Пневмоторакс лечение и реабилитация


Пневмоторакс — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 3 июня 2015; проверки требует 41 правка. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 3 июня 2015; проверки требует 41 правка.

Пневмото́ракс (от др.-греч. πνεῦμα — дуновение, воздух и θώραξ — грудь) — скопление воздуха или газов в плевральной полости. Оно может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких («первичный»), а также у лиц с заболеваниями лёгких («вторичный»). Искусственный пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса поражённого лёгкого. Многие пневмотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.

Симптомы пневмоторакса определяются размером и скоростью поступления воздуха в плевральную полость; к ним относятся в большинстве случаев боль в груди и затруднённое дыхание. Диагноз в некоторых случаях может быть поставлен при физикальном обследовании, но иногда необходима рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ). В некоторых ситуациях пневмоторакс приводит к тяжёлой нехватке кислорода и снижению кровяного давления, прогрессируя при отсутствии лечения в остановку сердца; такое состояние называют напряжённый пневмоторакс.

Небольшой спонтанный пневмоторакс обычно разрешается самостоятельно, и лечение не требуется, особенно в случаях без сопутствующих заболеваний лёгких. При крупном пневмотораксе или при возникновении тяжёлых симптомов воздух может быть откачан с помощью шприца или наложением одностороннего дренажа Бюлау, вводимого для удаления воздуха из плевральной полости. Иногда необходимы хирургические меры, особенно если дренажная трубка неэффективна или возникают повторные эпизоды пневмоторакса. Если существует риск повторных эпизодов пневмоторакса, могут быть использованы различные методы лечения, например применение плевродеза (прилипание лёгких к грудной стенке).

  1. По связи с окружающей средой различают:
    • Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.
    • Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться гемотораксом.
    • Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.

Воздух или газ может попадать в плевральную полость снаружи (при открытом повреждении грудной клетки и сообщении с внешней средой) или из внутренних органов (например при травматическом разрыве лёгкого при закрытой травме либо при разрыве эмфизематозных пузырей, «булл», при минимальной травме или кашле, спонтанный пневмоторакс). В норме лёгкое расправлено за счёт того, что в плевральной полости, как правило, давление меньше, чем в самом лёгком. Поэтому при попадании туда воздуха лёгкое спадается.

Также пневмоторакс может возникнуть при иглотерапии[2].

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема.

Лабораторные исследования

  • При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт. ст.) наблюдается у 75 % больных с пневмотораксом.
  • Наличие фонового заболевания лёгких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции поражённого лёгкого при сохранённой лёгочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжёлыми фоновыми заболеваниями лёгких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.
  • При вторичном спонтанном пневмотораксе РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15 % больных.
  • Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряжённом пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1-V3.

Рентгенография органов грудной клетки

  • Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция — переднезадняя, при вертикальном положении больного).
  • Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделённой от грудной клетки.
  • Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряжённого пневмоторакса.
  • Около 10-20 % пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.
  • При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14 % случаев.
  • Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали некоторые исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряжённом и при двустороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса.
  • Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции лёгких — ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) — углубление рёберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.
  • Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надёжным методом по сравнению с рентгенографией.
  • Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является КТ.
  • КТ показана для выяснения причины вторичного спонтанного пневмоторакса (буллёзная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни лёгких и др.).
  • Острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе;
  • Одышка;
  • Слезотечение;
  • Учащённое дыхание;
  • Приступы сухого кашля;
  • Учащённое сердцебиение;
  • Чувство панического страха;
  • Бледность кожных покровов.

Первая помощь[править | править код]

При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу. Если имеет место открытый пневмоторакс, необходимо наложить стерильную повязку на открытую рану грудной клетки.

Квалифицированная помощь[править | править код]

Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау») либо создают систему активной аспирации, в том числе с применением электровакуумных приборов.

Открытый пневмоторакс требует первоначальной торакотомии или торакоскопии, ревизии органов плевральной полости, устранения повреждений лёгочной паренхимы, а затем дренирования плевральной полости и ушивания последней.

При наличии неразорвавшихся булл принимается решение об удалении сегмента или доли лёгкого и плевродеза (химического, физического) для недопущения возникновения пневмоторакса

Рекомендованная для пневмоторакса профилактика включает в себя:

  • Своевременное лечение заболевания лёгких;
  • Предотвращение травм грудной клетки;
  • Профилактика повторных пневмотораксов.

Заболевание встречается у всех видов. Различают односторонний и двусторонний пневмоторакс. У лошадей встречается только двусторонний. Наиболее частой причиной являются проникающие ранения грудной клетки. У крупного рогатого скота причиной может быть прокол диафрагмы со стороны сетки инородным телом. При возникновении заболевания у животных развиваются прогрессирующая одышка, признаки асфиксии, усиленный сердечный толчок. Перкуссией грудной клетки устанавливается коробочный звук, а при осложнении плевритом — в нижней половине лёгочного поля тупой звук с горизонтальной верхней границей, выше которой перкуторный звук тимпанический или коробочный.[3]

ru.wikipedia.org

Нетравматический пневмоторакс: тактика лечения | Винарская В.А.

Введение Впервые термин «спонтанный пневмоторакс» (СП) (в противопоставление термину «травматический пневмоторакс») был предложен A. Hard в 1803 г. СП диагностируется у 5–7 человек на 100 тыс. населения в год. Больные со СП составляют 12% от всех госпитализированных с острыми заболеваниями органов грудной полости [1]. Нетравматический СП может возникнуть при различных заболеваниях, а также при врачебных манипуляциях (ятрогенный пневмоторакс (ЯП)) (табл. 1, 2). Летальность при тяжелых клинических формах пневмоторакса достигает от 1,3 до 10,4% [2].

Впервые термин «спонтанный пневмоторакс» (СП) (в противопоставление термину «травматический пневмоторакс») был предложен A. Hard в 1803 г. СП диагностируется у 5–7 человек на 100 тыс. населения в год. Больные со СП составляют 12% от всех госпитализированных с острыми заболеваниями органов грудной полости [1]. Нетравматический СП может возникнуть при различных заболеваниях, а также при врачебных манипуляциях (ятрогенный пневмоторакс (ЯП)) (табл. 1, 2). Летальность при тяжелых клинических формах пневмоторакса достигает от 1,3 до 10,4% [2].

Цели лечения СП – разрешение пневмоторакса (расправление легкого) и предотвращение повторных пневмотораксов (профилактика рецидивов). Естественно, тактика достижения указанных целей зависит от причины пневмоторакса, его объема и общего состояния пациента. К возможным методикам лечения пневмоторакса (за счет собственно эвакуации воздуха из плевральной полости) относятся:
– пункция плевральной полости с аспирацией воздуха;
– дренирование плевральной полости по Бюлау;
– дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
Дополнительное введение препаратов для лекарственного плевродеза направлено на профилактику рецидива.
Открытые операции, видеоассистированные вмешательства используются для ушивания крупных дефектов легочной ткани, резекции буллезно-измененных участков легкого, единичных крупных булл и т. д. При этом возможно дополнительное проведение механического, термического, химического плевродеза. Эффективность плевродеза, выполненного во время хирургических вмешательств, превосходит эффективность плевродеза, проведенного во время дренирования плевральной полости [3].

Частота осложнений после традиционной торакотомии по поводу СП может достигать 10,4–20%, а летальность – 2,3–4,3%, что связано с развитием осложнений в послеоперационном периоде, таких как эмпиема плевры, послеоперационная пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии [4].

В последние годы в специализированных стационарах по поводу СП выполняются преимущественно видеоассистированные операции, а среди всех торакоскопических операций видеоторакоскопия (ВТС) по поводу СП составляет около 45% [1]. Во многих центрах видеоассоциированная торакоскопия является основным хирургическим методом лечения пневмоторакса. Очевидны преимущества метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, уменьшение числа постоперационных осложнений, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, уменьшение общего числа койко-дней. По данным мультицентрового исследования, число рецидивов пневмотораксов после ВАТ составляет 4% [4]. Другие авторы отмечают еще более низкий уровень рецидива СП после ВТС лечения – 1,3% [1], а осложнений, присущих стандартной торакотомии, не наблюдается [1]. Частота развития ЯП: при трансторакальной тонкоигольной пункционной биопсии – 15–37%, в среднем – 10% [5]; при катетеризации центральных вен – 1–10% [6]; при торакоцентезе – 5–20% [7]; при биопсии плевры – 10% [8]; при трансбронхиальной биопсии легких – 1–2% [9]; во время искусственной вентиляции легких – 5–15% [10].

Материалы и методы
С 1970 по 2013 г. в отделении торакальной хирургии ГКБ № 61 по поводу пневмоторакса находилось на лечении 882 больных (в 1970–1986 гг. – 144 человека, в 1987–1995 гг. – 174, в 1996–2013 гг. – 564). До 1987 г. единственным методом лечения пневмоторакса, принятым в клинике, было дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Для активной аспирации использовались различные аппараты: от «ОП-1» до более современных «Элема-Н ПРО 1» и «Medela».

