиков [6].

Возможные патогенетические взаимосвязи между БА и ожирением

Значимость влияния ожирения на течение БА может отличаться в зависимости от пола, атопического статуса и возраста. Большинство авторов, исследующих эту проблему, указывает на отсутствие роли атопии и эозинофильного воспаления при сочетании БА и ожирения и выделяет этот вариант как отдельный фенотип БА [7, 8].

Одной из первых теорий, предложенных для объяснения наличия особенностей течения БА у тучных взрослых, были избыток жировой ткани в грудной клетке и измененная в связи с этим механика дыхания. В состоянии покоя эта дополнительная жировая ткань оказывает давление на легкие, и при дыхании легким приходится преодолевать дополнительное сопротивление, что и приводит к усилению одышки и других симптомов БА. Действительно, в результате ожирения происходит сокращение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), уменьшаются функциональная остаточная емкость (ФОЕЛ) и другие объемы легких [9]. Это приводит к характерному «поверхностному» дыханию, тучные люди более склонны к коллапсу дыхательных путей и развитию ателектазов, которые усугубляют диспноэ и другие респираторные симптомы. Уменьшение объема легких в какой-то степени снижает проходимость мелких бронхов и бронхиол за счет их сжатия.

Кроме того, ожирение связано с широким диапазоном сосуществующих и сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на течение БА. Например, тучные дети и взрослые имеют более высокий риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [10]. ГЭРБ, по мнению многих авторов, оказывает влияние на реактивность дыхательных путей у пациентов с БА и ее контроль, хотя нет достаточных доказательств связи между ГЭРБ и увеличением заболеваемости БА [11, 12].

Избыточная МТ и ожирение связаны с повышенным риском развития апноэ сна и связанных с ним симптомов. В свою очередь, обструктивное апное сна может привести к увеличению воспаления дыхательных путей, вызывая ухудшение и/или стойкие симптомы БА [13, 14].

Половые гормональные различия могут частично объяснить различия в течении БА при ожирении у мужчин и женщин. Известно, что эстрогены увеличивают адгезию, миграцию и дегрануляцию эозинофилов, а тестостерон, напротив, снижает [15]. Эстрогены могут стимулировать выработку интерлейкина-3 (ИЛ-3) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) в моноцитах. Повышенная концентрация эстрадиола может способствовать поляризации иммунного ответа по Th3-пути, характерному для атопической астмы, а прогестерон может усилить воспаление дыхательных путей [16]. Клиницистами давно описан феномен менструально-связанной БА, в результате которого некоторые симптомы БА усиливаются или проявляются исключительно во время менструации. Ароматазы, последний фермент в каскаде, который преобразует андрогены в эстрогены, найдены в высоких концентрациях в жировой ткани. Их влияние способствует повышению уровня циркулирующих эстрогенов у тучных людей, которые могут, в свою очередь, привести к увеличению активации эозинофилов и последующему усилению воспаления дыхательных путей и симптомов БА.

Ожирение, метаболический синдром и в определенной степени избыточная МТ связаны с состоянием повышенного системного воспаления. Это провоспалительное состояние теоретически может влиять и на воспаление дыхательных путей, один из основных компонентов БА. Некоторые хемокины, продуцирующиеся адипоцитами — адипокинами, обладают провоспалительным действием, например, ИЛ-6, эотаксин, фактор некроза опухоли (ФНО-α), лептин, грелин и др. Другие молекулы, также вовлеченные в патогенез воспаления при БА (трансформирующий фактор роста-β1), не являются продуктами исключительно жировой ткани, но могут секретироваться в значительных количествах адипоцитами [17].

Адипонектин, напротив, имеет противовоспалительные свойства. В мышиных моделях более высокий уровень адипонектина в сыворотке снижал гиперчувствительность и воспаление дыхательных путей [18]. Показано, что и у городских подростков уровень адипонектина в сыворотке обратно связан с обструкцией дыхательных путей, симптомами БА и риском обострения астмы [36]. Известно, что уровень этого адипокина снижен у тучных детей, особенно этот эффект значим при ожирении [20].

Лептин, другой адипокин, играет не только роль в регуляции основного обмена и чувства сытости, но и кроветворении, ангиогенезе. В мышиных моделях показано его влияние на повышение уровня иммуноглобулина Е, реактивности и активности воспаления дыхательных путей [21]. Оказалось, что и у человека повышенные уровни лептина определяются при БА и ожирении, что и послужило основанием для гипотезы влияния избытка жировой ткани на течение БА через системное воспаление [22, 23]. Оказалось, что эпителиальные клетки дыхательных путей экспрессируют лептин и рецепторы адипонектина. В свою очередь, лептин способен повышать синтез и освобождение лейкотриенов из альвеолярных макрофагов, что может в какой-то мере объяснить повышение уровня лейкотриенов при БА у тучных людей [24]

Тем не менее, есть данные, что увеличение ИМТ ассоциируется со снижением выдыхаемого оксида азота (FeNO) [25], отражающего активность эозинофильного воспаления дыхательных путей. Связь между ИМТ и риском развития БА более вероятна у неатопических, чем у атопических детей [8]. Хотя ожирение или увеличение ИМТ ассоциируется с повышенным риском для атопии [26], ожирение часто связано с неатопической БА. Эти данные согласуются с теорией системного воспаления и его влияния на активность воспаления дыхательных путей. В этом случае воспаление имеет в основном нейтрофильный характер и поэтому хуже реагирует на лекарственные препараты, направленные на контроль БА, такие как ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), что и наблюдается у тучных больных [27, 28].

Одним из основных метаболических эффектов ожирения является развитие резистентности к инсулину. Инсулинорезистентность и, как следствие, увеличение свободного инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) глубоко затрагивают несколько органов и систем, в том числе дыхательную. Показано, что инсулин и ИФР-1 могут влиять на развитие бронхиальной обструкции и БА [29], повышают пролиферацию легочных фибробластов, тем самым ускоряя ремоделирование дыхательных путей [30].

Снижение чувствительности к инсулину может сопровождаться относительным увеличением доли белка в рационе тучных лиц, в результате может подняться уровень метаргинина, также как асимметричного диметиларгинина (AДМА) [30]. Повышение уровня АДМА и аналогичных молекул действует в качестве конкурентных ингибиторов эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS). У здоровых людей eNOS обеспечивает низкие уровни оксида азота (NO), который регулирует несколько гомеостатических процессов посредством циклического гуанозинмонофосфата, включая релаксацию дыхательных путей. Однако увеличение АДМА ингибирует eNOS, что приводит к снижению производства NO и нарушению расслабления мускулатуры бронхиального дерева. В дополнение к бронхиальному тонусу и реактивности, NO также играет роль в других биологических процессах, в том числе функционировании эндотелиальных клеток и тромбоцитов, а также иммунной модуляции. В мышиных моделях подкожная инъекция АДМА приводит к увеличению реактивности дыхательных путей и фиброзу дыхательных путей [31].

Таким образом, ожирение влияет на метаболизм инсулина и/или аргинина, и это нарушение регуляции может повлиять на дыхательные пути. Инсулин и ИФР-1 могут увеличить спазм дыхательных путей, пролиферацию фибробластов и отложение коллагена. Инсулинорезистентность, связанная с ожирением, может привести к снижению синтеза NO, нарушению механизмов релаксации и воспалению дыхательных путей и, возможно, нарушению иммунной регуляции.

В последние годы активно обсуждается другой аспект патогенеза БА и участия в нем системных механизмов — через обмен витамина D [32]. Поскольку витамин D является липофильным, тучные люди подвергаются более высокому риску для развития дефицита витамина D [33]. Низкий уровень витамина D у пациентов с БА ассоциирован с повышением тяжести и снижением контроля БА, повышением частоты тяжелых обострений, значимым снижением функции легких и увеличением гиперреактивности дыхательных путей [34]. Как показано на группе свыше 1000 детей-астматиков, исследованных в течение четырех лет, оба фактора — низкий уровень витамина D и избыточный вес/ожирение — связаны со снижением ответа на иГКС, по оценке функции легких, таких как объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) [27]. Это говорит о независимом, но потенциально синергетическом влиянии ожирения и недостаточности витамина D на течение БА.

Исследования влияния витамина D на течение БА продолжаются, однозначного ответа пока нет. Результаты этих исследований будут иметь непосредственное отношение к модификации лечения БА у тучных пациентов, которые обычно имеют недостаточность витамина D.

Достоин внимания также вопрос генетического полиморфизма в патогенезе обоих заболеваний и регуляции ответа на терапию. Оба патологических состояния, БА и ожирение, являются многофакторными заболеваниями, возникающими в результате взаимодействия генетических, экологических факторов и образа жизни. Поскольку ожирение и БА часто сочетаются, можно предположить, что эти два заболевания имеют некоторые общие генетические и/или эпигенетические детерминанты.

У детей исследование одиночных нуклеотидных полиморфизмов (SNPs) в гене лептина с использованием кандидат-гена [35] и SPNs в гене протеинкиназы С-α (PRKCA) показало, что оба были связаны с повышением ИМТ и БА [36]. Косвенным доказательством взаимосвязи обоих состояний может служить локализация генов для b2-адренергического рецептора (ADRB2) и глюкокортикоидов (NR3C1). Эти рецепторы вовлечены в разные механизмы, задействованные в том числе в патогенезе БА и ожирения, и они оба расположены на хромосоме 5 q.

Полиморфизм гена для рецептора к фракталкину (CX3CR1) также связывают с БА, атопией и ожирением [37, 38]. Трансмембранный белок фракталкин относится к хемокинам, участвующим в патогенезе системного воспаления.

Модификация лечения у пациентов с фенотипом сочетания БА и ожирения

Международные эксперты Глобаль­ной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma, GINA) определяют главными целями лечения БА контроль симптомов и минимизацию рисков. Это в большой степени достигается путем снижения активности воспаления дыхательных путей. иГКС являются одними из наиболее эффективных противовоспалительных препаратов для лечения БА и рекомендуются экспертами GINA как препараты первого выбора для достижения этих целей начиная со второй ступени лечения и как дополнительная возможность лучшего контроля — на первой ступени [39].

иГКС, по мнению экспертов, должны быть препаратами первого выбора также для лечения пациентов с фенотипом БА при сочетании с ожирением. Однако ряд исследований показывают снижение ответа на иГКС как тучных взрослых [28, 40, 41], так и детей с БА [27] при сохранении адекватного ответа на системные противовоспалительные препараты, такие как системные кортикостероиды и антилейкотриеновые препараты [28].

Это явление можно частично объяснить снижением значимости эозинофильного воспаления дыхательных путей или влиянием системного воспаления у тучных пациентов с БА, как обсуждалось ранее. Ингаляционные препараты, чьи эффекты ограничены дыхательными путями, не будут эффективными в борьбе с системным воспалением, как системные глюкокортикостероиды (сГКС). Кроме этого, системное воспаление способствует прогрессированию ожирения у пациентов, страдающих стероидрезистентной БА.

Глюкокортикоидный рецептор имеет две основные изоформы. β-изоформа (GRβ) значимо тормозит активные альфа изоформы (GRα), блокируя активацию глюкокортикоид-активных генов. β-изоформа связана с глюкокортикоид-резистентностью, а цитокины, ассоциированные с воспалением и ожирением, такие как ФНО-а и ИЛ-6. регулируют экспрессию рецептора глюкокортикостероидов (ГКС) и накопление GRβ.

Возможные общие генетические полиморфизмы генов при БА и ожирении могут также влиять на ответ на ГКС, как в случае с CX3CR1-геном фракталкин рецептора [38]. Кроме того, рекомендуемые в общей группе пациентов с БА дозы иГКС могут быть недостаточны при коморбидности с ожирением.

В последние годы показано, что фенотип БА в сочетании с ожирением ассоциирован с особым типом воспаления в дыхательных путях — лейкотриеновым, обусловленным повышением синтеза цистеиновых лейкотриенов [42]. Наблюдающийся при БА и ожирении повышенный их синтез может быть отражением системного воспаления и частично объясняет эффективность антилейкотриеновых препаратов в этом случае [28]. Причем этот эффект сохраняется и при наблюдающемся при сочетании БА и ожирении нейтрофильном воспалении дыхательных путей.

Теоретическое обоснование такой терапии было получено в последних исследованиях влияния лейкотриенов на нейтрофилы. Была показана чрезвычайная чувствительность нейтрофилов к подавляющим эффектам антагонистов cysLTR1. Нейтрофилы не продуцируют лейкотриены, но экспрессируют рецепторы cysLTR1, хотя и в меньшем количестве, чем другие типы клеток (эозинофилы, моноциты; тучные клетки). Взаимодействие с этими рецепторами обеспечивает возможности лейкотриенов повышать чувствительность нейтрофилов к хемоатрактантам и тем вызывать прогрессирование нейтрофильного воспаления в дыхательных путях [43].

Другой недавно открытый механизм действия антилейкотриеновых препаратов на активность нейтрофильного воспаления связан с вторичным CysLTR1-независимым противовоспалительным эффектом, обусловленным, главным образом, действием на клетки врожденной иммунной системы — нейтрофилов и моноцитов/макрофагов [44].

Поэтому дополнительное или, в некоторых случаях, назначение ингибиторов антилейкотриеновых рецепторов в монотерапии при таком фенотипе БА может иметь преимущества в связи с их общим иммуномодулирующим и противовоспалительным действием и влиянием как на эозинофильный, так и нейтрофильный тип воспаления дыхательных путей [44]. Именно поэтому монтелукаст эффективен как при БА в сочетании с аллергическим ринитом [45, 46], так и при неастматическом эозинофильном бронхите [47], обструктивном апноэ сна [48] и других состояниях с системным воспалением.

Позитивное влияние антилейкотриеновых препаратов на течение атеросклероза, который характеризуется, подобно ожирению, развитием системного воспаления и часто ему сопутствует, показано в эксперименте [49]. Поэтому, к примеру, один из представителей этого класса препаратов — монтелукаст предлагается как дополнительная к иГКС терапия у пациентов с БА старшего возраста [50]. Такой подход улучшает приверженность пожилых людей к лечению БА.

Как показано в исследовании генетического полиморфизма генов более 200 генов-кандидатов, наибольшая эффективность монтелукаста в контроле астмы наблюдалась у носителей гена rs6475448. Дальнейшее изучение генетического контроля ответа на фармакологические воздействия может быть платформой для разработки персонифицированного лечения [51].

Препараты монтелукаста доступны в России как оригинальный препарат Сингуляр (MSD), так и дженерики, причем для воспроизведенного препарата монтелукаста Монтелар (Сандоз) показана биэквивалентность оригинальному препарату [52].

Как считают эксперты GINA, при таком фенотипе астмы снижение веса тела должно быть обязательно включено в план лечения, причем позитивный эффект на контроль БА и улучшение качества жизни могут быть получены даже при его небольшом снижении на 5–10% [53]. Добиться позитивного эффекта потери веса и улучшения контроля БА при неэффективности консервативной терапии позволяет бариатрическая хирургия, к примеру, широко применяемая в Европе методика установки внутрижелудочного баллона или другие хирургические методы [54, 55].

Кроме иГКС и антагонистов лейкотриеновых рецепторов для контроля симптомов БА в сочетании с ожирением могут использоваться и другие лекарственные средства: ингаляционные β2-агонисты длительного действия (БАДД) в комбинации с иГКС с третьей ступени терапии, теофиллины замедленного высвобождения, системные ГКС (пятая ступень терапии) и др. С 2015 г. экспертами рекомендовано применение для контроля симптомов астмы антихолинергического препарата (АХП) 24-часового действия — тиотропия бромида, если не достигнут достаточный уровень контроля при применении комбинированной терапии БАДД + иГКС.

Несколько исследований показали, что среди больных астмой лучше всего отвечают на АХП пожилые больные, больные с ночной астмой, больные с фиксированной бронхиальной обструкцией и больные с неатопической бронхиальной астмой [56–58]. Таким образом, больные с тяжелой неэозинофильной астмой, которую сегодня многие эксперты выделяют как отдельную форму заболевания, патогенетически связанную с активацией нейтрофилов [59, 60], могут быть рассмотрены как кандидаты на терапию тиотропием. Именно такой тип воспаления преобладает при сочетании БА и ожирения.

