Задачи по педиатрии с ответами бронхиальная астма


Педиатрия. Сборник ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 4

Какую группу антибактериальных средств необходимо назна- чить?

Задача № 2.

Больной Владимир, 5лет, поступил в отделение детской пульмонологии с жалобами на: выраженную одышку, цианоз, непродуктивный кашель, затруднение носового дыхания, необильные слизистые выделения из носа, температура тела 37,5оС.

Болен в течение 4 дней, когда после посещения детского сада вечером поднялась температура тела до 37,8оС. Дыхание через нос стало затрудненным, появилось слизистое отделяемое из носа. С третьего дня

болезни присоединился сухой кашель, появилась и быстро наросла одышка. Ребенок стал беспокойным, была однократная рвота.

В анамнезе — острая респираторно-вирусная инфекция в легкой форме 3 недели назад.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев. Дыхание шумное, поверхностное, с затрудненным выдохом и участием в акте дыхания вспомогательных мышц (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков, чд до 80 в 1 мин. Грудная клетка вздута, над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе по всем полям выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращений 172 в 1 мин. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

Анализ крови: НВ 138 г/л, Эр 4,3х1012; L13,4х109 /л; СОЭ 25мм/час; Э1%, П3%, С57%, Л33%, М6%.

Рентгенограмма грудной клетки – Отмечается резкое вздутие легочной ткани, диффузно умеренно усилен легочный рисунок. Срединная тень расположена обычно.

  1. Сформулируйте диагноз, оцените степень дыхательной недостаточности.

  2. Какая предполагается этиология заболевания?

3.Каков патогенез поражения дыхательной системы в данном слу- чае?

  1. Укажите наиболее типичные симптомы.

  2. Укажите алгоритм оказания неотложной помощи.

Задача № 3.

Пациент Евгений, 10 лет поступил в отделение детской пульмонологии с жалобами на кашель с трудно отделяемой слизисто- гнойной мокротой. Заболел 6 дней назад, когда поднялась температура до 38,5оС, общее состояние страдало не значительно, на следующий день появился сухой упорный кашель, лечились амбулаторно - жаропонижающие, грудной сбор. На 5-й день от начала заболевания кашель стал малопродуктивным. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ до 3-4 раз в год. Два месяца назад перенес острый бронхит, лечился амбулаторно – флемоксин, муколитики, травы. Аллергический анамнез не отягощен.

При осмотре: Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие не страдает – сон и аппетит не нарушены. Кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно. В зеве разлитая гиперемия. Грудная клетка уплощена. При аускультации – на фоне

ослабленного дыхания выслушиваются мелкопузырчатые асимметричные хрипы, чд – 20 в минуту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

Анализ крови: НВ 136 г/л, Эр 4,3х1012; L12,4х109 /л; СОЭ 18мм/час; Э1%, П 1%, С 57%, Л 35%, М6%.

Рентгенограмма грудной клетки – Диффузно усилен легочный рисунок за счет интерстициального и сосудистого компонентов, корни легких расширены, усиление мелких элементов. Купола диафрагмы четкие. Срединная тень расположена обычно.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. Какая предполагается этиология заболевания?

  3. Укажите наиболее типичные симптомы, характерные для данной этиологии.

  4. С каким заболеванием бронхолегочной системы необходимо дифференцировать?

  5. Какое дополнительное лабораторное обследование можно при- менить для подтверждения данной этиологии?

Задача № 4.

Ребенок 6 мес. болен третий день: отмечается затруднение носового дыхания, необильные слизистые выделения из носа, редкий сухой кашель, температура тела 37,5оС. С третьего дня болезни состояние ухудшилось: кашель приобрел характер спастического обертона, появилась и быстро наросла одышка до 80 в 1 мин. Ребенок стал беспокойным, была однократная рвота. Температура тела 37, 3оС. Со слов мамы: такое состояние у ребенка впервые. В анамнезе — острая респираторно- вирусная инфекция в легкой форме 3 недели назад.

При осмотре состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы, слизистые оболочки губ и полости рта синюшные. Дыхание шумное, «пыхтящее», поверхностное, с затрудненным выдохом и участием в акте дыхания вспомогательных мышц (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков. Грудная клетка вздута, над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука, границы сердечной тупости уменьшены, верхние границы печени и селезенки смещены вниз на одно межреберье. При аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе по всем полям выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращении 172 в 1 мин, акцент I тона над легочной артерией. Границы сердца соответствуют возрасту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

Рентгенограмма грудной клетки – Диффузно усилен легочный рисунок за счет бронхососудистого компонента, мелкие ателектазы.

  1. Сформулируйте диагноз.

  2. Какие вирусы могут вызвать данное заболевание?

  3. Укажите наиболее характерные признаки для данного состояния.

  4. С чем связана обструкция дыхательной системы в данном случае?

  5. Укажите план оказания неотложной помощи.

Задача № 5.

На приеме у участкового педиатра девочка, 8 лет с жалобами на сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночное время, затрудненное дыхание, температура тела 37,5оС, общая слабость, нарушение сна. Заболела остро 3 дня назад, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 38,5оС, появились симптомы ринита. Затем на следующий день присоединился сухой кашель. Лечилась дома: жаропонижающие, муколитики – состояние не улучшилось. Девочка из группы часто болеющих: ОРЗ до 6-7 раз в год. Острые бронхиты с 4 до 6 лет – 1-2 раза в год. Обструктивные бронхиты с 6 лет 2-3 раза в год. Последний эпизод обструкции дыхательных путей 2 месяца назад, лечилась амбулаторно. Аллергических проявлений не было. У девочки двоюродная тетя страдает бронхиальной астмой. В семье курящие родители.

При осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести. Кашель сухой приступообразный. Кожные покровы бледные. Лимфоузлы заднешейные до 0,5 см., безболезненные, не спаяны с тканями. Из носа слизистые выделения, в зеве разлитая гиперемия, наложений нет. Над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации дыхание жесткое, выдох удлинен, на вдохе с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы, чд 20 в минуту. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращений 80 в минуту. Границы сердца соответствуют возрасту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. По какому параметру ребенок включен в группу ЧБД?

  3. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?

  4. Какие необходимо провести диагностические мероприятия. 5.Какие мероприятия можно порекомендовать для профилактики респираторных заболеваний?

Задача № 6.

В отделение детской реанимации поступил ребенок, 4 года с диагнозом: стенозирующий ларинготрахеобронхит (круп).

При осмотре: Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев, наряду с признаками стеноза гортани отмечается высокая лихорадка (39,7оС), выраженный токсикоз.

В анализе крови: высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренное СОЭ. После трахеостомии, сохраняется дыхательная недостаточность.

  1. С чем связано данное тяжелое состояние ребенка?

  2. Укажите признак, характерный для данного состоя- ния.