С 1987 г. в дополнение к дренированию плевральной полости начал применяться лекарственный плевродез. Для его проведения использовали тетрациклин (20 мг на 1 кг массы тела больного), морфоциклин 0,3 г (суточная доза), в последнее время – доксициклин (20 мг на 1 кг массы тела больного). Лекарственный плевродез проводили как при оперативном, так и при консервативном лечении пневмоторакса. При оперативном лечении в плевральную полость вводили 0,8 г (максимальная суточная доза) раствора доксициклина в 50 мл 0,9% NaCl. Всего с 1987 по 2013 г. выполнено 250 лекарственных плевродезов в процессе консервативного лечения пневмоторакса. За период с 1987 по 1995 г. выполнено всего 2 операции – атипичные резекции легкого с применением сшивающих аппаратов УДО, УО, УС. Доступ, использовавшийся при операциях, – боковая торакотомия. С внедрением видеоэндоскопических технологий (с 1996 г.) оперативная активность при лечении пневмоторакса составила 28,5%, за последние 3 года эта цифра выросла до 61,7% при развитии пневмоторакса у пациентов с буллезной болезнью легких. С 1996 по 2013 г. выполнено суммарно 170 операций по поводу пневмоторакса.

Для ВТС атипичной резекции буллезно измененных участков легочной ткани применяются эндостеплеры. При видеоассистированных операциях из мини-доступа наиболее часто используются сшивающие аппараты УДО-20 и УДО-30. Для коагуляции буллезно-фиброзно измененных участков легких и, в большей степени, для коагуляции субплевральных пузырьков и термического плевродеза применялись термические хирургические инструменты.
Операция выбора – ВТС с атипичной резекцией легкого, коагуляцией булл термическими хирургическими инструментами, термической плевродеструкцией париетальной плевры этими же инструментами и лекарственным плевродезом раствором доксициклина.

Результаты и обсуждение
Выполнено 140 ВТС операций: 114 ВТС + атипичная резекция легкого (81,4%), 26 ВТС + коагуляция булл и/или деплевризированных участков легкого (18,5%). Наиболее эффективной стала коагуляция булл и блебсов плазменным потоком. 36 больным проведена атипичная резекция легкого из мини-торакотомического доступа с видеоассистенцией и использованием сшивающих аппаратов УДО. 8 раз для выполнения атипичной резекции легкого применялась традиционная торакотомия.

За последние годы (2003–2013) в торакальном отделении ГКБ № 61 наблюдались 165 больных ЯП, 94 пациента были переведены из стационаров г. Москвы и 71 – из других отделений больницы. Главными причинами ЯП были: катетеризация центральной (в основном подключичной) вены и плевральная пункция по поводу гидроторакса различного происхождения, реже – баротравма при искусственной вентиляции легких, еще реже – при трансторакальной или трансбронхиальной пункционной биопсии легкого. Основным поводом для перевода в отделение из других стационаров был рецидив пневмоторакса после кратковременного дренирования плевральной полости: дренаж удалялся в первые сутки (или сразу) после расправления легкого, что требовало повторного (часто многократного) дренирования плевральной полости. Раннее удаление дренажа объяснялось опасением инфицирования плевральной полости и развитием связанных с этим осложнений – эмпиемы плевры.

Рецидивы при лечении СП методом дренирования и пункции плевральной полости наблюдались в 21,5% случаев; при дренировании с последующим лекарственным плевродезом – в 5,5%. Ранних рецидивов не было (после дренирования без плевродеза в ближайшие 10 дней после выписки рецидивный пневмоторакс развивался в 4,9% случаев). Единственное осложнение дренирования плевральной полости – подкожная эмфизема. Осложнений, связанных с выполнением лекарственного плевродеза, не наблюдалось.

В соответствии с национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению СП, выжидательная тактика допустима при объеме спонтанного ограниченного верхушечного пневмоторакса менее 15% у пациентов с отсутствием диспноэ. При наличии у таких пациентов буллезной болезни и отсутствии противопоказаний профилактикой рецидива будет проведение оперативного лечения в объеме резекции буллезно-измененных участков легочной ткани. При объеме пневмоторакса до 30% у больных без выраженного диспноэ можно однократно осуществить плевральную пункцию с аспирацией воздуха. Профилактика рецидива достигается так же, как и в предыдущем случае.
Дренирование плевральной полости показано при объеме пневмоторакса более 30%, рецидиве пневмоторакса, неэффективности пункции, у больных с диспноэ и пациентов старше 50 лет. Ключевые моменты правильной постановки дренажа: обязательное полипозиционное рентгеновское исследование до дренирования и контроль положения дренажа с коррекцией его по мере необходимости после манипуляции.
Однако результаты лечения СП исключительно пункциями и дренированием плевральной полости у пациентов с буллезной болезнью нельзя считать удовлетворительными: рецидив пневмоторакса наблюдается в 20–45% случаев при лечении плевральными пункциями, в 12–18% – после закрытого дренирования плевральной полости [2]. В связи с этим в настоящее время при отсутствии противопоказаний ВТС операции с краевой резекцией и термодеструкцией буллезно-измененных участков легкого выполняются у всех пациентов с буллезной болезнью легких.
Операцию заканчивают лекарственным плевродезом с растворами антибиотиков тетрациклинового ряда с целью облитерации плевральной полости, что служит профилактикой пневмоторакса даже при разрыве буллы (рис. 1–4) [11].

ЯП в отличие от СП развивается на фоне здоровой легочной ткани или изменений легочной паренхимы, недостаточных для спонтанного разрыва легкого, поэтому ЯП является показанием только к консервативному лечению. При этом важно, чтобы активная аспирация продолжалась до тех пор, пока легкое полностью не расправится, и не менее 5–7 сут после расправления, до развития спаечного процесса в плевральной полости. При расправленном легком не существует опасности инфицирования плевральной полости и развития эмпиемы плевры, т. к. собственно полость в плевре отсутствует.




Литература
1. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. М.: Медицина, 2006. 392 с.
2. Рабеджанов М.М. Роль видеоторакоскопии в диагностике и выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса: Автореф. … канд. мед. наук. М., 2007. 25 с.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. Р. 279–296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Current aspects of spontaneous pneumothorax // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. Р. 1372–1379.
5. Моспанова Е.В. Лекарственный плевродез в лечении спонтанного пневмоторакса и гидроторакса: Дис. … канд. мед. наук. М., 1993. 106 с.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Complications and failures of subclavian vein catheterization // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. Р. 1735–1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Complications associated with thoracocentesis. A prospective, randomized study comparing three different methods // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. Р. 873–877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Safety of transbronchial biopsy in outpatients // Chest. 1991. Vol. 99. Р. 562–565.
9. Poe R.H. Sensitivity, specificity, and predictive values of closed pleural biopsy // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. Р. 325–328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Pulmonary barotrauma in mechanical ventilation. Patterns and risk factors // Chest.1992. Vol. 102. Р. 568–572.
11. Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax: results of a Department of Veterans Affairs Cooperative Study // JAMA. 1990. Vol. 264. Р. 2224–2230.

www.rmj.ru

Пневмоторакс: причины, симптомы, как лечится. Виды пневмоторакса

Сегодня мы беседуем с одним из ведущих торакальных хирургов хирургического Отделения МОНИКИ им. Владимирского - Владимиром Кузьмичевым на тему пневмоторакса.

- Владимир Александрович, расскажите, пожалуйста, что подразумевает данное заболевание?

Пневмоторакс - состояние, при котором в плевральную полость, в область легких попадает воздух. Это приводит к тому, что воздух сдавливает легкое, ухудшает кровообращение и дыхание человека. По сути плевральная полость представляет собой маленькую щель между грудной стенкой и легкими. В норме здесь содержится несколько миллилитров жидкости, которая выполняет роль смазки.


- По каким причинам в плевральную полость попадает воздух?

Воздух скапливается в легких по разным причинам. Выделяют спонтанный и травматичный пневмоторакс. Спонтанный (первичный) встречается намного чаще, а предпосылки его возникновения на первый взгляд не очевидны. Первичный пневмоторакс образуется в организме здоровых людей без каких-либо патологий. Предшествующими факторами может являться напряжение, усталость, простуда. Но все же специалисты до сих пор не знаю точно и больше привязывают причину к следствию. При детальном обследовании у ряда пациентов находили небольшие буллы (воздушные карманы, формирующиеся внутри легочной ткани) и пузырьки на верхушке легкого. Однако у 15% и этих образований нет, а пневмотокс диагностируется. Вторичный пневмоторакс возникает в виду наличия осложнений легочных и бронхиальных болезней - воспалительные состояния, муковисцидоз, ХОБЛ, поражения при ВИЧ-инфекциях и лимфангиолейомиоматоз.

- Как часто встречается первичный пневмоторакс?

С точки зрения частоты первичный пневмоторакс встречается у 5-18 на 100 000 человек. Чаще заболеванию подвержены молодые люди до 30.

Симптомы

- По каким симптомам удается распознать пневмоторакс?

Проявляется пневмоторакс как внезапная боль в грудной клетке, отдающая в шею, руку и за грудину, также одышка, кашель и бульканье. Но иногда заболевание протекает бессимптомно и у пациента может наблюдаться лишь легкое ослабление везикулярного дыхания. В целом, симптомы зависят от степени сдавления легкого и причин, которые спровоцировали заболевание.