Для разработки индивидуализированных схем терапии БА у пациентов с ожирением нужны исследования всех возможных механизмов взаимовлияния этих двух состояний и обсуждение клинической эффективности различных терапевтических тактик. Именно поэтому в последние годы анализируются многие аспекты этой проблемы [61–63]. Но уже сейчас ясно, что новые терапевтические подходы необходимы для «тучной астмы».

Такие подходы могут включать новые и безопасные методы лечения как дыхательных путей, так и системного воспаления и, одновременно, агрессивного лечения ожирения. Поэтому так важно в лечении пациентов с БА и коморбидными состояниями взаимодействие специалистов разных специальностей.

Литература

  1. World Health Organization. Global surveillance, prevention and control of chronicrespiratory Diseases: A comprehensive approach, 2007.
  2. Mannino D. M. Surveillance for asthma // United States, 1988–1999. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2002. V. 51. P. 1–13.
  3. Ford E. S. The epidemiology of obesity and asthma // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2005. V. 115. Р. 897–909.
  4. Flaherman V., Rutherford G. W. A meta-analysis of the affect of hight weight on asthma // Arch Dis Child. 2006, 91 (4): P. 334–339.
  5. Guh D. P., Zhang W., Bansback N. et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis // BMC Public Health. 2009; 9: 88.
  6. Mannino D. M., Mott J., Ferdinands J. M. et al. Boys with high body masses have an increased risk of Developing asthma: findings from the National Longitudinal Survey of Youth (NLSY) // Int J Obesity. 2006; 30 (1). P. 6–13.
  7. Telenga E. D., Tideman S. W., Kerstiens H. A. et al. Obesity in asthma: more neutrophilic inflammation as a possible explanation for a reduced treatment response // Allergy. 2012. 67 (8), P. 1060–1068.
  8. Visness C. M., London S. J., Daniels J. L. et al. Association of childhood obesity with atopic and nonatopic asthma: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2006 // J Asthma. 2010. 47 (7). P. 822–829.
  9. Collins L. C., Hoberty P. D., Walker J. F., Fletcher E. C., Peiris A. N. The effect of body fat Distribution on pulmonary function tests // Chest. 1995; 107 (5). P. 1298–1302.
  10. Jacobson B. C., Somers S. C., Fuchs C. S. et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women // N Engl J Med. 2006; 354 (22). P. 2340–2348.
  11. Hancox R. J., Poulton R., Taylor D. R. et al. Associations between respiratory symptoms, lung function and gastro-oesophageal reflux symptoms in a population-based birth cohort // Respir Res. 2006; 7. P. 142.
  12. Shirai T., Mikamo M., Shishido Y. et a1. Impaired cough-related quality of life in patients with controlled asthma with gastroesophageal reflux Disease // Ann Allergy Asthma Immunol. 2012; 108 (5). P. 379–380.
  13. Teodorescu M., Polomis D. A., Hall S. V. et al. Association of obstructive sleep apnea risk with asthma control in adults // Chest. 2010; 138 (3). P. 543–550.
  14. Verhulst S. L., Aerts L., Jacobs et al. Sleep-disordered breathing, obesity, and airway inflammation in children and adolescents // Chest. 2008; 134 (6). P. 1169–1175.
  15. Hamano N., Terada N., Maesako K. et al. Effect of sex hormones on eosinophilic inflammation in nasal mucosa // Allergy Asthma Proc. 1998; 19 (5). P. 263–269.
  16. Tam A., Morrish D., Wadsworth S. et al. The role of female hormones on lung function in chronic lung Diseases // BMC Womens Health. 2011. P. 11: 24.
  17. Alessi M. C., Bastelica D., Morange P. et al. Plasminogen activator inhibitor 1, transforming growth factor-beta l, and BMI are closely associated in human adipose tissue During morbid obesity // Diabetes. 2000; 49 (8). P. 1374–1380.
  18. Shore S. A., Terry R. D., Flynt L., Xu A. Hug. C-Adiponectin attenuates allergen-induced alrway inflammation and hyperresponsivеness in mice // J Allergy Clin Immunol. 2006; 118 (2). P. 389–395.
  19. Kattan M., Kumar R., Bloomberg G. R. et al. Asthma control, adiposity, and adipokines among inner-city adolescents // J Allergy Clin Immunol. 2010; 125 (3). P. 584–592.
  20. Ochiai H., Shirasawa T., Nishimura R. et al. High-molecular-weight adiponectin and anthropometric variables among elementary school-children: a population-based cross-sectional study in Japan // BMC Pediatr. 2012; 12 (1). P. 139.
  21. Johnston R. A., Zhu M., Rivera-Sanchez Y. M. et al. Allergic airway responses in obese mice // Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176 (7). P. 650–658.
  22. Sutherland T. J., Sears M. R., McLachlan C. R. et al. Leptin, adiponectin, and asthma: findings from a population-based cohort study // Ann Allergy Asthma Immunol. 2009; 103 (2). P. 101–107.
  23. Sutherland T. J., Cowan J. O., Young S. et al. The association between obesity and asthma: interactions between systemic and airway inflammation // Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178 (5). P. 469–475.
  24. Mancuso P. et al. Leptin augments alveolar macrophage leukotriene synthesis by increasing phospholipase activity and enhancing group IVC iPLA2 (cPLA2 gamma) protein expression // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2004. Vol. 287. P. 497–502.
  25. Komakula S., Khatri S., Mermis J. et al. Body mass index is associated with reduced exhaled nitric oxide and higher exhaled 8-isoprostanes in asthmatics // Respir Res. 2007; 8. P. 32.
  26. Hancox R. J., Milne B. J., Poulton R. et al. Sex Differences in the relation between body mass index and asthma and atopy in a birtch cohort // Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171 (5). P. 440–445.
  27. Porno E., Lescher R., Strunk R. et al. Decreased response to inhaled steroids in overweight and obese asthmatic children // J Allergy Clin Immunol. 2011; 127 (3). P. 74 l-749.
  28. Peters-Golden M., Swern A., Bird S. S. et al. Influence of body mass index on the response to asthma controller agents // Eur Respir J. 2006; 27 (3). P. 495–503.
  29. Dekkers B. G., Schaafsma D., Tran T. et al. Insulin-induced laminin expression promotes a hypercontractile airway smooth muscle phenotype // Am J Respir Cell Mol Biol. 2009; 41 (4). P. 494–504.
  30. Agrawal A., Mabalirajan U., Ahmad T., Ghosh B. Emerging interface between metabolic syndrome and asthma // Am J Respir Cell Mol Biol. 2011; 44 (3). P. 270–275.
  31. Wells S. M., Buford M. C., Migliaccio C. T., Holian A. Elevated asymmetric Dimethylarginine alters lung function and induces collagen Deposition in mice // Am J Respir Cell Mol Biol. 2009; 40 (2). P. 179–188.
  32. Paul G., Brehm J. M., Alcorn J. F. et al. Vitamin D and asthma // Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185 (2). P. 124–132.
  33. Alemzadeh R., Kichler J., Babar G., Calhoun M. Hypovitaminosis D in obese children and adolescents: relationship with adiposity, insulin sensitivity, ethnicity, and season // Metabolizm. 2008; 57 (2). P. 183–191.
  34. Brehm J. M., Acosta-Perez E., Klei L. et al. Vitamin D insufficiency and severe asthma exacerbations in Puerto Rican children // Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186 (2). P. 140–146.
  35. Szczepankiewicz A., Breborowicz A., Sobkowiak P., Popiel A. Are genes associated with energy metabolism important in asthma and BMI? // J Asthma. 2009; 46 (1). P. 53.
  36. Murphy A., Tantisira K. G., Soto-Quiros M. E. et al. PRKCA: a positional candidate gene for body mass index and asthma // Am J Human Genet. 2009; 85 (1). P. 87–96.
  37. Sirois-Gagnon D., Chamberland A., Perron S. et al. Association of common pоlymorphisms in the fractalkine receptor (CXBCRl) with Obesity // Obesity. 2011; 19 (1). P. 222–227.
  38. Tremblay K., Lemire M., Provost et al. Association study between the CX3 CR1 gene and asthma // Genes Immun. 2006; 7 (8). P. 632–639.
  39. Global Initiative for Asthma (GINA) Executive Committee, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015. www. ginasthma. com.
  40. Sutherland E. R., Camargo C. A. Jr., Busse W. et al. Comparative effect of body mass index on response to asthma controller therapy // Allergy Asthma Proc. 2010; 31 (1) P. 20–25.
  41. Sutherland E. R., Goleva E., Strand M. et al. Body mass and glucocorticoid response in asthma // Am J Respir Crit Care Med 2008; 178. P. 682–687.
  42. Giouleka P., Papatheodorou G., Lyberopoulos P. et al. Body mass index is associated with leukotriene inflammation in asthmatics // Eur J Clin Invest. 2011; 41. P. 30–38.
  43. Teron A. J., Gravett C. M., Steel H. C. et al. Leukotrienes C4 and D4 sensitize human neutrophils for hyperreactivity to chemoattractants // In ammation Research. 2009, vol. 58, № 5. P. 263–268.
  44. Theron A. J., Steel H. C., Tintinger G. R. et al. Cysteinyl Leukotriene Receptor-1 Antagonists as Modulators of Innate Immune Cell Function // Journal of Immunology Research. 2014, Article ID 608930, 16 pages.
  45. Grainger J., Drake-Lee A. Montelukast in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis // Clinical Otolaryngology. 2006. Vol. 31, № 5, P. 360–367.
  46. Liu M., Yokomizo T. The role of leukotrienes in allergic Diseases // Allergology International. 2015, v. 64. P. 17–26.
  47. Bao W., Liu P., Qiu Z. et al. Efficacy of Add-on Montelukast in Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis: The Additive Effect on Airway Infflammation, Cough and Life Quality // Chin Med J. 2015; 128. P. 39-45.
  48. Goldbart A. D., Greenberg-Dotan S., Tal A. Montelukast for children with obstructive sleep apnea: a Double-blind, placebo-controlled study // Pediatrics. 2012 Sep; 130 (3). P. 575–580.
  49. Gennaro A., Haeggstrom J. Z. The leukotrienes: immune-modulating lipid mediators of Disease // Advances in Immunology. 2012. vol. 116. P. 51–92,
  50. Scichilone N., Battaglia S., Benfante A., Bellia V. Safety and efficiency of montelukast as adjunctive therapy for treatment of asthma in elderly patients // Clinical Interventions in Aging. 2013, vol. 8. P. 1329–1337.
  51. Dahlin A., Litonjua A., Lima J. J. et al. Genome-Wide Association Study Identifies Novel Pharmacogenomic Loci For Therapeutic Response to Montelukast in Asthma // PLoS ONE. 2015, 10 (6).
  52. Fey C., Thyroff-Friesinger U., Jones S. Bioequivalence of two formulations of montelukast sodium 4 mg oral granules in healthy adults // Clinical and Translational Allergy. 2014. 4. P. 29.
  53. Scott H. A., Gibson P. G., Garg M. L. et al. Dietary restriction and exercise improve airway inflammation and clinical outcomes in overweight and obese asthma: a randomized trial // Clin Exp Allergy. 2013; 43. P. 36–49.
  54. Dixon A. E., Pratley R. E., Forgione P. M. et al. Effects of obesity and bariatric surgery on airway hyperresponsiveness, asthma control, and inflammation // J Allergy Clin Immunol. 2011; 128:508–15 P. 1–2.
  55. Boulet L. P., Turcotte H., Martin J., Poirier P. Effect of bariatric surgery on airway response and lung function in obese subjects with asthma // Respir Med. 2012; 106. P. 651–660.
  56. Gross N. J. Anticholinergic agents in asthma and COPD // Eur J Pharmacol. 2006; 533. P. 36–39.
  57. Княжеская Н. П. Место пролонгированных холинолитиков при бронхиальнои астме // Справочник клинического врача. 2010; № 11, с. 32–36.
  58. Kerstjens H. et al. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy // The New England journal of medicine. 2012; 367. P. 1198–207.
  59. Haldar P., Pavord I. D. Noneosinophilic asthma: a Distinct clinical and pathologic phenotype // J Allergy Clin Immunol. 2007; 119. P. 1043–1052.
  60. Iwamoto H., Yokoyama A., Shiota N. et al. Tiotropium bromide is effective for severe asthma with noneosinophilic phenotype // Eur Respir J. 2008; 31. P. 1379–1380.
  61. Минеев В. Н., Лалаева Т. М., Васильева Т. С., Трофимов В. И. Фенотип бронхиальной астмы с ожирением // Пульмонология. 2012, 2, с. 102–107.
  62. Астафьева Н. Г., Гамова И. В., Удовиченко Е. Н., Перфилова И. А. Ожирение и бронхиальная астма // Лечащий Врач. 2014, № 4, 5.
  63. Новикова В. П., Эглит А. Э. Бронхиальная астма и ожирение у детеи? // Вопросы детской диетологии, 2014, т. 12, № 3, с. 46–51.

Е. Ф. Глушкова*, 1
Т. Н. Суровенко**,
доктор медицинских наук, профессор

* ФМБА ГНЦ ИИ ФМБА России, Москва
** ГОУ ВПО ТГМУ МЗ РФ, Владивосток

1 Контактная информация: [email protected]

Сочетание бронхиальной астмы и ожирения: современные представления о проблеме uMEDp

В статье изложены современные представления о методах лечения бронхиальной астмы, протекающей на фоне ожирения. Результаты исследований показывают противоречивые данные о взаимодействии этих двух многофакторных заболеваний. Если в терапии бронхиальной астмы в последние годы достигнуты определенные успехи, то при ее диагностике и лечении на фоне ожирения практикующие врачи сталкиваются со значительными трудностями. Рассмотрим тактику лечения пациентов, страдающих бронхиальной астмой и ожирением.

Таблица 1. Оценка состояния пациента с бронхиальной астмой

Таблица 2. Оценка контроля симптомов и будущего риска

Эпидемиологические данные о бронхиальной астме и ожирении

На сегодняшний день бронхиальная астма (БА) остается одной из глобальных проблем общественного здравоохранения. На лечение этого заболевания расходуется до 10% ресурсов системы здравоохранения. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время БА страдают около 334 млн человек [1]. По приблизительным оценкам, распространенность заболевания в разных странах составляет от 3 до 15%. Причем в экономически развитых государствах за последние три десятилетия число больных БА возросло более чем в три раза [2], несмотря на то, что диагностика и лечение этого заболевания разработаны и с 1993 г. ежегодно пересматриваются международным советом экспертов в Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative for asthma, GINA).

Контроль симптомов болезни даже при доступности необходимых лекарственных средств, по оценкам специалистов, не достигается более чем у половины пациентов [3]. По результатам крупного исследования REALISE (The REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience), в целом только 20% пациентов достигают полного контроля заболевания.

Один из факторов, влияющих на течение БА, – ее гетерогенность. Разнообразие вариантов заболевания подробно описано в отечественной литературе (Г.Б. Федосеев) и учтено в последних вариантах международных руководств (GINA 2014, 2015). Недостаточно изученным вариантом или фенотипом остается сочетание астмы и ожирения.

Последние десятилетия одновременно с увеличением заболеваемости БА наблюдается и прогрессирующий рост числа лиц с избыточной массой тела разной степени выраженности [4].

По данным ВОЗ, с 1980 г. в мире число лиц, страдающих ожирением, увеличилось более чем в два раза. Согласно данным за 2014 г., более 39%, или 1,9 млрд, взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (13% населения планеты) имеют избыточную массу тела. Из них свыше 600 млн страдают ожирением. Удручает тот факт, что часто это состояние родом из детства. Так, в 2013 г. 42 млн детей в возрасте до пяти лет имели избыточную массу тела или ожирение.