  3. Какая предполагается этиология?

  4. Ваш план необходимых мероприятий.

  5. Какой прогноз у данного состояния?

Задача № 7.

В отделение детской пульмонологии поступил мальчик 7 мес.

Из анамнеза: болеет в течение трех дней: необильные слизистые выделения из носа, редкий сухой кашель, субфебрилитет (температура до 37,5С). С третьего дня болезни состояние ухудшилось: кашель приобрел характер спастического обертона, появилась и быстро наросла одышка до

80 в 1 мин. Ребенок стал беспокойным, была однократная рвота. Температура тела 37, 3оС. Со слов мамы: такое состояние у ребенка впервые. В анамнезе — острая респираторно-вирусная инфекция в легкой форме 3 недели назад.

При осмотре состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы, слизистые оболочки губ и полости рта синюшные. Дыхание шумное, «пыхтящее», поверхностное, с затрудненным выдохом и участием в акте дыхания вспомогательных мышц (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков. Грудная клетка вздута, над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука, границы сердечной тупости уменьшены, верхние границы печени и селезенки смещены вниз на одно межреберье. При аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе с обеих сторон выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращении 172 в 1 мин, акцент I тона над легочной артерией. Границы сердца соответствуют возрасту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

Рентгенограмма грудной клетки – Диффузно усилен легочный рисунок за счет бронхососудистого компонента, мелкие ателектазы.

  1. Сформулируйте диагноз?

  2. Какие вирусы могут вызвать данное заболевание?

  3. Укажите наиболее характерные признаки для данного состояния.

  4. С чем связана обструкция дыхательной системы в данном случае?

  5. Укажите план оказания неотложной помощи.

Задача № 8.

На дому педиатром осмотрен мальчик, 8 лет с жалобами на сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночное время, затрудненное дыхание, температура тела 37,5оС, общая слабость, нарушение сна.

Из анамнеза: заболел остро 3 дня назад, после переохлаждения температура тела до 38,5оС, заложенность носа, ринорея. На следующий день появился сухой кашель. Лечились дома: жаропонижающие, муколитики – состояние не значительно улучшилось. Мальчик часто болеет - ОРЗ до 6-7 раз в год. Острые бронхиты с 4 до 6 лет – 1-2 раза в год. Обструктивные бронхиты с 6 лет 2-3 раза в год. Последний эпизод обструкции дыхательных путей 2 месяца назад, лечилась амбулаторно. Аллергических проявлений не было. У деда по материнской линии бронхиальная астма. В доме есть плесневый грибок, оба родителя курят.

При осмотре: Состояние ребенка средней степени тяжести. Кашель сухой приступообразный. Кожные покровы бледные. Лимфоузлы заднешейные до 0,5см., безболезненные, не спаяны с тканями. Из носа слизистые выделения, в зеве разлитая гиперемия, наложений нет. Над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации дыхание жесткое, выдох удлинен, на выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы, чд 20 в минуту. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращений 80 в минуту. Границы сердца соответствуют возрасту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

  1. О каком заболевании можно подумать?

  2. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику? Укажите характерные признаки для этого заболева- ния.

  3. Какие необходимо провести диагностические мероприятия.

  4. Составьте план лечебных мероприятий.

  5. Какие мероприятия можно порекомендовать для профилактики респираторных заболеваний?

Задача № 9.

Мальчик, 3 лет. На приеме у участкового педиатра с жалобами на: заложенность носа, скудный насморк, редкий сухой кашель, температура тела 37,6оС. Из анамнеза: болен в течение 4 дней, заболел остро, после посещения детского сада вечером поднялась температура тела до 37,8оС. Дыхание через нос стало затрудненным, появилось слизистое отделяемое из носа. На 3 день сухой кашель, появилась и быстро наросла одышка. Ребенок стал беспокойным, была однократная рвота.

Ранее ничем не болел. Умеренные проявления атопического дерматита на 1 году жизни, связаны с введением прикормов. Семейный анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев. Дыхание шумное, поверхностное, с затрудненным выдохом и участием в акте дыхания вспомогательных мышц (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков, чд до 80 в 1 мин. Грудная клетка вздута, над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов по всем полям. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращении 172 в 1 мин. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей. Ребенок госпитализирован. При обследовании в стационаре:

Анализ крови: НВ 140 г/л, Эр 4,3х1012; L13,4х109 /л; СОЭ 25мм/час; Э3%, П 1%, С 57%, Л 33%, М 6%.

Рентгенограмма грудной клетки – Отмечается резкое вздутие верхушек. Диффузно усилен легочный рисунок, усилены и низко расположены тени корней. Купола диафрагмы четкие. Срединная тень расположена обычно.

  1. Ваш предположительный диагноз и степень тяжести течения?

  2. Какая предполагается этиология заболевания?

  3. Каков патогенез поражения дыхательной системы в данном слу- чае?

  4. Укажите наиболее типичные симптомы.

  5. Составьте план неотложной помощи.

Задача № 10.

В палату интенсивной терапии из инфекционного отделения, где находилась с диагнозом стенозирующий ларинготрахеобронхит (круп), переведена девочка, 3 года. При осмотре: Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, признаки выраженного токсикоза, периоральный цианоз, акроцианоз, температура тела 39,7оС. В анализе крови: высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренное СОЭ. После трахеостомии, сохраняется дыхательная недостаточность.

  1. С чем связано данное тяжелое состояние ребенка?

  2. Укажите характерный признак для данного состояния.

  3. Какие возбудители чаще всего вызывают это состояние?

  4. Ваш план необходимых мероприятий.

  5. Возможные исходы заболевания?


 

Острая пневмония.‌

Задача № 1.

Мальчик, 5 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 39,20 С, одышку, боль в животе, отказ от еды, вялость, недомогание.

Из анамнеза известно, что ребенок болен 8 дней, когда повысилась температура до 39,5 С., появилась заложенность носа, першение в горле. В течение 3-х дней, нарастала вялость, тошнота, отказывался от еды и питья, беспокоил кашель, температура сохранялась 38,7-39 град.. После назначения через 2 суток амоксициллина состояние значительно улучшилось, появился аппетит, Т-37,2- 36,9 град. Через 3 дня вновь повысилась 38,8 град., появились боли в животе, ЧД-32, гиперестезия кожи по подмышечной линии справа. Перкуторно: притупление легочного звука сзади от угла лопатки и ниже, спереди с 3 по 6 ребро. Аускультативно: выслушивалось ослабление дыхания справа.

Клин. анализ крови: Hb-96 г/л , эр. 2,8 х 1012 /л, лейк.4,3х109/л, СОЭ –64

мм/ч, эоз.-1%,пал.-1%, сегм.-53%, лимф.39%,мон.-6%, тромб.-196%. Сиаловые кислоты-380 ед., серомукоид –1,2.