- Какова диагностика пневмоторакса?

В большинстве, пневмоторакс выявляется уже на первичном осмотре у торакального хирурга. Более точно заболевание диагностируется, подтверждается путем проведения рентгенологического исследования и компьютерной томографии грудной клетки и легких. Основным признаком пневмоторакса является участок просветления, где отсутствует рисунок легкого. На основе полученных данных врач решает необходимо ли хирургическое вмешательство и как скоро.

- Как лечится пневмоторакс?

На метод лечения влияет вид пневмоторакса, количество воздуха в плевральной полости и симптомы. Если при спонтанном первичном пневмотораксе симптомы и отрицательная динамика отсутствуют, то экстренное лечение не требуется. Лечащий врач может назначить кислородную терапию для облегчения дыхания, а также прописать обезболивающие средства. В течение нескольких дней пациент находится под наблюдением врача, который следит за состоянием легких.


- А если ситуация более сложная и требуется вмешательство?

В случае с выраженным заболеванием торакальный хирург проводит процедуру по удалению воздуха из плевральной полости. Одна из них - это аспирация воздуха с помощью катетера. Под местной анестезией пациенту вводится катетер и из плевральной полости с помощью шприца отсасывается воздух. Легкое расправляется и со временем дырочка, через которую прошел воздух в плевральное поле, залипает.

Второй способ удаления воздуха заключается в дренировании плевральной полости через межреберье. Дренаж удаляется по истечению времени контроля пациента.

Рецидивы

- После проведения процедуры пациент может быть уверен, что заболевание не вернется?

К сожалению, гарантий нет, так как у 30% пациентов данное состояние возникает повторно. При этом оно свидетельствует о возрастающем риске следующего рецидива - вероятность повышается до 60%. Многолетний опыт торакальной хирургии привел к пониманию того, что если пневмоторакс развился повторно, то в третий раз недостаточно просто установить дренаж, откачав воздух и затем выписать пациента. Таких людям показана тораскопическая операция.

- Расскажите об этой операции, в чем ее суть?

Видеоторакоскопическая операция считается малоинвазивной операцией. Она выполняется через небольшой разрез в грудной клетке, через который вводится эндоскоп. Сначала хирург удаляет буллы, измененного участка легкого, а после производит склеивание плевральной полости. За счет специальной обработки, верхушка легкого залипает, поэтому новые дефекты не приведут к спадению.

- Операция переносится легко?

Да, пациента можно выписывать уже на 3-4 день. Так как ВТСО проводится через маленькие надрезы, то рубец практически незаметен.

- Случаются ли осложнения после операции?

К несчастью, да. Из-за того, что пациенты не всегда попадают в специализированные учреждения, распространена ситуация, когда легкое расправляется не полностью. А это приводит к воспалению, потому что скапливается жидкость. Пациенты с подобной ситуацией к нам часто обращаются. Их довольно тяжело лечить, и возможно, придется делать большой надрез.

- А пациентам с первичным пневмотораксом хирургическое вмешательство может не потребоваться?

После первого случая пневмоторакса пациентов оперируют в редких случаях, это особая категория пациентов. В первую очередь, к ним относятся те, у кого заболевание развилось очень быстро и выражено. Это приводит к смещению сердца в противоположную сторону. Вторую группу лиц составляют пациенты, у которых пневмоторакс развился с двух сторон - это вообще жизненно опасная ситуация, требующая незамедлительного вмешательства. Третья категория пациентов - люди, чья профессия связана с длительным пребыванием в местах, где нет медицинской помощи. Например полярники, космонавты, мореходы и так далее. Такого пациента нужно оперировать, не дожидаясь рецидивов. Первичной операции подлежат также пациенты с вторичном спонтанным пневматораксом на фоне хронической абсолютивной болезни легкого. У таких пациентов каждый пневмоторакс чреват последствиями.


- Почему происходят рецидивы?

Причина рецидива - это особенность состояния легкого. Истинный рецидив происходит через несколько месяцев после операции. Если пневмоторакс развился через неделю или две, то это показатель плохо проведенной операции. При этом, после второго рецидива вероятность возникновения третьего возрастает на 60%.

Только специализированная клиника!

- Существую ли какие-либо важные особенности в лечении пневмоторакса?

Несмотря на кажущуюся простоту заболевания, ситуация требует квалифицированного подхода. Поверхностных знаний не достаточно. Привлечь внимание к этой проблеме нас побудил случай из практики. К нам обратился пациент со спонтанным пневмотораксом с одной стороны. Лечащим его до этого врачам не удавалось полноценно расправить легкое. Тогда из обычной больницы он был переведен в крупную больницу, где не было торакального хирурга. Пациента прооперировали, после сделали КТ и выявили изменения в противоположном легком. Через месяц хирурги прооперировали его с другой стороны как бы профилактически, а ведь это не устоявшаяся практика. После операции у него возник повторный пневмоторакс, что привело к порочному кругу. В результате непрофессиональные вмешательства привели к тому, что пациенту пришлось удалить левое легкое. Катастрофа на простейшей ситуации!

- Как избежать таких ситуаций?

Обращаться за помощью к торакальным хирургам со стажем и оперироваться в условиях специализированных клиник. Даже если вы намеренно идете в обычную больницу, рекомендую наблюдаться после лечения именно у торакальных хирургов. Пациентам, столкнувшимся с пневмотораксом, необходимо регулярно проходить обследование и внимательно следить за своим организмом.

- Сколько операций по поводу пневмоторакса торакальное отделение МОНИКИ им. Владимирского делает ежегодно?

Около 150 операций ежегодно. Довольно большая цифра с учетом того, что чаще мы оперируем людей с рецидивом и 20% из них на момент обращения имели осложнения. Отмечу также, что операция проводится по ОМС.

Остались вопросы? Звоните:

Записаться на прием Задать вопрос онлайн Обратный звонок


estetmedicina.ru

Лечение пневмоторакса

Los Angeles, US, 90101, Bukowski

Анапа, РФ, 353450, Рашидова

Гагарин, РФ, 215010, Турчин

Одесса, UA, 65003, Гриневич

Геленджик, РФ, 353460, Рудько

Павловск, РФ, 196620, Санина

Kaunas, LT, 48101, Adamkute

Калининград, РФ, 236004, Кудрявцев

Абакан, РФ, 655012, Гаева

Екатеринбург, РФ, 620141, Червец

Hamburg, DE, 21149, Dietmar

Калуга, РФ, 248011, Зайцева

Tel Aviv, IL, 61231, Granovich

Саратов, РФ, 410031, Варданян

Курск, РФ, 305044, Лобанов

Plovdiv, BG, 4000, Vaganov

Всеволожск, РФ, 188640, Шепелева

Затайск, РФ, 649002, Карубин

Киев, UA, 03150, Величко

Ставрополь, РФ, 355020, Гузеева

Елец, РФ, 399788, Патршев

Taldykorgan, KZ, 040001, Jamaev

Архангельск, РФ, 163060, Журбин

Махачкала, РФ, 367015, Керимов

Энгельс, РФ, 413123, Житковский

Томск, РФ, 634031, Смирнов

Los Angeles, US, 90101, Bukowski

Анапа, РФ, 353450, Рашидова

Гагарин, РФ, 215010, Турчин

Одесса, UA, 65003, Гриневич

Геленджик, РФ, 353460, Рудько

Павловск, РФ, 196620, Санина

Kaunas, LT, 48101, Adamkute

Калининград, РФ, 236004, Кудрявцев

Абакан, РФ, 655012, Гаева

Екатеринбург, РФ, 620141, Червец

Hamburg, DE, 21149, Dietmar

Калуга, РФ, 248011, Зайцева

Tel Aviv, IL, 61231, Granovich

Саратов, РФ, 410031, Варданян

Курск, РФ, 305044, Лобанов

Plovdiv, BG, 4000, Vaganov

Всеволожск, РФ, 188640, Шепелева

Затайск, РФ, 649002, Карубин

Киев, UA, 03150, Величко

Ставрополь, РФ, 355020, Гузеева

Елец, РФ, 399788, Патршев

Taldykorgan, KZ, 040001, Jamaev

Архангельск, РФ, 163060, Журбин

Махачкала, РФ, 367015, Керимов

Энгельс, РФ, 413123, Житковский

Томск, РФ, 634031, Смирнов

Los Angeles, US, 90101, Bukowski

Анапа, РФ, 353450, Рашидова

Гагарин, РФ, 215010, Турчин

Одесса, UA, 65003, Гриневич

Геленджик, РФ, 353460, Рудько

Павловск, РФ, 196620, Санина

Kaunas, LT, 48101, Adamkute

Калининград, РФ, 236004, Кудрявцев

Абакан, РФ, 655012, Гаева

Екатеринбург, РФ, 620141, Червец

Hamburg, DE, 21149, Dietmar

Калуга, РФ, 248011, Зайцева

Tel Aviv, IL, 61231, Granovich

Саратов, РФ, 410031, Варданян

Курск, РФ, 305044, Лобанов

Plovdiv, BG, 4000, Vaganov

Всеволожск, РФ, 188640, Шепелева

Затайск, РФ, 649002, Карубин

Киев, UA, 03150, Величко

Ставрополь, РФ, 355020, Гузеева

Елец, РФ, 399788, Патршев

Taldykorgan, KZ, 040001, Jamaev

Архангельск, РФ, 163060, Журбин

Махачкала, РФ, 367015, Керимов

Энгельс, РФ, 413123, Житковский

Томск, РФ, 634031, Смирнов

www.avatar-medical.ru

Лечение пневмоторакса

Определение

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, который попадает туда, как правило, при травме. Открытый пневмоторакс возникает при попадании в плевральную полость наружного воздуха через проникающую рану грудной клетки.