В 1956 г. C.S. Burwell и соавт. описали пиквикский синдром – чрезвычайное ожирение, ассоциированное с альвеолярной гиповентиляцией, позаимствовав слово «пиквикский» из известного романа Чарльза Диккенса, который с присущим ему талантом описал поведение тучного человека [5]. Как правило, пиквикский синдром возникает у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. Это состояние, при котором люди с крайней степенью ожирения испытывают альвеолярную гиповентиляцию (не способны дышать достаточно глубоко и быстро). Как следствие – низкий уровень кислорода и высокий уровень углекислого газа в крови. В настоящее время такое состояние относят к подтипу обструктивного апноэ сна. Другие хронические заболевания бронхолегочной системы (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких) при наличии у пациента с БА ожирения приобретают специфические черты, что и определяет необходимость индивидуального подхода к лечению.

Под избыточной массой тела и ожирением понимают аномальные и излишние жировые отложения, способные нанести ущерб здоровью. Для оценки степени ожирения применяют индекс массы тела (ИМТ) – отношение веса тела (в килограммах) и роста в квадрате (в метрах) (кг/м2).

По определению ВОЗ, об избыточной массе тела можно говорить при ИМТ ≥ 25, об ожирении – при ИМТ ≥ 30.

Причин ожирения несколько, но основная – энергетическая несбалансированность между поступающими в организм калориями и расходуемыми. К развитию ожирения приводят:

  • увеличенное потребление высококалорийных продуктов  питания с высоким содержанием жира, соли и сахаров, но с пониженным содержанием витаминов, минеральных веществ и других питательных микроэлементов;

  • малоподвижный образ жизни, обусловленный сидячим характером трудовой деятельности, изменениями в способах передвижения и растущей урбанизацией;

  • эндокринные нарушения, особенно у подростков или у лиц, принимающих глюкокортикостероиды (ГКС) [6].

Жировая ткань при ожирении у женщин и мужчин распределяется по-разному. Андроидный тип ожирения характеризуется преимущественным отложением жировой ткани в верхней части туловища, в области живота. Развитие метаболического синдрома сопровождается главным образом висцеральным ожирением, то есть жировые отложения накапливаются в сальнике, брыжейке, ретроперитонеальной области. При гиноидном ожирении отмечается равномерное распределение жира с преобладанием в области ягодиц и бедер [6].

В свою очередь ожирение является независимым фактором риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, геморрагического инсульта, желчнокаменной болезни и стеатоза печени, венозного тромбоза, кардиомиопатии, сахарного диабета 2-го типа, остеоартроза. Ожирение влияет на течение других хронических заболеваний, которыми пациент страдал до развития ожирения.

С увеличением ИМТ риск неинфекционных заболеваний возрастает [7]. Проведенный сравнительный анализ долгосрочных тенденций популяционных изменений ИМТ в мире и данные национальных медицинских осмотров [8, 9] позволили не только выявить явное увеличение числа тучных людей и констатировать эпидемию ожирения, но и сформировать на этой основе рейтинг стран с максимальным уровнем распространения ожирения. В этот перечень [10] вошли (с 1 по 20 в порядке убывания в процентах от общего количества взрослого населения) Мексика – 32,8%, США – 31,8%, Сирия – 31,6%, Венесуэла, Ливия – 30,8%, Тринидад и Тобаго – 30,0%, Вануату – 29,8%, Ирак, Аргентина – 29,4%, Турция – 29,3%, Чили – 29,1%, Чехия – 28,7%, Ливан – 28,2%, Новая Зеландия, Словения – 27,0%, Сальвадор – 26,9%, Мальта – 26,6%, Панама, Антигуа – 25,8%, Израиль – 25,5%, Австралия, Сент-Винсент – 25,1%, Доминика – 25,0%, Великобритания, Россия – 24,9%, Венгрия – 24,8%.

Избыточная масса тела может негативно влиять на уровень активности воспаления дыхательных путей при БА, в то время как здоровый образ жизни положительно сказывается на течении болезни [11].

В силу высокой распространенности и медико-социальной значимости сочетание БА и ожирения относят к глобальным проблемам здравоохранения. При анализе приведенных клинико-эпидемиологических параллелей возникает стандартное предположение, что между двумя часто встречающимися процессами имеется простая связь, и совпадение тенденций к распространенности того и другого заболевания является следствием определенных демографических или социальных особенностей, характерных для стран, где наблюдается такое явление. Однако не доказано, что оно обязательно связано общими патогенетическими механизмами. Было проведено множество исследований и получены противоречивые выводы. Специалистам не удалось установить, является ли это сочетание простым совпадением или оба состояния связаны друг с другом. Простая статистическая корреляция не раскрывает причинно-следственной связи между БА и ожирением и заставляет искать ответы на вопросы об истинных связях.

БА способствует ожирению, поскольку пациенты, страдающие БА, ведут менее подвижный образ жизни? Ожирение способствует развитию легочной патологии вследствие снижения работы бронхолегочной системы и вспомогательной мускулатуры? Ответов на эти вопросы пока нет. С одной стороны, прогрессивное увеличение числа пациентов с ожирением и астмой позволяет предположить между этими состояниями глубинную этиологическую взаимосвязь. С другой – оба заболевания могут быть следствием определенных демографических или социальных особенностей, характерных для стран, в которых имеет место такое явление, и не иметь общих патогенетических механизмов.

Обзор результатов исследований сочетания БА и повышенного ИМТ

Обсуждая влияние ассоциации ожирения и астмы, K.G. Tantisiraи и S.T. Weiss предложили гипотезу фиксации обструкции. Эта гипотеза сводится к следующему: ожирение приводит к уменьшению функциональной остаточной емкости легких и дыхательного объема в результате динамического уменьшения растяжения гладких мышц. Фиксация гладких мышц способствует повышению реактивности дыхательных путей и уменьшению обратимости обструкции. Эти эффекты могут быть усилены за счет экспираторного коллапса мелких бронхов и альвеол, который приводит к формированию воздушных ловушек и ателектазов, что характерно для выраженного ожирения.

Из сказанного следует, что ожирение может глубоко нарушать механику дыхания при БА и других легочных заболеваниях. Снижение экскурсии диафрагмы и дыхательного объема в свою очередь уменьшает способность дыхательных путей к нормальной проходимости. Как следствие – сокращение гладкой мускулатуры и гиперреактивности бронхов, уменьшение калибра и сужение просвета дыхательных путей. Это усугубляется отсутствием бронхопротективного эффекта от глубокого дыхания [12].

Установлено, что отягощение БА ожирением характерно для женщин старшего возраста с сопутствующей патологией. Предполагается, что это может быть связано как с зависимостью течения БА от изменений гормонального фона, так и с особенностями механизма взаимосвязи этих заболеваний с учетом исходной специфики метаболизма жировой ткани у женщин [13]. Вместе с тем проблема присутствует и в педиатрической практике, поскольку сочетанная эпидемия БА и ожирения в развитых странах проявляется более наглядно именно в детском возрасте [14].

Клинические исследования, посвященные анализу течения БА при сопутствующем ожирении, продемонстрировали ряд типичных черт, присущих данной группе пациентов.

Ассоциацию астмы и ИМТ изучали у 3095 взрослых пациентов, страдавших БА не менее пяти лет, при проведении национального опроса астмы в США [15]. Данные получены от трех групп респондентов: от 1080 (35%) пациентов с обычной массой тела (ИМТ

Формирующийся паттерн частого и поверхностного дыхания при ожирении сопровождается одышкой, дискомфортом, чувством нехватки воздуха и свистящими хрипами. Состояние функции внешнего дыхания при ожирении и астме подробно изучено [16] и характеризуется снижением объема легких, сужением просвета дыхательных путей, уменьшением их диаметра, увеличением сопротивления воздушному потоку, изменением соотношения ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду)/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), уменьшением податливости грудной клетки из-за компрессии и возможного отложения жировой ткани непосредственно в грудной стенке, снижением личного комплаенса.

В исследовании LODO анализировали зависимость между функцией легких и массой тела у взрослых пациентов с БА легкого течения или средней степени тяжести согласно диагнозу, установленному врачом, у которого наблюдались данные пациенты. На момент включения пациентов в исследование контроль заболевания достигнут не был [17]. Различие между измеренными и должными значениями ОФВ1 и ФЖЕЛ у пациентов, имевших нормальную, избыточную массу тела и страдавших ожирением, по результатам дисперсионного анализа (ANOVA) было достоверным (p = 0,01 и p 1 снижался на 0,47% (95% ДИ -0,76–-0,17%), ФЖЕЛ – на 0,40% (95% ДИ -0,66–-0,14%) на каждую единицу повышения ИМТ после коррекции по половозрастным характеристикам и исследовательскому центру. Использование ингаляционных ГКС и курение в анамнезе достоверно не влияли на ОФВ1 и ФЖЕЛ. ИМТ также недостоверно воздействовал на степень ограничения воздушного потока или ответ на бронходилататоры [18].

Интересно, что, несмотря на повышенную выраженность симптомов и существенное ограничение двигательной активности, эмоциональное состояние у пациентов с БА и ожирением страдает в меньшей степени. Это может свидетельствовать об относительной независимости субъективного самочувствия от общей негативной оценки собственного состояния больных БА и ожирением. Оценка самими больными результативности проводимого лечения продемонстрировала сходные результаты. Средний показатель уровня сложности в контроле БА у больных с ожирением был почти вдвое выше, чем у пациентов с нормальной массой тела. Аналогичная закономерность выявлена и в отношении доли лиц с не полностью контролируемым течением заболевания [19].

Приведенные данные лишний раз подтверждают, что отягощающее влияние ожирения на исходы лечения больных БА носит в большинстве случаев объективный характер и требует дальнейшего изучения.

Поскольку основные фенотипы БА рассматриваются как иммуноопосредованные состояния, следует привести некоторые данные о генетическом контроле работы иммунной системы. Общее число генов, ответственных за иммунитет, – почти 6% всего генома. Большинство этих генов располагается на 6-й хромосоме. Иммунитет человека управляется 2190 генами. 2190 генов состоят из 166 млн нуклеотидных пар. Из 2190 генов 633 неактивны, то есть кодируемые ими белки никогда не синтезируются в клетках иммунной системы. Из оставшихся 1557 генов на данный момент изучены функции примерно половины. Причем известно, что дефекты 130 генов способны провоцировать развитие нарушений иммунитета.

Что касается БА, детально изучено несколько десятков генов, определяющих течение болезни и ее фенотипы, среди которых можно назвать главные гены, гены-модификаторы и гены-кандидаты.

Учитывая сложность патогенеза БА, предполагают, что число генов-кандидатов заболевания достаточно велико [20–22]. Среди них можно выделить несколько групп генов: гены факторов антигенного распознавания и гуморального иммунного ответа. Это прежде всего гены цитокинов (интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)), а также гены рецепторов Т- и В-клеток и гены главного комплекса гистосовместимости; гены факторов воспаления, среди которых, видимо, особое значение для астмы имеют гены собственно медиаторов воспаления белковой природы (например, некоторые протеазы) и ферментов их метаболизма, а также гены хемокинов и молекул межклеточной адгезии; гены рецепторов цитокинов и агентов воспаления, белковые продукты которых осуществляют фиксацию внешних молекул-лигандов на клетках-мишенях; гены внутриклеточных сигнальных молекул. Это гены большой и гетерогенной группы белков, объединяемых в несколько семейств, которые осуществляют и контролируют трансдукцию сигнала лиганда на чувствительные генные локусы. К этой группе, вероятно, можно отнести и факторы транскрипции, активируемые при участии данных посредников;

другие гены, функционально имеющие отношение к БА, которые невозможно однозначно отнести ни к одной из указанных групп. В их числе можно рассматривать, например, исследуемые отечественными учеными гены биотрансформации ксенобиотиков, в частности NAT2, CYP1A, GSTT1, GSTM1.

Идентификация кандидатных и других генов, полногеномный поиск генов с анализом сцепления БА с большим набором высокоинформативных генетических маркеров позволили выявить сцепление БА с локусами 5q31.1–33, 6p12–21.2, 11q12–13, 12q14–24.1, 13q12–22, 14q11–12, 16p12.1–11.2 и Xq28/Yq12. Именно здесь расположены наиболее важные гены заболевания, контролирующие ключевые звенья патогенеза. Хромосома 5q23–34 содержит гены для бета-2-адренорецепторов и гены рецепторов ГКС, ответственных за тонус дыхательных путей, активность симпатической нервной системы и впоследствии за модуляцию воспаления как при астме, так и при ожирении. С локусом 5q31.1–33 связаны гены-кандидаты, контролирующие интерлейкины (ИЛ) 3, 4, 5; 5q35 – лейкотриен С4-синтазу; 6р21.3–23 — главный комплекс гистосовместимости 2-го класса и ФНО-альфа; 10q11.2 – липоксигеназу; 12q24.3 – NO-синтазу 1; 11q12-13 – СС16 (СС10, утероглобин), противовоспалительный белок легких.

Ассоциации ИМТ и БА на генетическом уровне изучались многими исследователями, но ни одна из этих ковариаций не была значительной (после коррекции для многократного тестирования), преобладающей ассоциации не обнаружено. Это объясняет гетерогенность патологических процессов и требует изучения других звеньев патогенеза, которые влияют на характер течения БА, определяют или модифицируют подходы к диагностике и лечению и связаны с функционированием жировой ткани [23].

Представление о жировой ткани как о пассивном хранилище энергетических резервов организма осталось в прошлом. Сегодня не вызывает сомнений, что жировая ткань является метаболически высоко активной и участвует не только в депонировании жиров и их своевременной мобилизации, но и в регуляции ряда обменных процессов в масштабах всего организма [24]. Исследования биохимических процессов в адипоцитах показали, что их активность не ограничивается влиянием на метаболические процессы. В частности, G.S. Hotamisligil и соавт. еще в начале 1990-х гг. выявили в клетках жировой ткани высокий уровень экспрессии ряда регуляторных факторов (цитокинов), принимавших участие в формировании и поддержании воспалительных процессов в организме [25]. Эти данные коренным образом изменили представления об ожирении как о состоянии, связанном только с избыточным накоплением жировой ткани и приводящем лишь к увеличению массы тела. Гипертрофия адипоцитов, имеющая место при ожирении, существенно изменяет нормальную функцию жировой ткани и ее клеточный состав. Сегодня ожирение принято считать системным явлением, сопровождающимся рядом признаков устойчивого, хотя и невысокого по интенсивности, воспалительного процесса [26]. Некоторые хемокины, продуцируемые адипоцитами (адипокинами), могут выполнять провоспалительную функцию и вовлекаться в патогенез БА, например ИЛ-6, эотаксин, ФНО-альфа, лептин, грелин. Другие молекулы, вовлеченные в БА (трансформирующий фактор роста бета 1), не являются исключительными в жировой ткани, но могут секретироваться в значительных количествах адипоцитами [27]. Продемонстрировано также, что патологические компоненты, объединенные понятием метаболического синдрома, имеют в патогенезе много общих черт, связанных с активацией воспалительных явлений в ряде органов и тканей, включая жировую и мышечную [28]. Одним из следствий такого подхода является широко известная и во многом подтвержденная воспалительная модель возникновения атеросклеротических изменений сосудистого русла с развитием цереброваскулярной болезни и ишемической болезни сердца.

Показано, что при ожирении происходит существенная пролиферация клеток макрофагального типа в жировой ткани. При этом в ней повышаются уровни продукции таких провоспалительных цитокинов, как ФНО-альфа и один из факторов хемотаксиса моноцитов, что может объяснять более тяжелое течение БА при ожирении [29]. Это приводит к активации внутриклеточных сигнальных систем в адипоцитах и экспрессии указанных выше факторов, осуществляющих хемотаксис макрофагов и способствующих их миграции в жировую ткань. Последние в свою очередь активируют и усиливают воспалительные процессы во всей жировой ткани организма [30]. Впоследствии происходит генерализация воспаления с повышением синтеза провоспалительных цитокинов – ИЛ-1-бета, ИЛ-6, C-реактивного белка [31].

