Специфическая гипосенсибилизация при бронхиальной астме проводится


Специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация | Компетентно о здоровье на iLive

Начинают введение аллергена с очень малой дозы (1: 1.000.000 - 0.1 мл), в дальнейшем дозу постепенно увеличивают.

Механизм действия:

  • образование блокирующих антител IgG;
  • уменьшение синтеза IgЕ;
  • индукция Т-супрессоров;
  • активация полиморфно-ядерных лейкоцитов;
  • усиление фагоцитоза;
  • снижение чувствительности клеток-мишеней аллергических реакций к аллергенам и медиаторам аллергии;
  • развитие иммунологической толерантности;
  • повышение уровня IgA в бронхиальной слизи;
  • стабилизация мембран тучных клеток.

Используемые для специфической иммунотерапии аллергены бывают различного вида (водно-солевые, очищенные аллергены, активные фракции аллергенов, химические модифицированные аллергены, обладающие усиленными иммуногенными и ослабленными аллергенными свойствами, пролонгированные аллергены).

Специфическая иммунотерапия дает положительный терапевтический эффект при пыльцевой бронхиальной астме - у 70% больных, при бытовой бронхиальной астме - у 80-95% при длительности болезни менее 8 лет.

У больных пыльцевой бронхиальной астмой проводят предсезонный курс лечения.

А. Остроумов (1979) показал высокую эффективность специфической иммунотерапии с использованием очищенного аллергена из пыльцы амброзии. Очищенные аллергены лучше переносятся. С. Титова разработала технологию производства цинтанала - очищенного сорбированного пролонгированного препарата. Побочных действий у него нет, что связано с отсутствием балластных веществ.

В последние годы создаются направленные химически модифицированные лечебные аллергены:

  • аллергоиды форматированные аллергены;
  • толерогены - аллергены, денатурированные мочевиной.

Эти препараты вызывают стойкую супрессию IgE-антител, стимулируют образование IgG-антител. Они обладают низкой аллергогенностью и высокой иммуногенностью.

Завершается также экспериментальное изучение аллерговакцин. Аллерговакцины - это комплексы очищенных аллергенов с синтетическими полимерами носителями. Такие препараты угнетают образование аллергических реагинов (IgE-антител), но усиливают синтез блокирующих IgG-антител. (Получен комплекс из аллергена пыльцы тимофеевки и синтетического полимера полиоксидония).

В последние годы применяется новое направление специфической иммунотерапии - использование для лечения иммунных комплексов, состоящих из аллергенов (клещевых и пыльцевых) и специфических аутологичных антител. В процессе лечения происходит нарастание титра антиидиотипических иммуноглобулинов. Метод является безопасным, возможно снижение дозы вводимого аллергена.

Гипосенсибилизирующая терапия при бронхиальной астме

Гипосенсибилизирующая терапия

Лучшим методом лечения любого аллергического заболевания является полное прекращение контакта с установленным аллергеном (например, исключение из пищи содержащих аллерген продуктов: цитрусовых, орехов, яиц; прекращение контакта с животными, дафнией — кормом для аквариумных рыб, некоторыми медикаментами). В процессе специфической гипосенсибилизации снижаются титры агрессивных кожносенсибилизирующих антител и развивается частичная иммунологическая толерантность к этим аллергенам. При. бронхиальной астме, поллинозах специфическая гипосенсибилизация дает хорошие и отличные результаты приблизительно в 60—80% случаев. Противопоказания к проведению специфической гипосенсибилизации те же, что и для постановки кожных и провокационных проб.

Очень часто у больного отмечается сенсибилизация к нескольким аллергенам. Специфическую гипосенсибилизацию в таких случаях следует проводить всеми выявленными аллергенами, контакте которыми прекратить невозможно.

Примерная схема специфической гипосенсибилизации бактериальными ауто- и гетеровакцинами при и нфекционно-аллергической бронхиальной астме
Ауто- и гетеровакцины готовят выращиванием бактериальных культур, полученных отзольного, на твердых питательных средах, покрытых целлофановыми дисками. Приготовленные таким методом бактериальные вакцины содержат аллерген, включающий в себя растворимые продукты жизнедеятельности микробов и только жизнедеятельные бактериальные клетки. Все мертвые и разрушенные формы остаются в осадке. Специфическую гипосенсибилизацию бактериальными вакцинами проводят только после тщательной специфической диагностики этими вакцинами и тщательной санации всех возможных очагов инфекции. Начальную дозу вакцины определяют путем внутрикожного титрования различных концентраций вакцин: лечение начинают с 0,1 мл той концентрации, которая через 24 часа дала слабоположительную реакцию (+).

Инъекции делают подкожно 2 раза в неделю. Последовательно применяют вакцины десятикратно возрастающей концентрации. Начальная доза каждой концентрации — 0,1 мл, конечная — 1 мл. При достижении индивидуальной оптимальной дозы вакцины переходят на «поддерживающее» лечение.

Специфическую гипосенсибилизацию неинфекционными аллергенами и бактериальными вакцинами можно сочетать с некоторыми методами неспецифической гипосенсибилизации (антигистаминные препараты), антибактериальной терапией, бронхолитичеекими средствами, физиотерапевтическими и курортными методами лечения.

Осложнения при специфической гипосенсибилизации

В процессе специфической гипосенсибилизации может наблюдаться обострение болезни. В этих случаях дозу аллергена уменьшают, интервалы между инъекциями делают более продолжительными; больному назначают симптоматическую терапию (бронхолитики) при поллинозах — антигистаминные препараты, в некоторых случаях антибактериальную терапию.

Оценка результатов специфической гипосенсибилизации

У больных поллинозом результаты специфической гипосенсибилизации оценивают по специальным дневникам, которые больные ведут на протяжении всего сезона цветения растений, и данным объективных осмотров больных врачом аллергологического кабинета. При поллинозах результаты специфической гипосенсибилизации оценивают следующим образом: отличные результаты — больной в период цветения растений не отмечает никаких симптомов болезни, кроме незначительного зуда век и выделений из носа, не требующих приема медикаментов; больной полностью трудоспособен. Хорошие результаты — больной отмечает некоторые симптомы болезни (заложенность носа, зуд век), которые быстро купируются небольшими дозами антигистаминных препаратов; больной полностью трудоспособен. Удовлетворительные результаты лечения: у больного субъективно и объективно отмечаются симптомы болезни, несмотря на прием антигистаминных препаратов, трудоспособность его несколько снижена, но состояние и самочувствие лучше, чем до лечения. Неудовлетворительные результаты — самочувствие и состояние больного не изменились по сравнению с прошлыми годами до лечения.

Число профилактических курсов специфической гипосенсибилизации при поллинозах варьирует у различных больных, но обычно следует провести не менее 5—6 курсов. Повторные курсы лечения у больных поллинозом с хорошими и отличными результатами лечения проводят в дальнейшем ежегодно за 1%—2 месяца до начала.цветения растений по «укороченной» схеме (всего 7—10 инъекций до достижения максимальней оптимальной дозы). Такие укороченные курсы специфической гипосенсибилизации следует проводить в течение 5—6 лет, а затем сделать перерыв на 2—3 года. При появлении симптомов болезни в период цветения растений специфическую гипосенсибилизацию следует возобновить.

При пылевой и эпидермалыюй аллергии специфическую гипосенсибилизацию проводят обычно круглый год. Дозы аллергена при «поддерживающей» терапии следует менять в соответствии с состоянием больного (уменьшить или отменить при резком обострении, постепенно увеличить и довести до оптимальной при стихании обострения).

При пылевой, эпидермалыюй и инфекционной аллергии (бронхиальная астма, ринит, конъюнктивит, крапивница) результаты специфической гипосенсибилизации оценивают следующим образом. Отличные результаты: при проведении поддерживающей терапии оптимальной дозой больной не отмечает никаких симптомов болезни, исключая время длительного контакта с аллергеном; больной полностью трудоспособен. Хорошие результаты — больной редко отмечает нерезко выраженные симптомы болезни, которые быстро купируются антигистаминными препаратами (при крапивнице), бронхолитическими средствами при бронхиальной астме; больной полностью трудоспособен. Удовлетворительные результаты.— у больного имеются симптомы заболевания, несмотря на прием бронхолитиков при бронхиальной астме, антигистаминных препаратов при аллергическом рините, конъюнктивите, крапивнице, но состояние и самочувствие больного значительно лучше, чем до лечения. Неудовлетворительные результаты лечения — лечение оказалось неэффективным.

Приведенные выше критерии результатов специфической гипосенсибилизации относятся только к случаям, поллинозов и бронхиальной астме (IA и 1И). Оценка результатов комплексного лечения в этих случаях индивидуальна (обычно врач старается добиться максимального снижения дозы глюкокортикоидов). Следует отметить, что дать общую схему специфической гипосенсибилизации, рассчитанную для всех больных и на все случаи, невозможно. В каждом случае врач, внимательно наблюдая больного, сам моделирует основную схему лечения. Результат лечения зависит от многих причин: тяжести заболевания, особенности организма больного в формировании иммунитета, а также от искусства и опыта врача-аллерголога, проводящего специфическую гипосенсибилизацию (дозы аллергенов, ритм инъекций, лечение сопутствующих заболеваний).

источник

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Методы диагностики включают оценку данных спирометрии, пикфлоуметрии, аллергопроб, клинических и иммунологических анализов крови. В лечении используются аэрозольные бета-адреномиметики, м-холинолитики, АСИТ, при тяжелых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды.

МКБ-10

Общие сведения

За последние два десятка лет заболеваемость бронхиальной астмой (БА) выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов астматиков. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

Причины

Наиболее опасными провоцирующими факторами для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска. Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в этиопатогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что повышает чувствительность организма к экзогенным аллергенам. Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.

Патогенез

Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты: обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки; закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции; замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.

В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.

При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.

Классификация

БА подразделяется по этиологии, тяжести течения, уровню контроля и другим параметрам. По происхождению выделяют аллергическую (в т. ч. профессиональную БА), неаллергическую (в т. ч. аспириновую БА), неуточненную, смешанную бронхиальную астму. По степени тяжести различают следующие формы БА:

  1. Интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы возникают реже одного раза в неделю, обострения редкие и короткие.
  2. Персистирующая (постоянного течения). Делится на 3 степени:
  • легкая — симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц
  • средняя — частота приступов ежедневная
  • тяжелая — симптомы сохраняются практически постоянно.

В течении астмы выделяют обострения и ремиссию (нестабильную или стабильную). По возможности контроля над пристпуами БА может быть контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой. Полный диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».

Симптомы бронхиальной астмы

Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе. В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.

Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.

  • высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
  • повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
  • сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
  • наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
  • ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
  • частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
  • улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.

Осложнения

В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и последующим присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

Диагностика

Диагноз обычно ставится клиницистом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания. При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией. Из инструментальных исследований проводится:

  • Спирометрия. Спирография помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.
  • Пикфлоуметрия. Измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких. Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.

  • Анализа крови. Изменения в ОАК — эозинофилия и незначительное повышение СОЭ — определяются только в период обострения. Оценка газового состава крови необходима во время приступа для оценки тяжести ДН. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
  • Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
  • Исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.

Лечение бронхиальной астмы

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.

Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.

При лечении тяжелых форм БА подключают гормональную терапию, в глюкокортикостероидах нуждается почти четверть пациентов, 15-20 мг Преднизолона принимают в утренние часы вместе с антацидными препаратами, которые защищают слизистую желудка. В условиях стационара гормональные препараты могут быть назначены в виде инъекций. Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты.

Прогноз и профилактика

Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача. Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

источник

Специфическая гипосенсибилизация

Специфическая гипосенсибилизация считается одним из основных методов лечения аллергии. И хоть это довольно длительный метод терапии, но результат его обычно оправдывает ожидание. Как и любой метод лечения, специфическая гипосенсибилизация (иммунотерапия) имеет свои показания и противопоказания.

Показания к специфической иммунотерапии (гипосенсибилизации).

Раньше применение гипосенсибилизации считали целесообразным только тогда, когда применение других методов лечения не давало желательных результатов или оказывалось недостаточным.