При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает из травмированного бронха или легкого (при проколе иглой во время пункции плевральной полости или катетеризации подключичной вены, при ранении легкого краем сломанного ребра, при разрывах легкого при баротравме во время ИВЛ). Различают так же спонтанный пневмоторакс, когда воздух появляется в плевральной полости без связи с предшествующей травмой или каким-либо иным вмешательством.

Клиническая симптоматология

Клиническая симптоматология пневмоторакса многообразна и определяется в первую очередь размерами пневмоторакса, объемом спадения легкого и факторами, приведшими к его развитию. Могут наблюдаться как минимальные нарушения дыхания до одышки и тяжелейшего ощущения удушья, шока и сосудистого коллапса.

Как правило, больной вначале ощущает внезапную боль в груди, ощущение нехватки воздуха, может отмечаться сухой приступообразный кашель. Боль может иррадиировать в плечо. Нередко данные жалобы появляются после какого-либо усилия или физической нагрузки. При медленно развивающемся пневмотораксе клиническая симптоматика не столь выражена и возникает постепенно.

Наиболее выраженными и угрожаемыми для жизни являются клинические ситуации, когда у больного формируется напряженный (клапанный) пневмоторакс с образованием бронхоплеврального свища, позволяющего воздуху только проникать в плевральную полость, но не выходить из нее. В результате этого в плевральной полости повышается давления выше атмосферного, что приводит в полному коллапсу легкого и смещению средостения в противоположную сторону.

Физикальные данные также прямо зависят от объема пневмоторакса. Так, при небольших количествах воздуха патологии со стороны легких можно и не выявить, хотя нередко при проведении сравнительного исследования удается обнаружить некоторое ослабление дыхания и бронхофонии в верхних отделах пораженного легкого.

При обширном, а тем более при напряженном пневмотораксе отмечается ограничение подвижности половины грудной клетки в акте дыхания, определяется тимпанит, резкое ослабление дыхания, вплоть до его отсутствия, резко снижена бронхофония. Можно выявить смещение средостения в здоровую сторону. Отмечается тахикардия, тахипноэ, выраженный цианоз.

Рентгенологическое исследование

При рентгеновском исследовании легких выявляет патогномоничный для пневмоторакса признак - просматривается "линия висцеральной плевры" (рис. 7.), отделяющая паренхиму спавшегося легкого от остальной части грудной полости, которая лишена легочного рисунка.

Рисунок 7. Рентгенограмма грудной клетки (снимок сзади). Правое легкое уменьшено в размерах за счет его спадения в связи с пневмотораксом. Четко видна граница между легочной тканью и воздухом

При небольших объемах пневмоторакса его бывает трудно определить. В таких случаях используют специальные приемы. Один из них заключается в выполнении рентгенологического исследования в вертикальном положении при полном выдохе, что способствует уменьшению объема легкого и более четкому контурированию "линии висцеральной плевры". Другой - в проведении рентгеновского исследовании в положении латерографии на здоровом боку при горизонтальном направлении рентгеновских лучей - воздух поднимается вверх и становится лучше виден между грудной стенкой и легким.

Лечение

Лечение пневмоторакса заключается в выведении воздуха из плевральной полости с расправлением коллабированного легкого и в снижении вероятности развития повторного пневмоторакса (торакотомия с ушиванием и иссечением булл, механический или химический плевродез).

Если просачивание воздуха в плевральную полость прекратилось, то воздух будет рассасываться. При этом, необходимо принимать во внимание, что самопроизвольное рассасывание происходит крайне медленно. Именно поэтому всем больным, у которых пневмоторакс занимает более 15% гемиторакса, показано активное удаление воздуха.

Пункционный метод применим только в тех случаях, когда после однократной пункции (пункцию плевральной полости обычно проводят в сидячем положении больного во 2 межреберье) и аспирации воздуха удается полностью расправить легкое.

Универсальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха через дренаж. Введенный дренаж (в среднем дренирование продолжается от 3 до 6 суток) оказывает определенное раздражающее действие, снижая вероятность развития повторного пневмоторакса.

После ликвидации пневмоторакса и проведения контрольного пережатия его на 2-3 часа и выполнения контрольной рентгенографии грудной клетки дренаж удаляется. При отсутствии расправления легкого на фоне дренирования проводится торакотомия с задачей закрытия сформировавшегося бронхо-плеврального свища.

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Лечение пневмоторакса - Медицинский портал EUROLAB


Причины возникновения пневмоторакса

Пневмоторакс - патология, развивающаяся при скоплении воздуха или газов в плевральной полости.

Называют следующие причины возникновения пневмоторакса:

  • следствие открытой травмы грудной клетки;
  • травматический разрыв легкого при закрытой травме;
  • введение воздуха в плевральную полость, что приводит к коллапсу поврежденного легкого и до недавнего времени считалось эффективным в лечении деструктивных форм туберкулеза;
  • разрыв эмфизематозных пузырей при минимальной травме или кашле;
  • осложнения после неадекватного и некачественного лечения тяжелых заболеваний дыхательной системы;
  • спонтанно, у людей без хронических заболеваний легких.

На развитие пневмоторакса указывают следующие симптомы у пострадавшего:

  • резкая и невыносимая боль в груди;
  • учащенное и поверхностное дыхание;
  • на стороне повреждения дыхание резко ослаблено, ощутим звук с коробочным оттенком;
  • одышка, "нехватка воздуха";
  • бледность и синюшность кожных покровов, особенно лица.

Для подтверждения диагноза больному могут быть назначены рентген и компьютерная томография грудной клетки. Медлить с лечением пневмоторакса нельзя, высока вероятность тяжелой нехватки кислорода, снижения кровяного давления и остановка сердца.

Как лечить пневмоторакс?

Лечение пневмоторакса заключается в восстановлении отрицательного давления в полости легкого, что возможно путем отсасывания воздуха из плевральной области. Для подавления кашлевых рефлексов уместны противокашлевые препараты, а для обезболивания и предотвращения шокового состояния применимы наркотические анальгетики.

Открытый пневмоторакс путем восстановления герметичности полости переводится в закрытый (рана ушивается), затем возобновляется давление. Восстановление отрицательного давления в полости плевры происходит при помощи специального набора в асептических условиях операционной. Применяется либо аспирация иглой, либо герметичное дренирование плевральной полости, либо создается система активной аспирации с применением электровакуумных приборов.

С какими заболеваниями может быть связано

Лечение пневмоторакса в домашних условиях

Лечение пневмоторакса не происходит в домашних условиях. При первых подозрениях на развитие заболевания, нужно обратиться за скорой медицинской помощью. В случае открытого пневмоторакса, что может иметь место при ранении грудной клетки, необходимо наложить клеенчатую или полиэтиленовую пленку таким образом, чтобы обеспечить выход крови из раны, но не допустить попадания воздуха. Такая ситуация требует срочной реакции окружающих и немедленного обращения за квалифицированной медицинской помощью.

Какими препаратами лечить пневмоторакс?

В качестве скорой помощи применяются

Противокашлевые

Анальгетики

Лечение пневмоторакса народными методами

Народная медицина не применима.

Лечение пневмоторакса во время беременности

Лечение пневмоторакса у беременной женщины проводится с учетом ее положения, однако лечебные меры являются безотлагательными, а их польза для матери всегда оценивается превыше рисков для ребенка.

К каким докторам обращаться, если у Вас пневмоторакс

Лечение других заболеваний на букву - п

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

www.eurolab.ua

Пневмоторакс - симптомы, лечение, признаки, причины

Каковы причины пневмоторакса?

  • закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер;
  • открытая травма грудной клетки: проникающие ранения;
  • ятрогенные повреждения (осложнение после лечебного или диагностического вмешательства): ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции;
  • спонтанный пневмоторакс;
  • неспецифический пневмоторакс: разрыв булл (очаговая буллезная эмфизема), кист, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода;
  • туберкулёзный пневмоторакс: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов;
  • искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.

Новости по теме

Какие виды пневмоторакса выделяют?

По связи с окружающей средой различают:

Закрытый пневмоторакс в плевральную полость попадает какое-то количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует, поэтому поступление его прекращается. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

Открытый пневмоторакс наличие отверстия в грудной стенке, свободно сообщающегося с внешней средой, поэтому в плевральной полости создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.

Клапанный («напряженный») пневмоторакс прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. Воздух поступает в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, приводящее к выключению лёгкого из дыхания, присоединению раздражения нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку; стойкое смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды; острая дыхательная недостаточность.

В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени спадения легкого различают полный и частичный пневмоторакс.