ФНО-альфа, уровень которого существенно повышен при ожирении, также играет роль в отдельных звеньях патогенеза БА, усиливая воспалительные явления в стенке бронхов. Таким образом, молекулярно-клеточные механизмы, участвующие в патогенезе как ожирения, так и БА, во многом совпадают. Значит, высока вероятность того, что они могут взаимно влиять друг на друга [32].

Механизм неэозинофильного воспаления в бронхах при БА в сочетании с ожирением до конца не ясен, но считается, что нейтрофильный тип воспаления дыхательных путей при БА ассоциирован с повышением уровней ИЛ-8, нейтрофильной эластазы и высокомолекулярной формы матриксной металлопротеиназы-9. Последнее свидетельствует о снижении активности тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ [33].

Помимо перечисленных выше цитокинов, непосредственно участвующих в инициации и регуляции воспалительных реакций, одну из ключевых ролей при ожирении играет лептин. Этот белок с гормональными функциями синтезируется в жировой ткани и обеспечивает передачу в гипоталамус сигнала о достижении необходимого уровня насыщения во время приема пищи и тем самым способствует подавлению чувства голода [34]. Связь лептина с воспалением также подтверждается обнаружением его повышенных сывороточных концентраций при хронических воспалительных процессах, включая БА [35]. Кроме того, увеличение сывороточных концентраций лептина при наличии сенсибилизации сопровождается нарастанием уровня продукции цитокинов, обеспечивающих развитие иммунного ответа по Th3-типу. Видимо, лептин способен влиять на течение БА через различные звенья ее патогенеза. Это и регуляторное звено, связанное с активацией определенных субпопуляций лимфоцитов, и эффекторное звено, определяющее развитие клинических явлений бронхиальной обструкции.

Таким образом, функция лептина при ожирении несколько противоречива. Теоретически его высокие уровни должны, снижая аппетит, препятствовать прогрессированию алиментарного ожирения. Фактически этого не происходит. Напротив, стимуляция пролиферации эндотелия скорее всего способствует улучшению кровоснабжения жировой ткани и ее прогрессивному росту. Провоспалительные функции лептина приводят к тому, что постоянно нарастающий объем жировой ткани становится не просто метаболически активным элементом организма, а постоянным источником факторов, поддерживающих системное воспаление, которое в свою очередь может утяжелять клиническое течение БА.

Как показывают результаты исследований, и БА, и ожирение – заболевания, формирующие в организме устойчивый воспалительный процесс. В первом случае более локальный, сосредоточенный преимущественно в стенках дыхательных путей, во втором случае – более распространенный, влияющий на многие органы и системы. Условиями поддержания такого воспаления и его дальнейшего усиления могут быть:

  • вовлечение в данный процесс больших объемов биологических тканей, в первую очередь жировой;

  • участие в нем крупных сегментов иммунной системы, таких как врожденный и гуморальный иммунитет.

  • Сочетание и взаимное усиление этих факторов приводят к утяжелению клинического течения БА и затруднению контроля заболевания [36].

Алгоритм обследования и лечения

С учетом взаимосвязи БА и ожирения целесообразно разработать алгоритм обследования и лечения таких пациентов.

В первую очередь важно правильно оценить тяжесть БА, уровень контроля и риск неблагоприятного исхода. Тяжесть БА согласно GINA 2015 оценивается ретроспективно, исходя из объема терапии, достаточной для контроля заболевания. Если контроля удалось добиться на первой-второй ступени терапии, то это легкая БА, если на третьей – средняя. Тяжелая астма требует проведения четвертой-пятой ступени терапии.

У каждого пациента оценка БА должна включать оценку ее контроля (как контроля симптомов, так и риска неблагоприятных исходов в будущем), проблем, связанных с лечением, особенно это касается техники ингаляции и соблюдения предписанного режима терапии (приверженности лечению), а также оценку любых сопутствующих заболеваний, в том числе ожирения, которые могут ухудшать переносимость симптомов и качество жизни (табл. 1). Определение показателей функции внешнего дыхания, особенно ОФВ1, является важной составляющей оценки возможного риска в будущем.

Существует множество опросников и анкет, которые помогают в этом вопросе врачу. Основным в нашей стране считается опросник ACQ-5, с помощью которого проводят количественную оценку уровня контроля заболевания.

GINA 2015 рекомендует определять уровень контроля и риска неблагоприятных исходов по упрощенному опроснику, который позволяет оценить симптомы за последние четыре недели (табл. 2).

Как видно из табл. 1 и 2, ожирение – состояние, увеличивающее риск неблагоприятного исхода БА.

Согласно GINA 2014, 2015, у пациентов с ожирением контролировать БА сложнее. Об этом свидетельствуют результаты исследований последних лет о сниженном ответе тучных пациентов на ингаляционные ГКС и бета-агонисты длительного действия [37–40]. Это может быть связано с особенностями воспаления дыхательных путей, сопутствующими заболеваниями, такими как синдром обструктивного апноэ сна и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, механическими и другими факторами, которые пока не определены. Кроме того, плохая физическая форма и уменьшение объема легких, связанное с накоплением абдоминального жира, могут способствовать возникновению одышки и напоминать БА в ее отсутствие.

Эти особенности клинического течения определяют необходимость учета дополнительных факторов риска. У всех пациентов с БА следует регистрировать ИМТ. Из-за наличия других потенциальных факторов, обусловливающих возникновение одышки и свистящих хрипов у пациентов с ожирением, крайне важно подтвердить диагноз БА путем объективного измерения вариабельного ограничения воздушного потока. Бронхиальная астма чаще встречается у пациентов с ожирением [41]. Однако при ожирении имеет место как избыточная, так и недостаточная диагностика [42–43].

Пациентам с БА на фоне ожирения рекомендуется такая же ступенчатая терапия, как и пациентам без ожирения. Как и у других пациентов с БА, основой терапии у пациентов с ожирением считаются ингаляционные ГКС (уровень доказательности В), несмотря на то, что ответ у таких больных может быть снижен [44]. Начиная с третьей ступени терапии пациенты могут получать фиксированные комбинации низких доз ингаляционных ГКС с бета-2-агонистами длительного действия как в режиме постоянной терапии, так и по требованию, на четвертой-пятой ступени – дополнительно М-холинолитик длительного действия тиотропия бромид (Спирива Респимат) через новое дозировочное устройство
респимат.

У части пациентов с БА на фоне ожирения назначение ингибиторов антилейкотриеновых рецепторов в монотерапии может иметь преимущества в связи с их общим иммуномодулирующим и противовоспалительным действием и влиянием на эозинофильный и нейтрофильный тип воспаления дыхательных путей [45]. У пациентов с БА и ожирением повышается синтез цистеиновых лейкотриенов [46]. В одном из больших ретроспективных исследований показан хороший ответ таких больных на монтелукаст [47]. Причем этот эффект сохраняется и при наблюдающемся при сочетании БА и ожирения нейтрофильном воспалении дыхательных путей. Как показали результаты исследования, нейтрофилы чрезвычайно чувствительны к подавляющим эффектам антагонистов cysLTR1, хотя и отвечают умеренно на стимуляцию cysLTs. Несмотря на то что нейтрофилы не продуцируют лейкотриены, они экспрессируют рецепторы cysLTR1, но в меньшем количестве, чем другие типы клеток (эозинофилы, моноциты; тучные клетки). Этим можно объяснить способность лейкотриенов повышать чувствительность нейтрофилов к хемоаттрактантам и количество нейтрофилов в дыхательных путях [44].

Кроме прямой активации антилейкотриеновые препараты оказывают вторичный сysLTR1-независимый противовоспалительный эффект, обусловленный главным образом действием на клетки врожденной иммунной системы «нейтрофилы и моноциты/макрофаги» [48, 49].

Исследования показали, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут иметь потенциальное преимущество и при других нарушениях, которые часто связаны с астмой, но могут быть и самостоятельными заболеваниями, например при аллергическом рините [50], атопическом дерматите [51], крапивнице [52] и проч. [53]. При аллергическом рините и хронической крапивнице эти препараты вошли в международные рекомендации как препараты терапии второй линии [54].

Как известно, у лиц старшего возраста на фоне метаболических нарушений при ожирении рано начинаются клинические проявления атеросклероза, в том числе коронарных артерий, с развитием миокардиальной гипоксии. Позитивное влияние антилейкотриеновых препаратов на их течение показано в эксперименте [55, 56].

Вследствие дополнительных эффектов антилейкотриеновые препараты могут иметь преимущества в дополнение к терапии ингаляционными ГКС у пациентов с БА старшего возраста [57, 58].

Дополнительный положительный эффект достигается за счет влияния на часто наблюдаемое у тучных пациентов апноэ сна [59, 60].

У больных БА на фоне ожирения в план лечения следует включать мероприятия по снижению массы тела (уровень доказательности В). Видимо, увеличения физической активности без проведения других мероприятий недостаточно (уровень доказательности В).

У пациентов с ожирением снижение массы тела способствует улучшению контроля БА, показателей функции внешнего дыхания, состояния здоровья и уменьшению потребности в лекарственных препаратах. Причем даже снижение массы тела на 5–10% способно улучшить контроль БА и повысить качество жизни [61, 62].

Необходимо также динамическое наблюдение у эндокринолога и психоневролога для эффективного и безопасного снижения массы тела, что безусловно повлечет за собой облегчение течения БА, снижение проявлений метаболического синдрома и увеличение дыхательных объемов.

Не стоит забывать, что ожирение негативно влияет не только на бронхолегочную систему, но и на другие органы. Поэтому крайне важны комплексное обследование пациента и работа со специалистами смежных специальностей.

Бронхиальная астма и ожирение.

Бронхиальная астма и ожирение.

Бронхиальная астма и ожирение. Лишний вес не только является причиной БА, но и способствует ухудшению состояния больных.

Тот факт, что лишний вес и ожирение связаны с бронхиальной астмой в принципе известен уже давно. Однако, до сих пор вопрос о том в какой степени избыточный вес влияет на БА оставался неясен. Но благодаря данным полученным американскими учеными из Университета Дьюка и некоммерческой педиатрической организации Nemours можно утверждать, что контроль за весом ребенка, может, как минимум на 10% снизить вероятность того, что у него в детском или взрослом возрасте возникнет БА.

Как заявил руководитель исследовательского проекта доктор Джейсон Лэнг (Jason Lang): «Астма является хроническим заболеванием номер один у детей и на некоторые из её причин, такие как генетика и вирусные инфекции, мы повлиять не можем. Ожирение же может быть и единственным фактором риска развития астмы, который предотвратить возможно. Это ещё одно доказательство того, что для детей важны физическая активность и поддержание здорового веса».

Уникальность проведенного исследования состоит в его масштабах: в ходе своей работы ученые проанализировали истории болезней более полумиллиона детей в США, которые проходили лечение в различных медицинских центрах в разных районах Соединенных Штатов Америки. Все истории болезни хранились и обрабатывались в единой информационной системе PEDSnet. Это масштабная сеть, в которой хранится информация о различных типах детских нарушений и заболеваний.

В рамках исследования сравнивались данные пациентов с избыточным весом или ожирением и пациентов с нормальным весом того же возраста, пола, расы и этнической принадлежности. При этом было установлено, что заболеваемость астмой у детей с ожирением была значительно выше, чем у детей с нормальным весом. Более того, от 23 до 27% случаев астмы среди юных пациентов были напрямую связаны с ожирением. В частности, у детей страдающих ожирением состоянием вероятность развития астмы была выше на 30% по сравнению со сверстниками, имевшими нормальный вес. А у детей с избыточным весом (с предожирением) риск развития астмы был выше на 17%.

Также была установлена взаимосвязь между ожирением и тяжестью заболевания: выяснилось, что дети с ожирением имели более тяжелые формы бронхиальной астмы в сравнении с детьми с нормальной массой тела.
Причины такой взаимосвязи между бронхиальной астмой и ожирением пока не ясны. Предполагается, что при наличии у ребенка ожирения происходит нарушение нормальных механизмов развития лёгких и дыхательных путей. Что в свою очередь позволяет думать о том, что дети с ожирением более склонны ко всем видам бронхо-легочных заболеваний. Кроме того, ожирение запускает ряд воспалительных процессов в организме, что также может провоцировать развитие бронхиальной астмы.

Всемирная Организация Здравоохранения поясняет:

Что такое избыточный вес и ожирение?

Избыточный вес и ожирение – результат формирования аномальных или чрезмерных жировых отложений, которые могут наносить вред здоровью.

Индекс массы тела (ИМТ) – простое отношение массы тела к росту, часто использующееся для диагностики ожирения и избыточного веса у взрослых. Индекс рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м2).

 Согласно ВОЗ диагноз «избыточный вес» или «ожирение» у взрослых ставится в следующих случаях:

·                     ИМТ больше или равен 25 — избыточный вес;

·                     ИМТ больше или равен 30 — ожирение.

ИМТ является наиболее удобной мерой оценки уровня ожирения и избыточного веса в популяции, поскольку он одинаков для обоих полов и для всех возрастных категорий взрослых. 

Однако ИМТ следует считать приблизительным критерием, т.к. у разных людей он может соответствовать разной степени полноты.У детей при определении избыточного веса и ожирения следует учитывать возраст.


Несмотря на то, что Россия пока не входит в список стран-лидеров по ожирению, для россиян это исследование представляет не меньший интерес, чем для американцев. Напомним, что согласно данным заместителя главного внештатного специалиста-диетолога Минздрава России, ведущего научного сотрудника ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» Аллы Погожевой на 2019 год в нашей стране избыточный вес имеют 54% мужчин (у 15% из них – ожирение) и 59% женщин (ожирение – у 28,4% из них). Также согласно отчетам Роспотребнадзора за 2013-2018 гг. число россиян с ожирением выросло в 1,7 раза. И на 2018 г ожирением в России страдало 14 % мужчин и 26 % женщин.

Иначе говоря, несмотря на то, что нам еще очень и очень далеко до той эпидемии ожирения, которая сегодня бушует в США, общая динамика набора лишнего веса в нашей стране не слишком хорошая. А значит, растут и риски развития бронхиальной астмы, особенно у детей. Но предупредить эти риски в наших силах!

Ожирение повышает риск развития астмы и может являться её причиной

Американские исследователи из Университета Дьюка и некоммерческой педиатрической организации Nemours сообщили о результатах новой работы.

Согласно их данным, среди детей с ожирением в возрасте от 2 до 17 лет в 25% случаев лишний вес становится причиной развития астмы. Причём примерно в 10% случаев заболевания можно избежать.

В ходе работы специалисты провели ретроспективный анализ, рассмотрев данные о здоровье более полумиллиона детей в США. В период с 2009 по 2015 год сведения из нескольких медицинских центров, куда обращались пациенты, фиксировались в специальной педиатрической системе под названием PEDSnet. Это масштабная сеть, в которой хранится информация о различных типах нарушений и заболеваний среди детей.

"Астма является хроническим заболеванием номер один у детей, и на некоторые из её причин, такие как генетика и вирусные инфекции, мы повлиять не можем. Ожирение может быть единственным фактором риска развития астмы, который предотвратить возможно. Это ещё одно доказательство того, что для детей важны физическая активность и поддержание здорового веса", — отметил ведущий автор работы Джейсон Лэнг (Jason Lang).

Он и его коллеги в ходе анализа сравнивали данные пациентов с избыточным весом или ожирением и пациентов с нормальным весом того же возраста, пола, расы и этнической принадлежности.

Исследователи обнаружили, что заболеваемость астмой у детей с ожирением была значительно выше, чем у детей с нормальным весом. Более того, от 23 до 27% случаев астмы среди юных пациентов были напрямую связаны с ожирением.

При этом отмечается, что у детей с таким состоянием вероятность развития астмы была выше на 30% по сравнению со сверстниками, имевшими нормальный вес. А у детей с избыточным весом (с так называемым предожирением) риск развития астмы был выше на 17%.

Кроме того, просмотрев данные о здоровье участников исследования, медики пришли к выводу, что ожирение увеличивает и тяжесть астмы.

Уточняется, что риск развития астмы учёные вычислили, применив несколько моделей и скорректировав данные с учётом других факторов риска (например, наличия аллергии, социально-экономического статуса семьи и так далее).