Благодаря прогрессу в выявлении соответствующих аллергенов и производству более стандартизированных экстрактов значительно возросла безопасность и эффективность специфической иммунотерапии. Показания на прохождение специфической иммунотерапии, в основном, дают в случае аллергии на инсектициды, аллергического риноконъюнктивита и соответствующих случаев аллергической бронхиальной астмы в дополнение к воздержанию от аллергенов и фармакотерапии.

Специфическая гипосенсибилизация может быть назначена при стабильной аллергической астме (ОВФ1 > 70%) как терапевтическая опция, наряду с исключением контактов с аллергенами и фармакотерапией. Напомним, что ОВФ1 – это объём форсированного выдоха за первую секунду.Но специфическая гипосенсибилизация назначается только в том случае, если однозначно установлено наличие 11 аллергических причин возникновения астматического заболевания (анамнез, доказательство реакции на IgE, доказуемая взаимосвязь с симптомами астмы) и метод исключения контакта с 11 аллергенами не позволяет контролировать астму или контроль вообще невозможен.

СИТ (специфическая гипосенсибилизация) особенно эффективна ввиду ее превентивной пользы для лечения молодых пациентов, страдающих аллергией, и пациентов с начальной формой аллергического ринита или начальной формой аллергической бронхиальной астмы. Но даже при длительном периоде упомянутых заболеваний специфическаягипосенсибилизацияможет значительно посодействовать улучшению состояния пациентов. При аллергии на инсектициды специфическая гипосенсибилизацияпредставляет собой единственный метод лечения, который может обеспечить пациентам надежную защиту от дальнейших серьезных, иногда даже со смертельным исходом, аллергических реакций на укус.

В случае всех указанных показаний важно, чтобы спектр сенсибилизации пациента был определен с помощью соответствующих методов проб и чтобы не подлежал сомнению вопрос актуальной клинической релевантности аллергенов, которые следует применять для гипосенсибилизации. В некоторых случаях необходимо делать провокационные пробы.

Реализация и интерпретация диагностики аллергии, оценка истории болезни, а также установление показаний для специфической иммунотерапии требуют профессионального опыта в области аллергологии.

Следует использовать высококачественные экстракты аллергенов с задокументированной клинической эффективностью. Недавно были заново сформулированы законные основания для разрешения на использование экстрактов аллергенов. Для самых важных групп аллергенов (травы, пыльца деревьев, клещи домашней пыли и т. д.) через несколько лет планируется выпустить разрешенный к применению готовый лекарственный препарат, разработанный Институтом им. Пауля Эрлиха (Германия). Редко встречаемые аллергены будут по-прежнему назначать по индивидуальному рецепту.

Эффективность специфической иммунотерапии была научно доказана в случае инсектицидов, пыльцы, клещей домашней пыли, а также в ограниченной мере некоторых плесневых грибов и перхоти животных.

Противопоказания к специфической иммунотерапии.

Применение специфической подкожной иммунотерапии (СПИТ) при аллергической астме требует особой точности при назначении, потому что её действенность в случае астмы, как это следует из результатов исследований, не безопасно. Нельзя исключать случаев возникновения тяжёлых побочных действий. Применение специфической гипосенсибилизации, при неконтролируемой или тяжёлой степени астмы, когда объём форсированного выдоха за первую секунду (ОВФ1) ≤ 70% от нормы (для взрослых), противопоказано. Принципиальным является то, что иммунотерапия не является заменой действенной антиастматической фармакотерапии.

Итак, специфическая иммунотерапия противопоказана в следующих случаях.

  • Период резкого обострения основного заболевания.
  • Для детей в возрасте меньше 5 лет специфическая гипосенсибилизация не применяется (за исключением аллергии на укусы насекомых).
  • Активный туберкулезный процесс любой локализации.
  • При заболеваниях аутоиммунного происхождения (например, коллагенозы).
  • Острые инфекционные заболевания, лихорадка, активные очаги воспаления в легких, лор-органах.
  • Нельзя применять специфическую гипосенсибилизацию совместно с проведением профилактических прививок.
  • Психические заболевания.

Во время проведения специфической гипосенсибилизации необходимо избегать волнений, психической и физической нагрузки, перегреваний и переохлаждений.

Специфическая гипосенсибилизация при бронхиальной астме проводится. Специфическая гипосенсибилизация. Метод эффективен и при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы

4438 0

Неспецифическая гипосенсибилизация — снижение чувствительности организма к аллергену с помощью любых факторов, кроме применения специфического аллергена.

Больным могут назначать лекарства, защищающие от аллергии (аллергопротекторы), в частности аэрозоли интала, кетотифена, налкром, ломузол.

Аллергопротекторы применяют в определенное время суток, чтобы предупредить развитие аллергической реакции.

Например, при сенсибилизации к домашней пыли и наличии аллергических реакций в ночное время рекомендуется перед сном принять дитек, в период наличия пыльцы в воздушной среде необходим интал через 4—6 ч в течение дня.

Лекарственные средства этой группы:

  • кромолин-натрий (интал, хромогликат натрия) стабилизирует мембрану тучной клетки, в результате чего биологически активные вещества выделяются в окружающие ткани в меньшем количестве. Используется в зависимости от необходимости 4— 6—8 раз в сутки в виде аэрозоля сухих микрокристаллов (20 мг в одной капсуле) при бронхиальной астме. Терапевтический эффект наступает через 1—3 нед;
  • ломузол в виде 2 % раствора в аэрозолях используется при рините;
  • оптикром, 2 % раствор, 1—2 капли 3—6 раз в день при конъюнктивите;
  • дитек (1 мг интала и 0,05 мг фенотерола) — дозированный аэрозоль;
  • налкром, 100 мг в одной капсуле, 2 капсулы 3—4 раза в день за 20 мин до еды при пищевой аллергии;
  • кетотифен (задитен, астафен) тормозит действие субстанции МРС-А, лимфокинов, эффективен при пищевой аллергии, бронхиальной астме, обладает инталоподобным действием, может вызывать седативный эффект. Противопоказан при беременности, не сочетается с пероральными противодиабетическими средствами. Применяют по 1 мг в капсулах или таблетках, 2 раза в день длительным курсом — до 3—6 нед;
  • недокормил-натрий (тайлед) в аэрозолях (один вдох — 2 мг), два вдоха 2—4 раза в день, курс — до 1—3 мес. Наряду с инталоподобным обладает противовоспалительным действием: уменьшает клеточную пролиферацию в тканях, слизистой оболочке бронхиального дерева. Назначается при нестойком терапевтическом эффекте интала в сочетании с?2-агонистами короткого действия или эуфиллином длительного действия.
Биологические эффекты от в

Специфическая гипосенсибилизация при бронхиальной астме проводится. Специфическая гипосенсибилизация

Патогенетическое обоснование принципов гипосенсибилизации свидетельствует о целесообразности использования селективных методов медикаментозной и немедикаментозной коррекции, адаптированных к стадии развития аллергического процесса, т.е. к периоду обострения или ремиссии. Если организм сенсибилизирован, то встает вопрос о снятии гиперчувствительности. ГНТ и ГЗТ снимаются за счет подавления выработки иммуноглобулинов (антител) и активности сенсибилизированных лимфоцитов.

Гипосенсибилизация проводится в стадии ремиссии (латентный период сенсибилизации, который относится к иммунологической стадии). Под гипосенсибилизацией подразумевают комплекс мероприятий, направленных на снижение чувствительности к аллергену. Различают специфическую и неспецифическую гипосенсибилизацию. Специфическая гипосенсибилизация (СГ) – это снятие гиперчувствительности к определенному антигену. Неспецифическая гипосенсибилизация – это снижение чувствительности к различны антигенам-аллергенам. СГ возможна при аллергических реакциях немедленного типа, неспецифическая гипосенсибилизация проводится как при ГНТ, так и при ГЗТ. Термином гипосенсибилизация называют также состояния сниженной чувствительности организма к аллергену.

Принципы гипосенсибилизации при ГНТ . СГ возможна при устранении контакта с определенным аллергеном, так как АТ к нему постепенно элиминируются из организма. Она может также осуществляться путем преднамеренного введения экстракта того аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность (синонимы: «иммунотерапия аллергенами», «специфическая вакцинация аллергии», «специфическая аллерговакцинация»). Существуют круглогодичные, предсезонные и сезонные варианты гипосенсибилизации.

Наилучшие результаты СГ достигаются при лечении ГНТ, в основе которых лежит IgE-опосредованная аллергическая реакция (поллиноз, крапивница, атопическая бронхиальная астма, риносинусит и др.). Механизм лечебного эффекта изучен недостаточно – его связывают с образованием блокирующих антител (IgG), которые воссоединяются с поступающим в организм аллергеном и предупреждают его контакт с IgE. Вполне вероятно также, что в результате проведения СГ изменяется характер иммунологической стадии аллергической реакции первого типа, что выражается в переключении иммунного ответа с Th 2 -зависимого типа на Th 1 зависимый (уменьшается образование IgE и увеличивается синтез IgG). СГ проводится в тех случаях, когда невозможно устранить контакт больного с аллергеном (пыльца растений, домашняя пыль, бактерии, грибы), когда нельзя прервать лечение (инсулином при сахарном диабете), если нельзя исключить из рациона питания тот или иной продукт (коровье молоко у детей), если нет возможности сменить работу (ветеринары и зоотехники при аллергии к шерсти, компонентам эпидермиса животных). При инсектной аллергии – это единственный эффективный способ лечения и профилактики анафилактического шока. Возможно появление осложнений СГ в виде местных аллергических реакций в шоковом органе, или системных реакций (т.е. анафилактического шока). В таких случаях необходимо прервать СГ, затем начать с меньшей дозы аллергена и использовать

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ (ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИИ). — Студопедия

Патогенетическое обоснование принципов гипосенсибилизации свидетельствует о целесообразности использования селективных методов медикаментозной и немедикаментозной коррекции, адаптированных к стадии развития аллергического процесса, т.е. к периоду обострения или ремиссии. Если организм сенсибилизирован, то встает вопрос о снятии гиперчувствительности. ГНТ и ГЗТ снимаются за счет подавления выработки иммуноглобулинов (антител) и активности сенсибилизированных лимфоцитов.

Гипосенсибилизация проводится в стадии ремиссии (латентный период сенсибилизации, который относится к иммунологической стадии). Под гипосенсибилизацией подразумевают комплекс мероприятий, направленных на снижение чувствительности к аллергену. Различают специфическую и неспецифическую гипосенсибилизацию. Специфическая гипосенсибилизация (СГ) – это снятие гиперчувствительности к определенному антигену. Неспецифическая гипосенсибилизация – это снижение чувствительности к различны антигенам-аллергенам. СГ возможна при аллергических реакциях немедленного типа, неспецифическая гипосенсибилизация проводится как при ГНТ, так и при ГЗТ. Термином гипосенсибилизация называют также состояния сниженной чувствительности организма к аллергену.


Принципы гипосенсибилизации при ГНТ. СГ возможна при устранении контакта с определенным аллергеном, так как АТ к нему постепенно элиминируются из организма. Она может также осуществляться путем преднамеренного введения экстракта того аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность (синонимы: «иммунотерапия аллергенами», «специфическая вакцинация аллергии», «специфическая аллерговакцинация»). Существуют круглогодичные, предсезонные и сезонные варианты гипосенсибилизации.

Наилучшие результаты СГ достигаются при лечении ГНТ, в основе которых лежит IgE-опосредованная аллергическая реакция (поллиноз, крапивница, атопическая бронхиальная астма, риносинусит и др.). Механизм лечебного эффекта изучен недостаточно – его связывают с образованием блокирующих антител (IgG), которые воссоединяются с поступающим в организм аллергеном и предупреждают его контакт с IgE. Вполне вероятно также, что в результате проведения СГ изменяется характер иммунологической стадии аллергической реакции первого типа, что выражается в переключении иммунного ответа с Th2-зависимого типа на Th1 зависимый (уменьшается образование IgE и увеличивается синтез IgG). СГ проводится в тех случаях, когда невозможно устранить контакт больного с аллергеном (пыльца растений, домашняя пыль, бактерии, грибы), когда нельзя прервать лечение (инсулином при сахарном диабете), если нельзя исключить из рациона питания тот или иной продукт (коровье молоко у детей), если нет возможности сменить работу (ветеринары и зоотехники при аллергии к шерсти, компонентам эпидермиса животных). При инсектной аллергии – это единственный эффективный способ лечения и профилактики анафилактического шока. Возможно появление осложнений СГ в виде местных аллергических реакций в шоковом органе, или системных реакций (т.е. анафилактического шока). В таких случаях необходимо прервать СГ, затем начать с меньшей дозы аллергена и использовать щадящую (пролонгированную) схему СГ.