Двусторонний полный пневмоторакс при неоказании помощи приводит к быстрому летальному исходу из-за критического нарушения дыхательной функции.

Симптомы пневмоторакса

Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени спадения легкого и причины, вызвавшей его.

Болезнь начинается остро после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин с резкой колющей боли в грудной клетке, отдающей в шею, верхнюю конечность, иногда в верхнюю половину живота, усиливающейся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки, затруднения дыхания, сухого кашля. Больной дышит часто и поверхностно, имеется сильная одышка, ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность (цианоз) кожных покровов, в частности лица.

При открытом пневмотораксе больной лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. Движения грудной клетки асимметричны.

Осложнения

Возникают часто (до 50% случаев). К ним относятся: внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием «ригидного» легкого (образование шварт — тяжей из соединительной ткани, исключающих расправление легкого), эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс). При клапанном («напряженном») пневмотораксе может развиться подкожная эмфизема (скопление небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке).

У 15-50% больных наблюдаются рецидивы пневмоторакса.

Что можете сделать вы?

Первая помощь при пневмотораксе

При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу, потому что это экстренная ситуация, особенно если имеет место клапанный пневмоторакс, которая при неоказании необходимой помощи, может привести к летальному исходу.

Если имеет место открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки («окклюзионная повязка») на открытую рану грудной клетки. Например, это можно сделать при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка.

Что можете сделать врач?

Ваш доктор сделает тщательный осмотр грудной клетки на предмет возможного ранения, после чего назначит все необходимые исследования, включающие, в первую очередь, рентгенографию органов грудной клетки.

Лечение пневмоторакса включает:

  • немедленная госпитализация в хирургическое отделение;
  • ликвидация пневмоторакса путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления.

Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Но иногда необходима плевральная пункция для удаления воздуха.

Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс (то есть ликвидации сообщения с внешней средой путём герметичного ушивания раны).

Клапанный пневмоторакс требует хирургического вмешательства.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

health.mail.ru

Спонтанный пневмоторакс - лечение, симптомы, причины, операция.

  Спонтанный пневмоторакс – это проникновение воздуха в плевральную полость из окружающей среды вследствие нарушения целостности поверхности легкого. Принято различать первичный и вторичный (т.е. связанный с каким либо заболеванием легких) пневмоторакс.

  Спонтанный пневмоторакс развивается, как правило, у мужчин молодого возраста, у женщин он встречается в 5 раз реже. Первый момент от развития пневмоторакса пациенты чаще жалуются на боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса колющего или ноющего характера, ощущение затрудненного дыхания, кашель, как правило, сухой, снижение переносимости физической нагрузки. Через несколько дней часто появляется повышение температуры тела. Диагноз чаще не вызывает затруднений у опытного специалиста. При обзорной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях в большинстве случаев удается установить диагноз.

 

  Малый пневмоторакс не требует оперативного вмешательства, однако пациенты должны быть госпитализированы в стационар для наблюдения, обезболивания, проведения кислородотерапии. В течение нескольких дней воздух из плевральной полости при малом пневмотораксе рассасывается самостоятельно. При среднем и большом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости. Данная процедура выполняется под местной анестезией в положении пациента «на здоровом боку». Через межреберный промежуток в плевральную полость устанавливается дренаж диаметром 6 мм. Во время дренирования плевральной полости возможно выполнение диагностической торакоскопии, т.е. осмотра плевральной полости и легкого, с целью выявления изменений приведших к пневмотораксу. В большинстве случаев при первичном пневмотораксе причиной образования дефекта в легком является разрыв воздушного пузырька на поверхности легкого (буллы).

 

  Буллы могут встречаться и у здоровых людей и не обязательно приводят к развитию пневмоторакса. Причиной вторичного пневмоторакса является заболевание какое-либо легких, приводящее к разрушению легочной ткани. К таким заболеваниям относятся хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, лимфангиолейомиоматоз, диссеминированные процессы в легких, муковисцидоз и другие.

  При расправлении легкого и прекращении поступления воздуха дренаж удаляют. При нерасправлении легкого или сохранении дефекта в легком необходимо оперативное вмешательство.

  Риск рецидива первичного спонтанного пневмоторакса, как правило, составляет около 30% после первого эпизода. После второго около 60%, а после третьего около 80%. Поэтому в большинстве клиник рецидив пневмоторакса является показанием к оперативному вмешательству.

  Оперативное вмешательство при спонтанном пневмотораксе выполняют под общей анестезией. Цель операции: герметизация дефекта в легком, краевая резекция легочной ткани, удаление плевры (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной стенки) для создания сращений между легким и грудной стенкой с целью предотвращения повторных пневмотораксов. Оперативное вмешательство в 97-98% помогает предотвратить последующие рецидивы пневмоторакса.

  Оперативное вмешательство выполняется при помощи эндоскопической техники из 3-4 маленьких разрезов размером 1-1,5см. Продолжительность операции 40-50 минут. Пациенты выписываются из стационара на 3-5 сутки после операции.

 

 

            Диагностическая и лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе, использующаяся в нашем Центре, соответствует «Протоколам оказания лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях грудной полости (спонтанный пневмоторакс)» утвержденным Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга в 2007 году.

Протокол стандартов по спонтанному пневмотораксу

Спонтанный пневмоторакс - методические рекомендации


   Чтобы записаться на консультацию к врачу по поводу диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса в нашем центре -

позвоните по тел.:  +7 952 3598179 – Санкт-Петербург (СПб).


 

Задать вопрос онлайн по лечению спонтанного пневмоторакса 

chestcenter.ru

Лечение спонтанного пневмоторакса. Воспаление

Для пневмоторакса, осложняющего абсцессы и гангрены легких, абсцедирующий рак и т. п., также характерно прогрессирующее воспаление с бурным разрушением легочной ткани. Спонтанный пневмоторакс является лишь его завершением и неотделим от основного процесса. У таких больных, как правило, наблюдается инфекция плевры.

Врожденные кисты легких представляют собой ясно очерченную нозологическую форму и могут осложняться спонтанным пневмотораксом. Терапия при этом заболевании диктуется самим характером процесса — своевременное радикальное лечение даст хорошие результаты. Это заболевание наблюдается значительно реже, нежели ограниченная пузырчатая эмфизема легких. Различить эти болезни, осложненные спонтанным пневмотораксом, сложно и возможно лишь после гистологического исследования.

Спонтанный пневмоторакс на почве ограниченной пузырчатой эмфиземы легких наиболее распространен. Для этого вида пневмоторакса характерны следующие особенности: начало заболевания в молодом возрасте, большая склонность к рецидивам (G. Thomeret указывает 9—50% рецидивов, А. Мейер, Ж. Нико, Ж. Карро — 31%, К. Klasse, С. Meeckstroth — 20%, Н. Г. Штыкалев-Катанов — 19%, Д. Р. Кочетов — 14%). Рецидивы наблюдались у 43 из 160 наших больных. Они обычно развиваются вскоре один за другим, но могут быть разделены промежутками в 6—10 лет. Число их различно. (По Мейеру и сотр., у одного больного может возникнуть до 20 рецидивов. Мы наблюдали двух больных, у которых было по 5 рецидивов). Рецидивы наблюдаются на той же стороне или на противоположной.

Сравнительно редко пневмоторакс бывает двусторонним — тогда появляется серьезная угроза жизни, но даже благоприятно текущие рецидивы с одной стороны представляют тяжелое моральное и физическое страдание, тем более, что каждый последующий рецидив обычно требует более длительной терапии.

Первые приступы пневмоторакса развиваются как бы среди полного здоровья и часто текут благоприятно. После расправления легкого может не быть заметных дыхательных трудностей. Но с каждым последующим рецидивом плевра все более уплотняется, ухудшаются условия для закрытия свища и резорбции воздуха и возникает все больше условий для превращения пневмоторакса в хронический.

Широкое применение торакоскопии и оперативное лечение дали возможность изучить морфологические изменения в легких таких больных. У них выявлена типичная картина пузырчатой эмфиземы: пузыри могут быть разного калибра — от 1—2 мм до гигантских и в различном количестве. Чаще они локализуются в области верхушек, по периферии верхней доли, в междолевой борозде, иногда по периферии нижней доли. Они могут быть единичными, но чаще множественные. При торакоскопии они, как правило, видны в виде грозди, раздувающейся при вдохе и более бледной, чем другие участки легочной плевры.

Если пневмоторакс возник от разрыва небольшого единичного пузырька, тона его расположение может указывать лишь участок, покрытый фибринозным налетом. К пузырчатым областям от париетальной плевры иногда направляются тонкие струновидные спайки, лишь редко препятствующие спадению легкого. Чаще они рвутся. Могут быть и массивные спайки, содержащие сосуды. При их разрыве возникает кровотечение в плевральную полость — спонтанный гемопневмоторакс.

Как часто ограниченная пузырчатая эмфизема бывает двусторонней, нам установить не удалось. В литературе точные сведения об этом не приведены. Мы наблюдали только три рецидива на противоположной стороне, остальные были гомолатеральными. J. Ваrоnofsky и соавторы при одностороннем спонтанном рецидивирующем пневмотораксе проводили операцию с обеих сторон: из 26 оперированных больных у 25 ограниченная пузырчатая эмфизема обнаружена в обоих легких. Только у одного больного не было поражения на другой стороне.