Впрочем, Лэнг и его коллеги признаются, что пока лишь обозначили взаимосвязь. Объяснить её они затрудняются, и поэтому намерены провести ряд дополнительных исследований и экспериментов.

Согласно одной из гипотез, в состоянии ожирения у ребёнка развитие лёгких и дыхательных путей происходит не по правильному сценарию. С другой стороны, ожирение также запускает ряд воспалительных процессов в организме, а астма, как известно, является аутоиммунным заболеванием. Не исключено, что ответы следует искать именно на "иммунном фронте".

Научная статья по итогам этой работы опубликована в журнале Pediatrics.

Кстати, ранее авторы проекта "Вести.Наука" (nauka.vesti.ru) сообщали о том, как в борьбе с астмой помогают паразиты и почему детям с таким заболеванием нужно есть больше жирной рыбы.

астма и ожирение | Инициатива по астме штата Мичиган (AIM)

В США наблюдается рост ожирения. Хорошо известно, что ожирение может вызвать диабет и сердечные заболевания, и что частично это связано с хроническим воспалением, вызванным ожирением. Итак, если симптомы астмы вызваны воспалением в легких, есть ли связь между астмой и ожирением?

Ожирение определяется как индекс массы тела (ИМТ) 30 или выше. Больше жителей Мичиганга страдают ожирением, чем 10 лет назад - кто страдает ожирением?

  • 31% взрослого населения
  • 13% детей в возрасте от 2 до 4 лет из малообеспеченных семей
  • 15% в возрасте от 10 до 17 лет
  • 13% старшеклассников
В Мичигане 13% взрослых с ожирением говорят, что у них астма, а 10% взрослых, не страдающих ожирением, говорят, что у них астма.Связь между астмой и ожирением была показана во многих исследованиях, но астма - сложное заболевание, и для этой связи может быть много причин. Мы часто думаем, что астма связана с триггерами аллергии и атопией (есть симптомы аллергии, такие как насморк и экзема), но ожирение не увеличивает тяжесть или частоту аллергии.

Оценка контроля над астмой основана на том, как часто возникают симптомы, такие как одышка и неспособность принимать участие в физической активности, и насколько серьезны симптомы.Само ожирение может вызывать многие из этих симптомов из-за механических изменений, вызванных увеличением количества абдоминального жира в легких. Многие из причин, по которым астматики с ожирением считают, что их астма плохо контролируется, могут быть не из-за увеличения воспаления дыхательных путей или функции легких. Фактически, некоторые исследования показали, что между легкими людей с ожирением и худощавыми пациентами нет большой разницы, но пациенты с ожирением злоупотребляют своими ингаляторами для экстренной помощи (например, альбутеролом). Это показывает, что они по-другому думают о контроле над астмой, хотя их легкие работают одинаково.

Хотя ожирение во многих случаях может не вызывать астму, есть четкие доказательства того, что ожирение меняет реакцию людей на лечение хронической и острой астмы. При госпитализации тучным астматикам требуется более интенсивное лечение. Ингаляционные стероиды менее эффективны в борьбе с астматиками с ожирением, чем астматики без ожирения.

Клиницисты, лечащие астматиков с ожирением, должны знать, что существуют разные типы астмы, и лечение не является универсальным для всех.«Теперь мы понимаем, что существует множество фенотипов астмы (результат генов и окружающей среды). Исследования выявили уникальные подгруппы астматиков, которые могут быть более напрямую связаны с их ожирением. Эти пациенты, как правило, старше, женского пола, могут не реагировать а также к стероидам, и астма меньше связана с аллергией.

Разделяя и принимая задачу похудания и используя объективные данные (например, исследование функции легких) для оказания помощи, врачи могут помочь улучшить качество жизни своих пациентов с астмой.Пациентам с ожирением и астмой нужна помощь в понимании того, что вызывает у них одышку, и в том, как лучше себя чувствовать (возможно, использование их ингалятора для экстренной помощи не подходит). Мы все ухаживаем за ожирением, осознаем мы это или нет, и все можем помочь улучшить их жизнь.

Подробнее об ожирении и управлении весом

.

Вызывает ли ожирение астму? Что мы знаем

Многие из нас в то или иное время боролись с лишним весом, и многие из нас также отказались от попыток похудеть, потому что упражнения мешали нам дышать.

Растущее количество свидетельств показывает, что не все наше разочарование находится в нашей голове. У нас есть две очень реальные проблемы: ожирение может увеличить риск астмы, а астма может способствовать ожирению.

«Идея о том, что ожирение и астма могут быть связаны друг с другом, получила более широкое признание», - говорит Бет А.Миллер, доктор медицины, адъюнкт-профессор Медицинского колледжа Университета Кентукки в Лексингтоне и директор Британской клиники по лечению астмы, аллергии и синусов.

Это потому, что врачи, которые давно подозревали астму и ожирение, связаны, теперь имеют много данных, подтверждающих это.

Во-первых, по данным Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), показатели ожирения выше среди людей, страдающих астмой. Вот несколько цифр, которые помогают проиллюстрировать ситуацию:

  • Около 39 процентов взрослых, страдающих астмой, страдают ожирением, по сравнению с 27 процентами взрослых, не страдающих астмой.
  • Среди всех взрослых американцев около 7 процентов страдают астмой, в то время как среди взрослых с избыточным весом почти 8 процентов страдают астмой, а среди взрослых с ожирением - 11 процентов, согласно недавнему отчету CDC. Заболеваемость астмой также быстрее растет среди людей с избыточным весом.

Астма или ожирение в детстве, по-видимому, способствуют развитию других.

Как показывают исследования, связь между астмой и ожирением может возникнуть задолго до взрослого возраста.

Исследование, опубликованное в декабре 2018 года в журнале Pediatrics , показало, что дети с избыточным весом и ожирением имеют более высокий шанс развития астмы. Для более чем 500 000 детей, участвовавших в исследовании, у детей с избыточным весом риск развития астмы был на 8-17 процентов выше, чем у их сверстников, которые поддерживали здоровый вес. А у молодых людей с ожирением, участвовавших в исследовании, риск астмы был повышен на 26–38 процентов. Это было основано на записях врачебных осмотров и рецептах на дыхательные препараты.

Данные показывают, что от 23 до 27 процентов новых случаев астмы у детей с ожирением напрямую связаны с ожирением и что до 10 процентов случаев детской астмы можно было бы избежать, если бы все дети имели здоровый вес, сообщают исследователи в изучение.

В отдельном исследовании, опубликованном в сентябре 2018 года в европейском респираторном журнале , наблюдали за более чем 20000 детей и обнаружили, что у малышей с ожирением и астмой на 66 процентов выше вероятность ожирения в более позднем детстве по сравнению с детьми, у которых не было нарушения дыхания они были моложе.

Дети младшего возраста, участвовавшие в исследовании с активной астмой (то есть у них был диагноз врача и эпизоды свистящего дыхания или приступы астмы в течение предыдущего года), к 8 годам имели в два раза больше шансов заболеть ожирением, чем малыши без астмы или хрипов, исследование тоже нашло.

Данные показывают, что астма, безусловно, может способствовать эпидемии ожирения, - говорит Фрэнк Гиллиланд, доктор медицинских наук, профессор профилактической медицины Медицинской школы Кека при Университете Южной Калифорнии в Лос-Анджелесе, который участвовал в исследовании. .

«Нам срочно нужно знать, могут ли профилактика и адекватное лечение астмы сократить путь к ожирению», - добавляет он.

Но, когда дело доходит до ожирения, ясно, что повернуть эту траекторию сложно. Недавние исследования также предполагает, что большинство детей с ожирением станут взрослыми с ожирением.

Тучные 2-летние имеют 75-процентную вероятность того, что они сохранят ожирение к 35 годам, а полные 19-летние имеют 88-процентный риск ожирения к 35 годам к объединенному анализу данных о более чем 40 000 детей и взрослых в отчете, опубликованном в ноябре 2017 года в журнале The New England Journal of Medicine .

Ожирение также увеличивает частоту тяжелой астмы

Хотя некоторые дети, страдающие астмой, могут перерасти это состояние по мере взросления и укрепления легких, по данным клиники Майо, это происходит реже при тяжелой астме. Тяжелая астма - это случаи заболевания легких, когда симптомы проявляются чаще (два раза в неделю или чаще) и для контроля требуется больше лекарств.

Данные показывают, что дети и взрослые с ожирением чаще страдают тяжелой астмой, чем люди со здоровым весом, согласно отчету, опубликованному в апреле 2018 года в журнале Journal of Allergy and Clinical Immunology .

Согласно исследованию, опубликованному в мае 2016 года в журнале American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology , когда люди с астмой страдают ожирением, они более склонны к приступам астмы и чаще госпитализируются. Согласно этому исследованию, у тучных людей, страдающих астмой, также меньше шансов выздороветь от стандартных лекарств, назначаемых для контроля симптомов.

Связь между ожирением и астмой

В настоящее время исследователи изучают механизмы, которые точно объяснили бы, как астма может вызывать ожирение или как ожирение может вызывать астму.Но однозначного ответа у них пока нет.

По данным Американской ассоциации легких, излишний вес в области груди и живота может сжимать легкие и затруднять дыхание. Жировая ткань также производит воспалительные вещества, которые могут нарушить функцию легких и привести к астме.

Ожирение также может спровоцировать развитие так называемых кардиометаболических факторов риска, таких как высокий уровень холестерина и диабет, все из которых также могут способствовать затруднению дыхания.Ожирение также может сделать людей более восприимчивыми ко многим из самых сильных факторов риска астмы, таким как воздействие аллергенов, химикатов, сигаретного дыма и загрязнения воздуха.

По данным Американской ассоциации легких, влияние ожирения на развитие астмы у любого человека, вероятно, зависит от множества факторов.

Как похудание может помочь вам справиться с астмой

Несмотря на то, что у исследователей все еще есть некоторые вопросы о механизмах, лежащих в основе взаимосвязи астмы и ожирения, важно знать, что с точки зрения предотвращения и контроля любого состояния, поддерживая здоровое вес может помочь.

Исследование, опубликованное в октябре 2018 года в журнале Journal of Asthma , показало, что у пациентов с ожирением, страдающих астмой, которые потеряли вес, улучшилась функция дыхания и качество жизни, особенно когда они потеряли более 5 процентов своего веса.

Похудение, безусловно, было бы рекомендованной частью любого плана лечения астмы для людей, страдающих ожирением, особенно для пациентов с плохо контролируемой астмой, требующих частой госпитализации, отмечает доктор Миллер. Хотя очень важно учитывать другие факторы, такие как курение и аллергию, с которыми также необходимо бороться, ожирение не следует упускать из виду при лечении астмы.

«Это определенно важный компонент их болезни, который необходимо учитывать», - подчеркивает Миллер.

Дополнительная отчетность Лизы Рапапорт

.

Роль ожирения в борьбе с астмой, фенотип ожирения и астмы

Астма - это заболевание с различными фенотипами, которые имеют значение как для прогноза, так и для лечения. Эпидемиологические исследования продемонстрировали связь между астмой и ожирением. Дальнейшие исследования показали, что астматики с ожирением плохо контролируют астму и имеют более тяжелую форму астмы. Эта группа страдающих ожирением и астмой может представлять уникальный фенотип. Механизмы плохого контроля астмы у людей с ожирением остаются неясными, но недавние исследования были сосредоточены на адипокинах и их влиянии на дыхательные пути, а также на роли окислительного стресса.Как хирургическая, так и нехирургическая терапия для снижения веса показали многообещающие результаты с улучшением контроля над астмой и снижением ее тяжести. Коморбидные состояния, такие как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и обструктивное апноэ во сне, также могут играть роль в плохом контроле над астмой у страдающих ожирением астматиков. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить механизмы, лежащие в основе этого фенотипа, которые будут определять развитие таргетных методов лечения.

1. Знакомство с фенотипом ожирения и астмы

Ожирение и астма являются серьезными проблемами общественного здравоохранения, затрагивающими большое количество людей во всем мире.Ожирение часто классифицируют с помощью индекса массы тела (ИМТ) (таблица 1) [1]. С 1980 года ожирение во всем мире увеличилось более чем вдвое. В 2008 году более 1,4 миллиарда взрослых людей старше 20 лет имели избыточный вес. Из них более 200 миллионов мужчин и почти 300 миллионов женщин страдали ожирением. По оценкам, не менее 2,8 миллиона взрослых ежегодно умирают в результате избыточного веса или ожирения [2].


Классификация ИМТ (кг / м²) Риск сопутствующих заболеваний

Недостаточный вес <18.5 Низкий (но повышен риск других клинических проблем)
Нормальный диапазон 18,5–24,9 Средний
Избыточный вес
(до ожирения)
25,0–29,9 Незначительно повышен
Ожирение ≥30,0
Класс 1 30,0–34,9 Умеренный
Класс 11 35,0–39,9 Серьезный
Класс 111 ≥40.0 Очень тяжелая

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время астмой страдают 235 миллионов человек, причем астма не диагностируется и не лечится [3]. Распространенность астмы (процент людей, у которых когда-либо была диагностирована астма, но все еще страдает астмой) увеличилась с 7,3% в 2001 году до 8,4% в 2010 году в США [4]. В 2010 году астмой болели около 25,7 миллиона человек: 18,7 миллиона взрослых в возрасте 18 лет и старше и 7.0 миллионов детей в возрасте 0–17 лет [4].

Как поперечные эпидемиологические исследования, так и проспективные исследования показали связь между астмой и ожирением с относительным риском (ОР) до 3,0 [5–8]. Метаанализ семи проспективных исследований показал повышенное отношение шансов (OR) для случаев астмы на 1,92 (1,43–2,59) у людей с ожирением по сравнению с нормальным весом и пришел к выводу, что вероятность возникновения астмы увеличилась на 50% у лиц с избыточным весом / ожирением. [9]. Между массой тела и астмой наблюдалась взаимосвязь «доза-реакция» с увеличением вероятности возникновения астмы по мере увеличения ИМТ (для тенденции) [9].Недавние проспективные исследования подтвердили эти более ранние выводы [10]. Исследования также показали связь между повышенным ИМТ и астмой у женщин по сравнению с мужчинами, предполагая, что могут быть половые различия в связи между астмой и ожирением [11, 12]. Однако эта связь не всегда подтверждалась, поскольку некоторые исследования не обнаружили значительного влияния пола [9].

Семинар Американского торакального общества в 2010 году пришел к выводу, что «астма у людей с ожирением может представлять собой уникальный фенотип астмы с более тяжелым заболеванием, которое не поддается лечению обычными методами» [13].В настоящее время ведутся исследования, направленные на выяснение этиологии этой взаимосвязи и дальнейшего определения отдельного фенотипа астмы и ожирения. В этом обзоре основное внимание будет уделено взаимосвязи между ожирением и астмой и самым последним данным о фенотипе «ожирение-астма», который, как считается, ухудшает контроль и тяжесть астмы, а также дифференцированный ответ на лекарства.

2. Фенотип астмы с ожирением: усиление тяжести и снижение контроля

В Соединенных Штатах астма остается недостаточно контролируемой почти у 41–55% пациентов [14, 15].Выявление факторов риска неконтролируемой астмы и использование этих факторов риска для разработки вмешательств - активная область исследований. Эти идентифицированные факторы могут помочь определить конкретный фенотип. Ранее идентифицированные фенотипы астмы включают аллергическую, профессиональную, вызванную физическими упражнениями, ночную, аспирин-чувствительную и тяжелую астму [13]. Повышенная тяжесть астмы и плохой контроль астмы являются характеристиками фенотипа астмы-ожирения.

Контроль астмы определяется с точки зрения как нарушения, так и риска [16].Нарушение - это частота и интенсивность симптомов, а также функциональные ограничения, которые испытывает человек. Он измеряется с помощью различных проверенных вопросников, таких как Контрольный тест на астму (ACT) или Контрольный опросник астмы (ACQ) [16, 17]. Риск определяется возможностью будущих нежелательных явлений, таких как обострения и госпитализация [16]. Тяжесть может относиться к спектру симптомов, включая потерю функции органов из-за астмы или к возникновению тяжелых обострений [18].