Противопоказаниями к проведению СГ являются обострение основного заболевания, длительное лечение глюкокортикоидами, органические изменения в легких при бронхиальной астме, осложнение основного заболевания инфекционным процессом с гнойным воспалением (ринит, бронхит, синусит, бронхоэктазы), ревматизм и туберкулез в активной фазе, злокачественные новообразования, недостаточность кровообращения II-III стадии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Снижение чувствительности к БАВ можно достичь введением гистамина в малых дозах или либераторов гистамина.

Частным примером СГ является дробное введение антитоксических сывороток (по Безредке) того аллергена, который вызвал сенсибилизацию. Оно рассчитано на постепенное снижение титра иммуноглобулинов или выработку блокирующих антител, когда используется дробное введение установленного аллергена, начиная с минимальных доз (например, 0,01 мл, через 2 часа 0,02 мл и т.д.).

Неспецифическая гипосенсибилизация – это снижение чувствительности к различным аллергенам, вызываемое изменением условий жизни индивидуума, действием некоторых лекарственных препаратов, отдельных видов физиотерапевтического и курортного лечения. Ее применение основано на принципах, предотвращающих развитие аллергической реакции на разных ее стадиях. Она применяется в тех случаях, когда СГ невозможна, либо тогда, когда не удается выявить природу аллергена. Неспецифическую гипосенсибилизацию часто применяют в сочетании с СГ.

Иногда можно добиться угнетения активности ИКС применением глюкокортикоидов и рентгеновского облучения по ходу развития иммунологической стадии. Глюкокортикоиды блокируют макрофагальную реакцию, образование суперантигена и синтез интерлейкинов и реакцию кооперации. В случаях формирования иммунокомплексной патологии применяют гемосорбцию, а при анафилаксии – препаратов Fc-фрагментов Ig E. Перспективным направлением в неспецифической гипосенсибилизации является использование принципов регуляция соотношения ИЛ-4 и g-ИНФ, определяющие синтез в организме Ig E-класса.

Неспецифическая гипосенсибилизация направлена на изменение реактивности организма, нормализацию нарушенного равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системой, что, в свою очередь, оказывает влияние на развитие всех трех стадий аллергического процесса. Соответствующие условия труда, отдыха и питания (гипоаллергенная диета), а также закаливание нормализуют функцию нейроэндокринной системы.

Подавление патохимической и патофизиологической стадий ГНТ достигается использованием комплекса лекарственных средств с различной направленностью действия. Выбор препаратов определяется типом реакции и присущим им характером образующихся медиаторов и метаболитов. В целях купирования симптомов атопических проявлений применяют стабилизаторы мембран клеток-мишеней I и II порядков – источников медиаторов ГНТ I типа, блокаторов их медиаторных рецепторов, а также инактиваторы медиаторов или ингибиторы их биосинтеза. К стабилизаторам мембран клеток-мишеней относятся хромогликан натрия, кетотифен, недокромил натрия. Хромогликан (интал) угнетает активность фосфодиэстеразы, что ведет к накоплению в тучных клетках цАМФ и поступлению в цитоплазму Ca2+, и, стало быть, блокируется высвобождение медиаторов и их вазоконстрикторное действие. Кетотифен (задитен) имеет сходное с инталом действие. Кроме того, кетотифен неконкурентно блокирует H1-гистаминовые рецепторы. Недокромил (тайлед) подавляет активность эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов/моноцитов, тромбоцитов, тучных клеток и блокирует высвобождение из них предсуществующих и заново синтезируемых медиаторов воспаления.

Блокаторами рецепторов медиаторов на клетках-мишенях являются антигистаминовые препараты. Антигистаминовые препараты, блокирующие H1-гистаминовые рецепторы, широко используются в лечении ГНТ I типа. К настоящему времени известны препараты I и II поколения. К препаратам I поколения относятся димедрол, супрастин, диазолин, дипразин, фенкарон, бикарфен, которые являются конкурентными блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, поэтому их связывание с рецепторами быстрое, обратимое и кратковременное. Препараты I поколения обладают ограниченной избирательностью действия на рецепторы, так как блокируют также холинергические мускариновые рецепторы. Препаратами II поколения являются акривастин, астемизол, левокабастин, лоратадин, терфенадин, цетиризин, эбастин. Это неконкурентные блокаторы H1-гистаминовых рецепторов, причем с рецептором связывается не сам вводимый препарат, а образующийся из него метаболит, за исключением акривастина и цетиризина, поскольку они сами являются метаболитами. Образующиеся продукты-метаболиты избирательно и прочно связываются с H1-гистаминовыми рецепторами.

К препаратам, инактивирующим медиаторы или их биосинтез, относят:

· антагонисты серотонина (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин), которые используются преимущественно при атопическом зудящем дерматите и мигренях,

· ингибиторы калликреин-кининовой системы (пармедин, или продектин),

· ингибиторы липооксигеназного пути окисления арахидоновой кислоты, подавляющих образование лейкотриенов (цилейтон) и селективные блокаторы рецепторов для лейкотриенов (аколат),

· ингибиторы протеолитических ферментов (апротинин, контрикал),

· препараты, снижающие интенсивность свободнорадикального окисления – антиоксиданты (альфа-токоферол и другие),

Целесообразно применение фармакологических препаратов, обладающих широким сектором действия – стугерона, или циннаризина, обладающего антикининовым, антисеротониновым и антигистаминовым действиями; препарат является также антагонистом ионов кальция. Возможно использование гепарина как ингибитора комплемента, антагониста серотонина и гистамина, обладающего к тому же блокирующим эффектом в отношении серотонина и гистамина. Следует, правда, иметь в виду, что гепарин обладает способностью вызывать аллергическую реакцию, получившую наименование «гепарининдуцированная тромбоцитопения», о которой речь шла выше.

Целесообразно использовать также защиту клеток от действия БАВ, а также коррекцию функциональных нарушений в органах и системах органов (наркоз, спазмолитики и другие фармакологические препараты).

Механизмы неспецифической гипосенсибилизации весьма сложны. Например, иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов заключается в подавлении фагоцитоза, торможении синтеза ДНК и РНК в ИКС, атрофии лимфоидной ткани, торможении образования АТ, подавлении высвобождения гистамина из лаброцитов, уменьшении содержания компонентов комплемента С3-С5 и т.д.

II. Принципы гипосенсибилизации при ГЗТ. При развитии ГЗТ используют, в первую очередь, методы неспецифической гипосенсибилизации, направленные на подавление афферентного звена, центральной фазы и эфферентного звена ГЗТ, включающие механизмы кооперации, т.е. на взаимодействие между собой регуляторных лимфоцитов (хелперов, супрессоров и т.п.), а также их цитокинов, в частности интерлейкинов. В абсолютном большинстве случаев аллергические реакции имеют сложный патогенез, включая, наряду с доминирующими механизмами реакций ГЗТ (клеточного типа) вспомогательные механизмы реакций ГНТ (гуморального типа). В связи с этим подавление патохимической и патофизиологической фаз аллергических реакций целесообразно сочетание принципов гипосенсибилизации, используемых при аллергиях гуморального и клеточного типов.

Афферентное звено реакций клеточного типа обеспечивается тканевыми макрофагами – А-клетками. Для подавления активности А-клеток, запускающих механизмы презентации АГ лимфоцитам, используют различные ингибиторы – циклофосфамид, азотистый иприт, соли золота. Для угнетения механизмов кооперации, пролиферации и дифференцировки антиген-реактивных лимфоидных клеток применяют различные иммунодепрессанты – кортикостероиды, антиметаболиты (аналоги пуринов и пиримидинов, например меркаптопурин, азатиоприн), антагонисты фолиевой кислоты (аметоптерин), цитотоксические вещества (актиномицин C и D, колхицин, циклофосфамид).

Специфическое действие иммунодепрессантов направлено на подавление активности митотического деления, дифференцировки клеток лимфоидной ткани (Т- и В-лимфоцитов), а также моноцитов, макрофагов и остальных клеток костного мозга и других короткоживущих быстро регенерирующих и интенсивно размножающихся клеток организма. Поэтому угнетающий эффект иммунодепрессантов считается неспецифическим, а гипосенсибилизация, вызванная иммунодепрессантами, стала называться неспецифической.

В целом ряде случаев в качестве неспецифической гипосенсибилизации применяют антилимфоцитарные сыворотки (АЛС). АЛС оказывают супрессивное влияние главным образом на иммунопатологические (аллергические) реакции клеточного типа: тормозят развитие ГЗТ, замедляют первичное отторжение трансплантата, лизируют клетки тимуса. Механизм иммунодепрессивного действия АЛС заключается в снижении количества лимфоцитов в периферической крови (лимфоцитопения) и лимфоидной ткани (в лимфатических узлах и т.п.). АЛС, помимо влияния на тимусзависимые лимфоциты, проявляют свой эффект опосредованно через гипоталамо-гипофизарную систему, что приводит к угнетению выработки макрофагов и подавлению функции тимуса и лимфоцитов. Применение АЛС ограничено вследствие токсичности последней, снижения эффективности при повторном использовании, способности вызвать аллергические реакции и неопластические процессы.

Следует отметить, что большинство используемых иммунодепрессантов не вызывают селективного ингибирующего воздействия лишь на афферентную, центральную или эфферентную фазы ГЗТ. Блокируя ключевые этапы биосинтеза нуклеиновых кислот и белков, они приводят к поражению пролиферирующих клеток в центральной фазе иммуногенеза, и, соответственно, к ослаблению эфферентного звена ГЗТ.

Препаратами выбора в патофизиологической стадии ГЗТ являются глюкокортикоиды. Механизм их действия до сих пор не выяснен. Известно, что глюкокортикоидные гормоны могут оказывать влияние на развитие всех трех стадий аллергических реакций. В иммунологическую стадию они подавляют макрофагальную реакцию и изменяют пролиферацию лимфоцитов – малые дозы стимулируют пролиферацию лимфоцитов и антителообразование, а большие дозы – угнетают. Глюкокортикоиды обладают также лимфолитическим действием – способны инициировать апоптоз. Их влияние на патохимическую стадию связано с ограничением высвобождения гистамина, ИЛ-1, ИЛ-2, а также с увеличением продукции липокортина (липомодулина), угнетающего активность фосфолипаз и, соответственно, образование продуктов липооксигеназного и циклооксигеназного путей превращения арахидоновой кислоты. Липокортин угнетает также эфферентные функции NK-клеток и других киллерных клеток. Однако наибольший эффект липокортина имеет место в патофизиологической стадии в виде воспаления. Глюкокортикоиды не применяют при атопических формах аллергии, когда обострение можно купировать применением других препаратов. Гораздо шире глюкокортикоиды применяются при аллергических реакциях III и IV типов.

Для подавления эфферентного звена ГЗТ, включающего повреждающее действие на клетки-мишени сенсибилизированных Т-лимфоцитов, а также медиаторов аллергии замедленного типа (лимфокинов), используют противовоспалительные средства – антибиотики цитостатического действия (актиномицин С, рубомицин), салицилаты, гормональные препараты (глюкокортикоиды, прогестерон) и биологически активные вещества (простагландины, антисыворотки).

В редких случаях в качестве средств неспецифической гипосенсибилизации используют гемосорбцию, плазмаферез (последовательную замену 75-95 % плазмы), циклоспорин А – низкомолекулярный пептид, подавляющий активность Т-хелперов. В исключительных случаях применяют ионизирующее излучение.

Отрицательные последствия использования ряда средств неспецифической гипосенсибилизации. В связи с отсутствием селективного воздействия иммунодепрессантов (цитостатиков, антиметаболитов, глюкокортикоидов АЛС) на определенный клон лимфоцитов при той или иной форме аллергии клеточного типа возникает универсальный лизис лимфоидной ткани, развитие вторичного иммунодефицита и инфекционных заболеваний. Цитостатики вызывают аплазию костного мозга и развитие гипопластической анемии, тромбоцитопении и лейкопении, подавляют процессы пролиферации эпителия слизистой желудочно-кишечного тракта, и, следовательно, ее репарации, что ведет к развитию язвенного поражения стенки желудка и кишечника и кровотечения. Подавление Т-системы лимфоцитов под действием иммунодепрессантов создает опасность онкологических заболеваний в связи с угнетением иммунологического надзора за генетическим постоянством соматических клеток. Наконец, в целом ряде случаев химические и физические иммунордепрессивные воздействия приводят к нарушениям репродуктивных возможностей организма, появлению тератогенных эффектов, а некоторые депрессанты сами обладают выраженной аллергенностью.