Е. Derra a. H. Reiter считают, что ограниченная буллезная эмфизема с последующим рецидивирующим пневмотораксом развивается лишь при наследственном предрасположении к этой болезни, обусловленном слабостью эластического аппарата легких. Однако семейные формы болезни редки и подтвердить наследственную предрасположенность к эмфиземе не удается.

Пневмоторакс, осложняющий распространенную эмфизему легких, наблюдается реже, чем на фоне ограниченной эмфиземы, однако нет оснований утверждать, что при распространенной эмфиземе его совсем не бывает.  Ригидная грудная клетка больных с далеко зашедшей эмфиземой, как правило, неспособна совершать большие дыхательные экскурсии и такие больные обычно избегают физических усилий, которые могут способствовать разрыву пузыря. Однако спонтанный пневмоторакс у них все же встречается и представляет существенную угрозу жизни.

Мы наблюдали 9 больных со спонтанным пневмотораксом, развившимся на фоне распространенной эмфиземы легких, трое из них умерли. А. Мейер и соавторы описали трех таких больных, двое умерли. Как правило, у таких больных на фоне распространенного поражения обнаруживаются пузырчатые области, занимающие всю переднелатеральную и верхушечную поверхности легких, а также расположенные и в глубине легочной паренхимы.

Спонтанный пневмоторакс на почве стафилококковой пневмонии, вызванной устойчивым к антибиотикам возбудителем, наблюдается, главным образом, у детей и выделен педиатрами в отдельную группу. Наблюдения педиатров позволяют судить о механизме этого заболевания и у взрослых. У детей процесс на фоне сенсибилизации течет лишь более бурно и вирулентный возбудитель гноеродной инфекции придает этому течению особенно острый характер. Но принципиально процесс идет по тому же пути, что и у взрослых, для которых характерно предшествующее пневмотораксу торпидное течение заболевания.

У детей при стафилококковой пневмонии возникает некроз легочной ткани и образуются полости, которые могут носить характер обычных абсцессов с явственно определенным уровнем жидкости. Но чаще в этих полостях жидкости нет (Ю. Ф. Домбровская, I. Lowe a. J. King), и они принципиально не отличаются от булл и блебсов, наблюдаемых у взрослых. Рентгенологи обычно указывают на тонкостенный сферический характер таких образований, на их ровные, гладкие контуры. Их размеры мало зависят от объема распавшейся ткани и связаны в основном со степенью растяжения легкого.

Последнее обусловлено наличием клапанного препятствия или сужением бронха, дренирующего эту область (слизь, участки некроза, отек слизистой, рубец). Поэтому размеры и количество полостей быстро изменяются. Прорыв такой полости в плевру обычно приводит к развитию пневмоторакса. Если же с инфекционным процессом удается справиться, то буллы либо исчезают бесследно, либо оставляют после себя тонкий линейный рубец, либо, реже, остаются надолго и в последующие годы могут быть приняты за врожденные кисты легкого (В. В. Красовский и А. П. Протопопова) .

Мы наблюдали больного Ц., 13 лет, у которого буллы возникли на фоне сепсиса, осложнившего перелом голени. Сепсис был вызван микробной ассоциацией стафилококка и стрептобациллы. При лечении сепсиса были использованы большие дозы антибиотиков. За 2 недели больной получил 3,5 млн. сигмамицина, 4,8 млн. морфоциклина, 10 млн. эритромицина, 30,0 млн. пенициллина. Массивная двусторонняя септическая пневмония побудила нас применить преднизолон и, спустя несколько дней, на фоне разрешающейся пневмонии в обоих легких были обнаружены округлые, пустые тонкостенные полости, размеры которых в период наблюдения изменились. Эти полости, когда пневмония ликвидировалась и бронхиальная проходимость восстановилась, уменьшились и исчезли.

Возможно, что образование полостей обусловлено не только наличием устойчивых к антибиотикам штаммов стафилококка — иногда выделялись и другие возбудители, но отчасти и под влиянием больших доз антибиотиков и гормонов, нередко применяющихся при лечении пневмоний и фибролитически действующих на легочную ткань.

У взрослых образование полостей, по-видимому, связано с тем же воспалительным инфекционным или токсическим процессом, приводящим к некрозу перегородок в субплевральных, хуже кровоснабжаемых областях, с последующим образованием и раздуванием пузырей. Ввиду отсутствия сенсибилизации, малой вирулентности возбудителя или постепенного накопления другого повреждающего агента этот процесс течет торпидно, без выраженной клинической картины. Здесь первый симптом — спонтанный пневмоторакс. Возможно, что у части больных образование и постепенное увеличение пузырей происходит на протяжении многих лет — с детства, но не распознается своевременно, так как буллы, особенно субплевральные, могут не выявляться на рентгенограммах и томограммах (G. Thomeret, J. Baronofsky и др.).

Неверное представление о возможности возникновения спонтанного пневмоторакса у здоровых объясняется тем, что последний иногда осложняет субклинический период эмфиземы, когда большая часть легких нормально аэрируется и кровоснабжается, обеспечивая потребность организма в кислороде даже в условиях значительной нагрузки. После расправления пневмоторакса рентгеноскопия не выявляет патологического процесса, и больной скоро возвращается к труду.

Однако спирографические исследования у 111 больных, проведенные нами спустя 1—2 месяца, через полгода и больше после расправления пневмоторакса, выявили явные изменения: увеличенный МОД при нормальной или уменьшенной ЖЕЛ, уменьшенные односекундный объем и ММОД, особенно при нагрузке, что свидетельствует о некотором напряжении аппарата вентиляции и нарушении бронхиальной проходимости. Эти вентиляторные расстройства не могли быть следствием плевральных сращений, так как у некоторых из этих больных впоследствии наступил рецидив пневмоторакса, при котором легкое оказывалось полностью поджатым.

Только у 42 наших больных приступ пневмоторакса развился во время физического напряжения, которое, однако, не было чрезмерным (поднял ребенка, занимался, как всегда, гантелями), остальные считали, что у них болезнь возникла внезапно, среди полного здоровья. Провоцирующим фактором у 2 было сильное волнение, у 4 пневмоторакс развился вскоре после гриппа или на фоне его, ау 18 он возник во время сна. Последний факт нельзя считать парадоксальным, его наблюдали и другие авторы.

Атрофические процессы в расположенной субплеврально альвеолярной стенке и в самой висцеральной плевре (которая при эмфиземе находится в таких же неблагоприятных условиях питания и эластическая ткань которой так же изменена, как у легкого) приводят к истончению стенок пузыря и его разрыву. Это может произойти и ночью, особенно при сопутствующем бронхите: во сне выделение бронхиального экссудата нарушается и могут возникнуть условия для раздувания и последующего разрыва пузыря.

Все факторы, вызывающие интенсивное раздражение плевры и легких, могут обусловить висцеромоторный рефлекс, проявляющийся сокращением бронхиальной мускулатуры и мышечного аппарата легких (как это описывает Ф. А. Михайлов), и привести к резкому повышению давления в одном из легочных сегментов с разрывом субплеврального пузырька. Такова примерно и точка зрения П. А. Теппера. Вероятность подобного, связанного с активным сокращением легкого механизма подтверждается наблюдением П. Л. Винникова и П. И. Егошина, которые получили при пробной пункции грудной клетки спонтанный пневмоторакс на другой стороне, а также сообщениями Н. М. Амосова, М. З. Соркина о возникновении спонтанного пневмоторакса в оставшемся легком после удаления второго.

Наличие локализованных спаек, ограничивающих смещаемость плевры, физическое напряжение, кашель могут ускорить развитие этого осложнения, но и без того прогрессирующие трофические изменения приводят к образованию дефекта или повышенной проницаемости стенки пузыря и накоплению воздуха в плевральной полости. В этом случае пневмоторакс образуется постепенно и симптомы его стерты. Такое постепенное развитие пневмоторакса описал С. Маklin. У одного из наших больных также не удалось выявить момента разрыва пузыря — пневмоторакс образовался постепенно.

Некоторые авторы (P. Seicin a. ass., P. Cornea a. ass.) связывают пневмоторакс с метеорологическими факторами (изменения атмосферного давления).

Клиническая картина спонтанного пневмоторакса в большинстве случаев явная. Но встречаются диагностические трудности и нередки ошибки (Г. Д. Константинова, И. М. Пыльцов и др.). У 2 наших больных был заподозрен инфаркт миокарда, у 12 — прободная язва и холецистит, у 10 — другие болезни легких (плеврит, пневмония, инфаркт).

Некоторые авторы (С. И. Бабичев, П. Д. Чудновский, А. Г. Козорез, Б. Н. Щупак и О. И. Тупиков) предлагают специальные методы диагностики и описывают новые симптомы, помогающие распознать пневмоторакс.


