Стрептококковый тонзиллит хронический


А-СТРЕПТОКОККОВЫЙ ТОНЗИЛЛИТ: клиническое значение, вопросы антибактериальной терапии | #01-02/02

Что подразумевают под острым тонзиллитом?
Почему при БГСА-тонзиллите необходима антибактериальная терапия?
Какие антибактериальные средства выбрать?

Острый тонзиллит (ангина)1 — заболевание, которое характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних дыхательных путей.

Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Реже острый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского — Плаута — Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии.

БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и реже бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте с больным. Вспышки острого БГСА-тонзиллита чаще всего встречаются в организованных коллективах (в детских дошкольных учреждениях, школах, воинских частях и т. д.). Поражаются преимущественно дети в возрасте 5-15 лет, а также лица молодого трудоспособного возраста. Наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.

Высокая частота заболевания, контагиозность инфекции, большие трудопотери, влекущие за собой экономический ущерб, возможность развития серьезных осложнений — все это свидетельствует о том, что проблема БГСА-тонзиллита по-прежнему стоит достаточно остро как в научном, так и в практическом аспекте.

Клиническая картина. Инкубационный период при остром БГСА- тонзиллите составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Для этого заболевания характерны острое начало с повышением температуры до 37,5–39°С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании; нередки артралгии и миалгии. У детей могут быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечаются уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови — повышенный лейкоцитоз (9-12 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка. Длительность периода разгара (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10-12 дней.

Диагноз БГСА-тонзиллита подтверждается микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 90 %, а специфичность — 95-99 %. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики А-стрептококкового антигена в мазках из зева дают возможность получить ответ через 15-20 мин. В то же время следует подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСА-носительства, а современные экспресс-тесты, несмотря на их высокую специфичность (95-100%), характеризуются сравнительно низкой чувствительностью (60-80%), то есть отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковой этиологии заболевания.

Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашля, ринита, охриплости голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея указывают на вирусную этиологию острого тонзиллита. В отличие от скарлатины для острого БГСА-тонзиллита не характерны какие-либо виды высыпаний на коже и слизистых. При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых), симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%). Ангина Симановского — Плаута — Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.

Поскольку БГСА-тонзиллит по своей сути — самокупирующееся заболевание и может заканчиваться полным выздоровлением (даже при отсутствии лечения) без каких-либо осложнений, у некоторых врачей по-прежнему существуют сомнения в отношении тщательности курации таких больных. Совершенно необоснованно отдается предпочтение местному лечению (полосканиям, ингаляциям и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход ни в коей мере не оправдывает себя и может привести к весьма печальным для больного последствиям.

Многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что в конце XX столетия произошли существенные изменения в эпидемиологии БГСА-инфекций верхних дыхательных путей и, что особенно важно, их осложнений, обусловленные «возрождением» высоковирулентных А-стрептококковых штаммов. Так, в середине 1980-х годов в США, стране с наиболее благополучными медико-статистическими показателями, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки (ОРЛ), сначала среди солдат-новобранцев на военной базе в Сан-Диего (Калифорния), а чуть позже — среди детей в континентальных штатах (Юте, Огайо, Пенсильвании). Причем в большинстве случаев заболевали дети из семей, годовой достаток в которых превышал средний по стране (то есть имеющих отдельное жилище, полноценное питание, возможность своевременного получения квалифицированной медицинской помощи). Примечательно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной вспышки далеко не последнюю роль сыграл и так называемый врачебный фактор. Как справедливо отметил G.H. Stollerman (1997), молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не знали об определяющем профилактическом значении пенициллина и часто вообще понятия не имели о том, что при тонзиллитах нужно применять антибиотики. Наряду с этим оказалось, что в половине случаев ОРЛ являлась следствием БГСА-тонзиллита, протекавшего со стертым клиническим симптомокомплексом (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1-2 дня), когда большинство больных не обращались за медицинской помощью, а проводили лечение самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков.

Результаты исследований глоточных культур, выполненных в пораженных ОРЛ-популяциях в конце 1980-х годов, позволяют вести речь о существовании «ревматогенных» БГСА-штаммов, обладающих рядом определенных свойств. Среди них особое значение имеет наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной. Указанные данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина. С другой стороны, М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть в свою очередь усилен последующим инфицированием ревматогенными штаммами, содержащими перекрестно-реактивные эпитопы.

В конце 1980-х — начале 1990-х годов из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о чрезвычайно тяжелой инвазивной БГСА-инфекции, протекающей с гипотензией, коагулопатией и полиорганной функциональной недостаточностью. Для обозначения этого состояния был предложен термин «синдром стрептококкового токсического шока» (streptococcal toxic shock-like syndrome), по аналогии со стафилококковым токсическим шоком. И хотя основными «входными воротами» для этой угрожающей жизни БГСА-инфекции служили кожа и мягкие ткани, в 10-20 % случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки. При анализе инвазивных БГСА-инфекций, проводившемся в США в 1985-1992 годах, было установлено, что кривые заболеваемости ОРЛ и синдромом токсического шока стрептококкового генеза оказались очень схожими как по времени, так и по амплитуде.

На сегодняшний день истинные причины упомянутого «возрождения» высоковирулентной БГСА-инфекции по-прежнему полностью не раскрыты. В связи с этим роль точного диагноза и обязательной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита (в том числе его малосимптомных форм) как в контроле за распространением этих инфекций, так и в профилактике осложнений еще более возросла.

Лечение. Несмотря на то что БГСА по-прежнему сохраняет практически полную чувствительность к β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 25-30%, а в некоторых случаях — даже 38%. Одной из возможных причин этого может быть гидролиз пенициллина специфическими ферментами — β-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами — копатогенами (золотистым стафилококком, гемофильной палочкой и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии хронических воспалительных процессов в последних.

Как видно из табл. 1, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита. На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50 % соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80 %). При сомнительной комплаентности (исполнительности) больного, а также в определенных клинико-эпидемиологических ситуациях показано назначение однократной инъекции бензатин-пенициллина.

Феноксиметилпенициллин целесообразно назначать только детям младшего возраста, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, обеспечиваемую благодаря контролю со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках.

Наряду с пенициллинами несомненного внимания заслуживает представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в ходе многочисленных клинических исследований.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначать макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов являются способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина — первого представителя антибиотиков данного класса — в настоящее время существенно сократилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он чаще других макролидов вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные стимулирующим действием эритромицина на моторику желудка и кишечника.

Следует отметить, что в последние годы из Японии и ряда стран Европы все чаще поступают сообщения о нарастании резистентности БГСА к эритромицину и другим макролидам. На примере Финляндии было показано, что формирование резистентности — процесс управляемый. Широкая разъяснительная кампания среди врачей в этой стране привела к двукратному снижению потребления макролидов и, как следствие, к двукратному уменьшению частоты БГСА-штаммов, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В то же время в России резистентность БГСА к макролидам составляет 13-17% (Страчунский Л. С. и др., 1997). И этот факт, несомненно, заслуживает самого серьезного внимания.

Антибиотики-линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости как b-лактамов, так и макролидов. Широко применять эти препараты при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых немало больных с ревматическими пороками сердца, линкозамины рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.

При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазы, достаточно высока. В этом случае целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим — аксетил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков — линкозаминами (табл. 2). Указанные антибиотики рассматриваются также как препараты второго ряда для случаев, когда пенициллинотерапия острого БГСА-тонзиллита оказывается безуспешной (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100%-ную элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не сууществует.

Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии.

Таким образом, в современных условиях вопросы своевременной и качественной диагностики и рациональной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита сохраняют свою актуальность. Появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности антимикробной терапии БГСА-тонзиллита, но полностью данную проблему не решили. В связи с этим многие исследователи возлагают большие надежды на создание вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов ревматогенных БГСА- штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Такая вакцина, в частности в рамках первичной профилактики ОРЛ, очень необходима в первую очередь лицам с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию.


Назначение антибиотиков при катаральной ангине и неосложненных формах хронического тонзиллита не всегда оправданно, тем более без четкого представления о возбудителе.

На этих стадиях заболевания, еще не отягощенных суперинфекцией, альтернативным лечением может стать гомеопатия. Это регулирующая терапия, воздействующая на процессы саморегуляции с помощью лекарств, подобранных индивидуально с учетом реакции больного. С позиций классической гомеопатии ангина и хронический тонзиллит являются не локальными заболеваниями, а частным проявлениями конституционной слабости и наследственной предрасположенности.

На таких положениях основывается подбор компонентов гомеопатического препарата «Тонзилотрен» компании «Немецкий гомеопатический союз», клинические исследования которого в России показали высокую эффективность и безопасность.


1 В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины "тонзиллофарингит" и "фарингит".

назад

Профилактика осложнений стрептококковых заболеваний глотки | Крюков А.И., Туровский А.Б., Захарова А.Ф., Изотова Г.Н., Чумаков П.Л.

Острый тонзиллит (ангина) – заболевание, которое характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних дыхательных путей. Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является β–гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Реже острый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Сима­нов­ско­го–Плаута–Венсана), крайне редко – ми­ко­плазмы и хла­мидии [1,2].

В соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра выделяют стрептококковый фарингит (J02.0) и стрептококковый тонзиллит (J03.0). В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины «тонзиллофарингит» и «фарингит». В России используется термин «стрептококковый тонзиллит», под которым понимается тонзиллит (ангина) или фарингит, вызванный b–гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА).
В последнее время отмечается стремительный рост заболеваемости ангиной. Так, по данным КИБ №1, заболеваемость за последние 10 лет увеличилась: с 4249 пациентов в 2000 г. до 5672 в 2010 г. Аналогичная тенденция отмечается относительно местного осложнения банальной ангины – паратонзиллярного абсцесса. По результатам обращаемости пациентов с данным осложнением на фоне ангины в приемное отделение ГКБ им. С.П. Боткина можно констатировать следующее: в 2009 г. вскрытие паратонзиллярного абсцесса выполнялось в 33 случаях, а в 2010 г. – уже в 101 случае. В целом по городу за последние 10 лет в 2 раза возросло число операций дренирования паратонзиллярного абсцесса.
В этиологии острого тонзиллофарингита участвуют как вирусы (риновирусы, ротавирусы, вирусы парагриппа, вирусы Коксаки), так и бактерии (стрептококки групп А, C, G, стафиллококки, нейссерии, коринебактерии, спирохеты, листерии). Среди возбудителей бактериальной природы наибольшее значение принадлежит БГСА, встречающемуся в 5–30% случаев острого тонзиллофарингита и обострения хронического тонзиллофарингита.
БГСА передается воздушно–капельным путем. Источ­никами инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Инкубационный период при остром БГСА–тонзиллите составляет от нескольких часов до 2–4 дней. Хотя острый тонзиллит считается инфекционным заболеванием, стрептококковую ангину можно рассматривать как обострение хронического тонзиллита. До сих пор не утихают споры относительно того, что является первичным – инфекционный агент или состояние небных миндалин. Кроме того, частота ангин является одним из критериев тяжести течения хронического тонзиллита.
Для этого заболевания характерны острое начало с повышением температуры до 38–39°С, озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании, встречаются артралгии и миалгии. Раз­вер­нутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. При катаральной ангине миндалины гиперемированы, отечны, при лакунарной ангине часто встречается гнойный налет желтовато–белого цвета в лакунах миндалин, легко удаляемый шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. При фолликулярной ангине отмечаются беловатые увеличенные лимфоидные гранулы на поверхности миндалины.
У всех больных отмечаются уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови – повышенный лейкоцитоз (9–12х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40–50 мм/ч), появление С–реактивного белка. Длительность периода разгара составляет примерно 5–7 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10–12 дней.
Важным для диагностики ангины является микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 90%, а специфичность – 95–99%. В то же время следует подчеркнуть, что микробиологические методы не позволяют дифференцировать активную инфекцию от БГСА–носительства, а современные экспресс–тесты, несмотря на их высокую специфичность (95–100%), характеризуются сравнительно низкой чувствительностью (60–80%), то есть отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковой этиологии заболевания. В этой связи перспективным представляется использование метода ПЦР–диагностики БГСА–носи­тельства.
У некоторых врачей по–прежнему существуют сомнения в отношении тщательности курации больных ангиной. Совершенно необоснованно отдается предпочтение местному лечению (полоскания, ингаляции и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход ни в коей мере не оправдывает себя и может привести к весьма печальным для больного последствиям.
Как указывают приведенные выше показатели, в последние годы отмечен значительный рост частоты местных осложнений при хроническом тонзиллите. К сожалению, ситуация с осложнениями хронического тонзиллита системного характера немногим лучше. Стрептококковая инфекция как ведущий этиологический фактор может повлечь за собой развитие более чем 80 заболеваний. Это прежде всего острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), постстрептококковый гломерулонефрит, реактивный артрит, системные васкулиты, возникающие на фоне иммунного ответа организма на специфические антигены БГСА.
В 1960–1970 гг. стрептококковая инфекция несколько утратила свою значимость, что связано со снижением заболеваемости и более легким течением заболевания. В конце XX столетия произошли существенные изменения в эпидемиологии БГСА–инфекций верхних дыхательных путей и, что особенно важно, их осложнений. Так, в середине 1980–х гг. в США, стране с наиболее благополучными медико–статистическими показателями, разразилась вспышка ОРЛ [5,6]. Примеча­тельно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной вспышки далеко не последнюю роль сыграл и так называемый врачебный фактор – многие врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не знали об определяющем профилактическом значении пенициллина и часто вообще понятия не имели о том, что при тонзиллитах нужно применять антибиотики [7,8]. Наряду с этим оказалось, что в половине случаев ОРЛ являлась следствием ангины, протекавшей со стертым клиническим симптомокомплексом (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или суб­фебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1–2 дня). При этом большинство больных не обращались за медицинской помощью и про­водили лечение самостоятельно, без применения соответствующих антибиотиков [9,10].
По данным Бюро медицинской статистики Департа­мента здравоохранения г. Москвы, отмечается стойкий рост заболеваемости ОРЛ среди подростков (15–17 лет): с 0 в 2000 г. до 2,7 пациента на 100 000 населения в 2007 г. Аналогич­ным образом отмечается рост заболеваемости гломерулонефритом: с 2026 в 2000 г. до 2488 пациентов на 100 000 человек в 2007 г.
Несомненно, столь значительный рост осложнений хронического тонзиллита местного и системного характера связан с удручающим состоянием профилактического направления работы амбулаторно–поликлинических оториноларингологов и, главным образом, диспансеризации. Длительное и нерациональное, а зачастую абсолютно не показанное консервативное лечение хронического тонзиллита, несоблюдение лечебно–диагностического алгоритма при этой нозологии приводят к столь значимым для больного негативным последствиям.
Анализ длительности пребывания пациентов с хроническим тонзиллитом на диспансерном учете показал, что 40,9% находятся на учете от 1 года до двух лет, 27,9% – от двух до четырех лет, а 24,2% – более четырех лет, т.е. более 50% пациентов имеют несанированный очаг инфекции на протяжении двух и более лет.
Соответствующий подход к диспансерному учету и ле­че­нию хронического тонзиллита позволил в 1960–1970–х гг. достигнуть впечатляющих успехов – умень­шить количество местных и системных осложнений примерно в два раза против сегодняшних показателей. Тем более в современных условиях, при использовании последних достижений медицины, у нас есть возможность значительно улучшить данные показатели. В этой связи нами разработан лечебно–диагностический алгоритм при хроническом тонзиллите, позволяющий в течение 1 года вести активное диспансерное наблюдение, лечить пациента консервативно и при необходимости своевременно провести хирургическую санацию очага инфекции (рис. 1).
При остром тонзиллите, учитывая ведущую этиопатогенетическую роль БГСА, лечение должно быть направлено на элиминацию возбудителя. В этой связи роль системной антибактериальной терапии представляется определяющей. При лечении ангины препараты пенициллинового ряда являются средствами выбора. На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (93, 40 и 50 % соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (20, 22 и 80%). У этого препарата есть и другие достоинства: нежелательные побочные реакции со стороны желудочно–кишечного тракта при приеме амоксициллина встречаются значительно реже, чем при приеме других антибиотиков; удобство приема (имеется возможность проведения ступенчатой терапии [2,3].
При непереносимости β–лактамных антибиотиков целесообразно назначать макролиды. Наряду с высокой противострептококковой активностью эти препараты способны создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции. Особого внимания заслуживает 16–членный макролид – джозамицин (Вильпрафен® Солютаб) – активный в отношении штаммов стрептококков и стафилококков, устойчивых к 14– и 15–членным макролидам. Джозамицин обладает хорошей переносимостью. Анти­био­тики–линко­замины назначают при ангине только при непереносимости как b–лактамов, так и макролидов. Широко применять эти препараты не рекомендуется, так же как и ко–тримоксазол.
Динамика уровня антибиотикорезистентности показывает, что микроорганизмы постепенно (обычно в прямой зависимости от интенсивности использования антибиотика) приобретают способность преодолевать защиту, заложенную в структуру антимикробного препарата при его создании. Причем это достигается за счет не только формирования новых механизмов устойчивости, но и продукции все более агрессивных типов β–лактамаз. Общей тенденцией на сегодняшний день является нарастание резистентности пневмококка к пенициллину, макролидам, тетрациклинам и ко–тримоксазолу, а гемофильной палочки – к аминопенициллинам (ампициллин), ко–тримоксазолу и тетрациклинам.
К сожалению, этот негативный процесс прогрессирует. Поэтому во многих случаях (предшествующий прием антибактериальных препаратов, обострение хронического заболевания) имеет смысл изначально назначать защищенные антибиотики. Амоксициллин прекрасно подходит для комбинирования с ингибиторами β–лактамаз. Это и обусловило широкое повсеместное применение амоксициллина/клавуланата.
Фармакокинетические параметры исключительно важны для обеспечения фармакодинамических свойств антибиотиков. С этой целью созданы лекарственные средства с длительным периодом полувыведения, замедленным высвобождением активной субстанции, комбинированные препараты. Среди этих инновационных разработок достойное место занимают лекарственные формы, обеспечивающие равномерную дисперсию частиц, – так называемые растворимые формы.
Настоящим прорывом стало производство препаратов, которые имеют равные фармакокинетические характеристики как при проглатывании целиком, так и при предварительном растворении, точнее – диспергировании, в воде.
Принципиальные различия между обычной таблеткой и диспергированными формами антибиотика, изготовленного по технологии «Солютаб», заключаются в большей зоне всасывания, обеспечивающей стабильное всасывание и высокую биодоступность.
Врачам хорошо известны формы Солютаб амоксициллина – Флемоксин Солютаб® – и доксициклина моногидрата – Юнидокс Солютаб®. В последние годы получена аналогичная форма для ингибитора β–лактамаз – клавулановой кислоты. Использование уже имеющихся разработок позволило создать по новой технологии амоксициллин/клавуланат (Флемоклав Солютаб®), обеспечив препарату высокую степень дисперсии в кишечнике. Таблетки, изготовленные по технологии «Солютаб», обеспечивают менее вариабельное и более прогнозируемое терапевтическое действие (за счет повышения биодоступности амоксициллина до 94%) и позволяют минимизировать вероятность развития диареи за счет оптимизации всасывания клавулановой кислоты.
У пациентов с ангиной отмечается нарушение глотания ввиду выраженных болевых ощущений, обусловленных заболеванием. Все это во многих случаях делает невозможным применение пероральных антибиотиков в виде таблеток, тем самым обусловливая их парентеральное применение. В этой связи появление растворимой формы защищенного пенициллина, с абсорбцией активных компонентов, сопоставимой с поступлением вещества при парентеральном введении, представляет значительные перспективы.
На сегодняшний день истинные причины описанного выше возрождения особо тяжелых клинических форм БГСА–инфекции полностью не раскрыты. В связи с этим роль точной диагностики и лечения хронического тонзиллита, обязательной адекватной антибиотикотерапии ангины как в процессе контроля за распространением этих заболеваний, так и профилактики их осложнений,  еще более возрастает.

Литература
1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001.
2. Сидоренко С.В., Гучев И.А. Тонзиллофарингит: вопросы диагностики и антибактериальной терапии. // Сonsilium medicum. 2004. –
Т. 06. – № 4.
3. Козлов С.Н., Страчунский Л.С. и соавт. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. // Терапевтический архив. – 2004. –№ 5.
4. Лопатин А.С. Местные антимикробные препараты в лечении инфекций верхних дыхательных путей. – КАХ. – 2000. – Т. 2. – № 2.
5. Mainous A.G., Zoorbob R.J., Oler M.J. et al. Patient knowledge of upper respiratory tract infectious: implications for antibiotic expectations and unnecessary utilization. // J Fam. Pract, 1997, 45:75–83.
6. Beringer P.M., Wong–Beringer A., Rho J.P. Economic aspects of antibacterial adverse effects. // Pharmacoeconomics 1998, 13, (1), 35–49.
7. Leape L.L., Brennan T.A., Laird N., Lawthers A.G., Localio A.R., Barnes B.A. et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. // N Engl J Med 1991;324:377–84.
8. Del Mar C.B., Glaszion P.P. Do antibiotics shorten the illness of sore throat. Oxford: Cochrane Collaboration,1997.
9. Little P., Gould C., Williamson I. et al. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics. // BMJ 1997; 315 (7104): 350–2.
10. Schachtel B.P. Sore throat pain. In: Portenoy M.M., Laska E., editors. Advances in pain research and therapy. Vol. 18. New York: Raven Press Ltd., 1991; 393–407.

.

Рецидивирующие стрептококковые ангины - Доказательная медицина для всех

Стрептококковые ангины не являются редкостью в практике педиатров и терапевтов. Фарингиты, вызванные бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) не только доставляют выраженный дискомфорт во время самой болезни, но и чреваты ревматическими осложнениями после нее. 

Вопросы лечения обострения стрептококковых ангин обычно не вызывают крупных разногласий между врачами. Однако когда речь заходит о тактике ведения пациентов с рецидивирующими БГСА-тонзиллитами (БГСА-фарингитами), или бактерионосительством БГСА в зеве - врачи, нередко, дают диаметрально противоположные рекомендации. 

Вниманию коллег предлагается выдержка из справочника UpToDate, из статьи Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis, в которой коротко и ёмко освещены эти вопросы.   

Рецидивы острого БГСА-тонзиллита, подтвержденные лабораторными методами, могут объясняться несколькими причинами: 

  • Хроническое носительство БГСА, обостряющееся во время вирусного фарингита
.
  • Несоблюдение рекомендованного режима антибактериальной терапии
.
  • Реинфекция БГСА от носителей (например, внутри семьи) или острых больных (например, в детском коллективе).
  • Неэффективность лечения (особенно если штамм первого случая и рецидива — одинаков), но этот вариант встречается редко.

При выявлении случаев рецидива острого фарингита (тонзиллита), БГСА-этиология которого подтверждена посевом или стрептатестом, следует повторить курс антибактериального лечения. Лечение следует повторять антибиотиком, более устойчивым к воздействию бета-лактамаз, нежели антибиотик, применявшийся для терапии первого эпизода фарингита. Если приверженность пациента терапии подвергается обоснованным сомнениям — для лечения рецидива врач может использовать внутримышечное введение бензатина пенициллина G. 

В диагностике и выборе тактики также может помочь шкала МакАйзека, 

а также этот алгоритм.

Если при лечении первого эпизода полный курс пенициллина был проведен абсолютно корректно, то рецидив следует лечить антибиотиками первого поколения цефалоспоринов (например, цефалексином).  Если для лечения первого эпизода использовалось первое поколение цефалоспоринов (и курс лечения был выполнен безупречно), следует использовать второе или третье поколение цефалоспоринов (например, цефуроксим, цефиксим, цефтриаксон). Альтернативными препаратами при рецидире БГСА-фарингита, являются амоксициллин-клавуланат или клиндамицин. 

Контрольный мазок из зева на БГСА после успешного лечения рецидива - не требуется, за исключением некоторых особых случаев. 

При наличии многочисленных рецидивов БГСА-фарингитов, бывает очень сложно отличить истинные реинфекции БГСА от вирусных фарингитов на фоне носительства БГСА. Вполне вероятно, что большинство из этих пациентов являются носителями, и обострения вызваны нестрептококковыми инфекциями. В таких ситуациях показано лечение клиндамицином или амоксициллин-клавуланатом, поскольку эти препараты продемонстрировали в исследованиях наилучшие показатели санации при хроническом носительстве. 

В тех случаях, когда пациент испытывает шесть и более БГСА-фарингитов в течение одного года, или три-четыре БГСА-фарингита в течение двух лет подряд, следует рассмотреть вопрос о профилактической тонзиллэктомии. Ее польза при рецидивах БГСА была доказана в нескольких рандомизированных исследованиях, в том числе на 187 детях с рецидивирующим БГСА-фарингитом, из которых 95 детей перенесли тонзилэктомию. Заболеваемость фарингитом в течение первых двух лет наблюдения была значительно ниже в группе детей, перенесших тонзилэктомию. 