В заключении следует еще раз обратить внимание на то, что практически во всех случаях аллергических реакций их патогенез намного сложнее, чем представлено выше. В любой форме аллергии можно распознать участие механизмов и ГНТ (гуморального, В-опосредованного типа), и ГЗТ (клеточного, опосредуемого Т-лимфоцитами). Отсюда понятно, что для подавления цитохимической и патофизиологической стадий аллергической реакции целесообразно сочетание принципов гипосенсибилизации, используемых при ГНТ и ГЗТ. Например, при инфекционно-аллергической бронхиальной астме необходимы не только вышеперечисленные способы неспецифической гипосенсибилизации, но и антибактериальные препараты в сочетании с бронхолитиками – β2-адреномиметиками, теофиллинами, холинолитиками, антигистаминными и антипротеазными препаратами, антагонистами серотонина, ингибиторами калликреин-кининовой системы.

Так, механизм действия β2-адреномиметиков включает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, улучшение мукоцилиарного клиренса, стабилизации проницаемости сосудов, различная степень угнетения высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов. К этой же группе препаратов относятся сальбутамол, тербуталин, формотерол, сальметерол, сальметер, беротек, астмопент и их аналоги. Теофиллин и родственные метилксантины используются как препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру бронхов, что связано с блокадой аденозиновых рецепторов А1 и А2. Кроме того, теофиллин является мощным ингибитором фосфодиэстеразы, которая катализирует гидролиз цАМФ. Накопление в клетке цАМФ тормозит соединение актина и миозина, и тем самым угнетает сократительную способность гладкомышечных клеток, а также блокирует кальциевые каналы мембран. К числу холинолитиков, оказывающих выраженное периферическое холинолитическое действие, относятся атровент, вагос, вентилат, тровентол. Однако, учитывая, что холинергический бронхоспазм локализуется главным образом в крупных бронхах, а при бронхиальной астме он выявляется и в мелких бронхах, желательно применять комбинированные препараты, объединяющие – β2-стимуляторы и холинолитики (например, беродуал) или сочетанное применение двух препаратов из указанных групп.

Указанные лекарственные средства могут быть использованы в качестве вспомогательных средств гипосенсибилизации и для преодоления трансплантационного иммунитета (например, при аллогенной пересадке органов и тканей).

% PDF-1.4 % 28 0 объект > endobj 29 0 объект > поток D: 20045930145914Apex PDFWriter2020-12-03T04: 14: 40-08: 002020-12-03T04: 14: 40-08: 00uuid: e818bdef-1dd1-11b2-0a00-ca08275d6100uuid: e818bdf4-1ddapplication / pap0000 / pdf конечный поток endobj 1 0 obj > endobj 4 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> endobj 8 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> endobj 12 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> endobj 16 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> endobj 20 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> endobj 24 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> endobj 41 0 объект [43 0 R] endobj 42 0 объект > поток HW] s Ը} ϯR ַ o K \ 2 {nU1 ع ~ [Z? NQT "[> # aaY TnG / y = ѫ5oQoV9a" i) (? 3; 8Aᗙb? 뛣 ^} ɇ / * eýB) ў :: _ | { և Ia: '9w ק Ww {Ӑ \ WEA = 2V |! lF & GIpsŴl0 Ը̆ [.i "5x ۃ Jb *} 9K1lk $ {# 7ĐXOD} tQ ݕ l | B} 8zy۵ {{) 4o1FWQle \ v_> oIsF4Tl9Ff} h67Ğ!

.

Астма - знания для студентов-медиков и врачей

Астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, эпизодическими обострениями (приступами астмы) и обратимой обструкцией дыхательных путей. Аллергическая (внешняя) астма обычно развивается в детстве и вызывается аллергенами, такими как пыльца, пылевые клещи и некоторые продукты. Неаллергическая (экологическая или внутренняя) астма обычно развивается у пациентов старше сорока лет и может иметь различные триггеры, такие как холодный воздух, лекарства (например.g., аспирин), упражнения и вирусная инфекция. Основными симптомами астмы являются перемежающаяся одышка, кашель и пронизывающее дыхание на выдохе. Симптомы проходят в ответ на противоастматические препараты или исчезают спонтанно после удаления спускового механизма. Подтверждение диагноза включает функциональные пробы легких, тесты на аллергию и рентген грудной клетки. Лечение первой линии состоит из ингаляционных бронходилататоров (например, бета-2-агонистов короткого действия) при обострениях и ингаляционных кортикостероидов (например,g., будесонид) для длительного контроля астмы. Пациентов следует обучать правильному использованию ингаляторов для самолечения и измерения пикового выдоха (ПСВ) для самостоятельного мониторинга прогрессирования и тяжести заболевания. Тяжелое обострение астмы может быть опасным для жизни и может потребовать неотложной помощи и / или госпитализации.

.

Обострение бронхиальной астмы, вызванное вирусной инфекцией

Инфекция, вызванная респираторными вирусами, включая риновирусы, вирус гриппа и респираторно-синцитиальный вирус, обостряет астму, которая связана с такими процессами, как воспаление дыхательных путей, гиперреактивность дыхательных путей и гиперсекреция слизи. У пациентов с вирусными инфекциями и с обострением астмы, вызванным инфекцией, в секретах дыхательных путей, сыворотке, плазме и моче были обнаружены медиаторы воспаления и вещества, включая интерлейкины (ИЛ), лейкотриены и гистамин.Вирусные инфекции вызывают накопление воспалительных клеток в слизистой и подслизистой оболочке дыхательных путей, включая нейтрофилы, лимфоциты и эозинофилы. Вирусные инфекции также усиливают продукцию медиаторов воспаления и веществ в эпителиальных клетках дыхательных путей, тучных клетках и других воспалительных клетках, таких как IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF, RANTES, гистамин и молекула межклеточной адгезии. -1. Вирусные инфекции влияют на барьерную функцию эпителиальных клеток дыхательных путей и эндотелиальных клеток сосудов.Недавние сообщения продемонстрировали усиление вирусной продукции, опосредованное нарушением интерферонового ответа в эпителиальных клетках дыхательных путей пациентов с астмой. Некоторые препараты, используемые для лечения бронхиальной астмы, снижают высвобождение вирусных и провоспалительных цитокинов из эпителиальных клеток дыхательных путей, инфицированных вирусами. Здесь я делаю обзор литературы о патогенезе обострения астмы, вызванном вирусной инфекцией, и о модуляции воспаления дыхательных путей, вызванного вирусной инфекцией.

1.Введение

Инфекция респираторными вирусами, включая риновирус (RV), грипп, вирус и респираторно-синцитиальный (RS) вирус, является основной причиной простуды, и эти инфекции усугубляют бронхиальную астму [1–6]. Сообщалось о нескольких механизмах обострения астмы, вызванного вирусной инфекцией, включая воспаление дыхательных путей [7–10], гиперсекрецию слизи и гиперреактивность бронхов [9, 11]. Вирусы заражают клетки дыхательных путей, такие как эпителиальные клетки и тучные клетки, и эта инфекция вызывает выработку различных провоспалительных цитокинов [12-15] и медиаторов [16-19] (Таблица 1).Инфекция правого желудочка также увеличивает сократимость гладких мышц [20, 21]. Нарушение иммунного ответа может быть коррелировано с более высокой восприимчивостью к RV-инфекции и репликации вируса у пациентов с астмой, а также с увеличением тяжести RV-индуцированного обострения бронхиальной астмы [22–24].

(а)

Вирусы Образцы и образцы Регистрационный номер Цитокины, медиаторы и субстанции

Назальный секрет и мокрота [13, 25] IL-6, CXCL8 (IL-8), миелопероксидаза
[26, 27] ECP
Плазма или сыворотка [18, 19] Гистамин, IL-6, ECP, sICAM-1
Моча [19] LTE 4
Выдыхаемый воздух [11] NO

Грипп Носовая секреция [25] CXCL8 (IL-8), миелопероксидаза
Плазма или сыворотка [19, 28] Гистамин, IL-6 , CXCL8 (IL-8), RANTES, ECP, sICAM-1
Моча [19] LTE 4
Выдыхаемый воздух [29, 30] CO

ИВП или ОРИ Носовая секреция или сыворотка [31, 32] IL-6, IL-11

RV: риновирус; Грипп: вирус гриппа; RSV: респираторно-синцитиальный вирус; ИЛ: интерлейкин; ИМП: инфекции верхних дыхательных путей; ОРЗ: острая респираторная инфекция.Другие нестандартные сокращения описаны в тексте.
(b)

Вирусы Образцы и образцы Ссылочный номер Цитокины, медиаторы и вещества

RV Эпителиальные клетки дыхательных путей и легких [12–15, 22, 23, 32–48] IL-1, IL-6, CCL5 (RANTES), CCL11 (Eotaxin), CXCL5 ( ENA-78), CXCL8 (IL-8), CXCL10 (IP-10), IL-11, TNF- α , GM-CSF, IFN- β , IFN-𝜆
[14 , 15, 35–37, 49] ICAM-1, LDL-R, FGF, VEGF, муцин
Другие клетки
Эозинофилы, другие лейкоциты и M𝜙 [17, 23, 24, 50–54] Гистамин, IFN- α , IFN- γ , IFN-, IL-4, IL-6, IL-10, TNF- α
Мачта ячейка [53] Гистамин, CXCL8 (IL-8), GM-CSF
Гладкие мышцы и фибробласты [13, 21, 32] IL-1 β , IL-5, IL -6, ICAM-1

Грипп Эпителиальные клетки дыхательных путей и легких [55, 56] IL-1, IL-6, CXCL8 (IL-8)
Другие клетки [16, 17, 57, 58] IL-1 β , IL-6, TNF- α , гистамин, протеаза, IFN- α , IFN- γ

RSV Эпителиальные клетки дыхательных путей и легких и другие клетки [17, 32, 59–61] IL-1, IL-4, IL-6, CCL5 (RANTES), CXCL8 (IL -8), IL-11, GM-CSF, TNF- α , гистамин

RV: риновирус; Грипп: вирус гриппа; RSV: респираторно-синцитиальный вирус; ИЛ: интерлейкин; M𝜙: макрофаги.Другие нестандартные сокращения описаны в тексте.

Было разработано несколько лекарств, включая системные и ингаляционные кортикостероиды и агонисты H22 длительного действия, которые используются для лечения и профилактики обострений астмы, а также для лечения стабильной бронхиальной астмы [62]. Недавние сообщения показали, что кортикостероиды снижают высвобождение медиаторов воспаления из эпителиальных клеток дыхательных путей, инфицированных RV [33–35], и что комбинация кортикостероидов и агонистов H2 имеет аддитивный или синергетический эффект.Напротив, все еще не ясно, подавляют ли эти препараты вирусную инфекцию. Наша группа продемонстрировала, что несколько препаратов, включая дексаметазон (кортикостероид), прокатерол (агонист 𝛽2), тиотропий (антихолинергический агент), L-карбоцистеин (муколитический агент) и макролиды, уменьшают высвобождение вирусов и про -воспалительные цитокины из эпителиальных клеток трахеи человека [36–40]. Здесь я рассматриваю патогенез и лечение обострения бронхиальной астмы, вызванного вирусной инфекцией.Кроме того, я делаю обзор результатов об ингибирующем действии лекарств, которые используются для лечения бронхиальной астмы и других воспалительных заболеваний легких, на вирусную инфекцию и воспаление, вызванное инфекцией.