Эпидемиологические исследования, оценивающие ряд факторов риска и их связь с контролем астмы, показали значительную связь между ожирением и плохим контролем астмы (Таблица 2). Schatz et al. использовали анкету ACT для изучения факторов, связанных с контролем астмы у 570 пациентов в возрасте 35 лет и старше, зарегистрированных в крупной управляемой организации здравоохранения [19]. В анализе множественной линейной регрессии более высокий ИМТ был независимым предиктором плохого контроля астмы ().Demoly et al. изучили 2337 европейцев с диагнозом астмы, поставленные врачом, и использовали анкету ACT для измерения контроля астмы. У 30% пациентов с плохим контролем астмы по сравнению с 22,7% пациентов с хорошо контролируемой астмой () ИМТ был больше или равен 30 кг / м 2 [20]. Laforest et al. обследовали 1282 французских пациента, идентифицированных фармацевтами (которым было назначено хотя бы одно противоастматическое лекарство), и многомерный анализ показал, что ИМТ более 30 кг / м 2 был независимым предиктором плохого контроля астмы (OR 1.72 [1.11–2.65]) [21]. Stanford et al. в исследование было включено 2238 взрослых амбулаторных пациентов и 2429 детей в Соединенных Штатах и ​​обнаружено, что ИМТ более 30 кг / м 2 был предиктором неконтролируемой астмы у взрослых, но не у детей (OR 1,54) [18].


Исследование Исследуемая популяция Количество субъектов Результаты

Barros et al., 2011 [22] Пациенты с тяжелой формой астмы в Бразилии 508 У страдающих ожирением астматиков контроль астмы был хуже
Peters et al., 2011 [27] Взрослые амбулаторные пациенты в Южном Техасе 429 У страдающих ожирением астматиков было худшее качество жизни и более низкий ФЖЕЛ, но не было разницы в тяжести астмы и обращении за медицинской помощью
Youkou et al., 2011 [30] Японские амбулаторные пациенты 3146 Тучные астматики имели более тяжелое заболевание и более высокий уровень использования ингаляционных антагонистов рецепторов салметерола и лейкотриена
Sastre et al., 2010 [32] Испанские амбулаторные пациенты 607 Нет значимой связи между ожирением и контролем астмы
Stanford et al., 2010 [18] Американские амбулаторные пациенты 2238 Ожирение было связано с обострением астмы контроль, измеренный с помощью ACT.
Clerisme-Beaty et al.,
2009 [33]
Городские амбулаторные пациенты в США 292 Отсутствует связь между контролем астмы и ожирением
Demoly et al., 2009 [20] Европейский интернет-опрос 2337 Ожирение было связано с ухудшением контроля над астмой, согласно измерениям ACT.
Haselkorn et al., 2009 [31] Взрослые амбулаторные пациенты 2396 Ухудшение контроля астмы с увеличением веса
Lessard et al., 2008 [24] Взрослые амбулаторные пациенты в Канаде 88 У страдающих ожирением астматиков контроль астмы был хуже
Mosen et al., 2008 [25] Взрослые члены организации управляемой медицинской помощи 1113 У страдающих ожирением астматиков было худшее качество жизни, связанное с астмой, контроль астмы и история госпитализаций, связанных с астмой.
Taylor et al., 2008 [29] Взрослые амбулаторные пациенты из 4 штатов 3095 У страдающих ожирением астма была хуже, чем тяжелее, на основании измерения нескольких различных факторов
Schatz et al., 2007 [ 19] Взрослые члены организации управляемой медицинской помощи 570 Ожирение было связано с ухудшением контроля астмы, как измерено с помощью ACT.
Laforest et al., 2006 [21] Французские амбулаторные пациенты 1282 Ожирение было связано с ухудшением контроля астмы, как измерено с помощью ACT.
Lavoie et al., 2006 [23] Канадские амбулаторные пациенты 382 Тучные астматики имели худший контроль астмы и качество жизни, но не степень тяжести астмы
Saint-Pierre et al., 2006 [26 ] Французские амбулаторные пациенты из 4 университетских клиник 406 У астматиков с избыточным весом / ожирением меньше шансов улучшить контроль над астмой
Akerman et al., 2004 [28] Взрослые амбулаторные пациенты в США 143 Линейная взаимосвязь между тяжестью астмы и ИМТ

В других исследованиях ожирение рассматривается как фактор риска. или пытались определить связь между ожирением и контролем / тяжестью астмы в конкретной популяции. Большинство исследований подтвердили связь между ожирением и ухудшением контроля астмы [22–26], качеством жизни [23, 25, 27] и / или тяжестью [25, 28–30] (Таблица 2).

Mosen et al. изучили как контроль астмы, так и ее тяжесть, используя Анкету для оценки терапии астмы (ATAQ), самоотчет о количестве госпитализаций по поводу астмы в предыдущем году и Анкету качества жизни Juniper mini-Asthma (AQLQ) [25]. Они обнаружили, что после поправки на демографические данные, статус курения, прием пероральных кортикостероидов, ГЭРБ и ингаляционные кортикостероиды, ИМТ 30 кг / м 2 был значительно связан с плохим контролем астмы (OR 2.7), плохим качеством жизни, специфичным для астмы ( ИЛИ 2.8), и история госпитализаций по поводу астмы (OR 4.6). Точно так же в амбулаторной популяции Канады более высокий ИМТ был связан с ухудшением контроля астмы и качества жизни, но не с ее тяжестью [23]. Тейлор и др. обнаружили, что пациенты с ожирением, страдающие астмой, с большей вероятностью сообщали о постоянных симптомах, пропускали рабочие дни и использовали бета-агонисты короткого действия и ингаляционные кортикостероиды, а также с большей вероятностью имели тяжелую стойкую астму [29]. Увеличение веса может привести к ухудшению контроля над астмой или к неспособности контролировать астму.Haselkorn et al. показали, что пациенты с астмой, набравшие пять и более фунтов за 12-месячный период, с большей вероятностью ухудшили контроль астмы и качество жизни, а также потребность в большем количестве стероидных всплесков, чем те пациенты, которые сохранили свой вес [31].

Большинство исследований показало ухудшение контроля астмы, качества жизни и / или тяжести астмы у страдающих ожирением; однако некоторые исследования не обнаружили значимой связи (таблица 2) [32, 33]. Группа из 292 человек с астмой была набрана из пяти местных амбулаторных центров первичной медико-санитарной помощи в городских условиях, и контроль астмы был оценен с помощью четырех различных проверенных контрольных анкет.Они не обнаружили какой-либо существенной связи между ожирением и контролем астмы с помощью четырех разных вопросников. Этот результат сохранился после корректировки на ОФВ1 (объем форсированного выдоха за одну секунду), статус курения, расу, пол, отдельные сопутствующие заболевания и длительное использование регулятора астмы [33]. Sastre et al. использовали ACQ, ACT и восприятие врачом контроля для оценки контроля астмы у 607 взрослых испанцев. Они не обнаружили значимой связи между ИМТ и контролем астмы, но обнаружили, что процент пациентов с плохим контролем был немного выше у пациентов с низким ИМТ (<18.5 кг / м 2 ) и высокий ИМТ (≥30 кг / м 2 ) [32]. Отсутствие ассоциации в этих исследованиях по сравнению с большинством других исследований могло быть связано с различиями в исходном контроле астмы и процентном соотношении пациентов с ожирением в исследуемых группах. В настоящее время неясно, связано ли ожирение с повышением смертности астматиков.

3. Фенотип ожирения и астмы: реакция на лекарства

На реакцию на лекарства от астмы может влиять ожирение. Исследования показали дифференциальную реакцию на терапию у астматиков с избыточным весом или ожирением по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ (Таблица 3).Peters-Golden et al. выполнили апостериорный анализ более 3000 пациентов с умеренной астмой, которые были включены в 4 различных рандомизированных контролируемых исследования [34]. В испытаниях пациенты рандомизировались на монтелукаст, беклометазон или плацебо. Первичной конечной точкой были контрольные дни астмы (ACD), а другие конечные точки включали FEV1, использование бета-агонистов и пробуждение в ночное время. Ответ на плацебо для всех конечных точек в целом был ниже с увеличением ИМТ. Для ACD наблюдалось снижение ответа на ингаляционный кортикостероид (беклометазон) с увеличением ИМТ, тогда как ответ на антагонист лейкотриена (монтелукаст) оставался стабильным [34].Boulet и Franssen обнаружили, что люди с ожирением не реагируют также на ингаляционные кортикостероиды или комбинацию ингаляционных кортикостероидов / бронходилататоров длительного действия [35]. Farrah et al. изучили контроль астмы после лечения ингаляционными кортикостероидами и обнаружили аналогичные улучшения в группах ИМТ в спирометрии, воспалении дыхательных путей и гиперчувствительности дыхательных путей. В этом исследовании все еще сохранялась связь с показателями ACQ и ИМТ после лечения, что свидетельствовало о влиянии ожирения на астму независимо от воспаления дыхательных путей [36].Sutherland et al. обнаружили снижение in vitro ответа на глюкокортикоиды у страдающих ожирением астматиков [37]. В этом исследовании иммунные клетки, полученные как из периферической крови, так и из легких, показали снижение индукции экспрессии митоген-активированной протеинкиназы фосфатазы-1 (MKP-1) в ответ на дексаметазон у астматиков с избыточным весом / ожирением по сравнению с астматиками с нормальным весом [37]. В испытании «Исследование эффективности низких доз теофиллина в качестве дополнительной терапии при плохо контролируемой астме» или «LODO» приняли участие 488 субъектов, которые сравнивали теофиллин, монтелукаст и плацебо у пациентов с астмой легкой-средней степени тяжести, которые не контролировались их текущая терапия.Эта группа пациентов была разделена на категории Dixon et al. как нормальный вес, избыточный вес и ожирение согласно ИМТ. Они обнаружили, что у пациентов с ожирением, которые принимали теофиллин, была тенденция к увеличению частоты обострений по сравнению с плацебо (8,1 против 4,8 случаев в год), а относительный риск обострений, связанных с ожирением, среди пациентов, принимавших теофиллин, составлял 3,7 (). Существенных различий в ответе на лечение монтелукастом не было [38].

с салметеролом привела к улучшению контроля астмы в обеих группах по сравнению с одним флутиказоном, но в целом снизила эффективность обоих режимов у пациентов с ожирением.

Исследование Терапия астмы Количество субъектов Результаты

Farah et al., 2011 [36] Флутиказон / сальметерол 49 Схожие улучшения в контроле астмы, спирометрии, воспалении дыхательных путей и гиперчувствительности дыхательных путей в группах ИМТ
Sutherland et al., 2010 [46] Флутиказон, монтелукаст 1052 Флутиказон - большее улучшение по всем категориям ИМТ по сравнению с монтелукастом
Sutherland et al., 2008 [37] Глюкокортикоиды 45 Снижение реакции на глюкокортикоиды in vitro у страдающих ожирением астматиков
Boulet and Franssen 2007 [35] Флутиказон с салметеролом или без него 1242 1242
Dixon et al., 2006 [38] Теофиллин, монтелукаст, плацебо 488 Повышенный риск обострений у пациентов с ожирением, получавших теофиллин, но без разницы в группах лечения монтелукастом
Peters-Golden et al., 2006 [34] Беклометазон, монтелукаст, плацебо 3073 Меньшее улучшение в дни контроля астмы при применении ингаляционных кортикостероидов с увеличением ИМТ, без разницы с монтелукастом

4.Фенотип ожирения и астмы: эффект потери веса

В целом, исследования показали улучшение различных параметров контроля астмы и ее тяжести с помощью вмешательств по снижению веса, от изменения диеты до бариатрической хирургии. Juel et al. опубликовали систематический обзор мероприятий по снижению веса в 2012 году и пришли к выводу, что все рассмотренные статьи показали некоторый положительный эффект потери веса на контроль астмы [39].

5. Фенотип ожирения и астмы: нехирургические меры по снижению веса

В открытом рандомизированном параллельном групповом исследовании Stenius-Aarniala et al.исследовали эффекты контролируемой программы снижения веса (восьминедельная, очень низкокалорийная диета) и обнаружили значительное улучшение ОФВ1, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), одышки, использования спасательных препаратов и количества обострений [40] . В неконтролируемом исследовании, в котором участвовали 24 женщины с ожирением и астмой, участвовавшие в программе, состоящей из диеты 900 ккал в день и регулярных физических упражнений, было обнаружено улучшение FEV1, FVC и общей емкости легких (TLC), но не было значительного улучшения реакции дыхательных путей (определяемой как отзывчивость). вдыхать метахолин) [41].

В недавнем Кокрановском обзоре Адени и Янг оценили влияние различных вмешательств по снижению веса на контроль астмы [42]. Они включали четыре исследования с участием 197 взрослых. Вмешательства включали контролируемую физическую активность, низкокалорийную диету и лекарства от ожирения. Они решили, что в исследованиях были методологические недостатки с неясным риском систематической ошибки отбора, высоким риском ошибки обнаружения и небольшим размером выборки. Они пришли к выводу, что польза от потери веса остается неопределенной и существует необходимость в более рандомизированных контролируемых исследованиях.

6. Фенотип ожирения при астме: бариатрическая хирургия и контроль астмы

В 1999 г. Dixon et al. обследовали 32 пациента с астмой через двенадцать месяцев после операции Lap-Band [43]. Средний ИМТ составил 46 кг / м 2 до операции и 33 кг / м 2 при последующем наблюдении. Значительные улучшения были отмечены в отношении тяжести, ежедневного воздействия, необходимых лекарств, госпитализации, сна и физических упражнений. Одиннадцать пациентов сообщили, что у них больше нет симптомов астмы. Maniscalco et al. сравнили двенадцать страдающих ожирением женщин-астматиков, перенесших лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (LAGB), с десятью неоперированными женщинами-астматиками с ожирением [44].После операции пациенты, перенесшие операцию, улучшили показатели ACT по сравнению с группой без операции (с 18,7 до 22,2). После операции значительно уменьшились одышка и использование спасательных препаратов. В проспективном исследовании Dixon et. al. сравнили 23 пациента с астмой (средний ИМТ 51 кг / м 2 ) и 21 неастматического пациента (средний ИМТ 38 кг / м 2 ), перенесших бариатрическую операцию [45]. Исходно у пациентов с астмой были более низкие ОФВ1 и ФЖЕЛ. Через двенадцать месяцев после операции у астматических пациентов наблюдалось значительное улучшение контроля астмы (контрольный балл астмы 1.От 55 до 0,74,) и качества жизни при астме (от 4,87 до 5,87). Кроме того, у них наблюдалось значительное улучшение чувствительности дыхательных путей к метахолину, но не было значительных изменений в маркерах воспаления [45].

7. Возможные механизмы взаимодействия между астмой и ожирением

Связь между астмой и ожирением хорошо известна, и было показано, что астматики с ожирением ухудшают контроль над астмой и увеличивают ее тяжесть. Механизмы этого все еще исследуются и, вероятно, многофакторны.Это усложнило измерение влияния ожирения на объективные характеристики астмы, такие как определение специфических медиаторов воспаления или гиперреактивности дыхательных путей.

8. Атопия и эозинофильное воспаление дыхательных путей

Эозинофильное воспаление дыхательных путей является характеристикой атопической астмы. Исследования показали, что связь между ожирением и астмой сильнее у людей, не страдающих атопией [47–50]. Appleton et al. изучили связь между астмой и ожирением, измеренную по окружности талии (WC) и соотношению талии к бедрам (WHR), и изменили ли атопию эту взаимосвязь.Они использовали кожные прик-тесты к панели аллергенов, чтобы определить атопический статус. Когда они стратифицировали в соответствии с атопическим статусом, они обнаружили, что связь между ожирением и астмой была значимой только у лиц без атопии при использовании WC и WHR в качестве маркера ожирения [48]. Chen et al. изучили связь между ожирением и астмой как у атопических, так и у неатопических лиц. Для измерения атопического статуса использовались кожные пробы на аллергию. У субъектов, не страдающих атопией, отношение шансов астмы с ИМТ не менее 30 кг / м 2 было равно 2.01 (95% ДИ 1,13, 3,59). Связь между астмой и ожирением не была статистически значимой у пациентов с атопией [49]. Fenger et al. исследовали связь между ожирением (с использованием шести различных измерений) и астмой. Они обнаружили, что все измерения ожирения были связаны с более высокой распространенностью астмы, но только среди лиц, не страдающих атопией [50].