Профилактика

Обычно БГСА может находиться в ротоглотке пациентов длительное время, вне всякой связи с ангинами и нарушениями иммунитета. В умеренном климате, в зимне-весенний период, носителями БГСА являются до 20% детей, без симптомов фарингита. Носительство стрептококка может продолжаться в течение многих месяцев. 

У носителей будут положительные мазки из зева на БГСА, и положительный стрептатест - и во время обычных ОРВИ, в том числе вирусных фарингитов, имитируя стрептококковую ангину. В таких условиях различить вирусный фарингит от стрептококкового бывает почти невозможно. Можно ориентироваться на некоторые косвенные признаки, такие как возраст пациента, время года, эпидемиологию местности и характеристики развития болезни. Кроме того, носители стрептококка в ротоглотке обычно имеют низкие титры АСЛ-О, а высокие титры АСЛ-О могут косвенно свидетельствовать о том, что фарингит вызван именно стрептококком. 

Носительство стрептококка крайне редко приводит к ревматической лихорадке или гнойным стрептококковым осложнениям. Кроме того, излечение от хронического носительства БГСА - гораздо труднее, чем излечение от острой БГСА-инфекции. Поэтому носители БГСА, за редким исключением, не требуют антибактериальной терапии. 

Непрерывные курсы антибиотиков подходят только для профилактики рецидивов ревматизма у пациентов, которые уже пережили один эпизод ревматической атаки

Вакцинация. На данный момент нет вакцин против БГСА, хотя разработка таких вакцин ведется. 

Лечение хронического тонзиллита, симптомы, фото горла у взрослого

Закрыть
  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Пищеварительный тракт и обмен веществ
    • Кровь и система кроветворения
    • Сердечно-сосудистая система
    • Дерматологические препараты
    • Mочеполовая система и половые гормоны
    • Гормональные препараты
    • Противомикробные препараты
    • Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы
    • Костно-мышечная система
    • Нервная система
    • Противопаразитарные препараты, инсектициды и репелленты
    • Дыхательная система
    • Органы чувств
    • Прочие препараты
    • БАДы и ТАА
    ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
  • Врачи
  • Клиники
  • Справочник
    • Аллергология
    • Анализы и диагностика
    • Беременность
    • Витамины
    • Вредные привычки
    • Геронтология (Старение)
    • Дерматология
    • Дети
    • Женское здоровье
    • Инфекция
    • Контрацепция
    • Косметология
    • Народная медицина
    • Обзоры заболеваний
    • Обзоры лекарств
    • Ортопедия и травматология
    • Питание
    • Пластическая хирургия
    • Процедуры и операции
    • Психология
    • Роды и послеродовый период
    • Сексология
    • Стоматология
    • Травы и продукты
    • Трихология
    • Другие статьи
  • Словарь терминов
    • [А] Абазия .. Ацидоз
    • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
    • [В] Вазопрессин .. Выкидыш
    • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
    • [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
    • [Ж] Железы .. Жиры
    • [И] Иммунитет .. Искусственная кома
    • [К] Каверна .. Кумарин
    • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
    • [М] Макрофаги .. Мутация
    • [Н] Наркоз .. Нистагм
    • [О] Онкоген .. Отек

Топ 5 лучших интернет казино России и СНГ

# Казино Приветственный
бонус
Информация Доп. информация Рейтинг Ссылки
1

100% + 100 FS

на первый депозит

Вейджер: х30

Игровые автоматы: 1230

Рулетка: 30

Live-casino: 45

  • Хорошие бонусы
  • Популярные слоты
  • Поддержка пользователей
5 из 5

ИгратьВход
2

50 фриспинов

промокод Vitolo

Вейджер: х40

Игровые автоматы: 1430

Рулетка: 55

Live-casino: 32

  • Хорошие бонусы
  • Мобильная версия
  • Бесплатные FS
4,8 из 5

ИгратьВход
3

150% + 300 FS

на первый депозит

Вейджер: х15

Игровые автоматы: 1572

Рулетка: 45

Live-casino: 87

  • Хорошие бонусы
  • Мобильная версия
  • Бесплатные FS
4,6 из 5

ИгратьВход
4

100% + 100 FS

промокод Vitolo

Вейджер: х40

Игровые автоматы: 1987

Рулетка: 41

Live-casino: 54

  • Хорошие бонусы
  • Мобильная версия
  • Cashback 20%
4,9 из 5

ИгратьВход
5

150% + 150 FS

на первый депозит

Вейджер: х35

Игровые автоматы: 1430

Рулетка: 55

Live-casino: 32

  • Хорошие бонусы
  • Мобильная версия
  • Бесплатные FS
4,8 из 5

ИгратьВход
6

50 FS

промокод Vitolo

Вейджер: х45

Игровые автоматы: 1243

Рулетка:

Многоликость стрептококковой ангины и принципы ее лечения

Заболевание ребенка ангиной обычно оборачивается паникой для родителей, которые при первых воспалительных симптомах в горле самостоятельно назначают детям антибиотики. Однако, прежде чем приступать к лечению, важно определить тип возбудителя, чтобы терапия принесла пользу, а не обострение недуга. Из всех видов тонзиллита в детском возрасте чаще всего обнаруживается стрептококковая ангина — крайне заразное заболевание, сопровождающееся болью в горле и воспалением небных миндалин.

Особенности заражения

Не все виды ангины имеют бактериальную причину, равно как не все стрептококки опасны для человека. Бактерии могут обитать на слизистых оболочках носоглотки, пищеварительного тракта, толстого кишечника, а человек с сильным иммунитетом будет здоровым, не подозревая о своем стрептококковом носительстве.

Заражение окружающих, в том числе детей, происходит контактно-бытовым путем. Причиной стрептококковой ангины становится бактерия, относящаяся к группе Streptococcus pyogenes. Наиболее опасным возбудителем тонзиллита острой формы считают бета-гемолитический вид стрептококка группы А (бгса), от которого чаще страдают дети, чем взрослый контингент.

Ареал обитания вредоносного микроорганизма – кожа, а также слизистая носоглотки, что оборачивается развитием патологического процесса, связанного с ослаблением иммунной системы. При попадании в организм заболевание происходит из-за следующих факторов:

  • сезонных колебаний температурного режима
  • при нерациональном питании с недостатком витаминов
  • после механического повреждения тканей миндалин
  • на фоне хронических заболеваниях носоглотки

У взрослых симптомы стрептококковой ангины могут провоцировать раздражающие слизистую оболочку глотки вредные факторы (пыль, крепкие алкогольные напитки, табачный дым), а также хронические заболевания (гайморит, кариес и другие).

Патогенез инфицирования

После внедрения гемолитического стрептококка в тело миндалин и лимфоидную ткань верхних дыхательных путей возбудитель, стремительно размножаясь, вызывает воспалительный процесс, а также интоксикацию организма взрослых и детей.

Распространение патологии прогрессирует по трем этапам:

  • инфицирование после внедрения агрессивного микроба со стремительной колонизацией тканей других органов
  • степень интоксикации организма продуктами жизнедеятельности бгса зависит от уровня иммунитета и свойств самого возбудителя
  • развитие аллергического синдрома в связи с непереносимостью белка стрептококкового агента

Если лечение назначено не вовремя либо оно неправильное, заболевание может угрожать переходом патологического процесса на близлежащие органы. Это оборачивается развитием синусита, отита, гнойного лимфаденита, реже – гломерулонефрита, миокардита, ревматических проблем.

У малышей стрептококковая инфекция может скрыто сопутствовать ОРВИ. Поэтому избавление от симптомов ОРВИ без учета бгса агента угрожает осложнениями.

Классификация инфекционной патологии

  • Катаральный тип

Симптомы катаральной формы действия возбудителя обнаруживаются только на слизистой оболочке зева. Дискомфорт в горле превращается в болезненность при глотании, иррадиируя в ухо. У детей высокая температура оборачивается рвотой. К покрасневшим миндалинам, покрытым слизью, добавляется увеличение лимфоузлов (подчелюстных), болезненных при пальпации.

  • Лакунарный тип

Стрептококковый тонзиллит лакунарного типа, в отличие от катарального аналога, протекает ярче, начинаясь со стремительного повышения температуры до 40 градусов. Появление сильных болей головы и горла, сопровождаемых высокой температурой, может привести к бредовым состояниям.

Лакунарную форму бгса ангины характеризует гиперемированная оболочка миндалин с желтовато-белесым налетом, покрывающим устья лакун. После 3-4 дней признаки гиперемии уходят, что способствует выздоровлению.

  • Фолликулярный тип

Бгса ангину фолликулярного вида чаще считают следствием лакунарной формы недуга, но она может прогрессировать самостоятельно. Характерные ее симптомы начинаются внезапно – появление сильного озноба с интенсивной болью в горле развивается на фоне слабости и ломоты в конечностях. В острый период болезни миндалины покрываются гнойными фолликулами.

Если лечение назначено неправильно при ослабленном иммунитете, вызванная стрептококком ангина, может трансформироваться в тонзиллит хронической формы.

Особенности заболевания у детей

В детском возрасте симптомы стрептококкового инфицирования ротоглотки идентичны проявлениям у взрослых. К ним лишь добавляются болезненные спазмы в животе, сопровождаемые рвотой из-за слабости пищеварительной системы ребенка, которая еще окончательно не сформирована.

Особо тяжело стрептококковая ангина протекает до трехлетнего возраста. Во время заболевания, длящегося не менее недели, сильно отекают миндалины, вызывая у малышей нехватку кислорода с развитием одышки. Неквалифицированное лечение, применение домашних средств без консультации и назначений специалиста только ухудшает состояние ребенка.

К классическим признакам бгса тонзиллита в младшем возрасте добавляются симптомы усталости, замедления движений. Ребенок жалуется на боль в горле, трудность глотания, отказывается от еды и питья, постоянно плачет. Задняя стенка глотки и миндалины детей покрываются гнойными пробками, о чем свидетельствует появление неприятного запаха изо рта.

У грудничков определить симптомы ангины сложнее. Поэтому при высокой температуре, красном горлышке, отказе от пищи, а также плаксивости, с вызовом скорой медлить не следует. Обычно лечение у малышей бгса интоксикации проходит под пристальным контролем специалистов стационара.

Нюансы диагностирования

Для подтверждения диагноза бактериального заболевания горла врачу необходимо оценить результаты лабораторных исследований и симптоматику болезни. От точности диагностики зависит схема терапии недуга, поскольку лечение вирусного и стрептококкового тонзиллита абсолютно разные.

Чтобы не спутать стрептококковый тонзиллит с другими заболеваниями, имеющими схожие симптомы, необходим результативный способ диагностики:

  • посев с поверхности небных миндалин – при высокой эффективности результата ждать его приходиться пять дней
  • можно воспользоваться специальными экспресс-тестами, подтверждающими осеменение небных миндалин гемолитическим видом стрептококков
  • чтобы лечение было адекватным, потребуется расширенный анализ крови, обязателен анализ мочи на белок

Не следует забывать, что бгса тонзиллит является особо заразным недугом при инкубационном периоде до 5 дней. Поэтому заболевшему требуется постельный режим и щадящий рацион, богатый витаминами. Его следует оградить от внешних контактов, при общении с ним надевать марлевую повязку.

Методы правильного лечения

Для достижения высокой эффективности лечение ангины проводят по комплексной программе с назначением системного антибиотика и симптоматических средств. Курс приема антибиотика рассчитан на 10 дней. После кратковременных курсов сильного антибиотика стрептококковая ангина возвращается, а к препарату развивается привыкание.

Терапию дополняют местными процедурами – полосканиями горла и орошениями глотки антисептиками, травяными отварами, рассасыванием противобактериальных таблеток, паровыми ингаляциями.

Для детей показаны согревающие компрессы на область горла, прием иммуномодулирующих натуральных средств, витаминов, мочегонных препаратов.

Что назначают взрослым?

Тяжелое инфекционное заболевание у взрослого населения лечат исключительно антибиотиками, первой линией выбора является пенициллиновый ряд препаратов. Наиболее популярны Аугментин, а также Амоксициллин, которые при минимальной токсичности отличаются быстрым уничтожением вредоносной микрофлоры.

Если на препарат аллергия либо в течение трех дней лечение не дает заметного результата, назначенный антибиотик заменяют препаратами второй линии выбора – линейка макролидов либо цефалоспоринов.

Основную терапию дополняют приемом сопутствующих медикаментов:

  • жаропонижающих препаратов при высоких показателях температуры тела
  • антигистаминных средств, препятствующих развитию аллергии на токсины бгса агента
  • антисептических препаратов для полоскания горла, противовоспалительных спреев, содово-солевого раствора с йодом, травяных отваров
  • антигрибковых препаратов для восстановления микрофлоры кишечника, поврежденной приемом антибиотиков

При комплексном лечении необходимо четко соблюдать рекомендации врача, дозу назначенного препарата и длительность его приема, иначе лечение не даст ожидаемых результатов. Через двое суток после начала курса антибиотика человек перестает быть заразным.