Рентгенография легких: отмечается тотальное гомогенное затемнение нижней доли слева с четкой верхней границей. Средостение расположено обычно. Справа отмечается повышение пневматизации легочной ткани и усиление легочного рисунка.

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

  2. Предположите этиологию заболевания.

  3. Какой патогенез развившегося осложнения?

  4. Какие дополнительные методы диагностики можно применить?

  5. Назначьте больному лечение.

Задача № 2.

Мальчик П., 10 лет, заболел остро. Отмечалось умеренное недомогание, головная боль, обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихорадил, но температура снижалась после приема парацетамола. Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Раннее развитие без особенностей. Привит по возрасту. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, эпидемический паротит. Наблюдается окулистом по поводу миопии средней степени.

При осмотре на вторые сутки от начала болезни: мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые чистые, в зеве - выраженные катаральные изменения, ринорея. Сохраняется сухой кашель. Пальпируются подчелюстные, заднешейные и переднешейные лимфоузлы, мелкие, эластичные, безболезненные. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы. После откашливания хрипы практически исчезают, сохраняются в нижней доле справа. Частота дыхания 26 в минуту. Перкуторно: звук с коробочным оттенком, притупление над нижней долей справа. Тоны сердца звучные, ритмичные, умеренная тахикардия. Живот мягкий,

безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.

Общий анализ крови: Нb - 115 г/л, Эр – З,2х1012/л, Лейк – 8,4 х109/л, п/я - 2%, с - 21%, э - 7%, л - 63%, м - 6%, б - 1%, СОЭ - 14 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки: отмечается умеренное усиление пневматизации, больше в верхней доле справа, в нижней доле справа определяется негомогенное затемнение. Тень средостения расположена срединно. Купола диафрагмы четкие.

  1. Обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Какая этиология наиболее вероятна?

  3. Составьте план обследования больного.

  4. Назначьте лечение.

  5. Составьте план диспансерного наблюдения.

Задача № 3.

Мальчик 8 лет, заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0°С, появился сухой болезненный кашель, головная боль. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.

При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, Лейк – 18,6х109/л, п/я - 10%, с – 57%, э – 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.

  1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

  2. Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях?

  3. Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете?

  4. Какие могут быть осложнения данного заболевания?

  5. Назначьте лечение.

Задача № 4.

Больной К., 4 лет 8 месяцев, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе. Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4°С. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную помощь. При осмотре врач неотложной помощи обратил внимание на заторможенность мальчика, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щек (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого легкого перкуторный звук имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. Соотношение пульса к ЧД 2:1.

Общий анализ крови: Нb - 134 г/л, Эр - 4,8xl012/л, Лейк - 16,2х109/л, юные нейтрофилы - 2%, п/я - 8%, с - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ 22 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева.

  1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?

  2. О какой этиологии заболевания следует думать в первую очередь в описанном клиническом случае?

  3. Перечислите рентгенологические признаки, характерные для данной болезни.

  4. Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного заболевания.

  5. Чем обусловлена тяжесть заболевания?

Задача № 5.

Мальчик А., 10 месяцев, осмотрен педиатром по поводу повышения температуры и кашля.

Из анамнеза известно, что он болен в течение 7 дней. Неделю назад мама стала отмечать у ребенка вялость, беспокойный сон, снижение аппетита. Одновременно появились заложенность носа, обильное отделяемое из носа слизистого характера, редкий кашель. Температура повысилась до 37,5°С. Мама ребенка обратилась в поликлинику и пригласила участкового врача, который диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено симптоматическое

лечение. На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние мальчика улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у ребенка вновь повысилась температура до 38,6°С. Мальчик стал более вялым, отказывался от еды, перестал проявлять интерес к игрушкам, спал беспокойно, усилился кашель. Мама повторно вызвала врача.

При осмотре участковый врач обнаружил бледность кожных покровов, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, тахикардию до 140 ударов в минуту. Соотношение пульса к числу дыханий составило 3:1. Над легкими выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы в межлопаточной области справа, дыхание жесткое. Ребенок госпитализирован.

  1. Предположите диагноз.

  2. Назначьте обследование.

  3. Какие рентгенологические изменения вы ожидаете?

  4. Какие факторы риска развития данного заболевания?

  5. Укажите принципы терапии.

Задача № 6.

Мальчик О., 1 года 2 месяцев, поступает в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8°С, влажный кашель. Из анамнеза известно, что ребенок заболел 7 дней назад, когда впервые появились вялость, беспокойный сон, снижение аппетита. Одновременно появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. Вызванный участковый педиатр диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. На фоне проводимых мероприятий состояние ребенка улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8°С, он вновь стал вялым, отказывался от еды, перестал проявлять интерес к игрушкам, спал беспокойно, усилился кашель. Мать повторно вызвала участкового врача. При осмотре дома обращали на себя внимание следующие симптомы: бледность кожи, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, одышка до 60 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука, в межлопаточной области справа - участок притупления, там же и книзу от угла лопатки выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Над остальными участками легких выслушивается жесткое дыхание. ЧСС - 160 уд/мин. Ребенок госпитализирован.

Общий анализ крови: гематокрит - 49% (норма - 31-47%), Hb - 122 г/л. Эр – З,8 l012/л, Ц.п. - 0,8, Лейк – 10,8х l09/л, п/я - 4%, с - 52%, э - 1% л - 36%, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час.

Общий анализ мочицвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - 0,066%о, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в

п/з, эр. - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.), серомукоид - 0,480 (норма - до 0,200).

Рентгенограмма грудной клетки: выявляются очаговые инфильтративные тени в правом легком. Усиление сосудистого рисунка легких.

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания у детей раннего возраста.

  3. Каковы наиболее вероятные этиологические факторы в развитии болезни у данного ребенка?

  4. В каких клинических ситуациях обязательно проведение рентгенологического контроля за динамикой процесса?

  5. Являются ли изменения в гемограмме обязательным признаком данного заболевания?

Задача № 7.

Девочка А., 11 месяцев, осмотрена участковым педиатром на дому по поводу жалоб на повышение температуры до 38,50 С и кашля. Из анамнеза известно, что неделю назад появилась вялость, отмечался беспокойный сон, снижение аппетита, субфебрильная температура. Одновременно появились заложенность носа, обильное отделяемое из носа слизистого характера, редкий кашель. Мама ребенка пригласила участкового врача, который диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Получала симптоматическое лечение. На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у ребенка повысилась температура до 38,6°С., появилась вялость, снизился аппетит, перестала проявлять интерес к игрушкам, стала беспокойной, усилился кашель. Мама повторно вызвала врача.

При осмотре участковый врач обнаружил бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, тахикардию до 140 ударов в минуту. Над легкими выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы слева под лопаткой, дыхание жесткое. Ребенок госпитализирован в отделение детской пульмонологии.