2. Важность вирусной инфекции при обострении астмы
2.1. Связь между вирусной инфекцией и обострением астмы

Инфекция, вызванная респираторными вирусами, включая RV, вирус гриппа и RS-вирус, часто вызывает хрипы у пациентов с астмой [1–6].Вирусные инфекции верхних дыхательных путей связаны с госпитализацией по поводу астмы [63], и предполагается, что частота инфицирования RV выше у пациентов с астмой по сравнению с контрольными субъектами [3, 64]. Исследования с использованием ПЦР с обратной транскрипцией продемонстрировали важность RV, сообщив, что RV ответственны за 80–85% и 45% приступов астмы у детей 9–11 лет и у взрослых, соответственно [4, 5]. Недавние исследования также продемонстрировали важность RV и RS вируса в обострении астмы у детей [65].Заражение вирусом пандемического гриппа А 2009 г. (A / H 1 N 1 2009) также вызывало тяжелое обострение астмы [66], особенно у детей.

2.2. Репликация риновирусов у пациентов с бронхиальной астмой

Чтобы изучить основные механизмы повышенной восприимчивости к инфекции RV у пациентов с бронхиальной астмой [3, 64], Wark et al. [22] изучали репликацию вируса и врожденные ответы на инфекцию RV в первичных эпителиальных клетках бронхов пациентов с астмой.Они обнаружили, что экспрессия вирусной РНК и высвобождение вирусов в супернатант были увеличены в астматических клетках по сравнению со здоровым контролем. Они предположили, что нарушение экспрессии вирус-индуцированного интерферона (IFN) - β может быть связано с усилением репликации вируса в астматических культурах (Таблица 1 (b)). Contoli et al. [23] также продемонстрировали, что недостаточная индукция ИФН-лямбда (IFN- λ ) ПЖ в высокой степени коррелировала с тяжестью обострения ПЖ астмы, включая оценку простуды и уменьшение объема форсированного выдоха за одну секунду ( FEV1), а также вирусной нагрузкой в ​​астматических эпителиальных клетках первичных бронхов и альвеолярных макрофагах у экспериментально инфицированных добровольцев.Iikura et al. [24] сообщили о снижении продукции IFN- α в мононуклеарных клетках периферической крови пациентов с астмой после инфицирования RV. Таким образом, снижение этих нарушенных врожденных ответов может быть связано с более высокой восприимчивостью к инфекции RV. Усиленная репликация вируса может усилить воспаление дыхательных путей за счет привлечения нейтрофилов и потенциально других воспалительных клеток, вызывая повышенное высвобождение медиатора и обострение бронхиальной астмы.

3. Воздействие вирусной инфекции на людей
3.1. Воспалительные клетки в дыхательных путях во время риновирусной инфекции

RV-инфекция вызывает инфильтрацию нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов в слизистой оболочке носа и бронхов [7–10]. Нейтрофилы накапливаются в дыхательных путях в острой стадии простуды [7, 8]. Уровни IL-8 (CXCL8), хемокина и миелопероксидазы в назальных аспиратах повышаются у детей во время обострения астмы, вызванной инфекцией правого желудочка [25] (Таблица 1 (a)). Кроме того, уровни миелопероксидазы в назальном аспирате коррелируют с тяжестью симптомов со стороны верхних дыхательных путей [25].Таким образом, IL-8 и миелопероксидаза, секретируемые в дыхательных путях после инфицирования RV, могут быть связаны с началом обострения астмы.

RV стимулирует лимфоциты, чтобы индуцировать продукцию IFN-β и пролиферацию Т-клеток посредством активации эозинофилов [50] и моноцитов [51]. Экспериментальные исследования инфекций ПЖ выявили накопление лимфоцитов в слизистой оболочке дыхательных путей [10].

Содержание гистамина в плазме увеличивается после инфицирования ПЖ [18]. Инфекция правого желудочка увеличивает реактивность бронхов на гистамин у пациентов с бронхиальной астмой [11], а провокационная концентрация гистамина снижается после инфекции правого желудочка, что вызывает снижение ОФВ 1 (PC20) на 20%.Увеличение гиперреактивности гистамина было связано с увеличением количества подслизистых лимфоцитов [9]. Кроме того, инфекция правого желудочка увеличивает реактивность бронхов на гистамин и антиген амброзии в сочетании с увеличением высвобождения гистамина из лейкоцитов периферической крови у пациентов с аллергическим ринитом [52]. Повышенная продукция гистамина и реактивность бронхов на гистамин могут быть причиной приступов астмы при инфекции RV.

3.2. Маркеры воспаления в выдыхаемом воздухе во время вирусной инфекции

Для мониторинга воспаления легких у пациентов с бронхиальной астмой и пациентов, инфицированных вирусами, были разработаны неинвазивные методы, которые включают измерение маркеров выдыхаемого воздуха, включая оксид азота в выдыхаемом воздухе (NO) [67–71 ], оксид углерода (CO) [72], летучие газы (например,д., этан и пентан) [73, 74], а также эндогенные вещества (например, медиаторы воспаления, цитокины и оксиданты).

NO образуется из гуанидинового азота L-аргинина во время его окисления до L-цитруллина ферментом NO-синтазой (NOS), который имеет конститутивные (cNOS) и индуцибельные (iNOS) изоформы, которые были описаны [75]. Конститутивная NOS, которая в основном экспрессируется в эндотелиальных и нейрональных клетках, высвобождает лишь небольшие количества NO [76]. Напротив, экспрессия iNOS в эпителиальных и некоторых воспалительных клетках может быть индуцирована провоспалительными цитокинами, такими как фактор некроза опухоли (TNF) - α и IL-1 β , продукция которых увеличивается за счет RV и RS вирусная инфекция [14, 15, 61, 77], и индукция iNOS приводит к относительно высоким уровням NO.

У пациентов с бронхиальной астмой экспериментальная прививка в ПЖ увеличивает концентрацию NO [11], а гистамин РС20 снижается после инфицирования ПЖ (Таблица 1 (а)). Эти данные свидетельствуют о том, что инфекция правого желудочка увеличивает уровень NO в выдыхаемом воздухе у астматиков и что это увеличение связано с ухудшением гиперчувствительности дыхательных путей к гистамину. Напротив, Leung et al. [78] сообщили о низких концентрациях NO, которые, скорее всего, были вызваны одышкой из-за тяжелого сужения бронхов и лечения системными кортикостероидами.Измерение NO в настоящее время широко и клинически используется для мониторинга воспаления легких и определения соответствующего лечения для пациентов с астмой.

CO эндогенно продуцируется преимущественно за счет активности гемоксигеназы, которая расщепляет гем до CO, железа и билирубина в клетках [79]. Концентрации выдыхаемого CO связаны с эозинофильным воспалением дыхательных путей [72], а концентрации CO в выдыхаемом воздухе также указывают на воспаление дыхательных путей у субъектов, которые никогда не курили или бросили курить в течение 3 месяцев или дольше [80].Несколько отчетов продемонстрировали использование анализа выдыхаемого CO для мониторинга воспаления дыхательных путей у пациентов с астмой и у пациентов, инфицированных вирусами [29, 30, 72, 81–83].

На концентрацию СО в выдыхаемом воздухе влияет концентрация СО во вдыхаемом воздухе, и они не могут использоваться в качестве маркера воспаления у курильщиков. Однако у пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей (ИВДП), такими как сезонный вирус гриппа типа А, было обнаружено, что концентрации CO в выдыхаемом воздухе увеличиваются во время появления у них симптомов ИВДП [29] (таблица 1 (а)).Кроме того, мы измерили концентрацию CO в выдыхаемом воздухе у 20 пациентов, перенесших обострение астмы. Четырнадцать из 20 пациентов были инфицированы вирусом сезонного гриппа типа А [30]. Обострение астмы вызвало снижение пиковой скорости выдоха (PEFR) и увеличение выдыхаемого CO у всех пациентов. Было показано, что концентрации CO обратно коррелировали с PEFR при лечении пациентов с астмой, инфицированных ИВДП, а лечение пероральными глюкокортикоидами обращало изменения обоих параметров [30].Эти данные позволяют предположить, что концентрация CO в выдыхаемом воздухе может быть маркером развития обострения и эффективности лечения обострения астмы инфекцией.

4. Медиаторы воспаления при обострении астмы, вызванной вирусной инфекцией

Для изучения механизмов обострения астмы, вызванной вирусной инфекцией, мы изучили взаимосвязь между сужением дыхательных путей и воспалительными и бронхоспастическими факторами в периферической венозной крови и моче 30 пациентов. при обострении астмы, вызванном ИВДП [19].Обострение астмы вызвало снижение PEFR у всех 30 больных астмой (рис. 1). Обострение астмы привело к увеличению сывороточных уровней IL-6, растворимой молекулы межклеточной адгезии-1 (sICAM) -1 и ECP, а также к повышению концентрации лейкотриена E 4 в моче (LTE 4 ) и гистамина в плазме по сравнению с пациентами с стабильная астма и 30 контрольных субъектов (рисунки 2 и 3, таблица 1 (а)). В начале симптомов ИВДП РВ был выявлен у 13 пациентов, а вирус сезонного гриппа типа А - у 7 пациентов.Кроме того, у 1 пациента были идентифицированы вирус парагриппа, аденовирус и энтеровирус. У пациентов с инфекцией правого желудочка во время обострения сывороточные уровни IL-6, sICAM-1 и ECP, а также концентрации LTE 4 в моче и гистамина в плазме были ниже, чем у пациентов, инфицированных вирусами, отличными от правого желудочка, во время обострений. , включая вирус гриппа и аденовирус [19]. Во время обострения астмы значения PEFR отрицательно коррелировали с уровнями этих факторов.Лечение пероральными глюкокортикоидами обратило вспять снижение PEFR и повышение этих факторов. Эти данные позволяют предположить, что респираторные вирусные инфекции могут вызывать обострение астмы за счет выработки медиаторов, которые вызывают воспаление и бронхоспазм. Было также показано, что инфекция RV увеличивает концентрацию IL-6 в носовых секретах [13], а у детей с острыми респираторными инфекциями сообщалось об увеличении сывороточных уровней IL-6 [31]. Экспериментальная RV-инфекция увеличивала концентрацию гистамина в плазме после провокации антигеном у пациентов с астмой [18].Аналогичным образом, IL-11 был обнаружен в носовых аспиратах от детей с вирусными ИВДП [32], и уровни IL-11 были самыми высокими у пациентов с клинически определяемым хрипом. Таким образом, провоспалительные цитокины, медиаторы воспаления и вещества в слизистой и подслизистой оболочке дыхательных путей, включая IL-6, IL-11, ICAM-1, ECP, LTC 4 , LTD 4 и гистамин, могут вызывать воспаление дыхательных путей. сокращение гладкой мускулатуры у больных астмой с вирусными инфекциями.



Аналогичным образом, накопление эозинофилов наблюдается в слизистой оболочке дыхательных путей [10] после экспериментальной инфекции ПЖ.Гранулированные белки эозинофилов, включая катионный белок эозинофилов (ECP), также были обнаружены в носовых выделениях детей с симптомами свистящего дыхания, вызванными инфекцией правого желудочка [26], и в мокроте пациентов с астмой, экспериментально инфицированных RV типа 16 (RV16) [ 27]. Стимуляция пролиферации эозинофилов и Т-клеток может вызвать воспаление дыхательных путей и последующее сокращение гладких мышц, вызванное инфекцией правого желудочка.

5. Влияние вирусной инфекции на эпителиальные клетки дыхательных путей

Чтобы понять механизмы воспаления дыхательных путей и обострения астмы после вирусной инфекции, были проведены различные исследования для изучения продукции провоспалительных веществ, молекул адгезии и химических веществ. медиаторы в клетках легких.Инфекция RV увеличивает производство различных провоспалительных веществ, включая IL-1 α , IL-1 β , IL-6, IL-8 (CXCL8), IL-11, TNF- α , регулируемый активации экспрессируются и секретируются нормальные Т-клетки (RANTES; CCL5 = CC Chemokine Ligand 5) и фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов-макрофагов (GM-CSF), в первичных культурах эпителиальных клеток или клеточных линий (Таблица 1 (b)).

Subauste et al. [12] продемонстрировали, что инфекция RV индуцировала высвобождение IL-6, IL-8 и GM-CSF из линии клеток бронхиального эпителия человека (BEAS-2B) и что предварительное воздействие клеток BEAS-2B на TNF- α увеличивалось. восприимчивость клеток к инфекции RV.Авторы предположили, что воспалительные цитокины, продуцируемые RV-инфекцией, могут увеличить восприимчивость к RV-инфекции. IL-6 индуцирует выработку антител в В-клетках, а также активацию и дифференцировку Т-клеток [85]. IL-8 является основным хемоаттрактантом нейтрофилов, и он стимулирует эти клетки высвобождать ферменты и производить активные формы кислорода [86]. Точно так же GM-CSF может активировать нейтрофилы и эозинофилы для усиления активации химических раздражителей [87].