Как лечить ребенка?

При своевременно назначенной правильной терапии стрептококковый тонзиллит у ребенка может быть вылечен за пять дней, но только при условии госпитализации. Без назначения терапевтического курса антибиотиками не обойтись, иначе тонзиллит угрожает малышу хронической формой, а присутствие постоянной инфекции пагубно скажется на иммунитете.

Эффективность лечения детей, как и взрослых, также обеспечивается комплексным подходом, но с учетом особенностей детского организма. Доза антибиотика назначается с учетом веса ребенка, остальные медикаментозные средства – с учетом возрастной категории. Медикаменты для полоскания горла заменяют спреями, орошение которыми аккуратно выполняют родители.

Маленьких детей от бгса инфицирования надежнее лечить проверенным средством – спиртовым компрессом, улучшающим кровообращение, облегчающим болевой синдром. Обычно после первых трех дней болезни, когда организм борется, подкрепленный помощью извне, наступает облегчение с постепенным угасанием болезни.

Неприятная особенность стрептококковой ангины – угроза возвращения, стойкий иммунитет к недугу не вырабатывается. Избежать рецидивов детям и взрослым поможет здоровая обстановка в месте обитания, постоянный контроль состояния иммунной системы, регулярные занятия спортом, рациональное питание, богатое витаминами и микроэлементами. Не обойтись без санации очагов предполагаемой инфекции, а также полноценного отдыха.

 

Причины и патогенез хронического тонзиллита

Небные миндалины являются частью иммунной системы, состоящей из трех барьеров: лимфо-кровеносного (костный мозг), лимфо-интерстициального (лимфатические узлы) и лимфоэлителиального (лимфоидные скопления, включая миндалины, в слизистой оболочке различных органов: глотки, гортани, трахеи и бронхов, кишечника). Масса небных миндалин составляет незначительную (около 0,01) часть лимфоидного аппарата иммунной системы.

Причина хронического тонзиллита - патологическая трансформация (развитие хронического воспаления) физиологического процесса формирования иммунитета в тканях небных миндалин, где обычно ограниченный воспалительный процесс стимулирует выработку антител.

Причины хронического тонзиллита

В небных миндалинах контактирует инфекция с иммунокомпетентными клетками, вырабатывающими антитела. Лимфоидная ткань пронизана многочисленными трещинами - криптами, стенки которых покрыты 3-4 слоями эпителия, во многих местах островки эпителия отсутствуют (участки так называемого физиологического ангиоза). Через эти деэпителизированные островки микроорганизмы проникают в крипты и контактируют с клетками миндалин. Каждая небная миндалина содержит 18-20 крипт, пронизывающих ее паренхиму и, кроме того, ветвящихся на деревьях.Площадь стенок всех крипт огромна: около 300 см 2 (площадь глотки, например, 90 см 2 ). Крипты проникают в микрофлору изо рта и глотки, а из паренхимы миндалин - лимфоциты. Микроорганизмы проникают в миндалину не только через деэпителиализированные островки, но и через эпителий стенок крипт, образуя ограниченное, так называемое физиологическое воспаление в теменной области. Живые микроорганизмы, их мертвые тела и токсины - это антигены, стимулирующие образование антител.Таким образом, в стенках крипт и лимфоидной ткани миндалины (вместе со всей массой иммунной системы) формируются нормальные иммунные механизмы. Эти процессы наиболее активны в детском и молодом возрасте. Иммунная система организма обычно поддерживает активность физиологического воспаления в миндалинах на уровне, не более чем достаточном для образования антител к различным микробным агентам, проникающим в крипты. Из-за определенных местных или общих причин, таких как переохлаждение, вирусные и другие заболевания (особенно повторная ангина), ослабление иммунитета, активизируется физиологическое воспаление в миндалинах, повышается вирулентность и агрессивность микробов в криптах миндалин.Микроорганизмы преодолевают защитный иммунный барьер, ограниченное физиологическое воспаление в криптах становится патологическим, распространяясь на паренхиму миндалины. Рентгенологическое исследование миндалин у здорового человека и у больного хроническим тонзиллитом подтверждает образование очагов инфекции при развитии болезни.

Среди бактериальной флоры, которая постоянно разрастается в небных миндалинах и при определенных условиях вызывает возникновение и развитие хронического тонзиллита, могут быть стрептококки, стафилококки и их ассоциации, а также пневмококки, палочка гриппа и др.Эти микроорганизмы начинают заселять миндалины сразу после рождения ребенка, штаммы могут быть разными: от 1 месяца до 1 года.

В развитии хронического тонзиллита и его осложнений важную роль играет бета-гемолитический стрептококк группы А и зеленеющий стрептококк. Доля стрептококков как этиологического фактора хронического тонзиллита у детей составляет 30%, у взрослых - до 15%. Реже стрептококки серогрупп C и J.

Важным фактором развития хронического тонзиллита является предрасположенность к этому заболеванию в семьях, в которых отмечается более высокая заболеваемость стрептококком и распространенность хронического тонзиллита, чем в популяции.Значение стрептококковой инфекции в развитии хронического тонзиллита подчеркивается тем, что именно эта инфекция часто вызывает появление сопряженных распространенных заболеваний, среди которых ревматизм с поражением сердца и суставов, гломерулонефрит и многие другие считаются самый распространенный. В связи с этим в 10-ю Международную классификацию болезней выделен «Стрептококковый тонзиллит» (код по МКБ-10 - J03.0).

Часто обнаруживаемый при хроническом тонзиллите стафилококк следует рассматривать как сопутствующую инфекцию, а не как этиологический фактор и развитие очаговой инфекции.При хроническом тонзиллите обнаруживаются как облигатные анаэробные микроорганизмы, так и внутриклеточные и мембранные паразиты: хламидии и микоплазмы, которые иногда могут принимать участие в формировании хронического тонзиллита в виде микробных ассоциаций с «традиционными» возбудителями.

Причастность вирусов к развитию хронического тонзиллита определяется тем, что под их воздействием перестраивается метаболизм клеток, синтезируются специфические ферменты, нуклеиновые кислоты и белковые компоненты вируса, в которых разрушается защитный барьер и происходит Путь открывается для проникновения бактериальной флоры, образующей очаг хронического воспаления.Таким образом, вирусы не являются непосредственной причиной воспаления миндалин, они ослабляют антимикробную защиту и воспаление

Наиболее частыми причинами хронического тонзиллита являются аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус герпеса, зенеровирусы I, II и V серотипы. В раннем детстве вирусное заражение наблюдается чаще - до 4-6 раз в год.

В большинстве случаев начало хронического тонзиллита связано с одним или несколькими тонзиллитами, после которых возникает хроническое воспаление небных миндалин.Условно-патогенная преходящая микрофлора, растущая на слизистой оболочке, в том числе в криптах миндалин, активируется при ангине, ее вирулентность увеличивается, она проникает в паренхиму миндалины, вызывая инфекционно-воспалительный процесс. В этом случае происходит угнетение как специфических, так и неспецифических факторов естественной резистентности макроорганизма. Нарушается местное кровообращение, повышается проницаемость сосудистой стенки, снижается уровень нейтрофилов, фагоцитарных клеток, проявляется местная иммуносупрессия, в результате активируется преходящая микрофлора, развивается острое, а затем хроническое воспаление.

При формировании хронического воспаления миндалин вегетативные микроорганизмы увеличивают свою вирулентность и агрессивность за счет производства экзо- и зондотоксинов, вызывая токсико-аллергические реакции. Микрофлора при хроническом тонзиллите глубоко проникает в паренхиму миндалин, лимфатические и кровеносные сосуды. С помощью рентгенографии установлено, что при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита живая и размножающаяся микрофлора проникает в паренхиму миндалин, в стенки и просвет сосудов.Эти патогенетические характеристики объясняют характер общих токсико-аллергических реакций, связанных с хроническими заболеваниями тонзиллита.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Патогенез хронического тонзиллита

Хронический тонзиллит - классический пример очаговой инфекции, в основе которой лежит развитие инфекционного агента в небных миндалинах и реакция на него, а также в отдаленные органы и системы тела. Следует учитывать, что небные миндалины не обладают свойственными только им изолированными функциями, а только участвуют в лимфоэпителиальной системе вместе с другими многочисленными идентичными лимфатическими образованиями организма.С этих позиций, зная основные закономерности патогенеза хронического тонзиллита, несложно понять формирование основного проявления болезни.

Патогенез очаговой инфекции в миндалинах рассматривается по трем направлениям: локализация очага, природа инфекции и воспаления, а также защитные механизмы. Одним из объяснений исключительной активности метастазов инфекции из хронического очага миндалин (по сравнению с другими локализациями очаговой инфекции) является наличие широких лимфатических связей миндалин с основными органами жизнеобеспечения, непосредственно инфекционными, токсические, иммуноактивные, метаболические и другие патогенные продукты из очага инфекции.В патогенезе хронического тонзиллита особенно важны лимфатические связи с областью сердца, их наличие установлено анатомо-патофизиологическими исследованиями. Это также можно подтвердить эмбриологическими данными о близости сердца и глоточных карманов у эмбриона. Это проливает свет на понимание механизма появления тонзилло-кардиальных связей в формировании патологии.

Очень важно для понимания патологии лимфатических связей миндалин и мозговых центров: гипофиза, ганглия блуждающего нерва и вегетативной нервной системы, что подтверждено экспериментальными исследованиями.В клинической практике хорошо известно, что после обострения хронического тонзиллита часто наблюдаются изменения иннервации сердца, а вне обострения в очаге инфекции наблюдаются нарушения экстракардиальной регуляции. Такие функциональные нарушения создают предпосылки для более глубокого органического поражения сердца из-за воздействия патогенных агентов стрептококка или других компонентов из очага инфекции в миндалинах.

Сравнение с другими локализациями хронической очаговой инфекции показывает, что в организме больше нет микрофлоры, аналогичной хроническому тонзиллиту по широте и множественности анатомических связей с органами жизнеобеспечения и по условиям хронической «инкубации» микрофлоры.Общеизвестные хронические очаги инфекции в зубах, височных костях, внутренних органах имеют определенную степень тяжести течения, но такое распространение инфекции по организму не вызывают.

Представляет интерес распространение патологического процесса на органы, не имеющие прямых лимфогенных связей с миндалинами, например, на почки. Частота тонзилло-почечных осложнений в сотни раз меньше сердечных или ревматических. Однако в этом случае характерны некоторые патогенезы, присущие поражениям с прямыми лимфогенными связями.В частности, в экспериментах на собаках было показано, что начало воспаления миндалин (как инфекционного, так и неинфекционного) сопровождается изменениями как в сердце, так и в почках, где эффективный кровоток нарушается (замедляется). в разной степени. Сходство наблюдается и в том, что рецидивы острого воспаления в миндалинах сопровождаются функциональными нарушениями в почках в виде замедления кровотока: это создает условия для появления нефритического синдрома - воспаления почечные клубочки.Исследования почечного кровотока при внутримышечном введении у пациентов с хроническим тозиллитом, особенно после обычной стенокардии, выявили функциональные нарушения миндалин.

Важным звеном в патогенезе хронического тонзиллита (тесно связанном с локализацией очага инфекции) являются своеобразные закономерности хронического воспаления в миндалинном очаге с участием бета-гемолитического стрептококка, для которого характерна необычная, не характерна для других микроорганизмов, агрессия в организме.

Отличительной особенностью хронического воспаления по сравнению с острым воспалением считается продолжительность его течения, не ограниченная определенным периодом времени. В отличие от острого, хроническое воспаление не имеет стадии, а граница, отделяющая острый процесс от хронического, нечеткая и определяется такой характеристикой, как снижение тяжести воспаления. Последний этап - восстановление - не происходит. Причина незавершенности острого воспаления - недостаточность (слабость) проявления в очаге воспаления защитных свойств.Хроническое очаговое воспаление становится источником постоянного распространения инфекционных, токсических и метаболических продуктов в регионарный и общий кровоток, что вызывает общую реакцию и превращает местный процесс в обычное заболевание.

Следующим признаком тонзиллярной очаговой инфекции являются свойства микрофлоры очага, которые играют решающую роль в интоксикации и формировании токсико-аллергической реакции в организме, что в конечном итоге определяет характер и тяжесть осложнений хронического тонзиллита. .Среди всех микроорганизмов, обнаруженных в миндалинах при хроническом тонзиллите и вегетирующих в криптах, только бета-гемолитические и в некоторой степени зеленеющие стрептококки способны образовывать очаги инфекции, агрессивные по отношению к отдаленным органам, бета-гемолитический стрептококк и его жизнедеятельность по отношению к отдельным органам. : сердце, суставы, мозговые оболочки и тесно связаны со всей иммунологической системой организма. Другая микрофлора в криптах миндалин считается сопутствующей.