Симптомы спонтанного пневмоторакса

Характер пневмоторакса может быть различный: открытый может удерживаться при открытом бронхе, если ось образовавшегося свища параллельна направлению, по которому легкое поджимается к корню, и при наличии спаек, удерживающих легкое в расправленном состоянии на уровне свища. Во всех остальных случаях либо образуется клапан, что особенно вероятно при распространенной эмфиземе, когда легкое неэластично, либо пневмоторакс принимает характер закрытого. У 22 наших больных был вначале открытый пневмоторакс (отчетливо выслушивались амфорическое дыхание или дующий шум), у 17 — спустя 2—4 дня он превратился в закрытый, у 4 стал причиной длительного скопления воздуха в плевре и превратился в хронический. У 6 больных был напряженный пневмоторакс, потребовавший срочных мер для устранения нарушений дыхания и кровообращения, у остальных — закрытый.

У пожилых людей при распространенной эмфиземе легких или расстройствах кровообращения спонтанный пневмоторакс быстро приводит к выраженному кислородному голоданию (особенно, если легкое поджато более чем на половину своего объема). Часто он сопровождается коллапсом и может явиться причиной смерти.

М.Н. Мясникова

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Лечение спонтанного пневмоторакса. Применение активной тактики

Применение активной тактики значительно сокращает сроки стационарного лечения больных и время восстановления трудоспособности. Средний срок пребывания в стационаре — 6—7 дней. У 123 наших больных, лечившихся методом постоянного отсасывания, легкое расправилось за 2—3 дня.

Преимущества активного лечения больных со спонтанным пневмотораксом подтверждают и данные литературы. Так как материал отдельных авторов невелик (только некоторые насчитывают более 100 наблюдений, а многие приводят лишь 1—3—5), то для получения общей картины результатов лечения и выработки рациональной тактики, лишенной авторской суггестии, мы составили статистику из материалов многих отечественных и иностранных авторов.

Взгляды авторов 20:—30-х годов и более ранних нами не приводятся. Тактика была тогда вынужденно консервативной. Рассматривались лишь целесообразность и показания к удалению воздуха из плевры и методы лечения хронического пневмоторакса. Эти вопросы обсуждались в большинстве случаев при развитии пневмоторакса у больных туберкулезом, для которых коллапсотерапия была часто спасительна. Если острую дыхательную недостаточность, связанную с развитием пневмоторакса, удавалось ликвидировать, сохранение воздушного пузыря и поджатого легкого считалось целесообразным. С развитием торакальной хирургии, терапии антибиотиками и т. д. эта точка зрения стала пересматриваться и при туберкулезе, не говоря уже о спонтанном пневмотораксе, осложняющем ограниченную или диффузную эмфизему легких.

Мы собрали из литературы сведения о 3726 больных, перенесших спонтанный пневмоторакс. Двусторонний пневмоторакс наблюдался 16 раз, гемопневмоторакс — 33, рецидивный — 393, хронический — 168 раз. У 13 больных пневмоторакс был на стороне единственного легкого. Наиболее часто наблюдался закрытый пневмоторакс, реже— клапанный,   еще реже — открытый. Нами проанализирован характер лечебной помощи 3471 больному. В нее не включены данные о больных с пневмотораксом на почве туберкулеза и о больных с гемопневмотораксом.

Одно симптоматическое лекарственное лечение в сочетании с покоем в постели (в первые дни болезни) применялось у 1588 больных. В основном это больные с частичным закрытым пневмотораксом, не испытывавшие больших дыхательных трудностей, но были и больные с полностью поджатым легким и с тяжелой дыхательной недостаточностью. 26 из этих больных умерли. Смерть наступила либо от сердечно-легочной недостаточности (у больных с распространенной эмфиземой), либо в связи с внутрибольничным рецидивом пневмоторакса, сопровождавшимся острым нарушением дыхания и коллапсом. У 5 больных причины смерти не указаны. 60 — выписаны с остаточными полостями, а 384 — пришлось применить другие методы лечения. Т

аким образом, расправление легкого достигнуто лишь у 2/3 больных. И все же при клинически благоприятно текущем пневмотораксе без выраженных нарушений дыхания некоторые авторы считают целесообразной длительную консервативную тактику или даже поддержание пневмоторакса. Последнее предложили в 1936 г. F. Cardis a. P. Reut, полагавшие, что при спавшемся легком наступит более надежное срастание стенок легочно-плеврального свища и утолщение висцеральной плевры, что предупредит рецидивы. Метод  был положительно оценен

A. Kristenon. В. С. Северов, Н. В. Осипов описали больных, у которых повторное периодическое поступление газа в плевральную полость мешало расправлению легкого. У 5 таких больных Н. В. Осипов спустя 4—8 недель пережег спайки, натягивающие пузырь и препятствующие закрытию легочно-плеврального свища. Легкое спалось и через 5 дней пневмоторакс начал распускаться.   Аналогичную   тактику   применил у двух больных

B. С. Северов. В. К. Бодарев рекомендовал ориентироваться по манометрии: есличерез4—5 дней после начала болезни давление в плевральной полости становится отрицательным, следует ввести воздух, чтобы оно достигало исходного. Пневмоторакс поддерживается 2—3 недели. Такая тактика применена им у 26 больных, и у всех легкое расправилось приблизительно за 40 дней. На этом же принципе основан метод Л. Е. Ландсберг и В. К. Белой, которые с целью сдавления легкого для создания лучших условий заживления легочно-плеврального свища наложили двум больным пневмоперитонеум, а одному из них дополнительно пересекли диафрагмальный нерв. Но теперь никто не следует совету F. Cardis a. P. Reut удерживать пневмоторакс в течение 5—6 месяцев.

Для закрытия легочно-плеврального свища (если отсутствует сообщение с крупным бронхом, что характерно для спонтанного пневмоторакса) достаточно нескольких дней. Длительное же удержание легкого в спавшемся состоянии рискованно из-за возможности его рубцевания. Ж. Мейер и соавторы считают, что пневмоторакс, сохраняющийся более 3 месяцев, чаще всего становится хроническим. Утолщение плевры, ее фиброзная трансформация и гиалиноз тоже могут препятствовать расправлению легкого (Л. С. Громова, А. И. Боровинский).

Надежной гарантии рецидива этот метод не дает: известны случаи спонтанного пневмоторакса, присоединившегося к длительно существовавшему лечебному пневмотораксу, а также возникшего после экссудативного плеврита (А. А. Куклин, А. А. Жгун, наше наблюдение). Метод поддержания коллапса, даже на короткий срок, не может быть применен у больных с дыхательной недостаточностью и кислородным голоданием, развившимся вследствие сдавления легкого (при выраженной эмфиземе, двустороннем пневмотораксе или пневмотораксе на стороне единственного легкого). В этих случаях стремятся возможно скорее расправить легкое и достичь спаяния плевральных листков.

В приведенной статистике у 12 из 13 больных, где пневмоторакс развился на стороне единственного легкого, произведено немедленное удаление воздуха, у 8 оставлен постоянный дренаж, у 4 в нем не было нужды — при расправленном легком легочно-плевральпый свищ оказался закрытым. У 7 больных дренаж был удален в ближайшие дни и только у одного больного, описанного М. З. Соркиным, требовалось продолжать отсасывание 2 недели.

В последние годы появились сообщения о целесообразности быстрой реэкспансии легких у всех больных. W. Knuth и соавторы считают показанным отсасывание при спадении легкого больше чем на 15%. Примерно такую же тактику рекомендуют Е. Л. Локшин, А. К. Кочеткова и Э. П. Брикманис, В. Л. Маневич и Т. В. Степанова, А. А. Избипский и соавторы, Г. Д. Константинова, К. Klassen, W. Withers a. ass., L. Meckstroth, Д. П. Чухриенко и соавторы и др.

Если при одном лишь консервативном лечении пневмоторакса полная реэкспансия легкого, поджатого более чем на 35%, достигается за 3—6 недель, то постоянное отсасывание позволяет достичь этого результата за 1 — 2 дня. Соответственно сокращаются сроки нетрудоспособности. Как видно из таблицы 6, процент неудач при этом методе значительно меньше, чем при консервативном лечении, лечении пункциями или клапанным дренажом. Эти неудачи обусловлены, по-видимому, широким  бронхо-плевральным соустьем.

Но и активное отсасывание, как и другие консервативные методы, не может предупредить прогрессировании процесса и рецидивов пневмоторакса (процент рецидивов, как уже указывалось, колеблется от 10 до 31).

Рецидивы пытались предупредить, вызывая спаяние плевральных листков, для чего в плевру вводился тальк. Этот метод был применен у 128 больных, 2 умерли от прогрессирующей сердечной недостаточности, у 1 легкое не расправилось. Постоянное отсасывание в сочетании с применением талька проводилось в большинстве случаев по методике. Ж. Мейера и сотрудников: через одно или два отверстия (вверху и внизу) с помощью введенного в плевру зонда. За один раз грушей распыляется 5 — 8 г талька, он вводится за 2—3 дня до окончания отсасывания. Процедура проста, но требует хорошего обезболивания, так как бывает очень болезненна.

При наличии стойкого плеврального свища или клапана введение талька может не сразу привести к закрытию свища, как это было в случае, описанном М. З. Соркиным: плевральный свищ закрылся только после четырехкратного вдувания по 40,0 талька. У больного с двусторонним пневмотораксом, описанным В. М. Тавровским, отсасывание с повторным введением талька из-за рецидивов продолжалось 100 дней. Свищ закрылся и легкое расправилось после развития экссудата, но легочная недостаточность стала хронической.
Введение талька не гарантирует от рецидивов — сращения образуются не всюду, так как тальк смывается экссудатом.