RV основного типа, включая RV14 и RV16, и RV минорного типа, включая RV1 и RV2, могут инфицировать культуры эпителиальных клеток трахеи и бронхов человека, subm

трахеи.

Полезность метода принудительных колебаний в диагностике бронхиальной астмы у детей

Метод принудительных колебаний (FOT) требует минимального вмешательства пациента и полезен для детей. Однако исчерпывающие значения респираторного импеданса на исходном уровне и после теста на обратимость окончательно не подтверждены. Целью данного исследования была оценка основных параметров реактивного сопротивления FOT (Xrs) и сопротивления (Rrs) в группах здоровых детей и детей с контролируемой и неконтролируемой астмой.Второй целью была оценка обратимости бронхиальной пробы методом вынужденных колебаний у детей с бронхиальной астмой. Материалы и методы . В это одноцентровое проспективное рандомизированное исследование были включены сто шесть детей в возрасте от 2 до 6 лет с диагнозом контролируемая или неконтролируемая астма с ранним началом и здоровые люди из контрольной группы. Все пациенты с астмой и здоровые люди из контрольной группы прошли базовую FOT как одно измерение в соответствии с рекомендациями Resmon Pro FOT.Затем через 15 мин после введения 200 мкг сальбутамола с помощью ДИ всем пациентам был проведен тест на обратимость. Результаты . Базовый Rrs показал значительно более высокие средние значения у пациентов с неконтролируемой астмой по сравнению с пациентами с контролируемой астмой, которые, в свою очередь, были выше, чем значения для пациентов в контрольной группе (11,14 ± 1,29 против 15,71 ± 2,6 против 9,21 ± 0,98 соответственно;) . Анализ данных показал схожие отношения по Xrs между исследуемыми группами (−4.76 ± 1,19 против −7,31 ± 2,33 против −2,11 ± 0,48, соответственно; ). Согласно изменениям значений Rrs, 35 (66%) положительных тестов бронхиальной обратимости были получены у 53 пациентов с контролируемой астмой и у 39 (74%) пациентов с неконтролируемой астмой. Выводы . Rrs и Xrs, полученные с помощью FOT, позволяют отличить пациентов с астмой от здоровых детей. Тест бронхиальной обратимости с использованием FOT полезен для диагностики бронхиальной астмы.

1. Введение

Метод принудительных колебаний (FOT) - это современный инструмент для оценки механики дыхания, но его клиническое применение еще не установлено.FOT неинвазивен, прост в использовании и требует минимального взаимодействия со стороны пациентов для исследования механики легочной системы [1]. Этот метод особенно подходит для пациентов, которые плохо взаимодействуют во время спирометрических тестов. Имеются данные, показывающие, что этот метод может быть полезен для детей [2–5]. Оценка обструкции дыхательных путей очень важна в рутинной диагностике детей-астматиков или детей с синдромом свистящего дыхания [2, 6]. Астма характеризуется обратимым бронхоспазмом, и FOT также позволяет выполнять обратимый бронхиальный тест, который часто невозможно выполнить у детей из-за неэффективного взаимодействия для соответствия критериям ATS / ERS [2].

Сопротивление дыхания (Rrs) и реактивное сопротивление (Xrs) - это основные параметры, которые оцениваются во время вдоха и выдоха в дыхательном цикле. Эти два параметра описывают состояние бронхиального кровотока во время измерений. Rrs очень чувствителен к степени обструкции основных центральных дыхательных путей, в то время как на небольшие дыхательные пути (<2 мм в диаметре) приходится только 10% общего сопротивления дыхательных путей. Сопротивление здоровых взрослых людей почти не зависит от частоты стимулирующего давления и становится аномально выше при более низких частотах во время тяжелой обструкции или положительного бронхиального воздействия.Xrs - это мера упругой силы отдачи дыхательной системы. Этот параметр позволяет врачам определить, насколько эффективно вентилируется легкое в его дистальных областях или насколько хорошо воздух достигает периферических областей. Xrs падает ниже прогнозируемых значений при низких частотах колебаний при следующих условиях: периферическая обструкция, ограничение потока приливного выдоха, захват альвеолярного газа и / или закрытие альвеолярных единиц [7].

Различия в объеме Rrs и Xrs между исходным измерением и после введения сальбутамола полезны для тестов на бронхиальную обратимость [4].

Несмотря на доказательства того, что FOT полезен, он остается недооцененным в клинической практике. Отсутствуют установленные исходные значения в зависимости от возраста у здоровых пациентов, и в нескольких исследованиях изучалась полезность FOT в группе детей. Важно определить, может ли FOT отличить пациентов с астмой от здоровых людей.

Основными целями данного исследования были оценка основных параметров FOT Xrs и Rrs в группе здоровых детей и у детей с контролируемой и неконтролируемой астмой с точки зрения их клинической применимости для различения детей с контролируемой и неконтролируемой астмой и здоровых людей из контрольной группы. .

Кроме того, была изучена возможность применения обратимого бронхиального теста с использованием метода принудительных колебаний у детей с бронхиальной астмой.

Вторичной целью было оценить влияние роста, веса тела и атопических особенностей на значения реактивного сопротивления и сопротивления.

Достижение этих целей может показать клиническую полезность FOT в качестве диагностического инструмента у детей-астматиков.

2. Материалы и методы
2.1. Субъекты исследования

Пациенты с диагнозом астма и здоровая контрольная группа были включены в исследование в амбулаторном медицинском центре в Польше.Пациенты, которые соответствовали критериям включения (см. Ниже), были отобраны и рандомизированы, и 106 детей в возрасте от 2 до 6 лет с диагнозом астма с ранним началом были отобраны из всех 351 предварительно отобранного участника. После оценки контроля над заболеванием эта группа была разделена на две подгруппы: полностью контролируемая астма (53 ребенка) и неконтролируемая астма (53 ребенка). Контрольную группу составили 45 здоровых детей, выбранных случайным образом из 155 предварительно обследованных пациентов.

Критерии включения в исследуемую группу были следующими: (1) Информированное согласие было предоставлено родителями или законными опекунами и пациентами (старше 5 лет), подписано и датировано.(2) Дети в возрасте от 2 до 6 лет с диагнозом хроническая бронхиальная астма с минимум 3-месячным анамнезом диагноза. Диагностика бронхиальной астмы на основе критериев Мартинеса и истории болезни (включая оценку индекса прогнозирования астмы = API), физикального обследования, дифференциальной диагностики бронхиальной обструкции и ответа на включенное противовоспалительное лечение. Для детей, которые «рано хрипели в течение первых 3 лет жизни», прогностическая ценность отрицательного результата по API варьировалась от 93.9% в возрасте 6 лет до 86,5% в 13 лет. Для детей, у которых были «ранние частые хрипы в течение первых 3 лет жизни», отрицательная прогностическая ценность составила 91,6% и 84,2% для 6 и 13 лет, соответственно. (3) Бронхиальная астма во время противовоспалительного лечения (ингаляционные глюкокортикостероиды) или ингаляционные глюкокортикостероиды + монтелукаст + и короткий бета-агонист) в течение минимум 3 месяцев.

2.2. Критерии исключения

Пациенты с текущей активной инфекцией дыхательной системы, инфекцией нижних дыхательных путей за 4 недели до исследования, хроническими заболеваниями, отличными от бронхиальной астмы, недоношенной аспирацией инородного тела в дыхательных путях в их анамнезе, и легочное воспаление или бронхиолит в течение первого года жизни были исключены из исследования.

Контрольную группу составили здоровые пациенты того же возраста. Критерии включения в контрольную группу были следующими: (1) Информированные согласия родителей или законных опекунов и пациентов (старше 5 лет) также были подписаны и датированы. (2) Дети в возрасте от 2 до 6 лет без медицинского осмотра. история или клинические доказательства бронхиальной астмы.

Критерии исключения были такими же, как и для исследуемой группы.

2.3. Дизайн исследования

Дизайн исследования был проспективным рандомизированным исследованием.Исследование было одобрено Местным биоэтическим комитетом в Ополе, Польша. Перед оценкой функции легких проводились сбор анамнеза, диагностика астмы и физикальное обследование.

Участники, включая всех пациентов с астмой и здоровых людей из контрольной группы, прошли одно базовое измерение FOT в соответствии с рекомендациями Resmon Pro FOT [8]. Затем после введения сальбутамола всем испытуемым был проведен тест на обратимость. Постсальбутамол FOT был проведен через 15 минут.

2.4. Оценка бронхиальной астмы

Оценка контролируемой астмы у детей в возрасте 2 и 3 лет включала анкету, касающуюся симптомов у детей, на основе рекомендаций экспертов GINA (валидированные инструменты для оценки контроля астмы у детей до 4 лет отсутствуют) . Анкета содержала четыре вопроса о появлении симптомов астмы за последние 4 недели [9].

Для оценки контролируемой астмы у детей от 4 до 6 лет воспитатели и дети провели тест на астму C-ACT (контроль детской астмы); этот тест включал семь вопросов о симптомах астмы у ребенка за последние 4 недели [9].В группу неконтролируемой астмы могут быть включены пациенты с суммой баллов C-ACT 19 или менее (для детей от 4 лет и старше) и с оценкой экспертного опросника GINA 2 или более для детей до 4 лет.

Пациенты с показателем C-ACT 20 или выше (дети от 4 лет и старше) и пациенты с оценкой по анкете GINA ниже 2 баллов (дети до 4 лет) были включены в группу контролируемой астмы.

2,5. История атопических заболеваний

Атопия определялась как наличие у участников аллергического ринита и / или атопического дерматита.Аналогичный критерий использовался для распознавания атопии у родителей. Дополнительно были проанализированы результаты определения аллерген-специфического IgE в сыворотке (Polycheck, Biocheck, Германия) для 30 ингаляционных и пищевых аллергенов. Положительная концентрация IgE> 0,35 кЕд / л считалась положительной.

2.6. Осмотр

Во время визита был проведен общий осмотр, включая риноскопию и оценку роста и веса.

2.7. Тест на принудительные колебания (FOT)

Исследование проводилось с использованием устройства Resmon Pro (Restech SRL, Италия; продается MGCD Diagnostic USA) в соответствии с руководящими принципами и рекомендациями Американского торакального общества / Европейского респираторного общества (ATS / ERS) [2].Калибровку прибора проводили каждый день. В день исследования пациентов попросили не использовать бронходилататоры. Исследование проводилось с использованием одной волны с частотой 8 Гц, как рекомендовано для детей. Стандарты были приняты для кавказской расы [4]. Тест проводился в сидячем положении с нейтральным положением головы или со слегка приподнятым подбородком. Воспитателей попросили держать ребенка за щеки обеими руками. На нос надели зажим. Детей просили прикрывать одноразовый мундштук ртом, чтобы воздух не выходил, и дышать медленно и ровно.Программа проанализировала данные, записанные как минимум в течение 10 циклов спокойного дыхания. Для анализа данных использовались параметры общего значения Rrs и компонентов вдоха и выдоха, а также общего значения Xrs и его компонентов вдоха и выдоха. Достоверность измерения на частоте 8 Гц автоматически оценивалась программным обеспечением Resmon Pro с использованием функции когерентности, которая описывает статистическую взаимосвязь между входными и выходными сигналами. Функция когерентности> 0,95 считается допустимым пределом для измерений Rrs и Xrs.Измерения с функцией когерентности <0,95 автоматически исключались. Таким образом, было проанализировано как минимум три приемлемых измерения. Все обследованные пациенты достигли такого уровня согласованности.

2,8. Обратимость теста на обструкцию бронхов

После выполнения начального исследования FOT все участники вдохнули 200 мкг бета 2-агониста сальбутамола короткого действия MDI через ингаляционную камеру (Aerochamber Plus, Trudell Medical International, Лондон, Онтарио, Канада).Через 15 минут приема препарата исследование FOT было проведено повторно.

Были оценены значения Rrs и Xrs, включая их компоненты на вдохе и выдохе, до и после введения бронходилататора.

Для детей тест на обратимость бронхов можно считать положительным, если предварительное восстановление общих значений Rrs, измеренных при 8 Гц, составляет> 32% или 2,79 см H 2 O / (л / с) [10].