В патогенезе хронического тонзиллита важную роль играют нарушения защитного механизма отграничения очага воспаления.Суть барьерной функции заключается в локальном подавлении возбудителей инфекции и отграничении очага инфекции защитным клеточно-сосудистым стволом. Это защитное свойство теряется при последовательных повторениях острого воспаления, снижении реактивности организма, агрессивном заражении и т. Д. При частичной или полной потере барьерной функции очаг воспаления превращается в входные ворота для инфекции, а затем повреждение конкретных органов и систем определяется реактивными свойствами всего организма и отдельных органов и систем.В этих условиях осложнения миндалин чаще возникают при обострениях хронического тонзиллита, хотя могут возникать в период между обострениями в очаге воспаления.

Говоря о патогенезе хронического тонзиллита, важно также отметить, что естественная роль небных миндалин в формировании иммунитета полностью искажается, так как при хроническом воспалении миндалин новые антигены образуются под воздействием патологических белковые комплексы (вирулентные микробы, эндо- и экзотоксины, продукты тканевой и микробной деструкции клеток и др.)), что вызывает образование аутоантител против их собственных тканей.

Патологическая анатомия

Морфологические изменения небных миндалин при хроническом тонзиллите столь же разнообразны, как и его патогенетические механизмы, и находятся в прямой зависимости от последних. Основным патологоанатомическим макросимптомом хронического тонзиллита является так называемая солидная гипертрофия, вызванная развитием инфицированных миндалин между их долями соединительной ткани, поэтому они кажутся на ощупь плотными, сваренными рубцами с окружающими тканями, которые не могут быть » вывихнуты "из своих ниш".От «жесткой» гипертрофии следует отличать «мягкую» гипертрофию, когда небные миндалины увеличены, но они не имеют воспалительных изменений, а наблюдаемая гипертрофия относится к нормогенетическому состоянию, которое обеспечивает многочисленные физиологические и иммунные функции миндалин. Однако при хроническом тонзиллите также может возникать атрофия небных миндалин, вызванная токсигенным торможением или полным исчезновением процесса регенерации ее паренхимы, который сменяется склерозом и рубцеванием в локусах отмирающих фолликулов и гранул.Как отмечает Б. С. Преображенский (1963), размер миндалин не является абсолютным признаком хронического тонзиллита, так как увеличение их размера может наблюдаться в ряде случаев, особенно у детей с лимфогипопластическим диатезом.

Патоморфологические изменения небных миндалин при хроническом тонзиллите развиваются постепенно и чаще всего начинаются с их поверхностно расположенных тканей, при контакте с внешними патогенными факторами. Однако, несомненно, структура и глубина лакун играют решающую роль в развитии патологоанатомических изменений небных миндалин, особенно их чрезмерного разветвления в паренхиме миндалины.В некоторых случаях лакуны бывают особенно глубокими, достигая капсул миндалин. В этих случаях особенно интенсивна рубцовая ткань в перитонзиллярной области, которая нарушает кровоснабжение миндалин и отток лимфы из них, особенно усиливает протекающий в них воспалительный процесс.

Важное клинико-диагностическое значение имеет приведенная Б. С. Преображенским (1963) патологоанатомическая классификация морфологических изменений миндалин миндалин при хроническом тонзиллите, которая может служить примером дидактической методики освоения молодыми специалистами органические основы различных форм хронического тонзиллита.

Согласно этой классификации хронический тонзиллит может протекать в следующих формах:

  1. лакунарный или криптогенный хронический тонзиллит, характеризующийся хроническим воспалением слизистой оболочки лакуны и прилегающей паренхимы; это знак Зака;
  2. хронический паренхиматозный тонзиллит, при котором основные изменения развиваются в паренхиме миндалины с образованием небольших или более крупных абсцессов, которые впоследствии трансформируются в рубцовую ткань. Иногда при хроническом тонзиллите в толще миндалины развивается хронический абсцесс, который, как правило, заполнен гноем и казеозными массами крипты с облитерированным выходом на поверхность миндалины - интратонзиллярный абсцесс;
  3. Наблюдается лакунарно-паренхиматозный (тотальный) хронический тонзиллит с одинаковыми патоморфологическими проявлениями форм «а» и «б»; Следует отметить, что хронический тонзиллит чаще всего начинается с лакунарного процесса, который затем переходит на паренхиму миндалин, в связи с чем полное поражение миндалин всегда завершается по форме 3, которая в патогенетическом и патоморфологическом плане принимает форма губки, строма которой состоит из соединительной ткани, а содержимое - гной, детрит, казеоз, тельца мертвых и активных микроорганизмов, выделяющих свои эндо- и экзотоксины в окружающую среду;
  4. Хронический склеротический тонзиллит - особая форма патологического состояния небных миндалин, являющаяся последней стадией развития хронического воспаления паренхимы миндалины, характеризующейся многочисленными рубцовыми изменениями ее паренхимы и капсулы с многочисленными мелкими и большими инкапсулированными «простудами». «абсцессы; как самостоятельная форма, не имеющая ничего общего с хроническим тонзиллитом, склерозирующая атрофия небных миндалин наблюдается в пожилом возрасте как одно из инволюционных возрастных проявлений лимфаденоидной ткани в организме; для него характерно замещение паренхимы миндалины соединительной тканью, значительное уменьшение размеров вплоть до полного исчезновения небных миндалин, общая атрофия слизистой оболочки глотки и ряд особенностей, описанных выше.

Это может быть дополнено некоторой информацией о том, как могут прогрессировать патологоанатомические формы хронического тонзиллита, описанные выше, и каковы некоторые клинические проявления происходящих изменений. Таким образом, при блокировании криптопорта при криптогенном хроническом тонзиллите значимых общих и местных нарушений не наблюдается. Эта форма тонзиллита очень распространена. Единственные жалобы пациентов с этой формой - гнилостный запах изо рта и периодически возникающие абсцессы в миндалинах при скоплении казеозных масс в лакунах.На стороне более выраженных патологоанатомических проявлений хронического криптогенного казеозного амигдалита может быть легкая охриплость голоса или монохордит. После удаления казеозных масс из застоявшегося склепа вышеуказанные симптомы полностью исчезают до нового скопления этих масс. При этой форме хронического тонзиллита обычно ограничиваются безоперационным или «полухирургическим» лечением. Однако именно эта форма хронического тонзиллита часто осложняется появлением ретенционных кист миндалины, которые возникают в глубине крипты, изолированной от глотки фиброзной диафрагмой.Эти кисты увеличиваются в размерах в крипте детрита (от рисового зерна до фундука), достигают поверхности миндалины в виде гладкого шаровидного образования, покрытого блестящей слизистой оболочкой беловато-синего цвета. Такая киста (обычно единичная) может сохраняться годами, не вызывая особых опасений у «хозяина». Со временем содержимое ретенционной кисты миндалины обезвоживается и пропитывается солями кальция и, медленно увеличиваясь до размеров лесного ореха и более, превращается в камень миндалины, пальпируемый как плотное инородное тело.Достигнув поверхности слизистой оболочки, этот кальцит изъязвляет ее и попадает в полость глотки.

Хронический паренхиматозный тонзиллит характеризуется периодическими обострениями, протекающими в форме острой вирусной, микробной или флегмонозной ангины. Эта же форма, доходящая до состояния декомпенсированного хронического тонзиллита, часто играет роль очаговой инфекции при различных метатонзиллярных осложнениях.

.

Тонзиллит - Диагностика и лечение

Диагноз

Врач вашего ребенка начнет с медицинского осмотра, который будет включать:

  • Осмотрите горло ребенка с помощью прибора с подсветкой и, вероятно, его или ее уши и нос, которые также могут быть очагами инфекции
  • Проверка на сыпь, известную как скарлатина, которая возникает в некоторых случаях ангины
  • Осторожно потрогайте (пальпируя) шею ребенка, чтобы проверить, нет ли опухших желез (лимфатических узлов)
  • Прослушивание его или ее дыхания с помощью стетоскопа
  • Обследование на увеличение селезенки (для рассмотрения мононуклеоза, при котором также воспаляются миндалины)

мазок из горла

С помощью этого простого теста врач протирает стерильным тампоном заднюю стенку горла вашего ребенка, чтобы взять образец секрета.Образец будет проверен в клинике или лаборатории на наличие стрептококковых бактерий.

Многие клиники оборудованы лабораториями, где можно получить результат за несколько минут. Однако второй, более надежный тест обычно отправляется в лабораторию, которая часто может вернуть результаты в течение нескольких часов или пары дней.

Если экспресс-тест в клинике снова окажется положительным, то у вашего ребенка почти наверняка есть бактериальная инфекция. Если тест окажется отрицательным, значит, у вашего ребенка вирусная инфекция.Однако ваш врач будет ждать более надежного внеклинического лабораторного исследования, чтобы определить причину инфекции.

Полный анализ крови (CBC)

Ваш врач может заказать анализ CBC с небольшим образцом крови вашего ребенка. Результат этого теста, который часто можно выполнить в клинике, дает подсчет различных типов клеток крови. Профиль того, что повышено, что нормально или что ниже нормы, может указывать на то, вызвана ли инфекция бактериальным или вирусным агентом. CBC не часто требуется для диагностики ангины. Однако, если лабораторный тест на фарингит отрицательный, может потребоваться анализ CBC для определения причины тонзиллита.

Лечение

Уход на дому

Независимо от того, вызван ли тонзиллит вирусной или бактериальной инфекцией, стратегии домашнего ухода могут сделать вашего ребенка более комфортным и способствовать лучшему выздоровлению.

Если предполагаемой причиной тонзиллита является вирус, эти стратегии - единственное лечение.Ваш врач не пропишет антибиотики. Вашему ребенку, вероятно, станет лучше в течение семи-десяти дней.

Стратегии домашнего ухода, которые можно использовать во время восстановления, включают следующее:

  • Поощряйте отдых. Поощряйте ребенка высыпаться.
  • Обеспечьте достаточное количество жидкости. Дайте вашему ребенку много воды, чтобы поддерживать его или ее горло влажным и предотвратить обезвоживание.
  • Обеспечьте успокаивающую еду и напитки. Теплые жидкости - бульон, чай без кофеина или теплая вода с медом - и холодные угощения, такие как ледяной лед, могут успокоить боль в горле.
  • Приготовьте полоскание соленой водой. Если ваш ребенок умеет полоскать горло, полоскание соленой водой из 1/2 чайной ложки (2,5 миллилитра) поваренной соли на 8 унций (237 миллилитров) теплой воды поможет облегчить боль в горле. Попросите ребенка прополоскать раствор, а затем выплюнуть его.
  • Увлажняйте воздух. Используйте увлажнитель холодного воздуха, чтобы удалить сухой воздух, который может еще больше вызвать раздражение горла, или посидите с ребенком несколько минут в душной ванной.
  • Предлагаю леденцы. Дети старше 4 лет могут рассасывать леденцы для облегчения боли в горле.
  • Избегать раздражителей. Не допускайте попадания в дом сигаретного дыма и чистящих средств, которые могут раздражать горло.
  • Снимает боль и жар. Поговорите со своим врачом об использовании ибупрофена (Адвил, Детский мотрин и др.) Или ацетаминофена (Тайленол и др.) Для уменьшения боли в горле и контроля температуры. Низкая температура без боли не требует лечения.

    Дети и подростки не должны принимать аспирин по назначению врача для лечения определенного заболевания.Использование детьми аспирина для лечения симптомов простуды или гриппоподобных заболеваний связано с синдромом Рея - редким, но потенциально опасным для жизни состоянием.

Антибиотики

Если тонзиллит вызван бактериальной инфекцией, врач назначит курс антибиотиков. Пенициллин, принимаемый внутрь в течение 10 дней, является наиболее распространенным антибиотиком, назначаемым при тонзиллите, вызванном стрептококком группы А. Если у вашего ребенка аллергия на пенициллин, врач назначит альтернативный антибиотик.

Ваш ребенок должен пройти полный курс лечения антибиотиками в соответствии с предписаниями, даже если симптомы полностью исчезнут. Несоблюдение правил приема всех лекарств может привести к обострению инфекции или ее распространению на другие части тела. Неполный курс антибиотиков может, в частности, увеличить риск развития ревматизма и серьезного воспаления почек у вашего ребенка.

Поговорите со своим врачом или фармацевтом о том, что делать, если вы забыли дать ребенку дозу.