Фракция выдыхаемого оксида азота (FeNO) используется в качестве маркера воспаления дыхательных путей и косвенного измерения присутствия эозинофилов в дыхательных путях [51, 52].Исследования не показали взаимосвязи между ожирением и эозинофильным воспалением дыхательных путей [53]. Другие показали обратную зависимость между эозинофилами мокроты и окружностью талии у астматиков [24]. Тодд и др. не обнаружили существенных различий в количестве эозинофилов в мокроте у страдающих ожирением и не страдающих ожирением астматиков [54]. Снижение уровней FeNO было обнаружено у людей с ожирением, сообщающих о хрипах [55]. Скотт и др. обнаружили, что ожирение не влияет на количество эозинофилов в мокроте у астматиков, но у страдающих ожирением астматиков процент нейтрофилов в мокроте выше [56].Эти данные свидетельствуют о том, что ожирение не связано с усилением эозинофильного воспаления дыхательных путей и что аллергическое воспаление не может объяснить связь между ожирением и астмой.

9. Лептин и адипонектин

Ожирение характеризуется хроническим системным воспалением слабой степени. Жировая ткань с ожирением инфильтрируется макрофагами, которые являются источником воспалительных цитокинов [57]. Показано, что TNF-альфа, IL-6 и лептин выше у страдающих ожирением астматиков, чем у пациентов без ожирения [58].Адипоцитами секретируются более 50 различных адипокинов. Адипокины - это белки, которые помогают регулировать различные функции организма [59].

Лептин и адипонектин - два адипокина, которые изучаются для определения их связи с астмой. Лептин сыворотки обладает провоспалительным действием, и уровни сывороточного лептина заметно повышаются при ожирении. Уровень адипонектина в сыворотке ниже при ожирении и имеет важное противовоспалительное действие при ожирении [59].

Shore et al. показали, что введение экзогенного лептина сенсибилизированным мышам увеличивает гиперреактивность дыхательных путей после заражения аллергеном [60].Lugogo et al. обследовали 42 пациента с астмой и 46 здоровых людей из контрольной группы [61]. Они обнаружили, что уровни лептина были повышены у субъектов с избыточным весом / ожирением независимо от астматического статуса (), но были значительно выше у пациентов с астмой. Уровни TNF-альфа также были выше у пациентов с избыточной массой тела / ожирением, страдающих астмой [61]. Ответ альвеолярных макрофагов на бактериальный липополисахарид (ЛПС) был наиболее устойчивым у пациентов с избыточной массой тела / ожирением и астмой. Предварительное воздействие высоких доз лептина усиливало провоспалительный ответ.Лептин сам по себе индуцировал выработку провоспалительных цитокинов из макрофагов, полученных от пациентов с избыточным весом / ожирением и астмой, показывая, что макрофаги от людей с избыточным весом / ожирением, страдающих астмой, более чувствительны к лептину. В другом исследовании группа женщин с ожирением, страдающих астмой и без нее, наблюдалась в течение 12 месяцев после операции на желудке [62]. У пациентов с астмой наблюдалась повышенная инфильтрация макрофагами висцеральной жировой ткани (), повышенная экспрессия лептина () и снижение адипонектина () при контроле по ИМТ [62].Эпителиальные клетки дыхательных путей экспрессировали рецепторы лептина и адипонектина, и реактивность дыхательных путей была в значительной степени связана с экспрессией лептина висцерального жира.

Двунаправленная связь между адипонектином и астмой была отмечена у мышей, где вдыхание аллергена снижает уровень адипонектина в сыворотке крови, а экзогенный адипонектин снижает гиперреактивность дыхательных путей [59]. Sood et al. показали защитную связь между высоким содержанием адипонектина в сыворотке и шансами на клинический диагноз астмы у женщин в пременопаузе, независимо от ИМТ, а позже показали, что низкий уровень адипонектина в сыворотке является предиктором возникновения астмы в будущем [63, 64].Sutherland et al. не смогли подтвердить эти выводы у 1000 32-летних в Новой Зеландии. Они обнаружили, что более высокие концентрации адипонектина в сыворотке были связаны с увеличением распространенности обратимой обструкции дыхательных путей и более низким уровнем оксида азота в выдыхаемом воздухе среди мужчин, что указывает на провоспалительный эффект у мужчин [65].

10. Функция легких

Ожирение влияет на функцию легких независимо от его воздействия на астму, что может способствовать плохому контролю и увеличению тяжести астмы при этом фенотипе.Функциональная остаточная емкость (FRC) и резервный объем выдоха (ERV) последовательно уменьшаются с увеличением ИМТ [66, 67]. При ИМТ 30 кг / м 2 FRC и ERV составляют только 75% и 45% от значений, наблюдаемых у пациентов с ИМТ 20 кг / м 2 [66]. Изменения в TLC, связанные с ожирением, меньше, и TLC обычно хорошо сохраняется до тех пор, пока пациент не станет заметно ожирением [66, 68]. Ожирение обычно не связано с обструкцией воздушного потока, и соотношение FEV1 / FVC сохраняется [66, 69].У пациентов с ожирением повышенное сопротивление дыхательных путей. Это можно хотя бы частично объяснить тем фактом, что они дышат с более низким FRC, что приводит к закрытию более мелких дыхательных путей [68, 70]. Распределение жировой ткани (верхняя и нижняя части тела) может быть наиболее важным фактором, определяющим изменение механики легких [71].

Ожирение может влиять на гладкую мускулатуру дыхательных путей, приводя к повышенной гиперреактивности дыхательных путей, но имеющиеся данные противоречивы. Исследование пациентов с астмой, не страдающих ожирением, показало повышенную реакцию при резком уменьшении объема легких [72].Salome et al. не обнаружили значительных различий в ответе на метахолин у лиц с ожирением и без него [73]. Они обнаружили, что при бронхоспазме у тучных субъектов развиваются повышенные эластичные нагрузки, что может привести к большему восприятию одышки. Исследование, оценивающее динамические изменения объемов легких до и после провокации метахолином, показало, что динамические изменения с бронхоспазмом были больше у страдающих ожирением, чем у пациентов, не страдающих ожирением [74].

11. Окислительный стресс

Повышенный окислительный стресс, системный или связанный с дыхательными путями, был изучен в связи как с астмой, так и с ожирением.Более высокие уровни F2-изопростана в сыворотке были связаны с астмой, но эта связь не была значимой после поправки на ожирение или пол [75]. Другое исследование показало связь между выдыхаемым 8-изопростаном и ИМТ только у астматиков [76]. Выдыхаемый и сывороточный 8-изопростан измеряли в группе умеренно-тяжелых астматиков и в контроле. Ожирение было связано с увеличением выдыхаемого 8-изопростана как у астматиков, так и у контрольной группы, в то время как уровни в плазме крови у астматиков были выше, чем у контрольной группы.Корреляции между уровнями в сыворотке и выдыхаемом воздухе не было [77]. В настоящее время трудно понять, какую роль окислительный стресс играет в фенотипе ожирения и астмы.

12. Фенотип ожирения и астмы: роль сопутствующих состояний

Ожирение связано с рядом сопутствующих состояний, которые могут либо вносить вклад в наблюдаемый фенотип астмы с ожирением, либо сами по себе могут быть связаны с астмой. К ним относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и обструктивное апноэ во сне (СОАС).

ГЭРБ часто упоминается как причина неконтролируемой астмы как в литературе, так и в клинической практике. ГЭРБ часто беспокоит пациентов с ожирением. Недавний метаанализ, который включал одиннадцать испытаний с участием 2524 пациентов, показал, что у пациентов была более высокая средняя скорость утреннего пика выдоха (PEF) после лечения ингибитором протонной помпы (PPI), но не было существенной разницы в оценке симптомов астмы, вопросник о качестве жизни астмы. , вечерняя скорость PEF и FEV1. В целом они обнаружили недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать эмпирическое использование ИПП для рутинного лечения астмы [78].Эти результаты противоречат современной клинической практике и в целом приводят к вопросу о том, улучшит ли лечение ГЭРБ контроль астмы независимо от ИМТ.

Julien et al. провели ночную домашнюю полисомнографию 26 пациентам с тяжелой астмой, 26 пациентам с умеренной астмой и 26 контрольным пациентам без астмы того же возраста и ИМТ. Они измерили скорость потока, а также контроль астмы и качество жизни. Они обнаружили, что ОАС присутствовал у 50% пациентов с тяжелой астмой, у 23% с астмой средней степени тяжести и у 12% пациентов из контрольной группы () [79].Они также обнаружили, что показатели тяжести апноэ-гипопноэ были значительно хуже для обеих астматических групп по сравнению с контрольной группой. Они не обнаружили какой-либо существенной корреляции между тяжестью нарушения дыхания во сне и тяжестью астмы или мерами контроля. Диксон и др. изучили как ГЭРБ, так и СОАС в группе пациентов с астмой, участвовавших в испытании лечения рефлюкса [80]. Они обнаружили, что наблюдаемое апноэ имеет наиболее сильную связь со снижением контроля над астмой и что существует очень значимая взаимосвязь между количеством симптомов ОАС, сообщенных субъектом, и контролем над астмой [80].Они не обнаружили взаимосвязи между ГЭРБ и контролем астмы у пациентов с ожирением.

Теодореску и др. изучили 472 пациентов с астмой, заполнивших шкалу апноэ во сне опросника расстройств сна (SA-SDQ) и ACQ [81]. Высокий риск ОАС был связан с повышением в 2,87 раза шансов плохого контроля астмы (95% ДИ 1,54–5,32;) после поправки на ожирение и другие факторы [81].

Было показано, что OSA ухудшает ночную астму [82]. Теодореску и др. изучили связь между СОАС и дневной астмой в группе пациентов с астмой в центрах третичной медицинской помощи.Субъекты заполнили SA-SDQ, и медицинские записи были просмотрены для установленного диагноза использования OSA и CPAP. После использования моделирования для контроля ожирения и других факторов риска они обнаружили, что высокий риск СОАС был связан со стойкими дневными ([1,31–2,94]) и ночными симптомами (1,97 [1,32–2,94]). Диагноз СОАС был связан со стойкими дневными симптомами (2,08 [1,13–3,82]), но не ночными симптомами (1,48 [0,82–2,69]). Использование CPAP снижает риск постоянных дневных симптомов (0.46 [0,23–0,94]). Они пришли к выводу, что как риск ОАС, определенный в опроснике, так и исторический диагноз были связаны с устойчивыми дневными симптомами астмы, равными или превышающими ассоциацию с симптомами ночной астмы [83].

13. Рекомендации

Астма и ожирение демонстрируют четко установленную взаимосвязь с доказательствами, указывающими на более тяжелый и трудно поддающийся контролю фенотип астмы с ожирением, который изменил реакцию на контролирующие препараты. Этот фенотип с большей вероятностью будет иметь худшее качество жизни, большее количество повседневных симптомов и больше обострений, а также использование большего количества спасательных препаратов.

В настоящее время ведутся исследования с целью более точного определения механизмов, ответственных за этот особый фенотип, что позволит использовать таргетные методы лечения. Повышенный риск этого фенотипа может быть связан с изменениями воспаления, вызванными изменением уровней лептина и адипонектина, повышенным окислительным стрессом и / или изменениями объема легких, вызванными ожирением. Авторы рекомендуют, чтобы из-за различной реакции на контролирующие препараты, что затрудняет определение схемы приема лекарств, идеально подходящей для лечения этого фенотипа, клиницисты, наблюдающие за пациентами с астмой, должны внимательно следить за астматиком с ожирением, чтобы оценить реакцию на лекарства.Возможно, что астматики с ожирением могут не так хорошо реагировать на кортикостероиды, как люди с нормальным весом. Вместо того, чтобы увеличивать дозы лекарств, когда пациент с ожирением не реагирует должным образом и увеличивает риск побочных эффектов, врач может сосредоточиться на альтернативных методах лечения заболевания. Помимо лекарств для контроля астмы, программы контроля веса и раннего выявления и лечения СОАС могут предлагать целевые методы лечения, которые могут улучшить контроль астмы.Вмешательства по снижению веса, как хирургические, так и нехирургические, могут улучшить контроль астмы у соответствующего кандидата. Усилия, направленные на предотвращение ожирения, могут быть наиболее эффективным методом лечения этого фенотипа.

.

AsthmaStats - Астма и ожирение

Ожирение в значительной степени связано с развитием астмы, ухудшением симптомов астмы и плохим контролем над астмой. Это приводит к увеличению употребления лекарств и госпитализаций. В 2010 г. уровень ожирения среди взрослых с астмой в настоящее время (38,8%) был значительно выше, чем показатель среди взрослых без астмы (26,8%).

Процент взрослых, страдающих ожирением

Показатели ожирения различаются от штата к штату.Уровень среди взрослых с астмой в настоящее время был значительно выше, чем среди взрослых без астмы в настоящее время почти во всех штатах (кроме AL, AR, DE, KS, MN, ND, NE и NY), Пуэрто-Рико и двух территориях. Самые высокие показатели ожирения сосредоточены на Среднем Западе и Юге.

Национальная программа контроля астмы (NACP) CDC была создана в 1999 году, чтобы помочь миллионам людей с астмой в Соединенных Штатах обрести контроль над своей болезнью. NACP проводит национальный надзор за астмой и финансирует государства, чтобы помочь им улучшить надзор за астмой и сосредоточить усилия и ресурсы там, где они необходимы.

* Включает лиц, ответивших «да» на вопросы: «Сообщал ли вам когда-нибудь врач, медсестра или другой медицинский работник, что у вас астма?» и «У вас все еще астма?»

Статус ожирения определяется индексом массы тела (ИМТ в килограммах на квадратный метр), который рассчитывается путем деления веса респондента на его рост.

Источник: Система надзора за поведенческими факторами риска (BRFSS), 2010 г.

Загрузите информационный бюллетень AsthmaStats Cdc-pdf [PDF - 211 KB], содержащий дополнительную информацию.

.

Астма в раннем возрасте может способствовать детскому ожирению

Астма поражает миллионы детей в Соединенных Штатах, как и ожирение. Новое исследование, возможно, обнаружило связь между ними, поскольку астма в раннем возрасте может способствовать развитию детского ожирения.

Поделиться на Pinterest Новое исследование показывает, что астма может увеличить риск детского ожирения.

По оценкам, астма поражает примерно 1 из 10 детей в США.

Что касается детского ожирения, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщают, что 12.7 миллионов детей в США, или примерно 17 процентов, страдают ожирением.

Детское ожирение и астма часто встречаются вместе, но существующие исследования еще не прояснили, действительно ли астма способствует «эпидемии» детского ожирения.

Новое исследование Университета Южной Калифорнии (USC) в Лос-Анджелесе направлено на восполнение этого пробела, изучая влияние астмы и лекарств от астмы на детское ожирение.

Результаты были опубликованы в American Journal of Respiratory and Critical Care.

Исследователи во главе с Чжанхуа Ченом, научным сотрудником по вопросам гигиены окружающей среды в Медицинской школе Кека при Университете Южной Калифорнии, изучили медицинские записи 2171 ребенка без ожирения в возрасте от 5 до 8 лет.

Эти дети были включены в исследование здоровья детей Южной Калифорнии (CHS) и находились под клиническим наблюдением в течение 10 лет.

CHS - это крупномасштабное, долгосрочное и подробное исследование долгосрочного воздействия загрязнения воздуха на респираторное и метаболическое здоровье детей.

Исследователи USC изучили данные за 10 лет, собранные в CHS, а также выполнили анализ репликации на независимой выборке из 2684 детей CHS. За этой последней когортой наблюдали в среднем от 9,7 до 17,8 лет.