2.9. Статистический анализ

Statistica 8.2 компьютерная программа (SaftPol, Краков) использовалась для анализа результатов. Некоторые результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения или с доверительным интервалом 95%. В анализе использовались тесты Стьюдента t для связанных и несвязанных выборок, а также тесты хи-квадрат и ANOVA для параметров, которые не были нормально распределены. Кривые ROC были построены для определения значения отсечки, соответствующего наилучшему компромиссу между чувствительностью и специфичностью (определяемой как точка кривой, ближайшая к верхнему левому углу).Статистическая значимость была принята для.

3. Результаты

Характеристики групп представлены в таблице 1.


Характеристика AK () ANK () K ()

Возраст 4,2 ± 1,3 4,8 ± 2,1 3,9 ± 1,2 NS
Женщины (%) 52.6 48,9 56,1 NS
Высота (см) 105,8 ± 8,9 110,1 ± 10,2 102,8 ± 12,1 NS
BMI 15,21 13,96 16,21 NS
Атопия (%) 26 (49,1) 27 (50,9) 24 (46,6) NS
Время с момента установления диагноза астмы в месяцах (%) 19 .5 ± 2,8 17,4 ± 4,2 - NS
Атопия в семье (%) 36 (67,9) 35 (66) 29 (64,4) NS
AR (%) 25 (47,2) 21 (39,6) 20 (44,4) NS
AD (%) 24 (45,3) 26 (49,1) 21 (46,7) NS
Пищевая аллергия (%) 16 (30,2) 11 (20.8) 12 (26,7) NS

AK: пациенты с контролируемой астмой; АНК: пациенты с неконтролируемой астмой; К: контрольная группа; АР: аллергический ринит; АД: аллергический дерматит; Использовались тесты Стьюдента t для связанных выборок или критерий хи-квадрат.
3.1. Анализ сопротивления и реактивности в исследуемых группах
3.1.1. Анализ Rrs

Исходное среднее значение Rrs было значительно выше у пациентов с неконтролируемой астмой по сравнению с пациентами с контролируемой астмой и по сравнению с контрольной группой (здоровой), как показано в таблице 2.АК и АНК,.

3.1.2. Xrs Analysis

Анализ данных показал отношения, аналогичные отношениям в случае устойчивости между исследуемыми группами. Результаты показаны в Таблице 3.


X RS (гПа SL -1 )
X RS (% нормы)
AK ANK K

Итого −4.
(95% ДИ: -7,02; -4,12) (95% ДИ: -9,91; -7,52) (95% ДИ: -3,81; -1,19)

Δ Xrs 0,42 0,46 0,39
(95% ДИ: 0,36–0,51) (95% ДИ: 0,41–0,62) (95% ДИ: 0,29–0,47)

АК: пациенты с контролируемой астмой; АНК: пациенты с неконтролируемой астмой; К: контрольная группа; Δ Xrs: разница между составляющими реактивного сопротивления вдоха и выдоха; достоверные различия (тест ANOVA) между следующими: AK и K; АНК и К,; ^ АК и АНК,.
3.2. Разница между компонентами вдоха и выдоха Rrs и Xrs

У пациентов с контролируемой и неконтролируемой астмой наблюдались значительно большие различия между Rrs на вдохе и выдохе, чем у здоровых людей. Подобных значимых различий не наблюдалось во время анализа Xrs (Таблица 3).

3.3. Чувствительность и специфичность параметров FOT

Кривые ROC, соответствующие чувствительности и специфичности возможных точек отсечения для Δ Rrs и Δ Xrs для различения детей с астмой или без нее (рис. 1 (a)).Уменьшение ΔRrs, равное 1, дает 74% чувствительность и 81% специфичность, а увеличение ΔXrs, равное 1, дает примерно 68% чувствительность и 64% специфичность (рисунок 1 (b)). Было обнаружено сходное различие между детьми с контролируемой и неконтролируемой астмой: Δ Rrs дало 83% чувствительность и 92% специфичность, а Δ Xrs давало 78% чувствительность и 89% специфичность.

3.4. Оценка тестов бронхиальной обратимости на основе анализа сопротивления и реактивности в исследуемых группах
3.4.1. Ответ на сальбутамол

В группе пациентов с контролируемой астмой наблюдалось достоверное снижение среднего общего значения Rrs с 11,14 ± 1,29 до 6,51 ± 1,17 после введения сальбутамола (), а увеличение общего Xrs - с -4,76. От ± 1,19 до -1,15 ± 0,59 после приема сальбутамола (). Согласно критериям Калоджеро, у 53 испытуемых было получено 35 (66%) положительных тестов.

У пациентов с неконтролируемой астмой были получены следующие значения Rrs и Xrs до и после введения сальбутамола: Rrs: 15.71 ± 2,6 против 10,29 ± 1,62 после введения сальбутамола, Xrs: -7,31 ± 2,33 против -3,01 ± 1,21 после введения сальбутамола,

Анализируя параметры Rrs, у 53 пациентов было получено 39 (74%) положительных тестов.

В случае контрольной группы значимых изменений в диапазонах Xrs и Rrs после введения сальбутамола не наблюдалось: Rrs: 9,21 ± 0,98 против 7,94 ± 2,09 после введения сальбутамола, Xrs: -2,11 ± 0,48 против -2,07 ± 1,12 после введения сальбутамола

Один (2%) положительный тест был получен у 45 человек.

Различия в анализируемых параметрах после теста бронхиальной обратимости показаны на рисунке 2.


.

Классификация бронхиальной астмы | Компетентно о здоровье на iLive

Классификация бронхиальной астмы по МКБ-10

Класс X. Болезни органов дыхания

J45 Астма
J45.0 В основном аллергическая астма

Аллергический бронхит

Аллергический ринит с астмой
Атопическая астма
Экзогенная аллергическая астма
Сенная лихорадка с астмой
J45.1 Астма неаллергическая

Идиосинкратическая астма

Эндогенная неаллергическая астма
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Астма неуточненная

Астматический бронхит

Позднее появление астмы
J46 Астматический статус
Острая астма тяжелой степени

Преимущественно этиологический принцип классификации бронхиальной астмы был отражен в МКБ-10 (Международная классификация болезней - X пересмотр), подготовленной ВОЗ в 1992 году.

Как видно из таблицы, в зависимости от этиологии различают аллергическую, неаллергическую, смешанную и неуточненную астму.

Основным патофизиологическим признаком бронхиальной астмы является наличие гиперреактивности бронхов, которая развивается в результате воспалительного процесса в стенке бронхов. Гиперреактивность - это повышенная чувствительность дыхательных путей к раздражителям, безразличным для здоровых людей. Степень гиперреактивности бронхов тесно коррелирует с тяжестью и распространенностью воспалительного процесса и, соответственно, с тяжестью бронхиальной астмы.

Гиперреактивность бронхов может быть специфической (развивается в ответ на действие определенных аллергенов) и неспецифической (развивается под действием различных раздражителей неаллергенного характера). Следовательно, аллергическая бронхиальная астма - это бронхиальная астма, которая развивается под действием определенных аллергенов и характеризуется специфической гиперреактивностью бронхов; Неаллергическая бронхиальная астма - это бронхиальная астма, которая развивается под влиянием неаллергических этиологических факторов (например, аэрозолей, производственных вредностей, психоневрологических, эндокринных нарушений, физической активности, лекарств, инфекции) и характеризуется неспецифической гиперреактивностью бронхов.

Смешанная бронхиальная астма вызвана комбинированным действием аллергических и неаллергических факторов и, соответственно, характеризуется специфической и неспецифической гиперреактивностью бронхов.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Классификация бронхиальной астмы Г.Б. Федосеев (1982)

  1. Этапы развития бронхиальной астмы
    1. Биологические дефекты у практически здоровых людей.
    2. Состояние предательства.
    3. Бронхиальная астма клинически выраженной формы.
  2. Клинические и патогенетические варианты бронхиальной астмы
    1. Атопический.
    2. Инфекционно-зависимый.
    3. Аутоиммунный.
    4. Глюкокортикоид.
    5. Diszovarial.
    6. Тяжелый адренергический дисбаланс.
    7. Холинергический.
    8. Neuropsychic.
    9. Аспирин.
    10. Первично измененная реактивность бронхов.
  3. Тяжесть бронхиальной астмы
    1. Легкий поток.
    2. Курс средней тяжести.
    3. Сильное течение.
  4. Фазы течения бронхиальной астмы
    1. Обострение.
    2. Нестабильная ремиссия.
    3. Ремиссия.
    4. Стойкая ремиссия (более 2 лет).
  5. Осложнения
    1. Легочные: эмфизема, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др.
    2. Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

[21], [22], [23]

.

Ситуационное задание на терапию 1 Мужчина, 57 лет, поступил в поликлинику

Ситуационное задание на терапию 1

Мужчина 57 лет поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, прожилками крови, болью в правом боку при вдохе, повышенное потоотделение, слабость, повышение температуры тела до 37,40 ° С.

Из анамнеза: 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и снят с учета.

Состояние удовлетворительное. Кожа нормального цвета.При аускультации в обоих легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, а в межлопаточном пространстве - мелкопузырчатые хрипы после кашля.

Анализ крови: э - 4,8х1012, НВ - 142 г / л, л - 9,2х109, р - 2, с - 78, л - 12, м - 8, СОЭ - 25 мм / час.

В мокроте МБТ бактериоскопически не обнаружено.

Задание ситуационной задачи терапии

1. Установите предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

3. Выполните дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Эталон ответов на ситуационную задачу терапии

1. Предварительный диагноз: подострый диссеминированный туберкулез легких.

2. План дополнительного обследования: en. мокрота и моча на МБТ посевом, общий анализ мочи, консультация отоларинголога, томографическое исследование легких, туберкулиновые пробы, бронхоскопия.

3. В пользу туберкулезной этиологии процесса свидетельствуют: легкие проявления клинической симптоматики, характерная рентгенологическая картина: наличие очагов полиморфного характера в обоих легких, умеренные изменения картины крови.

4. Больному показано лечение антибактериальными препаратами: изониазид, стрептомицин, этамбутол, тизамид через день.

Задача ситуационной терапии 2

Больной П., 35 лет, в 16 лет перенес экссудативный плеврит, через 20 лет у него развился диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. ОБТ +. Лечился 14 месяцев в больнице и санатории. Отмечено прекращение бактериовыделения, рассасывания и уплотнения очагов в легких, но во 2-м сегменте справа образовалась полость с толстыми стенками.Пациент отказался от хирургического лечения.

Состояние удовлетворительное. Кожа нормального цвета. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа над правой верхушкой легкого сзади определяется притупление легочного звука: в этой же зоне при кашле определяются стойкие влажные хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при физикальном осмотре отклонений не обнаружено.

Анализ крови: эр.- 4,5 х 109, НВ - 130 г / л, л - 8,0 х 109, р - 0, с / я - 75, лимф. - 20, м - 5, СОЭ - 12 мм / час.

Задание ситуационной задачи терапии

1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Определить тактику фтизиатра после отказа пациента от операции.

3. Тактика участкового врача общей практики по отношению к данному пациенту.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Прежде всего, в данной ситуации необходимо составить дифференциально-диагностическую серию наиболее часто встречающихся заболеваний.К ним относятся: фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хронический абсцесс, распадающийся рак легкого.

2. Больной фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Об этом свидетельствуют:

1) экссудативный плеврит в анамнезе и

в анамнезе

14 месяцев назад диссеминированный туберкулез легких с aba

путем циклирования;

2) формирование конечного отростка в результате длительного неэффективного лечения в стационаре и санатории препаратами АБ;

3) характерный рентгеновский снимок:

4) локализация полости в 11 сегменте

5) характер полости - толстые стенки

6) полость расположена на фоне фиброза легких

7) наличие плотных очагов бронхогенной диссеминации

3.Пациент будет наблюдаться при 1 A g. ДУ (ВК +). Продолжит амбулаторный основной курс лечения двумя АД интермиттирующим методом и каждые 3 месяца будет проводить рентгенологический мониторинг.

4. У участкового терапевта есть информация о наличии выделительной палочки на месте у этого пациента.

5. Указано количество контактов в эпид. вспышка, и когда они обращаются в клинику, проявляет настороженность по поводу туберкулеза.