Операция

Операция по удалению миндалин (тонзиллэктомия) может использоваться для лечения часто повторяющегося тонзиллита, хронического тонзиллита или бактериального тонзиллита, которые не поддаются лечению антибиотиками. Частый тонзиллит обычно определяется как:

  • Не менее семи эпизодов предыдущего года
  • Не менее пяти серий в год за последние два года
  • Не менее трех серий в год за последние три года

Тонзиллэктомия также может быть выполнена, если тонзиллит приводит к трудно поддающимся лечению осложнениям, таким как:

  • Обструктивное апноэ сна
  • Трудность дыхания
  • Затруднение при глотании, особенно мяса и другой крупной пищи
  • Абсцесс, состояние которого не улучшается при лечении антибиотиками

Тонзиллэктомия обычно выполняется в амбулаторных условиях, за исключением случаев, когда ваш ребенок очень маленький, имеет сложное заболевание или если во время операции возникают осложнения.Это означает, что ваш ребенок сможет пойти домой в день операции. Полное выздоровление обычно занимает от семи до 14 дней.

Подготовка к приему

Если ваш ребенок испытывает боль в горле, затрудненное глотание или другие симптомы, которые могут указывать на тонзиллит, вы, вероятно, начнете с посещения семейного врача или педиатра вашего ребенка. Вас могут направить к специалисту по заболеваниям уха, горла и носа.

Ваш врач, вероятно, задаст вам ряд вопросов о состоянии вашего ребенка. Будьте готовы ответить на следующие вопросы:

  • Когда появились симптомы?
  • Если у вашего ребенка поднялась температура, какая у него была температура?
  • Есть ли у него трудности с глотанием пищи или ему больно глотать?
  • Облегчает ли что-нибудь симптомы, например безрецептурное болеутоляющее или теплые жидкости?
  • Был ли у вашего ребенка ранее диагностирован тонзиллит или ангина? Если да, то когда?
  • Кажется, что симптомы влияют на его или ее сон?
  • Был ли ваш ребенок контактировал с кем-либо, у кого была ангина?

Вопросы, которые вы можете задать своему врачу, включают следующее:

  • Сколько времени потребуется, чтобы получить результаты теста?
  • Какой курс лечения лучше?
  • Следует ли мне беспокоиться о том, как часто мой ребенок болеет тонзиллитом?
  • Когда мой ребенок сможет вернуться в школу или возобновить другие занятия?

Ноябрь07, 2020

.

Как лечить хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит - это патология, которая, как следует из названия, является хронической или продолжающейся. Тонзиллит - это воспаление лимфоэпителиальной ткани, расположенной с обеих сторон горла (миндалины). Небные миндалины являются частью лимфатической ткани, известной как миндалины Вальдейера. Это первый защитный барьер против инфекций и часть естественной защиты иммунной системы от переносимых по воздуху микроорганизмов.В этой статье на сайте OneHowTo.com мы дадим вам несколько рекомендаций о том, как лечить хронический тонзиллит.

Следующие шаги:

1

Первое, что нужно сделать, - это проконсультироваться с врачом для установления диагноза, подтверждающего, что это на самом деле хронический тонзиллит. Клинические проявления болезни - внезапное острое начало, высокая температура, сильная боль в горле и затрудненное глотание. Боль может распространяться в уши и мешать открытию рта.Часто встречаются головные боли и чувство сильного недомогания. Мы рекомендуем вам ознакомиться с нашей статьей , каковы симптомы тонзиллита , чтобы узнать больше о болезни.

2

Чтобы начать лечение , а затем вылечить хронический тонзиллит , показано лечение антибиотиками. Важно различать симптомы, вызванные вирусами и бактериями, streptococcus pyogenes .

3

Важной частью выздоровления, которую иногда упускают из виду при хроническом тонзиллите , является полный постельный режим.Проведите несколько дней в постельном режиме, пока не исчезнут самые сильные симптомы, и пейте много жидкости, особенно теплой (но не горячей).

4

Обезболивающие являются наиболее подходящими лекарствами для уменьшения, а облегчают симптомы хронического тонзиллита . Вот список некоторых обезболивающих:

  • Парацетамол
  • Фенацетин
  • Аспирин
  • Целекоксиб
  • Диклофенак
  • Ибупрофен
  • Эритромицин
  • Напроксен
  • Никому не давайте, потому что никому не давайте риска синдрома Рея.

    5

    Жевательные таблетки Витамин С поможет быстрее вылечить хронический тонзиллит, а также используйте антисептическое полоскание для ротоглотки, которое может содержать букосептол, формотерол или мебукаин. Это поможет уменьшить отек миндалин и лечить его более эффективно.

    6

    Если у вас хронический тонзиллит , вам следует придерживаться легкой диеты, состоящей из протертых продуктов и жидкостей, которые легко проглотить. Бульоны, пюре и шербеты - хороший вариант.Вам также необходимо поддерживать обезвоживание

    7

    Также очень важно соблюдать хорошую гигиену полости рта и полости рта, поскольку удаление бактерий и микробов во рту поможет быстрее избавиться от хронического тонзиллита.

    8

    Хорошая линия натуральных продуктов для лечения хронического тонзиллита - это Forever Living Products, имеющая несколько сертифицированных знаков качества. Если у вас хронический тонзиллит, используйте пчелиный прополис, натуральный антибиотик, который, несомненно, будет иметь большое значение, чтобы вы больше не заболели тонзиллитом.

    Эта статья носит исключительно информативный характер, oneHOWTO не имеет полномочий назначать какие-либо медицинские процедуры или ставить диагноз. Мы приглашаем вас посетить врача, если у вас есть какие-либо заболевания или боли.

    Если вы хотите прочитать статьи, похожие на Как лечить хронический тонзиллит , мы рекомендуем вам посетить нашу категорию «Здоровье семьи».

    подсказок

    • В развивающихся странах, где микробиологические исследования культур проводятся не так часто, предлагается комбинированное лечение для людей с увеличенными лимфатическими узлами и болезненными ощущениями в горле / шее, которые можно обнаружить с помощью мазков из горла.
    • Не рекомендуется пить очень горячие напитки при тонзиллите, так как они могут усилить боль.
    .

    Как отличить

    Тонзиллит и ангина - похожие заболевания, поражающие внутреннюю часть горла и окружающие ткани.

    У них также много общих симптомов, включая боль в горле, головную боль, усталость и жар.

    Поскольку тонзиллит и фарингит очень похожи, бывает трудно отличить их друг от друга.

    Одно из ключевых отличий заключается в том, что тонзиллит включает воспаление миндалин, в то время как стрептококковая ангина связана с определенными бактериями, поражающими горло.Это также может повлиять на миндалины.

    Из-за этого у человека может быть ангина одновременно с ангиной. Однако тонзиллит может вызвать другая бактерия. Другие микробы, например вирусы, могут вызывать это заболевание.

    Большинству людей с серьезной инфекцией горла необходимо обратиться к врачу, чтобы узнать, есть ли у них ангина или ангина.

    В этой статье рассказывается о сходствах и различиях между тонзиллитом и стрептококковой ангиой, а также о том, что делать при развитии любого из этих заболеваний.

    Тонзиллит означает воспаление миндалин. Небные миндалины представляют собой две небольшие выпуклости овальной формы, расположенные как единое целое с обеих сторон глотки. Они такого же розового цвета, как и остальная часть горла.

    Миндалины - это органы лимфатической системы, которые являются частью иммунной системы. Иммунная система помогает организму бороться с инфекциями естественным путем. Миндалины препятствуют проникновению микробов дальше по горлу в легкие. Это важная функция у детей, поскольку их иммунная система все еще развивается.

    Стрептококковая ангина, с другой стороны, является сокращением от стрептококкового фарингита. Это означает воспаление горла, вызванное бактерией Streptococcus pyogenes . Медицинский термин для обозначения горла - глотка.

    Большинство случаев тонзиллита возникает из-за вируса. Например, риновирус обычно вызывает вирусный тонзиллит. Это микроб, вызывающий простуду.

    Другие вирусы, которые могут вызывать тонзиллит, включают:

    • гриппа A, который является вирусом гриппа
    • вирус простого герпеса
    • Вирус Эпштейна-Барра

    Стрептококковая инфекция горла всегда вызывается типом бактерий, называемых группой A Streptococcus (ГАЗ) или S.Пирогова . Люди часто сокращают это название до «стрептококка». Этот вид бактерий также вызывает до 30% случаев тонзиллита.

    И бактерии, и вирусы - организмы настолько малы, что люди могут увидеть их только под микроскопом. Они могут передаваться от человека к человеку воздушно-капельным путем при кашле или чихании, а также при обмене слюной.

    Некоторые способы предотвращения воздействия этих инфекционных организмов включают:

    • частое и тщательное мытье рук
    • протирание тележек для покупок перед использованием
    • отказ от использования чашек или столовых приборов с больным
    • пребывание дома и отдых при повышении температуры
    • избегать контакта с больными людьми

    Хотя у них есть схожие симптомы, тонзиллит может протекать легче, чем ангина.

    Ниже приводится параллельное сравнение некоторых симптомов тонзиллита и ангины.

    Поскольку многие симптомы тонзиллита и ангины очень похожи, часто необходимо обратиться к врачу, чтобы определить причину ангины.

    Человек должен также обратиться к врачу при появлении любого из следующих симптомов:

    • частое или сильное слюнотечение
    • невозможность принимать жидкости
    • затрудненное дыхание
    • высокая температура 101 ° F (38.3 ° C)
    • ухудшение утомляемости или слабости

    Врач сначала осмотрит горло человека, ощупывая области головы и шеи. Однако они не всегда могут определить, является ли это ГАЗ, другая бактерия или вирус, вызывающий инфекцию, просто взглянув на горло и миндалины.

    Быстрый тест на стрептококк или посев из горла может проверить, действительно ли это стрептококковая инфекция. Врач также может сделать экспресс-тест мазка из носоглотки на вирус, чтобы проверить наличие определенных вирусов.

    Сначала они возьмут мазок с задней стенки глотки и миндалин, чтобы взять образец.Затем они поместят образец в контейнер и смешают его с раствором, чтобы проверить наличие бактерий стрептококка. Тест покажет, присутствует ли бактерия ГАЗ. Результаты обычно будут доступны в тот же день.

    В некоторых случаях результат экспресс-теста на стрептококк может быть отрицательным, но врач все равно может подозревать, что у человека ангина. В этих случаях врач отправит посев из горла в лабораторию. Получение результатов может занять до 2 дней.

    Стрептококковая ангина чаще всего встречается у детей школьного возраста, и врачи чаще всего диагностируют ее в конце зимы - начале весны.

    Острый тонзиллит обычно поражает детей в возрасте 4–8 лет и молодых людей в возрасте 15–25 лет.

    Врач сможет поставить диагноз тонзиллита на основании симптомов человека и физического осмотра его горла.

    Варианты лечения ангины и ангины различаются. В разделах ниже эти различия описаны более подробно.

    Стрептококковая ангина

    Врач будет лечить стрептококкую ангина с помощью рецептурных препаратов, называемых антибиотиками. Чаще всего для лечения ангины назначают пенициллин или амоксициллин.

    Однократная инъекция бензатин пенициллина G лечит стрептококковое горло. Укол может причинить боль в течение нескольких секунд, но это вариант для людей, которые не любят или не переносят прием лекарств внутрь.

    Другие антибиотики, такие как эритромицин, могут быть подходящими для людей с аллергией на пенициллин.Цефалоспориновый антибиотик, такой как цефалексин, может быть альтернативой пенициллину или амоксициллину.

    Если человек не получает лечения от ангины, могут возникнуть некоторые осложнения. К ним могут относиться:

    • ревматическая лихорадка, которая представляет собой воспаление, поражающее сердце, суставы, кожу и мозг
    • постстрептококковый гломерулонефрит, который относится к воспалению почек
    • инвазивная инфекция ГАЗ, которая может быть опасной для жизни инфекция крови, глубоких мышечных и жировых тканей или легких

    Человек должен оставаться дома не менее 24 часов после приема антибиотиков и до тех пор, пока не пройдет лихорадка.

    Тонзиллит

    Вирус в большинстве случаев вызывает острый тонзиллит. Болезнь обычно проходит самостоятельно, а это означает, что иммунная система в конечном итоге с ней справится.

    Антибиотики не действуют при вирусном тонзиллите, потому что бактерии и вирусы имеют очень разные механизмы выживания и роста. Антибиотики способны бороться только с бактериальными инфекциями.

    Иногда тонзиллит может стать хроническим или даже рецидивирующим. В этих случаях может помочь врач, специализирующийся на лечении заболеваний уха, носа и горла.