Общий анализ крови: Нb - 118 г/л, Эр - 4,5xl012/л, Лейк -10,8х l09/л, п/я - 4%, с - 52%, э - 1%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорневого и легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нерезкими контурами, располагающиеся в области проекции нижней доли левого легкого.

  1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?

  2. Перечислите основные направления в лечении данного пациента.

  3. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при

    назначении его больному?

  4. В каких случаях показана смена антибиотика?

  5. Перечислите критерии отмены антибактериальной терапии.


 

Задача № 8.

Девочка 8 лет, доставлена в отделение детской пульмонологии с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 39,0С, сухой болезненный кашель, головную боль. Из анамнеза: болеет в течение

3 дней, заболела остро, после переохлаждения появились вышеперечисленные симптомы. Лечилась дома самостоятельно: жаропонижающие – эффект не продолжительный. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств. Находилась на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенесла ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенесла лакунарную ангину 2 недели назад, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привита по возрасту, реакций на прививки не было.

При осмотре: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, Лейк – 18,6х109/л, п/я - 10%, с – 57%, э – 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.

  1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

  2. Предположите этиологию заболевания

  3. Какие дополнительные методы обследования можно провести?

  4. Назначьте лечение?

5.Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях?

Задача № 9.

Ребенок 4 лет, заболел 5 дней назад: отмечался подъем температуры тела до 37,5°С, появились слизистые выделения из носа, покашливание без выделения мокроты. Получал лечение "домашними" средствами. Состояние несколько улучшилось, температура снизилась, но на 5-й день заболевания отмечен подъем температуры до 38,6°С, нарастание влажного кашля, учащение ды

Ситуационное задание на терапию 1 Мужчина, 57 лет, поступил в поликлинику

Ситуационное задание на терапию 1

Мужчина 57 лет поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, прожилками крови, болью в правом боку при вдохе, повышенное потоотделение, слабость, повышение температуры тела до 37,40 ° С.

Из анамнеза: 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и снят с учета.

Состояние удовлетворительное. Кожа нормального цвета.При аускультации в обоих легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, а в межлопаточном пространстве - мелкопузырчатые хрипы после кашля.

Анализ крови: э - 4,8х1012, НВ - 142 г / л, л - 9,2х109, р - 2, с - 78, л - 12, м - 8, СОЭ - 25 мм / час.

В мокроте МБТ бактериоскопически не обнаружено.

Задача ситуационной задачи терапии

1. Установите предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

3. Выполните дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Эталон ответов на ситуационную задачу терапии

1. Предварительный диагноз: подострый диссеминированный туберкулез легких.

2. План дополнительного обследования: en. мокрота и моча на МБТ посевом, общий анализ мочи, консультация отоларинголога, томографическое исследование легких, туберкулиновые пробы, бронхоскопия.

3. В пользу туберкулезной этиологии процесса свидетельствуют: легкие проявления клинической симптоматики, характерная рентгенологическая картина: наличие очагов полиморфного характера в обоих легких, умеренные изменения картины крови.

4. Больному показано лечение антибактериальными препаратами: изониазид, стрептомицин, этамбутол, тизамид через день.

Задача ситуационной терапии 2

Больной П., 35 лет, в 16 лет перенес экссудативный плеврит, через 20 лет у него развился диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. ОБТ +. Лечился 14 месяцев в больнице и санатории. Отмечено прекращение бактериовыделения, рассасывания и уплотнения очагов в легких, но во 2-м сегменте справа образовалась полость с толстыми стенками.Пациент отказался от хирургического лечения.

Состояние удовлетворительное. Кожа нормального цвета. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа над правой верхушкой легкого определяется притупление легочного звука сзади: в этой же зоне при кашле определяются стойкие влажные хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при физикальном осмотре отклонений не обнаружено.

Анализ крови: эр.- 4,5 х 109, НВ - 130 г / л, л - 8,0 х 109, р - 0, с / я - 75, лимф. - 20, м - 5, СОЭ - 12 мм / час.

Задача по ситуационной задаче терапии

1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Определить тактику фтизиатра после отказа пациента от операции.

3. Тактика участкового врача общей практики по отношению к данному пациенту.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Прежде всего, в данной ситуации необходимо составить дифференциально-диагностическую серию наиболее часто встречающихся заболеваний.К ним относятся: фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хронический абсцесс, распадающийся рак легких.

2. Больной фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Об этом свидетельствуют:

1) экссудативный плеврит в анамнезе и

в анамнезе

14 месяцев назад диссеминированный туберкулез легких с aba

путем циклирования;

2) формирование финального процесса в результате длительного неэффективного лечения в стационаре и санатории препаратами АБ;

3) характерный рентгеновский снимок:

4) локализация полости в 11 сегменте

5) характер полости - толстые стенки

6) полость расположена на фоне фиброза легких

7) наличие плотных очагов бронхогенной диссеминации

3.Пациент будет наблюдаться при 1 A g. ДУ (ВК +). Продолжит амбулаторный основной курс лечения двумя АД интермиттирующим методом и каждые 3 месяца будет проводить рентгенологический мониторинг.

4. У участкового терапевта есть информация о наличии выделительной палочки на месте у этого пациента.

5. Указано количество контактов в эпид. вспышка, и когда они обращаются в клинику, проявляет настороженность по поводу туберкулеза.

6. Вместе с эпидемиологом и врачом фтизатор посещает эпидемиолог.очаг сразу после его выявления и участвует в составлении плана его восстановления.

Задача ситуационной терапии 3

Больной М., 27 лет, две недели назад появились слабость, потливость, субфебрильная температура, одышка, боли в груди слева. Лечилась с диагнозом ОРЗ без улучшения. Усилилась одышка, температура тела повысилась до 39,00С, хотя боли в груди слева уменьшились.

Объективно: состояние удовлетворительное.Кожа влажная, нормальной окраски. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева ниже 1-го ребра определяется притупление. Дыхания в этой зоне не слышно. Органы брюшной полости не изменены.

Анализ крови: эр. - 4,2х1012, НВ - 140 г / л, л - 12х109, п - 2, с - 80, л - 12, м - 6, СОЭ - 38 мм / час.

В мокроте МБТ не обнаружено.

Задание ситуационной задачи терапии

1. Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.

2. Составьте план дальнейшего изучения с указанием возможных результатов.

3. Выполните дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Предварительный диагноз: левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.

2. План обследования:

1) плевральная пункция; клеточный состав экссудата может быть лимфоцитарным, содержание белка более 30 г / л;

2) туберкулиновые пробы могут быть гиперчувствительными к туберкулину;

3) Рентгеновская томография после эвакуации экссудата;

4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные в пользу предварительного диагноза.