6. Вместе с эпидемиологом и врачом фтизатор посещает эпидемиолог.очаг сразу после его выявления и участвует в составлении плана его восстановления.

Задача ситуационной терапии 3

Больной М., 27 лет, две недели назад появились слабость, потливость, субфебрильная температура, одышка, боли в груди слева. Лечилась с диагнозом ОРЗ без улучшения. Усилилась одышка, температура тела повысилась до 39,00С, но боли в груди слева уменьшились.

Объективно: состояние удовлетворительное.Кожа влажная, нормальной окраски. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева ниже 1-го ребра определяется притупление. Дыхания в этой зоне не слышно. Органы брюшной полости не изменены.

Анализ крови: эр. - 4,2х1012, НВ - 140 г / л, л - 12х109, п - 2, с - 80, л - 12, м - 6, СОЭ - 38 мм / час.

В мокроте МБТ не обнаружено.

Задание ситуационной задачи терапии

1. Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.

2. Составьте план дальнейшего изучения с указанием возможных результатов.

3. Выполните дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Предварительный диагноз: левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.

2. План обследования:

1) плевральная пункция; клеточный состав экссудата может быть лимфоцитарным, содержание белка более 30 г / л;

2) туберкулиновые пробы могут быть гиперчувствительными к туберкулину;

3) Рентгеновская томография после эвакуации экссудата;

4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные в пользу предварительного диагноза.

3. Дифференциальный диагноз проводится с неспецифическим плевритом. В пользу туберкулезной этиологии свидетельствуют:

- постепенное развитие заболевания с симптомами интоксикации туберкулезом;

- юный возраст больного;

- отсутствие эффекта от неспецифического лечения;

- характер гемограммы.

4. До получения первых результатов обследования назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Задача ситуационной терапии 4

Больной 52-х лет жалуется на одышку, кашель с зеленой мокротой, слабость, потливость. Считает себя больной много лет. Заболевание протекало волнообразно, сначала с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметили похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечено укорачивание перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь также можно услышать резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы.Выше нижних легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы сердца четко не определены из-за рамочного оттенка.

Анализ крови: эр. - 3,5х1012, НВ - 100 г / л, л - 9,0х109, с / я - 2, с / я - 82, лимф. - 10, м - 6, СОЭ - 30 мм / час.

Общий анализ мочи: патологии нет.

В анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластических волокон. После обнаружения БК методом Циля-Нильсона.

Задание ситуационной задачи терапии

1.Составить дифференциально-диагностическую серию.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Определить тактику лечения.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Дифференциально-диагностическая серия:

- хронический абсцесс легкого

- поликистоз легких

- бронхоэктатическая болезнь

- фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

2. Предварительный диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Для этого диагноза указывают:

- наличие отделения в мокроте;

- отсутствие катаральных явлений в легких в области выраженной притупления легочного звука и нарушения дыхания;

- умеренные изменения общего анализа крови, в частности умеренный лейкоцитоз;

- Рентгенограмма - верхняя доля уменьшена за счет фиброза, в зоне которого определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.

3. Для уточнения диагноза необходимо:

МБТ посев мокроты

для проведения диагностической бронхоскопии с забором содержимого бронхов для бактериологического исследования в кабинете;

по возможности компьютерная томография легких.

4. Лечебная тактика:

- пациент должен быть госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера;

- требуется антибактериальная терапия - не менее 3 АД;

- при отсутствии рентгенологической динамики через два месяца консервативного лечения пациенту должно быть предложено хирургическое лечение - резекция верхней доли правого легкого.

Ситуационное задание на терапию 5

Больной К., 29 лет, работает на ЯМЗ. За последние три месяца я стал замечать периодические повышения температуры до 38,00С, усиление слабости, сонливости, похудание и чрезмерное потоотделение. Пациент продолжал работать, но два дня назад появилось кровохарканье, что заставило его обратиться к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Правая половина грудной клетки задерживает дыхание.При перкуссии глухой звук в верхней доле правого легкого. Дыхание в этой зоне резкое; после кашля выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Пульс - 92 в мин., Ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Живот при пальпации безболезненный. Печень не увеличена.

Гемограмма: e - 3,8 x 1012, HB - 134 г / л, l - 11,2 x 109, p - 2, s - 78, l - 16, m - 4, СОЭ - 28 мм / час.

Задание к ситуационной задаче терапии

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

3. Выполните дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Стандарт ответов на ситуационное задание терапии

1. Предварительный диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого.

2. План обследования:

1) анализ мокроты на МБТ с помощью бактериоскопии и посева

2) общий анализ мочи

3) коагулограмма

4) боковая рентгенограмма и томограммы

5) туберкулиновые пробы

6) в отсутствие противопоказаний, бронхоскопия.

3. Дифференциальный диагноз проводится с пневмонией и центральным раком легкого. В пользу туберкулеза свидетельствует постепенное развитие болезни с симптомами локализации туберкулеза, характером аускультативных данных, рентгенологической картиной и гемограммой.

4. Лечение: изониазид, стрептомицин, этамбутол, гемостатическая терапия витамином Е.

Ситуационная задача на терапию 6

У 40-летнего пациента с клиническим минимумом в клинике обнаружена округлая тень с заливным распадом в центре, 3.5 см размером в третьем сегменте правого легкого. Окружающая легочная ткань не изменена.

Обратился к врачу в связи с продолжительным сухим тянущим кашлем, недавно сопровождавшимся кровохарканьем (полосы крови в мокроте), похуданием, слабостью, снижением аппетита.

Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца четкие, ритмичные. Пульс - 80 в мин., Ритмичный. АД - 140/90 мм рт. Изобразительное искусство.

Анализ крови; НВ - 95 г / л, эр.- 3,6х1012 / л, л - 5,18х109 / л, СОЭ - 44 мм / час.

Задание ситуационной задачи терапии

1. Назовите и обоснуйте предварительный диагноз, составив предварительную дифференциально-диагностическую серию.

2. Создайте план обследования для проверки диагноза.

3. Определить лечебную тактику.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Предварительный диагноз: в данной клинической ситуации можно предположить, что у пациента следующие заболевания:

распадающийся рак легкого

- деструктивная пневмония

- распавшаяся тубуркулема

- аспергиллома.

2. Дополнительные сведения о наличии пациента с распадающейся опухолью (первичный рак полости). Для этого диагноза указывают:

- наличие продолжительного сухого раздражающего кашля

- кровохарканье (прожилки крови в мокроте)

- наличие астенического синдрома

- умеренная анемия

- высокая СОЭ

- наличие округлой тени с заливным затуханием в центре

- расположение образования в третьем сегменте.

3. План обследования: для верификации диагноза необходимо провести:

- фибробронхоскопию с биопсией при наличии патологии в B3 и забором содержимого бронхов на атипичные клетки и MBT

- катетеризация биопсия с гистологическим и бактериоскопическим исследованием материала

- компьютерная томография

- подкожная проба с туберкулином (Коха).

4. Лечебная тактика: для подтверждения диагноза опухоли необходима срочная радикальная операция - удаление (резекция) верхней доли справа с ревизией регионарных лимфатических узлов.

Задача ситуационной терапии 7

Больной 18 лет при прохождении флюорографии (до этого много лет не обследовался) был вызван на дополнительное обследование. Оказалось, что в детстве (6 лет) он контактировал со старшим братом, больным туберкулезом. С этого возраста проба Манту стала положительной (ранее отрицательной): 5 мм, 9 мм, 12 мм, 11 мм.

Прошел курс химиопрофилактики, потом семья переехала в другой город и мальчик не был зарегистрирован (брат жил отдельно).Заметных отклонений в самочувствии не отмечено.

Исследование мокроты при БК выявило розоватые «палочки» на синем фоне в мазке Циля-Нильсона, последующая обработка спиртом 960 привела к исчезновению палочки.

Проба Коха - для подкожного введения 50 Т.Е. - местных, общих и очаговых реакций не наблюдалось.

Задание ситуационной задачи терапии

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Причины однократного обнаружения палочки в мокроте.

3. Определите группу диспансерного учета.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Клинический диагноз: первичный туберкулезный комплекс в фазе окаменения.

2. Сапрофиты

Диспансерная учетная группа Y11-B

Задача ситуационной терапии 8

Пациент, 51 год. После перенесенного гриппа субфебрильная температура сохраняется 3 недели. Я снова пошел в клинику. Жалобы на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой, одышку в покое.При аускультации справа в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание.

Анализ крови: эр. - 4,1х1012 / л, гемоглобин - 112 г / л, л. - 3,8 х 109 / л, СОЭ - 40 мм / час.

Задание к ситуационной задаче терапии

1. Ваш предварительный диагноз.

2. С какими дополнительными исследованиями следует проводить дифференциальную диагностику.

3. Какие методы лечения указаны при верификации диагноза.

Эталон ответов на ситуационное задание терапии

1.Предварительный диагноз: рак верхнедолевого бронха справа.

2. Первая задача - подтвердить или исключить рак. Необходимо: полное диспансеризация, бронхоскопия с взятием материала на морфологические исследования, томография легких, УЗИ брюшной полости.

3. При морфологической верификации диагноза, местного (локализация, гистологические характеристики опухоли, анатомический тип роста, стадия заболевания) и общего (функциональное состояние, дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность, другие сопутствующие заболевания, иммунный статус) определены критерии заболевания.

На основании полученных данных выбрать метод лечения:

1) радикальный - хирургический (лобэктомия, пневмонэктомия), комбинированный (операция + лучевая терапия), химиотерапия, комплексный (удаление первичного очага + химиотерапия).

2) паллиативный.

Ситуационное задание на терапию 9

К Вам (на амбулаторном приеме) обратился пациент 57 лет с жалобами на боли в груди, неприятный кашель, одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная.Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе ОРЗ грипп, как правило, переносился на ногах. 8 лет проработал строителем в Ярославле, до этого 26 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области. Больна 2 месяца. За это время отмечает быструю утомляемость, нарастающую слабость. Температура повысилась только в первую неделю болезни. Во время осмотра температура в норме. При аускультации в легких везикулярное дыхание справа несколько жестче.Периферические узлы не увеличены.

Задача ситуационной задачи терапии

1. О каком заболевании можно думать.

2. Список дифференцируемых болезней.

3. Какие данные дополнительных исследований позволят уточнить диагноз.

4. При обнаружении рака укажите клиническую группу.

5. Какие документы заполнять.

Стандарт ответов на ситуационное задание терапии

1. Предварительный диагноз: рак легкого.

2. Дифференцируемые заболевания: рак легких, туберкулез, бронхит, пневмония.

3. Дополнительное обследование: панорамная рентгенография в 2-х проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, общий анализ крови, туберкулиновые пробы, УЗИ брюшной полости, лимфатических узлов шеи.

4. Пятая клиническая группа при отсутствии отдаленных метастазов.

Контрольная карточка диспансерного наблюдения (онко), форма 030-6 / у. «Амбулаторная медицинская карта» - 025-6 / у.Уведомление о впервые выявленном пациенте со злокачественной опухолью (F. 090 / у) отправляется в онкологический диспансер, онкологический кабинет по месту жительства пациента в течение трех дней.

Задача ситуационной терапии 10

Больной Г., 61 год, находится в поликлинике на обследовании. Общее состояние удовлетворительное. В эпигастрии плотное образование умеренное, умеренно болезненное. При ФГС патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не обнаруживается. При лапароскопии в левой доле печени обнаружен единичный опухолевый узел размером 5 х 6 см, выступающий над капсулой печени на 2 см.

Задание к ситуационной задаче терапии

1. Ваши рекомендации для дальнейшего изучения.

2. После постановки диагноза определите клиническую группу.

3. План лечения.

Стандарт ответов к заданию по терапии

1. Необходимо сделать: полное клиническое обследование, УЗИ брюшной полости, включая матку и придатки, фиброколоноскопию, рентген грудной клетки.

2. После обнаружения первичного очага опухоли определить местные и общие критерии заболевания.В случае резектабельности опухоли с единичным отдаленным метастазом - вторая клиническая группа.

3. План лечения: хирургическое удаление первичной опухоли, резекция левой доли печени (комбинированная операция), последующая химиотерапия, если опухоль чувствительна к цитостатикам. При обнаружении множественных отдаленных метастазов лечение носит паллиативный характер.

.

Смотрите также