В течение этого времени исследователи ежегодно измеряли рост и вес детей, разделяя их на нормальные, полные и страдающие ожирением. Дети считались страдающими избыточным весом или ожирением, если их индекс массы тела (ИМТ) был на уровне 85 и 95 процентилей или выше, соответственно, по сравнению со стандартами ИМТ, установленными CDC.

Чен и его команда оценили астму у детей, используя диагноз врача, о котором сообщили дети или их родители.

Родители также заполнили сложные анкеты о социально-демографических факторах и курении дома или в утробе матери, а также о характере физической активности и истории респираторных заболеваний.

Ученые использовали регрессию Кокса для оценки связи между астмой и распространенностью ожирения в течение периода наблюдения.

В начале исследования более 18 процентов детей имели избыточный вес и более 13 процентов имели диагноз астмы.

За период наблюдения у 15,8% детей развилось ожирение.

После статистической корректировки исследователи обнаружили, что астма в раннем детстве действительно способствовала развитию ожирения в последующие годы, в основном в раннем детстве и подростковом возрасте.

По сравнению с детьми, не страдающими ожирением и астмой, у детей, не страдающих ожирением, у которых действительно была астма, вероятность развития ожирения во время последующего наблюдения была на 51 процент выше.Результаты остались прежними после социально-демографических корректировок и поправок на другие переменные.

Кроме того, у детей с хрипом в анамнезе риск развития ожирения на 42 процента выше.

Возраст начала астмы не влиял на риск ожирения.

Что касается связи между использованием лекарств от астмы и ожирением, исследователи сделали еще одно интересное открытие. Они обнаружили, что использование лекарств от астмы, таких как ингалятор от астмы, значительно снижает риск ожирения.Эти результаты не зависели от физической активности.

Авторы отмечают, что их исследование является одним из немногих, в котором астма в раннем возрасте связывается с повышенным риском развития ожирения.

Некоторые из ограничений исследования включают тот факт, что информация была предоставлена ​​самими участниками, и что у ученых не было доступа к достаточной информации относительно диеты или моделей физической активности.

Фрэнк Гиллиланд, старший автор исследования, отмечает, что сочетание астмы и ожирения может вызвать другие метаболические заболевания во взрослом возрасте, включая преддиабет и диабет 2 типа.

«Дети, страдающие астмой, часто страдают избыточным весом или ожирением, но научная литература не может сказать, что астма вызывает ожирение», - добавляет Чен.

«Тем не менее, наше и другие исследования подтверждают вывод о том, что наличие астмы в раннем детстве может привести к повышенному риску детского ожирения», - отмечает он.

Хотя может случиться так, что проблемы с дыханием мешают детям с астмой играть и заниматься спортом так же, как и здоровым детям, интересно, как отмечают авторы, в этом исследовании учитывалась физическая активность, но все же были получены эти результаты.

«Ранняя диагностика и лечение астмы могут помочь предотвратить эпидемию детского ожирения. Частью проблемы может быть порочный круг, в котором астма и ожирение негативно влияют друг на друга. Наши результаты также показывают, что ингаляторы от астмы могут помочь предотвратить ожирение у детей. Хотя это наблюдение требует дальнейшего изучения, интересно, что корреляция существует независимо от физической активности и использования других лекарств от астмы ».

Фрэнк Гиллиланд

Узнайте, как трети пациентов с астмой получают неправильный диагноз.

.

Диета при астме и ожирении и упражнения - Просмотр полного текста

Наша основная гипотеза заключается в том, что воспалительные SNP могут регулировать степень воспалительной реакции, а ожирение изменяет тяжесть заболевания. В этом случае астма, развивающаяся в контексте ожирения, демонстрирует потенциально опасную взаимосвязь между конкретным провоспалительным состоянием (ожирением) и генетическими регуляторами воспаления (SNP).

Наша вторичная гипотеза предполагает, что краткосрочная (12-недельная) потеря веса только с помощью диеты, но не только с помощью упражнений, уменьшит специфическое воспаление легких и уменьшит провоспалительные реакции у афроамериканских подростков с ожирением и астмой по сравнению со списком ожидания. контрольная группа, которая по прошествии первых 12 недель получает комбинированную 12-недельную диету и программу упражнений (контрольный лист ожидания / комбинированный).Третья исследовательская гипотеза предполагает, что частота идентифицированных SNP будет в значительной степени связана с количеством потери жира с помощью диеты, физических упражнений или комбинированной программы и, кроме того, будет опосредована определенными дыхательными путями и провоспалительными маркерами. Конкретные цели включают:

  1. Для определения частоты однонуклеотидных полиморфизмов и гаплотипов SNP в про- и противовоспалительных генах у афроамериканских женщин с ожирением и без ожирения, астматических и неастматических подростков в возрасте 13-19 лет.
  2. Изучить влияние диеты или упражнений на специфическое воспаление легких (оксид азота в выдыхаемом воздухе, [eNO]) и про-противовоспалительные реакции у подростков женского пола афроамериканского происхождения, страдающих астмой и неастматизмом, по сравнению с контрольной группой из списка ожидания / комбинированная группа.
  3. Для определения влияния воспалительных SNP на модуляцию нескольких маркеров воспаления и специфического воспаления легких (eNO) у афроамериканских подростков, страдающих астмой и астмой, страдающих ожирением, до и после потери веса с помощью диеты, физических упражнений или того и другого.

Мы проведем перекрестный анализ 4 групп афроамериканских девушек-подростков (13-19 лет) следующим образом: Группа 1A: страдающие ожирением, страдающие астмой Группа 1B: не страдающие ожирением, страдающие астмой Группа 1C: страдающие ожирением, не астматики Группа 1D : Не страдают ожирением, не страдают астмой

Пациентами, включенными в эту часть исследования, будут девушки-афроамериканцы, страдающие ожирением и не страдающие ожирением, астматические подростки, 13-19 лет, как определено Центрами США по контролю за заболеваниями (Индекс массы тела (ИМТ) USCDC 2000 для мужчин и женщин) графики возрастного роста.В качестве контроля мы будем включать афроамериканских женщин с ожирением, подростков, не страдающих астмой, и контрольную группу здорового возраста (не страдающих ожирением и астматиками).

Предполагая доминантную модель для гаплотипа из 5 SNP, выборка из 100 человек на группу (соответствие 1: 1) могла бы достичь не менее 80% мощности для обнаружения OR 1,5 для ассоциации гаплотипа с членством в группе (например, как ожирение с астмой против ожирения с астмой), на уровне значимости 0,05. Все другие сравнения групп предполагают те же условия, поэтому требуются выборки по 100 для каждой из групп.

После того, как родитель / опекун подписал информированное согласие, будет проведен общий медицинский осмотр, будет взят анамнез, а также будет проведено спирометрическое тестирование для оценки функции легких каждого участника, будет оцениваться статус ожирения. Для девочек, не страдающих ожирением во время посещения 1, примерно 30 мл периферической крови будут взяты от 100 астматиков и 100 неастматических здоровых людей из контрольной группы. Для участников с ожирением (100 астматиков и 100 неастматиков) забор периферической крови будет взят во время визита 2 (исходный уровень).Периферическая кровь будет проверена на гемоглобин A1-C (HA1C), липидный профиль, а также на наличие воспаления и генетических маркеров. Дополнительный образец крови всех афроамериканских девочек-подростков, участвующих в исследовании, будет взят в пробирки с гепарином (2 пробирки по 10 мл). Моноядерный слой будет разделен с использованием градиентов плотности и будет характеризовать циркулирующий MDS. Проточная цитометрия будет использоваться для определения процента моноцитарных или гранулоцитарных MDSC с использованием нескольких флуоресцентно меченных антител, включая анти-CD11b, CD14, CD15, CD33, CD66 и HLA-DR.ДНК будет извлечена ДНКазолом (Invitrogen Corp; Гранд-Айленд, Нью-Йорк). Для анализа SNP мы планируем использовать чип бусинок HumanCNV370-Quad от lllumina (lllumina Inc, Сан-Диего, Калифорния). Этот чип позволяет анализировать более 370 000 SNP одновременно и использует только 200 нг геномной ДНК. Первоначально мы сосредоточим наш анализ на SNP генов про- и противовоспалительных цитокинов (/ LS, TNF, TGFB, ILIO, IL8, IL6, PTGS2, ARG1) и SNP в лептине, рецепторе лептина и адипонектине (Таблица 11) и результаты будут подтверждены TaqMan следующим образом: геномная ДНК (5 нг) будет денатурирована при 95 ° C в течение 10 минут и амплифицирована в течение 40 циклов по 15 секунд при 92 ° C и 1 минута при 58 ° C в присутствии 2X Универсальная мастер-смесь TaqMan (Applied Biosystems), вода и смесь соответствующих праймеров и репортерных зондов (помечены FAM или VIC).Реакция будет проанализирована с использованием прибора 7900 HT (Applied Biosystems) на наличие флуоресцентного маркера VIC или FAM или обоих, с использованием системы определения последовательности (Applied Biosystems) для определения генотипа. В контроль будут входить лица с известным генотипом и бланки без ДНК. Кроме того, 15% образцов будут проанализированы дважды в отдельных анализах и сопоставлены классификации аллелей. Лица с известным генотипом и бланки без ДНК будут включены для каждого SNP в каждой партии.

Критерии хи-квадрат, точный критерий Фишера и t-критерий Стьюдента будут использоваться для оценки статистической значимости различий в частотах различных SNP между астматиками с ожирением, астматиками без ожирения, неастматиками с ожирением и здоровыми людьми из контрольной группы. Частоты гаплотипов будут выведены с использованием лог-линейного моделирования, встроенного в алгоритм максимизации ожидания. Процедуры контроля качества (включая оценку эффективности генотипирования и равновесия Харди-Вайнберга), оценка неравновесия по сцеплению между маркерами, а также анализ ассоциации гаплотипов будут проводиться отдельно у больных с ожирением и без ожирения и у астматиков по сравнению с неастматиками.

После включения подходящие участники пройдут базовый визит, который включает в себя забор примерно 30 мл периферической крови, двухэнергетическое рентгеновское сканирование абсорбциометрии (DEXA), оксид азота в выдыхаемом воздухе (eNO) и соответствие критериям отбора врачом исследования. После этого базового визита участники с ожирением с астмой и без нее будут рандомизированы в:

1) только диета, 2) только упражнения или 3) лист ожидания / комбинированное вмешательство (без вмешательства в течение 12 недель с последующим комбинированием диеты и упражнений).

Приблизительно 110 субъектов будут набраны на группу лечения и контрольную группу. Предполагая, что коэффициент выбытия составляет 20%, мы будем поддерживать 360 субъектов, по 90 на группу, что обеспечит адекватную статистическую мощность для:

  1. обнаруживает значительные различия в eNO между только диетой, только упражнениями, комбинированной программой или контрольной группой из списка ожидания афроамериканских астматиков и неастматиков женского пола, страдающих ожирением, согласно приведенным ниже расчетам мощности выборки и;
  2. в рамках исследовательской цели 3 определить влияние воспалительных SNP на модуляцию воспалительных маркеров и eNO у афроамериканских подростков, страдающих астмой и астмой, страдающих ожирением, до и после потери веса с помощью диеты, физических упражнений или того и другого в соответствии с расчет мощности размера выборки).

Методы вмешательства:

Лечебные группы получат программу модификации поведения Trim Kids, но материалы вмешательства будут касаться только диеты или лечебных упражнений. Астматики, не страдающие ожирением, и пациенты, не страдающие ожирением, не страдающие астмой, будут использоваться в качестве контрольных для исследовательской цели и участвовать только в общем медицинском осмотре, спирометрии и анализе крови. Родители и дети еженедельно посещают двухчасовое комплексное занятие в течение рекомендованного периода времени.На каждом сеансе врач или медсестра обеспечивают медицинское наблюдение и руководство, чтобы повысить соблюдение режима лечения и контролировать побочные эффекты.

Ведение астмы: Мы исключаем людей с тяжелой или неконтролируемой астмой. В случае острых приступов астмы лечение участников будет осуществляться в соответствии с письменным и пересмотренным планом действий при астме с использованием лекарств от астмы или S-агонистов, таких как альбутерол, и, при необходимости, с помощью короткого курса других лекарств. Астматические участники, участвующие в группе вмешательства, также должны будут использовать дозу лекарства от астмы перед тренировкой перед каждым сеансом упражнений или будут исключены из этого сеанса.Любое обострение будет регистрироваться, и участники смогут связаться с поставщиком медицинских услуг и, при необходимости, будут направлены в службу экстренной помощи. В случае более серьезного обострения или прогрессирующего ухудшения, участник будет лечиться в соответствии со стандартами лечения и исключен из исследования, если хроническое или длительное противовоспалительное лечение считается приоритетным.

Обучение питанию включает в себя серию учебных мероприятий, которые соответствуют потребностям каждой группы по мере ее прохождения через различные этапы программы лечения.Детям предоставляются удобные контрольные списки частоты приема пищи, которые нужно заполнять каждую неделю.

Протоколы упражнений, которые будут использоваться в этом исследовании, будут основаны на протоколе упражнений Trim Kids, который адаптирует рекомендации к состоянию здоровья ребенка (сопутствующие заболевания, такие как астма), статусу веса и уровню физической подготовки. Все рекомендации по упражнениям соответствуют рекомендациям Американского торакального общества (ATS), Американской академии педиатрии (AAP) и Американской академии спортивной медицины (ACSM).Занятия физическими упражнениями в оздоровительном центре LSUHSC будут проходить под контролем сертифицированных инструкторов ACSM и личных тренеров. В течение каждого 12-недельного сеанса программы упражнения соответствуют физическому состоянию группы, связанному с ожирением, и способности понимать, синтезировать и применять информацию о здоровье и фитнесе в повседневных жизненных ситуациях. Дети получают видео с упражнениями, которые можно выполнять дома. Им также выдаются карточки для записи количества минут физической активности, которые они выполняют каждую неделю.Соблюдение установленных норм контролируют, наблюдая за этими карточками физической активности и отслеживая пульс и частоту дыхания. Модификация поведения и психосоциальное образование включены в учебные занятия психологом.

Навыки модификации поведения преподаются с упором на то, как используются обсуждение, моделирование, ролевые игры и управляемое решение проблем. Обсуждаются такие темы, как самоконтроль, приверженность, установление ограничений, формирование привычки, постановка целей и планы действий, навыки принятия решений и обучение настойчивости.

Мероприятие будет проводиться в оздоровительном центре Центра медицинских наук Университета штата Луизиана (LSU). Группы, занимающиеся диетой и физическими упражнениями, будут встречаться для медицинского наблюдения и взвешивания в клинической зоне, прилегающей к отдельной комнате с весами в течение первых 30 минут каждого еженедельного занятия.

Группа, состоящая только из диеты, соберется в классе после 30-минутного медицинского наблюдения и взвешивания. Урок модификации поведения будет продолжаться 30 минут, а обучение правильному питанию - примерно 30-60 минут.Участникам исследования, включенным в диету, будут назначены либо диета с модифицированным белком, либо добавление витаминов и минералов с последующим соблюдением сбалансированной, гипокалорийной диеты и / или умеренной интенсивности, прогрессивной программы упражнений, а также будут даны инструкции по поведению. модификация.

Группа, занимающаяся только упражнениями, соберется в большом многоцелевом помещении после 30-минутного медицинского наблюдения и взвешивания. Урок модификации поведения будет продолжаться в течение 30 минут. Участники будут использовать аэробное оборудование, посещать уроки танцев с учетом культурных особенностей, участвовать в силовых тренировках и заниматься семейными полевыми видами спорта на открытом воздухе в прилегающей общественной парковой зоне в течение примерно 30-60 минут.Участники тренируются в игровой, спорадической, периодической манере, в то время как инструктор обсуждает ключевые концепции, используя символы, музыку и различные атрибуты.

После 12-недельного периода ожидания участники комбинированной программы встретятся в отдельной многоцелевой комнате и будут участвовать в занятиях по диете, упражнениям и модификации поведения один раз в неделю.

.

Смотрите также