3. Дифференциальный диагноз проводится с неспецифическим плевритом. В пользу туберкулезной этиологии свидетельствуют:

- постепенное развитие заболевания с признаками интоксикации туберкулезом;

- юный возраст больного;

- отсутствие эффекта от неспецифического лечения;

- характер гемограммы.

4. До получения первых результатов обследования назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Задача ситуационной терапии 4

Больной 52-х лет жалуется на одышку, кашель с зеленой мокротой, слабость, потливость. Считает себя больной много лет. Заболевание протекало волнообразно, сначала с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметили похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечалось укорочение перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь также можно услышать резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы.Выше нижних легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы сердца четко не определены из-за рамочного оттенка.

Анализ крови: эр. - 3,5х1012, НВ - 100 г / л, л - 9,0х109, с / я - 2, с / я - 82, лимф. - 10, м - 6, СОЭ - 30 мм / час.

Общий анализ мочи: патологии нет.

В анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластических волокон. После обнаружения БК методом Циля-Нильсона.

Задание ситуационной задачи терапии

1.Составить дифференциально-диагностическую серию.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Определить тактику лечения.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Дифференциально-диагностическая серия:

- хронический абсцесс легкого

- поликистоз легких

- бронхоэктатическая болезнь

- фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

2. Предварительный диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Для этого диагноза указывают:

- наличие отделения в мокроте;

- отсутствие катаральных явлений в легких в области выраженной притупления легочного звука и нарушения дыхания;

- умеренные изменения общего анализа крови, в частности умеренный лейкоцитоз;

- Рентгенограмма - верхняя доля уменьшена за счет фиброза, в зоне которого определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.

3. Для уточнения диагноза необходимо:

МБТ посев мокроты

для проведения диагностической бронхоскопии с забором содержимого бронхов для бактериологического исследования в кабинете;

по возможности компьютерная томография легких.

4. Лечебная тактика:

- больной должен быть госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера;

- требуется антибактериальная терапия - не менее 3 АД;

- при отсутствии рентгенологической динамики через два месяца консервативного лечения пациенту должно быть предложено хирургическое лечение - резекция верхней доли правого легкого.

Ситуационное задание на терапию 5

Больной К., 29 лет, работает на ЯМЗ. За последние три месяца я стал замечать периодические повышения температуры до 38,00С, усиление слабости, сонливости, похудание и чрезмерное потоотделение. Пациент продолжал работать, но два дня назад появилось кровохарканье, что заставило его обратиться к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Правая половина грудной клетки задерживает дыхание.При перкуссии глухой звук в верхней доле правого легкого. Дыхание в этой зоне резкое; после кашля выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Пульс - 92 в мин., Ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Живот при пальпации безболезненный. Печень не увеличена.

Гемограмма: e - 3,8 x 1012, HB - 134 г / л, l - 11,2 x 109, p - 2, s - 78, l - 16, m - 4, СОЭ - 28 мм / час.

Задание к ситуационной задаче терапии

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

3. Выполните дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Предварительный диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого.

2. План обследования:

1) анализ мокроты на МБТ с помощью бактериоскопии и посева

2) общий анализ мочи

3) коагулограмма

4) боковая рентгенограмма и томограммы

5) туберкулиновые пробы

6) в отсутствие противопоказаний, бронхоскопия.

3. Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией и центральным раком легкого. В пользу туберкулеза свидетельствует постепенное развитие болезни с симптомами локализации туберкулеза, характером аускультативных данных, рентгенологической картиной и гемограммой.

4. Лечение: изониазид, стрептомицин, этамбутол, гемостатическая терапия витамином Е.

Ситуационная задача на терапию 6

У 40-летнего пациента с клиническим минимумом в клинике обнаружена округлая тень с заливным распадом в центре, 3.5 см размером в третьем сегменте правого легкого. Окружающая легочная ткань не изменена.

Обратился к врачу в связи с продолжительным сухим тянущим кашлем, недавно сопровождавшимся кровохарканьем (полосы крови в мокроте), похуданием, слабостью, снижением аппетита.

Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 80 в мин., Ритмичный. АД - 140/90 мм рт. Изобразительное искусство.

Анализ крови; НВ - 95 г / л, эр.- 3,6х1012 / л, л - 5,18х109 / л, СОЭ - 44 мм / час.

Задание ситуационной задачи терапии

1. Назовите и обоснуйте предварительный диагноз, составив предварительную дифференциально-диагностическую серию.

2. Создайте план обследования для проверки диагноза.

3. Определить лечебную тактику.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Предварительный диагноз: в данной клинической ситуации можно предположить, что у пациента следующие заболевания:

распадающийся рак легкого

- деструктивная пневмония

- распавшаяся тубуркулема

- аспергиллома.

2. Дополнительные сведения о наличии пациента с распадающейся опухолью (первичный рак полости). Для этого диагноза указывают:

- наличие продолжительного сухого раздражающего кашля

- кровохарканье (прожилки крови в мокроте)

- наличие астенического синдрома

- умеренная анемия

- высокая СОЭ

- наличие округлой тени с заливным затуханием в центре

- расположение образования в третьем сегменте.

3. План обследования: для верификации диагноза необходимо провести:

- фибробронхоскопию с биопсией при наличии патологии в B3 и забором содержимого бронхов на атипичные клетки и MBT

- катетеризация биопсия с гистологическим и бактериоскопическим исследованием материала

- компьютерная томография

- подкожная проба с туберкулином (Коха).

4. Лечебная тактика: для подтверждения диагноза опухоли необходима срочная радикальная операция - удаление (резекция) верхней доли справа с ревизией регионарных лимфатических узлов.

Задача ситуационной терапии 7

Больной 18 лет при прохождении флюорографии (до этого много лет не обследовался) был вызван на дополнительное обследование. Оказалось, что в детстве (6 лет) он контактировал со старшим братом, больным туберкулезом. С этого возраста проба Манту стала положительной (ранее отрицательной): 5 мм, 9 мм, 12 мм, 11 мм.

Прошел один курс химиопрофилактики, потом семья переехала в другой город и мальчик не был зарегистрирован (брат жил отдельно).Заметных отклонений в самочувствии не отмечено.

При исследовании мокроты при БК были обнаружены розоватые «палочки» на синем фоне в мазке Циля-Нильсона, последующая обработка спиртом 960 привела к исчезновению палочки.

Проба Коха - для подкожного введения 50 Т.Е. - местных, общих и очаговых реакций не наблюдалось.

Задача ситуационной задачи терапии

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Причины однократного обнаружения палочки в мокроте.

3. Определите группу диспансерного учета.

Стандарт ответов на ситуационную задачу терапии

1. Клинический диагноз: первичный туберкулезный комплекс в фазе окаменения.

2. Сапрофиты

Диспансерная учетная группа Y11-B

Задача ситуационной терапии 8

Пациент, 51 год. После перенесенного гриппа субфебрильная температура сохраняется 3 недели. Я снова пошел в клинику. Жалобы на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой, одышку в покое.При аускультации справа в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание.