    Врачи могут порекомендовать тонзиллэктомию для лечения хронического тонзиллита. Это форма операции, при которой медицинский работник удаляет миндалины человека.

    Общие советы по лечению

    Несмотря на то, что тонзиллит и ангина вызывают разные микробы, некоторые меры домашнего лечения могут помочь облегчить симптомы обоих. К ним относятся:

    • прием ацетаминофена или ибупрофена для снятия боли и лихорадки
    • питье большого количества жидкости
    • потягивание теплых напитков, таких как чай с медом и лимоном
    • сосание кусочков льда, фруктовое мороженое или успокаивающие леденцы от горла
    • использование увлажнителя воздуха в ночное время, если воздух в спальне сухой
    • избегая воздействия дыма и раздражителей, так как они будут раздражать горло
    • избегать цитрусовых, таких как апельсин и ананас, так как они могут раздражать горло
    • полоскание горла соленой водой каждые несколько часов, используя половину чайной ложки соли, смешанной с 8 унциями воды.

    Людям, которые хотят полоскать горло соленой водой, следует сделать удобный глоток и полоскать горло в течение нескольких секунд, прежде чем выплюнуть его.

    Большинство людей с ангиной или тонзиллитом со временем почувствуют себя лучше без дополнительного лечения.

    Тонзиллит и ангина - распространенные заболевания, которые чаще всего поражают людей в возрасте от 4 до 25 лет.

    В большинстве случаев возникает незначительный дискомфорт и разрешается без осложнений в течение 1 недели, но больному стрептококковой ангиной, скорее всего, потребуется терапия антибиотиками.

    Если человек не чувствует себя лучше через 1 неделю или замечает, что его симптомы внезапно ухудшаются, ему следует обратиться к врачу.

    .

    Хронический тонзиллит и рецидивирующий тонзиллит, определено

    В соответствии с рекомендациями Американской академии отоларингологии - хирургия головы и шеи, тонзиллэктомия или удаление миндалин хирургическим путем показана, когда у детей было семь или более инфекций миндалин в течение одного года , пять в год в течение последних двух лет или три в год в течение последних трех лет. (6)

    СВЯЗАННЫЕ С: Осложнения, которые могут возникнуть в результате тонзиллита

    Если частый тонзиллит не достиг этого порога, рекомендуется осторожное ожидание, а также принять меры для предотвращения рецидива тонзиллита (включая соблюдение правил гигиены) и другие меры. тонзиллит, как обычно, когда инфекции действительно возникают.(5)

    СВЯЗАННЫЕ С: Как врачи диагностируют и лечат тонзиллит

    Хотя удаление миндалин более типично для детей, для взрослых также может быть полезна тонзиллэктомия. Роуэн говорит, что его порогом для рассмотрения рисков и преимуществ тонзиллэктомии для взрослых является случай, когда кто-то болеет четырьмя или более инфекциями в год.

    Тонзиллэктомия также может быть рассмотрена, если частые случаи тонзиллита вызывают обструктивное апноэ во сне или затрудненное дыхание.(5)

    Помимо количества эпизодов тонзиллита, Роуэн говорит, что он также взвешивает эффекты, которые может иметь частый тонзиллит. «Я потенциально начинаю думать об удалении миндалин, когда частые тонзиллиты серьезно влияют на качество жизни человека», - говорит он.

    Бремя частого тонзиллита может включать в себя следующее, отмечает Роуэн:

    • Пропущенные дни в школе или на работе
    • Несколько курсов антибиотиков
    • Другие лекарства, отпускаемые по рецепту
    • Постоянное или постоянное переживание болезненных или неприятных симптомов
    .