Искусственные плевральные сращения пытались получить и другими способами. L. Spengler предложил инъецировать в полость плевры 30% раствор глюкозы, затем 20% раствор азотнокислого серебра. Были предложения применять скипидар, масло, парафин и т. д. Эти методы не получили широкого распространения, особенно в нашей стране, так как редко давали хорошие результаты. Л. А. Франк, вводивший для лечения пневмоторакса масло, на протяжении полутора лет не добился полной реэкспансии легкого. Очень медленное расправление легкого (более 6 месяцев) наблюдали Н. Hennel a. М. Steinberg у 4 из 5 больных, леченных внутриплевральными вливаниями глюкозы и йодлипола. С. Ross отмечал очень длительное течение пневмоторакса при лечении энзимами.

Наилучшие результаты получил R. Brock, смазывая через торакоскоп патологически измененный участок плевры 20% раствором азотнокислого серебра (или вводя 5—10 мл 10% раствора этого вещества в плевральную полость). Но и он отмечает длительное течение болезни, особенно в возрасте старше 40 лет. У 8 из 63 больных, лечившихся этим способом, легкое не расправилось, и их пришлось оперировать. Существенно, что в описанной группе больных многие поступили с длительно нерасправлявшимся легким. Н. Goint a. R. Laird лечили 28 пилотов внутриплевральным введением каолина и отсасыванием.

Легкое расправилось у всех, но только один вернулся к летной работе. Ненадежность описанных методов и связанный с ними длительный период расправления легкого обусловили их редкое применение в последние 5—6 лет. Они уступили место более надежному, радикальному и быстрому хирургическому лечению. Односторонний спонтанный пневмоторакс течет благоприятно, когда второе легкое компенсирует ограниченную функцию сдавленного. Самочувствие и трудоспособность могут при этом оставаться удовлетворительными.

Показанием к оперативному лечению в первую очередь служит хронический пневмоторакс, когда расправление легкого не достигается консервативными методами. Не все больные соглашаются на операцию, пока второе легкое компенсирует ограниченную функцию сдавленного, а самочувствие и трудоспособность остаются удовлетворительными. Такие больные описаны А. С. Мнушкиным, Е. М. Крупени, И. А. Зворыкиным.

Приведем  наше наблюдение.

У молодой женщины 26 лет более 12 лет назад развился спонтанный пневмоторакс. Он был распознан не сразу, консервативное лечение не расправило легкое, а когда возник вопрос об операции, уже нельзя было гарантировать благоприятное течение, и больная от операции отказалась. Она окончила вуз, работает, спустя 7 лет после пневмоторакса родила здорового ребенка. Отмечает утомляемость, одышку при нагрузке, головные боли.

В 10—12% возникает нагноение полости, еще чаще она содержит серозный или серо-фибринозный выпот, особенно если применялись повторные пункции или длительное дренирование (Н. Dubose, R. Nissen, наши наблюдения). Описаны случаи правожелудочковой недостаточности с летальным исходом (Д. П. Чухриенко и Б. О. Милькова).

Операция при хроническом пневмотораксе, если нет инфекции, заключается в торакотомии, декортикации, ушивании легочно-плеврального свища или резекции прилежащего к свищу участка с последующим расправлением легкого. Такая операция, по данным вышеприведенной статистики, была выполнена у 60 больных. У 9 из них осталась незначительная прослойка воздуха. У 3 больных была сделана пульмонэктомия. Когда операция предпринималась в первые месяцы после образования хронического пневмоторакса, оказалось достаточным произвести ушивание свища, чтобы расправить легкое (5 больных). 14 больным была дополнительно произведена плеврэктомия, у 2 — с обеих сторон (А. И. Боровинский, P. Thomas a. P. Gebauer подчеркивают тяжесть этого этапа операции, сопровождающегося иногда большой кровопотерей).

16 больным, у которых не удалось расправить легкое, выполнена торакопластика. Летальности после этих операций не было, но отдаленные результаты неизвестны. А. И. Боровинский наблюдал хорошие результаты у 5 больных более двух лет после плеврэктомии. Однако при решении вопроса об операции следует иметь в виду, что торакопластика уменьшает возможность восстановления здоровья и трудоспособности и потому может быть только вынужденной. 33 больных с хроническим пневмотораксом отказались от операции, выписаны с большими остаточными полостями,  и дальнейшая судьба их неизвестна.

Реальную опасность при буллезной эмфиземе у таких больных представляет возможность разрыва булл и образования пневмоторакса на другой стороне. Серьезность прогноза при хроническом пневмотораксе, когда легкое остается нерасправленным (возможность развития инфекции, легочно-сердечной недостаточности) диктует более активную тактику при свежем пневмотораксе, если оказывается неэффективным консервативное лечение или отсасывание через широкий дренаж.

В рассмотренной нами литературе сообщено о 444 больных, которым сделана операция по поводу острого приступа пневмоторакса первичного или рецидивного. Операция предпринималась после относительно короткого периода безуспешного консервативного лечения, когда пневмоторакс еще не успел стать хроническим и легкое могло быть расправлено без особого труда. У 30 больных были обнаружены врожденные заболевания, у 329 — эмфизема, у 9 — другие поражения легких (остальные авторы не указывают после операции точного гистологического диагноза, обозначая болезнь как «пузырчатые образования» или «воздушные кисты легких»).

Во всех случаях рецидивирующего пневмоторакса, кроме одного, причиной была буллезная эмфизема. У 1 больной рецидивы пневмоторакса повторялись ежемесячно во время менструации — при операции выявлен эндометриоз диафрагмы (Е. Mauera. ass.).

М.Н. Мясникова

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Пневмоторакс лечение сроки госпитализации. Пневмоторакс легких: виды, симптомы, неотложная помощь

Пневмоторакс лёгкого – опасная патология, при которой воздух проникает туда, где физиологически он не должен находиться – в плевральную полость. Это состояние в наши дни встречается все чаще. Пострадавшему человеку необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь, так как пневмоторакс может завершиться летальным исходом.

Воздух, который накапливается в плевральной полости, является причиной коллапса лёгкого – полного или же частичного. В некоторых случаях может развиться спонтанный пневмоторакс. Также недуг может развиться из-за уже имеющихся в организме человека заболеваний, лечебных процедур или полученных травм (травматический пневмоторакс).

В результате массивного скопления воздуха значительно снижается вентиляционная способность лёгких, они сжимаются, наблюдается гипоксия. В результате этого у пациента начинается . Воздух в плевральной полости также становится причиной смещения крупных сосудов, сердца, альвеолярного отростка. Как следствие, процесс кровообращения в грудине нарушается.

Виды

Виды пневмоторакса в зависимости от наличия или отсутствия связи с окружающей средой:

  • открытый пневмоторакс. В случае его развития происходит разгерметизация системы дыхания из-за ранения грудной клетки. Через образовавшееся отверстие воздух постепенно просачивается в плевральную полость по время акта дыхания. В норме в груди давление отрицательное. В случае развития открытого пневмоторакса оно изменяется и это приводит к тому, что лёгкое спадается и больше не выполняет свои функции. Газообмен в нём прекращается, и кислород не поступает в кровь;
  • закрытый пневмоторакс. Данный вид в медицине считают наиболее простым. В результате прогрессирования закрытого пневмоторакса в плевральной полости скапливается определённое количество газа, но его объем стабилен, так как образовавшийся дефект сам закрывается. Воздух может покидать полость плевры самостоятельно. В таком случае лёгкое, которое было сжато из-за его накопления, выравнивается, и функция дыхания нормализуется;
  • напряжённый пневмоторакс. Также его в медицинских кругах именуют клапанным пневмотораксом. Данный вид недуга является наиболее опасным и тяжёлым. В грудной клетке формируется клапанный механизм, это приводит к тому, что воздух проникает в полость плевры при вдохе, но не выходит из неё при выдохе. Давление в полости будет постепенно увеличиваться, что приведёт к смещению органов средостения, нарушению их функционирования и к плевропульмональному шоку. При напряжённом пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость через ранение.

Классификация по наличию или отсутствию осложнений:

  • неосложненный пневмоторакс. В этом случае на фоне развития патологии никаких осложнений не развивается;
  • осложнённый. В результате развития открытого, клапанного или закрытого пневмоторакса присоединяются такие осложнения: , кровотечение (возможен гемоторакс или гидропневмоторакс).

По типу распространения:

  • односторонний. О его развитии говорят в том случае, если наблюдается спадение только одного лёгкого;
  • двусторонний. У пострадавшего спадается и правая и левая доля лёгких. Это состояние чрезвычайно опасное для жизни человека, поэтому ему необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь.

По объёму воздуха:

  • полный. Лёгкое спадается полностью. Особенно опасно, если у пострадавшего наблюдается полный двусторонний пневмоторакс, так как происходит критический сбой функции дыхания, в результате которого может наступить летальный исход;
  • пристеночный. Такой тип характерен для закрытой формы недуга. В этом

kbect.ru


Смотрите также