Анализ крови: эр. - 4,1х1012 / л, гемоглобин - 112 г / л, л. - 3,8 х 109 / л, СОЭ - 40 мм / час.

Задание к ситуационной задаче терапии

1. Ваш предварительный диагноз.

2. С какими дополнительными исследованиями следует проводить дифференциальную диагностику.

3. Какие методы лечения показаны при проверке диагноза.

Эталон ответов на ситуационное задание терапии

1.Предварительный диагноз: рак верхней доли бронха справа.

2. Первая задача - подтвердить или исключить рак. Необходимо: полное диспансеризация, бронхоскопия с взятием материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ брюшной полости.

3. При морфологической верификации диагноза, местного (локализация, гистологические характеристики опухоли, анатомический тип роста, стадия заболевания) и общего (функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и других сопутствующих заболеваний, иммунный статус) определены критерии заболевания.

На основании полученных данных выбрать метод лечения:

1) радикальный - хирургический (лобэктомия, пневмонэктомия), комбинированный (операция + лучевая терапия), химиотерапия, комплексный (удаление первичного очага + химиотерапия).

2) паллиативный.

Ситуационное задание на терапию 9

К Вам (на амбулаторном приеме) обратился пациент 57 лет с жалобами на боли в груди, неприятный кашель, одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная.Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе ОРЗ грипп, как правило, переносился на ногах. 8 лет проработал строителем в Ярославле, до этого 26 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области. Больна 2 месяца. За это время отмечает быструю утомляемость, нарастающую слабость. Температура повысилась только в первую неделю болезни. Во время осмотра температура в норме. При аускультации в легких везикулярное дыхание справа несколько жестче.Периферические узлы не увеличены.

Задача ситуационной задачи терапии

1. О каком заболевании можно думать.

2. Список дифференцируемых болезней.

3. Какие данные дополнительных исследований позволят уточнить диагноз.

4. При обнаружении рака укажите клиническую группу.

5. Какие документы заполнять.

Стандарт ответов на ситуационное задание терапии

1. Предварительный диагноз: рак легкого.

2. Дифференцируемые заболевания: рак легких, туберкулез, бронхит, пневмония.

3. Дополнительное обследование: панорамная рентгенография в 2-х проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, общий анализ крови, туберкулиновые пробы, УЗИ брюшной полости, лимфатических узлов шеи.

4. Пятая клиническая группа при отсутствии отдаленных метастазов.

Контрольная карточка диспансерного наблюдения (онко), форма 030-6 / у. «Амбулаторная медицинская карта» - 025-6 / у.Уведомление о впервые выявленном пациенте со злокачественной опухолью (F. 090 / у) отправляется в онкологический диспансер, онкологический кабинет по месту жительства пациента в течение трех дней.

Задача ситуационной терапии 10

Больной Г., 61 год, находится в поликлинике на обследовании. Общее состояние удовлетворительное. В эпигастрии плотное образование умеренное, умеренно болезненное. При ФГС патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не обнаруживается. При лапароскопии в левой доле печени обнаружен единичный опухолевый узел размером 5 х 6 см, выступающий над капсулой печени на 2 см.

Задание ситуационной задачи терапии

1. Ваши рекомендации для дальнейшего изучения.

2. После постановки диагноза определите клиническую группу.

3. План лечения.

Стандарт ответов к заданию по терапии

1. Необходимо сделать: полное клиническое обследование, УЗИ брюшной полости, включая матку и придатки, фиброколоноскопию, рентген грудной клетки.

2. После обнаружения первичного очага опухоли определить местные и общие критерии заболевания.В случае резектабельности опухоли с единичным отдаленным метастазом - вторая клиническая группа.

3. План лечения: хирургическое удаление первичной опухоли, резекция левой доли печени (комбинированная операция), последующая химиотерапия, если опухоль чувствительна к цитостатикам. При обнаружении множественных отдаленных метастазов лечение носит паллиативный характер.

.

Астма - знания для студентов-медиков и врачей

Астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, эпизодическими обострениями (приступами астмы) и обратимой обструкцией дыхательных путей. Аллергическая (внешняя) астма обычно развивается в детстве и вызывается аллергенами, такими как пыльца, пылевые клещи и некоторые продукты. Неаллергическая (экологическая или внутренняя) астма обычно развивается у пациентов старше сорока лет и может иметь различные триггеры, такие как холодный воздух, лекарства (например.g., аспирин), упражнения и вирусная инфекция. Кардинальными симптомами астмы являются перемежающаяся одышка, кашель и пронзительное хрипы на выдохе. Симптомы проходят в ответ на противоастматические препараты или исчезают спонтанно после удаления спускового механизма. Подтверждение диагноза включает функциональные пробы легких, тесты на аллергию и рентген грудной клетки. Лечение первой линии состоит из ингаляционных бронходилататоров (например, бета-2 агонистов короткого действия) при обострениях и ингаляционных кортикостероидов (например,g., будесонид) для длительного контроля астмы. Пациентов следует обучать правильному использованию ингаляторов для самолечения и измерения пикового выдоха (ПСВ) для самостоятельного мониторинга прогрессирования и тяжести заболевания. Тяжелое обострение астмы может быть опасным для жизни и может потребовать неотложной помощи и / или госпитализации.

.

Астма - Диагностика - Лечение - Атаки

Астма - наиболее частое хроническое заболевание у детей . Он характеризуется обратимым и пароксизмальным сужением дыхательных путей с закупоркой дыхательных путей воспалительным экссудатом и поздним ремоделированием дыхательных путей.

В этой статье мы обсудим эпидемиологию, патофизиологию, клинические особенности, исследование и лечение астмы у детей.

Эпидемиология

Астма является наиболее распространенным хроническим заболеванием у детей, которым страдает 1 из 11 детей в Великобритании.У детей это связано с низким уровнем смертности и заболеваемости.

Патофизиология

Патофизиология астмы исключительно сложна, плохо изучена и выходит за рамки данной статьи. Здесь мы приводим основные принципы, лежащие в основе процесса болезни, но опускаем некоторые детали.

Астма - это многофакторное заболевание , при котором восприимчивых людей имеют повышенную реакцию на различные раздражители. Болезненный процесс управляется множеством медиаторов, которые приводят к обструкции дыхательных путей, а в более тяжелых случаях - ремоделированию дыхательных путей.

Классическая аллергическая астма вызывается Т-клетками Th3 типа . Аллергены представлены этим клеткам дендритными клетками , что у этих людей приводит к непропорциональному иммунному ответу.

Клетки Th3 активируются дендритными клетками, и цитокины, высвобождаемые из них, приводят к активации гуморальной иммунной системы, в результате чего повышается пролиферация тучных клеток, эозинофилов и дендритных клеток .