    % PDF-1.6 % 615 0 объект > endobj xref 615 797 0000000016 00000 н. 0000018172 00000 п. 0000018358 00000 п. 0000018487 00000 п. 0000018523 00000 п. 0000028452 00000 п. 0000028581 00000 п. 0000028735 00000 п. 0000028864 00000 п. 0000029018 00000 н. 0000029146 00000 п. 0000029300 00000 п. 0000029519 00000 п. 0000029673 00000 п. 0000029892 00000 н. 0000030047 00000 п. 0000030134 00000 п. 0000030332 00000 п. 0000030536 00000 п. 0000030608 00000 п. 0000031041 00000 п. 0000032000 00000 н. 0000032180 00000 п. 0000032381 00000 п. 0000033294 00000 п. 0000033475 00000 п. 0000033907 00000 п. 0000034361 00000 п. 0000035011 00000 п. 0000035480 00000 п. 0000035638 00000 п. 0000036545 00000 пн 0000036582 00000 п. 0000037001 00000 п. 0000037199 00000 п. 0000037401 00000 п. 0000037604 00000 п. 0000037807 00000 п. 0000055503 00000 п. 0000067791 00000 п. 0000075296 00000 п. 0000082239 00000 п. 0000088451 00000 п. 0000094472 00000 п. 0000094783 00000 п. 0000094965 00000 п. 0000101123 00000 п. 0000108750 00000 н. 0000111443 00000 н. 0000111920 00000 н. 0000116226 00000 п. 0000122759 00000 н. 0000127422 00000 н. 0000128767 00000 н. 0000129096 00000 н. 0000129401 00000 н. 0000129461 00000 н. 0000129512 00000 н. 0000129574 00000 н. 0000129880 00000 н. 0000130071 00000 н. 0000130487 00000 н. 0000130547 00000 н. 0000130779 00000 н. 0000130982 00000 п. 0000131401 00000 н. 0000131455 00000 н. 0000131687 00000 н. 0000131888 00000 н. 0000132420 00000 н. 0000132560 00000 н. 0000146649 00000 н. 0000146688 00000 н. 0000147366 00000 н. 0000147519 00000 п. 0000148122 00000 н. 0000148275 00000 н. 0000148428 00000 н. 0000149039 00000 н. 0000149191 00000 п. 0000149789 00000 н. 0000149942 00000 н. 0000150094 00000 н. 0000150247 00000 н. 0000150400 00000 н. 0000150553 00000 н. 0000150705 00000 н. 0000150858 00000 н. 0000151009 00000 н. 0000151162 00000 н. 0000151315 00000 н. 0000151467 00000 н. 0000151620 00000 н. 0000151772 00000 н. 0000151925 00000 н. 0000152078 00000 н. 0000152231 00000 н. 0000152384 00000 н. 0000152537 00000 н. 0000152689 00000 н. 0000152842 00000 н. 0000152994 00000 н. 0000153145 00000 н. 0000153296 00000 н. 0000153449 00000 н. 0000153602 00000 н. 0000153755 00000 н. 0000153907 00000 н. 0000154060 00000 н. 0000154213 00000 н. 0000154365 00000 н. 0000154517 00000 н. 0000154669 00000 н. 0000154821 00000 н. 0000154974 00000 н. 0000155126 00000 н. 0000155279 00000 н. 0000155431 00000 н. 0000155584 00000 н. 0000155737 00000 н. 0000155889 00000 н. 0000156041 00000 н. 0000156193 00000 н. 0000156346 00000 н. 0000156497 00000 н. 0000156649 00000 н. 0000156803 00000 н. 0000156956 00000 н. 0000157111 00000 н. 0000157266 00000 н. 0000157420 00000 н. 0000157576 00000 н. 0000157731 00000 н. 0000157884 00000 н. 0000158481 00000 н. 0000158635 00000 н. 0000159212 00000 н. 0000159365 00000 н. 0000159951 00000 н. 0000160105 00000 п. 0000160671 00000 н. 0000160824 00000 н. 0000160979 00000 п. 0000161133 00000 н. 0000161285 00000 н. 0000161439 00000 н. 0000161591 00000 н. 0000161745 00000 н. 0000161898 00000 н. 0000162052 00000 н. 0000162206 00000 н. 0000162360 00000 н. 0000162513 00000 н. 0000162667 00000 н. 0000162819 00000 н. 0000162972 00000 н. 0000163126 00000 н. 0000163280 00000 н. 0000163434 00000 н. 0000163587 00000 н. 0000163741 00000 н. 0000163894 00000 н. 0000164046 00000 н. 0000164198 00000 н. 0000164351 00000 п. 0000164505 00000 н. 0000164659 00000 н. 0000164812 00000 н. 0000164964 00000 н. 0000165118 00000 н. 0000165271 00000 н. 0000165425 00000 н. 0000165578 00000 н. 0000165731 00000 н. 0000165884 00000 н. 0000166037 00000 н. 0000166190 00000 н. 0000166344 00000 н. 0000166498 00000 н. 0000166652 00000 н. 0000166806 00000 н. 0000166959 00000 н. 0000167113 00000 н. 0000167267 00000 н. 0000167421 00000 н. 0000167575 00000 н. 0000167726 00000 н. 0000167880 00000 н. 0000168033 00000 н. 0000168187 00000 н. 0000168340 00000 н. 0000168492 00000 н. 0000168779 00000 н. 0000168927 00000 н. 0000169079 00000 н. 0000169232 00000 н. 0000169383 00000 н. 0000169537 00000 н. 0000169689 00000 н. 0000169842 00000 н. 0000169995 00000 н. 0000170149 00000 п. 0000170301 00000 п. 0000170455 00000 н. 0000170608 00000 н. 0000170760 00000 н. 0000170912 00000 н. 0000171066 00000 н. 0000171219 00000 н. 0000171373 00000 н. 0000171524 00000 н. 0000171678 00000 н. 0000171832 00000 н. 0000171985 00000 н. 0000172138 00000 н. 0000172292 00000 н. 0000172445 00000 н. 0000172598 00000 н. 0000172751 00000 н. 0000172904 00000 н. 0000173056 00000 н. 0000173208 00000 н. 0000173362 00000 н. 0000173515 00000 н. 0000173669 00000 н. 0000173823 00000 н. 0000173977 00000 н. 0000174130 00000 н. 0000174284 00000 н. 0000174438 00000 н. 0000174592 00000 н. 0000175176 00000 н. 0000175328 00000 н. 0000175897 00000 н. 0000176049 00000 н. 0000176619 00000 н. 0000176771 00000 н. 0000176923 00000 н. 0000177485 00000 н. 0000177637 00000 н. 0000177789 00000 н. 0000177941 00000 п. 0000178094 00000 н. 0000178246 00000 н. 0000178397 00000 н. 0000178549 00000 н. 0000178699 00000 н. 0000178850 00000 н. 0000179001 00000 н. 0000179152 00000 н. 0000179304 00000 н. 0000179456 00000 н. 0000179607 00000 н. 0000179760 00000 н. 0000179911 00000 н. 0000180063 00000 н. 0000180214 00000 н. 0000180366 00000 н. 0000180516 00000 н. 0000180667 00000 н. 0000180818 00000 п. 0000180969 00000 н. 0000181121 00000 н. 0000181271 00000 н. 0000181424 00000 н. 0000181575 00000 н. 0000181726 00000 н. 0000181878 00000 н. 0000182030 00000 н. 0000182182 00000 н. 0000182334 00000 н. 0000182486 00000 н. 0000182638 00000 н. 0000182790 00000 н. 0000182942 00000 н. 0000183094 00000 н. 0000183246 00000 н. 0000183398 00000 н. 0000183547 00000 н. 0000183697 00000 н. 0000183846 00000 н. 0000183998 00000 н. 0000184150 00000 н. 0000184301 00000 н. 0000184453 00000 н. 0000184604 00000 н. 0000184757 00000 н. 0000184908 00000 н. 0000185058 00000 н. 0000185210 00000 н. 0000185362 00000 н. 0000185514 00000 н. 0000185666 00000 н. 0000185818 00000 н. 0000185969 00000 н. 0000186118 00000 п. 0000186270 00000 н. 0000186423 00000 н. 0000186574 00000 н. 0000186726 00000 н. 0000186877 00000 н. 0000187028 00000 н. 0000187180 00000 н. 0000187331 00000 н. 0000187483 00000 н. 0000187635 00000 н. 0000187787 00000 н. 0000187938 00000 п. 0000188557 00000 н. 0000188711 00000 н. 0000188864 00000 н. 0000189016 00000 н. 0000189168 00000 н. 0000189319 00000 н. 0000189471 00000 н. 0000189623 00000 н. 0000189775 00000 н. 0000189927 00000 н. 0000190079 00000 н. 0000190229 00000 н. 0000190378 00000 н. 0000190531 00000 н. 0000190682 00000 н. 0000190833 00000 н. 0000190985 00000 н. 0000191136 00000 н. 0000191288 00000 н. 0000191833 00000 н. 0000191987 00000 н. 0000192521 00000 н. 0000192674 00000 н. 0000193216 00000 н. 0000193370 00000 н. 0000193898 00000 н. 0000194051 00000 н. 0000194206 00000 н. 0000194359 00000 н. 0000194894 00000 н. 0000195048 00000 н. 0000195565 00000 н. 0000195718 00000 н. 0000196236 00000 п. 0000196390 00000 н. 0000196910 00000 н. 0000197063 00000 н. 0000197218 00000 н. 0000197372 00000 н. 0000197526 00000 н. 0000197678 00000 н. 0000197831 00000 н. 0000197985 00000 н. 0000198138 00000 н. 0000198292 00000 н. 0000198445 00000 н. 0000198599 00000 н. 0000198751 00000 н. 0000198905 00000 н. 0000199058 00000 н. 0000199210 00000 п. 0000199363 00000 н. 0000199516 00000 н. 0000199669 00000 н. 0000199822 00000 н. 0000199976 00000 н. 0000200129 00000 н. 0000200282 00000 н. 0000200434 00000 п. 0000200587 00000 н. 0000200741 00000 н. 0000200895 00000 н. 0000201049 00000 н. 0000201203 00000 н. 0000201357 00000 н. 0000201510 00000 н. 0000201664 00000 н. 0000201816 00000 н. 0000201970 00000 н. 0000202124 00000 н. 0000202278 00000 н. 0000202431 00000 н. 0000202585 00000 н. 0000202738 00000 н. 0000202891 00000 н. 0000203042 00000 н. 0000203195 00000 н. 0000203349 00000 н. 0000203504 00000 н. 0000203658 00000 н. 0000203812 00000 н. 0000203965 00000 н. 0000204119 00000 н. 0000204274 00000 н. 0000204427 00000 н. 0000204582 00000 н. 0000204736 00000 н. 0000204890 00000 н. 0000205044 00000 н. 0000205199 00000 н. 0000205352 00000 н. 0000205506 00000 н. 0000205661 00000 н. 0000205815 00000 н. 0000205968 00000 н. 0000206123 00000 н. 0000206278 00000 н. 0000206433 00000 н. 0000206586 00000 н. 0000206739 00000 н. 0000206892 00000 н. 0000207046 00000 н. 0000207200 00000 н. 0000207354 00000 н. 0000207508 00000 н. 0000207661 00000 н. 0000207815 00000 н. 0000207969 00000 н. 0000208124 00000 н. 0000208277 00000 н. 0000208430 00000 н. 0000208584 00000 н. 0000208738 00000 н. 0000208893 00000 н. 0000209048 00000 н. 0000209202 00000 н. 0000209357 00000 н. 0000209512 00000 н. 0000209667 00000 н. 0000209819 00000 н. 0000209972 00000 н. 0000210126 00000 н. 0000210281 00000 п. 0000210436 00000 п. 0000210591 00000 п. 0000210746 00000 н. 0000210898 00000 н. 0000211052 00000 н. 0000211205 00000 н. 0000211359 00000 н. 0000211513 00000 н. 0000211667 00000 н. 0000211821 00000 н. 0000211975 00000 н. 0000212129 00000 н. 0000212282 00000 н. 0000212435 00000 н. 0000212588 00000 н. 0000212743 00000 н. 0000212897 00000 н. 0000213050 00000 н. 0000213203 00000 н. 0000213358 00000 п. 0000213511 00000 н. 0000213665 00000 н. 0000213819 00000 п. 0000213972 00000 н. 0000214127 00000 н. 0000214282 00000 н. 0000214437 00000 н. 0000214592 00000 н. 0000214746 00000 н. 0000214901 00000 н. 0000215056 00000 н. 0000215209 00000 н. 0000215364 00000 н. 0000215518 00000 н. 0000215672 00000 н. 0000215827 00000 н. 0000215980 00000 н. 0000216135 00000 н. 0000216289 00000 н. 0000216443 00000 н. 0000216597 00000 н. 0000216750 00000 н. 0000216902 00000 н. 0000217055 00000 н. 0000217209 00000 н. 0000217363 00000 н. 0000217518 00000 н. 0000217672 00000 н. 0000217826 00000 н. 0000217980 00000 н. 0000218134 00000 п. 0000218289 00000 н. 0000218443 00000 п. 0000218597 00000 н. 0000218752 00000 н. 0000218907 00000 н. 0000219062 00000 н. 0000219216 00000 н. 0000219370 00000 н. 0000219524 00000 н. 0000219679 00000 н. 0000219834 00000 п. 0000219987 00000 п. 0000220140 00000 н. 0000220293 00000 н. 0000220448 00000 н. 0000220603 00000 н. 0000220758 00000 н. 0000220913 00000 н. 0000221068 00000 н. 0000221223 00000 н. 0000221378 00000 н. 0000221533 00000 н. 0000221687 00000 н. 0000221841 00000 н. 0000221995 00000 н. 0000222150 00000 н. 0000222305 00000 н. 0000222460 00000 н. 0000222613 00000 н. 0000222766 00000 н. 0000222918 00000 н. 0000223071 00000 н. 0000223223 00000 н. 0000223377 00000 н. 0000223907 00000 н. 0000224061 00000 н. 0000224215 00000 н. 0000224736 00000 н. 0000224888 00000 н. 0000225414 00000 н. 0000225568 00000 н. 0000226086 00000 н. 0000226238 00000 п. 0000226393 00000 н. 0000226546 00000 н. 0000226699 00000 н. 0000226851 00000 н. 0000227003 00000 н. 0000227155 00000 н. 0000227309 00000 н. 0000227463 00000 н. 0000227617 00000 н. 0000227770 00000 н. 0000227924 00000 н. 0000228077 00000 н. 0000228230 00000 н. 0000228382 00000 п. 0000228535 00000 н. 0000228686 00000 н. 0000228838 00000 н. 0000228992 00000 н. 0000229146 00000 н. 0000229300 00000 н. 0000229454 00000 н. 0000229608 00000 н. 0000229761 00000 н. 0000229914 00000 н. 0000230067 00000 н. 0000230220 00000 н. 0000230373 00000 п. 0000230526 00000 н. 0000230679 00000 н. 0000230833 00000 н. 0000230986 00000 п. 0000231139 00000 н. 0000231293 00000 н. 0000231446 00000 н. 0000231600 00000 н. 0000231752 00000 н. 0000231905 00000 н. 0000232056 00000 н. 0000232209 00000 н. 0000232360 00000 н. 0000232514 00000 н. 0000232668 00000 н. 0000232822 00000 н. 0000232975 00000 н. 0000233129 00000 н. 0000233281 00000 н. 0000233434 00000 п. 0000233587 00000 н. 0000233739 00000 н. 0000233892 00000 н. 0000234045 00000 н. 0000234199 00000 п. 0000234352 00000 п. 0000234506 00000 н. 0000234659 00000 н. 0000234813 00000 н. 0000234967 00000 н. 0000235119 00000 п. 0000235271 00000 н. 0000235424 00000 н. 0000235577 00000 н. 0000235730 00000 н. 0000235883 00000 п. 0000236037 00000 н. 0000236190 00000 н. 0000236344 00000 п. 0000236498 00000 н. 0000236652 00000 н. 0000236805 00000 н. 0000236957 00000 н. 0000237110 00000 н. 0000237263 00000 н. 0000237416 00000 н. 0000237570 00000 н. 0000237722 00000 н. 0000237876 00000 н. 0000238030 00000 н. 0000238184 00000 н. 0000238338 00000 н. 0000238490 00000 н. 0000238643 00000 н. 0000238795 00000 н. 0000238948 00000 н. 0000239098 00000 н. 0000239252 00000 н. 0000239406 00000 п. 0000239560 00000 н. 0000239714 00000 н. 0000239868 00000 н. 0000240019 00000 н. 0000240172 00000 н. 0000240324 00000 н. 0000240477 00000 н. 0000240630 00000 н. 0000240782 00000 н. 0000240934 00000 п. 0000241088 00000 н. 0000241241 00000 н. 0000241393 00000 н. 0000241547 00000 н. 0000241700 00000 н. 0000241853 00000 н. 0000242005 00000 н. 0000242157 00000 н. 0000242308 00000 н. 0000242462 00000 н. 0000242615 00000 н. 0000242769 00000 н. 0000242922 00000 н. 0000243074 00000 н. 0000243227 00000 н. 0000243380 00000 н. 0000243533 00000 н. 0000243685 00000 н. 0000243836 00000 н. 0000243990 00000 н. 0000244144 00000 п. 0000244298 00000 н. 0000244451 00000 п. 0000244605 00000 н. 0000244758 00000 н. 0000244910 00000 н. 0000245062 00000 н. 0000245213 00000 н. 0000245364 00000 н. 0000245516 00000 н. 0000245669 00000 н. 0000245822 00000 н. 0000245976 00000 н. 0000246129 00000 н. 0000246283 00000 н. 0000246435 00000 н. 0000246588 00000 н. 0000246741 00000 н. 0000246894 00000 н. 0000247045 00000 н. 0000247197 00000 н. 0000247349 00000 н. 0000247502 00000 н. 0000247655 00000 н. 0000247808 00000 н. 0000247962 00000 н. 0000248115 00000 н. 0000248268 00000 н. 0000248421 00000 н. 0000248573 00000 н. 0000248726 00000 н. 0000248880 00000 н. 0000249034 00000 н. 0000249188 00000 н. 0000249340 00000 н. 0000249493 00000 н. 0000249647 00000 н. 0000249800 00000 н. 0000249953 00000 н. 0000250105 00000 н. 0000250258 00000 н. 0000250411 00000 н. 0000250565 00000 н. 0000250719 00000 н. 0000250873 00000 н. 0000251027 00000 н. 0000251181 00000 н. 0000251335 00000 н. 0000251486 00000 н. 0000251639 00000 н. 0000251793 00000 н. 0000251947 00000 н. 0000252101 00000 п. 0000252255 00000 н. 0000252409 00000 н. 0000252563 00000 н. 0000252717 00000 н. 0000252871 00000 н. 0000253025 00000 н. 0000253179 00000 н. 0000253333 00000 н. 0000253487 00000 н. 0000253641 00000 н. 0000253795 00000 н. 0000253948 00000 н. 0000254102 00000 н. 0000254255 00000 н. 0000254406 00000 н. 0000254560 00000 н. 0000254714 00000 н. 0000254868 00000 н. 0000255022 00000 н. 0000255176 00000 н. 0000255329 00000 н. 0000255482 00000 н. 0000255636 00000 н. 0000255790 00000 н. 0000255944 00000 н. 0000256098 00000 н. 0000256252 00000 н. 0000256406 00000 н. 0000256559 00000 н. 0000256713 00000 н. 0000256866 00000 н. 0000257020 00000 н. 0000257174 00000 н. 0000257328 00000 н. 0000257482 00000 н. 0000257635 00000 н. 0000258083 00000 н. 0000258133 00000 н. 0000262648 00000 н. 0000263069 00000 н. 0000263119 00000 п. 0000263608 00000 н. 0000263902 00000 н. 0000263951 00000 н. 0000264339 00000 н. 0000265364 00000 н. 0000266126 00000 н. 0000266176 00000 н. 0000266974 00000 п. 0000268619 00000 п. 0000269694 00000 н. 0000269942 00000 н. 0000269991 00000 н. 0000270258 00000 н. 0000270893 00000 п. 0000270943 00000 п. 0000271358 00000 н. 0000272165 00000 н. 0000272972 00000 н. 0000273780 00000 н. 0000274588 00000 н. 0000275396 00000 н. 0000276204 00000 н. 0000277011 00000 н. 0000277819 00000 н. 0000278628 00000 н. 0000279435 00000 н. 0000280242 00000 н. 0000281050 00000 н. 0000281857 00000 н. 0000282664 00000 н. 0000282739 00000 н. 0000282922 00000 н. 0000283014 00000 н. 0000283108 00000 н. 0000283220 00000 н. 0000283355 00000 н. 0000283460 00000 н. 0000283578 00000 н. 0000283726 00000 н. 0000283825 00000 н. 0000283934 00000 н. 0000284073 00000 п. 0000284170 00000 н. 0000284299 00000 н. 0000284428 00000 н. 0000284545 00000 н. 0000284680 00000 н. 0000284869 00000 н. 0000285023 00000 н. 0000285182 00000 н. 0000285322 00000 н. 0000285482 00000 н. 0000285623 00000 п. 0000285745 00000 н. 0000285900 00000 н. 0000286022 00000 н. 0000286148 00000 н. 0000286277 00000 н. 0000286401 00000 п. 0000286547 00000 н. 0000286659 00000 н. 0000016236 00000 п. трейлер ] / Назад 694265 >> startxref 0 %% EOF 1411 0 объект > поток hWmlS ~ ;.% kl- $ n | RSu6] ek8i'J * 6u ~ EZ єq% JƼL4 {9 چ kO = _W7

    .

    Смотрите также