В свою очередь, цитокины, выделяемые этими клетками, вносят вклад в основной воспалительный процесс и бронхоспазм.Одним из конкретных примеров этого является лейкотриен C4 , который непосредственно токсичен для эпителиальных клеток. Другие медиаторы еще больше усугубляют ситуацию, способствуя выработке экссудата, например гистамин , выделяемый тучными клетками.

Факторы риска

  • Генетические факторы : Единого гена не существует, но с астмой связаны различные локусы. В результате астма / атопия у родителей или братьев и сестер является фактором риска.
  • Факторы окружающей среды: Низкая масса тела при рождении, недоношенность, курение родителей (примечание - «курение вне дома» не устраняет риск - многие раздражающие химические вещества в сигаретном дыме невидимы и остаются на одежде родителей)
  • Другое: Вирусный бронхиолит в раннем возрасте, диагностика атопического дерматита.

Вызывающие факторы

Обострения астмы инициируются стимулами, известными как провоцирующих факторов .

  • Холодный воздух и упражнения: Осушение дыхательных путей из-за холодного воздуха и физических упражнений приводит к сокращению клеток, что вызывает воспалительную реакцию.
  • Загрязнение атмосферы
  • Наркотики:
    • НПВП шунтируют путь арахадоновой кислоты к выработке лейкотриенов, токсичных для эпителия.
    • Бета-адреноблокаторы предотвращают бронходилататорный эффект катехоламинов на дыхательные пути
  • Воздействие аллергенов

Клинические особенности

Характер хрипов у астматика зависит от тяжести заболевания.

  • Нечастые эпизодические хрипы: отдельные эпизоды хрипов, длящиеся несколько дней без интервальных симптомов (хрипы и кашель без хрипов днем ​​и ночью).
  • Частые эпизодические хрипы: возникают чаще, чем нечасто (2-6 раз в неделю).
  • Постоянные хрипы: хрипы и кашель большую часть дня и, возможно, беспокоят ночи.

Хрипы дошкольного возраста

Свистящее дыхание очень часто встречается у детей дошкольного возраста; до половины детей будут иметь хотя бы один значительный эпизод одышки к пятому дню рождения .

Чаще всего это вызвано вирусной инфекцией дыхательных путей, часто вызываемой риновирусом человека или респираторно-синцитиальным вирусом (RSV). В этом случае приступу хрипов обычно предшествуют симптомы насморка.

Большинство дошкольников перерастают хрипы, однако в до 40% хрипы сохраняются и в более старшем детстве.

Два клинических образца хрипов дошкольного возраста хорошо задокументированы:

  • Эпизодические вирусные хрипы - хрипы только в ответ на вирусную инфекцию и без интервальных симптомов.
  • Множественные триггерные хрипы - хрипы в ответ на вирусную инфекцию, а также на другие триггеры, такие как воздействие аэроаллергенов и упражнения.

Трудно предсказать, у каких дошкольников с хрипом позже будет диагностирована астма.

История

Тщательный сбор анамнеза необходим, чтобы убедиться, что симптомы соответствуют диагнозу астмы. Хотя астма является наиболее распространенным хроническим заболеванием у детей, ее легко недооценить / неверно / гипердиагностировать.

Важные функции, которые необходимо установить, включают:

  • Возраст появления симптомов
  • Частота симптомов
  • Тяжесть симптомов (сколько дней пропущено в школе? Может ли ребенок заниматься физкультурой в школе? Могут ли они играть со своими друзьями без симптомов? Ночные симптомы?)
  • Испытанные ранее методы лечения
  • Любые госпитализации (A + E или госпитализации - включая госпитализацию HDU / ITU - с вентиляцией?
  • Наличие пищевой аллергии
  • Причины появления симптомов: упражнения, холодный воздух, дым, аллергены, домашние животные, влажное жилище
  • История болезни: Вирусные инфекции, экзема, сенная лихорадка
  • Семейный анамнез атопии

Обследование

Клиническое обследование детей с астмой почти всегда в промежутках между приступами астмы.При клиническом осмотре следует искать следующее:

  • Удар пальцами (не указывает на астму, скорее указывает на кистозный фиброз или бронхоэктаз)
  • Форма грудной клетки - гиперинфляция грудной клетки указывает на плохо контролируемую астму
  • Симметрия грудной клетки
  • Звуки дыхания
  • Наличие крепитации (не указывает на астму)
  • Наличие хрипа
  • Осмотр горла на предмет увеличения миндалин: инфекционная причина?

Расследования

В первичной медико-санитарной помощи обследования проводятся редко; астма является клиническим диагнозом и не имеет единого диагностического теста.Если история болезни и обследование подтверждают астму и нет сомнений в диагнозе, исследования могут не потребоваться. Тем не менее, может быть полезно измерить функцию легких в качестве исходного уровня.

Спирометрия

Обычно нормальный период между обострениями, хотя при плохом контроле может наблюдаться обструктивный паттерн (ОФВ1: ФЖЕЛ <70%). Если существует обструктивный паттерн, возврат к норме после приема бронходилататоров с большой вероятностью указывает на астму.

Прочие

Пиковая скорость выдоха (PEFR) является грубым показателем респираторной функции.

Бронхиальные провокационные тесты (гистамин или метахолин) можно использовать при неопределенных диагнозах, хотя их непросто интерпретировать и требовать участия специалиста. Дети с легкой формой астмы (диагноз может вызывать сомнения) в 50% случаев дают отрицательные результаты.

Тест с физической нагрузкой полезен для оценки наличия симптомов, вызванных физической нагрузкой

Кожные прик-тесты или сывороточные IgE-тесты на аллергены могут быть полезны, но их роль в диагностике или лечении астмы ограничена.Отрицательные тесты исключают аллергическую сенсибилизацию дыхательных путей к тестируемому аллергену, хотя положительный результат указывает только на чувствительность, а не на аллергию.

Выдыхаемый оксид азота (ENO) может быть проведен. NO вырабатывается эпителиальными клетками бронхов, и его продукция увеличивается у пациентов с Th3-управляемым эозинофильным воспалением. У пациентов с астмой повысился уровень ENO, и это можно использовать для измерения контроля. Он также повышен при аллергическом рините (сенной лихорадке).

Рентген грудной клетки : большинству детей, находящихся на амбулаторном приеме, может потребоваться рентген грудной клетки, поскольку полезно иметь базовый рентгенографический снимок.

Другие исследования, которые могут быть выполнены, если есть сомнения в диагнозе астмы или если ребенок не отвечает на лечение астмы:

  • Исследование pH пищевода для выявления гастроэзофагеального рефлюкса
  • Бронхоскопия для исключения структурных аномалий - также может собирать ткань для биопсии (эндохроническая биопсия) или жидкости (бронхоальвеолярный лаваж)
  • Хлоридный потовый тест для исключения муковисцидоза
  • Щеточная биопсия носа для исследования ресничек для исключения первичной дискинезии ресничек
  • Сывороточные IgG, IgA и IgM и ответ на вакцинацию (для исключения иммунодефицита)
  • HRCT (КТ высокого разрешения) для исключения бронхоэктазов.
  • Посев мокроты

Ведение

Текущее управление

Главная цель лечения астмы - добиться хорошего контроля симптомов .

У детей это включает полное посещение школы, отсутствие нарушения сна, дневные симптомы <2 раз в неделю, отсутствие ограничений в повседневной активности, отсутствие обострений, использование сальбутамола <2 раз в неделю и поддержание нормальной функции легких.

Управление основано на руководствах, опубликованных и регулярно проверяемых Британским торакальным обществом (BTS), Шотландской межвузовской сетью рекомендаций (SIGN) и Глобальной инициативой по астме (GINA).Подход к лечению является «поэтапным» в том смысле, что дети переходят на следующий уровень управления, если текущий этап не контролирует симптомы. Цель состоит в том, чтобы контролировать все симптомы, находясь на самом низком этапе лечения.

  • Шаг 1 - по необходимости бета-2-агонист короткого действия (сальбутамол).
  • Этап 2 - регулярная профилактическая терапия ингаляционными кортикостероидами .
  • Этап 3 - начальный , дополнительная терапия :
    • В комбинации с ингаляционными кортикостероидами добавить бета-2 агонист длительного действия (LABA) e.грамм. сальметерол / форметерол I
    • Если улучшение есть, но адекватный контроль симптомов все еще отсутствует, увеличьте дозу ингаляционных кортикостероидов
    • Если нет ответа с LABA, прекратите и добавьте другое лекарство - атагонист лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст)
  • Шаг 4 - стойкий плохой контроль: Увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов
  • Шаг 5 - Обычные пероральные стероиды - направление к педиатру-респираторной

Другие препараты

Если под наблюдением педиатра-респираторного врача контроль еще не достигнут, несмотря на высокие дозы ингаляционных кортикостероидов с дополнительной терапией, некоторым детям может быть назначено пробное применение биологических агентов.

Омализумаб - моноклональные антитела к IgE, снижающие содержание свободных IgE в крови. Это снижает воспалительный ответ, опосредованный IgE. Его следует назначать только детям, у которых наблюдается постоянный плохой контроль, как описано выше, и имеются признаки аллергической сенсибилизации к периенниальному аэроаллегену (клещ домашней пыли) и повышенному уровню общего IgE в сыворотке.

Пункты общего управления

  • Аэрозольные ингаляторы всегда следует использовать с разделительным устройством.
  • Всегда задавайте вопрос о соответствии .Симптомы не контролируются, потому что ребенок не принимает лечение?
  • Агонисты бета-2 пролонгированного действия (например, сальметерол) не следует назначать в качестве монотерапевтических ингаляторов и следует назначать в сочетании с кортикостероидами.
  • Стероидный эквивалент: флутиказон вдвое сильнее беклометазона, поэтому, если ребенок принимает ингалятор Серетид 125, 2 затяжки BD (125 мкг флутиказона на дозу), эквивалентная дневная доза беклометаона составляет 1000 мкг (125x4 = 500, x2 (вдвое сильнее, чем беклометазон)) .
  • План ведения астмы: у всех детей с диагнозом астма должен быть письменный план ведения астмы.
  • Техника ингаляции должна быть проконсультирована у астмы / медсестры

Осложнения

Обострение астмы

Приступ астмы может быть опасным для жизни.

Клинические особенности (рисунок 1)

  • Легкая: SaO2> 92% в воздухе, вокализация без затруднений, легкое рецессия грудной клетки и умеренное тахипноэ.
  • Умеренный: SaO2 <92%, одышка, умеренное снижение грудной клетки.
  • Тяжелая: SaO2 <92%, PEFR 33-50% лучший или прогнозируемый, не может завершать предложения за один вдох или слишком запыхался, чтобы говорить / кормить, частота пульса> 125 (старше 5 лет) или> 140 (2-5 лет) ), частота дыхания> 30 (старше 5 лет) или> 40 (2-5 лет).
  • Опасно для жизни: SaO2 <92%, PEFR <33% прогнозируемого, молчаливая грудь, недостаточное дыхательное усилие, цианоз, гипотензия, истощение, спутанность сознания
[caption align = "aligncenter"] Рис. ]

Немедленное управление

  • Кислород: SaO2 <94% должен получать кислород с высокой скоростью потока для поддержания насыщения в пределах 94-98%.
  • Бронходилататоры: вдыхаемые САБА (сальбутамол) - через небулайзер в тяжелых случаях. Ингалятор и спейсер так же эффективны, как и небулайзер, у детей с легким / умеренным приступом астмы.
  • Ипатропия бромид (антимышечный) добавлен при отсутствии или плохой реакции на вдыхание SABA
  • Кортикостероиды: следует начать короткий курс (3 дня) или стероиды. Пероральный преднизолон является препаратом первой линии, однако, если у ребенка рвота или он слишком плохо себя чувствует, чтобы принимать пероральные препараты, следует использовать внутривенный гидрокортизон.

Вторая линия управления

  • Внутривенное введение сальбаутамола может быть рассмотрено при участии специалиста, если нет ответа на ингаляционные бронходилататоры. Важно следить за токсичностью сальбутамола.
  • Сульфат магния можно рассматривать как бронхолитическое средство.

Критерии безопасного сброса

  • Бронходилататоры принимают в виде ингаляторов со спейсером с интервалами 4 часа и более (например,грамм. 6 затяжек сальбутамола через спейсер каждые 4 часа)
  • SaO2> 94% в воздухе
  • Оценка / обучение ингаляционной технике
  • Письменный план лечения астмы передан и объяснен родителям
  • GP должен осмотреть ребенка через 2 дня после выписки

Ссылки

(1) Халл, Дж., Фортон, Дж., И Томсон, А. Х. (2015). Детская респираторная медицина. Оксфорд: Oxford University Press
(2) Лиссауэр Т., & Клейден, Г.С. (2011). Иллюстрированный учебник педиатрии. Эдинбург: Мосби. · Https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/asthma/btssign-asthma-guideline-quick-reference-guide-2014/

.

Какова роль ЭКГ в тяжелых симптомах астмы?

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование Академия видео Взаимодействие с другими людьми Специальность: Мультиспециальность Аллергия и иммунология Анестезиология Бизнес медицины Кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина Гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов Мультиспециальность Нефрология Неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье Онкология Офтальмология Ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина Радиология Ревматология Трансплантация Урология Студенты-медики Медсестры Фармацевтов Жители Сегодня на Medscape Издание: АНГЛИЙСКИЙ DEUTSCH ESPAÑOL .

Смотрите также